CONTOH DUPAK Perawat.xls

SEMESTER I DATA PEGAWAI KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit  Nama: Siti Maesar!" AMK   NIP : #$%#&'&( (&&)&# (&&)&# ( &#*  Nmr Seri Karpeg Karpeg : Pangkat + G,ngan Penata Muda Tk- # + III . Ter!itung mu,ai tangga, : #& /anuari (&#) Tempat Tangga, 0a!ir 1andung " &( /20I #$%# /enis Ke,amin Perempuan Pend Pendid idik ikan an yang ang te, te,aa! dip diper er! !itun itung gkan kan ang angk ka kre kredi ditn tny ya : Dip, ip,m ma III III keper eperaw awat atan an /a.atan : Perawat Ma!ir   2nit 3rganisasi : DINAS KESE4ATAN KA1- 1AND2NG DATI I PR35INSI /AWA 1ARAT DATI II KA12PATEN 1AND2NG 2nit Kerja : P2SKESMAS KATAPANG Induk 3rganisasi: PEMDA KA12PATEN 1AND2NG

Atasan ,angsung KET : I diisi dengan data atasan ,angsung II diisi dengan nama pimpinan Ruma! Sakit

I

DATA 0AIN 7 0AIN Ket : Diisi sesuai data yang di .utu!kan  Nama /a.atan 8ungsina,

/A1AT /A1ATAN 82NGSI3NA0 82NGSI3NA0 PERAW PERAWAT

TA42N ANGKA KREDIT 1ER/A0AN: Diisi dengan .u,an sa at angka kredit di.uat SEMESTER I

120AN : /AN2ARI (&#) 120AN : 8E1R2ARI (&#) 120AN : MARET (&#) 120AN : APRI0 (&#) 120AN : MEI (&#) 120AN : /2NI (&#) Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015

DATA KEGIATAN: UNSUR K EGIATAN EGIATAN YANG DILAKSANAKAN

 N3M3R 

I

Ket : Diisi dengan kegiatan peja.at 8ungsina,

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

6 Me,akuka Me,akukan n tindakan tindakan keperwawat keperwawatan an pada kndisi kndisi gawat darurat darurat ) Me,akukan dkumentasi prses keperawatan pd ta!ap ta!ap pengkajian pengkajian kep < Pen Penyu,u yu,u! !an 1 PENGE030AAN PENGE030AAN KEPERAW KEPERAWATAN # Menyusun Menyusun ren=an ren=anaa kegiatan kegiatan indii indiidu du perawat perawat ( Me,akuka Me,akukan n rientas rientasii perawat perawat dan ma!asisw ma!asiswaa > PENGA1DI PENGA1DIAN AN MAS? MAS?ARAKA ARAKAT T # Me,aksan Me,aksanakan akan kegiatan kegiatan .antuan+p .antuan+partis artisipas ipasii kese!atan kese!atan ( Me,aksan Me,aksanakan akan tugas tugas ,apangan ,apangan di .idang .idang kese!a kese!atan tan

III PENGEM!ANGAN PR"#ESI # Mem.uat Mem.uat karya karya tu,is tu,is da,am da,am .entu .entuk k maka,a! maka,a! ( Mem.uat tu,isan tu,isan i,mia! i,mia! ppu,er di .idang kes- ?ang dise.ar,uaskan dise.ar,uaskan I5 PENUNJANG TUGAS PERAAT # Peran serta serta da,am da,am semin seminar ar + ,kakar ,kakarya ya @ peserta peserta  ( Menjadi Menjadi angg anggta ta 3rgan 3rganisasi isasi Pr;esi Pr;esi

Persyaratan untuk kenaikan pangkat :

PAK Terak!ir   DP* ( ta!un Terak!ir 

1andung" *# /anuari (&#) 1andung" (% 8e.ruari (&#) 1andung" *# Maret (&#) 1andung" *& Apri, (&#) 1andung" *# Mei (&#) 1andung" *& /uni (&#)

ANGKA KREDIT

diisi dengan ni,ai angka kredit yg te,a! ditentukan ,e! Menpan

/AN2ARI 8E1R2ARI MARET APRI0 MEI /2NI

SEMESTER I (&#)

12KTI 8ISIK

KETERANGAN

satuan !asi,

Diisi dengan ni,ai #&& B @.i,a  pekerjaan sendiri sendiri atau satu tingkat di.awa! ,ee,  + %& B @ .i,a pekerjaan satu tingkat diatas ,ee, pegawai pem.uat angka kredit

&-*< &-## &"#)

,apran ,apran ,apran

&-#( &-#(

Per dkumen !arian Per,apran

&-) &-()

Per ka,i Per ka,i

6 (

Naska! Naska!

