Complications Des Avulsions Dentaires

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Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et traitement F. Semur, J.-B. Seigneuric Dans un contexte médicolégal omniprésent, la prise en charge de nos patients doit s’affirmer dans les impératifs que sont l’obligation de moyens et de résultats. Obligation d’exercer un art en conformité avec les données actuelles et « actualisées » de la science. Au-delà d’une technique chirurgicale parfaitement maîtrisée et aguerrie, l’avulsion dentaire reste un acte dont le contexte médical est à prendre en compte dans sa globalité. Interrogatoire précis, pertinence des examens et de la prophylaxie, suivi rigoureux sont autant auta nt de corol corollaire lairess indis indispensa pensables bles à une prise en charg chargee opti optimale male du pati patient ent dans un souci toujours toujours accru de sécurité. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Avulsion dentaire ; Pathologies endocriniennes ; Affections respiratoires ;

Troubles de l’hémostase ; Risques infectieux ; Cancers

Plan

3

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Intérêt médicolégal

1

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Avulsions dentaires et patients à risque

2

Pathologies cardiovasculaires Pathologies endocriniennes Affectionss respiratoires Affection Troubles de l’hémostase Risques infectieux Patient porteur d’une pathologie cancéreuse : chimiothérapie et radiothérapie Maladie de Paget L’enfant La personne âgée ¶

Com Co mpl plic ica ati tion onss im immé médi dia ate tess de dess av avul ulsi sio ons den enta tair ires es

2 5 5 6 7 8 9 9 9

9 11 12 12 15 17

Complications secondaires

18

Complications à distance

24

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Complications exceptionnelles

24

¶

Conclusion

24

Au niveau des tissus mous Accidents osseux Accidents nerveux ¶

Mobilisations dentaires Kystes résiduels

■

18 19 20

24 24

Intérêt médicolégal

Le rapport du Sou Médical sur la responsabilité civile professionnelle de l’année 2005 (5 décembre 2006) met particulièrement bien en valeur le contexte médicolégal de l’exercice médical. Il peut être consulté dans son intégralité sur le site : www.macsf www .macsf.fr .fr à la page : www www.macsf .macsf.fr/Le .fr/Legroupe groupe/docma /docmacsf/ csf/ docmacsf_6392. Stomatologie / Odontologie

2

1,5 1997

19 9 8

1999

2000

Exer Ex erci cice ce li libé béra rall

2001

2002

2003

2004

2005

Tou ous s exer erci cice ces s co conf nfon ondu dus s

Figure 1. Évolution de la « sinistralité » par praticien depuis 1997.

9

Complications liées à l’anesthésie Complications liées à l’installation Complications lors du temps muqueux Complications lors du temps dentaire Complications osseuses Complications hémorragiques

¶

2,5

En guise d’introduction, nous en dégagerons les éléments qui nous semblent importants. La fi figu gure re 1 rap rappor porte te l’é l’évolu volutio tion n de la « sin sinist istral ralité ité » par praticien depuis 1997. L’évolution à la hausse dans le secteur libérall est à signal libéra signaler er.. Si les spécialités de stomat stomatologie ologie,, chirurg chirurgie ie maxillofaciale et odontologie n’occupent pas le premier rang, la « sinistralité » déclarée n’est pas négligeable (13,6 % pour la stom st omat atolo ologi giee et la chi chiru rurg rgie ie ma maxi xillo llofa faci cial alee et 4, 4,33 % po pour ur l’odontologie). Sur l’exercice 2005, on rapporte en particulier : • en stomatologie stomatologie et chirurgie chirurgie maxillofaciale maxillofaciale : C un accident coronarien aigu chez un malade ayant subi une angiopl ang ioplast astie, ie, le len lendem demain ain d’un d’unee chi chirurg rurgie ie d’e d’extr xtracti action on dentaire dentai re sous anesthésie générale (AG) (repro (reproche che : absen absence ce d’information sur le risque d’arrêt de l’aspirine avant l’intervention) ; C des complications suite à l’extraction de dents de sagesse : – atteintes du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf lingual ; – 13 fractures fractures de la mandibul mandibulee ; – migra migration tion dentaire dentaire dans les parties parties molles molles ; – commun communication ication buccosin buccosinusienn usiennee ; – extra extraction ction incompl incomplète ète ; – erreur d’extr d’extraction action ; – bris dentai dentaire re ; 1

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Complications des avulsions dentaires : prophylaxie et traitement

des complications liées à des extractions simples : – atteint atteintee du nerf alvéolaire alvéolaire inférieur inférieur ; – erreur d’extr d’extraction action ; • en odontologie : complications suite à des gestes gestes d’extraction : C des conséquences d’anesthésie et suites opératoires : – paresthésies ou hypoesthésies du nerf alvéolaire inférieur, inférieur, du nerf lingual ; – lésion lésionss pr prov ovoq oqué uées es pa parr l’a l’aig igui uille lle lor lorss de l’i l’inj njec ectio tion n (nécrose osseuse et de la papille) ; – trismus et craquements articulaires secondaires ; – réa réactio ctions ns div divers erses es : lip lipoth othymie ymies, s, cép céphalé halées, es, alle allergi rgiee à l’anesthésique ; C des erreurs d’extraction ou de diagnostic d’extraction ; C des fractures dentaires coronaires ou radiculaires ; C des fractures mandibulaires et maxillaires ; C des effractions et lésions du sinus : – projec projection tion d’apex, d’apex, de racines racines ; – instrum instruments ents fractu fracturés rés ; – création de communications buccosinusiennes (CBS). L’obligation de moyens et de résultats impose aux praticiens une rigueur de chaque instant et une connaissance toujours remise à jour des données « actualisées » de la science. Ainsi, la simp si mple le lec lectu ture re de cesdomm cesdommag ages es me mett en lum lumiè ière re la st stru ructu cture re de ce cett article art icle : apr après ès avo avoir ir dét détaill ailléé la pri prise se en cha charge rge méd médica icale le des pathologies « à risque » avant extraction, nous détaillerons les différentes complications inhérentes aux gestes d’extraction, leur prophylaxie et leur prise en charge. C

Avulsions dentaires et patients à risque ■

Nous l’avons vu dans les chapitres précédents, l’information et la préparation du patient sont des éléments fondamentaux, non seulement d’un point de vue médicolégal (loi du 4 mars 2002), mais aussi d’un point de vue technique. L’interrogatoire systématique et orienté permettra de mettre en évidence des pathologies médicales ou des traitements spécifiques. Le renseignement d’un questionnaire médical par le patient peut être un support précieux. Dans tous les cas et au moindre doute, il est possible de préparer l’intervention en concertation avec le spécialiste traitant ou d’adresser le patient en milieu hospitalier pour une prise en charge pluridisciplinaire le cas échéant. L’étude de toutes les pathologies interférant avec la chirurgie buccodentaire ne peut être exhaustive : nous présentons ici les cas de figure les plus fréquents. La plupart sont liés aux conditions conditi ons d’extraction d’extraction sous anesthésie anesthésie locale. Dans le cadre de l’anesthésie générale, le médecin anesthésiste pourra conseiller directement directe ment le pratici praticien. en. Les patients porteurs de plusieurs pathologies médicales doivent bénéficier d’une prise en charge adaptée. La bonne connaissance de la prophylaxie et l’évaluation des risques doivent optimiser le choix des techniques et des conditions de prise en charge et ce, pour la sécurité du patient, du praticien dans certains cas, mais également dans un souci d’économie de santé (choix du type d’anesthésie, choix de la prise en charge hospitalière ou en cabinet).

Pathologies cardiovasculaires Les patients présentant des pathologies cardiovasculaires sont réputés fragiles (risque d’endocardite infectieuse [EI], contreindications médicamenteuses, traitements anticoagulants). La prise en charge en milieu hospitalier n’est pas obligatoire. L’anamnèse et le concours du cardiologue traitant doivent permettre la prise en charge la plus adaptée. Nous traiterons successivement les précautions à prendre visà-vis du choix de l’anes l’anesthésiq thésique ue et de l’adjonction de vasoconstricteur (VC), puis les règles de prise en charge des patients présentant un risque d’EI, enfin nous aborderons les conseils de prise en charge des patients bénéficiant d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant. 2

Antécédents cardiologiques et adjonction de vasoconstricteurs [1] Dans cette catégorie, on regroupe les patients ayant des antécédents ou suivis pour : • hyper hypertensio tension n artérielle (HTA) (HTA) [2] : présentant ésentant une HTA stable et correctement C les patients pr équilibrée par un traitement médical ne présentent pas de contre-indica contreindications tions aux VC ; les patients porteurs d’une HTA instable, sévère ou non C traitée pourront bénéficier d’une anesthésie locorégionale (AL) avec adjonction de VC dans un milieu hospitalier avec structure de réanimation, sous contrôle d’un monitorage ; • athéro athéroscléro sclérose, se, cardiopathies cardiopathies ischémiques (angor ou infar infarctus ctus du myocar myocarde) de) : C il n’existe pas de contre-indication formelle si la pathologie est consid considérée érée comme stabil stabilisée isée ; C le praticien doit néanmoins s’assurer de l’absence de passage intravasculaire. Il doit également utiliser la plus petite dose efficace (injections prudentes, espacées, répétées si besoin, plutôt qu’une grosse dose d’emblée) ; C dans le cadre de pathologies mal équilibrées, d’insuffisance cardiaque avérée, on évitera l’adjonction de VC au cabinet, en dehors d’un milieu spécialisé et de l’avis d’un cardiologue ou du médecin anesthésiste ; • tro troubl ubles es du rythme : fibrillation ation auriculaire : il n’exis n’existe te pas de contrecontre-indicat indication ion C fibrill à l’adjonction de VC, mais il convient d’éviter les injections intraosseuses qui peuvent provoquer des élévations plus importantes du rythme cardiaque et de la pression artérielle ; C patient sous digoxine ou présentant une arythmie atrioventriculaire : l’adjonction de VC doit être extrêmement prudente pruden te et n’être proposée proposée que dans un milieu hospitalier hospitalier avec monitorage et structu structure re d’anes d’anesthésie thésie ; C dans tous les cas, l’administration de produits anesthésiques doit se faire avec prudence et rigueu rigueurr. L’inje L’injection ction doit être lente et s’effectuer après aspiration afin de s’assurer de l’absence de passage intravasculaire : l’attention des praticiens doit être attirée sur certains systèmes d’infiltration qui ne permettent pas le test d’aspiration. On évitera toutefois de dépasser la dose de 0,04 mg d’adrénaline soit deux cartouches dosées à 1/100 000 ou quatre cartouches dosées à 1/200 000 [3].

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Point Poi nt important

Les pathologies cardiovasculaires équilibrées ne contreindiquent pas nécessairement l’adjonction de VC. On évitera de dépasser la dose de deux cartouches dosées à 1/ 1/10 1000 00 000, 0, so soit it un unee do dose se to tota tale le de 0, 0,04 04 mg d’adrénaline. Le tes testt d’a d’aspi spirat ration ion pré préala alable ble à l’i l’inje njecti ction on est ind indisp ispens ensabl ablee afin d’éviter le moindre passage intravasculaire.

Patients présentant des risques vis-à-vis de l’endocardite infectieuse Ces patients peuvent être classés selon différents types de pathologies [4] : • les cardiopathies cardiopathies valvulaires valvulaires ; • les cardiopathies cardiopathies congénitales congénitales ; • les antécédents antécédents de chirurgie cardiaque. cardiaque. Tous ces patients et notamment ceux présentant des malformatio ations ns congé congénitales nitales ou ayant bénéficié d’interventions d’interventions cardiaques ne présentent pas les mêmes risques vis-à-vis de l’EI. Au moindre doute, le praticien fera appel au médecin traitant ou directement au cardiologue. Rappelons que, d’après certains Stomatologie / Odontologie


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Tableau 1. Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse. Groupe A Cardiopathies à haut r is isque

Groupe B Cardiopathies à risque m oi oins é le levé

Cardiopathies à faible r is isque

Prothèses valvu Prothèses valvulaires laires (mécani (mécaniques, ques, homogr homogreffes effes ou bioprothèses) Cardiopathie Cardio pathiess congén congénitales itales cyano cyanogènes gènes non opérée opéréess et dérivat dérivations ions chirur chirurgicale gicaless (pulmo (pulmonaire naire systémiq systémique) ue) Antécédents Antécé dents d’EI

Valvulopathies Valvulop athies (IA, IM, RA) Prolap Pro lapsus sus mitr mitral al ± IM et ou épa épaissi ississem ssement ent val valvul vulair airee Bicuspidie Bicusp idie aortiq aortique ue Cardiopathie Cardio pathiess congén congénitales itales non cyano cyanogènes gènes sauf communication interauriculaire Cardiomyopathies hypertrophiques, obstructives obstru ctives avec souffl soufflee auscul auscultatoire tatoire

CIA et pat pathol hologi ogies es aff afféren érentes tes Plastiess mitrales Plastie Pontagee et angiop Pontag angioplasties lasties coron coronaires aires RM pu purr Soufflee valvu Souffl valvulaire laire foncti fonctionnel onnel Maladie Mala die de Kaw Kawasa asaki, ki, RAA RAA,, tran transpl splanta antatio tion n cardiaque

IA : insuf insuffisanc fisancee aorti aortique que ; EI : endoc endocarditeinfectieu arditeinfectieuse se ; IM : insuf insuffisanc fisancee mitra mitrale le ; RA : rétré rétrécisse cissement ment aortiq aortique ue ; CIA : commu communicati nication on inter interauric auriculair ulairee ; RM : rétré rétrécissem cissement ent mitral ;RAA : rhuma rhumatismearticulai tismearticulaire re aigu.

auteurs, le risque de bactériémie varie entre 51 et 85 % lors des extractions dentaires. La conférence de consensus de mars 1992 a été révisée en 2002. Cette révision vise un certain nombre d’objectifs : • limiter l’utilisation des antibiotiques antibiotiques à titre prophylactique ou curatif devant l’augmentation des résistances de certains germes ; • limit limiter er l’ut l’utilis ilisatio ation n aux situations situations où le rapp rapport ort bénéfice/ bénéfice/ risque collectif semble le plus élevé. Cette attitude s’inscrit dans la politique globale de réduction de consommation des antibiotiques en France.

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Point impor important tant

Les patients sont répartis selon trois groupes : groupe A (haut risque), groupe B (risque moins élevé) et groupe à faible risque. L’anti L’a ntibio biopro prophy phylax laxie ie ava avant nt avu avulsi lsion on den dentair tairee est recommandée pour le groupe A, et optionnelle pour les deux autres catégories. En dehors d’allergies et de traitement récent par b-lactamines, la dose de 3 g d’amoxicilline 1 heure avant le geste reste la prophylaxie de choix. Ainsi six recomm recommandati andations ons sont proposées : • recommandation 1 : définition des groupes à risque : C aux deux groupes A (haut risque) et B (risque moins élevé) vient s’ajouter une troisième catégorie qui regroupe les patientss porteu patient porteurs rs de cardio cardiopathie pathiess à « faible risque d’endocardite infectieuse » ; C on regroupera ainsi dans un tableau global ces trois catégories catégo ries (Tableau 1) 1) ; • recommandation 2 : import importance ance des mesure mesuress d’hyg d’hygiène iène : C la conférence insiste sur le respect des règles d’hygiène dans la pratique quotidienne et lors de gestes à risque ; C les gestes d’effraction muqueuse en particulier devront être évités ; • recommandation 3 : gestes concernant la cavité buccale : C il est préconisé un bain de bouche antiseptique à base de chlorhexidine pendant 30 secondes avant le geste ; C le cas échéant, les séances multiples doivent être espacées d’au moins 10 jours ; C les avulsions dentaires sont considérées comme une pratique pratiq ue à risqu risquee justi justifiant fiant l’anti l’antibiopro bioprophyla phylaxie xie : cellecelle-ci ci sera recommandée pour les patients du groupe A, elle sera optionnelle et laissée à l’appréciation du praticien pour les patients des groupes B et pour les patients à « faible risque » ; C la conférence de consensus propose un certain nombre de critères orientant le choix en cas de prophylaxie optionnelle (Tableau (Tableau 2) 2) ; Stomatologie / Odontologie

