CONTOH DOK KELENGKAPAN PILKADES pancawati

DOC . BPD PANCAWATI 2012

Tata Pemerintahan Setda Kabupaten Bekasi

DOC . BPD PANCAWATI 2012

mpiran

iIIii2

CONTOH DOKUMEN KELENGKAPAN PILKADESCONTOH DOKUMEN KELENGKAPAN PILKADES
CONTOH-CONTOH DOKUMEN DALAM MASA PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG
CONTOH DOKUMEN KELENGKAPAN PILKADES
CONTOH DOKUMEN KELENGKAPAN PILKADES

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA ..........................
Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa ..........
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

...................., ................. 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ /BPD-..... /20.....
1 (satu) bendel
Biasa
Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa

Yth.
Kepada

Kepala Desa ................................
Kecamatan ..................................

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini kami sampaikan hal-hal di bawah ini:
Dasar Hukum
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
Pasal 43
BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan kepala desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
BPD memproses pemilihan kepala desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan kepala desa.

Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG
Pasal 2
BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan.
Pasal 3
BPD memproses pemilihan Kepala Desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dengan membentuk panitia pemilihan kepala desa
Pasal 44
Masa jabatan Kepala Desa adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
Fakta-Fakta
Bupati KARAWANG telah menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor .............................. tanggal ............................. 20... tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. dilantik pada tanggal ................................. 20....
Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. baru menjabat 1 (satu) kali masa jabatan.

Tindak Lanjut
Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20...
Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa Jabatan kepada BPD dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta menyampaikan informasi Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa;
Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Desa.
Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20..., khususnya dalam pendataan hak pilih dan pengusulan pelantikan Kepala Desa Terpilih.

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan ditindaklanjuti segara. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .........................................
KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:
Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.
KARAWANG;
3. Camat .....................................

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

...................., ................. 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ /BPD-..... /20.....
1 (satu) bendel
Biasa
UNDANGAN

Yth.
Kepada

Pimpinan dan Anggota BPD;
Kepala Desa ........................
Perangkat Desa ...................
Para Ketua RW dan RT
Para Tokoh Masyarakat

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................. akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .........................................
KETUA,


NAMA LENGKAP

2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kab. KARAWANG;
3. Camat ..................................

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

16.

16.
……………
17.

17.
……………

18.

18.
……………
19.

19.
……………

20.

20.
……………
dst.

……………

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ................................... Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................;
Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa;
Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT;
Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................

HASIL PEMBAHASAN RAPAT
Ketua BPD membuka rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan Pemilihan Kepala Desa;
Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;
Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa:
pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan.
Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
h. Anggota :
i. Anggota :
j. Anggota :
Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Usulan Pemberhentian Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa ………………, ………….. 20...
Sekretaris BPD ………………………
Kecamatan ……………………..
Sebagai
Notulis Rapat

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat;
Kepala Desa bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;
Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa:
pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan.

Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekretaris :
d. Bendahara :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
h. Anggota :
i. Anggota :
j. Anggota :

Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

Kepala Desa ...................................,


NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,


NAMA LENGKAP

Wakil Ketua,

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Sekretaris,

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Anggota,

tanda tangan

1. NAMA LENGKAP

tanda tangan

2. NAMA LENGKAP

tanda tangan

3. NAMA LENGKAP

tanda tangan

4. NAMA LENGKAP

tanda tangan

5. NAMA LENGKAP

tanda tangan

6. NAMA LENGKAP

tanda tangan

7. NAMA LENGKAP

tanda tangan

8. NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa, untuk pencalonan dan pemilihan Kepala Desa, BPD membentuk Panitia Pemilihan yang terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus lembaga kemasyarakatan, dan tokoh masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
6. Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2008 Nomor 2);
7. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011 Nomor 34.C);
8. Peraturan Desa ............................. Nomor ..... Tahun 20.... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan kepanitiaan sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
Tugas
menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
merencanakan biaya/anggaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
mengelola biaya/anggaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa secara efisien, efektif, transparan dan akuntabel;
menyusun tata tertib Pemilihan Kepala Desa;
mengadakan sosialisasi pelaksanaan Pemilihan;
meneliti dan menetapkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan;
mengesahkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan menjadi Daftar Pemilih Tetap;
menyiapkan kartu suara atau yang sejenis sesuai dengan daftar pemilih yang telah disahkan;
melaksanakan pendaftaran dan seleksi administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
menyerahkan hasil pemeriksaan identitas Bakal Calon kepada BPD;
menetapkan tanggal pelaksanaan pemungutan suara;
mengumumkan di papan pengumuman yang terbuka nama-nama Calon dan daftar pemilih yang sudah disahkan di papan pengumuman Kantor Desa, setiap Rukun Tetangga (RT) dan atau ditempat strategis lainnya;
menentukan serta mengumumkan tempat dan waktu pelaksanaan Pemungutan Suara;
menyiapkan peralatan dan perlengkapan administrasi untuk keperluan pemilihan Kepala Desa;
melaksanakan pemungutan suara dengan tertib, aman, lancar dan teratur;
melaksanakan penghitungan suara secara cermat, transparan dan tertib;
menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara;
menerima dan menyelesaikan pengaduan masyarakat terkait permasalahan pemilihan kepala desa;
membuat berita acara Pemilihan Kepala Desa, yang meliputi berita acara jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, berita acara pemungutan dan hasil perhitungan suara untuk lampiran pengajuan pengangkatan kepada Bupati;
melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD.
Wewenang
melakukan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
mengajukan sedikitnya 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa;
mengundi dan menetapkan tanda gambar Calon;
mengesahkan hasil perhitungan suara.
Tanggung Jawab
memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara;
menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat;
melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu.
mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban Pemilihan Kepala Desa dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun Anggaran 20....., bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat dan bantuan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten KARAWANG.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....

BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,


NAMA LENGKAP

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD .........................................
KECAMATAN .............................................. NOMOR : 141.1/Kep. ......../BPD/Ds. ......./20....
TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PADA DESA .....................................
KECAMATAN .................................

