FISIOLOGIA Y COMPONENTES DE APARATOLOGIA FUNCIONAL
La ortopedia funcional de los maxilares tiene sus bases fundamentales en los estudios de los estímulos funcionales originados en la actividad de la lengua, labios y músculos masticatorios y faciales, los cuales son transmitidos transmitido s a los dientes y su periodonto, a los huesos maxilares y a la ATM. Aquí el factor decisivo es la función. El fundamento para ello es el principio de adaptación funcional postulado por Roux sobre la relación existente entre función y forma, el cual explica como las cargas funcionales modificadas provocan cambio en la arquitectura interna y en la forma externa del hueso. Para esto es necesario tener conocimiento de crecimiento y desarrollo craneofacial.
Evolución histórica de los aparatos funcionales A principios del siglo XX Robins desarrollo su monobloque, con la cual logro la reubicación hacia delante de la mandíbula. Mas tarde Andresen, sin tener conocimiento del monobloque, crea un dispositivo parecido basándose en la posibilidad de influenciar funcionalmente el tamaño, forma, y ubicación de las estructuras óseas. Tenia la esperanza de poder así modificar la maloclusiones sagitales clase II tipo 1 de angle mediante la modificación del modelo funcional del sistema estomatognatico durante el crecimiento. Solo después de perfeccionar más la teoría y la técnica de tratamiento en colaboración con Haupl, surgió el concepto de ortodoncia funcional en el año 1936.
Definición: Los aparatos funcionales son aparatos que tienen una acción principal sobre los músculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Los aparatos funcionales pueden actuar sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo y con ello podemos conseguir una nivelación de las bases óseas. Podemos modificar maloclusiones de clase II y clase III, transformándolas en clases I.
No tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos básales.
Equilibrio de las fuerzas Musculares. El desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan más o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal. Según el crecimiento de los huesos, si no es homogéneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandíbula y por tanto la instauración de diferentes maloclusiones. Si aplicamos un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la acción de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Por ello podemos hacer crecer un hueso cuando queramos. Podemos hacer crecer la mandíbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cóndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicación en la cavidad. Estas teorías son fuentes de controversias, pero está claro que en periodo de crecimiento de un niño o adolescente, el adelantamiento de la mandíbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cóndilos. Por ello, la ortodoncia funcional está indicada en la mayoría de los casos en pacientes que están en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que éste es diferente según el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial más tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos más margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento óseo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento craneofacial.
Formas de Acción: Los aparatos funcionales basan su efecto en la puesta en acción de fuerzas que tienen diferencias claras con los aparatos convencionales. Todas estas fuerzas actúan sobre los dientes y huesos maxilares propiciando cambios morfológicos y funcionales. Según el tipo y diseño del aparato, el objetivo de acción es variable y selectivamente dirigido. Pero todos lo aparatos funcionales tienen
un común denominador: son efectivos sin tener miembros activos como elementos protagonistas de la acción terapéutica; son fundamentalmente rígidos e inerte.
Fuerzas fisiológicas: el origen de la fuerza proviene de la deformación de la musculatura. El aparato afecta la posición muscular y al deformarla crea unas presiones que se transmiten a la dentición. La energía proviene de la alteración del fisiologismo masticatorio, por lo que ejerce fuerzas fisiológicas bien aceptadas por el periodonto. Son de pequeña intensidad y permiten la recuperación histica.
Fuerzas Intermitentes: El paciente lleva el aparato ciertas horas al día. Las 12 o 14 horas de uso permiten mantener integra la vascularizacion periodontal, por lo que el movimiento ortodontico y la remodelación ósea es lenta y gradual. No hay presiones continuas, como en los aparatos fijos, que son más propicios a provocar lesiones intra y peridentarias debido al carácter ininterrumpido de las fuerzas.
Fuerzas Funcionales: El aparato rígido deforma el músculo y la reacción de este origina la fuerza que mueve al diente. En la actualidad se consideran tres tipos de fuerza funcionales. Fuerza Muscular: Es la responsable de la respuesta ortopédica del activador. Un ejemplo característico es la respuesta adaptativa ante el desplazamiento mandibular. El activador obliga a la propulsión de la mandíbula y tensa y estira los músculos elevadores. La musculatura a su vez tiende a retraer la mandíbula o la mandíbula se adapta a la postura forzada creciendo para mantenerse en posición adelantada. El estimulo del aparato condiciona una respuesta muscular o una adaptación del hueso útil para las corrección de la distoclusion. Fuerzas Oclusales: el aparato encaja entre los dientes sup e inf que tratan de ponerse en contacto al elevarse la mandíbula. La interposición del material rígido desvía la trayectoria y se produce una oclusión adelantada de la mandíbula. El encaje dentario provoca fuerzas que actúan sobre la posición e inclinación de los dientes, por lo que ejerce una acción correctiva. Alivio de presión ambiental: el diente se mantiene en posición por el equilibrio de todas las fuerzas ambientales que le rodean. La presión de la lengua, mejillas y de los labios determina el
posicionamiento dentario en el llamado “pasillo de tomes”. Si por medio de aletas o alambres se evita el contacto de los tejidos blandos, el diente se moverá hacia el lado en que no hay presión muscular. El alivio de la presión ambiental facilita un desplazamiento dentario fisiológico.