Tableau 2. Facteurs orientant le choix en cas d’antibioprophylaxie optionnelle. Arguments favor Arguments favorables ables Terrain Âgee > 65 an Âg anss Insuffisance Insuffi sance cardia cardiaque, que, insuffi insuffisance sance rénale, respira respiratoire, toire, hépati hépatique que Diabète Immunodépressi Immuno dépression on acqui acquise, se, consti constitutionn tutionnelle elle ou thérape thérapeutique utique (corticoïdes, immunosuppresseurs...) État buccodentaire Hygiènee bucco Hygièn buccodentaire dentaire défectu défectueuse euse Gestes Saignement Saigne ment impor important tant (intensi (intensité, té, durée, etc.) Geste techniq techniquement uement diffici difficile le (acte prolo prolongé) ngé) Souhai Sou haitt du pat patient ient apr après ès inf inform ormatio ation n Arguments Argume nts en fav faveur eur de l’a l’abst bstent ention ion Allerg All ergie ie à de mul multip tiples les anti antibio biotiq tiques ues Souhai Sou haitt du pat patient ient apr après ès inf inform ormatio ation n

si l’avulsion nécessite certains gestes associés : séparations radiculaires, curetage de poches parodontales ou de kystes, l’antibioprophylaxie est recommandée ; C dans tous les cas, le choix sera établi en accord avec le patient qui aura bénéficié d’une information précise et adaptée. Celle-ci doit préciser les recommandations dans le mois qui suit le geste, en particulier en cas de fièvre : consulter son médecin généraliste ou spécialiste avant toute prise médicamenteuse, afin de permettre des hémocultures avant le début d’une antibiothérapie ; • recommandation 4 : gestes à risques autres que buccodentaires ; • recommandation 5 : propos propositions itions : C afin d’éviter les confusions, il est proposé que tout compte rendu d’échographie d’échographie cardiaque précise de manièr manièree claire le groupe à risque du patient ; C un carnet de suivi individuel devra être mis en place : il fera apparaître de façon claire le groupe d’appartenance (A ou B), une éventuelle allergie aux b-lactamines, les gestes effectués, et les antibioprophylaxies déjà mises en œuvre ; C enfin une évaluation épidémiologique devrait être mise en place ; • recommandation 6 : modalités de l’antibioprophylaxie : C elle est débutée dans l’heure qui précède le geste ; elle peut être poursuivie dans l’heure qui suit en cas d’un risque infectieux infect ieux ultérie ultérieur ur succéd succédant ant au geste ; C le Tableau 3 en précise les modalités ; C les auteurs précisent que la dose peut être modulée à 2 g d’amoxicilline dans certaines circonstances (patient dont le poids est inférieur à 60 kg ou patient intolérant préalable à la dose de 3 g) ; C en outre, la pristinamycine ou la clindamycine seront préférées lors de la réalisation d’une seconde antibioprophylaxie rapprochée ou d’un traitement anti-infectieux récent par b-lactamines. C

3

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Tableau 3. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Lorss de soi Lor soins ns den dentai taires res en amb ambula ulatoi toire re Pas d’a d’aller llergie gie aux b-lactamines Allergie Allerg ie aux b-lac -lactami tamines nes ou ant antécéd écédent ent réc récent ent d’antibioprophylaxie

Produit

Prise u ni nique d an ans l’heure p ré récédant l e ge geste

Amoxicilline Clindamycine ou Pristinamycine

3 g per os 600 mgperos 600

Produit Amoxicilline

1 he heure av avant le le ge geste 2 g i.v. (p (perfusion en en 30 30 mi min)

6 he heures ap après 1 g per os os

Vancomycine ou Téicoplanine

1 g i.v. ( pe perfusion > 60 m in in)

Pas de deuxième dose

1 g pe per os os

Lorss de soi Lor soins ns den dentai taires res sou souss ane anesth sthési ésiee gén généra érale le Pas d’a d’aller llergie gie aux b-lactamines Allergie aux b-lac Allergie -lactami tamines nes ou ant antécéd écédent ent réc récent ent d’antibioprophylaxie

400 mg m g i .v .v. ( di directe)

EI : endoc endocarditeinfectie arditeinfectieuse use ; i.v i.v.. : voieintravei voieintraveineuse neuse..

Patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires La prise en charge de patients bénéficiant de médications anticoagulantes ou par antiagrégants plaquettaires est une situation courante dont il faut connaître les implications. Au cours des dernières décennies, la prise en charge a été largement controversée, mais la tendance actuelle est clairement définie, tant par les spécialités médicales, que par les praticiens stomatologistes et chirurgiens maxillofaciaux. En effet, si le relais par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) reste encore la référence pour certains praticiens, il est clairement démontré que les véritables risques encourus par le patient sont d’ordre thromboembo thromb oembolique lique et sont rarem rarement ent hémor hémorragiqu ragiques es [5, 6]. En outre, la rééquilibration de l’international l’international normalized ratio (INR) après relais par HBPM est difficile et entraîne parfois des défauts d’anticoagulation pendant plusieurs jours. Ainsi, le rapport bénéfice/risque reste largement en faveur d’un maintien des thérapeutiques anticoagulantes et antiagrégantes. antiagrégantes. Ce chapitre propose un certai certain n nombre de recomm recommandati andations ons par rapport à la prise en charge globale de ces patients et de leurs traitements. Nous détaillerons les moyens hémostatiques locaux dans le chapitre sur les complications peropératoires.

Avulsions et antivitamine K [7] De nombreuses études ont montré clairement que le risque hémorragique (facilement jugulé par des moyens locaux) est moindre que le risque thromboembolique. Un groupe d’experts d’experts américains conseille en 2001 le maintien des AVK, sous réserve de gestes d’hémostase locale adaptés et protocolisés, et lorsque l’INR reste inférieur à 4. En 2003, Garcia-Darennes et al. [7] proposent le protocole suivant. Réalisation d’un INR la veille du geste dans le laboratoire où le patient réalise habituellement son bilan d’hémostase. Si l’INR est inférieur à 2,8, l’avulsion est réalisée avec hémostase locale systématique. Si l’INR est supérieur à 2,8, l’intervention est reportée de quelques jours jours avec réduction du traitement en accord avec le cardiologue (réduction d’un quart de comprimé tous les 2 jours). En ce qui concerne la prise en charge peropératoire, les procédures d’hémostase locale sont indispensables. Les gestes doivent être les plus atraumatiques possibles. Un matériau hémostatique résorbable intra-alvéolaire doit être mis en place, toute plaie doit être suturée. L’utilisation de colle biologique et/ou d’agent fibrinolytique est conseillée en cas de chirurgie hémorragique. Une prise en charge hospitalière est obligatoire en cas de risque médical associé, en cas de soins dentaires à haut risque hémorragique ou si l’INR est supérieur à 3,5. Un relais du traitement antivitamines K (AVK) par HBPM doit rester exceptionnel. L’anesthésie L’anesthés ie locorégionale reste formellement contreindiquée. Tous les auteurs insistent sur l’importance des précautions postopératoires : alimentation froide ou tiède, début des bains 4

de bouche à partir de j1, voire j2 postopératoire, contreindication des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des salicylés salicy lés à visée antalgique. antalgique. Il convient également de prendre en compte les éventuelles interactions médicamenteuses susceptibles de modifier l’INR. Enfin, les auteurs précisent que le recours à l’hospitalisation n’est pas nécessaire en l’absence d’autres risques médicaux spécifiques.

Avulsions et antiagrégants plaquettaires [8-10] L’arrêt du traitement par clopidogrel, par salicylés à faible dose (75 à 325 mg/j) avant avulsion dentaire n’est pas justifié. Dans le cas de traitement par aspirine à forte dose (supérieur à 500 mg/j), il convient de retenir retenir que que ce traitement répond à des indications antalgiques ou anti-inflammatoires et non antiagrégantes. Dès lors, l’arrêt peut être envisagé sans risque pour le patient. On veillera à suspendre le traitement 5 jours avant le geste chirurgical si l’on tient compte de la compétence hémostatique et 10 jours avant si l’on souhaite que l’action de l’aspirine l’aspi rine ait complèt complètement ement disparu. Aucun bilan de coagulation n’a fait la preuve de son efficacité pour prédire le risque hémorragique, en particulier le temps de saignement (TS). L’évaluation du risque de saignement repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Il en découlera le choix d’une prise en charge en cabinet de ville ou en milieu hospitalier. L’anesthésie locorégionale du nerf alvéolaire inférieur est déconseillée, décons eillée, et ne sera pratiquée pratiquée qu’en cas d’échec ou d’impo d’imposssibilité de réaliser une AL. L’anesthésie générale est réalisable, mais l’intub l’intubation ation nasotrachéale nasotrachéale est délica délicate. te. On aura recours aux moyens d’hémostase locale : sutures des berges de la plaie opératoire, compression locale, hémostatiques locaux résorbables [8], bains de bouches hémostatiques [11]. Dans tous les cas, on recommandera la délivrance d’une fiche de conseils au patient, spécialement adaptée aux précautions postopératoires vis-à-vis du risque hémorragique. Une consultation de contrôle à 48-72 heures permettra de contrôler la bonne observancee thérap observanc thérapeutiqu eutiquee et l’évol l’évolution ution locale locale..

“


Le re rela lais is AV AVKK pa parr HB HBPM PM ne se ju just stifi ifiee pl plus us qu quee da dans ns de ra rare ress situations. Un INR < 2,8 (réalisé la veille de l’intervention) autorise les gestes d’avulsions dentaires, sous réserve d’un protocole chirurgical rigoureux. L’arrêt des antiagrégants plaquettaires n’est plus justifié avant les avulsions dentaires. Le TS ne présente aucun intérêt dans le bilan préalable. Stomatologie / Odontologie


Pathologies Patholog ies endocri endocriniennes niennes Diabète [12] Le patient souffrant d’un diabète connu non équilibré présente des spécificités vis-à-vis de la pathologie elle-même (modalités de prise en charge, choix des anesthésiques) et des problèmes vis-à-vis de la cicatrisation (risque infectieux majoré). Les VC [13] ne sont pas contre-indiqués chez les patients porteurs d’un diabète de type I ou II bien équilibré. Dans le cadre d’un diabète déséquilibré ou instable, les VC seront évités. Néanmoins, on préfère s’abstenir de délivrer des vasoconstricteurs qui pourraient interférer avec la glycémie du sujet. Les soins sont réalisés de préférence le matin lors de séances brèves. brève s. Le pratici praticien en insist insistee sur l’importance d’un petitpetit-déjeu déjeuner ner normal avant les soins. Les troubles affectant les parois des vaisseaux réduisent le flux sanguin et donc la pression locale en oxygène : retards de cicatrisation et infection postopératoire sont deux complications fréquentes qu’il faut prendre en compte et prévenir. Ainsi, les mesures d’hygiène et d’asepsie sont observées scrupuleusement, une antibioprophyl antibioprophylaxie axie peut être mise en route en cas de risque infectieux infecti eux évalué évalué,, des visites réguliè régulières res permettent de surveil surveiller ler la cicatrisation [1].

Pathologies de l’axe surrénalien Les patients porteurs de pathologies de l’axe surrénalien et bénéficiant ou ayant bénéficié d’une corticothérapie au long cours doivent faire l’objet d’une attention particulière. En dehors de l’urgence, l’avis du spécia spécialiste liste ou du médecin traitant est requis requis.. Dans la plupart des cas, on préfère éviter l’usage de vasoconstricteurs lors de l’anesthésie locale. Dans le cadre du phéochromocytome, la contre-indication aux VC est absolue. On proposera la réalisation des avulsions en milieu hospitalier avec structure de réanimation [14]. Les risques majorés de l’infec l’infection tion dus aux effets immunosuppresseurs des corticothérapies au long cours induisent parfois un traitement d’antibiothérapie prophylactique et une surveillance postopératoire prolongée.

Thyroïde

[1]

L’hyperthyro L’hype rthyroïdie ïdie se tradui traduitt par des troubl troubles es cardio cardiovascul vasculaires aires qui reproduisent reproduisent les effets d’un surdos surdosage age en adrén adrénaline aline (tachycardie, arythmies, ischémie myocardique...). Pendant longtemps, on a cru que les VC agissaient de façon synergique. En pratique, les réponses hémodynamiques aux VC ne sont pas fondamentalement changées. Bien que le risque de potentialisation potentialisation thyroxine-adrénaline soit sérieux, il n’existe pas de contre-indication formelle à l’usage des VC chez les patients hyper- ou hypothyroïdiens.

Grossesse D’un point de vue général, au cours du 1 er semestre, seules les avulsi avulsions ons justif justifiées iées par l’urge l’urgence nce seron serontt envisa envisagées gées.. Penda Pendant nt ces périodes d’organogenèse et de morphogenèse, l’embryon puis le fœtus sont particulièrement sensibles aux agressions. Par ailleurs, la femme se trouve dans une période où algies, nausées, fatigue rendent le geste moins souhaitable et la prise en charge plus difficile. Au cours du 2 e trimestre, la patiente et le fœtus se trouvent dans la période la moins défavorable aux interventions. Le praticien prend garde, toutefois, d’éviter des gestes trop longs ou particulièrement traumatisants et veille à prescrire ses traitements de façon la plus économique et la moins toxique possible.

Au-delà de la première moitié du 2e trimestre, les gestes sont à proscrire en dehors de l’urgence. Lorsque la prise de poids est importante, la position semiallongée peut être très inconfortable. Une mauvaise position sur le fauteuil dentaire peut comprimer la veine cave inférieure et perturber le retour sanguin, pouvant aller jusqu’au choc cardiogénique. On conseille de glisser un coussin sous la fesse droite de la patiente, pour mieux répartir le poids du fœtus en le déplaçant vers la gauche. Stomatologie / Odontologie

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L’usage des radiations ionisantes doit être limité au strict nécessaire, en ayant recours aux méthod nécessaire, méthodes es classiques de protec protec-tion (tablier de plomb, exposition à des faibles rayonnements : 5 à 10 rd). La prévention et le traitement des infections sont aussi l’une des préoccupations du praticien. Les antibiotiques de choix sont en premier lieu les amoxicillines en dehors de l’allergie. Viennent ensuite les macrolides et les céphalosporines. On évitera si possible les dérivés imidazolés. Rappelons qu’un certain nombre de spécialités pharmaceutiques sont contre-indiquées dans le cadre de la grossesse : • les médicaments ayant un effet dépresseur respiratoire respiratoire (sédatifs, antalgiques mixtes avec dérivés morphiniques, psychotropes) ; • les anti-inflammatoires anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’acide acétylsalicylique, les morphiniques et dérivés pour leur effet tératogène connu ; • les tétracyclines tétracyclines qui provoquent des colorations dentaires dentaires chez l’enfa l’enfant nt ; • la streptomycine streptomycine et la genta gentamycine mycine pour leurs toxicités toxicités rénale et auditive ; • les corticoïdes corticoïdes qui ont un effet tératogène tératogène sur les animaux. À l’heure actuelle, la toxicité pour le fœtus humain n’a pas été prouvée, mais la réserve s’impose. Il convient de noter qu’il n’existe pas de contre-indication formelle à l’usage des VC lors de l’anesthésie [1].

Affections respiratoires On retiendra l’importance d’une consultation spécialisée ou avec le praticien traitant avant l’intervention. L’usage des vasoconstricteurs doit être mesuré chez des patients bénéficiant de thérapeutiques bronchodilatatrices. En effet, l’association de ces deux molécules peut provoquer ou aggraver des troubles du rythme cardiaque.

Asthme Si le patient est asthmatique, le praticien vérifie qu’il est bien muni de son aérosol le jour de l’intervention. Toute prescription reste prudente, compte tenu des risques allergiques. Les VC ne sont pas contre-indiqués car ils diminuent le stress du patient [1]. Dans le cadre des patients corticodépendants, les VC sont contre-indiqués dans la crainte d’une hypersensibilité aux bisulfites [13, 15].

Insuffisants respiratoires chroniques Chez les insuffisants respiratoires chroniques, on évitera de prescrire des dépresseurs des systèmes respiratoires et cérébraux tels que la morphine, la codéine et les autres antalgiques à principe d’action centrale. Le patient sera installé en position semi-assise pour limiter la dyspnée. La ventilation d’oxygène au débit de 1 à 2 l/min peut être prescrite en milieu spécialisé. Une équip équipee canad canadienne ienne [16] rapporte un cas d’infection fungique (mucormucosis) pulmonaire suite à une extraction dentaire chez un patient souffrant de bronchopneumopathie obstructive.