No.
Nama
Jabatan dalam Kepanitiaan
1.

Ketua
2.

Wakil Ketua
3.

Sekretaris
4.

Bendahara
5.

Anggota
6.

Anggota
7.

Anggota
8.

Anggota
9.

Anggota
10.

Anggota
11.

Anggota
12.
dst.
dst

BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,


NAMA LENGKAP

SUMPAH/JANJI

"Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia".

Catatan:
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20.....

Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan ............................ tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul ............ WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan .........................................., Kepala Desa ........................................, kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Nama dan
Tanda Tangan
BPD ...................................
Nama dan Tanda Tangan
1. Ketua
......................................
1. . Ketua
......................................
2. Wakil Ketua
......................................
2. Wakil Ketua
......................................
3. Sekretaris
......................................
3. Sekretaris
......................................
4. Anggota
......................................
4. Anggota
......................................
5. Anggota
......................................
5. Anggota
......................................
6. Anggota
......................................
6. Anggota
......................................
7. Anggota
......................................
7. Anggota
......................................
8. Anggota
......................................
8. Anggota
......................................
9. Anggota
......................................
9. Anggota
......................................
10. Anggota
......................................
10. Anggota
......................................
11. dst
......................................
11. Anggota
......................................

CONTOH KOP DAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG

Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

Keterangan:

1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm
2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11
3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm
4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)
5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas
6. Jenis Kertas : HVS
7. Warna Kertas : Putih
8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi

CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Contoh Stempel untuk Surat Menyurat

PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA PANCAWATIPANITIA PEMILIHAN KEPALADESA PANCAWATI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA PANCAWATI

DESA PANCAWATI

Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm
2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt
4. Paragraf : 1 atau Single
6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua
Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA PANCAWATIPANITIA PEMILIHAN KEPALADESA PANCAWATI
DESA PANCAWATI

DESA PANCAWATI

Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,1 cm x 4,4 cm
2. Ukuran Kotak Dalam : 0,8 cm x 4,1 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 5,5 pt
4. Paragraf : 1
6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

...................., ......................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN

Kepada Yth.
Kepala Desa ...............................;
Ketua BPD .................................;
Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan BPD .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa.

Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa

Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................
KETUA,


NAMA LENGKAP
2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG;
3. Camat ..................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

16.

16.
……………
17.

17.
……………

18.

18.
……………
19.

19.
……………

20.

20.
……………
dst.

21.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Susunan acara rapat sebagai berikut:
Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Sambutan Kepala Desa ................................;
Sambutan Ketua BPD .................................;
Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
Penetapan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;
Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat;
Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. 20...
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................ dan Ketua BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar hadir terlampir.
Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana terlampir;
Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir.
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

Mengetahui,

Kepala Desa ...................................,


NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut:
No.
Uraian
Jangka Waktu Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
1.
Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...
2.
Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa

Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa
5 hari kalender
..... s.d ................ 20...
3.
Penyaringan Bakal Calon yang meliputi :

Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal calon Kepala Desa
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Pengumuman Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dan telah melengkapi persyaratan
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Menerima dan memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar

Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa
1 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa (dengan Keputusan BPD)
3 hari kalender
..... s.d ................ 20...
4.
Pendaftaran Pemilih

Pendataan dan Pendaftaran Pemilih Sementara
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Penetapan Daftar Pemilih Sementara
3 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Perbaikan DPTam
2 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
1 hari kalender
..... s.d ................ 20...

Pengumuman DPT
3 hari kalender
..... s.d ................ 20...
5.
Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa
1 s.d 2 hari kalender
..... s.d ................ 20...
6.
Kampanye/Bakti Sosial
7 hari kalender
..... s.d ................ 20...
7.
Penyampaian Surat Panggilan Pemungutan Suara
11 hari kalender
..... s.d ................ 20....
8.
Penyiapan Perlengkapan untuk Keperluan Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara)

9.
Penyiapan TPS

10.
Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara
1 hari kalender
..... s.d ................ 20...
11.
Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada BPD
2 hari kalender
..... s.d ................ 20...
12.
Penetapan dan Pengesahan Calon Terpilih oleh BPD
3 hari kalender
..... s.d ................ 20....
13.
Penyampaian Hasil Pemilihan oleh BPD kepada Bupati
1 hari kalender
..... s.d ................ 20...
14.
Penerbitan Keputusan Bupati tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih
1 s.d 15 hari kerja
..... s.d ................ 20...
15.
Pelantikan
Tanggal Akhir Masa Jabatan Kepala Desa Periode Sebelumnya
..... s.d ................ 20...

KARAWANG, .................................. 20....

KETUA,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor 141.1/............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada:
Hari :
Tanggal : .................................. s.d ............................. 20.....
Tempat :
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan/atau sederajat;
berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
sehat jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah;
berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri;
bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat pernyataan dari Bakal Calon;
tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri;
terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Keluarga (KK) dan/ atau kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pada saat pendaftaran bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan tidak terputus dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW setempat;

belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut;
tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa.
Bagi Calon Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa, disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat:
belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan Kepala Desa;
belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan Kepala Desa;
belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah.
Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT dan Perangkat Desa disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat :
memilik izin tertulis dari Pejabat yang berwenang.
belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan/pekerjaannya;
belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya;
belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter.
Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota BPD, wajib mengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan Keputusan Bupati.
Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4);
bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjangan 1 (satu) kali selama 7 (tujuh) hari kerja;
apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon Kepala Desa masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa ditunda selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran ulang.
selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e jabatan Kepala Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati atas usul Camat sampai pengangkatan Kepala Desa yang definitif.

Setelah diadakan penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang maka pemilihan Kepala Desa dibatalkan sampai saat situasi yang memungkinkan untuk dilakukan pemilihan Kepala Desa kembali.

Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi:
Sdr. ……………………………… handphone .........................;
Sdr. ……………………………… handphone .........................;
Sdr. ……………………………… handphone ..........................

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.....

..........................., ....................................20....
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................
Kecamatan .................................
Ketua,

tanda tangan
dan stempel

N A M A L E N G K A P

..........................., ................................. 20....

