CLASES DE HERIDAS HERIDAS : Zona Zona del cuerp cuerpoo inte intern rnaa o exte extern rnaa qu quee ha sido sido lesi lesion onad adaa poniéndose en marcha el proceso inflamatorio de la respuesta inmunológica que elimina los materiales extraños y si puede prepara la zona del cuerpo lesionada para la cicatrización. El cuerpo puede recibir heridas intencionadas o no intencionadas. a) Heri Herida dass inte intenc ncio iona nada dass o trau trauma ma : So Sonn las las prod produc ucid idas as po porr un
tratamiento tratamiento,, tal como una operación, operación, venoclisis venoclisis o radiación. radiación. Además Además extraer un tumor es una terapia, por tanto el cirujano tiene que cortar los tejidos, es decir, causar un trauma. intencionadas : Se producen por por accidente, por ejemplo un b) Heridas no intencionadas brazo se puede puede fracturar por accident accidentee de tráfico. Si los tejidos tejidos están traumatizados sin romper la piel, el resultado es una herida cerrada, una herida abierta se produce cuando la piel o superficie de la membrana mucosa está rota. DE ACUERDO A LA FORMA EN QUE SE PRODUJERON SE DESCRIBEN COMO : a)
Heridas incisas : Es la hecha con con un instrumento cortante. Puede ser inte intenc ncio iona nada da,, como como la qu quee se hace hace con con un bist bistur uríí de ciru cirugí gíaa o accidental, como un corte con un cuchillo cortante.
b)
Heridas contusas : Es una herida cerrada como resultado de un golpe golpe con un instrumento sin punta. La piel aparece magullada magullada (equimótica) dado que la sangre de los tejidos dañados se libera entre los propios tejido tej idos. s. Estas Estas herida heridass son normalme normalmente nte no int intenc encion ionada adas, s, aunque aunque pueden ser resultado de manipulaciones quirúrgicas.
c)
Heridas abrasivas abrasivas (abrasión) : Es una herida abierta, abierta, como resultado de una fricción, tal como una rodilla raspada por una caída en el suelo de la calle, calle, solamente solamente afecta a la piel. piel. Estas heridas heridas también también pueden pueden ser intencionadas, por ejemplo, cuando se extrae las capas superficiales de la piel para preparar una cicatriz o marca.
d)
Herida Herida punza punzante nte (punci (punción) ón) : Es una herida herida abierta abierta hecha hecha con un instrumento cortante que penetra en la piel y los tejidos internos. internos. Estas heri herida dass pu pued eden en ser ser acci accide dent ntad adas as como como un pinc pincha hazo zo a la vena vena o inte intenc ncio iona nada dass como como cuan cuando do el ciru ciruja jano no lo hace hace para para colo coloca carr un dren drenaj aje. e. La veno venocl clis isis is y las las inye inyecc ccio ione ness intr intram amus uscu cula lare ress son son normalmente otras punciones intencionadas.
e)
Heridas lacerantes (laceración) : Ocurre cuando los tejidos se rasgan, produciendo bordes bordes irregulares. Las laceraciones son son accidentadas accidentadas y a menudo son el resultado de accidentes con automóviles o maquinaria. m aquinaria.
f)
Herida Herida penetr penetrant antee : Ocurre Ocurre cuando cuando un instru instrumen mento to se int introd roduce uce profundamente en los tejidos a través de la piel o membranas mucosas normalmente las heridas penetrantes son accidentales como las de bala o fragmentos metálicos una bala u otro defecto que hace una herida penetrante se puede quedar alojado en un órgano interno.
