Contoh Dokumen PILKADES

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ....................., ….................... 20..Nomor : 141.1/……-Pem/Ds. ...../20.... KepadaLampiran : -Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ………………....………. di – Tempat Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa ………………… Kecamatan …………………., Saya selaku Kepala Desa ………………….. Kecamatan …………………. berdasarkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor …………………………… tanggal …………………, dengan ini menyampaikan bahwa Saya bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa …………………. Kecamatan ……………………….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa. Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya. ..........................., ........................................ 20.... Kepala Desa .................................. Kecamatan ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan .................................................................... DOC . YUDHI 2012

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SANGKURIMAN KECAMATAN PASIR BELENGKONG KABUPATEN PASER

Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2013 Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal 12 Agustus 2013 s.d 26 Agustus 2013 Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftaradalah sebagai berikut: 1. Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan Agama

: ................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ......................................................................

2. Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan Agama

: ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ......................................................................

3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan Agama 4. Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan Pekerjaan Agama

: ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ...................................................................... : ......................................................................

5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan Pekerjaan Agama 6. dst.

: ...................................................................... : ...................................................................... : ......................................................................





46. piranm Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……(………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak ……(………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telahdijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkappersyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari inisampai dengan tanggal ………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 47. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................;2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya

mulai tanggal ...................... s.d .................................... (limahari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2. Nama :





...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... DOC . YUDHI 2012 48. piranm6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yangmendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……(………………………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak ……(………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnyaakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh)hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 49. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-

BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal CalonKepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasilsebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan



sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapanpendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagaiberikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... DOC . YUDHI 2012 50. piranm Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................6. dst. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnyaakan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................

Sekretaris ......................................4. Bendahara ......................................5. Anggota ......................................6. Anggota ......................................7. Anggota ......................................8. Anggota ......................................9. Anggota ......................................10. Anggota ......................................dst. Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012







51. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ........................................... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… DOC . YUDHI 2012 52. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ........................................... No. Nama Tanda Tangan (1) (2) (3) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… DOC . YUDHI 2012 53. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakalCalon Kepala Desa sebagai berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................6. dst. Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa







memberikan kesempatan kepadaMasyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap BakalCalon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitungmulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. DOC . YUDHI 2012 54. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 55. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ................,...........................Nomor : 141.1/......Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. Kepada 1 (satu) bendelLampiran : Biasa Yth. 1. Sdr ............................;Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 2. Sdr ............................;Perihal : Desa terhadap Keberatan Masyarakat 3. Sdr.............................; terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar di – Tempat Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal .............................................perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan inikami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal calon KepalaDesa mulai tanggal ............................................ s.d ........................................... sesuai denganalokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor:141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal .................................... Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan carasebagai berikut:1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa;2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat;bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................2. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................3. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yangdisampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah. DOC . YUDHI 2012 56. piranm Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikanoleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasilkoordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkandokumen. Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakatterhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapatdipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan







terima kasih atasperhatian Saudara. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 57. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI Bekasi, ........................................Nomor : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Ketua BPD ................................;Sifat : Segera 2. Anggota Panitia PemilihanPerihal : UNDANGAN Kepala Desa ...............................; 3. Para Bakal Calon Kepala Desa di – Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon KepalaDesa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa. Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dankesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi; 3. Camat .................................. DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA DOC . YUDHI 2012 58. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. 21. …………… DOC . YUDHI 2012 59. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin olehKetua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...............(.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............%(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Sambutan Ketua BPD .................................;3. Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa;4. Pemaparan Program Bakal Calon Kepala Desa;5. Tanya Jawab;6. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................;3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa;4. Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ..... (......................) orang memaparkan Programnya, yaitu sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e.









.......................................................................................................................................; DOC . YUDHI 2012 60. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan dan ProgramBakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, …………….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 61. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Uji Kemampuan dan ProgramBakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Kepala Desa,sebagaimana daftar hadir terlampir. Bakal Calon yang mengikuti uji kemampuan dan program adalah sebagai berikut:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3. Nama : Alamat : dst Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan UjiKemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala DesaTahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5. ................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 62. piranm8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. ................................................................ Anggota ......................................dst. ................................................................ Anggota ...................................... Bakal Calon Kepala Desa ................................... Kecamatan .......................................... No. Nama Tanda Tangan 1. ................................................................ ...................................... 2. ................................................................ ...................................... 3. ................................................................ ...................................... dst. . Mengetahui, Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 63. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... 4. Para Bakal Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Bakal Calon Kepala Desa; di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan danProgram Bakal Calon Desa ......................................................... pada hari .......................,tanggal ......................................... dan untuk memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (1) PeraturanDaerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, ”Bakal calonyang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon Kepala Desayang disahkan oleh BPD”. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi







Calon KepalaDesa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 64. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. dst. DOC . YUDHI 2012 65. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua BadanPermusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanKepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;4. Pandangan peserta rapat;5. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau tidak/didukung oleh buktibukti yang lengkap dan sah.2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : .......................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... DOC . YUDHI 2012 66. piranm c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;5. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar

yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;7. Mengingat jumlahn Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan.8. BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.9. Para bakal calon menyarankan: a.