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................
Kecamatan ....................................................

di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No.
Nama Persyaratan
Jumlah

1.
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
4 rangkap
2.
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa
4 rangkap
3.
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4 rangkap
4.
Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
4 rangkap
5.
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
4 rangkap
6.
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan
4 rangkap
7.
Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
4 rangkap
8.
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
4 rangkap
9.
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
4 rangkap
10.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)
4 rangkap
11.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
4 rangkap
12.
Photo copy ijazah dilegalisir;
4 rangkap
13.
Photo copy akta kelahiran dilegalisir
4 rangkap
14.
Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir
4 rangkap
15.
Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm
4 lembar
16.
Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)
4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa ...................................

tanda tangan & materai


CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Nama Bakal Calon : .............................................................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................
.............................................................................................................

No.
Nama Persyaratan
Jumlah
Keterangan

Lengkap/Tidak Lengkap
Sah/
Tidak Sah
1.
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
4 rangkap

2.
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa
4 rangkap

3.
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4 rangkap

4.
Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
4 rangkap

5.
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
4 rangkap

6.
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan
4 rangkap

7.
Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa
4 rangkap

8.
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
4 rangkap

9.
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil
4 rangkap

10.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)
4 rangkap

11.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
4 rangkap

12.
Photo copy ijazah dilegalisir;
4 rangkap

13.
Photo copy akta kelahiran dilegalisir
4 rangkap

14.
Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir
4 rangkap

15.
Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm
4 rangkap

16.
Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)
4 lembar

......................................., ............................. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................
Kecamatan ...............................................
Petugas Pendaftaran,


NAMA LENGKAP

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan .....................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................



SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................



SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai .................................................

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................



SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................



SURAT PERNYATAAN
SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................



SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. belum pernah .

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Kecamatan .........................................



DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .......................

Nama : ...................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
Pekerjaan : ...................................................................
Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....
Kecamatan .........................................



SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
d. Pekerjaan : ....................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan .................................. Kabupaten KARAWANG tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................


NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

Kepada
Yth. (Kepala Instansi)
di
Tempat

Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa, berbunyi: "bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi". Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu.
................................., .................................... 20....

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Yth. 1. Bupati KARAWANG;
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG;
3. Ketua BPD ........................................ .;
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan ....................................................................

S U R A T K U A S A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Bakal Calon Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................., dengan ini memberikan kuasa:
KHUSUS
kepada:
1. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................

2. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................

3. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................

dan seterusnya.

agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................................, .......................... 20......
Kecamatan ....................................

tanda tangan

NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KEPALA DESA ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

..............., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ /Pem/20.....
1 (satu) bendel
Biasa
Pencalonan Kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20..

Yth.
Kepada

Ketua BPD ................................
Kecamatan ..................................

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ........................... Kecamatan ................................... tanggal ..................................... perihal Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa , dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
Saya selaku Kepala Desa .................................... Kecamatan .................................. masa jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...;
Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;
Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan perundang-undangan terkait lainnya.

Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA .........................................


NAMA LENGKAP
3. Camat .....................................

KECAMATAN .........................
KEPALA DESA ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG
....................., ….................... 20..

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:

141.1/……-Pem/Ds. ...../20....
-
Permohonan Izin Cuti

Yth.
Kepada

Camat ………………....……….

di –
Tempat

Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa ………………… Kecamatan …………………., Saya selaku Kepala Desa ………………….. Kecamatan …………………. berdasarkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor …………………………… tanggal …………………, dengan ini menyampaikan bahwa Saya bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa..
Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa …………………. Kecamatan ……………………….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa.
Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
..........................., ........................................ 20....

Kepala Desa ..................................
Kecamatan ...............................


NAMA LENGKAP

3. Ketua BPD ........................................ .;
Kecamatan ....................................................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d ….......................... 20... Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar adalah sebagai berikut:
Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

dst.

Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap persyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal …………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:

Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................;
Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.

Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:
Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

dst.

Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh) hari kalender.


KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut:

Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;
Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut:
Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

dst.

Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.


KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan Kepanitiaan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut:

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................

dst.

Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat..

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
................,...........................

Nomor

Lampiran
Sifat
Perihal
:

:
:
:

141.1/......-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20..
1 (satu) bendel
Biasa
Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar

Yth.
Kepada

Sdr ............................;
Sdr ............................;
Sdr.............................;

di –
Tempat

Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal ............................................. perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan ................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................ s.d ........................................... sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal ....................................
Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara sebagai berikut:
meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa;
membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;
melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat;
bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Bakal Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.

Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas perhatian Saudara.

Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KARAWANG, ........................................

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN

Kepada Yth.
Ketua BPD ................................;
Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................;
Para Bakal Calon Kepala Desa

di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa.

Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya.

KETUA,


NAMA LENGKAP

2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG;
3. Camat ..................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

DAFTAR HADIR
UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……… …
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

16.

16.
……………
17.

17.
……………

18.

18.
……………
19.

19.
……………

20.

20.
……………
dst.

21.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
NOTULEN

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA
Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ............... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Sambutan Ketua BPD .................................;
Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa;
Pemaparan Program Bakal Calon Kepala Desa;
Tanya Jawab;

Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;
Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa;
Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ..... (......................) orang memaparkan Programnya, yaitu sebagai berikut:
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. 20...
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN
PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Kepala Desa, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Bakal Calon yang mengikuti uji kemampuan dan program adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :

dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

Kecamatan ..........................................

No.
Nama

Tanda Tangan
1.
................................................................

......................................
2.
................................................................

......................................
3.
................................................................

......................................

dst.

.