De acuerdo a la apariencia y al grado de contaminación : Herida dass limp limpia iass : So Sonn herid eridas as qu quee no est están infe infect ctaadas, das, sin sin a) Heri inflamaciones y que los sistemas respiratorios, alimentario, genital y urinaro no están afectados. Las heridas limpias son en principio heridas cerradas, o si es necesario tienen un drenaje cerrado. b) Heridas limpias-contaminadas : Estas son heridas quirúrgicas, en las que intervienen el sistema respiratorio, digestivo, genital o urinario. Estas heridas nos muestran signos de infección. c) Heridas contaminadas : Se incluyen heridas por accidente, recientes, abiertas y heridas quirúrgicas con grandes roturas aun con técnica estéri estérill y gran gran cantid cantidad ad de int interv ervenc encion iones es del tracto tracto intestin intestinal. al. Las heridas contaminadas muestran signos de inflamación. Herida dass suci sucias as o in infe fect ctad adas as : Se incl d) Heri incluy uyen en anti antigu guas as herid heridas as,, procedentes de accidentes con tejidos muertos y heridas con evidencia de infección clínica, por ejemplo, drenado purulento.
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Después de una heridas en la piel el proceso de cicatrización comienza a producirse. Sólo ciertos tejidos del organismo son capaces de regenerarse. Los tejidos tejidos incapa incapaces ces de regene regenerars rarsee forman forman cicatric cicatrices. es. La cicatr cicatriza izació ciónn puede producirse por primera intención o por segunda intención. CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN La cicatrización cicatrización por primera intención intención se produce en una herida en la cual la superficie del tejido está o ha sido aproximada y hay una mínima o no existe pérdida pérdida del tejido, tejido, se caracteriza caracteriza por la formación formación de un mínimo de tejido tejido de granulación y cicatriz. También se llama unión primaria, o cicatrización por prime primera ra int intenc ención ión.. La cicatr cicatriza izació ciónn por primera primera int intenc ención ión pasa por tres tres estadios : defensivo, reconstructivo y de maduración. 1
Estado defensivo : El estado defensivo comienza en el momento de producirse la herida y termina a los 4 a 6 días. Tiene tres importantes mecanismos: hemostasis, inflamación y movimiento de células. a) Hemo Hemosta stasi siss : (ce (cese del sangrad rado. Es el resultado de la
vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la zona afectada, retracción de los vasos afectados, también el depósito de fibrina y la formació formaciónn de coágul coágulos os en la zona. zona. Los coágul coágulos os de sangre producen un acumuló de fibrina que se convierte en el armazón par paraa la repar reparac ació iónn celu celula lar. r. La cost costra ra sólo sólo se form formaa en la superficie de la herida y consiste en coágulos de sangre y tejidos muer mu erto toss o casi casi mu muer erto tos, s, esta esta cost costra ra sirv sirvee para para ayud ayudad ad a la hemo hemost stas asis is e inhib hibir la con onta tami mina naci cióón de la heri herida da pro microorgani microorganismos. smos. Debajo Debajo de la costra, costra, las células células epitelial epiteliales es emig emigra rann haci haciaa la herida herida desde desde los bo bord rdes es.. Este Este proces procesoo de epitelización se enlentece si el tejido se convierte rte en excesivamente seco. Las células epiteliales surgen desde ambos lados de la herida y se encuentran en unas 48 horas, y sirven como una barrera entre el cuerpo y el medio ambiente que preteje de la entrada de microorganismos.
