Consiliere genetică Lector univ. dr. Ana Honiges 2016
Introducere în consiliere genetică
Istoric (1) • - ∞: “defectele” la naştere au a u fost atribuite zeilor zeilor,, • • • • •
blestemelor, fenomenelor naturale sau păcatelor mamei Sec. XVIII: ines!"area modului #n care se transmit dierse trăsături $ar%in &'()*+: anumite caracteris!ci, care sunt aantaoase pentru anumite specii, #n anumite situaii, pot creşte şansele de supraieuire şi reproducere alton &'(/)+: primele #ncercări de modele matema!ce pentru calculul contribuiei mediului şi eredităii 0endel &'(1)+: le"ile transmiterii trăsăturilor ereditare 2cum: dia"nos!c "ene!c prenatal şi dia"nos!c "ene!c #naintea #naint ea implantării implantării
Istoric (2) • 3nceputul sec XX: entuziasm priind "ene!ca, o ş!ină nouă • 2pariia eu"eniei 4 #mbunătăirea speciei umane – – – –
Sterilizarea persoanelor “mentall5 defected” 6imitarea imi"rării "rupurilor etnice “inferioare” 7utanasierea persoanelor “"ene!call5 defected” 8olocaust
• 2nii 9): informaii despre structura şi funciile 2$; – 7lucidarea sdr. $o%n, şi ?'
• 2nii 91: u!lizarea amniocentezei pentru dia"nos!cul prenatal
– @rimele sericii pt. educarea pacienilor cu priire la risc,
reproducere, testare, asistare #n luarea deciziilor, "es!onarea reaciilor emoionale intense
Consilierea genetică
• @rofesie tAnără, deşi c.". a #nceput să Be deBnită ca şi sericiu clinic acum 1 de ani • @rimii consilieri "ene!ci au absolit masteratul acum C de ani • ;a!onal Societ5 of ene!c Dounsellin" are > de ani • @rima deBniie a c."., #n '*/) &2S8+
Consilierea genetică Consilierea genetică este un proces de comunicare în cadrul căruia sunt aordate ocuren!a sau riscul ocuren!ei unei a"ec!iuni genetice la un individ sau într#o "amilie.
(1)clari"icarea in"orma!iilor medicale (diagnostic$ cau%ă$ cursul proail al a"ec!iunii &i alternative de tratament sau management al a"ec!iunii)' (2)estimarea măsurii în care ereditatea contriuie la apari!ia a"ec!iunii &i a riscului de recuren!ă' ()cunoa&terea &i în!elegerea op!iunilor în ca%ul olii sau a riscului apari!iei sau recuren!ei olii' ()alegerea unei op!iuni care să "ie în concordan!ă cu riscurile percepute &i scopurile "amiliei' (*)managementul a"ec!iunii la persoanele a"ectate sau la memrii "amiliei &i+sau managementul situa!iei în care riscul recuren!ei acelei a"ec!iuni este posiil. , evaluarea riscului reproductiv$ luarea deci%iei
Consilierea genetică
• $ia"nos!cul şi ealuarea riscului la aduli • ;u #ntotdeauna c.". are izează tulburările "ene!ce &eE. mutaii+ • Interenii cFirur"icale pentru reducerea riscului • Donsecinele testării "ene!ce &discriminare la locul de muncă, asi"urare+
Consilierea genetcă D.. este procesul prin care oamenii sunt autai să #nelea"ă şi să se adapteze la implicaiile medicale, psiFolo"ice şi familiale ale contribuiei "ene!ce pe care o tulburare poate să le aibă – interpretarea istoricului familial şi medical pentru a ealua şansa ocurenei sau recurenei unei afeciuni – educarea despre ereditate, testare, mana"ement, preenie, resurse şi cercetare – consiliere psiFolo"ică pentru pentru promoarea ale"erilor informate şi adaptarea la risc
Cine erau/sun pacienţii? • @ersoane cu sindroame foarte rare &Sdr. 0arfan+ • Gemeile #nsărcinate – $upă >) de ani – Hezultate a!pice la screenin" – Gamilie cu tulburări "ene!ce cunoscute
• @acieni cu cancer mamar, oarian sau colorectal cu istoric familial cunoscut • @acieni cu risc pentru tb. cardioasculare sau alte afeciuni “comune” • rice persoană cu acces la internet
Cine sun consilierii genetci? @rofesioniş! cu studii, trainin" şi eEperienă #n "ene!că medicală şi consiliere psiFolo"ică ce aută oamenii să #nelea"ă şi să se adapteze la implicaiile contribuiei "ene!ce pe care o afeciune o poate aea.
Unde lucrează consilierii genetci?
• • • •
Dentre medicale uniersitare Spitale priate @rac!că priată Dentre medicale specializate &oncolo"ie, pediatrie etc.+ • Dentre de dia"nos!c prenatal • r"anizaii non-"uernamentale
Ce responsabiliăţi au consilierii genetciJ
• 7ducarea şi consilierea pacienilor priind aspecte de "ene!că clinică • Donsilierea psiFolo"ică &ealuare psiFolo"ică, luarea deciziei, teFnici psiFolo"ice pentru facilitarea austării la risc sau la boală+ • @romoarea alorilor şi e!cii profesionale
Unde se formează consilierii genetci? • @ro"rame postuniersitare acreditate • @rimul pro"ram de formare #n consiliere "ene!că: SK2 • • • •
'*1*, 7uropa '**? 3ncepAnd cu '**> profesia de consilier "ene!c este cer!Bcată şi le"iferată 3n prezent eEistă aproE. ) de pro"rame masterale #n consiliere "ene!că acreditate @entru a oferi un sericiu de consiliere "ene!că op!m, este neoie de minim ? consilieri la ' milion de indiizi &;SD, ?(+ 6a ora actuală eEistă mai puin de > de consilieri "ene!ci #n total, la niel "lobal &;SD, ?(+L oBcial, pe con!nentul african eEistă un sin"ur consilier "ene!c atestatM
De ce se apelează la consiliere genetcă?
@remarital Sarcină @ediatrie 2feciuni cu debut #n perioada adultă 7aluarea risculuiNriscului "ene!c Screenin" Heferral pentru testare "ene!ca Domunicarea rezultatelor testelor "ene!ce Interpretarea rezultatelor "ene!ce Stabilirea unui dia"nos!c DonBrmarea unui dia"nos!c 0odiBcarea riscului @lannin" familial Heducerea distresului emoOional
La ce înrebări rebuie să răspundă uneori consilierii genetci? • -utem testa genetic copiii care nu pre%intă simptomele unei oli dar ai căror părin!i sunt a"ecta!i • Cine este pacientul /amilia sau individul • -utem averti%a ter!ii • Cum procedăm dacă pacientul are o tulurare genetică cu transmitere dominantă &i ne spune că a avut un copil pe care l#a dat spre adop!ie la nastere • Ce "acem cu in"orma!iile nea&teptate • "erim întreruperea de sarcină ca alternativă • Avem oliga!ia să recontactăm pacien!ii în ca%ul în care apar in"orma!ii noi • Companiile de asigurare ar treui să cunoască in"orma!iile genetice ale asigura!ilor+persoanelor care doresc asigurare
Consiliere genetică. Consiliere psi3ologică
Cum comunici unui cuplu care a încercat să aiă copii în ultimii 10 ani că vor avea un copil cu o a"ec!iune letală
Cum e4plici unor părin!i dintr#o cultură musulmană de ce vor avea un copil cu o a"ec!iune recesivă$ !in5nd cont de valorile lor culturale
Cum îi e4plici unei tinere de 20 de ani că are 07 &anse să aiă cancer mamar &i 207 &anse să aiă cancer ovarian
89CA2
7lena are )' de ani. 7a a fost dia"nos!cată cu cancer mamar la >* de ani. Sora ei, $ana, care a aut de asemenea cancer, a murit la >1 de ani. 0ai multe femei din familie au aut cancer mamar la o Arstă tAnără. 7lena are un frate, $an, de C) de ani care nu are un istoric personal de cancer. Hecent, testele "ene!ce au conBrmat că 7lena este purtătoarea unei mutaii PHD2?.