Mengetahui,
Ketua BPD ...................................,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20..
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN

Yth.
Kepada

Pimpinan dan Anggota BPD ..............................................;
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa .....................................;
Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Para Bakal Calon Kepala Desa;
Para Kuasa Bakal Calon Kepala Desa;

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Desa ......................................................... pada hari ......................., tanggal ......................................... dan untuk memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Desa, "Bakal calon yang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang disahkan oleh BPD". Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi Calon Kepala Desa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
Pandangan peserta rapat;

Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau tidak/didukung oleh bukti-bukti yang lengkap dan sah.
Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni:
a. Nama : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................
b. Nama : ...........................................................

c. Nama : ...........................................................

d. Nama : ...........................................................

e. Nama : ...........................................................
tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;
Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
Mengingat jumlahn Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten KARAWANG mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan.
BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
Para bakal calon menyarankan:
a. .................................................................................................................................;
b. .................................................................................................................................;
c. ..................................................................................................................................

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.
Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................

b. Nama : ...........................................................

c. Nama : ...........................................................

d. Nama : ...........................................................

e. Nama : ...........................................................

Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;
Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
Mengingat jumlah Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten KARAWANG mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan;
BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

Ditetapkan di Desa .................................
Kecamatan ...................................................

Bakal Calon yang ditetapkan Menjadi Calon Kepala Desa
Tanda Tangan
Jabatan
Tanda Tangan

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
dst.

.......................
....................... ....................... ....................... .......................

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
8. .............................
9. .............................
10. ............................
dst.

Ketua
Wakil
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota Anggota Anggota Anggota
Anggota

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

Mengetahui,

Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...................................,


NAMA LENGKAP

Ketua BPD ...................................,


NAMA LENGKAP

Wakil Ketua,

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Sekretaris,

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Anggota,

tanda tangan

1. NAMA LENGKAP

tanda tangan

2. NAMA LENGKAP

tanda tangan

3. NAMA LENGKAP

tanda tangan

4. NAMA LENGKAP

tanda tangan

5. NAMA LENGKAP

tanda tangan

6. NAMA LENGKAP

tanda tangan

7. NAMA LENGKAP

tanda tangan

8. NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....

TENTANG

PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA


Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................................. tanggal ............................................... telah menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa;
bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.
6. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011 Nomor 34.C).

Membaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................;
2. Berita Acara Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................;
3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal .............................

M E M U T U S K A N

Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.

KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
2. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
3. Nama :
Alamat :
Pendidikan :
4. dst.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....

BPD .................................................
KECAMATAN ...............................


NAMA LENGKAP

KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

.....................,…...................... 20..

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:

141.1/……. -Pem/20..
-
Izin Cuti

Yth.
Kepada

Kepala Desa ………………....….....
Kecamatan .......................................

di –
Tempat

Membaca Surat Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................ Nomor 141.1/……-Pem/Kades/20.... tanggal ......................... 20.... perihal Permohonan Izin Cuti dan dalam rangka memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa serta persyaratan administrasi Pemilihan Kepala Desa ...................................... Kecamatan ....................................., dengan ini kami memberikan izin cuti bagi:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Kepala Desa ........................................
Kecamatan ..........................................
terhitung mulai tanggal .............................. 20... s.d .............................. 20...
Selanjutnya untuk kesinambungan penyelenggaraan pemerintahan desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ............................ Kecamatan ....................................... sebagai pelaksana tugas (Plt) Kepala Desa ................................. Kecamatan .....................................
Demikian izin cuti ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........................., ........................................ 20....

Camat ...............................


Pangkat
NIP.
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG;
3. Ketua BPD ........................................ .;
Kecamatan ....................................................................

KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

SURAT – PERINTAH
Nomor : 090 / -Pem/2011

Nama : .....................................................
Jabatan : Camat ........................................

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ......................................................
Jabatan : Sekretaris Desa ...............................

Untuk :
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ........................................... Kecamatan .................................. terhitung mulai tanggal .................................................. s.d. ..........................................
Segala biaya yang dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawab pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ............................. Kecamatan ......................... dibebankan kepada APBDesa .............................. Kecamatan .................................... Tahun Anggaran 2011.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di KARAWANG

pada tanggal ………………

CAMAT ....................................


......................................
Pangkat
NIP. ......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan dan pendaftaran dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:
RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.

KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

DESA : ............................................... KABUPATEN : KARAWANG
KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT
Halaman : .............
NO. URUT
NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
UMUR
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Halaman : ...............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Desa …………………………………….., …...................... 20…
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….
Catatan: Nama Tanda Tangan
Status Perkawinan
B = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................
S = Sudah kawin
P = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................
Jenis Kelamin
Lk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:
dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Apabila terdapat penduduk Desa .................................... Kecamatan ........................... yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai pemilih, maka terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ................................... 20... dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada Daftar Pemilih Tambahan.

KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...

Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara pada tanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk pelaksanaan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah didaftar sebagai Pemilih, sebagaimana terlampir.
Bagi penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal .................................. s.d ..................................... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui oleh seluruh penduduk Desa .................................... Kecamatan .................................

Ketua,


NAMA LENGKAP

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Halaman : .............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Halaman : ...............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Desa …………………………………….., …...................... 20…
Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA
PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA


Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih Sementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih tambahan sebagai berikut:
dst.
Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.

KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Halaman : ...............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Desa …………………………………….., …...................... 20…
Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)

Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang dilaksanakan pada tanggal ......................... s.d ......................., Panitia Pemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian akan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.


Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU
IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)


Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Halaman : ...............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Desa …………………………………….., …...................... 20…
Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... .......................................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20..
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN

Yth.
Kepada

Pimpinan dan Anggota BPD ..............................................;
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa .....................................;
Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Para Calon Kepala Desa;
Para Kuasa Calon Kepala Desa.

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama dan/atau Identitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) pada tanggal ................................... s.d .........................................., dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT)


Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan Permusyawaratan Desa;
Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);

Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan ..............;
Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani;
Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal ...................... s.d ...........................................................

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

Ditetapkan di Desa .................................
Kecamatan ...................................................
Calon/Kuasa Calon Kepala Desa
Tanda Tangan
Jabatan
Tanda Tangan

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
dst.

.......................
....................... ....................... ....................... .......................

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
8. .............................
9. .............................
10. ............................
dst.

Ketua
Wakil
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...................................,


NAMA LENGKAP
Ketua BPD ...................................,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....

TENTANG

PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................ tanggal ........................... telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ................................. Kecamatan ........................................... Tahun .......................;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

6. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011 Nomor 34.C)

Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................;
2. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).