b) La inflamación afecta a la respuesta vascular y celular, que
intenta sacar cualquier cualquier sustancia extraña extraña y tejidos tejidos muertos. El aporte de sang sangre re a la heri herida da está está aume aument ntad ado, o, apor aporta tand ndoo sust sustan anci cias as y nutrientes nutrientes que se necesitan necesitan en el proceso de cicatrizac cicatrización. ión. La zona aparece enrojecida y edematosa a causa de este proceso. Debido do al mo movi vimi mien ento to de célul células as los leucocitos se van al c) Debi espacio intersticial (emigran) y los eritrocitos pasan a través de la pa pared red de los los vaso asos po porr un proc roceso eso que se con onoc ocee com omoo diapédesis. Los leucocitos leucocitos (neutrófilos) aparecen los primeros y luego luego son reempla reemplazad zados os por los mocosit mocositos. os. Los leucoc leucocito itoss abso absorb rben en las las bact bacter eria iass y lo rest restos os celu celula lare ress po porr un proc proces esoo conocido conocido como fagocito fagocitosis. sis. Los fibrolastos fibrolastos también también se van a la herida, empezando al segundo o tercer día de instaurarse el proce proceso so inflamat inflamatori orio. o. Entonc Entonces es empiezan empiezan a formars formarsee nuevos nuevos capilares en la herida. 2
Estado de reconstrucción : Es el estado de reconstrucción comienza ante antess de que el proc proces esoo de defen defensa sa se haya haya comp comple leta tado do.. Los Los fibroblastos en la herida sintetizan polisacáridos, glucopreoteínas y coláge colágeno. no. Este Este proceso proceso se lla llama ma fribropl fribroplast astia, ia, y necesita necesita de 2 a 4 semanas, dependiendo del tamaño y el lugar de la la herida. El colágeno es una sustancia blanquecina proteínica, que añade fuerza a la herida. Según va creciendo la cantidad de colágeno, la heridas se va haciendo más fuerte, así, progresivamente hay menos posibilidades de que la herida se abra. Durante este tiempo, tiempo, la herida aparece como una una marca violácea, irregular y elevada.
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Estado de maduración : Durante el estado de maduración, la herida cambio cambio en aspecto y tamaño. tamaño. Esto puede puede durar meses meses o incluso años. años. Las fibras de colágeno van cambiando la herida hacia la configuración anterior. A pesar de que que la herida se va va haciendo progresivamente progresivamente más resistente, una herida cicatrizada nunca alcanza la fuerza del tejido ante antess de la heri herida da.. Sin Sin embar embargo go,, las las heri herida dass en las víscera víscerass (por (por ejemplo el estómago), se fortalecen antes de que las de la piel.
Cicatrización por segunda intención : Se consid considera era una herida herida cicatr cicatriza izada da por segund segundaa int intenc ención ión cuando cuando es cicatrización ón por exte extens nsaa y hay hay perd perdid idaa del del teji tejido do cons consid ider erab able le .La .La cicatrizaci segunda intención se diferencia de la cicatrización por primera intención en tres cosas :(a) El tiempo de reparación de la herida (b) La cicatriz es más grande , y ( c) La susceptibilidad antes de la infección es mayor . El proceso de cicatrización es mas largo porque el tejido muerto de la herida se debe ir llenando con el tejido de cicatrización que sustituye a la estr estruc uctu tura ra prev previa ia , la cual cual se ha perd perdid idoo .Com .Comoo resu result ltad adoo de esta esta cicatrización , pueden ocurrir ocurrir contracturas y perdidas de función . Además Además la inflamación tiende ha desarrollarse durante la cicatrización secundaria. Con la inflamació inflamaciónn los macrófagos macrófagos y los linfocitos linfocitos ( no neutrófilos neutrófilos ) son los que predominan . Los fibroblastos y los capilares que acaban de aparecer se desplazan lentamente hacia el centro de la herida .Según comienza la formación de los capilares , el tejido empieza a tener un color rojo traslúcido . Esta tejido llamado tejido de granulación , es frágil , puede sangrar fácilmente , crecer por encima de los bordes de la herida y tener una sustancia mucosa cubriéndo cubriéndola la . Cuando Cuando el tejido tejido de granulació granulaciónn madura , células células epiteliale epitelialess marginales emigran , acumulándose sobre el tejido conectivo para llenar la herida .Si la herida no se cierra por epitelización , la zona empieza a cubrirse con plasmas seco, proteínas y células muertas formando escaras. Al principio , las heridas cicatrizando por segunda intención resuman un drenado serosanguinolento .Después , si no se han cubierto con células epiteliales , se cubren con un tejido espeso gris de fibrina , que se convertirá en una densa cicatriz . Clases de drenado de heridas Hay tres tipos fundamentales de exudados ( materiales como liquido y célu célula lass , qu quee du dura rant ntee el proc proces esoo de infl inflam amac ació iónn sale sale de los los vaso vasoss sanguíneos para depositarse en los tejidos o superficie de los tejidos ) : seroso , purulento y sanguíneo Las incisiones quirúrgicas suelen producir un exudado serosanguíneo que consiste en un drenado de sangre más plasma .
