CONTOH FORMAT 01. IDENTIFIKASI PASIEN Buku register NO
TGL
NAMA
NO.RM
Nama Y
Jumlah pasien
Tgl lahir Y T
T
Alamat Y
T
Pelaksanaan Lengkap Y T
Ket
:
Pelaksanaan lengkap : %
:
Rekapan : Hasil penilaian Identifikasi pasien Bulan : …………
Unit layanan
Jml Pasien
Pendaftaran UGD Dst Jml pasien
:
Pelaksanaan lengkap
:
Pencapaian ( % )
:
Jml Identifasi lengkap
Ket
02. KOMUNIKASI EFFEKTIF Ranjal Buku register NO
TGL
NAMA NAMA
NO.RM
Rujuk ke
Daftar tilik ( Penilaian isi RM ) NO
TGL
NAMA
Jml pasien
:
Kelengkapan isi RM
:
Pencapaian ( % )
:
Bukti ruj internal
NO.RM
Ranap ….dst
03. KESALAHAN PEMBERIAN OBAT Observasi -
Pelabelan LASA : jml obat LASA : Diberi label
:
Penulisan ruj di RM
Pencatatan hsl/asuhan kes lain di RM
Kelengkapan isi RM Y T
Ket
-
Pelabelan High Alert : Jml obat
:
Diberi label : -
Pelabelan FIFO FEFO
-
Pelaksanaan 5 benar Buku register ( daftar tilik ) No
Tgl
Nama
Jml pasien
No.RM
B.org
B.obat
B.dosis
B.rute
B.wkt
:
Pelaksanaan lengkap : Rekapan Hasil penilaian pemberian obat Bulan : ….
Penilaian Jumlah LASA HA FIFO FEFO 5 BENAR Jumlah yg dinilai :
Lengkap/benar
Ket
Pelaksanaan lengkap : Pencapaian ( % )
:
04. KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN Unit layanan : UGD , BPG, KIA , Ranap dll Kepatuhan SOP klinis Kepatuhan Double Check : Pasien , lokasi , jenis tindakan ( buat buku register daftar tilik ) Rekapan 05. PENGURANGAN INFEKSI Unit layanan : UGD, BPG, KIA , ranap Kepatuhan SOP APD ( Daftar tilik SOP ) Kepatuhan SOP cuci tangan ( Daftar tilik SOP ) Buku register : Penggunaan APD , Alat disposable, Pelaksanaan cuci tangan Rekapan 06. PASIEN JATUH Form kajian pasien jatuh : Ranjal , ranap Penilaian Ranap : Jml pasien