89CA2
'. Giica $anei, #n Arstă de ?> de ani, are o fe!ă #n Arstă de ' an. • •
Dare credei că ar putea B mo!ele pentru care ine la consiliere "ene!căJ Dum ai aborda o asQel de şedină de consiliere "ene!căJ
89CA2
?. Giica lui $an, #n #rstă de '* ani, este #n"rozită de istoricul familial de cancer din familie şi doreşte să Be testată "ene!c cAt mai ur"ent pentru a edea dacă are şi ea mutaia mătuşii saleL $an refuză să Be testat. •
De implicaii are această situaieJ
89CA2
>. 7lena ă spune că #n adolescenă a născut o fe!ă pe care a dat-o spre adopie. 2 enit la consiliere "ene!că pentru că rea să ş!e dacă ar trebui să o contacteze pe Bica ei #n le"ătură cu riscul de a aea cancer. •
Dum abordai această problemăJ
:tapele consilierii genetice
:valuare psi3ologică
Conceptuali%are clinică
;e3nici de consiliere
9ela!ia de consiliere
:valuare psi3ologică în consilierea genetică
colectarea de in"orma!ii
identi"icarea prolemei
clari"icarea motiva!iei &i e4pectan!elor
educarea clientului
stailirea regulilor
repre%entarea pacientului despre oală
înregistrarea "actorilor psi3osociali implica!i
Conceptuali%area clinică în consilierea genetică , ce proleme are pacientul de ce au apărut aceste proleme cum pot "i ameliorate aceste proleme , să "i "ie e acc cce ept ptat ată ă de pac aciien entt să e4plice prolemele pacientului să sugere%e o sc3emă de tratament+management , e4p e4plic lica!i a!ie e tera terapeu peutic tică ă (cl (clini inică) că) + mit ter terape apeuti utic c
;e3nici de interven!ie în consilierea genetică , reali%area pedigriului$ calcuarea+estima calcuarea+estimarea rea riscului$in"ormarea clientului (op!iuni reproductive$ de management) , te3nici de interven!ie la nivel cognitiv$ comportamental &i psi3o"i%iologic , te3nici de luare a deci%iei$ sc3imarea stilului de via!ă$ educare , te3nici terapeutice + ritualuri terapeutice
9ela!ia de consiliere :mpatie Congruen!ă Acceptare necondi!ionată Colaorare < =tili%are voluntară a serviciilor Con"iden!ialitate Consiliere non#directivă Autodeterminare+Autonomie Integritate "i%ică Liertate
Componentele consilierii genetice Colectarea de in"orma!ii ("am. 3istor>)+ Intervievarea
etnie$ consangvinitate$ in"ertilitate$ numărul de sarcini$ retard mental$ a"ec!iuni "i%ice
:ducarea pacientului
?tailirea &i veri"icarea diagnosticului
:valuarea &i comunicarea riscului
Luarea de deci%ii
• 7;7
$7<7H0I;IS0K6 D2H2D<7H76H G7;
• Zigotul reuneşte în nucleu genele parentale din gameţi într-o combinaţie nouă, unică şi constantă denumită individualitate genetică sau genotip .
Cromosomii zigotului conţin în genele lor informaţia ereditară necesară pentru formarea caracterelor noului organism, precum şi pentru programul genetic al dezvoltării sale viitoare: fiecare individ parcurge în cursul existenţei sale biologice mai multe etape succesive, obligatorii, diferite calitativ şi precis definite în timp, ce constituie dezvoltare ontogenetică.
Idei foarte importante: • unicitatea bio-psiho-socială a fiecărei fiinţe • interacţiunea permanentă, dar în proporţii variate, a eredităţii şi mediului (între înnăscut şi dobîndit! în gene"a caracterelor umane, normale şi patologice
'. Daractere feno!pice pur ereditare ?. Daractere determinate de interaciunea ereditate U mediu >. Daractere feno!pice determinate de mediu
'. Daractere feno!pice pur ereditare • determinate e#clusiv de structura genetică &de "eno!p+ a+ Caracerele de specie sunt strict genetice$
fiecare specie are o anumită structură genetică, ordonată într-un set fi# şi caracteristic de cromosomi, cu o anumită morfologie. %ceastă configuraţie specifică reali"ea"ă o barieră reproductivă între specii.
'. Daractere feno!pice pur ereditare b!. Caracterele ereditare normale sunt determinate monogenic şi transmise mendelian . $iferite sisteme grupale$ grupele sanguine (%&', h!, serice (haptoglobine, transferine!, en"imatice (fosfata"ă acidă! şi tisulare (antigenele )*%-)uman *eucoc+te %ntigen!. •0aoritatea sunt polimorfice, găsindu-se în populaţie în mai multe variante un individ posedă însă numai o variantă. • atorită numărului mare de sisteme polimorfice (/01! si de variante în fiecare sistem, un individ posedă o combinaţie specifică de variante, este un unicat iologic@@@
Studiul caracterelor ereditare normale are importanOă • teoretică pentru locali"area (cartografierea! genelor pe cromosomi • practică$ identificarea persoanelor, e#perti"a paternităţii şi filiaţiei, transfu"ii şi transplante, diagnosticul diferenţial al gemenilor mono"igoţi (2Z! şi di"igoţi (Z!, identificarea persoanelor vulnerabile la diferite îmbolnăviri.
c+. Caracerele erediare anormale -sunt prezente numai la unii indiizi -sunt
produse
de
mutaii
-reprezentate de bolile cromosomice, bolile mono"enice şi bolile mitocondriale.
Polile cromosomice • sunt produse de adiţia (trisomie! sau pierderea (monosomie! unui cromosom întreg sau a unei părţi din cromosom de e#., sindromul o3n (trisomia 45! sau • sindromul 6urner (monosomia 7!.
Polile mono"enice • produse de mutaţia unei gene (din genomul nuclear! cu efect maor • determină boala prin anomalii ale unor proteine de structură (hemoglobină, colagen, factori de coagulare, etc.! sau en"ime (erori înnăscute de metabolism!. • Se trasnmit după tipul mendelian$ autosomal dominant (hipercolesterolemie familială!, autosomal recesiv (fibro"a chistică! sau legat de 7 (hemofilia!. • 0anifestarea unora din aceste boli poate fi influenţată po"itiv prin intervenţie medicală, deci de anumite condiţii de mediu.
• catalo" al tuturor bolilor mono"enice &0I0 Un line 0endelian InFeritance of 0an+
Polile mitocondriale • boli mono"enice produse de mutaii #n "enomul mitocondrial
• afectea"ă producerea de energie în muşchi şi nervi îmbătr8nirea celulară. • se moştenesc de la mamă la toţi copiii, dar băieţii afectaţi nu transmit boala.
?. Daractere determinate de interaciunea ereditate U mediu a) Caracerele multfacoriale normale talia1/, "reutatea, tensiunea arterială, inteli"enOa. reditatea determină o parte din caracter
(heritabilitate!, precum şi limita superioară sau potenţialul genetic p8nă la care poate fi de"voltat acel caracter, în cele mai favorabile condiţii de mediu. ediul produce o altă parte din caracter şi determină sau nu atingerea limitei superioare sau reali"area potenţialului genetic individual.
:reditatea nu determină deci un caracter unic ci un şir de capacităţi fenotipice numit
normă de reactie a individului la mediu sau poten!ial genetic.
%ristotel "… natura omului nu este cea cu care s-a născut ci aceea pe care el o poate dezvolta".