.................................................................................................................................; b. .................................................................................................................................; c. .................................................................................................................................. DOC . YUDHI 2012 67. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepaladesa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..............……………, …………….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 68. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA NOMOR 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi CalonKepala Desa. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;4. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; DOC . YUDHI 2012 69. mpiran 5. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; 6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan; 7. BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut. Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon

Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Ditetapkan di Desa ................................. Kecamatan ................................................... Bakal Calon yang Panitia Pemilihan ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Calon Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris







.........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota .........................dst. 6. ............................. Anggota ......................... 7. ............................. Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9. ............................. Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst. Mengetahui, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ..................................., ..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 70. piranm Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda tangan 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 71. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................................. tanggal ............................................... telah menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C). DOC . YUDHI 2012 72. piranmMembaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2. Berita Acara Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds.

..../20.... tanggal ............................. MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. Nama : Alamat : Pendidikan : 2. Nama : Alamat : Pendidikan : 3. Nama : Alamat : Pendidikan : 4. dst.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD







................................................. KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 73. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .....................,…...................... 20..Nomor : 141.1/……. -Pem/20.. KepadaLampiran : -Perihal Izin Cuti Yth. Kepala Desa ………………....…..... Kecamatan ....................................... di – Tempat Membaca Surat Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................ Nomor 141.1/……-Pem/Kades/20.... tanggal ......................... 20.... perihal Permohonan Izin Cuti dan dalam rangka memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa serta persyaratan administrasi Pemilihan Kepala Desa ...................................... Kecamatan ....................................., dengan ini kami memberikan izin cuti bagi: Nama : Tempat, tanggal lahir : Jabatan : Kepala Desa ........................................ Kecamatan .......................................... terhitung mulai tanggal .............................. 20... s.d .............................. 20... Selanjutnya untuk kesinambungan penyelenggaraan pemerintahan desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ............................ Kecamatan ....................................... sebagai pelaksana tugas (Plt) Kepala Desa ................................. Kecamatan ..................................... Demikian izin cuti ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..........................., ........................................ 20.... Camat ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan .................................................................... DOC . YUDHI 2012 74. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI SURAT – PERINTAH Nomor : 090 / -Pem/2011Nama : .....................................................Jabatan : Camat ........................................ MEMERINTAHKANKepada :Nama : ......................................................Jabatan : Sekretaris Desa ...............................Untuk : Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa........................................... Kecamatan .................................. terhitung mulai tanggal.................................................. s.d. .......................................... Segala biaya yang dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawabpelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ............................. Kecamatan .........................dibebankan kepada APBDesa .............................. Kecamatan ....................................Tahun Anggaran 2011. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di Bekasi pada tanggal ……………… CAMAT .................................... tanda tangan dan stempel ...................................... Pangkat NIP. ...................................... DOC . YUDHI 2012 75. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesaimelaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan danpendaftaran dilakukan mulai tanggal

…............................. s.d ….......................... pada …..(…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............…………Kecamatan ……....…..… Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilihsebagai berikut:1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................)







orang;5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....(.....................................) orang. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 76. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012 77. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa …………………………………….., …...................... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4. Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC . YUDHI 2012 78. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan DaftarPemilih Sementara pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun padaDesa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran,

tercatat jumlah Pemilih sebagaiberikut:1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......







(............................................) orang;8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang. Apabila terdapat penduduk Desa .................................... Kecamatan ...........................yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagaipemilih, maka terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ................................... 20...dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya padaDaftar Pemilih Tambahan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 79. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara padatanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk pelaksanaanpemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan.................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa................................... Kecamatan ................................ yang telah didaftarsebagai Pemilih, sebagaimana terlampir. Bagi penduduk Desa ................................... Kecamatan................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat menghubungiPanitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal .................................. s.d..................................... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih. Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui olehseluruh penduduk Desa .................................... Kecamatan ................................. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 80. piranm DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012 81. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa

…………………………………….., …...................... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4. Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC . 