Tuberculose [1] La tuberculose tuberculose impose un certain nombre de précautions : en fonction du type d’anesthésie, on évitera les substances à métabolisme hépatique pour les patients traités par isoniazide et/ou présentant une insuffisance hépatique. Les isoniazides provoquent une thrombopénie et une leucopénie : un bilan de l’hémostase est justifié avant l’intervention. Dans le cadre des extractions extra ctions multiples, on privilé privilégie gie l’intervention en un temps temps.. Le paracétamol potentialise les effets hépatotoxiques de la rifampicine : son usage sera limité au maximum. En fonction du risque infectieux, on préférera retarder un geste jusqu’à 15 jours après une bithér bithérapie apie en partic particulier ulier.. 5

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Tableau 4. Interrogatoire à la recherche d’une anomalie de la crase sanguine. Données génér Données générales ales Âge Sexe Groupe Gro upe san sangui guin n : gro groupe upe O/n O/non on O Traitement Pathologies Pathol ogies associ associées ées potent potentielleme iellement nt hémorr hémorragiqu agiques es : hépatique/rénale/hématologique Antécédents (ATCD) ATCD ATC D person personnels nels chirur chirurgicau gicauxx : - amygda amygdalectom lectomie/adéno ie/adénoïdectom ïdectomies/avu ies/avulsions lsions dentaire dentaires/autres s/autres - compl complicatio ications ns hémorra hémorragique giquess ATCD ATC D obstétri obstétricaux caux : - nombre et type d’acco d’accoucheme uchements/typ nts/typee d’acco d’accoucheme uchement nt - compl complicatio ications ns hémorra hémorragique giquess ATCD ATC D person personnels nels chirur chirurgicau gicauxx : analyse des compl complicatio ications ns hémorragiques : - sub subject jectifs ifs : saig saigneme nements nts « anormaux anormaux » imm immédia édiats ts ou reta retardés rdés - objecti objectifs fs : hémato hématome/transf me/transfusion/ usion/reprise reprise chirur chirurgicale gicale ATCD ATC D famili familiaux aux

Troubles de l’hémostase Nous avons vu, dans le chapitre cardiologie, les différentes recommandations pour la prise en charge des patients bénéficiant d’un traitement antivitamine K (AVK) ou antiagrégant plaquettaire. Dans ce chapitre, nous nous attacherons à la recherche d’anomalies de la crase sanguine non médicamenteuses, de leur bilan préopératoire et de la prise en charge per- et postopératoire, en fonction du risque hémorragique chirurgical. En préalable à ce chapitre, précisons qu’une exploration systématique de l’hémostase est injustifiée en dehors d’une évaluation globale du risque hémorragique chirurgical et de l’interrogatoire du patient. L’int L’ interr erroga ogatoi toire re précis du patient lors de la consultation préopératoire permet, dans la plupart des cas, de dépister une telle pathologie ou de la suspecter (caractère héréditaire de l’hémophilie). Le Tableau 4 [17] propose un modèle d’interrogatoire. L’âge permet de s’orienter vers une pathologie acquise (patient adulte ou âgé) ou vers une pathologie congénitale à potentiel plus grave (hémophilie chez l’enfant). Si le sexe sexe féminin féminin exclut l’hémophilie, il n’en exclut pas moins des déficits en facteurs VIII (F. VIII) ou facteur IX (F. IX) chez certaines conductrices de l’hémop l’hémophilie. hilie. On recherchera en outre des signes subjectifs tels que des saignements « anormaux », ou prolongés (> 15 minutes) après ponction veineuse, des hématuries inexpliquées, des épistaxis bilatérales, des ecchymoses faciles sans causes évidentes, des ménométrorragies. Les antécédents (ATCD) familiaux ont une grande importance pour la recherche d’hémophilie ou de maladie de Willebrand. Un bilan préopér préopératoire atoire permet de préciser l’importance du trouble de la coagulation et d’en préciser l’étiologie [17], mais en l’absence d’éléments significatifs à l’interrogatoire et de risque hémorragique particulier, le bilan n’est pas requis. Le bilan de base comprend les trois tests suivants : numération plaquettaire, temps de céphaline activée (TCA) explorant la voie endogène de l’hémostase et temps de quick plasmatique (TQP) explorant la voie exogène. L’allongement du TQP impose la détermination des cofacteurs F.II, F.V, F. X et F. VII. Les étiologies les plus fréquentes en dehors de prises médicamenteuses sont l’hypovitaminose K et l’insuffisance hépatocellulaire. L’allongement du TCA doit conduire à doser F. VIII et F. IX (facteurs antihémophiliques). Un avis spécialisé est alors demandé. 6

Lorsque le taux de plaquettes circulantes est inférieur à 100 × 109, tout acte pouvant faire saigner doit être proscrit. Pour une thrombopénie thromb opénie inférieure inférieure à 50 × 109, une transfusion de concentré plaquettaire est prévue avant une avulsion si celle-ci est jugée indispensable. Des troubles avérés de la crase sanguine devront guider le praticien dans le choix du type d’anesthésie en fonction du risque hémorragique. Si l’a l’ane nest sthé hési siee gé géné néra rale le pe peut ut pr prov ovoq oque uerr un hé héma mato tome me laryngé, l’anesthésie tronculaire à l’épine de Spix peut engendrer un hémato hématome me latérop latéropharyng haryngé. é. La prévention des risques hémorragiques chez des patients souffrant souff rant d’hémophilie d’hémophilie peut être réalis réalisée ée par un certai certain n nombre de molécul molécules es : • la desmopressine desmopressine (Minirin (Minirin®) augmente trois à quatre fois les taux circulants de facteur VIII et de facteur Willebrand (injection intraveineuse [i.v.]). Son indication sera fonction du type d’anesthésie d’anesthésie utilisé utiliséee [18] ; • l’acide tranexamiqu tranexamiquee (Exacyl®) [19] inhibe l’activation du plasminogène (i.v. lente 2 à 3 fois par jour). Son action en bain de bouche présente également un intérêt certain [20] pendant penda nt les 48 heures postopératoire postopératoiress ; • l’acid l’acidee aminocapr aminocaproïqu oïquee (Hexa (Hexalense lense®) peut aussi avoir un intérêt, intérê t, en particulier chez chez les hémophiles mais présente une acti ac tion on di dixx fo fois is mo moind indre re que ce celle lle de l’ l’ac acide ide tr tran anex exam amiique [21] ; • l’histoacryl est également reconnu pour ses propriétés hémostatiques locales [22] ; • le facteur VIIa recombinant (commercialisé sous le nom de Novoseven ®) est un traitement hémostatique et coagulant d’origine biotechnologique, administré par voie générale qui a montré une efficacité dans le traitement et la prévention d’épisode d’épi sodess h ém émorragiques. orragiques. Son emploi se justifie dans les pathologies mineures de l’hémostase alors qu’aucune étude n’existe n’exis te encore dans le domaine odontostomatolo odontostomatologique. gique. Chez des patients atteints de troubles sévères de l’hémostase d’origine hépatique, l’injection d’une dose de 80 µg/kg en préopératoire immédiat s’est avérée efficace dans 80 % des cas. Une nouvelle injection à la même posologie, 1 heure après l’intervention, l’intervention, permet l’arrêt de l’hémor l’hémorragie ragie résiduelle. Ce traitement systémique à usage hospitalier peut être un recours face à une hémorragie incoercible après échec de l’hémostase locale. Ce traitement complexe nécessite une prise en charge pluridisciplinaire hématologue/biologiste/ chirurgien-dentiste. En 2005, une étude a prouvé son efficacité sans effets indésirables chez des enfants hémophiles A [23].

Hémophilie [24, 25] On ne propose pas de traitement substitutif particulier pour les formes mineures d’hémophilie (facteur présent présent en quantité inférieure à 30 %). Les avulsions dentaires simples ou multiples chez les hémophiles hémophiles sévères (présence du facteur déficitaire en quantité inférieure à 1 %) présentent un risque hémorragique important qui peut être évité par un traitement combinant : • produ produit it de subs substitution titution du facteur de coagul coagulation ation déficitaire déficitaire d’origine d’orig ine plasma plasmatique tique ou recombi recombinante nante par perfus perfusion ion ; • mise en place d’un hémos hémostatique tatique intra-alvéo intra-alvéolaire laire : • réalis réalisation ation de suture suturess muqueuses hermétiques hermétiques ; • utilis utilisation ation de colle biologique biologique ; • mise en place de gouttière de compression compression par le patient. Chez un patient ayant développé un anticorps inhibiteur du facteurr transf facteu transfusé, usé, qui rend inefficace le traite traitement ment substitutif, substitutif, il n’est plus possible d’employer des produits de substitution pour prévenir les risques hémorragiques. Face à ce type de patients, outre les dispositifs locaux indispensables, on propose des injections de concentrés prothrombiniques activés selon un protocole précis avec surveillance particulière pour éviter une coagulation intravasculaire disséminée [26]. Dans le cadre de l’extraction dentaire sous AL chez le patient hémo hé moph phile ile sa sans ns go gout utti tièr èree hé hémo most stat atiq ique ue,, la te tend ndan ance ce es estt aujourd’hui à la simplification des protocoles dans le but de limiter la durée de l’hospitalisation, le plus souvent ambulatoire, Stomatologie / Odontologie


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Figure 2. Arbre décisionnel. Conduite à tenir Figure en cas de trouble sévère de la circulation.

Anesthésie locale ou générale

Hémophilie A sévère à modérée

Maladie de Willebrand type 2

Hémophilie B sévère à modérée

en fonction du sous-groupe

Maladie de Willebrand type 3

Traitement substitutif (concentré de facteurs de coagulation)

Traitement substitutif ou desmopressine

Anesthésie générale

Anesthésie locale

Hémophilie B mineure Patients non répondeurs

Patients répondeurs Hémophilie A Willebrand type 1 Thrombopathie

Hémophilie B mineure Patients non répondeurs

Patients répondeurs Hémophilie A Willebrand type 1 Thrombopathie

Trait item eme ent sub ubs sti tittut utif if

Des De smop oprres ess sin ine e

Sans

Desmopressine

et d’améliorer le confort postopératoire des patients. À l’exclusion des hémophiles sévères, les techniques d’hémostase locale combinent : • colle biologique biologique ; • mèche de gélatine et sutures résorbables résorbables ; • compre compression ssionss intermi intermittentes ttentes de compre compresses sses imbibées d’acide tranexamique, tranex amique, durant les 3 premie premiers rs jours qui suivent l’intervention ; • inj injecti ection on de con concent centrés rés de fac facteur teurss de la coa coagul gulatio ation n ou de ® desmopressine (Minirin ). Tous ces éléments permettent de limiter l’hospitalisation à 12 heures [27]. Un arbre décisionnel (Fig. (Fig. 2, 3) 3) peut être proposé pour la prise en charge des patients en fonction de la sévérité des désordres de l’hémostase et du choix de l’anesthésie [18]. Ces précautions générales n’excluent pas les mesures d’hémostases locales déjà énoncées. En cas d’insuffisance hépatique d’origine éthylique et de cirrhose : le bilan d’hémostase permettra de mettre en œuvre une éventuelle éventuelle t hérapeutique supplétive en facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants. Une antibioprophylaxie permettra de gérer le risque infectieux. On favorisera l’anesthésie para-apicale para-apicale et les anesthésiques anesthésiques à fonctio fonction n amide comme la mépivacaïne.

Risques Risqu es infecti infectieux eux En pratique quotidienne, au cabinet ou à l’hôpital, le praticien est amené à prendre en charge des patients porteurs de pathologies infectieuses diverses (hépatite virale, virus de l’immunodéficience humaine [VIH], autres). Les règles d’hygiène et d’asepsie sont plus que jamais de rigueur, afin d’assurer la sécurité du patient infecté, des autres patients et du praticien lui-même. Nous conseillons vivement la lecture du « guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie » (édition de juillet 2006) édité par le ministère de la Santé sur le site www.santé.gouv.fr. à la page : www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_chirdentaire/guide.pdf. Si le port du masque et des gants est obligatoire pour le praticien et ses aides, lors d’interventions chez des sujets porteurs d’in d’ infe fect ctio ion n pa parr le vi viru russ de l’ l’hé hépa pati tite te ou pa parr le vi viru russ de Stomatologie / Odontologie

Figure 3. Arbre décisionnel. Conduite à tenir Figure en cas de trouble mineur de la coagulation.

l’immunodéficience humaine (VIH), les gants seront doublés afin de limiter les risques d’effraction cutanée par un instrument ou une aiguille souillée. De plus, le port de lunettes évite toute proj pr oject ectio ion n oc ocul ulair airee de sa sang ng ou de sa saliv livee po pote tent ntie ielle lleme ment nt contaminants. L’emploi des instruments et des matériels à usage unique est préféré lorsque c’est possible. Les matériels à usage multiple sont lavés, désinfectés physiquement puis stérilisés selon les méthodes approp app ropriée riéess ava avant nt de ser servir vir pou pourr d’a d’autr utres es inte interve rventio ntions. ns. Tout outes es les surfaces de travail susceptibles d’être contaminées sont protégées avant l’intervention, puis nettoyées après par contact prolongé avecc des sol ave soluti utions ons d’h d’hypo ypochlo chlorit ritee de sod sodium ium ou de glu glutar taralaldéhyde. Les interventions concernant des patients porteurs de pathologies à haut potentiel contagieux seront prévues en fin de programme (sous AG comme sous AL).

Infection par le virus de l’immunodéficience humaine Une étude [28] a montré que les patients VIH positifs présentaient taie nt plus de compl complicatio ications ns post postextra extraction ctionnelle nelless que des patients VIH négatifs. On peut observer un purpura thrombopénique, par mécanisme immun associé à l’infection VIH. C’est une anomalie de l’hémostase fréquemment rencontrée. Elle est liée à une hyperconsommation splénique des plaquettes : les mécanismes impliqués associent des dépôts spécifiques de complexes immuns et des autoanticorps. autoanticorps. Une injection i.v. d’immunoglobulines humaines de type Ig IV 3 jours avant une séance d’extractions multiples fait remonter le taux de plaquettes, et permet un geste chirurgical sous AL (avec des moyens d’hémostase locaux conventionnels) sans complication hémorragique postopératoire. L’utilisation L’utili sation d’Ig IV permet de remonter le taux de plaque plaquettes ttes de manière plus efficace qu’une transfusion de plaquettes dont la durée de vie est inférieure à 24 heures [29].

Hépatites virales Rappelons tout d’abord que le risque de contamination par le viruss de l’hépatite C (VHC) est dix fois plus important que le viru 7

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risque de contamination par le VIH. Le risque contagieux de l’hépatite B est 100 fois plus important que celui du VIH. L’usage des VC n’est pas contre-indiqué [1]. On évitera tout geste en dehors de l’urgence en cas d’hépatite active. De principe, on réalisera un bilan d’hémostase et une antibioprophylaxie. On limitera au maximum la prescription de médicaments hépatotoxiques (AINS, paracétamol). Chez les insuffisants hépatique hépatiq ues, s, après évaluation de la fonction hépatique, on choisira de diminuer les doses et d’espacer les injections, mais l’usage de VC reste possible.

Patient porteur d’une pathologie cancéreuse : chimiothérapie et radiothérapie Les patients porteurs de pathologies cancéreuses peuvent faire l’objet de thérapeutiques spécifiques agressives pour l’organisme avec leurs contre-indications propres. La sphère stomatologique et en particulier la région mandibulaire (de par sa vascularisation terminale) sont particulièrement sensibles à l’action de la radiothéra radio thérapie. pie. Les risqu risques es de xéros xérostomie tomie (cons (conséquen équence ce de l’hyposi l’hy posialie alie)) comp compliqu liquent ent en outr outree les suit suites es de tell telles es thérapeutiques.

Ostéoradionécrose L’ostéoradio L’osté oradionécros nécrosee (ORN) mandibulaire mandibulaire est une des complications les plu cations pluss red redouta outable bless de la rad radiot iothér hérapi apiee cerv cervicof icofaaciale [30]. Ses conséquences gravissimes peuvent conduire à des mutilations (et reconstructions) parfois plus délabrantes que la pathologie néoplasique d’origine, chez des patients parfois en rémission. Nous proposons comme référence pour ce chapitre la monographiee de l’EMC spécialement graphi spécialement dédiée à l’osté l’ostéoradio oradionécros nécrosee des maxillaires (Stomatologie 22-062-D-20, 2005). Ce traité apporte tous les éléments nécessaires à la compréhension de cette complication gravissime de l’irradiation des maxillaires. Nous rapportons rappor tons ici quelqu quelques es élémen éléments ts qui nous paraissent paraissent essen essentiels tiels dans le cadre des avulsions dentaires [31]. Les effet effetss combinés de la radiothérapie et de la chimiothérapie majorent les risques d’ostéoradionécrose. Dès 50 Gy de dose totale, on estime le risque d’ORN à 5 %, et à plus de 20 % lorsque la dose cumulée atteint 70 Gy.

