Comunicação Interna Normativa nº 41/00 Assunto: Circuito de gestão de doentes na Unidade de Urgência Geral
Nota: actualizado em Junho 2002
Destinatários: Chefes de Equipe e Adjuntos Chefes Equipe SU Director Unidade Urgência Pediátrica Director UCIP Directores dos Departamentos e Serviços Assistenciais de Acção Médica Responsável pelo Laboratório da Urgência Enf Supervisor da Urgência Administrador Responsável pela Gestão de Doentes Administradora Responsável pelos Serviços Gerais Responsável pelos Técnicos do Departamento de Imagem Para conhecimento: Administradora Responsável pela Informática Em função da necessidade de progredir na crescente clarificação do Circuito de Gestão de Doentes no SU, e como consequência natural da actualização do descrito na Comunicação Interna Normativa nº 32, implementa-se o seguinte Circuito de Gestão de Doentes. Realça-se o facto das presentes normas não serem exaustivas nem versarem todo o funcionamento do SU mas apenas os aspectos relacionados com o circuito de gestão de doentes.
I.ACESSO à URGÊNCIA GERAL II.TRIAGEM DE PRIORIDADES III. ENCAMINHAMENTO DO DOENTE NO SU IV. ATENDIMENTO CLÍNICO V.ACOMPANHAMENTO do UTENTE no SU VI. INFORMAÇÕES
2 I.ACESSO à URGÊNCIA GERAL 1. Todos os Profissionais do HGSA e os Seguranças devem respeitar as presentes normas bem como as constantes nas Comunicações Internas Normativas 17, 18 e 19 (já publicadas no BI e em vigor). a. Como complemento das Normas acima descritas, é autorizada a entrada de um acompanhante às gravidas parturientes (devidamente identificado, com registo de dados identificativos pelos Administrativos, mas sem entrega de crachá de acompanhante – porque não fica no SU e provavelmente sairá do hospital por outra porta que não o SU). b. No fim de cada dia, o pessoal Administrativo deve contabilizar os crachás de acompanhante em falta e relatar quem não os entregou (isto afim de permitir uma reposição ordenada do que estiver em falta). c. Caso não seja evidente que se trata de funcionário de serviço no SU, os Seguranças, incluindo o colocado na porta de retaguarda, devem questionar sobre a razão que motiva a passagem pelo SU e indicar que existe uma saída alternativa entre as 07 e as 21h (enquanto não existir outra solução que permita uma alternativa). d. Não deverá ser permitida a saída de indivíduos não identificados, sem abordagem pelos Seguranças, na medida em que estes casos demonstram o incumprimento das normas estipuladas pelo Hospital. Enquanto existir porta do Hospital alternativa aberta (Consulta Externa ou Porta Principal), não é permitido utilizar a Urgência Geral como corredor de passagem e a saída de pessoal que não se encontra de serviço no SU (os de serviço no SU podem passar). e. Como reforço e clarificação das Normas acima descritas, fica claro que Profissionais do HGSA podem entrar na Urgência Geral desde de que devidamente identificados (com crachá de identificação próprio ou provisório). Fica claro que profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) que não são do HGSA podem entrar desde de que devidamente identificados (por exemplo, cartão da Ordem) e portadores de crachá de identificação provisória disponível no SU.
3 2.
Os Seguranças não devem permitir a entrada de indivíduos que procuram falar com um profissional de Serviço (salvo se tratar de um médico ou enfermeiro, mesmo que doutra instituição, devidamente identificado). a. O Segurança colocado na porta da retaguarda poderá utilizar o BIP ou o sistema de intercomunicação (alta voz) para chamar um profissional procurado (quem o procura não entra no SU). b. O Segurança colocado na porta principal do SU deve utilizar o sistema de alta voz e solicitar a comparência do respectivo funcionário à porta em questão ou (como é o caso dos Administrativos da Admissão de Doentes) encaminhar estas situações para o Serviço Informativo do SU que contactará o funcionário através do telefone, BIP ou sistema de alta voz. c. Fica claro que o segurança ou administrativo não são obrigados a efectuar mais do que 3 chamadas para a mesma situação. d. A eventual entrada de alguém para falar com um médico de serviço implica que o médico comparece (comparência física), assume a responsabilidade e que o indivíduo que entra é identificado (como acompanhante). No caso de se tratar de doente, deve abrir BI e ser sujeito ao circuito e procedimentos descritos em diante.
