CONTENCIÓN EMOCIONAL EMOCIONAL EN LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA Ps. Laura Vidales Carmona, Psicóloga Unidad de Salud Mental, Hospital de Quilpué.
I- DEFINICIÓN DEL CONCEPTO La contención es entendida como un procedimiento clínico que realiza el equipo de salud, bajo estrictas medidas que aseguren el respeto de los derechos de las personas, la vida del p aciente y la integridd física de los funcionarios que participan.
Contención:Acto de recibir, contener, acoger al contenido, proteger, cuidar. 4 Formas de Contención:
Palabras Claves:
-Contención Emocional: -Contención Ambiental: -Contención Far Farmacológica: -Cont Conten enci ción ón Físic ísicaa o Mecá Mecáni nicca:
Escuchar, persuadir. Aplacar, dar confianza. Explicar pro procedimiento Prote rotege ger r
Contención emocional:procedimiento terapéutico que tiene como objetivo trnquilizar y estimular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, que puede derivar en conductas perturbadoras. Precede y/o simplifica la con tención farmacológica. Fases de la Contención en urgencias psiquiátricas: 1º 2º 3º 4º
C. emocional C. emocional + C. ambiental C. emoci mocion onal al + C. C. amb ambie ient ntal al + C. C. far farma maco coló lógi gica ca C. emo emoci cion onal al + C. C. amb ambien ienta tall + C. far farma maco coló lógi gica ca + C. fís físic icaa o mecán mecánic ica. a.
II- ELEMENTOS DE CONTENCIÓN EMOCIONAL EN LOS GRANDES SINDROMES: A. Intento de suicidio - En la entrevista con el paciente, que siempre debe realizarse a solas con él. - Abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática, evitando que el paciente perciba hostilidad o culpabilización, aumentar su confianza y mejorar el contacto. - No se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya una buena relación con el paciente. - Interrogar al paciente de forma directa sobre el suicidio. Esto no le induce a hacerlo. Generalmente se siente aliviado e incluso mejor comprendido si se le pregunta p or ello. - La entrevista en sí, ya constituye una primera intervención terapéutica. Como norma general, nunca hay que banalizar ningún intento de suicidio, por manipulador que parezca.
B. Síndrome de agitación psicomotriz - Mucha de la información se deberá obtener de los familiares y acompañantes, ya que la colaboración del paciente habitualmente es escasa. - Lo más seguro es interponer entre el médico y el paciente una mesa, tener la salida expedita y no estar a puerta cerrada con el paciente violento. - No conviene situarse por encima del nivel del paciente, ya que esto puede ser interpretado como una provocación. Lo ideal es estar ambos sentados en torno a una mesa a la misma altura. - Para dirigirse al paciente hay que emplear un tono de voz suave, calmado, seguro y sin prejuicios. Nunca realizar comentarios provocativos del tipo. - Se deben ubicar en una habitación con pocas personas, ya que la sobrestimulación externa puede incrementar la agitación del paciente.
- El médico no debe mostrar miedo. Debe aparecer con actitud de seguridad. Debe evitar cualquier tipo de confrontación con el paciente y buscar todo tipo de alianza que asegure al paciente, especialmente en aquellos que presenten perplejidad o sintomatología paranoide. - Si el paciente se muestra extremadamente violento, será necesario medidas de sujeción mecánica, tanto para garantizar la seguridad del personal como la del propio paciente. Dentro de la agitación psicomotriz se encuentran los Trastornos de Angustia. La Contención emocional de urgencia debe considerar: - Tranquilizar al enfermo explicándole que su estado vital no corre peligro y que los síntomas cederán en poco tiempo. - Informar al enfermo de las exploraciones físicas realizadas y si han sido negativas, explicarle que no padece una enfermedad física grave.
C- Estupor Su ocurrencia puede deberse a causas depresivas, disociativas, cataónicas y orgánicas. Consideraciones: - Es un cuadro grave, por tanto, hay que evitar la pasividad del equipo de urgencia. - Intentar activar al paciente con estimulación verbal. - Las emociones del paciente estan presentes, a pesar de que su exp resión esté inhibida.
III- CONTENCIÓN EMOCIONAL EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE La enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más adecua do para la relación interpersonal humana, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relación, han analizado las distintas formas que puede adoptar la relación médico-enfermo según el tipo de enfermedad de que se trate aguda o crónica, la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el momento del acto médico en que se esté anamnésico, diagnóstico, terapéutico, etc.
