Nomor
:
/2016.
Kode Rek
:
1.02 1.02.1 .1.0 .02. 2.01 01.0 .01. 1.10 10.5 .5.2 .2.2 .2.0 .01. 1.01 01
Tahun
:
2016
TANDA PENERIMAAN
Sudah ter terima dari
:
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh imur
!ang Ban"a#n"a
:
Tujuh ratus empat puluh delapan ribu empat ratus delapan puluh rupiah,-
$aitu Pemba"aran
:
*arga Pengadaan Barang9barang Alat ulis Kant+r Pr+gram DAK )+n isi# Bidang Kesehatan 7 BK 8 !P.PK( ..Kabupaten Aceh imur & Sesuai ;a#tur terlampir.
Terbilang
:
Rp
%di&
!",!"#
Barang2/Pe#er'aan "ang dima#sud telah diterima
$ang (enerima
diselenggara#an dengan sempurna pada tanggal.
(aterai
)ama
PPK DAK )+n isi#
Abdullah&SK(&(P* )ip. 160312 1404 1 00
*aris
Pe#e e#er'aa r'aann :
Pimp Pimp. .+# +#++ #har haris,n is,naa
Alamat
%di -a"eu#
Kepala !P PK(.
Dinas Kesehatan Kab.Aceh imur
:
:
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Aceh imur
)ama................ )ip. ..................
Setu'u diba"ar : Kuasa Pengguna Anggaran Dana Al+#asi Khusus 7DAK8 )+n isi#
Aiul Ahar&S )ip. 1360212 20001 1 00
Ket. (aterai 6000
Pengadaan diatas 1 't
(aterai 4000
Pengadaan 250 rb sd 1 't
Pa'a# Pengadaan Barang :
PP) 10< PPh Pengadaan 1.5<
K+nsumsi
diatas 2 't
: PPh Psl 24
2<
K+nsumsi diba=ah 2 't td# #ena pa'a# atas nama pengadaan barang dan 'asa di=a'ib#an pemili# usaha hrs memili#i )P>P.
%di& 01 ?uni 2016
Kepada $th& Kepala !P.PK(. Di.9 . $aktur No
%an&akn&a
Nama %arang
+
1 Pcs
Ka#ulat+r
1 Pcs
Ana# Staples )+.10
1 Pcs
Bu#u Kas 7K=art+ isi 100 lbr8
!
1 Pcs
Bu#u Kas 7+li+ isi 100 lbr8
.
1 Pcs
Staples (a n+.10
/
1 Pcs
Bu#u pedisi
1 usin
"
Merk'T&pe
(
@itien
-p
(a n+.10
)umlah *arga
60&160
-p
60&160
-p
2&0 -p
2&0
K=art+ isi 100 lbr
-p
3&60
+li+ isi 100 lbr
-p
3&60 -p 15&460 -p
(a )+.10
-p
%si 100 lbr/(irage
-p
Pensil 2B/Steadler
Steadler
-p
1 Pcs 1 K+ta#
inta Stempel Binder Klip n+.155
$amura @+mb+
1 K+ta#
Binder Klip n+.200
+ + +! +. +/ + +" +0 # + ! .