Fuerzas Eruptivas. El diente tiende a crecer verticalmente y el potencial eruptivo es mas si el paciente es joven. Si el material rígido se apoya en la cara oclusal o incisal, se inhibe parcialmente la erupción. Si el aparato evita el contacto entre los dientes antagonistas, estos tenderán a hacer erupción hasta encontrar un tope en su trayecto.
Fuerzas elásticas. La mayoría de los aparatos actuales contienen algún tipo de arco o resorte que complementa la acción estrictamente funcional y enriquecen sus posibilidades terapéuticas.
TIPOS DE APARATOS: Los aparatos funcionales, construidos con acrílico, se rigen por unos principios bien distintos. Despiertan un estimulo funcional origen de la fuerza que actúa sobre la dentición y los maxilares. No existen fuerzas mecánicas directas, sino que influyen pasivamente sobre la posición muscular, y es la tensión o contracción del músculo la fuente de la acción ortodontica. El aparato provoca la deformación y transmite el efecto funcional a unas zonas selectivas de los arcos dentarios.
Activador de Andreasen: El activador es un aparato que se considera como el pionero de la ortopedia funcional, en realidad aunque se llame activador es una placa pasiva ya que no ejerce fuerza directa sobre las piezas dentarias. Es un bloque de acrílico que colocado dentro de la boca obliga a adelantar la mandíbula según la mordida constructiva que hemos tomado en clínica, el acrílico superior e inferior está unido por la parte interna, es como si uniéramos una prótesis completa poniendo acrílico en la cara lingual de la piezas dentarias de forma que quedaría visto desde dentro de la boca un bloque de acrílico.
Debido a que el paciente no puede hablar, es un aparato de uso nocturno, por tanto el tratamiento será más lento que si usamos otros aparatos que el paciente pueda llevarlo más horas. El activador original está diseñado para ir suelto en la boca, solo lleva un arco vestibular que debe ser pasivo, hace una función estabilizadora. Otros autores colocan espolones de apoyo para estabilizar el aparato. Nosotros colocamos muchas veces retenedores Adams en las piezas 16 y 26, el aparato no queda suelto, pero continúa haciendo su función de adelantar la mandíbula y por tanto la hace crecer, pensamos que es más cómodo para el paciente y los resultados son buenos. El original lleva un solo arco vestibular, si colocamos un arco en la arcada inferior de forma que sea pasivo, facilitamos al paciente el posicionamiento de los dientes entre acrílico y arco cuando cierra la boca, pensemos que el paciente de forma inconsciente posiciona la mandíbula según le obliga el activador, y al adelantarla, obtiene una dimensión vertical menor, lo cual es más cómodo para el paciente, si no adelanta la mandíbula no podría cerrar la boca, con todas las incomodidades que ello representaría. De todas formas la colocación de Adams y un arco labial en la mandíbula es opcional, también podemos colocar resortes sobre alguna pieza dentaria que nos interese desplazar, ésta función activa es secundaria, recordemos que el activador es un aparato pasivo. Si la distoclusion es muy grande, la reducción a neutroclusión se debe hacer mediante activadores diferentes, por ello en estos casos usamos otro tipo de aparatología, en la que con solo un aparato se reduce la distoclusion de forma paulatina.
Activador de Woodside y Harvold para clase II. Su función es el Cambio funcional del plano oclusal en una maloclusión clase II-1. En este activador para clase II-1, el arco labial está doblado contactando hasta los caninos y desde allí es doblado de forma similar al ansa del buccinador para proteger la mejilla, posteriormente es doblado a través de un ansa en U de nueva cuenta hacia el frente; la retención termina en el área de la apertura interoclusal. Los resortes distalizadores constan de un ansa grande en la región molar y tienen un cantilever distal mesial de los primeros molares y su retención en el área incisal.
La cobertura con cera debe hacerse cuidadosamente. La característica singular de este aparato es la gran apertura vertical en las secciones bucales que se determinó por la mordida constructiva. Para guiar el movimiento anterior en la región posterior, un plano de cera delgado se agrega en el maxilar superior y un plano de cera alto, más alto que la mitad de la apertura vertical, se agrega en el maxilar inferior; el propósito principal es crear superficies planas para las plataformas acrílicas.