• 9otenţialul nostru genetic ne permite să ne adaptăm la cele mai variate condiţii de mediu &limite+. • :n condiţii obişnuite nici nu e#istă un asemenea risc • 7#istă pericolul de a folosi incomplet, subliminal, potenţialul genetic al organismului.
b+. Daractere mul!factoriale anormale • anomaliile congenitale i"olate (malformaţiile congenitale de cord, spina bifida, despicăturile labio-ma#ilo-palatine+ • boli comune ale adultului (hipertensiunea arterială esenţială, boala coronariană, diabetul "aharat, ulcerul gastric ; duodenal, unele cancere+
•
producerea acestor boli "actorii ereditari (repre"entaţi de obicei prin mai multe gene! &i "actorii de mediu interac!ionea%ă permanent &i comple4.
@W0P • =le pot avea o distribuţie familială dar >? se transmit mendelian (@! • Aactorii genetici reali"ea"ă o predispo%i!ie genetică, o vulnerabilitate individuală la îmbolnăvire. • ;u toţi indivi"ii predispuşi se îmbolnăvesc deoarece este necesară şi intervenţia factorilor de mediu care transformă predispo"iţia în boală. • nu e#istă boli ci Bfamilii de bolnavi.
c+ Polile prin mutaii soma!ce • produse prin efectul cumulativ al unor mutaţii somatice succesive, în gene diferite, unele determinate de factori de mediu, altele prin erori de replicare a %>. =#. marea maoritate a cancerelor, multe boli autoimune şi procesul de îmbătr8nire. • se produc după concepţie, sunt limitate la celulele somatice • >? se transmit la descendenţi
• într-un procent mic de ca"uri o mutaţie iniţială (importantă dar nu suficientă pentru producerea bolii! se poate moşteni de la unul din părinţi, produc8nd o • predispo"iţie genetică la boală (e#., mutaţia genei &C%5 în cancerul de s8n familial!.
>. Daractere feno!pice determinate de mediu a). Caractere BecologiceB. 2ediul e#tern
este repre"entat de diferiţi agenţi fi"ici, chimici sau biologici care pot produce deseori îmbolnăviri$ arsuri, traumatisme, boli de iradiere, into#icaţii,infecţii. %ceste boli sunt aparent negenetice.
7#cept8nd
accidentele, efectele agresiunilor e#ogene asupra organismului sunt influenţate de structura genetică, specifică fiecărei persoane. Denotipul individual determină o eficienţă diferită a mecanismelor de apărare imună sau de metaboli"are a unor substanţe, deci un mod specific de răspuns la agresiuni.
Vulnerabilitatea sau re"istenţa la infecţii
este determinată de constituţia genetică a fiecărei persoane şi, în special, de structura proprie de antigene )*%, sistemul de supraveghere, alarmă şi apărare imunologică a organismului.
Ce genială previ"iune a avut Claude &ernard afirmînd, la sf8rşitul secolului 5E$ microbul nu-i nimic, terenul este totul.
• =cogenetică şi farmacogenetică. Ftudiul variaţiilor individuale determinate genetic laacţiunea factorilor e#terni se reali"ea"ă astă"i de o ramură a geneticii umane numită ecogenetică. • e e#. alergenii induc astm la perosanele susceptibile (atopie! laptele sau alcoolul nu sunt tolerate de persoanele cu deficienţe în lacta"ă şi, respectiv, alcooldehidrogena"ă.
• :cogenetica include şi farmacogenetica care studia"ă diferenţele genetice individuale înrăspunsul organismelor la acţiunea medicamentelor. • nu e#istă tratamente general valabile pentru o boală ci terapii adaptate la bolnavi, în funcţie de capacitatea lor de metaboli"are a unui medicament.
!"# $%LUL &'C(%$!L%$ *(!C! +* ,$%DUC$' %L!L%$
Interaciunea dintre ereditate şi mediu #n producerea bolilor
5. Ftarea de sănătate şi boală 4. Concepţii despre boală
Starea de sănătate şi boală • Ystări de iaOă” compleEe • '2F, sănătatea este Gstarea de bine şi confort fi"ic şi psiho-social, în absenţa unei boli sau infirmităţi manifeste clinicH. • elaţie armonioasă între structurile şi funcţiile organismului uman.
Yun ecFilibru” • Capacitatea organismelor vii de a-şi menţine, prin procese de autoreglare neuroendocrină comple#ă, o serie de caracteristici fi"iologice stabile, îndeosebi la nivelul mediului intern, a fost denumită homeosta"ie.
8omeostazie, termen de referinţă pentru noţiunile de sănătate şi boală • s-a îmbogăţit (în pre"ent se vorbeşte de o reglare programată şi una adaptativă! • faţete$ pornind de la homeosta"ia fi"iologică (concept introdus de Claude &ernard şi de"voltată deCannon şi )anderson!, • homeosta"ia imunologică şi apoi homeosta"ia genetică, s-a auns la • homeosta"ia de"voltării şi, mai recent, homeosta"ia socială şi culturală.
Poală • 'rice alterare maoră a structurii şi;sau funcţiei normale a organismului, provocată de cau"e e#ogene sau endogene, repre"intă o stare patologică sau o boală.
• 2odificările structurale pot fi consecinţa unor tulburări de formare (plan greşit sau defecte de e#ecuţie! sau a unor • le"iuni;distrugeri, prenatale sau postnatale, a unor structuri normal formate. :n ca" de boală, • perturbările funcţionale implică depăşirea echilibrelor homeosta"ice (fi"iologice, metabolice, imunologice!.
• Variate prin cau"e (etiologie!, mecanisme de producere (patogenie! şi manifestări clinice (semne şi simptome, obiective şi subiective!
Polile prezintă anumite caracteris!ci comune: • Cau"alitatea nu e#istă boală fără cau"ă • =#istenţa unor reacţii de răspuns ale organismului la agresiune • *imitarea capacităţii de adaptare a organismului la mediul e#tern sau sociocultural se reali"ea"ă astfel Go incapacitateH, temporară sau definitivă.
2. Concepţii despre boală a. Concepţia esenţialistă-Iilliam 'sler , ? -Aiecare boală este o entitate specifică. =a apare înt8mplător (ca Gun simplu fapt de viaţăH, ca Go eroare biologicăH! la o persoană anterior sănătoasă -Polnaul este considerat Yo maZină stricată”, pe care medicul trebuie s-o repare. -2edicul are două obiective (misiuni!
principale – diagnosticul şi tratamentul bolii
b. Concepţia nominală -
2rcFibald arrod • boala - o re"ultantă a interacţiunii (nepotrivirii sau incongruenţei! dintre individualitatea (unicitatea! biologică a pacientului (înţeleasă ca o anumită structură genetică şi o e#perienţă de viaţă particulară! şi agenţii cau"ali, din mediu. 'riginea bolii are rădăcini în natura umanităţii şi istoria genetică şi ecologică a fiecărui indiid • Y;K eEistă boli ci numai bolnaiM”.
• Polna Yo persoană mai puOin adaptată la un anumit mediu”, un om ulnerabil • 0edic Gce tratament este corespun"ător
acestui bolnav, individualităţii sale specificeHJ
• :nlocuind metafora Gmaşinii stricateH cu o concepţie etiopatogenică ba"ată pe individualitatea biologică, socială şi istorică, precum şi pe homeosta"ia biologică comple#ă (genetică, ontogenetică, funcţională, imună, socio-culturală! • de"voltă predicţia şi prevenţia (elementele cheie ale Gmedicinii omului sănătosH!, umanismul şi bioetica.
C.?. 7co"ene!ca şi Garmaco"ene!ca • =cogenetica este partea geneticii medicale care studia"ă variaţiile individuale determinate genetic la acţiunea unor factori din mediu (&re3er, 5EK5!. • diferenţe de răspuns ale organismului uman la anumiţi agenţi ecologici şi deci vulnerabilităţi diferite
farmaco"ene!ca studiază ariaOiile indiiduale determinate "ene!c la acOiunea unor medicamente •produse de factori multipli – v8rstă, se#, boală, interacţiuni medicamentoase etc – dar o serie de observaţii clinice au dus la conclu"ia că factorii genetici (Gindividualitatea biochimicăH! influenţea"ă decisiv metabolismul şi deci eficacitatea medicamentului precum şi producerea unor reacţii adverse.