Prophylaxie avant radiothérapie La préparation buccodentaire des patients avant toute prise en charge de radiothérapie doit être systématique et rigoureuse. Elle vise à éliminer tout foyer d’infection patent ou potentiel. En effet, toute intervention ultérieure à une irradiation présente un risque majeur d’ost d’ostéoradi éoradionécro onécrose se des maxillaires et en particu particu-lier de la mandibule [32]. Le site ONCOLOR : www.oncolor.org/ referentiels refere ntiels/suppo /support/den rt/dent_acc.h t_acc.htm tm propos proposee des schéma schémass très clairs de conseils de prise en charge des patients devant bénéficier de radiothérapie ou de chimiothérapie. Les différentes situations sontt app son appréci réciées ées clai clairem rement ent et per permet metten tentt une pro prophy phylax laxie ie adaptée pour pour li limiter miter le risque d’ORN. Ainsi, une attention toute particu par ticulièr lièree est app apport ortée ée à l’hy l’hygiè giène ne buc buccod codent entaire aire et à ses motivations avant de réaliser des choix thérapeutiques. Ainsi, d’après certaines études [33], il est proposé par exemple de réaliser une avulsion prophylactique des troisièmes molaires avant irradiation. Les gouttières fluorées : le port quotidien des gouttières fluorées est un élément essentiel pour limiter et prévenir tous les risques des effets délétè dé létères res de l’irradiation sur l’ensemble de la cavité buccale (os, tissus dentaires, muqueuses). Par ailleurs, une étude de 2002 montre que le risque d’ostéoradionécrose ne diminue pas avec le temps [34-36]. Prophylaxie avant avulsions dentaires sur terrain irradié Antibioprophylaxie. Une étude au Royaume-Uni de 2002 [35, 36] a montré que, selon le type de dents avulsées et les antécédents plus ou moins moins importants importants de radiothérapie, les praticiens avaient recours à une antibioprophylaxie dans 50 à 90 % des situations avant extraction chez des patients ayant reçu une radiothérapie. Dans la plupart des cas, celle-ci était était poursuivie 8

de manière intensive après le geste. Dans la majorité des cas, ils préfèrent l’usage des antibiotiques à l’oxygénothérapie pour prévenir l’ORN. Les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) [37] placent les péni pé nicil cillin lines es A, ai ains nsii qu quee l’a l’azy zyth thro romy mycin cinee et les 55-nit nitro ro-imidazolés comme les antibiotiques de première intention en stomatologie. L’azithromycine présente l’avantage d’un traitement bref avec une durée d’efficacité de 10 jours. Certains praticiens la préfèrent donc en antibiop antibioprophylaxie rophylaxie de l’ORN avant une extraction dentaire. Elle sera donc prescrite à la dose de 500 mg/j pendant 3 jours avant le geste, associée ou non à un imidazolé. L’ampicilline associée au sulbactam est proposée avec une bonne efficacité en prévention de l’ORN [38]. Le choix de l’administration (per os ou i.v.) dépend de l’habitude du praticien et du risque infectieux potentiel. De même, le choix de l’anesthésie pourra varier. clairement ent Oxygénothérapie hyperbare [39]. Ashamalla [40] a clairem montré les bénéfices de l’oxygénot l’oxygénothérapie hérapie hyperbare chez les enfants. Tant dans un rôle prophylactique (avant avulsions) que dans un but thérapeutique thérapeutique (prise en charge d’une ostéoradionéostéoradionécrose déclarée). De nombreuses études études ont montré l’ac l’action tion [41] de l’oxygénothérapie hyperbare, que celle-ci soit ou non associée à la chirurgie reconstructrice. En 2005, la Ve conférence de consensus européenne sur la médecine hyperbare [42] rappelle l’efficacité et les modalités de prescription de cette thérapeutique à vis visée ée curative, qu’elle soit ou non associée à des gestes complémentaires chirurgicaux. La conférence rapporte également l’intérêt de l’oxygénothérapie hyperbare d’un point de vue prophylactique avant les extractions dentaires. dentaires. Cette thérapeutique, qui nécessite des moyens lourds, impose des choix précis à mettre en œuvre avec les différents spécialistes : oncologue, radiothérapeute, praticien qui réalise l’avulsion.

Précautions à prendre lors du geste technique Les recommandations sur l’usage des VC lors de l’anesthésie locale interdisent toute adjonction d’adrénaline chez les patients ayant reçu une dose de rayonnement supérieure ou égale à 40 Gy. Dans tous les cas, l’anesthésie est réalisée de manière prudente (elle évite en particulier les infiltrations intraligamentaires). Une anesthésie générale peut être choisie, pour éviter les infiltr infiltrations ations locales d’ane d’anesthés sthésiques. iques. Une évaluation de l’état de l’immunité est réalisée par un contrôle de la numération-formule sanguine (NFS) et des plaquettes. L’avulsion est réalisée de la façon la moins traumatisante possible, la muqueuse est suturée de la façon la plus étanche possible. L’antibioprophylaxie est maintenue jusqu’à l’obtention d’une cicatris cicatrisation ation muqueu muqueuse se complè complète. te. Dans le but de laisser le moins de tissu osseux dénudé après une avulsion dentaire, certains auteurs proposent de combler les alvéoles avec des biomatériaux et une adjonction de tétracy[43,, 44]. D’autres cline, limitant ainsi la prévalence de l’ORN [43 proposent des comblements à base de collagène et de gentamycine. Pour certains auteurs, le traitement endodontique (lorsque celui-ci est possible et réalisé dans des conditions d’asepsie draconiennes) est préférable car les risques de complication sont moindres. La surveillance du site sera attentive, répétée et les moindres signes physiques (douleurs, retard de cicatrisation) ou généraux (hyperthermie) évoquant une alvéolite ou une ostéite seront recherchés. Le suivi du patient est très fréquent dans les premiers mois qui suivent le geste (tous les mois ou tous les 2 mois pendant la première année). Puis tous les 4 à 6 mois pendant les années suivantes jusqu’à la cinquième année. Un suivi annuel est ensuite instauré.

Précautions à l’égard des troubles de la crase sanguine Certaines chimiothérapies et radiothérapies étendues peuvent avoir un effet thrombocytémiant ou thrombocytopathique, Stomatologie / Odontologie


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L’ostéoradionécrose est une complication gravissime dont la prévention passe par une prophylaxie rigoureuse et une éradication de tout foyer infectieux potentiel préalable à l’irradiation. L’usage des VC est contre-indiqué L’antibiothérapie et l’oxygénothérapie hyperbare sont les traitements traiteme nts de premiè première re intenti intention, on, tant prophyl prophylactique actiquess que curatifs.

3 1

modifiant ainsi la crase sanguine. Un bilan de coagulation est réalisé au préalable selon les modalités précisées plus haut avec une prise en charge adaptée. Dans les cas critiques, l’hospitalisation permet d’assurer une meilleure préparation et une surveillance surveil lance per- et postop postopératoi ératoire. re.

Maladie de Paget [45] Dans le cas spécifique de cette pathologie, des risques hémorragiques peuvent exister, pouvant compliquer une avulsion simple, au stade précoce de la maladie. L’hypervascularisation osseuse peut en être la cause. Des risques d’alvéolite sèche ou suppurée postavulsion et de séquestres peuvent se rencontrer rencont rer à la phase sclére scléreuse use de la maladie. L’ostéomyélite L’ostéomyélite est une complication redoutable. Face à des images radiologiques de sclérose et d’hypercémentose, l’intérêt de l’antibiothérapie associée à une alvéolectomie est à souligner [46].

L’enfant Certaines précautions particulières sont à observer dans la prisee en charge de l’enfant : pris • bilan d’hémostase d’hémostase chez l’enfant l’enfant et le nourrisson nourrisson : C l’immaturité physiologique du système de coagulation peut faire suspecter un déficit constitutionnel entre 6 et 9 mois de vie ; C un déficit sévère constitutionnel pourra être diagnostiqué lors d’une hémorragie de chute du cordon ; C rappelons que des déficits peuvent passer inaperçus en dehors de contexte chirurgical avant l’âge adulte ; • usa usage ge des VC : comp compte te tenu des facu facultés ltés métaboliq métaboliques ues spécifiques des enfants, l’usage des VC est contre-indiqué avant l’âge de 6 ans [1].

La personne âgée Chez la personne âgée, on prendra en compte toutes les pathologies associées, les traitements en cours et les éventuelles médications. L’évaluation des fonctions rénales et hépatiques devra conduire à la baisse des doses administrées. Au-delà de 70 ans, la suspicion d’une insuffisance rénale chronique avec baisse de la filtration glomérulaire doit faire baisser les doses de VC [1] : • de 30 % entre entre 70 et 80 ans ; • de 50 % au-de au-delà. là.

Complications immédiates Complications des avulsions dentaires ■

Complications liées à l’anesthésie Anesthésie générale Nous conseillons la lecture des fascicules suivants de l’EMC : • Odontologie 23-400-G-10, 2001 : anesthésies locale, locorégionale et générale en odontologie et stomatologie pédiatriques ;

• Stomatologie Stomatologie 22-091-A-70, 22-091-A-70, 1999 : anesthésie anesthésie généra générale le en chirurgie stomatologique et maxillofaciale. Stomatologie / Odontologie

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Figure 4. Précautions lors de l’installation sous anesthésie générale. 1. Packing oropharyngé humidifié ; 2. intubation nasotrachéale, si possible ; 3. articulation temporomandibulaire ; 4. vaseline.

Les complications, complications, liées aux condit conditions ions techniques de l’anes l’anes-thésie générale elle-même, sont très spécifiques et incombent à l’équipe d’anesthésie (médecin et infirmier anesthésistes). Rappelons que ce geste présente toujours un risque pour le patient et que le choix de réaliser des avulsions dentaires sous anesthésie générale doit faire appel à des indications particulières et justifiées. Le rapport bénéfice/risque doit être un souci constant du praticien. Lorsque l’alternative est possible entre anesthésie générale (AG) et anesthésie locale (AL), il doit informer clairement et loyalement le patient afin d’obtenir son consentement éclairé. Le dossier médical doit témoigner de cette discussion et rendre compte des explications claires du thérapeute et des choix du patient.

Installation Le praticien est responsable de l’installation et de la préparation du patient dans la salle d’opération au même titre que l’équipe d’anesthésie. Il doit être présent avant l’induction et attendre le réveil du patient. Sa responsabilité est engagée au même titre que celle de l’équipe d’anesthésie. Certains Certa ins incidents encore obser observés vés trop souve souvent nt peuven peuventt être évités par la réalisation de gestes soigneux et mesurés dont l’anesthésie générale ne dispense pas (Fig. (Fig. 4). 4).

Luxations dentaires lors de l’intubation ou lors de manœuvres de levier s’appuyant sur des dents fragiles (volumineux amalgames, reconstitutions prothétiques) Toute dent saine luxée sera réimplantée aussitôt durant l’intervention et contenue par les méthodes appropriées. L’examen L’exa men préalable doit faire rechercher rechercher ces points de faibl faiblesse. esse. Le patient pourra être prévenu de certains risques : bris d’amalgames volumineux, pertes de dents mobiles, bris amélaires. L’équipe d’anesthésie sera prévenue lors de risques liés aux manœuvres d’intubation : prothèses sur le secteur incisif maxillaire, parodontopathies du même secteur. Protection des incisives centrales Un abaisse-langue métallique mis en place de manière orthostatique vient s’appuyer sur le bord occlusal des incisives centrales en particulier (Fig. (Fig. 5). 5). Il peut alors léser l’émail de la 9

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« Packing » oropharyngé La mise en place d’un packing oropharyngé durant l’anesthésie générale est systématique : ce dispositif permet d’éviter la projection proje ction dans les voies aérodigestives aérodigestives de fragme fragments nts dentaires, osseux, de sang, de liquide de rinçage ou d’irrigation. Afin d’éviter une irritation locale de la muqueuse pharyngée, l’opérateur prend soin de l’humidifier avant de la mettre en place. De plus, un fil de rappel sur le packing permet de le récupérer facilement et dans son intégralité à la fin de l’intervention. Afin d’éviter tout oubli, le praticien qui l’a mis en place s’assure lui-même qu’il a bien été ôté. Protection des lèvres Le graissage par vaseline ou l’humidification régulière des lèvres limite les blessures lors de la traction prolongée d’un écarteur, en particulier lors d’une AG.

Anesthésie locale Figure 5. Abaisse-langue non protégé au contact des incisives centrales Figure (flèche).

Figure 6. A, B. Abaisse-langue protégé par une compresse (flèche).

dent av dent avec ec un pr préj éjud udice ice es esthé thétiq tique ue no non n né négl glig igea eabl ble. e. On conseillera de protéger la lame de l’abaisse-langue avec une compresse par exemple (Fig. (Fig. 6). 6).

Articulation temporomandibulaire Elle doit être ménagée, en limitant des manœuvres d’ouverture buccale trop amples ou trop brutales. Parfois un ressaut les signe, mais elles elles peuvent peuvent survenir au cours d’une manœuvre d’élévation d’élév ation et passe passerr inaper inaperçues. çues. Un écarte écarteur ur orthos orthostatique tatique mal positionné ou placé en force peut initier un syndrome algodysfonctionnel. Enfin, la vérification systématique de l’ouverture buccale en fin d’intervention doit prévenir les risques de luxation irréductible postopératoire. 10

Les complications générales liées à l’utilisation de produits anesthésiques locaux sont nombreuses, allant du simple malaise vagal à la syncope cardiaque vraie, en passant par toute l’échelle des manifestations allergiques ou d’intolérance possibles. L’étude de ces réactions est traitée de façon très complète dans le fascicule Stomatologie 22-090-K-10,1998 « Incidents et accidents accide nts de l’anes l’anesthésie thésie locale et locoré locorégionale gionale ». Rappelons que les complications dépendent de plusieurs facteurs : • du mode d’adm d’administra inistration tion (anesthésie (anesthésie de contac contact, t, anesthésie locale, anesthésie locorégionale) ; • de la dose administrée administrée ; • de la concen concentration tration du produit anesthésique anesthésique ; • de la présence ou non de VC (les produits sont injectés lentement en ne dépassant pas la vitesse de 1 ml/min après test d’aspiration. La plus petite dose efficace est toujours recommandée) [1]. Rappelons quelques contre-indications des VC dans certains cas médica médicaux ux partic particuliers uliers : • les antid antidépre épresseu sseurs rs tricy tricycliqu cliques es ne contr contre-in e-indique diquent nt pas l’adrénaline mais celle-ci doit être dosée à 1/200 000 et il convien convi entt de réduire les doses maximales par trois. Les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) sélectifs ne contre-indiquent pas l’usage des VC [47] ; • les b-bloquants cardioséléctifs autorisent l’adrénaline dans les cartouches dosées à 1/200 000. Les b-bloquants non sélectifs doivent faire préférer les produits les plus faiblement dosées en VC ; • les VC sont proscrits jusqu’à jusq u’à 24 heures après la prise de cocaïne. Certains patients peuvent présenter des réactions allergiques aux anesthésiques locaux : même si l’allergie vraie est rare, celle-ci est reconnue et peut être testée en allergologie [48]. En dehors d’une structure hospitalière, le praticien doit connaître ces complications, ainsi que les thérapeutiques de première premiè re urgence qui doiven doiventt être mises en œuvre en attendant l’arrivée des secours médicaux d’urgence (Smur [Service médical d’urgence et de réanimation], Samu [Service d’ d’aide aide médicale d’urgence], brigade des sapeurs-pompiers). Un équipement minimal de matériel et de thérapeutiques d’urgence requis en pratique libérale permet une prise en charge plus rapide et plus efficace en phase aiguë. Le référentiel 12 : « la sécurité sanitaire au cabinet dentaire » peut être consulté sur le site de l’Association dentaire française (ADF) : www.adf.asso.fr/pdf/referentiels/Referentiel12.pdf. Les conditions requises sont précisées [3] : « Le cabinet dentaire dispose du matériel de réanimation comportant des dispositifs d’assistance respiratoire et des produits de santé. »

Accidents locaux lors de l’anesthésie locale Ils ne sont pas à négliger. On O n les distingue selon le mode de survenue. Accidents Acciden ts mécani mécaniques. ques. La douleur est le premier signe critique d’une injection réalisée de façon trop brusque et trop rapide, ou parfois d’un produit trop froid. Stomatologie / Odontologie


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Figure 7. Rupture d’aiguille lors de l’anesthésie tronculaire.

La rupture de l’aiguille est un accident peu fréquent. Il peut être facilement évité si le geste est réalisé dans de bonnes conditions de visibilité avec un contrôle permanent du trajet de l’aiguille. Dans le cadre d’une anesthésie périapicale, le morceau d’aiguille peut le plus souvent être extrait à l’aide d’une petite pince sans griffes ou au porte-aiguille. L’opérateur prend soin de vérifier vérifi er l’intégrité du fragm fragment ent et, au moindre doute, il contrô contrôle le l’absence d’éléments métalliques résiduels par un cliché radiographique graph ique (cliché rétroalvéolaire rétroalvéolaire ou panora panoramique). mique). Lors d’une anesthésie tronculaire à l’épine de Spix, le fragment cassé peut être perdu dans les tissus mous (Fig. ( Fig. 7). 7). Si le morceau fracturé n’est pas directement visible, l’exploration immédiate est à éviter : elle est difficile, douloureuse, désagréable pour le patient, hémorragique et souvent infructueuse. Après un bilan radiologique permettant la localisation précise du corps étranger dans les trois plans de l’espace, l’exploration et l’ablation de ce corps étranger sont programmées au cours d’une séance différée, parfois sous anesthésie générale, en fonction du degré de difficulté présumé. Dans tous les cas, le patient est informé de la situation, des conséquences possibles et des modalités de la prise en charge à suivre. Accidents hémorragiques. Ils peuvent se manifester par un petit saignement au point de ponction de l’aiguille. Cet incident est fréquent et bénin. Un délai de 8 à 10 minutes entre l’infiltration et une incision muqueuse permet une action optimale des VC et évite un saignement qui pourrait rendre le geste moins inconfortable. Rappelons que des troubles de la crase sanguine contre-indiquent les anesthésies locorégionales tronculaires. Le spectre d’un hématome extensif incontrôlé de l’espace latéropharyngé ou du plancher buccal doit rester présent à l’esprit de l’opérateur chez les patients à risque. distingue gue : Accidents nerveux (sensitifs ou moteurs). On distin • sur le plan sensi sensitif tif : des douleurs ou des paresthésies paresthésies transitransitoires peuvent être observées lors des anesthésies locorégionales. L’événement le plus caractéristique est la douleur observée lors d’une anesthésie tronculaire du nerf alvéolaire inférieur à l’épine de Spix : le patient décrit une décharge électrique électr ique irradiant dans l’axe de l’hémim l’hémimandibu andibule, le, reprod reproduiuisant le trajet du nerf. L’aiguille est alors retirée prudemment de quelques millimètres et l’injection réalisée lentement en dehors de tout contexte douloureux ; • sur le plan moteur : une paralysie faciale faciale transitoire transitoire peut être observée en cas d’injection de volume trop important ou dans une zone trop proche du rameau mentonnier du nerf facial. L’action est due à une diffusion de proximité du produit. Cette complication, quoique très impressionnante, est rapidement et spontanément résolutive en quelques heures,, après élimination des principe heures principess actifs actifs.. Échec de l’anesthésie locale. Enfin, l’échec de l’anesthésie locale est une complication. Elle peut être due à plusieurs facteurs : • l’ane l’anesthé sthésie sie locale en terr terrain ain infecté est parfois malaisée malaisée et l’obtention l’obte ntion d’une analgé analgésie sie correc correcte te très difficile ; • l’absence de VC, en cas de contre-indication, diminue souvent le potentiel analgésique des produits ; Stomatologie / Odontologie

Figure 8. Blessure de la lèvre inférieure en contact avec la lame du bistouri (flèche).

