B. STA STATUS TUS REGI REGIST STRA RASI SI Nomor Registrasi Nomor Ijaah Nama Institusi Pen!i!i"an Tanggal lulus #uali$i"asi Pen!i!i"an Perjenjangan "arir No.&erti$i"asi "ompetensi +asa berla"u sampai c.
D. PRASYARAT PRASYARAT KREDENSIALING KREDENS IALING !ila"u"an "re!ensiali "re!ensialing ng sebelumna - i"a a0 a0 tulis"an "apan a. Apa"ah an!a pernah !ila"u"an !ila"u"anna "re!ensialing tera"hir. tera"hir.
a Ti!a" ……………………………………………………………………………………………… b. Apa"ah an!a memili"i surat penugasan "linis ang menjelas"an "e,enangan "linis an!ai"a a tulis"an tanggal penugasan "linis !an nomor surat penugasan "linis.
a Ti!a" ……………………………………………………………………………………………… c. Apa"ah "e,enangan an!a pernah :
%i %i"urangi
a
Ti!a"
%i %ibe"u"an
a
Ti!a"
%i %i'abut a Ti!a" i"a a0 tulis"an "apan hal tersebut terja!i. ………………………………………………………………………………………………. Apa"ah ah an!a an!a pern pernah ah terl terlib ibat at !ala !alam m persi persi!a !anga ngan n per! per!at ataa atau ataupu pun n pi!a pi!ana na ter" ter"ai aitt d. Apa" "e,enangan "linis ang an!a mili"i - i"a a0 a0 tulis"an "apan hal tersebut terja!i. a Ti!a" ………………………………………………………………………………………………
e. Tulis"an program pengembanganan pro$essional ber"elanjutan ( 1P% ) bagi pera,at ang an!a i"uti !alam 2 tahun tera"hir. Tahun Kegiaa n
Bu!i "N#$#%Se%i&i!a'Su%aTuga('SK)
In(iu(i Pen*e+engga%a'Kegiaan
,eni( Kegiaan
&. Tulis"an "e,enangan "linis ang !iusul"an beserta bu"ti3bu"ti pen!u"ung (sesuai bu"u putih) N O
KEWENANGAN KLINIS
BUKTI PENDUKUNG
KETERANGAN
E. PERNYATAAN &aa menata"an bah,a segala hal ang tertulis !i!alam !o"umen ini a!alah benar a!ana.Apabila !i"emu!ian hari terbu"ti a!a ang ti!a" benar ma"a saa berse!ia menanggung segala "onse"uensi sesuai !engan aturan hu"um ang berla"u.
4ireuen0 #epala ruangan
( ..................................... )
Pemohon
( ………………………… )
PROSES KREDENSIALING
A.Idenia( Pe%a-a
Nama Pera,at
: ……………………………………………….
#uali$i"asi
: P# 5/I/II/III/I*/*
Tanggal
: ………………………………………………
B.Idenia( Ti$ K%eden(ia+ing NO
Na$a
Kua+i&i!a(i !hu(u( ' ,abaan
Bidang !eah+ian
.Da&a% Ke-enangan !+ini! *ang diu(u+!an
#e,enangan "lini" !iberi"an "epa!a setiap pera,at sesuai jenjang "arir0 perlu !ila"u"an "re!ensial terha!ap "e,enangan "linis untu" memperoleh penugasan "lini". Penugasan "lini" ang !iberi"an !alam rang"a memberi"an asuhan "epera,atan !i Rumah &a"it eumpa Hospital !engan "epera,atan untu" memenuhi "ebutuhan !asar pasien !an "eluarga ang terganggu "arena sa"it. Proses "re!ensial pera,at jujur menggambar"an "emampuan saat ini !engan "riteria : 6. #ompeten 7. %engan super8isi &elanjutna +itra 4estari mela"u"an asesmen !engan meto!e asesmen "ompetensi ( ji"a perlu )0 re8ie, !an 8ali!asi !engan hasil : 6. 4er,enang penuh 7. %engan super8isi &elanjutna re"omen!asi !ibuat terha!ap setiap "e,enangan "linis ( 1P ) !engan "riteria : &