M E M U T U S K A N

Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah sebagaimana lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....

BPD .................................................
KECAMATAN ...............................


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap yang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia Pemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT), sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara, kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.


Ketua,


NAMA LENGKAP

DAFTAR PEMILIH TETAP

Halaman : .............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Halaman : ...............
NO. URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
JENIS KELAMIN

Lk
Pr

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Desa …………………………………….., …...................... 20…
Status Perkawinan
S = Sudah kawin
Jenis Kelamin
Pr = Perempuan
4. Bendahara ................................................................... ......................................................
.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

..................., ........................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/......../Pan.Pilkades/20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN

Yth.
Kepada


di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepat pada waktunya.

Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

DAFTAR HADIR
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

NOTULEN
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Pembacaan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
Pembahasan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar dan Penandatanganan Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
Pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar;
Pembacaan Nama Calon Kepala Desa beserta Tanda Gambarnya.

Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa dari Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
Berdasarkan pengundian tanda gambar, yaitu pengocokan gelas kedua, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
b. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Nanas
c. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Durian
d. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Pisang
e. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Rambutan

Setelah pengundian atau pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya.

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian tanda gambar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

TATA TERTIB PENGUNDIAN TANDA GAMBAR

Rapat pengundian tanda gambar dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para calon Kepala Desa, para Kuasa Calon Kepala Desa.
Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian tanda gambar berupa 2 (dua) gelas; kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5; kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan).
Panitia Mempersilakan Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk melihat kelengkapan pengundian tanda gambar.
Panitia menggulung kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan) ke dalam gelas kosong kedua dan menutup gelas tersebut dengan kertas yang dibolongi secukupnya.
Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas pertama.
Kesempatan mengocok gelas pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.
Setelah pengecokan gelas pertama selesai, Panitia mencatat nama para Calon Kepala Desa dengan perolehan angkanya.
Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas kedua.
Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan berdasarkan perolehan angka.
Pada saat pengocokan gelas kedua, Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk masing-masing Calon Kepala Desa.
Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya.
Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda gambarnya, Panitia mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................ Kecamatan ......................... mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya.

Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................

Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa
Tanda Tangan
Jabatan
Tanda Tangan

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
8. .............................
9. .............................
10. .............................

.......................
....................... ....................... ....................... .......................
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
8. .............................
9. .............................
10. ............................

Ketua
Wakil
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Tanda Gambar, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;
Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;
Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani tersebut.
Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
b. Nama : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................

d. Nama : ...........................................................

e. Nama : ...........................................................

Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan Rapat Pengundian Tanda Gambar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

CALON KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................
No.
Nama
Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Kuasa Calon Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/......../Pan.Pilkades/20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN

Yth.
Kepada


di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal ..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Persiapan Kampanye
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.

Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ......................................
KECAMATAN ....................................

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN ................................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa Calon Kepala Desa.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Pembacaan Draf Tata Tertib Kampanye;
Pembahasan Draf Tata Tertib Kampanye dan Penandatanganan Tata Tertib Kampanye;
Penutup.

Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Kampanye adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris;

Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................

Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............……………, …………….. ..20 ...

....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

TATA TERTIB
KAMPANYE CALON KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ................................
TAHUN 20......

Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Kepala Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.
Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala Desa selesai pada tanggal ...........................................
Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon Kepala Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempat-tempat yang strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung Calon Kepala Desa.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial, harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan pihak manapun.

Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan .............................
Panitia Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis.
Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang bersangkutan.

Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ........................... Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.

Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................

Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa
Tanda Tangan
Jabatan
Tanda Tangan

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
8. .............................
9. .............................
10. .............................

.......................
....................... ....................... ....................... .......................
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................

1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
6. .............................
7. .............................
8. .............................
9. .............................
10. ............................

Ketua
Wakil
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Anggota

.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE
CALON KEPALA DESA ..............................
KECAMATAN .............................

Pada hari ini, …………… tanggal …………...................…. bulan ……….....………… tahun ………………….......................………………., pukul …………………. WIB, Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.


Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan tuntas;
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris;
Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel
Waktu Kampanye : ...........................................................
b. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
c. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
d. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................
e. Nama : ...........................................................
Waktu Kampanye : ...........................................................

Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.

Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Persiapan Kampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

KECAMATAN .......................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

CALON KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................

No.
Nama
Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................

KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Kuasa Calon Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

P E N G U M U M A N
Nomor 141.1/...............-Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

NAMA-NAMA DAN TANDA GAMBAR
CALON KEPALA DESA ........................................ KECAMATAN ..........................................

Berdasarkan hasil rapat pengundian tanda gambar pada tanggal ............................ 20..., bertempat di ..............................................., dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para calon kepala desa, sebagai berikut:

a. Nama : ...........................................................
Tanda Gambar : Apel

b. Nama : ...........................................................

c. Nama : ...........................................................

d. Nama : ...........................................................

e. Nama : ...........................................................

Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan para saksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut dengan tulisan/tanda gambar tersebut.

Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan ............................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., .............................20....

KECAMATAN ............................................
KETUA,


NAMA LENGKAP

............................., .................... 20.....

Yth.
Kepada

Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................................

di –
Tempat

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Alamat :

2. Nama :
Alamat :

3. Nama :
Alamat :
sebagai anggota masyarakat Desa/Calon Kepala Desa dengan tanda Gambar ............................/Kuasa Calon Kepala Desa dengan tanda gambar ........................................ dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................................., bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
menurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa tersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut:
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;

Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang bersangkutan telah melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan ini kami lampirkan:
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;
.............................................................................................................................................;

Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebut diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Nama
Tanda Tangan

..............................................................

...........................................

..............................................................

...........................................

..............................................................

...........................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

.........................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20..
1 (satu) bendel
Biasa
Laporan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye

Yth.
Kepada

Ketua BPD .............................................;

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota masyarakat tentang Pelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:
1. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para pendukung/simpatisannya, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah diperoleh bukti-bukti kuat bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampanye;

bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini kepada para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;
bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan akan diberikan peringatan tertulis;
apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang bersangkutan.
Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini memutuskan untuk:
MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:
1. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :
Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA
SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA


Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. telah menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa ........................ Kecamatan .................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah ................... (............................................) lembar.

Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.


KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
dst.
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA

Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ............................................... telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu meliputi pensortiran, penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan.

Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai berikut:
Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten KARAWANG sebanyak ........... (.............................................................) lembar;
Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................ (..............................................................) lembar;
Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak .................. (.............................................................) lembar.

Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan tali ....................., tiap ikatan berjumlah ................. (.................................................................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ...... (.............................................) lembar


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................

KUASA CALON KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................

No.
Nama
Saksi dari Calon Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. telah menyelesaikan penyiapan tempat pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutan suara. Bahwa penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ......................... s.d ........................... 20..., terdiri dari:
Penyiapan lahan tanah lapangan;
Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;
Pembuatan pintu masuk;
Penyiapan bilik suara;
Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan bantalan pencobosan;
Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;
Penyiapan tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;
Penyiapan sound system;
Penyiapan papan penghitungan suara;
Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara.


KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................

9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

P E N G U M U M A N
TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..

Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
KARTU SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : ........................... KECAMATAN : ........................... KABUPATEN : KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, SEKRETARIS, XXXXXXXX XXXXXXXXXXX KARTU SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : ........................... KECAMATAN : ........................... KABUPATEN : KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, SEKRETARIS, XXXXXXXX XXXXXXXXXXX
KARTU SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : ...........................
KECAMATAN : ...........................
KABUPATEN : KARAWANG
KETUA, SEKRETARIS,

XXXXXXXX XXXXXXXXXXX

KARTU SUARA
DESA : ...........................
KECAMATAN : ...........................
KABUPATEN : KARAWANG
KETUA, SEKRETARIS,

XXXXXXXX XXXXXXXXXXX

2NANAS2NANAS1APEL1APEL
2

NANAS
2

NANAS
1

APEL
1

APEL

3DURIAN3DURIAN4PISANG4PISANG
3

DURIAN
3

DURIAN
4

PISANG
4

PISANG

5 RAMBUTAN5 RAMBUTAN
5

RAMBUTAN
5

RAMBUTAN

Keterangan :

garis putus-putus merupakan garis khayal, sebenarnya tidak ada (hanya menunjukkan posisi lipatan semata)

Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS);
Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat pemungutan suara (TPS);
Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa dan menerima Surat Suara;
Menunggu giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara;
Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara;
Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia;
Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda coblosan;
Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara;
Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.

Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila:
tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;
tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;
terdapat tanda-tanda lain selain tanda coblosan yang telah ditetapkan;
mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;
mencoblos tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan;
tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan sebagainya.

Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruh Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................

.........................., ............................... 20......


Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
DAFTAR HADIR
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
DAFTAR HADIR
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA
PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Saksi/Kuasa dari Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang telah disiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa:

NO.
URAIAN
KETERANGAN
1.
Surat Suara
....................... lembar
2.
Sampul Surat Suara
....................... lembar
3.
Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan
....................... buah
4.
Kotak Suara
....................... Set

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. telah menggunakan surat suara cadangan sebanyak ....... ( ........................................................) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.

KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
Umur : .........................................
Tanda Gambar : .........................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

bahwa Saya selaku Calon Kepala Desa .......................... Kecamatan ................................... akan memenuhi ketentuan Pasal 51 Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, yaitu:
mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan penanggung jawab pemilihan;
hadir pada saat pemilihan, kecuali apabila yang bersangkutan sakit dapat mewakilkan yang dibuktikan dengan surat kuasa;
membantu kelancaran pelaksanaan pemilihan;
berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan tidak melakukan tindakan yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan;
membuat surat pernyataan menerima hasil pemilihan di atas materai yang cukup.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat pemungutan suara di tempat pemungutan suara, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun juga.

……………………………….., ……………………………….

Calon Kepala Desa ………………………………..
Kecamatan …………………………….

Materai

…………………………………………..

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

Desa : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : KARAWANG

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:

Nama Saksi/Kuasa
Nomor Urut/Tanda Gambar Calon
Isi Keberatan

Apel

Nanas

Durian

Pisang

Rambutan

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. SUARA SAH
NOMOR TANDA GAMBAR
PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON
JUMLAH TIAP BARIS
1
2
3
4
1.
APEL

Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Apel

2.
NANAS

Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Nanas

3.
DURIAN

Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Durian

4.
PISANG

Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Pisang

5.
RAMBUTAN

Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Rambutan

Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda Gambar/Calon Kepala Desa

B. SUARA TIDAK SAH
NO.
URAIAN
PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH
JUMLAH TIAP BARIS
1
2
3
4

SUARA TIDAK SAH

Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

Catatan:
Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;
Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;

Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
A. Surat Suara Sah
NO.
TANDA GAMBAR
JUMLAH
1
2
3
1.
APEL

Tulis dengan angka = .......................................
Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

2.
NANAS

.........................................................................................
.........................................................................................

3.
DURIAN

.........................................................................................
.........................................................................................

4.
PISANG
.........................................................................................
.........................................................................................

5.
RAMBUTAN
.........................................................................................
.........................................................................................

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Semua Tanda Gambar

.........................................................................................
.........................................................................................

B. Surat Suara Tidak Sah
NO.
URAIAN
JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1
2
3

SUARA TIDAK SAH

.........................................................................................
.........................................................................................

Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA

A. Surat Suara Sah
NO.
OPSI/PILIHAN
JUMLAH
1
2
3
1.
APEL
.........................................................................................
.........................................................................................
2.
NANAS
.........................................................................................
.........................................................................................
3.
DURIAN
.........................................................................................
.........................................................................................
4.
PISANG
.........................................................................................
.........................................................................................
5.
RAMBUTAN
.........................................................................................
.........................................................................................

