CONSOLIDACION OSEA El hues eso o es un órg rga ano fi firm rme e, dur uro o y res esis iste tent nte e que fo form rma a pa part rte e del endoesqueleto de los vertebrados. Está compuesto principalmente por tejido óseo, óse o, un tip tipo o es espec pecial ializa izado do de tej tejido ido con conect ectivo ivo co const nstitu ituido ido por cé célul lulas, as, y componentes extracelulares calcificados. os huesos también poseen cubiertas de tejido conectivo !periostio" y cart#lago !carilla articular", vasos, nervios, y algunos contienen tejido hematopoyético y adiposo !médula ósea". Estructura del hueso
Consolidación os huesos poseen formas muy variadas y cumplen varias funciones. $on una estructura interna compleja pero muy funcional que determina su morfolog#a, los huesos son plásticos y livianos aunque muy resistentes y duros. El co conju njunto nto tot total al y org organ aniza izado do de las pie piezas zas óseas !huesos" !huesos" conforma conforma el esqueleto o sistema esquelético. $ada pieza cumple una función en particular y de conjunto en relación con las piezas próximas a las que está articulada. El hueso es un órgano %nico por su capacidad de reparar una lesión !fractura" que afecta todo su espesor mediante una regeneración completa y no mediante producción de tejido cicatrizal. os procesos procesos que ocu ocurren rren en la rep repara aració ción n ós ósea ea de una fractura fractura son los responsables del desbridamiento, y finalmente de la remodelación del lugar de la fractura. a reparación puede ser primaria en presencia de fijación r#gida o secundaria en ausencia de ésta. a consolidación o reparación ósea primaria
ocurre cuando existe un contacto directo e intimo entre los fragmentos de la fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes óseos comprimidos para consolidar la fractura. a reparación ósea cortical es muy lenta y no puede acercar los bordes de la fractura. $on este tipo de de reparación, no hay evidencia radiográfica de callo óseo. &uele ocurrir aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. &e trata del %nico método de reparación cuando hay una fijación con compresión r#gida de la fractura. Esta fijación r#gida requiere de un contacto directo de la cortical y de una vascularización intramedular intacta. El hueso necrótico es recanalizado por nuevos sistemas de 'avers con osteonas maduras, como ocurre en la remodelación normal del hueso. (ambién crece hueso nuevo a partir del endostio para unir los extremos óseos. a consolidación primaria del hueso cortical no puede establecer, de una manera efectiva, un puente óseo en el foco de fractura, a diferencia de la formación del callo, que incluye primero un puente de callo externo y luego un callo medular. )ara que la consolidación primaria tenga lugar, son necesarias la reducción perfecta y la compresión de la fractura. *demás el movimiento en el foco de la fractura debe ser m#nimo. a consolidación primaria del hueso requiere una inmovilización r#gida para permitir a los frágiles vasos medulares recanalizar el hueso necrótico y atravesar la fractura. os principales inconvenientes de la consolidación primaria son su lentitud, en comparación con la formación del callo y la necesidad de estabilizar artificialmente la fractura mediante una fijación interna r#gida que mantenerse durante un largo periodo de tiempo. La consolidación ósea secundaria consiste en la mineralización y el reemplazamiento óseo de una matriz cartilaginosa con la formación de un callo óseo caracter#stico en la radiograf#a. $uanto más movilidad tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor óseo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante inmovilización con férula o yeso, en la fijación externa, as# como en el enclavado intramedular. &e trata del tipo más frecuente de reparación ósea. as tres fases principales de la consolidación ósea descrita por $ruess y +umont son -. ase inflamatoria !-/0" 1. ase de reparación !2/0" 3. ase de remodelación !4/0" Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren principalmente en una fase pueden haber comenzado en la fase previa. a duración de cada estadio var#a seg%n la localización y severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del paciente. La fase inflamatoria