Factores que influyen en la cicatrización de las heridas Hay muchos factores que pueden afectar a la cicatrización de las heridas , tant tantoo po posi siti tiva va como como nega negati tiva vame ment ntee , y se pu pued eden en divi dividi dirr en fact factore oress in inte tern rnos os y exte externo rnoss . Los Los fact factor ores es inte intern rnos os incl incluy uyen en : el sist sistem emaa circulatorio , anemia , edad , nutrición , obesidad , fármacos , tabaco y estrés . Cicatrización de las heridas : Efectos de los factores internos . Vascular : el buen riego sanguíneo favorece la cicatrización ; la curación tardía ocurre cuando el aporte sanguíneo es insuficiente para llevar los nutrientes y reparar el tejido . Huésped comprometido : El paciente tiene un mayor riesgo , por una razón añadida ( por ejemplo infección , diabetes mellutis , receptor de terapia de radicación ) exige demandas adicionales del organismo para responder a la curación . Nutrición : la curación de las heridas exige ayudas nutricionales extras del organismo ; la cicatrización retardada aparece en pacientes pobremente nutridos . Obes Obesid idad ad:: El teji tejido do adip adipos osoo tien tienee limi limita tado do el aport aportee de sang sangre re (disminuyendo la fuente nutritiva para la reparación del tejido ) y es difícil de suturar ( aumentando la posibilidad de la dehiscencia de la herida _ separación de los bordes de la herida ). Medicaciones : los agentes inmunodepresores pueden retardar la curación ; las drogas antiinflamatorias pueden enmascarar síntomas de una infección superpuesta . Fumar : reduce la hemoglobi hemoglobina na funcional funcional dando dando como resultado resultado la disminución del oxigeno circulante en los tejidos del organismo ; también pueden aumentar la agregación plaquetaria , contribuyendo a un aumento de la coagulabilidad . Estrés : establece mayores exigencias a las respuestas del organismo y por lo tanto , interfiere en la cicatrización .
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Los factor factores es externo externoss incl incluy uyen en : el esta estado do preo preope pera rato tori rioo , prepa prepara raci ción ón preoperatoria y elementos intra operatorios : • • •
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Las infecciones bacterianas deben ser tratadas antes de la cirugía . La estancia preoperatoria debe ser tan corta como sea posible . Los pacientes con malnutrición deben recibir nutrición enteral o parenteral ,antes de la cirugía si esta no es urgente . Los pacientes programados para cirugía deben bañarse la noche anterior la noche anterior con un jabón antimicrobiano . El cabello próximo a la zona operatoria no se debe quitar , a no ser absolutamente necesario . Si es necesario quitar el cabello , se hará con un cortador o con un depilatorio, antes que afeitándolo .
AIEP UNIVERSIDAD ANDRES BELLO DOCENTE : PATRICIA ZAPATA R .