YUDHI 2012 82. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulaitanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar PemilihSementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir. Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data namadan/atau identitas lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 83. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesaimelaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulaitanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....) RT danpada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..…Kabupaten Bekasi. Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih tambahan sebagaiberikut:1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;11. dst. Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan ..............................yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....(.....................................) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara









...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 84. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012 85. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa …………………………………….., …...................... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4. Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC . YUDHI 2012 86. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASIPENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM) Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yangdilaksanakan pada tanggal ......................... s.d ......................., PanitiaPemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan.................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa................................... Kecamatan ................................ yang telah terdaftardalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudianakan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hariPemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa .........................................Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebutuntuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 87. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM) Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulaitanggal ..................................... s.d

......................................... telah melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga DaftarPemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)sebagaimana terlampir. Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data namadan/atau identitas lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN









........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 88. piranm DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012 89. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa …………………………………….., …...................... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4. Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC . YUDHI 2012 90. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... 4. Para Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama dan/atauIdentitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) pada tanggal................................... s.d .........................................., dengan ini kami mohon Bapak/Ibuberkenan hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 91. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari : ...........................................Tanggal







: ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. 1. ……………2. 2. ……………3. 3. ……………4. 4. ……………5. 5. ……………6. 6. ……………7. 7. ……………8. 8. ……………9. 9. ……………10. 10. ……………11. dst. DOC . YUDHI 2012 92. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua BadanPermusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanKepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan Permusyawaratan Desa;c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);d. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPATa. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan ..............;b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari Panitia Pemilihan Kepala Desa;c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani;d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal ...................... s.d ........................................................... DOC . YUDHI 2012 93. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan pengesahanDaftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..............……………, …………….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 94. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) NOMOR 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Ditetapkan di Desa ................................. Kecamatan ................................................... Calon/Kuasa Calon Panitia Pemilihan Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota .........................dst. 6. ............................. Anggota ......................... 7. ............................. Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9. ............................. Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst. Mengetahui, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ...................................,







..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel DOC . YUDHI 2012 95. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................ tanggal ........................... telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ................................. Kecamatan ........................................... Tahun .......................; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); DOC . YUDHI 2012 96. piranm 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C)Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2. Daftar Pemilih Sementara (DPS); 3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah sebagaimana lampiran Keputusan ini.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD ................................................. KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 97. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetapyang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia PemilihanPemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan ..................................,dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ...................................Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTetap (DPT), sebagaimana terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap(DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara,kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa......................................... Kecamatan .................................. agar membawaSurat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari













Dokumen PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 98. piranm DOC . YUDHI 2012 99. DAFTAR PEMILIH TETAPDESA : ............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100. Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa …………………………………….., …...................... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S = Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris ................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4. Bendahara ................................................................... ...................................................... 101. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI . ..................., ........................... 20.....Nomor : 005/......../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat PengundianTanda Gambar Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepatpada waktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 102. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… DOC . YUDHI 2012 103. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBARHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan ParaKuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Pembahasan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda

Gambar dan Penandatanganan Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;4. Pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar;5. Pembacaan Nama Calon Kepala Desa beserta Tanda Gambarnya.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa





dan Kuasa dari Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;5. Berdasarkan pengundian tanda gambar, yaitu pengocokan gelas kedua, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut: DOC . YUDHI 2012 104. mpiran a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apel b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Nanas c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Durian d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Pisang e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan6. Setelah pengundian atau pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian tanda gambaruntuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .............……………, …………….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 105. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB PENGUNDIAN TANDA GAMBAR1. Rapat pengundian tanda gambar dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para calon Kepala Desa, para Kuasa Calon Kepala Desa.2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian tanda gambar berupa 2 (dua) gelas; kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5; kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan).3. Panitia Mempersilakan Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk melihat kelengkapan pengundian tanda gambar.4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan) ke dalam gelas kosong kedua dan menutup gelas tersebut dengan kertas yang dibolongi secukupnya.5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas pertama.6. Kesempatan mengocok gelas pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.7. Setelah pengecokan gelas pertama selesai, Panitia mencatat nama para Calon Kepala Desa dengan perolehan angkanya.8. Ketua Panitia

Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengocok gelas kedua.9. Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan berdasarkan perolehan angka.10. Pada saat pengocokan gelas kedua, Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk masing-masing Calon Kepala Desa.11. Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya.12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda gambarnya, Panitia mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................ Kecamatan





......................... mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya. DOC . YUDHI 2012 106. mpiran Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal ......................................... Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota .........................6. ............................. ....................... 6. ............................. Anggota .........................7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota .........................8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota .........................9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota .........................10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota ......................... DOC . YUDHI 2012 107. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Tanda Gambar,yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desasebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;2. Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;4. Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani tersebut.5. Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apel b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Nanas c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Durian DOC . YUDHI 2012







108. piranm d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Pisang e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan RapatPengundian Tanda Gambar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagianyang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... CALON KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ................................... Tanda No. Nama Tanda Tangan Gambar1. ................................................................ Apel ...................................... DOC . YUDHI 2012 109. piranm2. ................................................................ Nanas ......................................3. ................................................................ Durian ......................................4. ................................................................ Pisang ......................................5. ................................................................ Rambutan ......................................6. dst. KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa Calon No. Nama Tanda Tanda Tangan Gambar1. ................................................................ Apel ......................................2. ................................................................ Nanas ......................................3. ................................................................ Durian ......................................4. ................................................................ Pisang ......................................5. ................................................................ Rambutan ......................................6. dst. DOC . YUDHI 2012 110. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/......../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Kepala Desa. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Persiapan Kampanye Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012









111. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ...................................... KECAMATAN ....................................Hari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… DOC . YUDHI 2012 112. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ................................Hari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan ParaKuasa Calon Kepala Desa.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Draf Tata Tertib Kampanye;3. Pembahasan Draf Tata Tertib Kampanye dan Penandatanganan Tata Tertib Kampanye;4. Penutup.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Kampanye adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris; DOC . YUDHI 2012 113. piranm4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;5. Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye : ........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Nanas Waktu Kampanye : ........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye : ........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Pisang Waktu Kampanye : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye : ........................................................... DOC . YUDHI 2012 114. piranm6. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban,



tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye untukdipergunakan sebagaimana mestinya. .............……………, …………….. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 115. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB KAMPANYE CALON KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ................................ TAHUN 20......1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Kepala Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.3. Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala Desa selesai pada tanggal ...........................................4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon Kepala Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempattempat yang strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.5. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung Calon Kepala Desa.7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.8. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial, harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa



dan pihak manapun. DOC . YUDHI 2012 116. mpiran 10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan ............................. 11. Panitia Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis. 12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon

Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang bersangkutan. Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ........................... Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................



Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota .........................6. ............................. ....................... 6. ............................. Anggota .........................7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota .........................8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota .........................9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota .........................10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota ......................... DOC . YUDHI 2012 117. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal …………...................…. bulan ……….....………… tahun………………….......................………………., pukul …………………. WIB, Panitia Pemilihan KepalaDesa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan RapatPersiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan paraKuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan tuntas;2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris;3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye : ........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Nanas Waktu Kampanye : ........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye : ........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Pisang Waktu Kampanye : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye : ........................................................... DOC . YUDHI 2012







118. mpiran5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat PersiapanKampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dariDokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ....................................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... CALON KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ................................... No. Nama Tanda Gambar Tanda Tangan 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa Calon No. Nama Tanda Tangan Tanda Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... DOC . YUDHI 2012 119. piranm 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI 2012 120. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN Nomor 141.1/...............Pan.Pilkades/Ds. ...../20... NAMA-NAMA DAN TANDA GAMBARCALON KEPALA DESA ........................................ KECAMATAN .......................................... Berdasarkan hasil rapat pengundian tanda gambar pada tanggal............................ 20..., bertempat di ..............................................., dengan iniPanitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan.............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para calonkepala desa, sebagai berikut:a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apelb. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Nanasc. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Duriand. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Pisange. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :









........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan DOC . YUDHI 2012 121. piranm Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan parasaksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut dengantulisan/tanda gambar tersebut. Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepadaseluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan ...............................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...................................., .............................20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ............................................ KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 122. mpiran ............................., .................... 20..... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................................... di – Tempat Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3. Nama : Alamat :sebagai anggota masyarakat Desa/Calon Kepala Desa dengan tanda Gambar............................/Kuasa Calon Kepala Desa dengan tanda gambar ........................................dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................Kecamatan .................................................., bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar : DOC . YUDHI 2012 123. mpiranmenurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Kuasa Calon Kepala Desatersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertibkampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut:1. .............................................................................................................................................;2. .............................................................................................................................................;3. .............................................................................................................................................;4. .............................................................................................................................................;5. .............................................................................................................................................;6. .............................................................................................................................................;7. .............................................................................................................................................; Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang bersangkutantelah melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan ini kami lampirkan:1. .............................................................................................................................................;2. .............................................................................................................................................;3. .............................................................................................................................................;4. .............................................................................................................................................;5. .............................................................................................................................................;6. .............................................................................................................................................;7. .............................................................................................................................................; Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebutdiberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini kami sampaikan,terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Nama Tanda Tangan 1. .............................................................. ........................................... 2. .............................................................. ........................................... 3. .............................................................. ........................................... DOC . YUDHI 2012 124. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .........................., .................... 20.....Nomor : 141.1/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Biasa Yth. Ketua BPDPerihal : Laporan Pelanggaran Tata Tertib .............................................; Kampanye di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota masyarakat

tentangPelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para pendukung/simpatisannya,dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1. bahwa





berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah diperoleh buktibukti kuat bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampanye; DOC . YUDHI 2012 125. piranm2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini kepada para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;3. bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan akan diberikan peringatan tertulis;4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang bersangkutan. Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini memutuskan untuk: MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar : Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 126. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................telah menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan SuaraDalam Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa ........................ Kecamatan.................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah ...................(............................................) lembar. Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilanuntuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaanPemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukardengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................3. ................................................................ Sekretaris ......................................4. ................................................................ Bendahara ......................................5.