• chez un patient peu coopératif, coopératif, ou lipothymique, lipothymique, les conditions anesthésiques anesthésiques peuvent se révéle révélerr diffic difficiles iles ; • dans tous les cas, en face d’une mauvaise mauvaise anesthési anesthésiee ou d’une analgésie peu satisfaisante, la sagesse suggère de reporter l’intervention. Lors de la nouvelle intervention, le patient peut bénéficier d’une prémédication (benzodiazépines, hydroxyzine). Celle-ci doit être administrée avec prudence, parfois sous couvert d’une hospitalisation à la journée pour surveillance ou sous la condition d’une personne accompagnante. La résolution d’un contexte infectieux ou inflammatoir to iree lo loca call pe peut ut ég égal alem emen entt pe perm rmet ettr tree un unee no nouv uvel elle le intervention dans des conditions plus favorables. Certains auteurs suggèrent des prises en charge par psychothérapie, sophrologie ou hypnose en fonction du terrain et de la personnalité person nalité du patien patient. t. Enfin, l’anesthésie générale peut être proposée, avec les réserves que l’on sait et lorsque le geste le justifie.

Complications liées à l’installation Certaines complications peuvent être liées à la mauvaise qualité de l’installation et à un manque de technique ou d’expérience de l’opérateur. Certains gestes peuvent être mis en œuvre pour les prévenir. prévenir.

Traumatismes labiaux La protection labiale est un souci constant, sous AG comme sous AL. La mise en place de corps gras (type vaseline simple, par exemple) et l’écartement prudent et mesuré au niveau de la commissure commis sure limitent les risque risquess de trauma traumatisme. tisme. Le contrôle permanent de la lame de bistouri doit éviter toute blessure de la lèvre. Cependant, qu’il s’agisse d’une lame montée sur manche chirurgical ou de manche préarmé à usage unique,, il existe une zone intermédiaire unique intermédiaire où le risque de bless blessure ure de la lèvre est non négligeable (Fig. (Fig. 8). 8). Cette complication, parfois mutilante, est d’autant plus à craindre que l’espace de travail est restreint (trismus, petite cavité buccale, enfant). Un Steri-Strip® placé sur le manche porte-lame prévient ce type d’aléa (Fig. (Fig. 9). 9). L’utilisation prolongée de la pièce à main peut entraîner un échauffement ou une brûlure de la lèvre (d’autant plus facilement lorsque celle-ci est anesthésiée). Une protection par lame mall ma lléa éabl blee ou pa parr un si simp mple le éc écar arte teme ment nt du ma maje jeur ur es estt à conseiller conse iller (Fig. 10). 10). Les traumatismes labiaux restent à craindre après l’intervention, le temps de l’anesthésie tronculaire. Le patient ne sent plus sa langue ni sa lèvre inférieure et, en l’absence de mise en garde, on peut observer des mutilations très impressionnantes. 11

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Figure 9. Protection de la lame de bistouri par strip.

Figure 10. Protection labiale lors d’utilisation d’instruments rotatifs (flèche).

Perte ou fracture d’instruments Ce genre d’accident (instrument rotatif dans la langue, dans la gencive ou dans l’os, pointe de syndesmotome dans l’alvéole) est trop souvent dû à une erreur de manipulation (geste mal adapté ou trop brutal). Le cas échéa échéant, nt, le patie patient nt doit être informé de l’événement l’événement et l’opérateur tentera de récupérer la partie cassée au cours de l’intervention. Dans les situations anatomiquement difficiles (impossibilité de repérer l’élément perdu, patient peu coopératif), le geste de récupération peut être repoussé à une séance ultér ult érie ieur uree pl plus us ou mo moin inss él éloig oigné néee so sous us co couv uver ertt d’ d’un unee su surrveillance clinique et d’une information loyale du patient.

Complications lors du temps muqueux Chacun des temps que nous avons décrits peut se compliquer. Il nous a paru logique de les reprendre chronologiquement.

Accident lors de l’incision L’usage d’instruments en bon état permet d’éviter d’éventuelles lésions de déchirure ou de dilacération des téguments. Par exemple, on exclura de notre pratique les syndesmotomes à pointes émoussées ou fracturées. L’incision L’incis ion doit être réalisée de manièr manièree franch franche, e, sans à-coup à-coups, s, perpendiculaire et au contact du plan osseux profond. Lorsque cette règle n’est pas respectée ou que la lame est déviée lors d’un geste mal contrôlé, l’incision peut se prolonger trop profondément sans contrôle dans les tissus mous. La maîtrise du geste réalisé avec un appui solide est le meilleur moyen de prévenir préven ir ce type de complication. complication. Les saignements saignements peuvent être impressionnants. On distinguera les hémorragies d’origine veineuse (diffuse et en nappe) des hémorragies d’origine artérielle (en jet). La compression sur une compresse est le plus souvent suffisante dans le cas d’un saignement veineux ou tissulaire diffus. Le saignement prolongé d’un petit vaisseau individualisé peut parfois nécessiter une forcipressure ou une électrocoagulation au bistouri bist ouri élec électriq trique ue lors lorsque que l’op l’opérat érateur eur disp dispose ose d’un tel équipement. 12

blessures du nerf lingua linguall lors de l’incis l’incision ion À la mandibule, des blessures du trigone ont été décrites. Des incisions de décharge vestibulaires trop profondes profondes peuvent provoquer une lésion du tronc de l’artère faciale ou de la branche du V3 à son émergence au foramen mentonnier. Les plaies du plancher buccal, du canal de Wharton ou de la langue restent exceptionnelles. Au maxillaire, l’incision vestibulaire postérieure mal contrôlée peut provoquer une effraction du corps adipeux de la joue (boule graisseuse de Bichat) dans la cavité buccale. Elle se manifeste par l’apparition souvent impressionnante d’une masse cellulograisseuse dans le fond du vestibule. L’opérateur prend soin de la protéger durant l’intervention et la réintègre à la fin en suturant la muqueuse de la façon la plus étanche possible. Des réactio réactions ns œdéma œdémateuse teusess impres impressionna sionnantes ntes mais sans gravité signent signe nt class classiquemen iquementt les suites. L’atteinte de l’ostiu l’ostium m du canal de Sténon ou des piliers de l’amygdale est décrite mais reste exceptionnelle. La survenue d’un emphysème sous-cutané des tissus mous de la joue peut parfois être observée lors d’efforts d’efforts de moucha mouchage ge sur une incision mal suturée ou provoquée par des instruments utilisant de l’air sous pression. Une augmentation brutale du volume de la joue peut le révéler de manière impressionnante. À l’inverse, un simple crépitement des tissus à la pression peut le signaler. Les suites de cet événement sont totalement bénignes.

Accident lors du décollement Un décollement trop brutal, réalisé avec un instrument mal adapté, provoque dilacération et déchirures de la muqueuse ou des papilles interdentaires. Outre les conséquences hémorragiques, ces muqueuses abîmées seront d’autant plus difficiles à suturer correctement.

Autres accidents La muqueuse peut également être lésée lors des manœuvres d’écartement réalisées sans précaution, sur des lambeaux trop petits,, qui peuven petits peuventt parfo parfois is se nécros nécroser er second secondaireme airement. nt. En pratique, pour le temps muqueux, on recommande un geste sûr avec appui. Les voies d’abord seront si possible naturelles (respect des collets) et les incisions de décharge seront limitées en fonction des besoins de l’intervention. Enfin, la gencive et le lambeau muqueux doivent toujours être protégés lorsque les instruments rotatifs sont utilisés en bouche. Brûlures, perforations, déchirements et dilacérations serontt ainsi évités. seron

Complications lors du temps dentaire Fracture de la couronne Lors des manœuvres de mobilisation de la dent (à l’élévateur) ou lors de la prise de celle-ci (au davier), la couronne peut être amenée ame née à se fra fractur cturer er bru brutal taleme ement. nt. Le ges geste te est san sanss con conséséquence dans la mesure où tous les fragments brisés sont récupérés et que les dents voisines ne sont pas atteintes. Cet incident est souvent prévisible au vu de l’état antérieur (dent ankylosée, couronne très fortement cariée ou affaiblie par un volumineux amalgame). Ainsi, l’opérateur informe le patient au moment du geste, évitant une fausse manœuvre lors d’un mouvement brusque de surprise du patient.

Fracture ou mobilisation d’une dent voisine Lors d’une manœuvre mal contrôlée (lors de l’élévation en particulier), la dent voisine peut être lésée. Elle peut être Stomatologie / Odontologie


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simplement mobilisée, sa couronne peut se fracturer en partie ou de façon importante, une reconstruction obturatrice ou prothétique peut être abîmée. On peut observer une mortification secondaire de cette dent. Rappelons que les bilans clinique et radiologique préopératoires doivent orienter l’opérateur. Il prévient le patient des risques et les consigne par écrit sur l’observation médicale. La dénudation d’une ou de plusieurs racines d’une dent voisine, lors de l’alvéolectomie ou la fracture d’une dent antagoniste lors de l’avulsion au davier, peuvent être rencontrées. La bonne maîtrise des gestes de l’opérateur doit permettre d’éviter ce type de complications dont la réparation devra être prise en charge ultérieurement, après information du patient.

Fracture d’un apex Dans le cas de dents anciennement dépulpées, l’ankylose peut être source de fracture d’un ou de plusieurs apex. Il en est de même, si un apex est particulièrement rétentif de par sa position positi on ou sa confor conformation mation anatomique. anatomique. L’opérateur entraîné la reconnaît à un craquement et à une augmentation concomitante de la mobilité de la dent. La dent extraite, le contrôle des racines confirme l’absence d’un ou de plusieurs apex. La cavité alvéolaire est rincée et lavée afin d’offrir un bon contrôle visuel. Un apex facilement accessible et mobile peut être extrait avec un instrument adapté (pointe de syndesmotome ou lime endocanalaire). Un apex profondément enfoui et non mobile, ne pouvant être extrait que par un dégagement osseux important et dans des conditions de visibilité parfois limitée, pose l’éventualité de l’abstention thérapeutique. En effet, outre la mise en jeu du capital osseux, les risques de complications ne sont pas négligeables (communication buccosinusienne [CBS] au maxillaire ou lésion du nerf alvéolaire inférieur à la mandibule). Commissionat [49] décrit le devenir des apex laissés en place. La plupart d’entre eux effectuent une migration vers la crête alvéolaire. Ils peuvent ainsi être récupérés dans un second temps dans des conditions très simples. D’autres apex migrent mais restent silencieux, s’intégrant à l’os alvéolaire. Dans tous les cas, les complications secondaires (infectieuse ou nerveuse par irritation locale) lors d’apex laissés en place sont très rares. Ainsi, la surveillance et l’information du patient sont souvent préférables, car elles permettent d’éviter des complications inutiles.

Projection d’une dent hors de son alvéole Lors d’une manœuvre mal contrôlée ou en cas de fracture dentaire, une partie de la dent ou sa totalité peuvent se trouver propulsées hors de l’alvéole. Les localisations sont multiples.

Projection dans les voies digestives Dans ce cas, le patient déglutit et avale le fragment par manœuvre réflexe. Le plus souvent, ce fragment ou cette dent suivent le trajet du bol alimentaire et sont évacués par voie naturelle dans les 48 à 72 heures. Au-delà de ce délai, si le fragment n’a pas été évacué, on vérifie sa position par un contrôle radiographique. En effet, on peut craindre l’enclavement du fragment avalé. En cas de risque de complications digestives, une exérèse sera envisagée par voie endoscopique ou chirurgicale. Projection dans les voies aériennes Elle peut revêtir plusieurs aspects cliniques. Une grande détresse respiratoire respiratoire doit faire appel aux manœuvres d’expulsion de la dent (manœuvre de Heimlich) et aux méthodes de réanimation en attendant l’arrivée des secours médicaux. Dans un autre cas, le fragment peut être rejeté par un effort de toux. Lorsque le fragment de petite taille est inhalé sans détresse respiratoire, il peut être entraîné dans une bronche ou à un niveau segmentaire segmentaire plus étroit étroit.. Les signes foncti fonctionnels onnels peuvent être très frustes mais le risque d’infection avec atélectasie impose une recherche du fragment par imagerie avant récupération de celui-ci par voie endoscopique. Ces deux premières Stomatologie / Odontologie

Figure 11. A à C. Protection d’une dent dans le sinus maxillaire.

complications sont évitées sous anesthésie générale par la mise en place systématique d’un packing oropharyngé.

Projection dans les espaces cellulograisseux de la face Elle expose le patient aux risques de cellulite. Le fragment ou la dent perdue seront recherchés par méthode prudente. Devant un échec de récupération immédiate, cette recherche fait l’objet d’une nouvelle intervention différée, avec un complément d’imagerie afin de localiser parfaitement l’élément à extraire dans les trois plans de l’espace (scanner éventuellement). Parfois, une simple surveillance régulière peut être suffisante. Projection d’une dent maxillaire dans le sinus maxillaire (Fig. 11) Elle fait l’objet d’une tentative de récupération immédiate. Le patient est placé en position assise. Un cliché rétroalvéolaire réalisé au fauteuil permet de localiser rapidement la dent ou le 13

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Figure 12. A à F. Dent de sagesse projetée dans la fosse ptérygomaxillaire. En C, ossification péridentaire (flèche) (avec l’aimable autorisation du docteur Ranoarivony).

fragment perdu. Si celui-ci est sur le plancher, une tentative de récupération immédiate peut être mise en œuvre par voie alvéolaire éventuellement élargie. Ici encore, l’acharnement est à éviter. Une intervention différée est souvent préférable pour le confort du patient et l’efficacité de l’opérateur. Celle-ci peut être réalisée par différentes voies d’accès en fonction de la situation de l’élément qu’on recherche (voie vestibulaire ou maxillaire type Caldwell-Luc). Les réactions muqueuses muqueuses locale localess sont fréquentes fréquentes lorsque la dent est laissée en place. 14

Projection d’une dent de sagesse maxillaire dans la fosse ptérygomaxillaire (Fig. 12) C’est une complication heureusement peu fréquente. Compte tenu de la difficulté d’accès chirurgical de cet espace et des nombreuxx éléments nombreu éléments vasculonerveux qui s’y trouvent, une intervention différée est souvent préférable. En l’absence de signes cliniques, un suivi régulier du patient peut suffire. La survenue de complications infectieuses locales, mécaniques Stomatologie / Odontologie


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Figure 13. A. Fracture alvéolaire lors de l’avulsion. B. Photo de la dent.

(craquements, blocages) ou de signes de compression nerveuse implique une recherche chirurgicale de la dent.

Échec de l’extraction L’échec de l’avulsion peut relever de plusieurs éléments : • échec de l’anesthésie l’anesthésie ; • erreur de dent : le plus souvent souvent erreur de prémolaire prémolaire dans les avulsions avant traitement orthodontique ou erreur entre la deuxième et la troisième molaire maxillaire ; • mauvai mauvaise se tolérance du patient au geste (physiologique (physiologique ou psychologique) qui empêche la poursuite de l’intervention dans de bonnes conditions ; • durée trop importante importante de l’intervention l’intervention pouvant être source d’échec : l’intervention peut être reportée avec une éventuelle prémédication ou réalisée sous anesthésie générale lorsque les conditions condit ions le justi justifient fient ; • fra fractur cturee mult multiple iple de la den dentt (cou (couronn ronnee ou apex) qui peu peutt compliquer l’avulsion d’une dent ankylosée ou des apex rétentifs, justifiant un geste osseux (alvéolectomie) ou un morcellement de la dent qui n’avait pas été prévu au départ. Une bonne habitude doit permettre au praticien d’évaluer la difficulté de l’intervention et l’importance du geste. Il doit prévoir en conséquence un matériel et une instrumentation permettant de répondre à toutes les situations (obligation de moyens). Dans le cas contraire, le patient peut être confié à un praticien mieux équipé ou plus expérimenté.