# &-')

ka,i Ta!un

%&B

INDEKS PRESTASI KERJA $ARIAN JA!ATAN #UNGSI"NAL PERAAT !ULAN % JANUARI 2015 I& DATA PER"RANGAN

: : :

1& NAMA 2& NIP & PANGKAT/G"L"NGAN

Si'i Maesar()* AMK 

+& JA!ATAN

1-.1002 200501 2 01

5& UNIT KERJA

Pena'a Muda T& 1 / III 

3& INDUK "RGANISASI

: : :

Pera,a' Ma PUSK PUSKES ESMA MA PEMDA KA

II& PELAKSANAAN !UTIR KEGIATAN N"

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1 I

#

(

*

6

)

<

'

%

JUMLA$ KEGIATAN PER $ARI $ #& ## # # #( # ( #* # * #6 # 6 #) # ) #< # < #' # ' #% # % #$ # $ (& ( & (# ( # (( ( ( (* ( * (6 ( 6 () ( ) (< ( < (' ( ' (% ( % ($ ( $ *& *&

2

UNSUR UT UTAMA 1 PEND PENDID IDIK IKAN AN A Pendidikan sek,a! dan mendapat ge,ar + ija9a!

#

! Pendidikan dan Pe,ati!an

#

2 PELAY PELAYANAN KEPERAA KEPERAATAN A AS24AN KEPERAWATAN

# Me,akukan Pengkaian Pengkaian dasar pada Ke,uarga Ke,uarga 2 Me,akukan pengkajian keperawatan ,anjutan pada Ke,mpk

#

#

(

#

* Me,akukan upaya preenti; pada indiidu + immunisasi

(

#

# (

#

*

#

#

# *

#

#

#

#

#

#

#

#

#

6 Me,akukan tindakan keperwawatan pada kndisi gawat darurat

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

) Me,akukan dkumentasi prses keperawatan pd ta!ap pengkajian kep

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

(

(

(

(

#

#

#

#

1 PENGE030AAN KEPERAW KEPERAWATAN # Menyusun Menyusun ren=ana kegiatan kegiatan indiidu perawat perawat

#

#

#

#

# #

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

( Me,akukan rientasi perawat dan ma!asiswa

#

#

#

> PENGA1DIAN MAS? MAS?ARAKAT ARAKAT # Me,aksanakan kegiatan .antuan+partisipasi kese!atan ( Me,aksanakan tugas ,apangan di .idang kese!atan

# #

III PENGEM1ANGAN PENGEM1ANGAN PR38ESI

# Mem.uat Mem.uat karya tu,is tu,is da,am .entuk maka,a! maka,a!

#

( Mem.uat tu,isan i,mia! ppu,er di .idang kes- ?ang dise.ar,uaskan

II

#

PENUNJ PENUNJANG ANG TUGAS TUGAS PERA PERA AT 1 Peran serta da,am seminar + ,kakarya @ peserta 

#

2 Menjadi anggta 3rganisasi Pr;esi

# JUMLA$ Para4 A'asan Lansun

Mene'a)ui KEPALA PUSKESMAS KATAPANG KATAPANG dr& Ani Se'iasi) Pena'a 1-0-0 200212 2 00+

ir S KATAPANG UPATEN UPATEN !ANDUNG

*#

#

JML KEG

AK

   L   J   M   K    A

SATUAN $ASIL

+

5

3



.

#

<&

<&

ija9a!

#&&B

#

(

(

serti;ikat

#&&B

5

& -# (

&-<&

,apran

#&&B

2+

& -( %

<-'(

,apran

#&&B

5

&- #

&-)&

,apran

#&&B

2

& -* <

$-'(

,apran

#&&B

22

&-##

(-6(

,apran

#&&B

23

& -# (

*-#(

     T      E      K

Per dkumen !arian #&&B



&-#(

&-($

Per,apran

%&B

#

& -)

&-&)

Per ka,i

6&&B

#

&-()

&-&*

Per ka,i

#&&B

#

6

6-&&

Naska!

#&&B

#

(

(-&&

Naska!

#&&B

#

#

#-&&

ka,i

#&&B

#

&-')

&-*%

Ta!un

120

-2&.1.