................................................................ Anggota ......................................6. ................................................................ Anggota ......................................7. ................................................................ Anggota ......................................8. ................................................................ Anggota ......................................9. ................................................................ Anggota ......................................10. dst. Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 127. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan KepalaDesa ......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa..................................... Kecamatan ............................................... telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu meliputipensortiran, penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan. Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai berikut:1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Bekasi sebanyak ........... (.............................................................) lembar;2. Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................ (..............................................................) lembar;3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak .................. (.............................................................) lembar. Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan tali ....................., tiap ikatan berjumlah................. (.................................................................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ......(.............................................) lembar Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang takterpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN ......................................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... KUASA CALON KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN ......................................... Saksi dari Calon No. Nama Tanda Tangan Tanda Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012



128. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................telah menyelesaikan penyiapan tempat pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutansuara. Bahwa penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ......................... s.d ...........................20..., terdiri dari:1. Penyiapan lahan tanah lapangan;2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;3. Pembuatan

pintu masuk;4. Penyiapan bilik suara;5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan bantalan pencobosan;6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;7. Penyiapan tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;8. Penyiapan sound system;9. Penyiapan papan penghitungan suara;10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN







........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... ...................................... 8. ................................................................ Anggota DOC . YUDHI 2012 129. piranm 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 130. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..1. Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: KARTU SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : ........................... KECAMATAN : ........................... KABUPATEN : BEKASI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, SEKRETARIS, HUSEN ASHARI SUDIRMAN 1 2 APEL NANAS 3 4 DURIAN PISANG 5 RAMBUTANKeterangan :garis putus-putus merupakan garis khayal, sebenarnya tidak ada (hanyamenunjukkan posisi lipatan semata) DOC . YUDHI 2012 131. piranm2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah sebagai berikut: a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS); b. Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat pemungutan suara (TPS); c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa dan menerima Surat Suara; d. Menunggu giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara; e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara; f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia; g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda coblosan; h. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa; i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara; j. Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.3. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila: a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan; b. tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda coblosan yang telah ditetapkan; d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; e. mencoblos tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan; f. tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan sebagainya. Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruhPemilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................ .........................., ............................... 20...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012









132. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… DOC . YUDHI 2012 133. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESAHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ........................................... Saksi/KuasaNo. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… DOC . YUDHI 2012 134. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAKelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang telahdisiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa: NO. URAIAN KETERANGAN 1. Surat Suara ....................... lembar 2. Sampul Surat Suara ....................... lembar 3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan ....................... buah 4. Kotak Suara ....................... Set PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI 2012 135. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 6. dst. PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan.................................. telah menggunakan surat suara cadangan sebanyak ....... (........................................................) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilihpilihannya serta surat suara yang rusak. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.

................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.







................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012 136. mpiran SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : .....................................................................Umur : .........................................Tanda Gambar : .........................................Alamat : .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................bahwa Saya selaku Calon Kepala Desa .......................... Kecamatan ...................................akan memenuhi ketentuan Pasal 51 Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun2008 tentang Pemerintahan Desa, yaitu:a. mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan penanggung jawab pemilihan;b. hadir pada saat pemilihan, kecuali apabila yang bersangkutan sakit dapat mewakilkan yang dibuktikan dengan surat kuasa;c. membantu kelancaran pelaksanaan pemilihan;d. berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan tidak melakukan tindakan yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan;e. membuat surat pernyataan menerima hasil pemilihan di atas materai yang cukup. Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat pemungutan suara ditempat pemungutan suara, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun juga. ……………………………….., ………………………………. Calon Kepala Desa ……………………………….. Kecamatan ……………………………. Materai ………………………………………….. DOC . YUDHI 2012 137. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANGBERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESADesa : .........................................................Kecamatan : .........................................................Kabupaten : BekasiCatatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: Nomor Urut/TandaNama Saksi/Kuasa Isi Keberatan Gambar Calon Apel Nanas Durian Pisang RambutanKejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutansuara dan penghitungan suara: DOC . YUDHI 2012 138. mpiran.............................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.

................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4.