3. Fica claro que os médicos ou outros profissionais não devem sugerir aos doentes não urgentes para comparecerem no SU para serem observados, realizar exames, mostrar resultados, solicitar medicação não urgente ou outros procedimentos não urgentes. a. É imperativo que os doentes não urgentes sejam observados no restante Hospital, com especial ênfase na Consulta Externa e Hospital de Dia, e não no SU que não pode ser utilizado para suprir as eventuais dificuldades existentes noutros locais. b. Se o médico deseja falar com um doente não urgente, deve programar essa conversa para outro local que não o SU. c. Se o médico instruir um doente a vir ao SU, por considerar que existe patologia urgente, o doente não deve dizer que vem procurar ou ter com determinado médico mas sim apresentar a sua queixa clínica na Triagem de Prioridades e de respectiva observação clínica (é óbvio que, uma vez dentro do SU por razão legitima poderá ser chamado o médico em questão para acompanhar o caso).
4 d. Se existir indicação para entrada no SU como doente, apenas o deve fazer após abertura de BI e respeitado o já descrito. Se existir indicação para entrada no SU como acompanhante (apenas mediante ordem médica), deve dirigir-se ao Posto Administrativo da Admissão e ser identificado como tal. e. Qualquer desrespeito desta norma deve ser comunicada ao Chefe de Equipe que deve zelar pelo cumprimento do estipulado pela Direcção do Departamento de Urgência.
4.
É expressamente proibida a utilização do pessoal, instalações ou equipamentos do SU para a observação de situações não urgentes ou programadas (estas devem ser tratadas em sede própria – Consulta Externa, Hospital de Dia, Internamento ou Bloco de rotina). Assim: a. Situações de hemodiálise programada não implicam a passagem pelo SU nem abertura de BI. É viável abertura de Tabela no Serviço de Nefrologia e posterior registo administrativo do facto. b. Situações de Transplantação de órgãos não implicam a passagem pelo SU nem a abertura de BI. É viável abertura de Tabela no Serviço de Nefrologia e posterior registo administrativo do facto. c. No caso específico dos pontos a) e b) da presente alínea, após a comunicação ao Administrativo e Segurança (com identificação nominal do doente em questão) os doentes poderão entrar pelo SU apenas quando não existe outra porta do hospital aberta. Passam sem abertura de BI mas com registo do facto da passagem pelo posto Administrativo da Admissão. Devem ser encaminhados para o Serviço de Nefrologia (processamento administrativo – abertura de tabela (sem BI) no Serviço de Internamento até às 16h30 e no Secretariado da Admissão do SU após as 16h30 e até às 8h)
d. Cardiologia – colocação de Holters, cateterismos ou outros procedimentos que não sejam urgentes não devem implicar a passagem pelo SU nem abertura de BI. 5.
Os Visitantes de doentes internados em OBS não entram pela porta principal do SU. Antes, entram pela Porta Principal do Hospital e são devidamente identificados. Não entram no SU a menos que o Segurança na porta da retaguarda contacte OBS (via telefone) e assegure que tal é autorizado (senão aguardam autorização de entrada fora do SU no átrio anexo à porta de retaguarda do mesmo).
