Contoh Dan Petunjuk Permohonan Kredensialing Keperawatan

Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth, Direktur Utama RSUP Dr Kariadi Di Semarang

Yang Yang Bertanda tangan di bawah ini  Nama :  NIP/NIK: Unit Kerja: Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RUP !r Kariadi emarang" ebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: #" '" )" +" ,"

$oto oto %op %opii ija ija&a &ahh $oto $oto %opi %opi ( (R R dan dan IK  IK  $oto $oto %opi sert serti*i i*ikat kat pelati pelatihan han dan dan kompete kompetens nsii $oto %opi %opi surat surat pengangk pengangkatan atan sebaga sebagaii pegawai pegawai di RUP !r Kariadi Kariadi Usula Usulann Rin% Rin%ian ian Kewen Kewenang angan an Klinis Klinis

!emikian atas terkabulnya permohonan ini saya u%apkan terima kasih

emarang.engetahui 0tasan 1angsung

 NIP/NIK

NIP/NIK

ormat saya

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN IDENTITAS

Nama Pemohon : : NIP/NIK Tanggal Lahir : Mulai kerja di RSDK : (masa kerja di RSDK : Thbln) Ruang :!"ension No : #$ : mail : STATUS SAAT INI

Nama Ins"i"usi Pendidikan %sal : Tanggal Lulus : Kuali&ikasiPendidikan "erakhir :SPK/ D'/ D/Ners/S$esialis Penjenjangan Karir saa" ini : Pera*a" Klinik + / , / - / ' /  / . :idan Prak"isi + / , / - / ' /  / . : Pera*a" 0igi Klinik+ / , / - / ' /  / . STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal Kenaikan tingkat Pemulihan kewenangan

DATA DASAR

("erlam$ir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

("erlam$ir)

PERNYATAAN

Sa1a men1a"akan bah*a segala hal 1ang "er"ulis di dalam dokumen ini adalah benar adan1a %$abila di kemudian hari "erbuk"i ada hal 1ang "idak benar maka sa1a bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan a"uran 1ang berlaku

Nama $emohon Tanda "angan

Data Dasar  NO

MATERI

1. IJAZAH . S!R ". SIKP#SIK$ %. Penuga&an Klinik '. Serti(kat A&e&men k)mpeten&i Keperawatan *. Serti(kat pelatihan $+S . Serti(kat Pelatihan PPI -. Serti(kat Pelatihan K" . Serti(kat Pelatihan Ke&elamatan Pa&ien 1/.Pelatihan S)0t Skill 2ika ada3 11.Kartu !anda Angg)ta Pr)0e&i 1.Surat Keterangan Sehat 1" 1% 1' 1*

     S    E Tanggal    A    S Dikelua    D    O    R    A    A    P rkan    D    K Surat/    A    A    G    N Sertifk     D    I    A at/    T    D    E Kartu    S

Verifkasi Tgl Noor Bera Surat/ khir sertifkat/ Kartu

Tuliskan  V !Vali"#/ TV !Ti"ak  Vali"#/

Keterang an lain  $ika %erlu

1

KOMPETENSI DASAR PERA&AT PRA PK  #" '" )" +" ," 3" 4" 5" 6" #7" ##" #'" #)" #+" #," #3" #4" #5" #6" '7" '#" ''" ')" '+" '," '3" '4" '5" '6" )7"

.elakukan pengkajian pada pasien .enentukan diagnosa keperawatan .enyusun peren%anaan keperawatan .elakukan implementasi keperawatan .elakukan e2aluasi keperawatan .elakukan dokumentasi keperawatan .enerapkan prinsip etika dalam keperawatan .elakukan komunikasi interpersonal dalam asuhan keperawatan ( komunikasi terapetik   ) .elakukan edukasi pada pasien dan keluarga" .elakukan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain" .ewujudkan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas dan manajemen risiko 8 patient safety9 .enerapkan prinsip pengendalian dan pen%egahan in*eksi .elakukan tindakantindakan untuk men%egah %edera pada Klien .elakukan alih baring dan Range Of Motion 8R;.9 .elakukan ambulasi .engelola terapi oksigen aliran rendah 8nasal %anule- masker sederhana- masker rebreathing- masker non re breathing9 .engelola terapi nebuli&er  .elakukan su%tion pada pasien tanpa alat bantu na*as" .engatur tetesan in*use .enghitung balan%e %airan .emasang dan melepas Intra Veneus line chateter  tanpa penyulit .emasang dan melepas urine chatheter  tanpa penyulit .engukur tandatanda 2ital .elakukan perekaman
)#" )'" ))" )+" )," )3" )4" )5" )6" +7"

.emberikan produk darah .elakukan bantuan hidup dasar  .elakukan manajemen nyeri .emenuhi kebutuhan istirahat dan tidur  .emenuhi kebutuhan thermoregulasi .emenuhi kebutuhan spiritual .emenuhi kebutuhan personal hygiene .embantu eliminasi B0B dan B0K  .emberikan nutrisi per oral .emberikan nutrisi enteral 8 Oro Gastric Tube (OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) .elepas Oro Gastric Tube (OGT), Naso Gastric Tube(NGT))

+#" +'" .elepas drainage tube tanpa resiko"

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

# ' ) + , 3

Nama NIP/ NIK   Pendidikan

!i isi sesuai pendidikan terakhir   R0>0( IN0P / ?010N / IN(0( !0RUR0( Unit Kerja/ Ruang 8pilih salah satu yang tidak dipilih di del9 PR0 PK / PK # / PK ' / PK )/ PK + ?enjang Karir BP 7/BP #/ BP '/ BP )/ BP + 8pilih salah satu yang tidak dipilih di del9 (R Berlaku sampai : 1isensi IK Berlaku sampai : Kuali*ikasi Perawat PK Kompetensi Yang !imiliki 0da (idak   0" Pelatihan !asar:  #" B1