................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012 139. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAA. SUARA SAH JUMLAH NOMOR TANDA PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON TIAP GAMBAR BARIS 1 2 3 41. APEL Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Apel2. NANAS Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Nanas3. DURIAN Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Durian4. PISANG Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Pisang5. RAMBUTAN Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar DOC . YUDHI 2012 140. mpiran Rambutan Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda Gambar/Calon Kepala DesaB. SUARA TIDAK SAH JUMLAHNO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH TIAP BARIS 1 2 3 4 SUARA TIDAK SAH Jumlah Seluruh Suara Tidak SahCatatan:1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah,kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan KepalaDesa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... DOC . YUDHI 2012 141. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARAA. Surat Suara SahNO. TANDA GAMBAR JUMLAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... 1. APEL Tulis dengan huruf = ...................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... 2. NANAS Tulis dengan huruf = ...................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... 3. DURIAN Tulis dengan huruf = ...................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka =







....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 4. PISANG ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 5. RAMBUTAN ......................................................................................... ......................................................................................... DOC . YUDHI 2012 142. piranm Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan angka = ....................................... Sah untuk Semua Tanda Tulis dengan huruf = ...................................................... Gambar ......................................................................................... .........................................................................................B. Surat Suara Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... SUARA TIDAK SAH ......................................................................................... .........................................................................................Catatan:Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angkadan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harusdiparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... DOC . YUDHI 2012 143. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAA. Surat Suara SahNO. OPSI/PILIHAN JUMLAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 1. APEL ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 2. NANAS ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 3. DURIAN ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 4. PISANG ......................................................................................... ......................................................................................... DOC . YUDHI 2012 144. piranm Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 5. RAMBUTAN ......................................................................................... ......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan huruf =

...................................................... Sah untuk Semua Tanda ......................................................................................... Gambar ......................................................................................... .........................................................................................B. Surat Suara Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... SUARA TIDAK SAH .........................................................................................







......................................................................................... .........................................................................................Catatan:Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka danhuruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf olehKetua Panitia Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi dari No. Nama Calon Tanda Tanda Tangan Gambar DOC . YUDHI 2012 145. piranm 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012 146. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAA. Data Hak Pilih KETERANGANNO. URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4 ) 1 2 3 4 5 Jumlah Hak Pilih Pemilihan1. Kepala Desa dalam DPT Jumlah Hak Pilih yang2. menggunakan hak pilihnya Jumlah Hak Pilih yang tidak3. menggunakan hak pilihnyaB. Penerimaan dan Penggunaan Surat SuaraNO. URAIAN JUMLAH 1 2 3 Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan 1. Kepala Desa (termasuk cadangan) Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena 2. rusak atau keliru dicoblos 3. Surat Suara yang tidak terpakai 4. Surat Suara terpakaiC. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH 1 2 3 1. Surat Suara Sah 2. Surat Suara Tidak Sah Jumlah (angka 1 dan 2) DOC . YUDHI 2012 147. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5.





................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012 148. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun.........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat pemungutan danpenghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa CalonKepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................bertempat di Tempat Pemungutan Suara. Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:I. Pemungutan SuaraA. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 08.00 WIB) 1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,; 2. Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa; 4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 08.00 WIB s.d 13.00 WIB) 1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya pada pukul 08.00 WIB; 2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa yang tercantum dalam DPT; 4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara.C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.II. Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 WIB s.d ....... WIB)A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara; 3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan DOC . YUDHI 2012 149. piranm 4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh Hak Pilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing tanda gambar. 3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.III. A. Lampiran Berita Acara: 1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara; 6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ; 7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara; B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan

dan Penghitungan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4.







................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 150. piranm 7. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2. ................................................................ Nanas ...................................... 3. ................................................................ Durian ...................................... 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5. ................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012 151. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .........................., ..................... 20.....Nomor : 901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20... KepadaLampiran : 3 (tiga) jilidSifat : Biasa Yth. Ketua BPD ...................................Perihal : Laporan Akhir Pemilihan Kecamatan .................................... Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran di – Pemilihan Kepala Desa Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan PemilihanKepala Desa .................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kamisampaikan Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban AnggaranPemilihan Kepala Desa, sebagaimana terlampir. Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asliuntuk Pemerintah Kabupaten Bekasi, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk Kecamatan dan 1(satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala Desa menyimpan1 (satu) jilid hasil photo copy. Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 152. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Nomor: 141.1/..................BA/BPD/Ds.../20... Pada hari ini ...................... tanggal ......................................... bulan ............................tahun .........................., pukul .......................... WIB bertempat di ......................................,Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Badan Permusyawaratan Desa ......................................Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihankepala desa, termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa. Selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan........................................ akan menyampaikan dokumen asli tersebut beserta Berita AcaraHasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, Keputusan BPD tentang Kepala Desa TerpilihHasil Pemilihan Kepala Desa................................ Kecamatan ........................... dan Surat BPDperihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih. Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di

atas,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................... KECAMATAN ............................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6.







