PREFERENCIAS PERSONALES Cirugía de Hartmann
Han pasado ya muchos años desde que Henri Albert Hartmann (1860-1952), prominente cirujano francés, describió su técnica quirúrgica para para tratar dos casos de cáncer cáncer de recto sigmoides como alternativa a la cirugía de Mil es que para la época tenía una mortalidad de un 38%. La misma consistía en la resección del sigmoides y recto superior, cierre subperitoneal del muñón rectal y la confección de una colostomía iliaca terminal izquierda. Presento su técnica en 1921 en el XXX Congreso de la Sociedad Quirúrgica Francesa. Francesa. No obstante el tiempo transcurrido su técnica sigue vigente hoy en día sobre todo ante situaciones de emergencia que impliquen compromiso serio del colon sigmoides, como son, cáncer obstructivo o perforado, diverticulitis complicada con perforación, vólvulo con asa inviable, colitis isquémica, trauma extenso o iatrogenia, y dehiscencia de anastomosis previa. Esta cirugía la indicamos y practicamos sobre todo en pacientes críticamente enfermos, en mal estado general, de edad avanzada, y/o con varias comorbidades, con el objetivo de extirpar el segmento de colon afectado, y eliminar el foco séptico, al mismo tiempo, obtener material para diagnostico histopatológico. histopatológico. Prácticamente nunca la ejecutamos en pacientes electivos, ya que con los recursos diagnósticos y terapéuticos actuales no se justica tal conducta. Una alternativa a esta cirugía, en los casos obstructivos, es la colocación de un stent endoluminal mediante colonoscopia, con el propósito de aliviar la obstrucción, poder preparar adecuadamente al paciente, para luego operarlo de manera electiva. Conducta esta más razonable y con mej ores resultados en cuanto a la morbimortalidad. Inicialmente Hartmann ideo su técnica para ser realizada en un solo tiempo, ya que la colostomía la visualizaba como definitiva. Hoy concebimos su técnica en dos tiempos quirúrgicos, ya que tratamos, siempre que este indicado y que se pueda, de reconstruir el tránsito intestinal en un segundo acto quirúrgico. Luego de la reanimación inicial y preparación del paciente para la cirugía, abordamos el abdomen por una incisión mediana infraumbilical extendida hasta el pubis, resecamos el colon sigmoides con su meso, elegimos el nivel de la sección proximal y distal, la cual hacemos con grapadora lineal cortante, colocamos dos puntos de sutura de referencia de hilo no absorbible al muñón rectal, el cual dejamos siempre que se pueda intraperitoneal, anclados al peritoneo parietal, esto nos facilita la localización del muñón rectal en el segundo acto quirúrgico, suturamos el borde del meso a la pared lateral, para evitar herniación interna, exteriorizamos el cabo proximal por una abertura en la fosa iliaca izquierda, cerramos la herida abdominal y por
ultimo procedemos a maturar la colostomía. Nunca desfuncionalizamos con colostomía proximal o ileostomía. En la mayoría de las series presentadas esta cirugía tiene una elevada morbilidad de hasta un 40% y una mortalidad nada despreciable, esto no por la técnica quirúrgica en sí, la cual no tiene nada de complicada, si no por la naturaleza del paciente tratado, que generalmente como ya mencionamos, está en muy malas condiciones. La mortalidad casi siempre es debida a shock séptico con fallo multiorganico. En los últimos tiempos, sin embargo, estas cifras están y seguirán cambiando hacia la mejoría, ya que disponemos de unidades de cuidados intensivos mejores equipadas y colegas intensivistas cada vez mejor preparados. Una alternativa quirúrgica a esta técnica seria la colectomia subtotal con ileostomía terminal, la cual evitamos por ser una cirugía mucho más extensa, con mayor tiempo operatorio, y mayor pérdida sanguínea, todo lo cual, se traduciría en un aumento de la morbimortalidad. Esperamos alrededor de ocho semanas para proceder al segundo tiempo quirúrgico, este intervalo de tiempo es suficiente para que el proceso inflamatorio propio de la patología base y/o del acto quirúrgico previo, ceda. Antes de l anzarnos a la cirugía debemos de reevaluar minuciosamente al paciente, así como, la condiciones del remanente rectal, lo cual hacemos mediante rectoscopia y enema baritada, así tenemos una idea de la morfología del recto, la altura del muñón, y podemos constatar que no haya ningún proceso inflamatorio u obstructivo a nivel rectal. Tenemos que muchos pacientes nunca llegar a ser reconstruidos en su tránsito intestinal, motivados por razones muy variables, como son, edad avanzada, pobres condiciones de salud, metástasis locales o a distancia, acostumbramiento a su colostomía, o que simplemente el paciente no vuelve o no se localiza. El segundo acto quirúrgico constituye un reto para el cirujano, ya que las condiciones locales pueden dificultar la intervención ya sea por adherencias densas, las cuales son más f recuentes después de diverticulitis, dificultad en identificar el muñón rectal, retracción del mismo, lesiones a órganos vecinos como la vejiga urinaria, vagina, uréteres, vasos iliacos, etc. . En caso de dificultad para identificar el muñón podemos practicar una rectoscopia trans-operatoria para por transiluminacion identificarlo. Luego de identificado y aislado el muñón rectal procedemos a desmontar la colostomía, y a realizar la anastomosis termino-terminal con grapadora circular, ya que las complicaciones de la misma son menores, y se acorta el tiempo quirúrgico, luego de completada la anastomosis verificamos la integridad de la misma insuflando aire en el recto con el proctoscopio, previo llenado de la cavidad pelviana con solución salina, para observar si hay salida de burbujas de aire por la anastomosis. Luego de constatada la integridad de la anastomosis procedemos al cierre de las heridas. Este segundo acto quirúrgico puede ser realizado por vía laparoscópica, debemos de explicarle al paciente que los chances de conversión a cirugía abierta son elevados por lo señalado anteriormente. En
caso de ser exitosa la operación por vía laparoscópica no se discute sus ventajas en relación a una mejor recuperación post-operatoria, menor tiempo de hospitalización, y menos molestias dolorosas.