Complications lors de l’avulsion d’une dent lactéale Des manœuvres incontrôlées peuvent entraîner des lésions du germe de la dent définitive : mobilisation, luxation partielle ou complète. Le plus souvent, cet accident ne survient que lorsque le germe est enchâssé entre les racines de la dent lactéale. Un bilan radiologique simple doit prévoir ce risque et l’éviter par des méthodes douces et appropriées. Le germe d’une dent définitive doit bénéficier d’une réimplantation immédiate qui, si elle est réalisée dans de bonnes conditions, conditi ons, peut perme permettre ttre une évolut évolution ion ultérie ultérieure ure normale de ce germe.

Complications Compli cations osseus osseuses es Fracture alvéolaire Il s’agit le plus souvent de fragments de paroi alvéolaire (séquestre) fracturés, luxés ou simplement fendus (Fig. (Fig. 13). 13 ). Parfois, Parfo is, ils peuven peuventt être plus import importants, ants, découvrant découvrant les racines Stomatologie / Odontologie

de dents voisines ou, dans les cas extrêmes, les luxant. Ces traumatismes trauma tismes sont favor favorisés isés par différ différents ents facteurs : • l’os fragilisé fragilisé et déminér déminéralisé alisé des personnes personnes âgées ; • l’os fragilisé fragilisé par un état d’infection d’infection locale (aiguë ou chronique) ; • la réalisation de manœuvres manœuvres de mobilisation trop violentes violentes ou mal orientées, ou avec un mauvais appui. En pratique, l’évaluation de l’état local et la réalisation de manœuvres douces permettent d’éviter ces complications sur un os sain. Les fragments fracturés sont extraits et les bords osseux régularisés à l’aide d’une curette ou d’un instrument rotatif sous irrigation continue. Lors de l’avulsion d’une dent de sagesse mandibulaire, une manœuvre trop brusque peut fracturer et luxer le bord interne de l’alvéole. Le risque de lésion du nerf lingual est à redouter. Il est recommandé de placer en position linguale une lame de protection protec tion (type lame de Schneck Schneck), ), soussous-périos périostée tée stricte stricte..

Fracture de la tubérosité La fracture de la tubérosité maxillaire (Fig. (Fig. 14), 14 ), lors de l’avulsion d’une dent de sagesse maxillaire, est favorisée par une trépanation osseuse insuffisante. Un craquement et une hémorragie localisée la révèlent. Un séquestre osseux peut être observé sur la dent extraite. On recherche systématiquement dans l’alvéole l’alvé ole d’éventuels d’éventuels fragments osseux mobiles que l’on prendra soin de déposer.

Fracture de la mandibule La fracture de l’angle mandibulaire (Fig. (Fig. 15) 15) est une complication classique mais exceptionnelle de l’extraction de la dent de sagesse mandibulaire. Elle est favorisée par certaines positions anatomiques de la dent ou par certaines conditions particulières : • inclusion inclusion basse ; • ostect ostectomie omie excessive excessive ; • mouvem mouvement ent de luxation mal contrôlé ; • avulsi avulsion on chez le vieilla vieillard rd (os mandibulaire mandibulaire fragile et ostéoporotique) ; • volumin volumineux eux kyste péricoronaire. péricoronaire. Elle se manifeste par un craquement évocateur associé à une douleur. L’examen clinique retrouve, dans certains cas, une mobilité des segments osseux, une hémorragie importante, un trouble de l’articulé. Parfois, elle passe inaperçue et se révèle dans un second temps par des douleurs, des retards de cicatrisation et est confirmée par l’imagerie. 15

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Figure 14. Fracture de la tubérosité maxillaire. 1. Élévateur (type élévateur de pont).

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Figure 15. Fracture de l’angle mandibulaire. 1. Élévateur de pont.

La conduite consiste consiste en une révision de l’alvéole, un contrôle de l’avulsion de la troisième molaire et un contrôle radiologique. Le traitement fait appel aux règles habituelles de traitement des fractures de mandibule par un praticien exercé (stomatologiste et chirurgien maxillofacial) : réduction et contention par méthode orthopédique, d’ostéosynthèse ou mixte. Une fracture non déplacée pourra bénéficier d’un traitement plus simple : alimentation molle et contrôle clinique et radiologique hebdomadaire. Dans tous les cas, la prise en charge initiale (avant traitement traitement spécialisé) associera antalgiques, antibiothérapie (en fonction du délai de prise en charge). Des conseils de jeûne seront prodigués au patient dans l’éventualité d’une intervention en urgence sous anesthésie générale.

Communication buccosinusienne La communication buccosinusienne (CBS) peut être rencontrée lors de l’avulsion de dents antrales dont les racines entretiennent un rapport direct avec la cavité sinusienne (en particulier les molaires et prémolaires maxillaires) (Fig. (Fig. 16). 16). Le bilan radiographique préalable permet de prévoir ce risque et d’en informer le patient. La présence de bulles d’air dans l’alvéole après l’avulsion en est le premier signe. Sous anesthésie locale, 16

Figure 16. Rapport des dents maxillaires avec le sinus maxillaire.

la manœuvre de Valsalva peut la confirmer par la fuite d’air à travers l’alvéole de la dent extraite. Une épistaxis peut être observée de manière inconstante. Enfin, on peut réaliser l’exploration prudente à la curette ou avec une fine canule d’aspiration. La communication bucconasale (CBN) peut survenir à la suite de l’avulsion d’une dent en position ectopique (canine incluse avec volumineux kyste péricoronaire en rapport avec les fosses nasales et la fibromuqueuse palatine) (Fig. (Fig. 17). 17). L’existence d’une communication (sinusienne ou nasale) doit faire l’objet d’une tentative de fermeture immédiate et d’une surveillance postopératoire régulière (Fig. (Fig. 18). 18). La conduite à tenir consiste essentiellement à ne pas aggraver les choses par une exploration exploration intempestive, intempestive, à suturer de façon la plus étanche possible avec recours éventuel à des plasties locales muqueuses et à administrer des antibiotiques par voie générale. Dans les suites, le patient patient évitera les manœuvres d’hy d’ hype perp rpre ress ssion ion (mo (mouc ucha hage ge vi viol olen ent, t, ét éter ernu nuem emen ent) t) ou de dépression (boisson à la paille) et les bains de bouche répétés. Le facteur pronostique de réussite dépend de l’état des tissus sus-jacents sus-j acents : une muqueu muqueuse se inflammatoire inflammatoire ou infect infectée ée risque de retarder ou d’empêcher la cicatrisation. En revanche, sur un terrain sain, la communication a tendance à se fermer rapidement sans séquelles. Lorsque le bilan initial laisse craindre ce Stomatologie / Odontologie


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Figure 18. Lambeau muqueux par plastie locale pour fermeture d’une communication buccosinusienne. 1. Lambeau vestibulaire ; 2. vestibule ; 3. palais ; 4. communication buccosinusienne.

et antibiothérapie préalables à l’intervention) augmentera les chances de réussite d’un tel geste.

Complications hémorragiques Hémorragie artérielle ou veineuse

Figure 17. A à C. Canine maxillaire incluse avec volumineux kyste péricoronaire. En B, effraction du plancher des fosses nasale (flèche) ; effraction du palais osseux (tête de flèche).

type de complication, une gouttière souple peut être réalisée au préalable, préala ble, protégeant la zone sensible après l’interv l’intervention ention.. En cas de persistance de la communication (Fig. (Fig. 19), 19 ), le patient pourra présenter les signes suivants : sensation de fuite d’air, passages liquidiens ou alimentaires avec passages possibles par le nez, écoulements purulents, sinusites à répétition puis chroniques chron iques.. Une inter interventi vention on seco secondair ndairee sera prévue. Les techniquess chirurgicales technique chirurgicales pourront associer des gestes plus complexes : transposition du corps adipeux de la joue, greffe osseuse. Une bonne préparation générale (antiseptiques locaux Stomatologie / Odontologie

Un saignement artériel en « jet » ou veineux en « nappe » peut être observé dans une alvéole. Celui-ci peut être en relation avec une cause générale (traitement, déficit des facteurs de coagulation. cf. supra) au locale (atteinte d’un pédicule, lésion inflammatoire type kyste ou granulome). Cette hémorragie localisée peut faire l’objet d’une compression intra-alvéolaire temporaire. Devant la persistance du saignement, une coagulation électrique sélective peut être utilisée si la source de saignement est individualisée. L’atteinte de l’artère alvéolaire inférieure est une complication rare qui peut survenir : • lors de l’avulsion d’une dent de sagesse sagesse inférieure incluse incluse en position basse. Une manœuvre de luxation mal adaptée provoque une effraction du canal et une lésion des pédicules vasculaires et nerveux. L’utilisation d’un instrument rotatif mal contrôlé peut engendrer le même résultat. Le plus souvent, l’artère se spasme et l’hémorragie se tarit rapidement. Devant la persistance des saignements, un tampon hémostatique est placé au fond de l’alvéole ; • lors de l’an l’anesth esthésie ésie à l’ép l’épine ine de Spix Spix.. L’as L’aspira piration tion prudente prudente avant injection trouve ici toute sa justification. Rappelons la contre-indication absolue de l’anesthésie locorégionale à l’épine de Spix en cas de troubles de la coagulation avérés ou de médications modifiant la crase sanguine ; • au niv niveau eau du tro trou u men menton tonnie nierr lors de l’a l’anes nesthé thésie sie et plu pluss souvent lors d’un geste mal contrôlé de la lame du bistouri (incision de décharge intempestive ou décollement mal contrôlé) ; • enf enfin, in, au nive niveau au du max maxilla illaire, ire, on peut observer observer des plaies des branches de l’artère maxillaire interne (Fig. (Fig. 20) 20) lors de la fracture de la tubérosité maxillaire, des lésions des artères palatines descendantes, nasopalatines et de leurs branches lors de voies d’abord palatines.

Malforma Mal formations tions vasculaires L’atteinte d’une malformation vasculaire intraosseuse est une complication rarissime mais redoutable, parfois fatale, car elle est à l’origine d’une hémorragie cataclysmique qui ne peut être jugulée par les méthodes habituelles. L’origine de cette malformation peut être multiple : hémangiomes intraosseux [50] , malformations artérioveineuses [51]. Cette pathologie est diagnostiquée chez le sujet jeune avec une fréquence plus importante chez les femmes (sex-ratio de 1,6). Le site de prédilection est la région prémolaire et molaire mandibulaire (65 %). 17

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Figure Figu re 19 19.. Comm Communica unication tion buccos buccosinuinusienne persistante avec défect osseux modéré.

Figure 21. Gouttière hémostatique thermoformée. Figure 20. Anatomie de l’artère maxillaire interne (flèche).

La localisation est le plus souvent mandibulaire. D’un point de vue clinique, elle peut être complètement silencieuse. Elle peut se manifester par ailleurs par : • une tuméfaction tuméfaction peu importante importante ; • un élargissement élargissement des tables osseuses osseuses ; • les seules gingivorragies gingivorragies spontanées spontanées (plus souve souvent) nt) ; • des mobilités mobilités dentaires. dentaires. La radiographie simple (panoramique dentaire ou rétroalvéolaire) peut montrer diverses images [51] : des images radioclaires (30 %) de lyse osseuse à contours peu nets, atypique (image en « bulles de savon », « nids d’abeille » dans 35 % des cas ou trabéculations), mais, le plus fréquemment (70 %), il s’agit d’opacités radiologiques. Les dents en rapport avec la lésion présentent volontiers une rhizaly rhizalyse se et des déplacements. Devant toute suspicion, le bilan d’imagerie est complété par scanner, angio-imagerie par résonance magnétique (IRM), doppler vasculaire avec mesure des flux. Malgré toutes les précautions, lors de la survenue d’un tel accident, les pertes sanguines sont massives et l’hémorragie ne cède pas aux techniques habituelles d’hémostase. Des gestes de réanimation doivent être mis en œuvre très rapidement. L’urgence de la situation justifie parfois la ligature chirurgicale de gros pédicules vasculaires (artère faciale ou plus souvent carotide externe directement). La radiographie interventionnelle peut rendre de grands services par l’embolisation sélective des vaisseaux. Si le diagnostic est effectué avant l’intervention, une embolisation sélective peut être proposée. Une exérèse élargie de la lésion lési on elle elle-mêm -mêmee suiv suivra, ra, avec marg margee de sécu sécurité rité importante importante souvent délabrante au niveau osseux, justifiant le plus souvent un temps de reconstruction immédiate ou différée. Le choix de l’anesthésie peut se porter vers l’anesthésie générale [52] ; la levée du stress et l’hypotension contrôlée par l’usage du propofol sont autant d’arguments en faveur de l’anesthésie générale.

Hémorragies liées à l’état général Nous avons détaillé les étiologies des risqu risques es hémorragiques liés à l’état général du patient et à ses traitements. Puis nous 18

avons présenté les ressources préventives et les traitements qui pouvaient être mis en œuvre par voie générale. Au niveau local, différents moyens permettent de juguler les hémorragies postextractionnelles sur terrains débilités : • la compression compression locale est le premie premierr geste à effect effectuer uer.. Simple et efficace, elle permet d’arrêter la spoliation sanguine et de préparer un autre geste si celui-ci est insuffisant. Des gouttières souples thermoformées sur moulages préalables peuvent faciliter la compression (Fig. (Fig. 21) 21) ; • l’élect l’électrocoag rocoagulation ulation est efficace si elle est sélect sélective, ive, en particulier sur les saignements des tissus mous ; • la mise en place de produits hémostatiques (éponges ou colles) peut permettre de résoudre des suffusions hémorragiques sur les tissus tissus osseux. osseux. La cire de Horsley placée en petite quantité au contact direct de l’os est également efficace ; • une fermeture fermeture étanche étanche de l’alv l’alvéole éole joue un rôle impor important tant lorsque cela est possible. Dans le cas contraire, les auteurs proposent [10] la mise en place d’une compresse hémostatique au sein de l’alvéole et l’obturation de la zone non suturée par une colle biologique (type Tissucolle®). ■

Complications secondaires

Considérons, comme complications secondaires, tous les aléas qui succèdent directement à l’intervention dans un délai bref, sans intervalle libre.

Au niveau des tissus mous Hématome ou hémorragie persistante Une hémorragie persistante négligée, qu’elle soit diffuse ou due à une lésion d’un axe vasculaire vasculaire (artè (artère re alvéolaire inférieure inférieure à l’épine de Spix avec hématome du plancher buccal), peut engendrer un hématome d’importance variable. Une simple ecchymose ecchym ose cutané cutanéee peut le révéle révélerr. Lors de troubles de l’hémostase, l’hématome peut prendre rapidement un caractère volumineux et diffus ajoutant des risques de compression des voies aérodigestives supérieures en plus de la spoliation sanguine. Stomatologie / Odontologie


La surveillance postopératoire postopératoire immédiate immédiate et diffé différée rée n’est pas à négliger, en particulier chez les patients à risque. La compression locale n’est pas à négliger et permet de limiter la survenue des hématomes. L’hématome constitué est le lit de l’infection, complication secondaire qu’il faut alors prévenir, en particulier chez les enfants où il ne faut pas négliger cette évolution quasi systématique.

Escarre palatine L’injection trop rapide, avec une pression trop importante d’anesthésie avec adjonction d’adrénaline au niveau de la fibromuqueuse palatine, peut entraîner sa nécrose. L’escarre se forme en quelques jours, elle est très douloureuse et réalise une lésion circonscrite : blanchâtre dans un premier temps, la zone prend un aspect nécrotique avec dénudation de l’os sous-jacent. La réépidermisation spontanée de la muqueuse sera lente et accompagnée de douleurs à l’alimentation. Des anesthésiques de contact (Xylocaïne visqueuse® , lidoc lidocaïne aïne chlor chlorhydr hydrate ate : Dynexan®) et l’adjo l’adjonction nction de trophiq trophiques ues locaux (acide hyaluronique) pourront limiter les phénomènes algiques. L’injection anesthésique doit être douce, sans pression excessive et s’interrompt lorsque la muqueuse blanchit.

