2. Surat Permohonan Kredensialing Perawat

SURAT PERMOHONA PERM OHONAN N KREDEN K REDENSIAL SIAL PERA PE RAW WAT

A. IDENTI IDENTIT TAS PERA PERAWAT

Nama Pemohon Tanggal lahir   Al Alamat   Telepon   Em Email

: …… ………………………………………… : ……./……/…… ( tanggal/bulan/tahun ) : …………………………………………. …………………………………………. : ……………….. HP : ………………… : ………………………………………….

B. STA STATUS TUS REGI REGIST STRA RASI SI  Nomor Registrasi  Nomor Ijaah  Nama Institusi Pen!i!i"an Tanggal lulus #uali$i"asi Pen!i!i"an Perjenjangan "arir  No.&erti$i"asi "ompetensi +asa berla"u sampai c.

: : : : : : : :

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ( 'oret ang ang ti!a" perlu ) %iploma / Ners / &pesialis ( 'oret ang ti!a" perlu ) P# /I/II/III/I*/* ………………………………………… ………………………………………… ( tanggal/bulan/tahun ) …… … …./……/…….

STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  

A,al



#enai"an ting"at



Pemulihan "e,enangan

 

…………………………

( beri"an 'e" list pa!a salah satu "ota" )

D. PRASYARAT PRASYARAT KREDENSIALING KREDENS IALING !ila"u"an "re!ensiali "re!ensialing ng sebelumna - i"a a0 a0 tulis"an "apan a. Apa"ah an!a pernah !ila"u"an !ila"u"anna "re!ensialing tera"hir. tera"hir.

a   Ti!a"  ……………………………………………………………………………………………… b. Apa"ah an!a memili"i surat penugasan "linis ang menjelas"an "e,enangan "linis an!ai"a a tulis"an tanggal penugasan "linis !an nomor surat penugasan "linis. 

 

a   Ti!a"  ……………………………………………………………………………………………… c. Apa"ah "e,enangan an!a pernah : 

   

%i %i"urangi



a

 

Ti!a" 

 

%i %ibe"u"an



a

 

Ti!a" 

   

%i %i'abut  a   Ti!a"  i"a a0 tulis"an "apan hal tersebut terja!i. ………………………………………………………………………………………………. Apa"ah ah an!a an!a pern pernah ah terl terlib ibat at !ala !alam m persi persi!a !anga ngan n per! per!at ataa atau ataupu pun n pi!a pi!ana na ter" ter"ai aitt d. Apa" "e,enangan "linis ang an!a mili"i - i"a a0 a0 tulis"an "apan hal tersebut terja!i. a   Ti!a"  ………………………………………………………………………………………………



 

e. Tulis"an program pengembanganan pro$essional ber"elanjutan ( 1P% ) bagi pera,at ang an!a i"uti !alam 2 tahun tera"hir. Tahun Kegiaa n

  Bu!i "N#$#%Se%i&i!a'Su%aTuga('SK)

In(iu(i Pen*e+engga%a'Kegiaan

,eni( Kegiaan

&. Tulis"an "e,enangan "linis ang !iusul"an beserta bu"ti3bu"ti pen!u"ung (sesuai bu"u  putih) N O

KEWENANGAN KLINIS

BUKTI PENDUKUNG

KETERANGAN

E. PERNYATAAN &aa menata"an bah,a segala hal ang tertulis !i!alam !o"umen ini a!alah benar  a!ana.Apabila !i"emu!ian hari terbu"ti a!a ang ti!a" benar ma"a saa berse!ia menanggung segala "onse"uensi sesuai !engan aturan hu"um ang berla"u.

4ireuen0 #epala ruangan

( ..................................... )

Pemohon

( ………………………… )

PROSES KREDENSIALING

A.Idenia( Pe%a-a

 Nama Pera,at

: ……………………………………………….

#uali$i"asi

: P# 5/I/II/III/I*/*

Tanggal

: ………………………………………………

B.Idenia( Ti$ K%eden(ia+ing NO

Na$a

Kua+i&i!a(i !hu(u( ' ,abaan

Bidang !eah+ian

.Da&a% Ke-enangan !+ini! *ang diu(u+!an

#e,enangan "lini" !iberi"an "epa!a setiap pera,at sesuai jenjang "arir0 perlu !ila"u"an "re!ensial terha!ap "e,enangan "linis untu" memperoleh penugasan "lini". Penugasan "lini"  ang !iberi"an !alam rang"a memberi"an asuhan "epera,atan !i Rumah &a"it eumpa Hospital !engan "epera,atan untu" memenuhi "ebutuhan !asar pasien !an "eluarga ang terganggu "arena sa"it. Proses "re!ensial pera,at jujur menggambar"an "emampuan saat ini !engan "riteria : 6. #ompeten 7. %engan super8isi &elanjutna +itra 4estari mela"u"an asesmen !engan meto!e asesmen "ompetensi ( ji"a  perlu )0 re8ie, !an 8ali!asi !engan hasil : 6. 4er,enang penuh 7. %engan super8isi &elanjutna re"omen!asi !ibuat terha!ap setiap "e,enangan "linis ( 1P ) !engan "riteria : &

: &etuju

T& : Ti!a" setuju #e,enangan "linis pera,at "lini"

: 5/I/II/III/I*/*

9ntu" "eahlian pera,at

: …………………………..

Pemenuhan "ebutuhan 'airan !an ele"trolit NO

Da&a% !e-enangan !+ini( Yang di$ina

A 6 7 2  ; B 6 7 2  ;  6 7 2  ;

Tinda!an $andi%i

P%#(e( !%eden(ia+ing   Ke$a$/uan  Re0ie-'  Re!#$enda(i Saa ini  1a+ida(i S TS

Me+a!u!an inda!an !#+ab#%a(i

Me+a!u!an /endidi!an !e(ehaan

Ring!a(an #+eh !eua i$ !%eden(ia+ ' $i%a be(a%i 2 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

D.Re!#$enda(i

Re!#$enda(i 2 …………………………………………… … …………………………………………… … …………………………………………… … aaan 2 …………………………………………… … …………………………………………… … …………………………………………… …

Ti$ !%eden(ia+ ' Mi%a Be(a%i  : Na$a Tanda angan 6……………… 6………………… 7……………… 7………………… 2……………… 2…………………

Pe%a-a !+ini!  Na$a

: ……………………

Tanda angan

: ……………………

Tangga+

: ………/………/………

E.Pe%(eu3uan Keua Sub K#$ie K%eden(ia+

Nama

: ………………………………………

Tan!a tangan

: ………………………………………

Tanggal

: ………………………………………