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Semua Tanda Gambar
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

B. Surat Suara Tidak Sah
NO.
URAIAN
JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1
2
3

SUARA TIDAK SAH

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Saksi dari Calon Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

A. Data Hak Pilih
NO.
URAIAN
KETERANGAN

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH ( 3+4 )
1
2
3
4
5
1.
Jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa dalam DPT

2.
Jumlah Hak Pilih yang menggunakan hak pilihnya

3.
Jumlah Hak Pilih yang tidak menggunakan hak pilihnya

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara
NO.
URAIAN
JUMLAH
1
2
3
1.
Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala Desa (termasuk cadangan)

2.
Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos

3.
Surat Suara yang tidak terpakai

4.
Surat Suara terpakai

C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah
NO.
URAIAN
JUMLAH
1
2
3
1.
Surat Suara Sah

2.
Surat Suara Tidak Sah

Jumlah (angka 1 dan 2)

KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun .........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................ bertempat di Tempat Pemungutan Suara.
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I. Pemungutan Suara
Persiapan (Pukul 06.00 s.d 08.00 WIB)
Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,;
Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa;
Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.
Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 08.00 WIB s.d 13.00 WIB)
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya pada pukul 08.00 WIB;
Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa yang tercantum dalam DPT;
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara.
Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.
Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 WIB s.d ....... WIB)
Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara;
Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan

Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.

Pelaksanaan penghitungan suara
Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh Hak Pilih;
Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing tanda gambar.
Mengumumkan surat suara yang tidak sah.

A. Lampiran Berita Acara:
Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;
Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.


KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KECAMATAN .....................................

No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.

.........................., ..................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20...
3 (tiga) jilid
Biasa
Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa

Yth.
Kepada

Ketua BPD ...................................
Kecamatan ....................................

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan Pemilihan Kepala Desa .................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kami sampaikan Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana terlampir.
Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asli untuk Pemerintah Kabupaten KARAWANG, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk Kecamatan dan 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala Desa menyimpan 1 (satu) jilid hasil photo copy.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG


KARAWANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor:
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

141.1/..................BA/BPD/Ds.../20...

Pada hari ini ...................... tanggal ......................................... bulan ............................ tahun .........................., pukul .......................... WIB bertempat di ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Badan Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihan kepala desa, termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa.
Selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan ........................................ akan menyampaikan dokumen asli tersebut beserta Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa................................ Kecamatan ........................... dan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................
KECAMATAN ...............................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
11.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

BPD ........................................ KECAMATAN ................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Anggota
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
11.
................................................................
Anggota
......................................

....................
CONTOH-CONTOH DOKUMEN YANG DIGUNAKAN SETELAH PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/ /BPD-..... /20.....
-
Biasa
UNDANGAN

Yth.
Kepada

Anggota BPD;
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ;
Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Kepala Desa Terpilih

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari : .......................................
Tanggal : .......................................
Pukul : .......................................
Tempat : .......................................
Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.


BPD .........................................
KETUA,


NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
16.

16.
……………
17.

17.
……………

18.

18.
……………
19.

19.
……………

20.

20.
……………
21.

21.
……………

22.

22.
……………
23.

23.
……………

24.

24.
……………
25.

25.
……………

26.

26.
……………
27.

27.
……………

28.

28.
……………
29.

29.
……………

30.

30.
……………
31.

31.
……………

32.

32.
……………
33.

33.
……………

34.

34.
……………
35

35
……………

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................ dan dihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemililihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Pembukaan oleh Ketua BPD;
Evaluasi Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa;
Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih;
Usulan waktu pelaksanaan Pelantikan Kepala Desa Terpilih;
Penutup.

Ketua BPD mengucapkan terima kasih kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa atas segala upayanya dapat menunaikan tugas dengan baik;
Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;

.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;
Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati KARAWANG c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian persiapan kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. ..20 ...
Badan Permusyawaratan Desa ...........................
Sekretaris
sebagai
Notulis Rapat


NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20....

Pada hari ini ........................... tanggal ................................... bulan ............................... tahun ................................................., pukul ............................. WIB, bertempat di ................................................ Badan Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.
Hasil rapat adalah sebagai berikut:
Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah:
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;
Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati KARAWANG c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Anggota
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
11.
................................................................
Anggota
......................................

KEPALA DESA/ Pj. /Plt. KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ...................................


NAMA LENGKAP
KECAMATAN ........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................

KEPALA DESA TERPILIH,

tanda tangan

NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ........................................


Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................................. tanggal ............................................... telah melaksanakan seluruh Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
bahwa berdasarkan Pasal 46 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG tentang Pemerintahan Desa, Calon yang memperoleh suara terbanyak dari yang menggunakan hak pilihnya, dinyatakan sebagai calon terpilih;
pemungutan suara pada tanggal ..................................................... telah terpilih satu satu orang calon dengan perolehan suara terbanyak.
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b dan c di atas, maka calon Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.


6. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG (Berita Daerah Labupaten KARAWANG Tahun 2011 Nomor 34.C).

Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor 901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................ perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa;
2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa .............................................. Kecamatan .........................................................

M E M U T U S K A N

Menetapkan :
KESATU : Saudara ................................. dengan tanda gambar .............................. nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak ....... (.........................................................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan ............................. masa jabatan 20.... s.d 20 ....

KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa .......................................... Kecamatan ................................ adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
2. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :
3. Nama :
Tanda Gambar :
Perolehan Suara :

KETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai Kepala Desa Terpilih oleh Bupati KARAWANG.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....

BPD .................................................
KECAMATAN ...............................


NAMA LENGKAP

CONTOH-CONTOH DOKUMEN PENGESAHAN PENGANGKATAN KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ..............................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ /BPD-..... /20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih

Yth.
Kepada

Bupati KARAWANG
c.q Camat ............................................

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ..............................., dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada tanggal ............................................, turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih, sebagaimana daftar hadir terlampir;
Ketua BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah menetapkan Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep ......./BPD-....../20..... tanggal ............................... tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa ....................................... Kecamatan ..........................................;
Kepala Desa Terpilih, ialah Saudara .........................................., Calon Kepala Desa dengan Tanda Gambar ................................................, dengan perolehan suara sebanyak ....... (.....................................................................);
Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan BPD telah melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
.......................................................................................................................................;
.......................................................................................................................................;
........................................................................................................................................