Infection Le respect strict des règles universelles d’hygiène et d’asepsie ne permet pas toujours d’éviter les complications infectieuses secondaires. Celles-ci peuvent trouver leur origine dans une infection préexistante au niveau de la dent extraite, mais également être liées à des fautes d’asepsie ou à des erreurs techniques. Notons que certains auteurs auteurs signalent signalent une moindr moindree incidence des complications infectieuses après avulsions prophylactiqu prophy lactiques es de dents de sage sagesse sse asymp asymptomatiq tomatiques ues qu’apr qu’après ès avulsions de dents ayant présenté des épisodes inflammatoires antérieurs (type péricoronarite) [53]. À l’adresse suivante, on peut trouver de précieux conseils pour la prescription et le bon usage des antibiotiques dans la pratique des avulsions dentaires sous l’égide de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et de l’A l’Ass ssura urance nce ma mala ladi diee : http://www.bourgogne.assurancemaladie.fr/fileadmin/BOURGOGNE/publications/Fiches_techniques_ ATBIO.pdf et Prescription des antibiotiques en odontologie et

stomatologie – recommandations et argumentaire – (Afssaps) – juillet 2001. (www.afssaps.sante.fr). L’infection des tissus mous de la face évolue dans les tissus cellulograisseux de soutien : ce sont les cellulites. Rappelons en référence l’ouvrage de l’EMC : Foyers infectieux dentaires dentai res et complic complications ations,, Tra Traité ité de Médec Médecine ine Akos 7-1105, 1998 et Cellul Cellulites ites et fistul fistules es d’orig d’origine ine dentaire, Stomatologie Stomatologie 22-033-A-10, 2002. Les cellulites peuvent se présenter selon les tableaux cliniques class cla ssiqu iques es (s (sér éreu euse sess ou co colle llect ctée éess se selo lon n le mo mode de év évol oluti utif, f, circonscrites ou diffuses selon le mode topographique). Un te terr rrai ain n dé débi bilit litéé (i (immu mmuno nodé défi fici cien ence) ce),, un tra traitement itement chirurg chir urgica icall mal cond conduit, uit, l’ut l’utilis ilisati ation on de thé thérap rapeut eutique iquess ant antiiinflam inf lammat matoire oiress (st (stéro éroïdie ïdiens ns ou non non), ), la sél sélect ection ion de ger germes mes résistants par une antibioprophylaxie mal adaptée ou inutile sont autant de facteurs qui peuvent favoriser leur survenue. La pr pris isee en cha charg rgee es estt cla class ssiq ique ue.. Le pr prat atici icien en re rech cher erche che l’existence l’exis tence d’un foyer local pouvan pouvantt l’entre l’entretenir tenir (alvéolite, (alvéolite, apex resté en place, fragment d’os alvéolaire fracturé). Une cellulite chronique peut s’installer. Ce foyer infectieux toutt d’a tou d’abor bord d sil silenci encieux eux peut se rév révéle élerr de man manièr ièree aig aiguë, uë, la fistulisation en bouche ou à la peau la révélant. La présence d’un nodule induré dans le plancher buccal ou sous la peau peut témoigner d’une lésion ancienne avec passage à la chronicité. chronicité.

Accidents osseux Alvéolite sèche [54] Ses autres dénominations laissent entrevoir, dans leur traduction, une grande partie de sa symptomatologie (dry socket, alveolar osteitis, alveolitis sicca dolorosa) . Stomatologie / Odontologie

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Cette complication de l’extraction dentaire, surtout des molaires inférieures, est relativement fréquente. Son incidence avoisine 1 à 3 % après une extraction banale pour certains auteurs [55, 56] , 14 à 35 % après l’extraction chirurgicale des dents de sagesse pour d’autres [57, 58]. La douleur intense, tenace, lancinante et continue domine le tableau. Elle a pour siège l’alvéole déshabitée avec parfois des irradiations à d’autres territoires. Elle reste rebelle aux antalgiques habituels, même à doses élevées et est volontiers insomniante (et exacerbée par le décubitus). Elle survient précocement après l’extraction dans un délai de 48 heures à 5 jours. L’examen retrouve une alvéole vide. L’os est blanchâtre et atone, parfois encombré de quelques caillots ou débris alimentaires, exhalant une odeur nauséabonde. Il est très sensible au moindre contact avec les instruments. La muqueuse bordante est normale ou légère légèrement ment inflammatoire. inflammatoire. Sur le plan évolutif, cette alvéolite sèche guérit avec ou sans traitement en une quinzaine de jours sans séquelles. Un tissu de granulation se développe du fond vers les parois de l’alvéole, parallèlement à une épithélialisation depuis la muqueuse. La pathogénie de l’alvéolite sèche est encore discutée et sûrement multifactorielle. La théorie de Birn [59] sur la fibrinolyse semble la plus intéressante. On peut résumer l’affection en supposant suppo sant que le caillot qui doit normalement normalement remplir l’alvéole l’alvéole ne se forme pas ou que, s’il se forme, il se désagrège secondairement [60]. Birn évoque une activité fibrinolytique accrue. Localem Loca lement, ent, des facteurs extrinsèques comme le traumatisme osseux opératoire, le rôle de micro-organismes et d’autres facteurs aussi divers que des agents chimiques, le tabac, les tics de succion et les rinçages intempestifs peuvent favoriser son apparition. appar ition. Autant dire qu’il est diffic difficile ile d’attribuer une respo responnsabilité unique et qu’une conjonction de facteurs est plutôt à mettre en cause. Torres-Lagares et al. ont présenté, en 2005 [61], une revue de la littérature sur cette pathologie : selon les études, on rapporte de 1 à 70 % d’alvéolites sèches après avulsion. Vingt à 30 % d’entre elles sont en rapport avec l’avulsion d’une troisième molaire incluse. Ils rapportent les hypothèses pathogéniques liées au auxx mécanismes fibrinolytiques bactériens et à la flore buccale du patient.

Traitement Traitement Discussions sur le traitement préventif. L’utilisation des vasoconstri vasoc onstricteurs cteurs,, asso associée ciée à l’anes l’anesthésie thésie locale, est class classiqueiquement incriminée dans la survenue d’une alvéolite sèche. Aucune étude ne l’a prouvé, tout comme le rôle favorisant des corticoïdes en postopératoire. Une antibiothérapie de type amoxicilline [62] assoc associée iée ou non à du métronidazole [63], à titre prophylactique, a été proposée sans résultats probants. La même remarque peut être faite pour l’utilisation des antifibrinolytiques [64] par voie locale ou générale. Bien que peu utilisable en pratique, l’administration d’un inhibiteur de la sécrétion salivaire quelques minutes avant l’intervention l’interv ention aurait une inciden incidence ce d’aprè d’aprèss Krekma Krekmanov nov [58]. Plus intéressante dans la prévention de l’alvéolite sèche est l’utilisation en pré-, per- et postopératoire d’un bain de bouche de gluconate de chlorhexidine. Dans la même optique, certains préconisent de placer dans l’alvéole, en fin d’intervention, une éponge de gélatin gélatinee imbibée de chlorhexidine, ou plus récemment sous forme de gel [65-67] . En revanche, le traitement préopératoire par bains de bouche, en particulier pendant la semaine qui précède le geste, n’a pas prouvé son efficacité. Des travaux chinois proposent l’usage des ultrasons à basse fréquence qui semble diminuer de manière sensible la douleur postopératoire et la survenue de l’alvéolite sèche [68]. Suleiman a réalisé une étude en 2006 qui montrait une prévalence supérieure de 25 % d’alvéolite sèche lorsqu’une gaze de Surgicel® était laissée en place dans l’alvéole par rapport aux interventions où l’alvéole était laissée vide [69]. Une étud étudee finlandaise de 1997 [70] rapportait un nombre accru de complications postavulsion (et en particulier des alvéolites) chez les patientes sous contraceptifs oraux. Par 19

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ailleurs, une nette corrélation était retenue entre les degrés d’inclusion de la dent, la difficulté opératoire et la survenue de complications postopératoires (toutes confondues). L’acide polylactique, présent dans certaines membranes de régénération osseuses, serait susceptible d’augmenter de manière significative le risque de survenue de l’alvéolite [71]. Le rinçage postopératoire immédiat au sérum physiologique est un autre moyen efficace et reconnu. Enfin, même si leurs rôles respectifs sont difficiles à préciser, les manœuvres agressives doivent être évitées pendant l’intervention (lors de l’alvéolectomie en parti particulier) culier) et la révision alvéolaire systématique. Traitement Trai tement curatif. Les traite traitements ments proposés sont multiple multiples. s. Tous ont pour but de calmer la douleur sans véritablement modifier le processus évolutif. En premier lieu, il convient de s’assurer de la vacuité de l’alvéole par un cliché rétroalvéolaire. Certains auteurs préconisent un rinçage de l’alvéole sous faible pression avec de l’H2O2 par exemple. Puis la mise en place dans l’alvéole d’une mèche simple ou d’un coton imbibé d’eugénol, changé quotidiennement au début. Il aura un effet antalgique immédiat et spectaculaire en règle générale. De nombreux produits contenant : anesthésiques locaux, antibiotiques et corticoïdes, aux mêmes effets, existent sur le marché. D’autres préfèrent pratiquer d’emblée un curetage de l’alvéole sous anesthésie locale, afin d’éliminer les débris de caillots et d’aviver l’os pour qu’un nouveau caillot « efficace » se reforme. Cette manœuvre est très douloureuse. Parallèlement, des antalgiques généraux seront prescrits.

Alvéolite suppurée Elle est due à une surinfection de l’alvéole ou du caillot, survenant quelques jours après l’intervention. Des débris résiduels (séquestres osseux, fragments dentaires, sac péricoronaire ou résidus de granulome, tartre, aliments) ou l’extension d’une infection locale (apex incomplètement cureté ou parodontite) peuvent être en cause. Les douleurs sont moins intenses que dans l’alvéolite sèche. Les bords de l’alvéole sont tuméfiés, bourgeonnants tandis que l’alvéole elle-même est comblée par un tissu granulomateux, faiblement hémorragique, laissant sourdre du pus. Un cortège de signes infectieux (fébricule, trismus, adénopathie régionale) est associé. En l’absence de traitement, aucune évolution spontanée favorable n’est à attendre. La prise en charge consiste à réviser l’alvéole et à placer une mèche comme dans le traitement de l’alvéolite sèche. Aucun traitement antibiotique n’est à presc prescrire rire de manière systématiqu systématique, e, une fois le geste local effectué. La prévention de cette complication passe par une révision alvéolaire alvéola ire postop postopératoir ératoiree soigne soigneuse, use, en partic particulier ulier lors d’extr d’extracactions difficiles où une fragmentation de la dent est nécessaire et/ou quand il existe des antécédents de péricoronarite chronique. Le même tableau clinique peut être retrouvé à la 3 e semaine.

Ostéite Heureusement devenue très rare, elle n’est pas à oublier. Elle survient la plupart du temps sur un foyer d’alvéolite négligée et souvent sur un terrain débilité (os fragile, Paget, irradiation antérieure, diabète). L’ostéite circonscrite du rebord alvéolaire est en fait la suite clinique de l’alvéolite suppurée avec des manifestations plus importantes. L’ostéite centro-osseuse est très rare sur un terrain sain. Elle est surtout vue dans le cadre particulier particulier d’un « affaiblissem affaiblissement ent » de la structure osseuse comme nous venons de l’évoquer. Les algies sont très invalidantes et les signes généraux en soulignent la gravi gravité. té. À la mandibule, il est classique d’observer un trismus et un signe de Vincent. L’examen clinique peut retrouver une tuméfaction de consistance dure au niveau des tables osseuses, tapissées d’une muqueuse inflammatoire. Les signes radiologiques sont retardés mais peuvent révéler, dans le cadre d’une ostéite évoluée, des zones radioclaires signant les zones de nécrose. Un séquestre peut être isolé au milieu d’une telle zone. 20

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Figure 22. Anatomie du nerf alvéolaire inférieur. 1. Trajet intraosseux ; 2. émergence du foramen mentonnier.

La mise en place d’une antibiothérapie prolongée et adaptée, la recherche et le traitement d’une cause locale et le suivi permettent une guérison complète de cette pathologie. Sur un terrain fragilisé (os irradié en particulier), l’évolution est gravissime, c’est l’« ostéoradionécrose ». Douleurs, trismus, infection infect ion des parties molles avoisinantes, avoisinantes, fractures pathologiques, fistules cutanées ou orostomes en sont les corollaires les plus fréquents. Les traitements médicaux et associés détaillés plus haut sont souvent insuffisants et justifient des gestes d’exérèses osseuse et muqueuse élargies avec des reconstructions complexes et mutilantes mutilant es (lambea (lambeaux ux pédiculé pédiculéss locorég locorégionaux, ionaux, transp transplants lants osseux libres vascularisés).

Accidents nerveux Lésions du nerf alvéolaire inférieur (Fig. 22) Elles sont possibles lors de l’avulsion des dents de sagesse inférieures. Dans cette région, le canal mandibulaire contracte des rapports étroits avec la troisième molaire (Fig. (Fig. 23). 23). Cette complication complic ation est retrou retrouvée vée par Val Valmaseda maseda dans dans 1,1 à 1,3 % des cas [72, 73]. Les lésions de ce nerf sensitif (branche mandibulaire du nerf trijumeau : V 3) vont de la simple contusion à la section complète, déterminant dans la période période postopérato postopératoire ire immédiate des troubles de la sensibilité de l’hémilèvre et de la pointe du menton homolatérales (Fig. (Fig. 24). 24). En cas d’anesthésie locorégionale, la proximité du nerf se manifeste par une décharge douloureuse, bien individualisée de la gêne opératoire normale : elle traduit souvent une effraction de la fragile lamina dura du canal. Dans la plupar plupartt des cas, cas, le nerf est atteint directement lors de l’extraction. Il peut s’agir : • d’une blessure blessure lors de l’anesthésie l’anesthésie à l’épine de Spix ; • d’une contusion, contusion, d’un étirement, d’une compression compression lors de la luxation dentaire. Sa section complète reste rare : éventualité li té ex exce cept ptio ionn nnell ellee lo lors rs d’ d’ap apex ex so soud udés és au auto tour ur du ne nerf rf (Fig. 25) 25) ; • d’une effraction effraction du canal lors de la fragmentation fragmentation de la dent ou de la recherche d’un apex résiduel ; • d’une réaction réaction inflammatoi inflammatoire re ou d’un œdème qui peuvent entraîner une compression du nerf dans son canal ; • plus rarement, de la présence d’un fragment d’instrument fracturé pendant l’intervention ; • du déc décours ours d’une fracture fracture peropérato peropératoire ire de l’an l’angle gle de la mandibule. L’atteinte du nerf alvéolaire inférieur entraîne, dans son territoire, des troubles sensitifs de plusieurs natures : il peut s’agirr d’anes s’agi d’anesthésie thésiess partie partielles lles ou complè complètes, tes, d’hypo d’hypoesthé esthésies, sies, de paresthésies ou de dysesthésies. Les manifestations cliniques sont nombreuses, parfois invalidantes pour le patient. Classiquement, la plus grande part de la récupération s’observe dans les 6 premiers mois qui suivent le traumatisme. Néanmoins, on peut encore espérer des améliorations dans un délai de 18 mois. Les déficits sensitifs peuvent s’exprimer de plusieurs façons : • le patient peut présenter présenter des plaies muqueuses de la lèvre inférieure inféri eure consécutives à des morsures ; Stomatologie / Odontologie


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Figure 23. A, B. Rapport des apex de la troisième molaire mandibulaire avec le canal alvéolaire inférieur. 1. Empreinte du canal alvéolaire sur les apex.

Figure 24. Répartition métamérique du nerf alvéolaire inférieur.

Figure 25. Cas exceptionnel d’apex crochetant complètement le nerf alvéolaire inférieur.