!andun* 1 Januari 2015 Pera,a' Ma)ir Si'i Maesar()* AMK  Pena'a Muda T& 1 / III  1-.1002 200501 2 01

INDEKS PRESTASI K JA!ATAN #UNGSI" SEMESTE I& DATA PER"RANGAN 1& NAMA 2& NIP & PANGKAT/G"L"NGAN N"

%

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1 2 UNSUR UT U TAMA I PENDIDIKAN A Pendidikan sek,a! dan mendapat ge,ar + ija9a! ! Pendidikan dan Pe,ati!an

II PELAYANAN KEPERAATAN A AS24AN KEPERAWATAN # Me,akukan Pengkaian dasar pada Ke,uarga ( Me,akukan pengkajian keperawatan ,anjutan pada Ke,mpk  * Me,akukan upaya preenti; pada indiidu + immunisasi 6 Me,akukan tindakan keperwawatan pada kndisi gawat darurat ) Me,akukan dkumentasi prses keperawatan pd ta!ap pengkajian kep <  penyu,u!an

% Siti Maesar!" AMK  % #$%#&'&( (&&)&# ( &#* Penata Muda Tk- # + III S JANUARI 

#E!RUARI

+

# #

) (6 ) (' ((

6 (% 6 *6 **

RJA !ULANAN AL PERAAT  I 2015 % Perawat Ma!ir  % P2SKESMAS KATAPANG % PEMDA KA12PATEN 1AND2NG

+& JA!ATAN 5& UNIT KERJA 3& INDUK "RGANISAS MESTER I TA$UN 2015 MARET 5

) )6 ) *( *#

APRIL 3

( #6 # *( *6

MEI 

# (< 6 #$ #$

JUNI .

# (< 6 #$ #$

ANGKA KEGIATA KREDIT N 10

ANGKA KREDIT 11

SATUAN $ASIL 12

# #

<& (

<& (

ija9a! serti;ikat

#% #'( (* #<* #)%

&-#( &-(% &-# &-*< &-## &"#)

&-(#< 6-%#< &-(* )-%<% #-'*%

,apran ,apran ,apran ,apran ,apran

CCC CCC CCC CCC CCC 666 CCC 6RE#7 CCC CCC CCC

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 6RE#7

Semester I+(&#) Semester I+(&#) Semester I+(&#) Semester I+(&#) Semester I+(&#)

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8

CRE8 CRE8 CRE8

Semester I+(&#) Semester I+(&#)

CRE8 CRE8

CRE8 CRE8

CRE8 CRE8

CRE8 CRE8

CRE8 CRE8

CRE8 Ju8la)

6RE#7

Demikian Surat Pernyataan ini di.uat" untuk dapat dipergunakan se.agaimana mestinya1andung" *& /uni (&#) Perawat Ma!ir 

Siti Maesar!" AMK  #$%#&'&( (&&)&# ( &#*

0ampiran 2su,+ 1a!an ?ang Dini,ai

# ( * 6 ) <

PAK Te Terak!ir   DP* DP* ( ta!u ta!un n Terak erak!i !ir  r  Karpeg SK terak!ir   SK PNS D,, 1andung" *& /uni (&#)

KEPA0A P2SKESMAS KATAPANG

dr- Ani Setiasi! KEPA0A P2SKESMAS KATAPANG #$'*&$*& (&&(#( ( &&6 >atatan Tim Peni,ai

--Tangga,  Ketua Tim Peni,ai

 NIP >atatan Peja.at Peni,ai --Tangga,  Peja.at Peni,ai

 NIP

DA#TAR USUL PENETAP PE NETAPAN AN ANGKA KREDIT KREDI T

0 Masa Peni,aian Semester I (&&< s-d- Semester I (&&$

KETERANGAN PER"RANGAN

I #

Nama

Siti Maesar!" AMK

(

NIP

#$%#&'&( (&&)&# ( &#*

*

Nmr Seri KARPEG

&

6

Te Tempat dan tangga, ,a!ir

1andung " &( /20I #$%#

)

/enis Ke,amin

Perempuan

<

Pendidikan yang te,a! diper!itungkan angka kreditnya

Dip,ma III keperawatan

'

Pangkat+ g,ngan ruang+ TMT

Penata Muda Tk- # + III .