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Binder Klip n+.260 (ap +li+ (ap Plasti# (ap Cung $u )+.04 Ball P+int Pil+t BP.P Stabil+ B+ss Kertas *S 30 gram +li+ Kertas *S ber=arna 30 gram +li+ rig+nal @lip )+.4 ip em Sti# !K.25 Cram P+st %t Batter" Spid+l Kertas a
/
1 B+t+l
15&460
1&200 -p 3&60 -p
1&200 51&200
-p -p
51&200 -p 10&20 -p &60 -p
@+mb+
-p
1&00
-p
10&20 &60 1&00
@+mb+ +li+ %mc+ Pa#ar Pil+t BP.P B+ss (irage Sinar Dunia At+m Ken#+ Ken#+ A+pai Al#aline Sn+=man !#. 210 9 'i
-p -p -p -p -p -p
20&0 6&00 1&600 21&360 44&20 12&00
-p -p -p -p -p -p -p -p -p
&00 4&200 4&0 51&200 &60 &60 13&20 &60 44&20
-p -p -p -p -p -p -p -p -p -p -p -p -p -p -p
20&0 6&00 1&600 21&360 44&20 12&00 &00 4&200 4&0 51&200 &60 &60 13&20 &60 44&20
inta Printer 7-e;ill Blac#8
Ai;l+
-p
4&00 -p
4&00
1 B+t+l
inta K+mputer 7-e;ill $ell+=8
Ai;l+
-p
4&00 -p
4&00
"
1 B+t+l
inta K+mputer 7-e;ill (agenta8
Ai;l+
-p
4&00 -p
4&00
0
1 B+t+l
inta K+mputer 7-e;ill @"an8
Ai;l+
-p
4&00 -p
4&00
Rp
!",!"#
0 +# ++
K+ta# Pcs usin Pcs usin Batang -em -em K+ta# usin Pcs Pad Pad Pcs -+ll
)umlah
3&60
Diterima 1leh 2 3esuai Kegiatan 4
*ormat Kami Toko Kharis5na
Nama 66666666666666 Nip6 66666666666666666
*aris Pimpinan
%ERITA A7ARA 3ERA* TERIMA %ARAN8 Pada hari ini -abu tanggal satu bulan ?uni tahun dua ribu enam belas #ami "ang bertanda tangan diba=ah ini : 1. )ama : .................................................. ?abatan : ........................................................ ....................................................... Alamat : ....................................................... Selan'utn"a dalam berita acara serah terima barang ini disebut piha# pertama 7"ang menerima8 2.
)ama ?abatan Alamat
: : :
*aris Pimpinan +#+ Kharis,na %di -a"eu#
Selan'utn"a dalam Berita Acara Serah erima Barang ini disebut piha# #edua 7"ang men"erah#an8 Piha# Pertama dengan ini men"ata#an telah menerima pen"erahan dari Piha# Kedua atas barang9barang : Pen"ediaan Alat ulis Kant+r 7Belan'a AK8 pr+gram DAK )+n isi# Bidang Kesehatan 7 BK 8 Kab.Aceh imur A.2016&Dengan rincian sebagai beri#ut :
Nomor Nama %arang Merk'T&pe %an&ak Keterangan 1 Ka#ulat+r @itien 1 Pcs Bai#/leng#ap 2 Ana# Staples )+.10 (a n+.10 1 Pcs Bai#/leng#ap 4 Bu#u Kas 7K=art+ isi 100 lbr8 K=art+ isi 100 lbr 1 Pcs Bai#/leng#ap Bu#u Kas 7+li+ isi 100 lbr8 +li+ isi 100 lbr 1 Pcs Bai#/leng#ap 5 Staples (a n+.10 (a )+.10 1 Pcs Bai#/leng#ap 6 Bu#u pedisi %si 100 lbr/(irage 1 Pcs Bai#/leng#ap 3 Pensil 2B/Steadler Steadler 1 usin Bai#/leng#ap inta Stempel $amura 1 Pcs Bai#/leng#ap Binder Klip n+.155 @+mb+ 1 K+ta# Bai#/leng#ap 10 Binder Klip n+.200 @+mb+ 1 K+ta# Bai#/leng#ap 11 Binder Klip n+.260 @+mb+ 1 K+ta# Bai#/leng#ap 12 (ap +li+ +li+ 1 Pcs Bai#/leng#ap 14 (ap Plasti# %mc+ 1 usin Bai#/leng#ap 1 (ap Cung $u )+.04 Pa#ar 1 Pcs Bai#/leng#ap 15 Ball P+int Pil+t BP.P Pil+t BP.P 1 usin Bai#/leng#ap 16 Stabil+ B+ss B+ss 1 Batang Bai#/leng#ap 13 Kertas *S 30 gram +li+ (irage 1 -em Bai#/leng#ap 1 Kertas *S ber=arna 30 gram +li+ Sinar Dunia 1 -em Bai#/leng#ap 1 rig+nal @lip )+.4 At+m 1 K+ta# Bai#/leng#ap 20 ip Ken#+ 1 usin Bai#/leng#ap 21 em Sti# !K.25 Cram Ken#+ 1 Pcs Bai#/leng#ap 22 P+st %t A+pai 1 Pad Bai#/leng#ap 24 Batter" Al#aline 1 Pad Bai#/leng#ap 2 Spid+l Sn+=man 1 Pcs Bai#/leng#ap 25 Kertas a !