Tipos de relacion medico-enfermo segun el grado de participacion Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interación, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente.
NIVEL
MEDICO
PACIENTE
RELACIÓN TIPO
1
Actividad
Pasividad
Madre - Lactante
2
Dirección
Cooperación
Padre - Niño
3
Participación mutua
Recíproca
Adulto - Adulto
El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo d e relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madrelactante.
El nivel 2, o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención ado pta una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño.
El nivel 3, o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto. Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada.
IV- LA ENTREVISTA CLÍNICA COMO CONTENCIÓN EMOCIONAL La relación médico-enfermo, dada la trascendencia psicológica del proceso de enfermar físico o mental, es uno de los factores más importantes a tener en cuenta en el contexto de la atención médica y en concreto en el marco de la entrevista. Se define la entrevista médica como el tipo de encuentro entre un terapeuta y un paciente, en el que existe una especial forma de comunicación, encaminada a conseguir un fin común, el diagnóstico de la dolencia por la que se consultó y, si fuera posible, su curación.
Comunicación verbal y no verbal La importancia de la comunicación verbal para la comunicación terapéutica es eviden te, ya que, como en la vida cotidiana, en la entrevista médica el lenguaje verbal es el sistema básico de comunicación, por lo que hay que contar también en ella, con las ventajas y con los inconvenientes de dicho sistema. Asimismo, no hay que olvidar que muchas palabras utilizadas por la ciencia médica, y por la gente en general depresión, neurosis, estrés, hipocondría, etc., reflejan abstracciones o hipótesis intermedias que no se refieren propiamente a acontecimientos reales, y pueden por lo tanto dar lugar a distorsiones significativas en la interpretación de los mensajes. Por comunicación no verbal se entiende aquella q ue trasciende la palabra hablada o escrita. Como se basa en analogías autoevidentes constituye un lenguaje intercultural por encima de razas y grupos sociales. La denotación no verbal permite expresar de forma simultánea acontecimientos sucesivos y es excelente para indicar la temporización y la coordinación en tiempo presente, aunque resulta inadecuada para describir el tiempo pasado. En la comunicación interpersonal, acompaña a la verbal, habiéndose postulado que puede llegar a constituir hasta el 65% del total de la información transmitida durante una co nversación cotidiana. Tradicionalmente la comunicación no verbal incluye, además de las características generales del sujeto (peso, altura, aspecto físico, olor) que contribuye a crear expectativas sobre la forma de ser del interlocutor. Así, el lenguaje no verbal transmite las instrucciones metacomunicativas del paciente sobre sus emociones, preocupaciones, estado de salud y sus actitudes en general. * En este sentido el clínico debe ser consciente de que los mensajes no verbales que transmite durante la entrevista influyen en la naturaleza de los contenidos que, a su vez, el paciente va a expresar. Así una mímica facial y unos gestos que muestren interés, aprobación, cansancio o disgusto facilitarán o dificultarán el tipo y la amplitud de las respuestas.
La accion terapeutica del medico : El médico ejerce su acción terapéutica, en el marco de la entrevista, en base no solo a sus conocimientos técnicos, ya supuestos, sino además, a través de su figura como terapeuta y de sus actitudes durante la entrevista. En este sentido es un factor a considerar tanto la p ersonalidad del terapeuta como elemento obstaculizador o favorecedor de esta relación, como el efecto placebo ejercido por el médico.
El médico como elemento terapéutico : La acción que el terapeuta realiza a través de la entrevista médica v a más allá que alcanzar una meta diagnóstica. Existe ya en ese diálogo que realiza durante el proceso diagnóstico una acción terapéutica, es decir, está curando mientras y a través del diálogo con el paciente. Si el médico comprende a su paciente a través de la relación que él establece, esta comprensión le da un efecto terapéutico. Por contra, si existen zonas oscuras, territorios de conflicto en la relación interpersonal, aparecerá un aspecto antiterapéutico. Un factor negativo de la personalidad del terapeuta que p uede incidir de manera importante y dañar el curso de la entrevista, que por tanto conviene tener en cuenta. Lla inseguridad ante su propia vida puede tratar de compensar o enmascarar adoptando una actitud de falsa seguridad frente al paciente, manifestando con él una rudeza, brusquedad, altanería y prepotencia que se satisfará cuando logre situarse sobre el propio enfermo.