+ura aproximadamente entre una y dos semanas. 5nicialmente, una fractura produce una reacción inflamatoria. El incremento de la vascularización que acompa6a a la fractura provoca la formación de un hematoma, que pronto será invadido por células inflamatorias, incluyendo neutrófilos, macrófagos y fagocitos. Estas células, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrótico y preparan el terreno para la fase de reparación. 7adiográficamente la l#nea de fractura es más visible cuando se ha retirado el material necrótico. La fase de reparación +ura varios meses. Esta fase se caracteriza por la diferenciación de células mesenquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la matriz del callo. 5nicialmente, se forma un callo blando, compuesto principalmente por tejido fibroso y cart#lago con peque6as cantidades de hueso. os osteoblastos son entonces los responsables de la mineralización de este callo blando, convirtiéndolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y frágil a la torsión, por lo que no puede ser sometido a estrés. os retrasos de consolidación y la ausencia de consolidación son el resultado de los trastornos en esta fase. El final de la fase de reparación viene determinado por la estabilidad de la fractura. 7adiográficamente, la l#nea de fractura comienza a desaparecer. La fase de remodelación 8ue requiere de meses hasta a6os para completarse, consiste en una actividad osteoblástica y osteoclástica que provoca el reemplazamiento de un hueso esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso lamelar organizado que a6ade más estabilidad al foco de fractura. $on el tiempo el canal medular se reforma gradualmente. 'ay una resorción ósea de las superficies convexas y una neoformacion en las superficies cóncavas. Este proceso permite la corrección de deformidades angulares, pero no de las rotacionales. 7adiográficamente ya no se ve la fractura. El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del aporte sangu#neo del hueso9 el resto procede del periostio. )or eso no sorprende que las fracturas abiertas o muy conminutas con da6o periostico importante tengan dificultes de consolidación. os tiempos de consolidación ósea dependerán de la evaluación cl#nica, radiológica y la experiencia del profesional médico, para autorizar las actividades normales de la vida diaria. Alteraciones de la consolidación &on dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. &on dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatolog#a, evolución, pronóstico y tratamiento. Retardo de la consolidación
$orresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal9 de tal modo que si se permite su evolución natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico9 el considerarlo as#, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. Causas de retardo de consolidación
a lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga9 al gunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo o 5nmovilización inadecuada yesos cortos por ejemplo antebraquio palmar para fractura del -:3 distal del c%bito !no impide el movimiento de pronosupi nación", yeso suelto, etc. o 5nmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. 5nfección del foco de fractura fracturas expuestas !accidentales o o quir%rgicas". o 5mportante pérdida de sustancia ósea. 5rrigación sangu#nea insuficiente !fractura del -:3 inferior de la o tibia, del -:3 inferior del c%bito, del escafoides carpiano". o (racción continua excesiva y prolongada. o Edad avanzada. o 5ntervenciones quir%rgicas sobre el foco de fractura !desperiostización y osteos#ntesis". o $uerpos extra6os en el foco de fractura !placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.". +e todas estas circunstancias, sólo la inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea la %nica que, por s# sola, es capaz de generar una pseudoartrosis9 las demás, de existir, sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea !retardo de consolidación"9 pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas se6aladas.