#. 210 9 'i 1 -+ll Bai#/leng#ap 26 inta Printer 7-e;ill Blac#8 Ai;l+ 1 B+t+l Bai#/leng#ap 23 inta K+mputer 7-e;ill $ell+=8 Ai;l+ 1 B+t+l Bai#/leng#ap 2 inta K+mputer 7-e;ill (agenta8 Ai;l+ 1 B+t+l Bai#/leng#ap 2 inta K+mputer 7-e;ill @"an8 Ai;l+ 1 B+t+l Bai#/leng#ap Piha# Kedua telah men"erah#an hasil Pe#er'aan #epada Piha# Pertama atas Pen"ediaan Barang9barang seperti tersebut diatas sesuai dengan surat Pesanan Barang :gl 01 ?uni 2016 dan Piha# Pertama telah menerima pe#er'aan dima#sud dalam #eadaan bai# dan sempurna. Dengan telah selesain"a Berita Acara Serah erima Barang ini ma#a Piha# Kedua telah berha# menerima dari Rp !",!"# Piha# Pertama melalui Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan se'umlah !ang : 2 u'uh ratus empat puluh delapan ribu empat ratus delapan puluh rupiah&9 8 Demi#ianlah Berita Acara Serah erima Barang ini #ami perbuat pada hari&tanggal&bulan dan tahun tersebut diatas untu# diperguna#an seperlun"a. Pihak Kedua Toko Kharis5na
Pihak Pertama Pengurus %arang
PEMERINTA*AN KA%;PATEN A7E* TIM;R DINA3 KE3E*ATAN )alan Medan-%6A:eh KM6,Idi Ra&euk kab6A:eh Timur Kode Pos !!.!
%di& 01 ?uni 2016 Kepada $th. Pimpinan +#+ Kharis,na di. 9 %di -a"eu#
3;RAT PE3ANAN %ARAN8 Dh. Kami minta #epada saudara untu# men"edia#an Barang9barang Pen"ediaan Alat ulis Kant+r 7Belan'a AK8 pr+gram pela"anan administrasi per#ant+ran untu# Keperluan Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh imur ri=ulan %% 7dua8 ahun 2016 seperti tersebut diba=ah ini : Nomor + ! . / " 0 +# ++ + + +! +. +/ + +" +0 # + ! . / " 0
Nama %arang
Ka#ulat+r Ana# Staples )+.10 Bu#u Kas 7K=art+ isi 100 lbr8 Bu#u Kas 7+li+ isi 100 lbr8 Staples (a n+.10 Bu#u pedisi Pensil 2B/Steadler inta Stempel Binder Klip n+.155 Binder Klip n+.200 Binder Klip n+.260 (ap +li+ (ap Plasti# (ap Cung $u )+.04 Ball P+int Pil+t BP.P Stabil+ B+ss Kertas *S 30 gram +li+ Kertas *S ber=arna 30 gram +li+ rig+nal @lip )+.4 ip em Sti# !K.25 Cram P+st %t Batter" Spid+l Kertas a inta Printer 7-e;ill Blac#8 inta K+mputer 7-e;ill $ell+=8 inta K+mputer 7-e;ill (agenta8 inta K+mputer 7-e;ill @"an8
Merk ' T&pe
@itien (a n+.10 K=art+ isi 100 lbr +li+ isi 100 lbr (a )+.10 %si 100 lbr/(irage Steadler $amura @+mb+ @+mb+ @+mb+ +li+ %mc+ Pa#ar Pil+t BP.P B+ss (irage Sinar Dunia At+m Ken#+ Ken#+ A+pai Al#aline Sn+=man !#. 210 9 'i Ai;l+ Ai;l+ Ai;l+ Ai;l+
%an&ak
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pcs Pcs Pcs Pcs Pcs Pcs usin Pcs K+ta# K+ta# K+ta# Pcs usin Pcs usin Batang -em -em K+ta# usin Pcs Pad Pad Pcs -+ll B+t+l B+t+l B+t+l B+t+l
Demi#ian untu# dila#sana#an Pen"ediaann"a dan tagihan saudara dapat dia'u#an pada #ami @E. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh imur di %di setelah barang9barang 9 tersebut #ami terima seluruhn"a dalam #eadaan bai# dan sempurna.