El efecto placebo El denominado efecto placebo no es más que la implicación entre la actitud de confianza y esperanza del paciente y una adecuada y acogedora actitud médica. Otra definición podría ser el atender al enfermo afecto de padecimientos más o menos banales asociados a un gran componente psicológico. En el efecto placebo inciden muy diversos factores que hacen que su influencia sea mayor o menor: las características de la enfermedad, la personalidad del paciente, el entorno o ambiente d el mismo, las características del medicamento si lo utilizamos, y por supuesto, la relación médico-paciente.
OBSTACULOS PARA UNA ENTREVISTA EFECTIVA Desde la estructura -En la atención a un paciente se produce un aumento de la desigualdad de la relación y del sentimiento de inferioridad y dependencia del enfermo, así como un aumento también del aspecto técnico, de la centralización de intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relación de la palabra y de la personalidad del enfermo. - Las dimensiones del hospital, la multiplicidad del personal, su alta competencia supuesta, la ausencia de relación personalizada, se asocian para contribuir a abrumar al enfermo. Todos estos factores se conjugan para acentuar la vulnerabilidad del enfermo y aumentar su desconcierto. - Otro riesgo de la hospitalización es la pérdida de la atención personalizada al paciente. Son muchas las personas que entran en relación con el paciente, ya que con gran frecuencia el trabajo se realiza en equipo.
Desde el médico - El médico ha de cuidar no realizar un trato selectivo entre sus pacientes, lo cual no quiere decir que a todos los trate por igual. Una relación empática, junto a un ambiente de confianza mutua, aumentará la eficacia terapéutica favoreciendo el cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cambio del paciente. - El médico en ocasiones puede notar que no consigue "conectar" con su paciente. Muchas veces se deberá a que el paciente adopta una actitud cerrada, de reserva o no cooperadora, pero otras, a veces no menos frecuentes, se puede deber a que el médico "tiene un mal día". La frialdad, condescendencia, brusquedad, arrogancia, falta de tacto o frivolidad, incluso cuando van acompañados de gran prestigio profesional y científico, definen a una mala praxis. - El mismo problema se plantea ante una situación tan frecuente, por desgracia, como es la saturación de trabajo en una planta de hospitalización. Si el médico actúa con la idea de quitárselo cuanto antes de encima, dada la sensibilidad del paciente, alta ya de por sí, tenderá a sentirse molesto y no dejará descubrir el fondo de su problema, perdiéndose la eficacia que se buscaba. - La confidencialidad es un elemento fundamental en el hacer médico, que deberá quedar siempre clara. En ocasiones, especialmente ante cuestiones especialmente delicadas, no estará de más el recordar ese derecho del paciente y deber del médico, lo cual favorecerá la colaboración de aquel (3).
Desde el paciente El paciente considera la enfermedad como una agresión ante la cual debe defenderse. Por esto acude al médico en busca de ayuda y protección. La actitud del médico deberá ser no solo de comprender sino de demostrar que comprende en todo momento las dificultades del paciente. Si el paciente percibe esto de su médico, habremos conseguido dar un paso muy importante hacia la curación. Si por las circunstancias que fueren, las condiciones básicas de respeto y confianza que deben imperar en la relación no se han llegado a obtener o se han perdido, deteriorándose en grado importante, el médico deberá comentarlo claramente con su paciente e intentar po nerle en manos de otro colega.
V- LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA EN LA CONTENCIÓN EMOCIONAL Durante la entrevista médica se produce un rica trama relacional entre médico y paciente que es importante conocer y manejar en pro de la eficacia terapéutica. Se trata de todo un "sistema de fuerzas" que condiciona la relación médico-paciente, y que constituye lo que se conoce por dinámica de la relación. Así se han identificado una serie de fenómenos transferencia, contratransferencia, empatía, rapport, dependientes tanto de las características de la relación como secundariamente de las personalidades actitudes y creencias del médico y del paciente.
La empatía es una de las cualidades más importantes que debe tener un terapeuta. Cuando un médico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y esperanza de éste en el terapeuta, mejorando por tanto la relación médico-paciente.
TRANSFERENCIA La figura del médico, como otras connotaciones parentales, acogedoras y dadoras de cuidados, es fácilmente evocadora del fenómeno transferencial. La revelación de datos íntimos por parte del paciente, que el médico escucha como si de un padre o un amigo íntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relación aprendidas durante la infancia. Así la situación de dependencia y la necesidad de ayuda del paciente, favorece la proyección en el médico, de las añoranzas e ideales arquetípicos de hombre, mujer, madre protectora, padre autoritario, amigo etc., de forma que la relación se configura según tales proyecciones, más que sobre la auténtica personalidad del médico. Detrás de estos grandes estereotipos sociales el enfermo lo que busca es, frecuentemente, una imagen ideal a la medida de su necesidad de consuelo, ayuda, seguridad y protección.