5
II.TRIAGEM DE PRIORIDADES 1. Todos os utentes que pretendem ser observados na Urgência Geral devem abrir BI no posto Administrativo de Admissão do SU (excepção feita aos casos emergentes necessitando de atenção imediata cuja identificação será efectuada posteriormente). a. O BI é entregue à equipe da Triagem de Prioridades através de postigo de comunicação entre o posto Administrativo da Admissão e o da Triagem de Prioridades. Nota importante para o pessoal Administrativo da Admissão – Os BI devem ser colocados à disposição da equipe de triagem de prioridades logo que estiver impresso (não juntar vários antes da entrega). Nunca, em qualquer circunstância exceptuando uma ordem da Direcção do Departamento de Urgência, é o BI entregue directamente ao doente ou a qualquer outro profissional (incluindo médicos) que não integre a equipe da Triagem de Prioridades. b. Os elementos da equipe de Triagem de Prioridades indicam ao Segurança de serviço à porta principal do SU qual o próximo Utente a entrar para ser triado (excepção feita aos doentes em perigo de vida óbvio que entram imediatamente – o Segurança deve deixar entrar e apresentar à equipe de triagem qualquer doente que se apresente em sofrimento obvio e/ou tenha ferida aberta ou sangrante). c. Compete à equipe de Triagem de Prioridades indicar a necessidade de Acompanhante, de acordo com as normas em vigor. Estes devem ser identificados com crachá fornecido pelo Administrativo mediante entrega de documento identificativo (de acordo com a Comunicação Interna Normativa nº 17). d. Todos os doentes passam pela Triagem de Prioridades, inclusivamente os portadores de cartas de médico endereçadas ao SU ou Especialidade, acamados e/ou acompanhados de Bombeiros ou outros socorristas. e. Não é permitido ir buscar um BI (inclusivamente por médico) sem a realização da Triagem de Prioridades. f.
Não existe a triagem de Porteiro.
6 2.
No caso específico de se aguardar a chegada de um doente crítico, seja uma transferência inter hospitalar ou via a VMER, a equipe da Triagem de Prioridades deve ser avisada (o elemento da UCIP e/ou o emergencista deve comunicar os dados que possui sobre estes casos) devendo a triagem atribuir a classificação correspondente à situação verificada (deve ser valorizado o diálogo entre o Médico que acompanha o doente, o da Sala de Emergência e a equipe da triagem).
3.
O Posto de Triagem de Prioridades não é o local conhecido até agora como a Triagem de Medicina (que passa a ser designada por Triagem Médica) nem a Sala de Pré-Triagem da Consulta Permanente (Consulta essa que se extingue). Trata-se sim de posto de avaliação da prioridade clínica colocado no átrio interior à frente da Sala de Emergência. A Triagem de Prioridades não implica a determinação de diagnósticos mas sim apenas a prioridade clínica de acordo com normas objectivas da responsabilidade e sob o controle médico. Existe neste local: a. Um Enfermeiro em condições normais de funcionamento. Em princípio, preconiza-se turnos rotativos de 3 horas. b. Apoio médico disponível a qualquer momento, seja dos clínicos gerais das 9 – 24h, seja da Medicina no restante período (existe controlo médico de todo o processo de implementação, manutenção e auditoria da triagem de prioridades). c. Em caso de sobrecarga de trabalho na Triagem de Prioridades, definido como > 10 utentes à espera de serem triados, e mediante solicitação do Chefe de Equipe, será destacado um Enfermeiro de OBS (com formação específica) para reforçar a equipe de triagem já descrita. d. Capacidade logística para manter, no mínimo e em condições ideais, duas áreas de triagem a funcionar em simultâneo (cada um com conjunto de algoritmos laminados e acesso a oxímetro de pulso, espirómetro, máquina de glicemia, termómetro timpânico e marcadores coloridos). Em caso de necessidade (ponto c), existe capacidade para avaliação simultânea de um terceiro caso. e. Capacidade de diálogo directo com o posto administrativo através de postigo entre os dois espaços. O posto de admissão de doentes passa a localizar-se ao lado do postigo de comunicação entre o pessoal Administrativo e a equipe da Triagem de Prioridades.