4

'" K)



)" Keselamatan Pasien



+" PPI



B" erti*ikat Kompetensi: #" erti*ikat 0sesmen Kompetensi PK @@ '" erti*ikat Pelatihan B(A1/ IAU/
5

.elakukan kompetensi keperawatan dasar .elakukan Pengkajian pada pasien .enentukan diagnosa keperawatan .enyusun peren%anaan keperawatan .elakukan Implementasi keperawatan .elakukan <2aluasi keperawatan .elakukan dokumentasi keperawatan .emberikan orientasi kepada pegawai baru/ peserta didik yang terlibat di ruang

6

.an diri Kewenangan Khusus

#" '" )"

uper  2isi



( 

+" ," 3" 4" 5" 6" #7" ##" #'" #)" #+" !emikian usulan rin%ian Kewenangan klinis 8 Clinical re!ilege9 iniemarang-

 Nama  NIP/NIK :

Keterangan:  : di etujui ( : (idak etujui  : !iisi pada saat Kredensial

PETUNJUK PENGISIAN DATA DASAR NO

MATERI Tanggal

   A    D    A

1  " %

1 / 1 1 1  1"

IJAZAH S!R SIKP#SIK$ 6lini7al App)intment 6A3 Pelatihan S)0t Skill 2ika ada3 Kartu !anda Angg)ta Pr)0e&i Surat Keterangan Sehat Serti(kat  lainn8a 8ang 9erhu9unga n dengan peker2aan &aat ini

$eri tan da 4

   A    D    A    K    A    D    I    T

$eri tan da 4

   S    E Dikelua    S rkan    O    R Surat/    P Sertifk     G at/    N    A Kartu    D    E    S

$eri tan da 4

Dii&i )leh pe&erta

Verifkasi Tgl Noor Tuliska Bera Surat/ n khir sertifk   V at/ !Vali"#/ Kartu TV !Ti"ak  Vali"#/

Dii&i )leh pe&ert a

Dii&i )leh pe&erta

Keteran gan lain $ika %erlu Dii&i )leh 5eri(kat )r &aat kreden&i al

PETUNJUK PENGISIAN USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS  Nama  NIP/NIK : ?enjang ?abatan Usulan Unit kerja

: : :

!engan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di  bawah ini: No

Kewenangan Klinis yang saya usulkan

Usulan

Perseu!uan

8!iisi oleh peserta yang mengajukan kredensial9

8!iisi oleh 2eri*ikator pada saat kredensial9

"an#iri

Su$er%isi

&iseu!ui

Ti#ak   #iseu!ui

?elas

 

!iisi sesuai serti*ikat kompetensi 8serkom9 Yang akan dikredensial/ sesuai kewenangan klinis yang diajukan

Berilah tanda C sesuai serkom

Berilah tanda C sesuai serkom

dst

dst

.engetahui 0tasan langsung

ormat saya

!iisi nama Kepala Ruang  NIP/NIK

NIP/ NIK 

!iisi oleh 2eri*ikator pada saat kredensial

PR'SES KRE&ENSIALING PR'(ESI PERAWAT &AN )I&AN RSUP #r* KARIA&I SE"ARANG #" Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagian umum sub  bag" (ata usaha rsup dr" Kariadi dengan kelengkapan berkas yang ditentukan" '" Berkas akan diteliti oleh bagian !.- berkas yang sesuai akan direkomendasikan untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan" )" Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan surat undangan" +" Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite keperawatan

KELENGKAPAN )ERKAS KRE&ENSIAL #" $otokopi ija&ah '" $otokopi surat tanda registrasi 8str9 )" $otokopi surat ijin kerja perawat/ bidan 8sikp/b9 +" $otokopi sk kenaikan pangkat terakhir 8bagi pns9 ," $otokopi sk pengangkatan sebagai pegawai 3" $otokopi rin%ian kewenangan klinis 4" $otokopi serti*ikat kompetensi 5" $otokopi serti*ikat pelatihan 8misal: i%u- pi%uni%u- teknik kamar bedah- enilanak- geriatri- kanker dll- sesuai area kerja9 6" $otokopi serti*ikat pelatihan bls- k)- ipsg dan ppi #7"$otokopi serti*ikatserti*ikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya :ekg- paliati* %are- bt%ls dan lainlain ##"urat keterangan sehat

#'"$otokopi kartu tanda anggota pro*esi #)"!a*tar rin%ian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh  peserta dan diketahui oleh kepala ruang"

TATACARA + PR'SES KRE&ENSIAL

#" Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan" '" Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan di atas dalam bentuk so*t%opy mode pd* ke email komite keperawatan dengan alamat :  Komkep.rskariadi.co.id  maksimal ) hari sebelum jadwal  pelaksanaan kredensial" )" Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli 8bukan *otokopi9- loog  book dan *orm aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial" +" Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk- pk #- pra pgk- pgk #bp 7 dan bp #- kuning bagi pk '- pgk ' dan bp '- hijau bagi pk )- pgk ) dan bp ) pada sampul map di tulis nama- nip/nik- ruang- no telephon eDtension" ," Peserta wajib hadir #, menit di tempat kredensial sebelum a%ara dimulai" In*o lebih lanjut hubungi Ns $ai&al 0bdi  kep eDt '7,4