Si la transferencia es positiva el médico pasa a ser una figura amable, simpática, digna de respeto, confianza, admiración, y demás sentimientos positivos que, en principio, favorecen los efectos terapéuticos de la relación.
Si la transferencia es negativa el médico pasa a ser una figura malévola, antipática, no fiable, indigna, autoritaria y despótica, que hacen conflictiva, antiterapéutica o incluso imposible la relación, que hagan ineficaces hasta los efectos más biológicos de un tratamiento. Por todo ello es muy importante que el médico reconozca estas falsas representaciones de la realidad basadas en motivos inconscientes, las controle y aproveche sus aspectos terapéuticos.
CONTRATRANSFERENCIA Por contratransferencia se entiende la distorsión de la relación terapéutica producida por el médico. Esta noción, introducida también por Freud en la literatura clínica, hace referencia, en términos psicoanalíticos, tanto a "todo aquello que, po r parte de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura" como "a los procesos inconscientes que el analizado p rovoca en el analista". También como en la transferencia hay que admitir, en la práctica médica, toda una serie de distorsiones de la relación debidas a la generalización y desplazamiento de la experiencia previa, de los propios prejuicios y estereotipos, del médico sobre el paciente, que sin ser tan específicas como la contratransferencia psicoanalítica, tienen, igualmente, efectos antiterapéuticos, si no son tenidas en cuenta y controladas. Asimismo, la contratransferencia también puede ser positiva o negativa y tanto un tipo como otro puede crear dificultades si el médico, dejándose llevar por ella, se involucra en los p roblemas del paciente. Una cierta reacción afectiva a la personalidad del paciente edad, sexo, situación social, presentación, comportamiento y a su adecuación al papel de enfermo del enfermo ideal, de l "buen" enfermo y del "mal" enfermo, que el médico tiene, es inevitable. Así, el médico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A veces se le hace pesado y otras veces interesante, provocador, seductor, hostil,
lastimero, sumiso o dominante. Igualmente el médico puede sentirse compasivo y encolerizado, molesto, perplejo, acogedor o frustrado. Son sentimientos que no deben ser ignorados sino utilizados para comprender la relación interpersonal y aprender más del paciente y de uno mismo. Del desconocimiento de estos procesos, vinculados a ansiedades fundamentales del paciente y del médico, pueden surgir, al margen de la capacitación profesional y técnica, actitudes terapéuticas poco eficaces o incluso contraproducentes. Por ello el clínico debe tener mínimamente aclarados los conflictos personales, con el fin de que los mismos, no interfieran en exceso en la marcha de la relación y en la captación de los significados de la misma; es decir, se requiere un adecuado manejo de la transferencia, de la contratransferencia y de los fenómenos similares, para que exista la objetividad suficiente e imprescindible para cualquier observación clínica.
VI- BURN-OUT Y DESGASTE DE LA EMPATÍA Definición: Estado de agotamiento físico, emocional y mental por involuceamiento emocional demandante durante un tiempo prolongado. Es un proceso y progresivo.
El proceso incluye: - Exposición gradual al desgaste laboral - Desgaste del idealismo - Falta de logros
Síntomas:
- Físicos: Fatiga, problemas de sueño, cefaleas do lores gastrointestinales. - Emocionales: Irritabilidad, ansiedad, depresión, desesperanza. - Conductuales: Agresión, defensividad, cinismo, abuso de sustancias. - En el trabajo: Ausentismo, falta de rendimiento. - Interpersonales: Pobre comunicación, falta de concentración, a islamiento.
Concecuencias:
-Afecta negativamente la resilencia del trabajador, haciéndolo más suceptible al Desgaste de Empatía, caracterizado por la incapacidad de atender a las demandas de los pacientes, resultándoles abrumadoras.
Quienes trabajan en el área del trauma o con sufrimiento humano , están más vulnerables al Desgaste de Empatía (psicoterapeutas, médicos, enfermero(as), personal de recate, etc.), ya que la Empatía es un recurso fundamental en el trabajo con este tipo de población que requiere el manejo de contención emocional.
Herramientas:
- Supervisión grupal para aliviar la carga emocional. - Humor - Psicoeducación sobre el tema