• Fubstratul genetic al acestei variabilităţi este repre"entat în primul r8nd de polimor"ismul genetic al unor loci care pre%intă di"erite variante alelice (la mai mult de 17 din popula!ie)$ unele dintre ele asociinduse cu un risc crescut de oală.
• Conceptul de farmacogenetică îşi are originea în observaţiile clinice ale unor pacienţi cu concentraţii plasmatice sau urinare crescute sau scă"ute ale unor medicamente • modificările chimice care produc aceste variaţii sunt ereditare • s-au identificat en"imele implicate în metaboli"area medicamentelor, genele care le codifică şi variantele lor alelice asociate cu caracterul ereditar respectiv.
ri"inea polimorBsmelor ce determină răspunsul ariabil la dro"uri • 'rice medicament administrat unui pacient este absorbit şi apoi transportat şi distribuit la situsurile sale de acţiune, unde va interacţiona cu ţintele terapeutice, receptori sau en"ime aici va suferi transformări în metaboliţi (care sunt mai solubili în apă şi mai uşor de eliminat! şi în final va fi e#cretat
• variabilitatea farmacocinetică care se referă la diferenţele privind absorbţia, rata demetaboli"are şi eliminare a medicamentului şi a cataboliţilor săi aceasta influenţea"ă relaţia • do"ă-concentraţie plasmatică şi relaţia do"ă-concentraţie tisulară
• variabilitatea farmacodinamică ce include polimorfismele proteinelor implicate în transportul medicamentelor în organism şi ale ţintelor terapeutice (receptori, en"ime! • aceastea influenţea"ă direct relaţia do"ă-efect.
C.>. Polile "ene!ce • termenul de LnegeneticH poate fi impropriu căci este greu de conceput că o boală poate fi integral negenetică. Aactorii genetici sunt pre"enţi de la concepţie iar de"voltarea unui individ depinde de interacţiunea factorilor genetici şi de mediu.
• Fe poate deci afirma că aproape toate bolile umane au o componentă genetică
'. DlasiBcarea bolilor "ene!ce •
a. Polile cromosomice • nou-născuOi ii, este in ur de 1[. • aberaţiile cromosomice sunt principalele cau"e ale anomaliilor congenitale multiple, retardului mintal, tulburărilor pubertare sau de reproducere (sterilitate, avorturi spontane, nou-născuţi morţi!.
b. Polile mono"enice. • &olile monogenice sunt produse de mutaţia unei singure gene (din genomul nuclear! cu efect maor, care codifică o proteină de structură sau o en"imă. • numite boli mendeliene, sunt repertoriate in catalo"ul 0endelian InFeritancem of 0an, editat 0I0
• incidenţa reală, actuală, este foarte probabil dublă (41-4OP! • apreciem că aceasta va creşte o dată cu identificarea unor noi mutaţii genice. •
c. Polile mitocondriale • &olile mitocondriale sunt un tip particular de boli monogenice produse de mutaţii in genomul mitocondrial, care afectea"ă producerea de energie in muşchi şi nervi • ele au un rol important in imbătranirea celulară. • Fe cunosc pană in pre"ent Q1 de boli mitocondriale, in maoritatea lor rare, dar probabil că mutaţiile genomului mitocondrial sunt implicate intr-un mod mult mai comple# in patologia umană.
d,.Polile mul!factoriale • &olile multifactoriale pot avea o distribuţie familială dar >? se transmit mendelian (@!. • %ceastă caracteristică demonstrea"ă intervenţia unor factori ereditari (repre"entaţi de obicei prin • mai multe gene – poligenie! care interacţionea"ă permanent şi comple# factorii de mediu, pentru a produce starea de boală.
• sunt comple#e ci şi relativ frecvente$ malformaţiile congenitale şi bolile psihice la copil au o incidenţă de 41-01P • iar bolile comune ale adultului au o frecvenţă de două ori mai mare per total, incidenţa bolilor multifactoriale depăşeşte M1 P.
e+ Polile prin mutaOii soma!ce • re"ultă prin efectul cumulativ al unor mutaţii somatice succesive, in gene diferite, unele produse prin erori de replicare a %>, iar altele de către factori de mediu.
?. Daracterele "enerale ale bolilor "ene!ce. • in determinismul lor interin U in proporii ariabile U factori "ene!ci, mutaii pato"ene sau neutre &"eneratoare de polimorBsme "ene!ce+, in celulele "erminale sau soma!ce. • pot B iden!Bcate direct prin analiza cromosomilor sau a 2$; "enomic şiNsau indirect indirect prin efectele primare &la nielul proteinelor+ sau secundare &la niel celular+ şi, uneori, prin caracterul familialNereditar al bolii.
• caracter congenital lat. congenitus R născut cu • să nu greşim punand semnul egalităţii intre congenital şi genetic, deoarece e#istă anomalii congenitale negenetice, produse de agresiuni embrio-fetale e#ercitate de unii agenţi e#terni ca, de e#emplu, virusul rubeolei, alcoolismul matern sau unele medicamente
• Polile "ene!ce sunt deseori familiale re"ăsinduse Zi la alOi membri ai familiei bolnailor. • parte din bolile "ene!ce sunt ereditare
• 6ermenul de boală genetică, produsă prin mutaţii, este mai general şi nu se suprapune obligatoriu cu cel de oală ereditară$ care presupune evident pre%en!a a"ec!iunii la olnavi din genera!ii di"erite.
• concordana lor mult mai mare la "emenii monozi"oi, compara! cu "emenii dizi"oi
. !mpactul şi consecinţele bolilor genetice asupra stării de sănătate • Se cunosc peste '. de boli determinate sau condiOionate "ene!cL
• afectea"ă M-SN din nou-născuţi deci 5 -0 din 41 de indivi"i pană la 4M de ani şi probabil 01-O1N in tot cursul vieţii. • peste 5S.111 de copii şi • familiile lor (cu risc de recurenţă! au nevoie anual de diagnostic, e#plorări şi sfat genetic. • rolul important al factorilor genetici in determinismul tulburărilor de reproducere (sterilitate şi avorturi spontane!. • &olile genetice au o contribuţie maoră la creşterea morbidităţii şi mortalităţii, mai ales la copii.
• con"enitale determină >-) din internările in spitalele de copii Zi circa ' din internările in spitalele de adulOi
. LCopiii handicapaţi sunt victime ale destinului şi este păcat să fie şi victime ale indiferenţei sau ignoranţei noastreH (T.A.Uened+!.
• serviciile de genetică medicală trebuie sa devină o parte integrantă a strategiei sanitare a fiecărei ţări
C.C. 2bordarea "ene!că #n medicină • a devenit evident că aproape orice boală este re"ultatul interacţiunii factorilor genetici cu factorii de mediu •
V. 2;026II67 D;7;I<267 • M.5. Clasificarea anomaliilor congenitale • M.4. Cau"ele anomaliilor congenitale • M.0. Conduita practică în diagnosticul anomaliilor congenitale • M.O. 9rofila#ia anomaliilor congenitale
• e la concepţie şi pană la naştere se pot produce la embrion şi făt diferite defecte morfologice, funcţionale şi biochimice • Categoria defectelor congenitale cuprinde$ bolile genetice (inclusiv erorile inăscute de metabolism!, anomaliile congenitale (ca defecte morfologice!, intar"ierea creşterii intrauterine idiopatice, fetopatiile tumorile congenitale, etc. • %nomaliile congenitale sunt modificări morfologice (structurale! ale unui organ, parte de organ sau regiune anatomică produse de tulburări de de"voltare prenatală (erori de morfogene"ă!,pre"ente la naştere, evidente (depistate! sau nu in această perioadă.
"#$ dintre nou"născuţi • =tiologia anomaliilor congenitale este in mare parte necunoscută, • se estimea"ă că o bună parte dintre anomalii sunt determinate de mutaţii ale unor gene care sunt implicate in controlul proceselor de de"voltare.