7 4.
De acordo com a metodologia preconizada pelo Sistema de Triagem de Manchester, para além da data e hora da triagem de prioridades, é identificado e registado o seguinte: 1.
Queixa inicial (de apresentação)
2.
Fluxograma de decisão adequado
3.
Discriminador. escolhido
4.
Prioridade Clínica
5. A prioridade clínica é identificada por uma cor (que por sua vez se relaciona com um tempo alvo definido (limite temporal até a observação médica): Emergente = Vermelho = 0 minutos Muito urgente = Laranja = 10 min Urgente = Amarelo = 60 min Pouco Urgente = Verde = 120 min Não urgente = Azul = 240 min
Entra no SU* Aguarda fora do SU**
Branco = Não classificável – nada a haver com a Urgência *Em caso de sobrecarga significativa do serviço, alguns doentes classificados como urgentes (amarelo) poderão ter que aguardar na Sala de Espera exterior (com autorização do Chefe de Equipe SU e a definir caso a caso pela equipe da Triagem de Prioridades). **No caso do doente acamado classificado como Verde ou Azul, a) se for possível, passa para uma cadeira de rodas e aguarda na Sala de Espera ou b) se não for possível mobilizar o utente, a maca deve ser colocada no corredor esquerdo e fica a aguardar. No caso de doente com ferida aberta ou sangrante, deve entrar para o SU. Em função de acordo assumida com a Sub Região de Saúde do Porto, com o apoio da ARS Norte, existe a possibilidade de reorientar doentes pouco urgentes/não urgentes para os cuidados primários, após a confirmação médica da triagem, excluindo doentes com trauma, transportados por meios 112, acamados e portadores de carta de médico e respeitando-se as normas específicas em vigor. Nota final: No caso de entrada de doente falecido – assinalar “falecido” na Prioridade Clínica e chamar médico da Triagem Médica para tomar conhecimento do facto. 6. Não é permitido contestar o resultado da Triagem de Prioridades directamente junto da referida equipe. Qualquer eventual necessidade de reclamação deve ser dirigida ao Chefe de Equipe. Apenas o Chefe de Equipe é que pode intervir neste processo de triagem. 7. Existe auditoria mensal da triagem de prioridades: é escolhida uma semana de cada mês, 5 BI escolhidos aleatoriamente por cada elemento de serviço nessa semana, procede-se a uma análise tipificada por 2 auditores credenciados para o efeito, registam-se os resultados, afere-se o processo e arquiva-se para auditoria externa.
8 III. ENCAMINHAMENTO DO DOENTE NO SU 1.
O utente classificado de Vermelho é encaminhado directamente para a Sala de Emergência e accionada a sua equipe (excepto a situação específica de hipoglicemia sem alterações de consciência – que deve ser encaminhada para a Triagem Médica).
2.
O utente classificado de Laranja tem um dos seguintes destinos: a. Dor torácica de origem cardíaca – encaminhado para a Triagem Médica afim de determinar o diagnóstico. Em caso de confirmação de sindrome coronário isquémico agudo ou arritmia com alterações hemodinamicas, a Triagem Médica deve contactar o Cardiologista de serviço que assume a responsabilidade total pelo doente (tratamento, orientação e transferência). Camas de OBS (existe sempre uma reservada para o efeito) podem ser utilizadas para a abordagem e gestão inicial destes doentes no SU. Sempre que existir Cardiologista além do responsável pela UCIC, um Cardiologista deve comparecer no SU e assumir no local o tratamento, orientação, transporte para o Serviço de Cardiologia ou transferência. Emergência Médica pré hospitalar - No caso de doença coronária confirmada e após contacto prévio com a Cardiologia, a equipe VMER pode encaminhar o doente directamente para a UCIC. b. Situação médica – Triagem Médica - Área da Medica da Urgência (primeiro gabinete) c. Situação cirúrgica – Área Cirúrgica da Urgência – Pequena Cirurgia ou Ortopedia consoante a natureza do caso d. Situação de natureza mal definida - Triagem Médica - Área da Medica da Urgência e. No caso de qualquer diferença de opinião sobre o local de encaminhamento efectuado, o doente deve ser referenciado para o local mais apropriado de acordo com o critério médico da área em questão. A Triagem de Prioridades, que apenas determina a prioridade clínica e não o diagnóstico, não deve ser contestada mas sim contactado o Chefe de Equipe e relatado o caso.
