CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN HEPATITIS AKUT 2015 Nama Pasien:
Umur:
Diagnosis Awal: ……………………………….
R. Rawat Aktivitas Aktivitas Pelayana Pelayanann
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan: Obat obatan: Hepatoprotektor
Berat Badan: ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: ………………. ……………….
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. ……………
……………. HR 1 HR 2 HS …. HS ….
HR 3 HS .
HR 4 HS .
HR 5 HS .
HR 6 HS .
HR 7 HS .
HR 8 HS .
HR 9 HS ….
HR 10 HS ….
……….. ……….. ………..
…….. …….. ……..
…… …… ……
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
………. ………. ……….
………. ………. ……….
……….. ……….. …….. ……….. ……….. …….. DTL, U, F,SGOT, SGPT, γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt IVFD
…… ……
…….. …….. …….. …….. Urin rutin, SGOT, SGPT
…….. ……..
…….. ……..
………. ………. ………. ………. Urin rutin, SGOT, SGPT
……..
Diet Hati ……. kkal/hr …… …….. …….. ……..
……..
……….
Penjelasan Penyakit
Gizi dan Imunisasi
……….. ……….. ………..
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome) Hasil (Outcome)::
………..
………..
……….
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
………..
Nama Perawat:
………..
……..
Diagnosis Akhir: Utama Penyerta
Nama Dokter:
Komplikasi
Nama Pelaksana Verifikasi:
………………………. ………………………. ……………………….
……
……..
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……..
……..
Kontrol poliklinik ……..
……….
……….
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 - CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Pemeriksan enzim hati Serologi marker hepatitis Tes Mantoux Pemasangan IVFD