Complicaciones Complicaciones de la cicatrización de las heridas : Hay cuatro complicaciones importantes en la cicatrización de las heridas : 1- Hemorragia Hemorragiass : Algún sagrado sagrado de la herida herida es normal normal , tanto tanto intraopertoria como después de l intervención .Sin embargo la Hemorragia no es normal , puede ser causada por el desplazamiento de una sutura , o la erosión de un vaso sanguíneo , por ejemplo . 2- Infección: Infección: La infecció infecciónn es una herida quirúrgic quirúrgicaa se puede hacer hacer evidente entre los 2 y 11 días del postoperatorio (Wright 1983). Cuando se sospecha sospecha que una herida puede estar estar infectada y hay un drenaje, se debe tomar una muestra para cultivo de gérmenes . 3- Dehiscencia y eventración : La dehiscencia es una rotura parcial o total de la herida abdominal , en la cual los planos de debajo de la piel también se abren . La eventración es la salida de una víscera interna a través de la incisión .Esos dos casos son serias complicaciones de las heridas . Un numero de factores hace que el paciente en riesgo de tener una dehiscencia de la herid incluyendo la obesidad , malnutrición , múltiples traumas , fallo f allo de una sutura , toser excesivamente , domitos y deshidratación . La dehiscencia de heridas es más fácil que ocurra cuando no ha aparecido un surco de cicatriz entre los 4 y 5 días después de la intervención . Este surco de cicatriz aparece a lo largo de toda la incisión y es un signo de que la fibroplasia ha empezado . Si aparecen signos de infección o hemorragia la enfermera deberá comunicarlo al medico . Si presenta la dehiscencia , la zona se cubrirá inmediatamente con toallas empapadas en suero salino , para mantener los tejidos húmedos y se informara al medico .Una dehiscencia es una situación de urgencia que debe restaurarse quirúrgicamente . La L a enfermera debe quedarse con el cliente y sujetar la herida , si es necesario con las manos , para prevenir la eventración , y debe utilizar guantes .
Factores que inhiben la cicatrización de las heridas el las personas de Las heridas : •
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Los cambios vasculares asociados a la edad tales como la arteriosclerosis y la atrofia de los capilares de la piel pueden deteriorar el flujo sanguíneo de la herida . La función hepática disminuida , puede deteriorar la síntesis de los factores de la coagulación sanguíneos nios . Los cambios en el sistema inmunológico puede deteriorar reducir la formación de anticuerpos y linfocitos necesarios para prevenir la infección . Las deficiencias nutricionales pueden reducir el numero de glóbulos rojos leucocitos y por lo tanto , impedir la llegada del oxigeno es necesario para la síntesis del colágeno y la formación de nuevas células epiteliales .
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Valoración de heridas no tratadas Examine la condición condición del paciente paciente determiné la presencia de una vía aérea permeable , una respiración adecuada y el pulso carotideo presente . Valore el tamaño y la grave , haga que alguien llame a una ambulancia o , si esta en un centro de urgencia informe al medico . Inspeccione la herida por si hay sangrado. La cantidad del sangrado varia de acuerdo al tipo herida y su localización .Las heridas penetrantes pueden causar hemorragias internas . Examine la herida por si hubiera cuerpos extraños ( tierra , cristales , hilos , de ropa u otras sustancias extrañas ). Valore lesiones asociadas , como pueden ser fracturas , hemorragia interna , lesión de la columna vertebral o traumatismo craneal . Si la herida esta contaminada con material extraño , averigüe cuando ha sido el paciente vacunado contra el tétanos por ultima vez . Será necesaria la antitoxina del tétanos si han pasado cinco años desde la ultima vacunación .
Signos clinicos hemorragia Aumento de la frecuencia Cardiaca
Signos clínicos de infección Enrojecimiento
Aumento de la frecuencia Respiratoria
Tumefacción
Taquicardia inexpli.
Disminución de la tensión Arterial
Dolor
Dolor inusual en al herida
Sed
Fiebre
lleo paralítico Prolongado
Piel fría y pegajosa
Aumento del recuento De leucocitos
Signos clinicos de de dehiscencia Fiebre inexplicable
VALORACIÓN DE LAS HERIDAS Normalmente las enfermeras valoran las heridas tratadas .Habitualmente , las heridas tratadas y no tratadas .H habitualmente , las heridas no tratadas se ven poco tiempo después de una lesión ( por ejemplo en la escena de un accidente o en un centro de urgencias ) .L valoración de estas heridas se muestran en el cuadro de la pagina opuesta .Las pautas para su cuidado , a continuación . 1-Controle el sangrado grave : (a) aplicando directamente presión sobre la herida , y (b) elevando la extremidad involucrada. 2- Prevenga la infección : (a) limpiando o irrigando las erosiones o laceraciones con agua , y (b) cubriendo la herida con un aposito limpio ( se prefiere un aposito estéril ) .Cuando se aplica un aposito , envuelva la herida suficientemente fuerte como para aplicar precisión o aproximar los bordes de las heridas si fuera posible .Si la primera capa del aposito aparece empapada de sangre , coloque una segunda capa .Haga esto sin retirar la capa del aposito , porque los coágulos de sangre podían ser despegados y daría como resultado un mayor sangrado . 3- Controle la inflamación y el dolor aplicando hielo sobre la herida y sobre los tejidos que lo rodean . 4- Si el el sangrado es es grave o se sospecha sospecha una hemorragia hemorragia interna, y esta al alcancen un equipo de urgencia, controle las constantes vitales.