9 3.
O utente classificado como Amarelo tem um dos seguintes destinos: a. Situação médica – Área da Medicina Interna da Urgência (primeiro gabinete) b. Situação Cirúrgica – Área Cirúrgica da Urgência – Pequena Cirurgia ou Ortopedia c. Situação de natureza mal definida - Triagem Médica - Área da Medica da Urgência d. No caso de qualquer diferença de opinião sobre o local de encaminhamento efectuado, o doente deve ser referenciado para o local mais apropriado de acordo com o critério médico da área em questão. A Triagem de Prioridades, que apenas determina a prioridade clínica e não o diagnóstico, não deve ser contestada mas sim contactado o Chefe de Equipe e relatado o caso.
4.
Os utentes classificados como Verdes ou Azuis, salvo as excepções descritas adiante no ponto 5, aguardam na Sala de Espera exterior. a. Existe uma porta de comunicação entre o átrio interior e a Sala de Espera exterior. Neste último espaço, existe acesso ao Serviço Informativo do SU e dados disponíveis sobre locais de atendimento alternativos (panfletos e placards afixados). b. Existem dois gabinetes médicos de apoio onde estes doentes são observados. Os Clínicos Gerais anteriormente afectos à Consulta Permanente (agora inexistente) encontram-se subordinados à Área Médica e, por norma, assumem funções nos gabinetes médicos (em princípio do corredor esquerdo), de apoio à Sala de Espera exterior em caso de agravamento de situação clínica e, se necessário, apoio na Triagem de Prioridades. c. Os Clínicos Gerais não observam doentes classificados de Laranja ou Vermelho. d. O utente que aguarda na Sala de Espera exterior é chamado, mediante ordem médica e por Auxiliar de Acção Médica de apoio aos gabinetes médicos do corredor esquerdo, para seguir para o gabinete de observação nº X (ou pelo Médico directamente a partir do gabinete via sistema de intercomunicação entre os gabinetes e a Sala de Espera exterior).
10 e. O Auxiliar de Acção Médica de apoio a esta área deve abrir a porta de acesso da Sala de Espera exterior para o corredor esquerdo e indicar o gabinete de observação para onde o utente foi chamado. f.
Em caso de falta de resposta à chamada, a mesma é repetida após 5 minutos. Continuando ausente, considera-se que abandonou o Serviço e o BI é preenchido como tal (obrigando o utente que aparece posteriormente a ser reavaliado pela triagem e recomeçar o seu trajecto no SU).
5.