%.% Clasificarea patogenică • %nomaliile congenitale se clasifică după natura erorii de morfogene"ă in patru tipuri$ malformaţii, disrupţii, deformaţii şi displa"ii congenitale
• 2. 2alformaţiile congenitale sunt anomaliile congenitale produse printr-un proces primar, intrinsec şi precoce de de"voltare (morfogene"ă! anormală. • &“embriop!i”+ • pot fi i"olate (unice sau comple#e! – implicand un singur organ – sau multiple, afectand cel puţin două organe diferite
• b. isrupţiile congenitale sunt anomaliile congenitale produse prin alterarea sau • distrugerea secundară, e#trinsecă şi tardivă (fetopatii! • sunt determinate de agenţi e#trinseci – ischemie, infecţii, forţe mecanice (bride amniotice! – care distrug structuri embrionare normale, prin compresie şi;sau necro"ă
• c. eformaţiile congenitale sunt anomalii de formă sau po"iţie a unei părţi a corpului • produse prin compresia şi deformarea unei regiuni normal formate ca morfologie şi structură • (fetopatie!. • pot fi reversibile (dacă incetea"ă compresia!, spontan sau după manevre ortopedice
• d. ispla"iile congenitale sunt anomalii congenitale, locali"ate sau generali"ate, determinate de organi"area celulară a normală a unui ţesut (dishistiogene"ă!. • e obicei, efectele displa"iei se observă in toate structurile corpului in care se găseşte ţesutul respectiv.
• 5.4. Clasificarea clinică • Clasificarea anomaliilor congenitale după manifestarea clinică este foarte importantă pentru un diagnostic corect şi complet.
'.>. DlasiBcarea anomaliilor con"enitale după "raitate • 2nomaliile minore nu au consecine medicale sau cosme!ce serioase pentru pacient şi pot B considerate ariante populaionale &etnice+, familiale sau indiiduale ale unui caracter normal. • 7Eemple:
).?. Dauzele anomaliilor con"enitale. •
'. Dauzele ne"ene!ce • ?n agent e#tern care produce o anomalie congenitală, prin interferarea de"voltării embrionare şi fetale este numit teratogen. • =fectele potenţiale ale oricărui agent teratogen vor depinde de do"ă şi, mai ales, de timpul cand a fost administrat in cursul sarcinii. • Giecare organ are o perioadă critică, de ma#imă vulnerabilitate, şi că e#istă un veritabil orar emrionar H, ce corespunde perioadei de formare a organelor. • ?n alt factor care influenţea"ă acţiunea teratogenilor il repre"intă susceptiilitatea (reactivitatea) genetică a mamei &i+sau "ătului$ care e#plică de ce nu se produc intotdeauna malformaţii după o e#punere teratogenă.
• studiile e#perimentale pe animale nu pot fi e#trapolate la om, deoarece fiecare specie are • susceptibilităţi diferite. • a. Agen!ii iologici sunt repre"entaţi in special de$ virusurile rubeolic, citomegalic, herpetic, varicela para"itul 6o#oplasma gondii şi spirocheta 6reponema pallidum. 6oţi sunt cert teratogeni dar efectul lor este variabil. Fe aprecia"ă că, global, infecţiile sunt responsabile de circa 4N din anomaliile congenitale. <
b. 2"enii cFimici. • eşi se cunosc peste M1.111 de substanţe chimice, numai 4M s-au dovedit a fi teratogene la om şi ele produc circa 4N din toate anomaliile congenitale. • drogurile teratogene$ alcoolul, anticonvulsivantele (fenitoina,arbama"epina!, citostaticele, unele anticoagulante (3arfarina!, androgenii şi progestinele sintetice, retinoi"ii, litiul,
?. Dauzele "ene!ce ale anomaliilor con"enitale, mai numeroase & C)+
• pro"resele cunoaşterii mecanismelor de control "ene!c al embrio"enezei or duce cu cer!tudine la ampliBcarea cunoş!nelor in acest domeniu.
#.. Conduita practică în diagnosticul anomaliilor congenitale • >aşterea unui copil cu dismorfii ;anomalii congenitale este pentru părinţi un şoc, o dramă. • e aceea medicul practician trebuie să dovedească multă compasiune, inţelegere şi disponibilitate
• 5! ce are copilulJ (diagnostic clinic! • 4! din ce cau"ă(diagnostic etiologic! • 0! ce se poate face pentru pacient (tratament! şi care este prognosticul lui • O!ce risc e#istă in familie ca la o altă sarcină evenimentul să se repete (sfat genetic!.
He"uli "enerale • 5!. %namne"a (materno-fetală, neonatală şi postnatală, familială! va fi detaliată • ?+ Donsultarea altor specialiş! &“de or"an”+ a precede ines!"aiile paraclinice &ima"is!ce, biocFimice, Formonale etc+ şi "ene!ce &cromosomice, moleculare+.
• 0! =valuarea datelor impune luarea in discuţie a unor probleme$ • anomaliile pacientului (inclusiv talia! au debut prenatal sau postnatal J • pacientul are una sau mai multe anomalii congenitale, maore şi;sau minoreJ • anomalia;anomaliile pacientului se incadrea"ă in$ malformaţii, disrupţii, deformaţii sau • displa"iiJ • e#istă concomitent o tulburare importantă de creştere (hipostatură, asimetrie!, afectare a F>C, visceromegalie, afectare scheletică sau sen"orialăJ
• C+ $ia"nos!cul este deseori diBcil, mai ales in cazul anomaliilor con"enitale mul!ple
• ?n diagnostic corect şi complet cere timp, nu trebuie să ne grăbim, chiar dacă părinţii suntnerăbdători. •
• )+ $estul de des nu se poate pune un dia"nos!c speciBc • 1+ 7aluarea dia"nos!că trebuie să se completeze cu ealuarea pro"nos!cului
).C. @roBlaEia anomaliilor con"enitale • 9rofila#ia primară a anomaliilor congenitale se adresea"ă cau"elor cunoscute, negenetice sau genetice. eşi "actorii teratogeni din mediu au o contribuţie mică (MN! la producerea anomaliilor congenitale, evitarea lor este, in principiu posibilă. %ceasta presupune o educa!ie sanitară adecvată a cuplurilor tinere şi o activitate susţinută a medicilor de familie. • Concepţia unui copil trebuie să se facă pe ba"a unui planning "amilial, de pre"erat pană la * de ani$ in deplină stare de sănătate a genitorilor.
• %tunci cand acest lucru nu este posibil şi femeia suferă de o boală cronică cu risc teratogen (epilepsie, diabet "aharat insulinodependent, fenilcetonurie ş.a! trebuie luate măsuri adecvate pentru a minimi%a e"ectele teratogene poten!iale
• (modificarea sau reducerea medicaţiei anticonvulsivante, controlul perfect al glicemiei, restricţienalimentară de fenilalanină!.
• Waccinarea antirubeolică sistematică a tinerelor fete şi evitarea agenţilor infecţioşi teratogeni in trimestrul < de sarcină . • Henunţarea la fumat, evitarea băuturilor alcoolice, precum şi a administrării neautori"ate a oricărui medicament. •
• 9rofila#ia secundară vi"ea"ă evitarea naşterii unui făt anormal – in special prin diagnostic • prenatal – precum şi depistarea precoce, neonatală, a defectelor congenitale, in • scopul prevenirii complicaţiilor şi reali"ării unor măsuri medicale adecvate de recuperare
VI. D;SK6
Serviciile de genetică se deosebesc de alte servicii medicale pentru că$ • reali"ea"ă diagnostic, investigaţii şi ingriiri medicale pentru boli care afectea"ă orice sistem de organe şi la orice varstă acest lucru implică multiple investigaţii, in diferite specialităţi •planificarea, coordonarea şi centrali"area re"ultatelor revine medicului genetician. • unitatea de studiu este familia şi nu individul • acordă sfat genetic, caracteristică definitorie a serviciilor de genetică • cuprind intr-o structură integrată – clinică şi de laborator – o echipă multidisciplinară de personal medical (geneticieni! şi nonmedical (psihologi, biologi, asistenţi sociali, etc!