PAUTAS CLINICAS Valoración de la curación de las heridas Aspectos Examine el color de la herida herida y del área circundante y la aproximación de los bordes de la herida. Fíjese en el tamaño y la localización de la dehiscencia, si esta presente. •
Exudado Observe el lugar, color, consistencia, olor y grado de humedad del aposito. Controle el numero de gasas manchadas o el diámetro del exudado en la gasa. •
Inflamación Llevando guantes estériles, palpe los bordes de la herida por si hubiera tensión y tirantes de los tejidos, en las primeras etapas de la curación de las heridas es normal una inflación mínima o moderada. •
Dolor •
En el postoperatorio, es posible un dolor agudo o moderado durante los 3 o 5 primeros días, la persistencia del dolor agudo o un comienzo brusco de un dolor agudo pueden indicar una hemorragia interna o infección.
Drenajes o tubos Examine la seguridad del drenaje y su colocación, la cantidad y el tipo de drenaje y el funcionamiento del aparato colector, si lo tiene. •
VALORACIÓN CLINICA Las heridas se valoran por medio de la inspección visual ,la palpitación y el sentido del olfato .Son valoradas la apariencia , el drenado , el edema , olor, dehiscencia y dolor .Los clientes se valoran por cualquier signo clínico que indique complicaciones . Como parte de la valoración de seguimiento de los pacientes pacientes con heridas , la enfermera en primer lugar inspecciona la herida para ver los signos de cicatrización y aproximación de los bordes . Secuencia de signos de cicatrización de heridas por primera intención: 1- Ausencia de sangrado y un coagulo uniendo los bordes de la herida .Los bordes de la herida están bien aproximados y ligados juntos por la fibriona del coagulo en las primeras horas después del cierre quirúrgico . 2- Inflamación de los bordes de la herida durante 1 y 3 días . 3- Reducción de la inflamación cuando el coagulo disminuye , según empieza el sentido de granulación o ocupar la zona . La herida queda ocupada y cerrada entre 7 y 10 días .Aumento de la inflamación asociado con fiebre y drenado indica infección de la herida ; los bordes de la herida aparecen brillantes , inflamados y edematosos. 4- Formación de la cicatriz la síntesis del colágeno colágeno empieza unos unos cuatro días después de la herida y continúa durante 6 meses o mas . 5- Disminución del del tamaño de la cicatriz esto se produce durante un periodo de meses o años .Un aumento del tamaño de la cicatriz indica la formación de un queloide .
DATOS DE LABORATORIO Las cifras de laboratorio nos pueden decir a las enfermedades si la cicatrización esta teniendo lugar .Una disminución de leucocitos puede retrasar la cicatrización y aumentar la posibilidad de infección .los estudios de coagulación de la sangre también pueden dar información de la cicatrización .Un tiempo de coagulación alto puede darnos una excesiva perdida de sangre y de retraso retr aso en la reabsorción del coagulo .La hipercoagulación intra vascular .Una coagulación coagulación intraarterial puede producir una isquemia de la zona de la herida .Los análisis de proteína en suero proporcionan información sobre las lesiones nutricionales del organismo para reponer células . Los cultivos de la herida pueden herida pueden confirmar y desestimar la presencia de una infección .Los estudios de sensibilidad ayudan en la selección de la terapia antibiótica mas apropiada .