Por norma, nenhum utente segue para o seu destino dentro do SU sem acompanhamento de Auxiliar de Acção Médica. Nenhum utente é portador do BI durante a estadia na Urgência Geral. Os doentes com alterações do estado de consciência devem possuir pulseira identificativa (colocado na Triagem de Prioridades). Um auxiliar acompanha o utente até ao seu destino e entrega o BI ao enfermeiro da área correspondente que, por sua vez, coloca o BI em cesto próprio para cada cor existente no local, a saber: a. 1º gabinete da Medicina Interna/Sala de Trabalho – Área Médica i. cesto laranja ii. cesto amarelo iii. cesto “outras prioridades” b. Pequena Cirurgia – Área Cirúrgica i. cesto laranja ii. cesto amarelo iii. cesto “outras prioridades” c. Ortopedia i. cesto laranja ii. cesto amarelo iii. cesto “outras prioridades” d. Receptáculos próprios adjacentes ao Serviço Informativo (BI para gabinetes médicos corredor esquerdo)* i. cesto amarelo** ii. cesto verde*** iii. cesto azul***
11 *Entre as 24 e 8h30 horas (dias úteis) ou 24 e as 9h00 (fins de semana e feriados), os BIs dos doentes classificados como Verdes ou Azuis são colocados na área médica ou cirúrgica, consoante a situação. Em caso de sobrelotação no SU, estes Utentes continuam a aguardar na Sala de Espera exterior o chamamento para entrar. O Médico de serviço solicita ao Auxiliar que providência a entrada do Utente de acordo com a sua urgência relativa (Verdes ou Azuis) e ordem de chegada. No caso de pouco movimento no SU, estes Utentes poderão aguardar atendimento no interior do SU. **Os BIs Amarelos poderão ser encaminhados para os gabinetes médicos do corredor esquerdo se, mediante ordem do Chefe de Equipe SU, existir sobrecarga anormal da Triagem Médica. ***Á excepção de doentes com ferimentos, todos os classificados de Verde ou Azul são observados nos gabinetes médicos do corredor esquerdo. Apenas após a observação médica neste local é que, se for necessário e após justificação objectiva, poderão ser encaminhados para outras áreas do SU. Nota: Dado que, devido a esta circunstância, a Área Médica ou a Área Cirúrgica poderá receber doentes inicialmente classificados com a prioridade Verde ou Azul, existe um cesto para outras cores (prioridades) que não Laranja ou Amarelo no primeiro Gabinete Médico (do corredor direito), Pequena Cirurgia ou Ortopedia.
12 6.
No caso de doentes já referenciados noutras instituições ou pelo médico assistente: a. Em função do estabelecido com os Centros de Saúde, o Utente portador da “Carta Azul” do Centro de Saúde apenas tem atendimento preferencial dentro da categoria em que foi classificado pelo Sistema de Triagem de Prioridades. b. Os utentes portadores de cartas pedindo observação de determinada Especialidade são triados e encaminhados directamente para a mesma (não necessariamente via a Medicina Interna, Cirurgia ou outra Especialidades como intermediários). Não se devem abrir cartas dirigidas nominalmente a um médico (embora se existir suspeita de situação abusiva/fraude, a equipe de triagem de prioridades deve chamar o Chefe de Equipe). Pode-se abrir cartas dirigidas ao Serviço de Urgência. c. No caso específico de doentes instáveis ou que correm perigo se transportados directamente para as Especialidades localizadas fora do espaço físico da Urgência Geral (por exemplo, hemorragia digestiva), devem inicialmente ser encaminhados para a Sala de Emergência, Área Médica ou Área Cirúrgica consoante o que for relevante. d. No caso de se detectar qualquer anomalia ou abuso na solicitação de observação directa pelas Especialidades, os utentes prevaricadores poderão ser expulsos do SU mediante ordem do Chefe de Equipe (que deve ser convocado se existir suspeita de conduta abusiva).
7.
Desde já, institui-se uma auditoria do sistema de Triagem de Prioridades, do cumprimento dos tempos alvo na observação médica nos locais de atendimento e pelas diversas especialidades (diferença entre admissão, triagem, atendimento) e do registo da identificação dos profissionais no BI nos diversos sectores de atendimento.
13 IV. ATENDIMENTO CLÍNICO 1. Cada uma das áreas de atendimento descritas no ponto 5. a, b e c do capítulo anterior tem de ter um Médico e um Enfermeiro fisicamente presente (entre as 8h30 e as 24h) que fará a recolha dos BI e atenderá os utentes pela ordem de prioridade indicada pelo sistema de triagem, isto a menos que se verifique algum agravamento da situação clínica que justifique outra prioridade. Das 24h em diante, se o movimento assim o permitir, fica um elemento da Medicina Interna (no mínimo) e outro da Cirurgia Geral a coordenar a actividade da Urgência. 2.