................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 153. piranm 10. ................................................................ Anggota ...................................... 11. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... BPD ........................................ KECAMATAN ................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Anggota ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... 11. ................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012 154. piranm .................... CONTOH-CONTOH DOKUMEN YANG DIGUNAKAN SETELAH PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/ /BPD-..... /20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa Yth. 6. Anggota BPD;Perihal : UNDANGAN 7. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ; 8. Panitia Pemilihan Kepala Desa; 9. Kepala Desa Terpilih di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desadan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundangSaudara untuk hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. BPD ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 155. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIHHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10.









…………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… DOC . YUDHI 2012 156. piranmNo. Nama Jabatan Tanda Tangan 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… 21. 21. …………… 22. 22. …………… 23. 23. …………… 24. 24. …………… 25. 25. …………… 26. 26. …………… 27. 27. …………… 28. 28. …………… 29. 29. …………… 30. 30. …………… 31. 31. …………… 32. 32. …………… 33. 33. …………… 34. 34. …………… 35 35 …………… DOC . YUDHI 2012 157. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI NOTULEN RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIHHari :Tanggal :Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................ dandihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemililihan KepalaDesa dan Kepala Desa Terpilih.F. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua BPD;2. Evaluasi Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;3. Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa;4. Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih;5. Usulan waktu pelaksanaan Pelantikan Kepala Desa Terpilih;6. Penutup.G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD mengucapkan terima kasih kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa atas segala upayanya dapat menunaikan tugas dengan baik;2. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; DOC . YUDHI 2012 158. piranm e. .......................................................................................................................................; f. .......................................................................................................................................;3. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;4. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati Bekasi c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.H. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian persiapankampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, …………….. ..20 ... Badan Permusyawaratan Desa ........................... Sekretaris sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 159. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASImpiran KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20.... Pada hari ini ........................... tanggal ................................... bulan ...............................tahun ................................................., pukul

............................. WIB, bertempat di................................................ Badan Permusyawaratan Desa ......................................Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan KepalaDesa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia PemilihanKepala Desa dan Kepala Desa Terpilih. Hasil rapat adalah sebagai berikut:1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah: a.





.......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e. .......................................................................................................................................; f. .......................................................................................................................................;2. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;3. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati Bekasi c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat. Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... DOC . YUDHI 2012 160. piranm 4. ................................................................ Anggota ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... 11. ................................................................ Anggota ...................................... KEPALA DESA/ Pj. /Plt. KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ................................... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... KEPALA DESA TERPILIH, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 161. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ........................................ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................................. tanggal ............................................... telah melaksanakan seluruh Tahapan Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan Pasal 46 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi tentang Pemerintahan







Desa, Calon yang memperoleh suara terbanyak dari yang menggunakan hak pilihnya, dinyatakan sebagai calon terpilih; c. pemungutan suara pada tanggal ..................................................... telah terpilih satu satu orang calon dengan perolehan suara terbanyak. d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b dan c di atas, maka calon Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); DOC . YUDHI 2012 162. piranm 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Labupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C).Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor 901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................ perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa; 2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa .............................................. Kecamatan ......................................................... MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Saudara ................................. dengan tanda gambar .............................. nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak ....... (.........................................................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan ............................. masa jabatan 20.... s.d 20 ....KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa .......................................... Kecamatan ................................ adalah sebagai berikut: 1. Nama : Tanda Gambar : Perolehan Suara : 2. Nama : Tanda Gambar : Perolehan Suara : 3. Nama : Tanda Gambar : Perolehan Suara : DOC . YUDHI 2012 163. piranmKETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai Kepala Desa Terpilih oleh Bupati Bekasi.KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD ................................................. KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 164. mpiranCONTOH-CONTOH DOKUMEN PENGESAHAN PENGANGKATAN KEPALA DESA DI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pengesahan c.q Camat ............................................ Pengangkatan Kepala Desa

Terpilih di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desadan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh PanitiaPemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ..............................., dengan inikami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1. BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada tanggal ............................................, turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih, sebagaimana daftar hadir





terlampir;2. Ketua BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah menetapkan Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep ......./BPD-....../20..... tanggal ............................... tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa ....................................... Kecamatan ..........................................;3. Kepala Desa Terpilih, ialah Saudara .........................................., Calon Kepala Desa dengan Tanda Gambar ................................................, dengan perolehan suara sebanyak ....... (.....................................................................);4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan BPD telah melakukan langkah-langkah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. ........................................................................................................................................ DOC . YUDHI 2012 165. piranm Sesuai hal-hal tesebut di atas dan berdasarkan Pasal 37 ayat (3) Peraturan BupatiBekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa diKabupaten Bekasi, yang berbunyi: ”Bupati mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih”dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupatitersebut dan melantik Kepala Desa Terpilih sesuai Pasal 39, yang berbunyi: ”Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih sebagai Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 dilaksanakan pada tanggal berakhirnya masa jabatan Kepala Desa periode sebelumnya, bertempat di wilayah Desa yang bersangkutan atau di tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati” Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkanterima kasih atas perhatian Bapak. BPD ............................................... KECAMATAN ....................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI 2012 166. mpiranCONTOH-CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESADI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa di – Terpilih Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desadan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh PanitiaPemilihan Kepala Desa ........................................ Kecamatan ............................... dan SuratKetua BPD ........................................ Kecamatan ............................... Nomor 141.1//BPD-..... /20..... tanggal .......................... perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan KepalaDesa, dengan ini kami sampaikan bahwa Kami telah melaksanakan monitoring terhadappersiapan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut dan dapat disimpulkan bahwaproses Pemilihan Kepala Desa berjalan sesuai lancar, tertib dan telah memenuhi ketentuanperaturan perundang-undangan, sehingga hasilnya dapat dipertangungjawabkan. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan menetapkan Keputusan Bupati Bekasi untuk mengesahkan