Indica!i • •
• • • •
9acientul bolnav – cu o afecţiune posibil genetică sau cu o anomalie congenitală – solicită diagnostic, ingriire şi;sau evaluarea riscului de recurenţă la descendenţi. 9acient sănătos, dar cu risc genetic crescut (are o rudă apropiată afectată! – doreşte să ştie dacă Lva faceH boala (diagnostic presimptomatic! sau dacă va transmite o genă mutantă la urmaşimult mai rar el solicită un sfat premarital, determinat de o viitoare uniune consanguină (de regulăveri!. Cuplu sănătos – poate solicită diagnostic şi sfat genetic$ X preconcepţional – in situaţia unor rude afectate, cand varstă maternă depăşeşte 0M de ani, e#istă tulburări de reproducere (infertilitate! sau consanguinitate. X prenatal – in ca"ul unor antecedente familiale po"itive, după e#punerea la teratogeni sau după identificarea unor semne ecografice de alarmă X postnatal – după naşterea unui copil c opil afectat (anomalii congenitale! sau atunci cand la un copil apar tulburări de creştere sau de"voltare psihomotorie
7<2@767 D;SK6
2rborele "enealo"ic • incepe deobicei cu individul care solicită consultaţia genetică (pentru evaluare, sfat sau testare genetică! şi care poate fi sau nu afectat el se numeşte consultand. • 9entru prima persoană bolnavă care aduce familia in atenţia medicală se foloseşte termenul de proand (denumit şi propositus sau ca" inde#, mai ales in lucrări ştiinţifice!. eseori consultandul şi probandul sunt aceeaşi persoană, dar in familie pot fi mai mulţi consultan"i. • 9entru construcţia arborelui genealogic se vor folosi simboluri şi abrevieri standardi"ate.
•
•
Chiar dacă se folosesc simboluri standardi"ate este obligatoriu să se includă, pe foaia cu arborele genealogic, o legendă care va cuprinde informaţiile necesare interpretării.
Interpretarea anamnezei familiale Zi analiza arborelui "enealo"ic • %namne"a familială poate fi$ • po"itivă5M – atunci cand sunt identificate şi alte persoane afectate • negativă dar informativă – pacientul este singurul bolnav dar unele date sunt utile$ varsta părinţilor (a bunicului patern pentru bolile legate de 7!, e#istenţa consanguinităţii
7X207;K6 GI\ID • 7ste decisiv in genetica medicală şi dismorfologie deoarece repre"intă, impreună cu istoricul medical, GfundaţiaH unui diagnostic clinic corect şi complet. • ?n miloc preţios de obiectivare şi comparare este fotografia clinică de foarte bună calitate (digitală!, precum şi inregistrarea video, obligatorii pentru dismorfologi imaginile sunt mai bune decat orice descriere detaliată.
!nformarea părinţilor • *a toate activităţile consultaţiei iniţiale (anamne"ă, e#amen fi"ic! se vor adăuga obligatoriu • ac!iuni de sus!inere psi3ologică şi sfat medical a părinţilor; cuplului; bolnavului. • >u trebuie să uităm că ei traversea"ă o cri"ă psihologică şi deaceea chiar de la acest prim contact ar trebui să se inceapă procesul de consiliere, care va evolua şi se va de"volta o dată cu acţiunile de diagnostic şi ingriire a bolnavului
7X207;7 D6I;ID7 I 7X@6HRHI @2H2D6I;ID7 • 6estele funcţionale hepatice, renale, hematologice, metabolice, echilibrul acido-ba"ic şi electroliţii, vor fi adecvate (ţintite! modificărilor; anomaliilor inregistrate. • =valuările radiografice, in special ale scheletului (varstă osoasă, mărime craniu, lungime oase lungi, • lungime oase mană!, sunt necesare pentru diagnosticul displa"iilor scheletice şi sindroamelor cu anomalii congenitale osoase. • Ftudiile imagistice speciale – ecografie, ecocardiografie oppler, C6, 2> – vor fi bine motivate şi GţintiteH pe anumite organe.
2;26I\2 I I;<7H@H7<2H72 $2<76H • a. %dunarea şi ordonarea datelor trebuie să se finali"e"e cu stabilirea unor • Gelemente de alarmăH precum şi a anomaliilor;simptomelor certe şi probabile. =le vor fi notificate pe o pagină distinctă a dosarului clinic al pacientului. • ?emne de alarmă pentru e#istenţa unor malformaţii congenitale şi;sau sindroame plurimalformative • W%F6Y 2%6=>Y %W%>F%6Y • (9=>6? %>'2%*<<*= C'2'F'2%6%*Y
•
%nomaliile congenitale i"olate trebuie diferenţiate in anomalii maore şi anomalii minore (fără semnificaţie medicală sau cosmetică! iar acestea din urmă trebuie deosebite de variantele familiale. e preci"at că $ • - anomaliile maore nu sunt mai importante pentru diagnostic decat cele minore ele sunt doar mai doar mai evidente şi mai grave, atrăgand mai rapid atenţia medicului • - anomaliile minore (ce trebuie bine cunoscute şi căutate! pot semnala e#istenţa unei anomalii maore neidentificate şi pot constitui repere preţioase pentru diagnostic.
• 2nomaliile con"enitale mul!ple &maore şiNsau minore+ pun cele mai diBcile probleme de dia"nos!c deoarece ele pot forma sindroame speciBce
Incadrarea ca"ului intr-o anumită categorie, in funcţie
de care se vor stabili testele genetice necesare$ • boală genetică, sindrom, asociaţie • sindrom malformativ, disruptiv, deformativ sau displa"ie • sindrom cromosomic, monogenic (2endelian!, poligenic, teratogen, de cau"ă necunoscută • subgrup particular de sindroame malformative caracteri"at printr-un element maor$ sindroame cu hipostatură sau talie inaltă, sindroame cu obe"itate, sindroame cu contracturi sau cu la#itate articulară, sindroame cu despicături palatine, etc, displa"ii scheletice
7X@6HRHI &<7S<7+ 7;7. • %cestea pot fi planificate după e#amenul fi"ic al pacientului sau mai bine după ce s-au adunat toate datele şi se stabilesc elementele ce pledea"ă pentru o boală cromosomică, o boală metabolică sau o boală monogenică. • [inand cont de caracterul GdecisivH al acestor teste trebuie să subliniem că laboratoarele care le reali"ea"ă trebuie să fie acreditate, să folosească tehnici standardi"ate şi să fie incluse intr-un control e#tern de calitate.
0edicul consultant, planiBcă Zi solicită teste de laborator, in special "ene!ce •
să cunoască bine indicaţiile şi limitele testelor vom preci"a că nu sunt teste pentru fiecare boală sau sindrom plurimalformativ, precum şi faptul că fiecare metodă are limitele ei • să ştie ce produs biologic trebuie să recolte"e, modalitatea de obţinere şi stocare, modul şi miloacele de trimitere la laborator • să obţină un consimţămant informat scris al pacientului;părinţilor
GI;26I\2H72 D;SK6
Intr"o proporţie variabilă de cazuri &'" #'$( nu se poate formula un diagnostic Fituaţia este delicată pentru medic şi trebuie e#plicată clar şi onest oferind două soluţii$ •- consultarea altor specialişti cărora să le fie trimis dosarul clinic şi fotografiile pacientului •- urmărirea şi evaluarea la anumite intervale de timp simptomatologia unor boli sau sindroame (cu e#presivitate variabilă! se poate completa in timp.