)ero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación, hay abandono de la inmovilización !retiro precoz del yeso por ejemplo" o ésta se mantiene en forma deficiente !yeso quebrado" o poco continente, o se interrumpe una y otra vez !cambios de yesos", etc., el proceso de reparación se detiene, el tejido osteoide de neo;formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. Síntomas del retardo de la consolidación < +olor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. < =ovilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. < En fracturas de los miembros inferiores !de carga", sensación de falta de seguridad en el apoyo9 el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de >ir pisando sobre algodón>. < 7adiológicamente hay descalcificación de los extremos óseos, el canal medular !opérculo" no está cerrado, el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado !no hay fibrosis marginal" y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura !callo óseo incipiente". El tiempo de evolución no es un #ndice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación9 puede que hayan transcurrido 1, 3, 2 ó más meses !fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo", pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. Tratamiento 5dentificado el proceso como de un retardo de consolidación, corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación a. $orregir la inmovilización inadecuada yeso corto, incontinente o quebrado, etc. b. (ratar la infección, si la hay. c. $orregir el estado nutritivo. d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. e. 7etirar cuerpos extra6os !secuestros". f. )ero por sobre todo, asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aqu# se produce es enteramente distinto9 se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado9 el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en s# mismo, es normal y constituye
una excelente cicatriz fibrosa9 lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función espec#fica. Causas de pseudoartrosis: < alta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. < &eparación excesiva de los fragmentos óseos. < 5nterposición de partes blandas !masas musculares". < 5nsuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. < ractura de hueso patológico. Síntomas de la pseudoartrosis < +erivan del estado fisiopatológico del proceso < oco de fractura indoloro o con poco dolor. < =ovilidad anormal en el foco de frac tura, indolora. < alta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. Tratamiento de la pseudoartrosis $onstituido el diagnóstico, el tratamiento es quir%rgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos óseos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extra#dos de la cresta il#aca !de alto poder osteogenético". Rea!ilitación " consolidación $ronológicamente, el rehabilitador trata la fractura una vez que el traumatólogo ha decidido efectuar este tipo de tratamiento. El objetivo principal del rehabilitador consiste en minimizar las consecuencias del traumatismo y de su tratamiento, respetando, incluso favoreciendo, el proceso de consolidación con el fin de permitir una rápida y completa recuperación funcional. &e observan distintas situaciones, en función • •
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del tipo de tratamiento funcional, ortopédico o quir%rgico9 de la localización de la fractura la extremidad superior precisa la realización de una ergoterapia, y la del miembro inferior una reanudación progresiva del apoyo9 de eventuales complicaciones del revestimiento cutáneo, de la presencia de trastornos neurológicos periféricos que condicionen el empleo de
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ortesis y la necesidad del fortalecimiento espec#fico de los m%sculos deficitarios. a reducción y la estabilización necesarias del foco de fractura imponen una inmovilización más o menos importante y:o rigurosa, que repercute sobre el conjunto de las estructuras del aparato locomotor los extremos óseos de la fractura son asiento de una constante desmineralización que ocasiona su fragilidad9 los m%sculos sufren inicialmente una sideración por ausencia de reiteración de los impulsos neuromusculares y, de modo secundario, una amiotrofia debido a la falta de movimiento9 las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidez cuanto más próxima a ellas se encuentre la l#nea de fractura9 los planos de deslizamiento entre los diferentes elementos tisulares tienden a adherirse, lo que crea una dificultad suplementaria a la movilidad articular. *lgunos elementos de la rehabilitación son comunes a los diferentes tipos de tratamiento evitar la aparición de flebitis en el miembro inferior mediante la prescripción de anticoagulantes !heparinas de bajo peso molecular, sustituidas más tarde por antivitaminas ?"9 evitar el edema mediante la posición en declive del miembro superior o inferior, lo que permite el drenaje postural9 asociada a la utilización de medias de contención9 evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entre los diferentes fasc#culos musculares y los planos cutáneo y subcutáneo, gracias a la realización de contracciones estáticas en descarga, que favorecen la resorción del edema y del hematoma9 evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia del foco de fractura por medio de su movilización activa y pasiva9 evitar la pérdida de los esquemas motores propioceptivos mediante un trabajo del miembro contralateral y la utilización de @movimientos imaginadosA9 la vigilancia del revestimiento cutáneo ha de ser minuciosa y la prevención de la aparición de escaras debe ser puesta en práctica desde el momento del ingreso del paciente, asociando masajes, cambios de posición del miembro afectado, cambio de puntos de apoyo y dinamización del paciente con aprendizaje de las técnicas de traslado. as exigencias de inmovilización del foco var#an ampliamente y las posibilidades de rehabilitación no pueden ser consideradas de la misma forma, ya que dependen de que el tratamiento de la fractura sea ortopédico o quir%rgico.