%

/a.atan Pranata 0a.ratrium Kese!atan Pertama

Perawat Ma!ir  

$

Masa Masa Kerja Kerja G,n G,ngan gan

#& 2nit Kerja

 

0ama 1aru P2SKESMAS KATAPANG

N" I

ANGKA KREDIT MEN2R2T INSTANSI PENG2S20 INSTANSI PENI0AI 0AMA 1AR2 /2M0A4 0AMA 1AR2 /M0

UNSUR DAN SU! UNSUR YANG DINILAI UNSUR UT UTAMA 1 PENDIDIKAN Pendidikan sek,a! dan mendapat ge,ar+ ija9a! A # Sarjana+ Sarjana+ Dip,ma Dip,ma I5 I5 Pendidikan dan pe,ati!an ;ungsina, di .idang ,a.ratrium kese!atan dan mendapat Surat ! Tamat Pendidikan dan 0ati!an @STTP0 ( 0amanya 0amanya  --2 PELAYANAN LA!"RA LA!"RAT"RI T"RIUM UM KESE$AT KESE$ATAN

*)

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 & CRE8 CRE8 CRE8 & CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 6RE#7 & 0 CRE8 CRE8 CRE8 & & & 0 & & &

6RE#7

CRE8 6RE#7

CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 CRE8 6RE#7

# D

# ( * 6 ) < E

# ( * JUMLA$ UNSUR UTAMA

&-6#'$ &-*%< &-(%%< &-)))< &-#%$' &-&&(% &-&&(% &-))<$ &-(6(' #-#66 &-*('$ #-<'6 &-*#&( #-&'% &-#)* &-#)' #-(6# &-)<6 &-#)$ &-(<)% &-&(6 &-&)'< &-&66% 66-%6*

*)

&-6#'$ & &-*%< &-(%%< &-)))< &-#%$' &-&&(% &-&&(% &-))<$ &-(6(' #-#66 &-*('$ #-<'6 &-*#&( & #-&'% & &-#)* &-#)<) #-(6# &-)<6 &-#)$ &-(<)% & &-&(6 &-&)'< &-&66% & &

1

2

II



+

0 A

6RE#7

#

6

CRE8

(

CRE8

!

6RE#7

#

CRE8

>

&-')

6RE#7

#

CRE8  JUMLA$ UNSUR PENUNJANG JUMLA$ UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

6-') +-&5-

5

3



.

& & & & 6 & & &-') & & & & & 6$-)$*

0ampiran 2su,+ 1a!an ?ang ?ang Dini,ai

# ( * 6 ) <

PAK Te Terak!ir   DP* ( ta!u ta!un n Terak! rak!ir  ir  Karpeg SK terak!ir   SK PNS D,, 1andung" *& /uni (&#) Peja.at Pengusu,

& & & >atatan Tim Peni,ai

--Tangga,  --Tangga, Ketua Tim Peni,ai

 NIP >atatan Peja.at Peni,ai --Tangga,  --Tangga, Peja.at Peni,ai

 NIP

*)

&-&&*)

&

&

&

&

&-6#66

&-#&(* &-&#)$ &-#<*( &-&66# &-&&(# &-&&(# &-#(#( &-&&6( &-(( &-# &-() &-&)*(

& &-&%&# &-#)'< &-&6))

&-&&6 &-&6*% &-&*66 &-&(%

&-#'#* &-&<6% &-&$(6 &-&&'

&-&66# &-&6(* &-&*$< &-&()(

&-##)( &-&'$( &-66# &-&$)6 &-)*#( &-&#$

&-&*#% &-&*** &-&$$ &-&6$) &-#6% &-&##<

&-#))# &-&<#( &-(( &-&<<< &-(6)( &-&$#

&-&<6* &-&6#' &-&<%6 &-&*$$ &-&&&' &-&&&' &-&%*% &-&(6 &-#<6 &-&)'$ &-()'( &-&<(

&-((

&-()<

&-&'(

&-#<

&-#<6

&-(&<

&-&**) &-&*) &-#%() &-&< &-&(% &-&6$<

&-&(% &-&&%) &-(( &-&&$< &-&&% &-&(%

&-&&% &-&## &-&'6 &-&(% &- &-&&$<

&-&(() &-&6<) &-)'* &-&6 &-&)# &-&<6

&-&(* &-&(% &-&$$ &-(% &-&*) &-&<(6

&-&*% &-&(') &-&$() &-#6<6 &-&(* &-&)((

&-&6$% &-&6&% & &-&666 &-(6(6 &-&'*6

&-&(6 &-&)'< &-&66%

#

#

(

&-')

*<-<&6)

*-#((*

&-'

*-#*#<

6-*&<

#-'(%6

6$-)$*