pengangkatanKepala Desa Terpilih dan melantiknya. Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI 2012 167. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/ -Pem/20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa Yth. 1. Camat .................................;Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Seksi Tata Pemerintahan Kecamatan; 3. Ketua BPD ...............................; 4. Kepala Desa Terpilih; di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya. Pj./Plt. KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 168. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASIDAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIHHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… DOC . YUDHI 2012 169. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI 15. 15. …………… NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIHHari :Tanggal :Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Pj. Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi TataPemrintahan, Ketua BPD, Kepala Desa terpilih.F. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Pj. Kepala Desa;2. Pengarahan oleh Camat;3. Perumusan Langkah-Langkah PersiapanG. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Pj. Kepala Desa mengucapkan selamat atas terpilihnya Sdr. ................................... sebagai Kepala Desa .................................... Kecamatan ........................................ masa jabatan 20... s.d 20...., kemudian meminta kepada bantuan fasilitasi kepada Camat, Ketua BPD untuk persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih2. Camat memberikan arahan sebagai berikut: a. Kepala Desa Terpilih agar mempersiapkan kelengkapan pakaian pelantikan, kesehatan dan mengikutsertakan istri dengan mengenaikan pakaian kebaya resmi; b. Pj. Kepala Desa dan Perangkat Desa bersama-sama unsur Kecamatan agar mempersiapkan undangan Acara Pelantikan dan mendistribusikannya, sound system, konsumsi, kursi, meja, podium, dll; DOC . YUDHI 2012 170. piranm c. Persiapan harus selesai 1 (satu) hari sebelum pelantikan dan pada pukul 07.00 WIB hari pelantikan, Pj.Kepala Desa berserta istri sudah hadir di tempat pelantikan untuk gladi resik. d. Unsur Kecamatan dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab. Bekasi.3. Dalam rangka persiapan, dibuat surat undangan acara pelantikan, distibusi undangan, persiapan konsumsi, ruang pelantikan, sound system, podium, koordinasi dengan pengambil sumpah dari unsur Kantor Urusan Agama.H. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan KepalaDesa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………,







…………….. 20..... Sekretaris Desa ....................................... Sebagai Notulis Rapat NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012 171. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pelantikan Kepala Desa Terpilih di – Tempat Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan bahwa rangkaian Tahapan PemilihanKepala Desa .................................... Kecamatan ................................ telah dilaksanakandengan baik dan berbagai persiapan untuk Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih telah dapatdiselesaikan. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan melantik Kepala Desa Terpilih. Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. Pj./Plt. KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Kepala Bagian Adm .Tata Pemrintahan; 2. Camat ...................................; 3. Kepala Desa Terpilih. DOC . YUDHI 2012 172. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pelantikan Kepala Desa Terpilih di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah ditetapkannya KeputusanBupati Bekasi Nomor 141.1/Kep. .....................-Adm.Tapem/20... tanggal ...............................tentang ..........................................................................................................................., denganini kami sampaikan bahwa Kami, Pj. Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih telahmempersiapkan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan Melantik Kepala Desa Terpilih dalam kurun waktu selambat-lambatnya 15(lima belas) hari kerja setelah tanggal penetapan Keputusan Bupati tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Kepala BPMPD Kabupaten Bekasi; 2. Kepala Desa Terpilih ................................... DOC . YUDHI 2012 173. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ..........................., .................... 20.....Nomor : 005/ -Pem/20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa Yth. ............................................................Perihal : UNDANGAN di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Pelantikan Kepala Desa Terpilih Pakaian : 1. PNS mengenakan Pakaian Dinas Harian; 2. Kepala Desa Terpilih mengenakan Pakaian Dinas Upacara; 3. Istri Kepala Desa Terpilih mengenaikan Kebaya Nasional Resmi; 4. Tamu Lainnya mengenakan Pakaian Bebas Rapi Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP. DOC . YUDHI 2012