Sesuai hal-hal tesebut di atas dan berdasarkan Pasal 37 ayat (3) Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG, yang berbunyi:
"Bupati mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih"

dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupati tersebut dan melantik Kepala Desa Terpilih sesuai Pasal 39, yang berbunyi:
"Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih sebagai Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 dilaksanakan pada tanggal berakhirnya masa jabatan Kepala Desa periode sebelumnya, bertempat di wilayah Desa yang bersangkutan atau di tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati"

Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkan terima kasih atas perhatian Bapak.

BPD ...............................................
KECAMATAN .......................................
Ketua,


NAMA LENGKAP

Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten KARAWANG.

CONTOH-CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ -Pem/20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih

Yth.
Kepada

Bupati KARAWANG

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ............................... dan Surat Ketua BPD ........................................ Kecamatan ............................... Nomor 141.1/ /BPD-..... /20..... tanggal .......................... perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa, dengan ini kami sampaikan bahwa Kami telah melaksanakan monitoring terhadap persiapan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut dan dapat disimpulkan bahwa proses Pemilihan Kepala Desa berjalan sesuai lancar, tertib dan telah memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan, sehingga hasilnya dapat dipertangungjawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya Bupati KARAWANG berkenan menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG untuk mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih dan melantiknya.
Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut.

CAMAT .............................................,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten KARAWANG.

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/ -Pem/20.....
-
Biasa
UNDANGAN

Yth.
Kepada

Camat .................................;
Kepala Seksi Tata Pemerintahan Kecamatan;
Ketua BPD ...............................;
Kepala Desa Terpilih;

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktu yang tersebut.

Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.

Pj./Plt. KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ......................................

Tanda tangan dan Stempel

NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.

1.
……………

2.

2.
……………
3.

3.
……………

4.

4.
……………
5.

5.
……………

6.

6.
……………
7.

7.
……………

8.

8.
……………
9.

9.
……………

10.

10.
……………
11.

11.
……………

12.

12.
……………
13.

13.
……………

14.

14.
……………
15.

15.
……………

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Pj. Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi Tata Pemrintahan, Ketua BPD, Kepala Desa terpilih.

SUSUNAN ACARA RAPAT
Pembukaan oleh Pj. Kepala Desa;
Pengarahan oleh Camat;
Perumusan Langkah-Langkah Persiapan

Pj. Kepala Desa mengucapkan selamat atas terpilihnya Sdr. ................................... sebagai Kepala Desa .................................... Kecamatan ........................................ masa jabatan 20... s.d 20...., kemudian meminta kepada bantuan fasilitasi kepada Camat, Ketua BPD untuk persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih
Camat memberikan arahan sebagai berikut:
Kepala Desa Terpilih agar mempersiapkan kelengkapan pakaian pelantikan, kesehatan dan mengikutsertakan istri dengan mengenaikan pakaian kebaya resmi;
Pj. Kepala Desa dan Perangkat Desa bersama-sama unsur Kecamatan agar mempersiapkan undangan Acara Pelantikan dan mendistribusikannya, sound system, konsumsi, kursi, meja, podium, dll;
Persiapan harus selesai 1 (satu) hari sebelum pelantikan dan pada pukul 07.00 WIB hari pelantikan, Pj.Kepala Desa berserta istri sudah hadir di tempat pelantikan untuk gladi resik.
Unsur Kecamatan dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab. KARAWANG.
Dalam rangka persiapan, dibuat surat undangan acara pelantikan, distibusi undangan, persiapan konsumsi, ruang pelantikan, sound system, podium, koordinasi dengan pengambil sumpah dari unsur Kantor Urusan Agama.

PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …………….. 20.....
Sekretaris Desa .......................................
Sebagai
Notulis Rapat

NAMA LENGKAP

KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA ..........................
Telp. ........................................ Kode Pos 17......

KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ -Pem/20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon Pelantikan Kepala Desa Terpilih

Yth.
Kepada

Bupati KARAWANG

di –
Tempat

Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan bahwa rangkaian Tahapan Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan ................................ telah dilaksanakan dengan baik dan berbagai persiapan untuk Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih telah dapat diselesaikan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya Bupati KARAWANG berkenan melantik Kepala Desa Terpilih.


Pj./Plt. KEPALA DESA ....................................
KECAMATAN ......................................

Tanda tangan dan Stempel

NAMA LENGKAP

Yth. 1. Kepala Bagian Adm .Tata Pemrintahan;
Camat ...................................;
Kepala Desa Terpilih.

KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

...................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

141.1/ -Pem/20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon Pelantikan Kepala Desa Terpilih

Yth.
Kepada

Bupati KARAWANG

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah ditetapkannya Keputusan Bupati KARAWANG Nomor 141.1/Kep. .....................-Adm.Tapem/20... tanggal ............................... tentang ..........................................................................................................................., dengan ini kami sampaikan bahwa Kami, Pj. Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih telah mempersiapkan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya Bupati KARAWANG berkenan Melantik Kepala Desa Terpilih dalam kurun waktu selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja setelah tanggal penetapan Keputusan Bupati tersebut.


CAMAT .............................................,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Yth. 1. Kepala BPMPD Kabupaten KARAWANG;
2. Kepala Desa Terpilih ...................................

KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

KARAWANG

..........................., .................... 20.....

Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:

005/ -Pem/20.....
-
Biasa
UNDANGAN

Yth.
Kepada

............................................................

di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pelantikan Kepala Desa Terpilih
Pakaian : 1. PNS mengenakan Pakaian Dinas Harian;
Kepala Desa Terpilih mengenakan Pakaian Dinas Upacara;
Istri Kepala Desa Terpilih mengenaikan Kebaya Nasional Resmi;
Tamu Lainnya mengenakan Pakaian Bebas Rapi

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktu yang tersebut.

Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.

CAMAT .............................................,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

CONTOH DOK KELENGKAPAN PILKADES pancawati

Recommend Documents