Cuando el fijador es cerrado, la separación entre ambos planos de cera en el área bucal debe ser de aproximadamente un milímetro a fin de que el plano lateral de mordida presente estabilidad suficiente.
En los modelos, la extensión de la pantalla de acrílico sobre el total del área incisal en los maxilares superior e inferior debe ser limitada con un marco de cera. La retención del arco labial se encuentra en el acrílico interoclusal justo detrás de los incisivos superiores. Los modelos preparados de esta forma pueden ser cubiertos con acrílico y colocados en la olla de presión para su polimerización.
Activador de Woodside y Harvold para clase III. Su función es la Terapia para maloclusión clase III. En este activador para clase III, el arco labial en el maxilar inferior es doblado como un arco intermaxilar; su función en el maxilar superior es alejar los labios a través de ansas dobladas como almohadillas labiales. La retención se sitúa como en el aparato clase II, en el área anterior de la apertura vertical. También el resorte distalizador está doblado con un ansa grande en la región molar. Sin embargo, en este aparato los resortes distales están ubicados detrás de los primeros molares. La retención termina en el área anterior del paladar.
La pantalla acrílica de este aparato solo cubre el área incisal inferior y se enmarca de manera correspondiente con una limitación de cera. A pesar de su localización, se debe garantizar suficiente anclaje para la retención del arco labial. Antes de agregar el acrílico ambos modelos deben ser hidratados. Los dientes superiores solamente hacen contacto con la pantalla de acrílico. El acrílico puede ser recortado y formado individualmente por el ortodoncista. El plano lateral de mordida permite una mayor sobre erupción vertical para los dientes posteriores superiores.
Bionator Es Un activador reducido con especial influencia en la función de los labios y lengua. Esta conformado por Ansa del buccinador 0.9 mm duro-elástico, resorte de Coffin 1.2 mm duroelástico. Su acción es Influenciar la función de labios y lengua
Aparato de Herbst El aparato de Herbst se compone de dos tubos, dos embolos, los ejes y los tornillos. El aparato de Herbst ha experimentado algunos cambios en su diseño original pero desde el setenta ha mantenido su forma general con sólo unos pocas modificaciones con respecto a métodos de su fijacion. El aparato de Herbst reduce el grado de sobremordida al desplazar el maxilar inferior hacia adelante y los molares superiores hacia atrás. Este aparato fijo se utiliza principalmente en niños pequeños en edad de crecimiento durante un periodo aproximado de 12 a 15 meses.
Bloque gemelo Estos aparatos reposicionan la mandíbula y redirigen las fuerzas oclusales. Están construidos en una mordida protrusiva que permite modificar eficazmente el plano inclinado oclusal por medio de planos inclinados de plástico o de acrílico colocados sobre los bloques de mordida oclusales. Son cómodos y deben ser usados todo el tiempo incluyendo el momento de las comidas, con el objetivo de fomentar la función mandibular protrusiva.
Regulador funcional de frankel. Estos aparatos bimaxilares deben ser vistos como aparatos funcionales de ejercicio ortopédico con pantallas labiales y bucales. Su acción es la Corrección de desordenes funcionales. Se apoya en el vestíbulo oral por medio de aletas y botones de acrilico, es mas un aparato mucosoportado que dentosoportado
Pantalla vestibular Poco empleado, es interceptivo, se usa para eliminar hábitos de succión del labio inferior, en deglución atípica y protrusion lingual.
Arco labial o paralabios (e) Aparato fijo, alivia la presión del labio inf. Y el buccinador, sirve para distalar las coronas.
Rejillas
Evitan la protrusion o interposicion lingual, deglucion atipica, se utiliza en la posicion baja de la lengua en tratamiento de clase III.
Son aparatos que se colocan por detrás de los incisivos, son rejillas hechas con alambre en formas de "S" que impiden la interposición de la lengua y también se usa para evitar la succión del pulgar. Pueden ser removibles o fijas, éstas son más efectivas, ya que las removibles el paciente puede sacarse el aparato con mucha facilidad.
Almohadilla o flancos linguales. Estimulan la colocación de la mandíbula en una nueva posición adelantándola.
Pin deslizante y tubo Se encuentra en el aparato de herbst.
Rampas de mordida Adelanta la mandibula.
Almohadillas labiales Evitan la presion labial sobre los dientes.
Escudos linguales Alejan la lengua en reposo de entre los dientes.
Topes oclusales o incisales Controla la posicion vertical de los dientes
Facetas y surcos Para dar forma a los topes oclusales.
BIBLIOGRAFIA
-
Aparatología en ortopedia funcional. Atlas grafico. Ulrike Grohmann.
-
Manual de ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptiva. Oscar J. Quiros.
-
http://www.odontocat.com/tratortofuncional.htm
http://ernestoportela.jimdo.com/temas-de-odontologia/crecimiento-y-desarrollo-i-i/