• à l’ex l’extrê trême, me, le bol alimentair alimentairee peut s’accumul s’accumuler er dans le vestibule, reproduisant parfois une incompétence labiale relative (due à un trouble proprioceptif et non à une déficience motrice) ; • les brûlures sont fréquentes fréquentes chez les patients fumeurs fumeurs ; • on peut obse observer rver des difficultés difficultés d’élocution d’élocution lors de l’éloc l’élocution ution rapide ; • parfois parfois,, le mode paresthésique paresthésique ou dysest dysesthésique hésique domine : sensations sensa tions de fourmil fourmillements lements,, de brûlur brûlures es ; Stomatologie / Odontologie

• des algies peuvent peuvent surv survenir enir : la doul douleur eur est sou souven ventt sou sourde, rde, continue, entrecoupée d’épisodes paroxystiques. Elle peut être très vive, étendue à l’hémimandibule, irradiant vers l’oreille, le pharynx, le menton. Les crises peuvent durer plusieurs heures, aggravées par la mastication, l’exposition au froid, volontiers insomniantes. Les antalgiques classiques sont le plus souvent impuissants. Le retent retentisseme issement nt psych psychologiqu ologiquee n’est pas à néglig négliger er.. Ave Avecc le temps, les troubles altèrent de façon très importante la vie sociale. Les traitements inefficaces, la perspective d’un handicap définitif et la responsabilité du praticien sont autant de moteurs du retentissement psychologique : dépression, agressivité, etc. Ces manifestations sont d’autant plus marquées que le sentiment d’abandon ou de mauvaise prise en charge thérapeutique est grand. La prophylaxie d’une telle complication justifie, dans certains cas, un bilan d’imagerie spécifique lorsque les conditions anatomiques anato miques le suggè suggèrent. rent. Le simple cliché rétroalvéolaire rétroalvéolaire ou le panoramique panora mique dentaire permet d’identifier d’identifier les dents à risque : en particulier partic ulier lorsque, sur un cliché simple, les extrém extrémités ités inférieures des apex se projettent sous la limite inférieure du canal alvéolaire inférieur (Fig. (Fig. 26). 26). Un dentascanner peut être prescrit au cas par cas, permettant au praticien d’adapter sa technique opératoire, mais n’excluant en rien le risque. Le risque doit être clairement expliqué, afin de recueillir le consentement éclairé du patient, nécessaire préalable à l’intervention. Ces examens précisent le trajet exact du nerf par rapport aux apex et la forme de ceux-ci. Dans ces cas précis, la stratégie opératoire conseille un morcellement de la dent plutôt qu’un acharnement à vouloir l’extraire dans son intégrité. La séparation interradiculaire en particulier permet luxations et élévations prudentes des apex, sous contrôle de la vue si possible. Commissionat [ 4 9 , 7 4 ] propose, à titre prophylactique, la technique de « l’extraction par usure avec apex laissés en place ». Cette technique, adaptée à l’anesthésie locale, montre de bons résultats à distance sous réserve d’une surveillance et d’une information du patient. Cette théorie rejoint l’idée de laisser en place des apex fracturés trop profondément ou trop proches du nerf alvéolaire inférieur. Le traitement des lésions neurologiques constituées repose sur la vitaminothérapie B1 et B6. La prescription d’anti-inflammatoires stéroïdiens peut être bénéfique, pour peu qu’elle soit précoce. précoc e. Certa Certains ins auteur auteurss [75] proposent une association d’électrothérapie au traitement médical qui permettrait une réduction de la surface anesthésiée et des douleurs. 21

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Figure 26. A à F. Bilan d’imagerie avant avulsion d’une troisième molaire mandibulaire (flèches). Rapport avec le canal alvéolaire inférieur.

En cas d’échec et de résistance aux antalgiques simples, la prise en charge se superpose à celle des névralgies faciales : carbamazépine, clonazépam.

Lésions du nerf lingual (Fig. 27) L’atteinte du nerf lingual est une complication classique de l’extraction des dents de sagesse mandibulaires. Sa fréquence est estimée à 0,5 % [76]. En 1994, Chickhani retenait une prédominance fémini féminine ne [77]. Différents manœuvres manœuvres peuvent peuvent être à l’origine de l’atteinte du nerf lingual : • une blessure blessure accidentelle lors de l’anesthésie l’anesthésie ; • une syn syndesmotomie desmotomie trop appuyée sur le versant lingual de la mandib man dibule ule ; • une séquestrectomi séquestrectomiee de la table interne fracturée fracturée ; • une utilisation intempestive intempestive et mal contrôlée d’instruments d’instruments rotatifs puissants lors de fragmentation de la dent ou du dégagement de l’angle distolingual de la deuxième molaire ; • une voie d’a d’abord bord linguale linguale ave avecc prot protecti ection on ins insuffi uffisan sante te ou traction trop importante par la lame malléable ; 22

• le non-respect non-respect du plan sous-périosté sous-périosté lors de la mise en place de la lame de protection linguale ; • une suture muqueuse muqueuse trop large sur le vers versant ant lingual lingual de l’incision. Ce nerf sensitivosensoriel présente des rapports intimes dans son trajet avec la table interne mandibulaire. Aussi, il peut être facilement comprimé, étiré, plus rarement sectionné lors des différents temps opératoires. Sur le plan sensitif, une lésion du nerf entraîne une anesthésie, une hypoesthésie ou des paresthésies du bord latéral de l’hémilangue homolatérale, entraînant des morsures lors de la mastication. Ces troubles sont mal tolérés et invalidants, d’autant plus que l’évolution se fait parfois sur un mode hyperesthésique ou dysesthésique. Sur le plan sensoriel, son atteinte se traduit par une baisse des capacités gustatives par dégénérescence et disparition plus ou moins complète des récepteurs papillaires. Il s’ensuit dysgueusie, hypogueusie ou agueusie dans le territoire concerné. Cliniquement, le test des quatre saveurs de base (sucré, salé, acide, amer) en apprécie l’importance, aidé dans certains cas complexes par Stomatologie / Odontologie


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Figure 27. Lésion du nerf lingual. 1. Nerf lingual ; 2. usage d’instrument par abord lingual à proscrire ; 3. syndesmotomie interne à proscrire.

l’électrogustométrie. Cette sensibilité l’électrogustométrie. sensibilité spécif spécifique ique reste très difficile à objectiver et à quantifier précisément. L’évolution L’évol ution de tels déficits est imprév imprévisible isible.. Outre les récupé récupé-rations complètes et rapides, on observe des cas où le retour à une sensibilité normale et totale s’observe au bout de 12 à 18 mois. Les séquelles définitives ne sont pas rares et peuvent faire l’objet de demandes d’indemnisation. L’information systématiqu systé matiquee est, là encore encore,, requis requise. e. La qualité de la prise en charge médicolégale de ces patients est importante, compte tenu du caractère invalidant des troubles et de leur caractère subjectif. Un certain nombre de signes cliniques permettent de déterminer la réalité d’une lésion ancienne du nerf lingual : • cicatri cicatrices ces et empreintes empreintes de dents sur le bord de la langue langue du côté atteint, indolores et de divers stades évolutifs ; • présence de tartre plus marquée du côté pathologique (mastication (mast ication unilatérale unilatérale pour éviter les morsu morsures) res) ; • retentissement de la mastication unilatérale : versions dentaires, parodontopathies et troubles de l’articulation temporomandi tempor omandibulair bulairee (ATM (ATM)) du côté atteint atteint.. Des traitements divers, aux résultats incertains, sont régulièrement proposés. La prescription de vitamines du groupe B, de corticoïdes ou d’anti-inflammatoires est classique. En cas de phénomènes algiques, si les antalgiques habituels se montrent insuffisants, il convient de faire appel aux traitements de la névralgie névral gie faciale esse essentielle. ntielle. L’acupuncture L’acupuncture et la prise en charge par psychothérapie peuvent apporter confort et soutien. Certains auteurs [78] proposent, dans les stades avancés (avec hypertrophie asymétrique des muscles élévateurs en particulier), l’injection de toxine botulinique : l’action se concentrera sur le dysfonctionn dysfo nctionnement ement des ATM et les douleu douleurs rs asso associées. ciées.

Lésions du nerf mentonnier L’émergence du nerf alvéolaire inférieur au foramen mentonnier (Fig. (Fig. 22), 22), au niveau de la table externe de la mandibule, s’effectue classiquement au-dessus de la ligne oblique, à la moitié de la hauteur du corps, à l’aplomb de la deuxième prémolaire. prémol aire. La radiog radiographie raphie panoramique panoramique dentai dentaire re permet de la situer précisément. Il se termine en trois faisceaux terminaux avec des anast anastomoses omoses avec des filets mentonniers mentonniers de la branche cervicofaciale cervicof aciale du nerf facial. Il réalis réalisee l’innerv l’innervation ation sensitive du menton et de la lèvre inférieure muqueuse et cutanée. Des lésions de cet axe entraînent des troubles sensitifs dans son territoire. Les lésions peuve peuvent nt interve intervenir nir : • lors d’une d’une anes anesthés thésie ie au trou mentonnie mentonnierr par piqûre de l’aiguille l’aigu ille et/ou inject injection ion du produi produitt anesthésique anesthésique dans le nerf lui-même. Le caractère très algique et sa nature (décharge électrique) lors de la piqûre doivent faire suspecter la proximité du nerf et retirer l’aiguille de quelques millimètres avant l’injection ; Stomatologie / Odontologie

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• lors d’une incision muqueuse muqueuse mal contrôlée ou imprudente, imprudente, comme nous l’avons déjà précisé. Ainsi, les alvéolectomies pour extraction dans cette zone doivent être prudentes avec éventuelle dissection préalable pour localiser, isoler et protéger le nerf. En cas de section à ciel ouvert, une réparation par suture microchirurgicale peut être envisagée après repérage des deux extrémités.

Prise en charge de la douleur La prise en charge antalgique postopératoire immédiate ou différée doit être un souci constant du praticien. Le rapport de 2005 de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2005 [79] précise les modalités modali tés de bonne prescription. prescription. Le traitement pharmacologique de la douleur en chirurgie buccale doit être prescrit de manière systématique et pour une durée suffisante. La prescription doit couvrir l’ensemble du nycthémère, en précisant clairement les horaires de prise (éviter les précisions du type « en cas de douleur »). Le choix de la molécule est fondamental, respectant allergies éventuelles, évent uelles, contre contre-indica -indications tions et assoc associations iations médica médicamenteu menteu-ses : • des douleurs estimées estimées faibles céderont céderont facilement au paracétamol à la dose de 1 g toutes les 6 heures ; • des douleurs modérées modérées à intens intenses es feront préférer préférer des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des opioïdes faibles. On évitera d’associer deux AINS ; • devant des douleurs persistantes ou résistantes et si les traitements traitem ents précédents précédents se sont avérés inefficaces inefficaces on choisi choisira ra : AINS associé à paracétamol + codéine ou tramadol en prise systématique (forme à libération prolongée). S’il existe une contre-indication aux AINS, qu’elle soit générale ou locale (avulsion dans un contexte infectieux) on aura recours aux opioïdes forts. La persistance d’une douleur élevée doit conduire à une consultation postopératoire auprès du chirurgien afin de dépister d’éventuelles complications et d’adapter le schéma analgésique. Dans cette étude, il est clairement montré qu’il n’existe pas de supéri supériorité orité de l’ass l’associatio ociation n paracé paracétamol tamol + dextro dextropropox propoxyyphène par rapport au paracétamol seul (on préférera une association paracétamol + codéine). L’utilisation des coxibs (anti-cox (anti -cox2) 2) est non recom recommandé mandée. e. D’aut D’autres res appro approches ches sont envisagées, mais leur efficacité n’a pas encore été démontrée : acupuncture, laser, infiltrations locales (naropéine), cryothérapie, antibiothérapie. La persistance d’algies sans étiologie peut faire suspecter une lésion lésio n neurol neurologique ogique ou une algie vasculaire vasculaire de la face, mais leur morbidité suite à extraction dentaire est rare [80].

Trismus Il doit faire rechercher le plus souvent une complication infectieuse infectie use locale ou traumatique. C’est une réaction normale après l’avulsion d’une dent incluse postérieure (dent de sagesse en particulier). Il accompagne l’œdème réactionnel mais ne doit pas se prolonger au-delà de quelques jours après l’extraction. Le praticien prendra soin d’éliminer une cause infectieuse générale (tétanos, méningite, encéphalite) indépendante des suites chirurgicales. Pour les causes locales infectieuses et traumatiques, le traitement traite ment associe à une antibiothérapie antibiothérapie un traite traitement ment symptomatiquee : myorel matiqu myorelaxant axant (tetra (tetrazepan zepan [Myo [Myolastan lastan®], thiocolchicoside [Coltramyl®]), rééducation de l’ouverture buccale (massages, kinésithérapie, thermothérapie, instruments manuels type sauterelle). Le trismus peut révéler une fracture de la mandibule méconnue. Un syndr syndrome ome algod algodysfon ysfonctionne ctionnell passé inaperçu peut être aggravé par des manœuvres d’ouverture buccale forcée ou trop brusques brusq ues (lors d’une anest anesthésie hésie générale en particu particulier). lier). 23

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Complications à distance

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Dans tous les cas, le bilan préopératoire, tant radiologique que général, doit permettre de préparer l’intervention dans de bonnes conditions. Un examen précis et un interrogatoire ciblé doivent permettre de préparer le geste dans les meilleures conditions de sécurité pour le patient et le praticien. Une pathologie générale pouvant compliquer l’intervention doit conduire le praticien à prendre contact avec le médecin traitant afin de mettre en œuvre les mesures nécessaires. Lors de l’existence de facteurs locaux laissant prévoir des difficultés, le praticien doit user des moyens adaptés et surtout tenir le patient informé des risques encourus. Le recours à une structure hospitalière doit être envisagé en fonction des risques et de l’habitude l’habit ude de chacun. En cas de complications et de litiges avec le patient, le praticien doit faire la preuve qu’il a apporté l’information préalable nécessaire, que celle-ci a été comprise et que le consentement « libre et éclairé » du patient a été recueilli. Les différentes alternatives thérapeutiques de prise en charge doivent être énoncées et discutées. Une technique précise et aguerrie permettra de limiter au maximum maximu m les risque risquess de complic complications ations immédiates. immédiates. Un suivi des patients adapté à chaque cas permet d’éviter d’éventuelles complications secondaires ou tardives ou de prendree en charge rapidement prendr rapidement celles celles-ci. -ci.

Mobilisations Mobili sations dentaire dentairess L’avulsion d’une dent (hormis les dents de sagesse) doit être théoriquement suivie sans tarder de son remplacement par une prothèse (adjointe ou conjointe). Dans le cas contraire, on observe des évolutions mécaniques avec un retentissement important importa nt sur la dynami dynamique que mandibulaire. mandibulaire. La dent antagoniste antagoniste a tendance à égresser et les dents avoisinantes à occuper l’espace libre (rotation, bascule, version). La réhabilitation est d’autant plus difficile qu’elle est tardive. La modification de l’articulé dentaire et la régression de l’os alvéolaire peuvent entraîner à moyen terme des lésions de parodontopathie et/ou des dysfonctionnements de l’ATM. Nous insistons sur la nécessité de prendre en compte et de prévoirr la réhab prévoi réhabilitatio ilitation n prothé prothétique tique avant les avulsions.

Kystes résiduels Un kyste résiduel évoluant à bas bruit peut succéder à un granulome dont l’exérèse a été incomplète. Il se comporte comme un foyer infectieux potentiel, cliniquement muet jusqu’au jour où un facteur déclenchant le révèle de manière spectaculaire (cellulite, fistule, fracture pathologique, envahissement d’un sinus maxillaire). La survenue d’un améloblastome sur les vestiges épithéliaux de kyst kystes es coronodentaires coronodentaires est décrit décrite. e. Leur siège préférentiel préférentiel est retrouvé dans l’angle mandibulaire, en regard du site d’extraction de la dent de sagesse. La radiographie montre une volumineuse image radioclaire, multiloculaire, en « bulle de savon » ou en « nid d’abeilles ». Les images radiologiques le font souvent suspecter mais le diagnostic est anatomopathologique. L’exérèse chirurgicale large et complète évite toute récidive de cette tumeur bénigne très agressive localement. localement.

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Complications exceptionnelles

Certaines complications sont exceptionnelles. Funayama décrit un hématome postextractionnel survenu 40 jours après un geste d’avulsions multiples avec des suites opératoires immédiates normales. L’hématome, rapidement compressif, compres sif, obstruant les voies aériennes supérieures, supérieures, a conduit à la mort du patient. L’autopsie a montré un état de cirrhose hépatique mais aucun élément local n’a pu révéler l’origine d’un hématome aussi tardif et d’évolution aussi foudroyante [81]. Plusieurs Plusie urs auteur auteurss décriv décrivent ent la surven survenue ue d’abcè d’abcèss médias médiastinaux tinaux après des geste gestess d’avu d’avulsion lsion dentaire. Parfois, ces manifestations manifestations infectie infe ctieuses uses peuv peuvent ent se comp compliqu liquer er de fis fistules tules trachéobronchiques [82]. Les emph emphysèm ysèmes es sous sous-cut -cutanés anés post postopér opéraatoir toiree s s on on t connus [83]. S’ils ne sont pas dépistés précocement, leur évolution, parfois dramatique, peut entraîn entraîner er fascii fasciites tes ou médias médiastinitinites. te s. Go Good odni nigh ghtt dé décr crit it un em emph phys ysèm èmee di diff ffus us ce cerv rvic ical al et médias mé diastinal tinal secondaire secondaire à la mauvaise utilisation utilisation d’une turbine à air compri comprimé mé [84]. Les accidents infectieux suivis de cellulites peuvent avoir des conséquences gravissimes si elles sont méconnues ou mal traitées. Ainsi, Revol et al. publient, en 2003 [85], le cas d’un patient ayant été traité par AINS après avulsion d’une dent de sagesse sages se mandibulaire. Il a présenté dans les suites une cellulite cervicofaciale cervicof aciale compliquée d’un abcès cérébral. Certaines Certa ines complic complications ations extrêmes peuve peuvent nt être décrit décrites. es. Une ostéite nécrosante de l’angle mandibulaire dont on a rapporté le cas au Cameroun [86]. En Espagne en 2006, il a été rapporté un abcès sous-périosté de l’orbite suite à l’avulsion d’une dent de sagesse maxillaire. L’hypothèse étiologique repose sur la migration d’une infection de l’espace ptérygomaxillaire vers le cône orbitaire. Cet événement, certes exceptionn exceptionnel, el, souligne, s’il est besoin, l’évolution imprévisible imprév isible de certain certaines es situa situations tions [87]. 24

Conclusion

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