• ' atenţie specială şi permanentă se va acorda spriDinului psi3ologic &i social al familiei, prin intervenţia unor asistenţi sociali, grupuri de spriin (asociaţii ale părinţilor copiilor bolnavi!. • ?ltima acţiune va fi calcularea riscului de recurenţă – in funcţie de boală, datele familiale – şi identificarea, pe arborele genealogic, a persoanelor cu risc genetic crescut din familie, in vederea unui sfat genetic.
$osarul clinic al pacientului • fişa de consult genetic (standard!, arborele genealogic, fotografiile pacientului, • sinte"e ale altor evaluări clinice, buletine de anali"e de laborator, de radiologie sau anatomo-patologice • sinte"a ca"ului (epicri"a!, date medicale despre alţi membri ai familiei, • formele (semnate! de consimţămant pentru teste genetice;solicitări de informaţii medicale • copii ale scrisorilor către pacient;familie şi către medicul de familie care trimite ca"ul.
D0K;ID2H72 D;D6K\II6H • se adresea"ă pacientului;consultandului şi;sau părinţilor săi precum şi medicului de familie sau celui care a trimis ca"ul • Finte"a de ca" obligatoriemetoda clasică numită, in literatura engle"ă, F'%9 • F – inseamnă date subiective furni"ate de conasultand, • ' – repre"intă datele obiective identificate de medic • % (de la GassessmentH- apreciere, evaluare! – conţine succint conclu"iile diagnostice • 9 – planul recomandărilor terapeutice şi acţiunilor viitoare.
Domunicare scrisă • materiale educaţionale şi invitaţia la alte discuţii, cu medicul consultant sau cu un personal au#iliar (GnurseH de genetică, asistenţi sociali, psi3ologi! cu e#perienţă in domeniu. •
• ' problemă delicată este comunicarea unor date altor membri ai familiei care, prin natura genetică a bolii, pot avea un risc crescut de a "ace sau transmite oala . Consultandul trebuie incuraat să facă el acest lucru sau să fie de acord (in scris! cu abordarea lor de către medicul genetician.
S7HVIDII67 $7 7;7
1.C. S7HVIDII67 $7 7;7
)atologia genetică şi malformativă
-caracteris!ci • poate afecta orice sistem de organe • se manifestă la orice v8rstă • necesită teste speciale de diagnostic, complet diferite de alte anali"e de laborator clinic
%ceste trei caracteristici determină •comple#itatea serviciilor de genetică medicală şi •necesitatea unei echipe multidisciplinare de profesionişti
Serviciile de genetică -!puri • servicii de genetică clinică, a#ate pe bolnavi şi familiile lor • servicii de genetică comunitară &de sănătate publică! aEate pe întreaga populaţie
Serviciile de genetică clinică -
PI7D
Serviciile de genetică comunitară *+!C-!: • urmăresc profila#ia -primară (evitarea cau"elor!, -secundară (depistarea precoce! şi - ter!iară (reducerea consecinţelor, prevenirea complicaţiilor! a bolilor genetice şi anomaliilor congenitale la nivel populaţional. :n acest scop se folosesc programe de sănătate pulică a#ate pe$ • screeningul şi urmărirea prenatală şi neonatală, • identificarea precoce, monitori"area şi urmărirea defectelor congenitale, • serviciile de informare (educaţie! şi evaluare a teratogenilor, screening-ul populaţiilor selecţionate.
H2;I\2H72 serviciilor de genetică medicală trebuie să se ba"e"e pe trei principii$
•prioritate, •regionali"are şi • integrare.
$ezvoltarea servicii lor de genetică medicală în /om0nia - prioritate absolută tin8nd cont de: -ponderea şi consecinţele patologiei genetice, -de situaţia actuală. - ecomandările Focietăţii =uropene de Denetică ?mană G9rovision of genetic services in =urope – current practices and issuesH (4115! – recomandari '2F
Soluţia optimă este o reţea naţională ierar1izată şi coordonată @e trei niveluri de asistenţă medicală, pentru a profita
la ma#imum de resursele e#istentede$ •Centrele de genetică medicală (CD2! regionale – unităţi terţiare – • Cabinete de genetică medicală satelite (în spitalele udeţene! – unităţi secundare – • ?nităţile de asistenţă primară, medicii de familie, ba"a reţelei.
eali"area unor legături bidirecţionale, în trepte, între cele trei niveluri de asistenţă genetică este decisivă pentru eficienţa lor.
Sc1ema de organizare a serviciilor de genetică medicală prevede două elemete$: -integrarea serviciilor de genetică cu alte servicii înrudite (asistenţă preconcepţională, prenatală, neonatală, servicii speciale dedicate anumitor boli! - înfiinţarea unor unităţi naţionale speciale de diagnostic sau îngriire a unor anumite categorii de bolnavi -acreditarea CD2 şi coordonarea lor va fi asigurată de un Consiliu >aţional.
Centrele de genetică medicală &C3 + • să fie unităţi integrate într-un mare spital (centru terţiar!, care să permită colaborări interclinice de mare calitate, e#plorări clinice şi paraclinice complete • dotate cu capacităţi proprii de e#plorare la nivel cromosomic, biochimic, molecular. • f iecare va acoperi o regiune definită, de 5,M–0 milioane de locuitori. >umărul de medici geneticieni va fi de 4-0 la 5 milion de locuitori, iar staff-ul de laborator (deobicei ne-medical! de O la 5 milion. *a această echipă se vor adăuga alte cadre superioare şi medii, medicale şi nonmedicale (psihologi, asistenţi de genetică, asistenţi sociali, informaticieni, etc!. • să aibă o logistică solidă, resurse bioinformatice şi comunicaţii, o bibliotecă cuprin"ătoare.
Centrele de genetică medicală &C3(
re"uli profesionale • Aurni"area de servicii medicale genetice de calitate (consult, e#plorare, sfat genetic! se va face de către cadre speciali"ate, pe ba"a unor g3iduri clinice sau protocoale de laorator standard pentru cea mai bună practică, disponibile pe 3eb-site-uri. • Wa funcţiona un control de calitate, intern şi e#tern, pentru clinică şi laboratoare, precum şi un sistem eficient de educaţie medicală continuă.
C3 - resursele necesare unui diagnostic de calitate • %coperire financiară adecvată, de către 2FA şi Casele de asigurări de sănătate., decisiv pentru îngriirea bolnavului şi familiei. • Consultul şi sfatul genetic pare scump, consumator de timp iar testele genetice sunt foarte scumpe. • 6otusi, deoarece un individ sau familie nu au prea des nevoie de servicii genetice (testele genetice se fac \ o dată în via!ă ]! iar ene"iciile pe termen lung su aspectul diagnosticului corect (care elimină alte e#plorări!, preven!iei &i tratamentului adecvat sunt importante$ s"atul genetic este în ansamlu economic si e"icace.
Sericiile de "ene!că -GK;DTII a) Consulaţii genetce# • dia"nos!cul clinic, paraclinic şi "ene!c #n bolile mono"enice, anomaliile cromosomice, sindroamele plurimalforma!e cu sau fără retard mintal, tulburările de reproducereL • "raie teFnicilor noi de "ene!că moleculară, preocupări noi : testele predic!e pentru bolile neuro"ene!ce şi cancerele ereditareNfamiliale L
$eoarece bolile "ene!ce sunt foarte numeroase iar dia"nos!cul lor este deseori diBcil, sin"ura cale de a acorda ser.icii corece este de a perfecţiona eperienţa speciali0tlor de genetcă clinică 0i sindromologie, de a cunoaşte u!lizarea perfectă a bazelor de date specializate accesibile pe Internet sau D$-H0 şi de a consulta ali specialiş!, folosind poşta electronică sau, #n iitor, teleconsultaiile.
b+ Informare şi sfa genetc • caracteris!că deBnitorie a sericiilor de "ene!că clinică şi o
componentă obli"atorie a ealuării "ene!ce. 'ces proces1 implică o încercare de a a2ua indi.idul sau familia de3 - a #nele"e faptele medicale, inclusi dia"nos!cul, eoluia probabilă a bolii şi posibilităile de #n"riireL - a aprecia cum contribuie factorii "ene!ci la producerea bolii şi care este riscul de recurenă la rudele bolnauluiL - a #nele"e opiunile reproduc!e corelate cu acest risc de recurenă L - a ale"e aciunile care sunt corespunzătoare pentru ei #n raport cu mărimea riscului, scopurile familei şi a aciona #n concordană cu această decizie informatăL - a face tot ce este posibil pentru corectarea afeciunii şiNsau reducerea riscului ei.
sfa genetc • necesitatea unui limba adecat, • discuii repetate • #n Bnal, o informare scrisă. @acienilor li se a facilita accesul la alte materiale informa!e despre boală, precum şi la "rupurile de spriin.