Kepala ;PT Pela&anan Kesehatan Mas&arakat Nama Puskesmas
Keterangan
REKAP 3P) R;TIN KE3E*ATAN KA%;PA TA*;N AN88ARAN #+
No
Nama
1
AK Dinas
2
@eta# Dinas
4
@eta# !mbul9!mbul
@eta# Penggandaan/ +t+c+p" Dinas
5
Alat9alat istri#
6
Perbai#an K+mputer
3
Pemeliharan A@ );M
)umlah Anggaran
-p
2&050&000
Rp
",#.#,###
TRI I
Rp
TRI II
-
Rp
-
EN A7E* TIM;R . AMPRA*AN TRI III
Rp
TRI I=
-
Rp
)umlah Total
8; NI*I<
-
Rp
-
-p
2&050&000
-p
9
-p
9
-p
9
-p
9
-p
9
-p
9
Rp
",#.#,###
Hasil rapat pertanggung jawaban 1 kelengkapan pertanggung jawaban a. Spu b.sptjb{rekapan amprahan, spt,daptar pembayaran penggaanti transport, laporan kegiatan)
Daftar Pembayaran biaya pengganti transport kegiatan Bantuan Operasiona !ese Sumber dana DAK non isikKabupaten A!eh timur tahun "#1$ %o Kode 'ekening +ahun
No
Nama #N$P
& &1.#".1.#".#1.1$."( &
%abatan
*+ *K -ulan
&empat &u'uan( Desa )
!egiatan
&angga
%uma" *iterima
%uma"
K DAK %on isik +ahun " nkes Kabupaten A!eh +im
Kepala *+ *K////..
unas di bayar..... -endahara *eng Kabupaten A!eh
Abdullah SK, *H %ip.12$2#31" 122( 1 ##4
%ama.... %ip ..................
Ai0ul A0har, S %ip5123$#"1" "#
Setuju dibayar Kuasa *engguna Anggaran Dana Alokasi Khusus 7DAK) %on isik
dr. 8ul9ikry %ip&12311#"$ "##:#6 1 ##1
"atan
& &
&an*a &angan 1 2
....................................... luaran Kantor Dinas Kesehatan imur
2#1 1 ##6
Daftar Pembayaran +onorarium Pengeoa Program Bantuan Operasiona !ese"atan ( Sumber dana DAK non isik Kabupaten A!eh +imur tahun "#1$ %o Kode 'ekening +ahun
No
Nama #N$P
& 5"#1$ &1.#".1.#".#1.1$."( & "#1$
%abatan
*+ *K -ulan
,o#-uang
+onor per buan
PP" 5.
%uma" *iterima
%uma"
**+K DAK %on isik +ahun "#1$ Dinkes Kabupaten A!eh +imur
Kepala *+ *K////..
Abdullah SK, *H %ip.12$2#31" 122( 1 ##4
%ama.... %ip ..................
Setuju dibayar Kuasa *engguna Anggaran Dana Alokasi Khusus 7DAK) %on isik
dr. 8ul9ikry %ip&12311#"$ "##:#6 1 ##1
unas di bayar... ndahara *engelu Kabup
Ai %ip5123$
BO! )
& &
&an*a &angan 1 2
.......................................... aran Kantor Dinas Kesehat aten A!eh +imur
ul A0har, S #"1" "##2#1 1 ##6