$ia"nos!c prenatal &$@;+ 2c!itate constantă a sericiilor de "ene!că din următoarele raiuni : • #n condiiile eEtensiei ealuării ultrasono"raBce a fătului #n prac!ca medicală este necesară interpretarea datelor prenatale &] semne de alarmă ^+ care pot re_ecta o boală "ene!că sau un defect seer de altă naturăL • este recomandat familiilor cu risc "ene!c crescut de boli "ene!ce care pot B detectate antenatalL • testele de $@; trebuie precedate de un sfat "ene!c adecat, preferabil #naintea unei noi sarcini, ocazie cu care se or discuta toate opiunile reproduc!e, riscurile şi incer!tudinile $@;.
$acă este dia"nos!cată prenatal o boală "ene!că Gamilia are opiunea de a con!nua sau nu sarcina. • #n prima situaie se or lua măsuri adecate de urmărire a sarcinii şi asistenă specială a nou născutuluiL • #n a doua situaie, după #ntreruperea sarcinii şi analiza fătului se or discuta cu familia riscurile de recurenă şi opiunile posibile.
d+.
e+. 2lte ac!ităi • 2si"urarea unei asistene efec!e, con!nue şi an!cipa!e a • • • • • • •
bolnailor şi a persoanelor sănătoase cu riscL @ăstrarea corectă şi conBdenială a datelor "ene!ce ale pacienilor &Bşe de consult "ene!c, bule!ne de analize, protocoale de #n"riire, bule!ne de sfat "ene!c+L Healizarea de He"istre "ene!ce pentru anomalii con"enitale sau pentru anumite boli ereditare frecente Gormarea de specialiş! #n "ene!că medicală şi educaia medicală con!nuăL 7ducarea "ene!că a studenilor, medicilor de familie, altor specialiş!, asistentelor medicale sau personalului nonmedicalL Knele pro"rame de "ene!că comunitarăL DercetareL 0onitorizarea con!nuă a eBcienei şi calităii sericiilor clinice şi de laborator.
C. @HI;DI@II 7
• ,rincipiul auodeerminării persoanei interesate L orice test "ene!c, nu se 2 face fără un consimămAnt liber şi informatL nu se a pune nici-o condiie pentru acceptarea sau efectuarea testelor "ene!ce.
• atenie specială se a acorda esării minorilor şi persoanelor cu reard
mintal, la care in.estgaţia .a 4 permisă numai aunci c5nd ese necesară penru sănăaea lor sau dacă informaţiile sun absolu necesare penru diagnostcul unei boli genetce la membrii familiei lor.
• Caracerul non-direcţional al sfaului genetc .a 4 o regulă generală#
Gamiliile or decide sin"ure dacă doresc sau nu sfat "ene!c si or ale"e liber unde să mear"ă pentru sfat.
• Con4denţialiaea are o importană decisiă şi pacienii or trebui să Be #ntrebai dacă sunt de acord ca rezultatele testelor lor să Be făcute cunoscute şi de ali membri ai familiei, eEplicAndu-le că transmiterea acestor informaii este spre binele tuturor.
Se a "aranta conBdenialitatea penru familie mai curAnd decAt pentru indiid &inAnd cont de caracterul familial al bolilor "ene!ce+.
VII. @HGI62XI2 P6I6H 7;7
/.'. @rincipalele direcii de proBlaEie a bolilor "ene!ce /.?. Screenin"ul populaional al bolilor "ene!ce '. @rincipii de screenin" populaional ?. Screenin"ul prenatal >. Screenin"ul neonatal C. Screenin"ul populaional al Feterozi"oilor ). Screenin"ul familial. $ia"nos!cul presimptoma!c. He"istrele "ene!ce. /.>. $ia"nos!cul prenatal '. Indicaiile dia"nos!cului prenatal ?. . 2nalize de laborator efectuate pe celule fetale C. 2antaele $@; ). @robleme e!ce
/.'. @HI;DI@26767 $IH7DTII $7 @HGI62XI7 2 P6I6H 7;7
$ouă mari direcii de aciune: &'+ @reenirea apariiei &producerii+ şiNsau transmiterii &propa"ării+ mutaiilor.
&?+ @reenirea apariiei bolii la persoanele cu predispoziie "ene!că
&'+ @reenirea apariiei &producerii+ şiNsau transmiterii mutaiilor. • Dunoaşterea şi eitarea a"enilor muta"eni din mediu ar putea preeni
producerea unor mutaii. Iden!Bcarea a"enilor muta"eni este posibilă prin intermediul unor teste de muta"eneză şi aceasta permite eitarea lor prin măsuri adecate de securitate şieducaieL din păcate un procent important de mutaii se produc spontan ca urmare a erori dereplicare, a dezaminării şi a a"resiunilor endo"ene U ce nu pot B eitate.
• Heducerea Arstei reproduc!e sub >)->( de ani la femei şi C) de ani la bărbai ar putea scădea riscul producerii unor "amei cu anomalii cromosomice &la femei+ sau al unor mutaii "enice &la bărbai+.
•
dia"nos!cul presimptoma!c al purtătorilor de mutaii dominante &#naintea reproducerii lor+, depistarea Feterozi"oilor &purtători de mutaii recesie+, eitarea căsătoriilor consan"uine &care cresc probabilitatea #ntAlnirii a doi Feterozi"oi+ şi acordarea sfatului "ene!c.
&?+ @reenirea apariiei bolii la persoanele cu predispoziie "ene!că • cunoaşterea factorilor care determină predispoziia "ene!că la boală, • iden!Bcarea rudelor sănătoase ale bolnailor care moştenesc "enele de predispoziie, • eitarea factorilor de mediu care determină transformarea predispoziiei "ene!ce #n boală.
@roBlaEia secundară •
presupune depistarea precoce a bolii şiNsau eitarea complicaiilor sale.
67) ,re.enirea na0erii unui copil cu genotp anormal U #n cuplurile cu risc "ene!c crescut Dontracepia şiNsau fecundarea in itro. 2tunci cAnd unul din membrii cuplului este afectat se poate eita naşterea unui copil bolna folosind contracepia oluntară, temporară &mecanică, Formonală+ sau deBni!ă &li"atura de trompeNcanale deferente+L o soluie alterna!ă este fecundarea in itro folosind #n locul "ameilor persoanei afectate "amei de la un donator normal.
8creeningul
0i diagnostcul prenaal# Screenin"ul prenatal se realizează de obicei la '1 săptămAni de "estaie şi mai rar #n trimestrul I, la '' săptămAni U dozAnd concentraia unor mar`eri biocFimici #n serul matern, care se modiBcă semniBca! #n sarcinile cu fetuşi prezentAnd defecte de tub neural descFise, sindrom $o%n sau alte anomalii con"enitale. $ia"nos!cul prenatal se efectuează prin eco"raBe fetală, analiza &cromosomică sau moleculară+ a celulelor fetale &obinute de obicei printr-o maneră interenională: biopsie de ilozităi coriale, amniocenteză, cordocenteză+ sau prin determinări biocFimice #n licFidul amnio!cL se pot obine asQel informaii dia"nos!ce importante, #n funcie de care se a decide sau nu #ntreruperea sarcinii.