É urgente programar o futuro no sentido de regulamentar a organização e funcionamento da Área Média e da Área Cirúrgica, bem como clarificar a responsabilidade pelo acompanhamento contínuo dos doentes nos Serviços de Internamento. Desde já fica claro que:
3.
Existe um Internista como Coordenador de Área na Área Médica.
4.
Existe um Cirurgião Geral como Coordenador de Área na Área Cirúrgica.
5.
Os doentes que aguardam observação por uma Especialidade, na Área Médica ou Área Cirúrgica, encontram-se sob a responsabilidade do respectivo Coordenador de Área (ou em quem este delegar essa responsabilidade). Não existem doentes no SU sem uma orientação e responsabilização clara.
6.
As diversas Especialidades médicas e cirúrgicas assumem funções de Consultoria bem como a responsabilidade pelo tratamento e encaminhamento posterior dos seus doentes (incluindo internamento, transferência ou alta). Devem informar o Coordenador da Área em questão, ou seu substituto, da evolução dos casos a que foram chamados a intervir.
7.
Identificação no BI - O registo dos actos médicos e de enfermagem devem respeitar a Comunicação Interna nº 29 “Identificação no BI” que mandata: a. Assinatura ou rubrica b. Nome clínico legível (a rubrica não é suficiente) c. Nº mecanográfico d. Especialidade (no caso dos médicos) ou Serviço (no caso dos restantes profissionais) e. Hora e minuto da observação ou acto em causa (obrigatório para todos). f.
O local onde o doente está a ser observado tem de estar claramente assinalado nas requisições dos exames.
14 8.
Abertura de Tabela (Internamento) – É urgente programar a reorganização das normas de Internamento (questão dependente da revisão da Informatização do Serviço). Desde já, vigora o seguinte: a. O internamento efectuado na Sala de Emergência mantem-se em OBS. b. Os únicos locais de Internamento no Departamento de Urgência são OBS e UCIP. Não é licito continuar a internar doentes nos corredores como se em OBS estivessem quando de facto não possuem nenhuma ligação funcional ou clínica com o mesmo. Não existe internamento no corredor do SU. c. Assim, é urgente proceder ao tratamento e orientação (alta, transferência ou internamento) dos doentes em OBS com a maior brevidade possível. Não existe lotação completa das camas do Hospital sendo viável internar doentes onde existir vaga (mantém-se a responsabilidade da Especialidade em causa pelo acompanhamento posterior). A equipe médica de serviço em OBS, em concertação com o Chefe de Equipe, deve transferir doentes para os Serviços de Internamento. O Chefe de Equipe dispõe de listagem diária das vagas existentes. d. Apesar das medidas acima descritas, na circunstância de não existirem vagas em OBS e de haver necessidade de internar doentes, estes devem ser internados pelas Especialidades onde existir vaga no Hospital. O Chefe de Equipe SU dispõe de listagem diária de vagas no Hospital (após as 15 horas). e. Fica claro que o corredor do SU não é um local de internamento. Fica claro que, em igualdade de circunstâncias (ausência de vagas no Hospital no seu todo) o doente deve ser colocado no respectivo Serviço de Internamento a quem cabe a responsabilidade pelo seu tratamento e encaminhamento. Não existe enfermaria no corredor do SU, um local caótico pela natureza do serviço imprevisível e urgente que necessita das melhores condições para atender o fluxo constante de doentes urgentes e instáveis. Um doente já estabilizado deve ser colocado no Internamento, à partida um local com maior estabilidade e calma do que o SU. f.
Apesar do acima descrito, é licito que, durante um período de tempo limitado, e de acordo com o Chefe de Equipe, o doente internado aguarde no corredor do SU enquanto a unidade/cama/maca de destino no internamento é preparada para o efeito.
15 9. É urgente programar o futuro a curto prazo no sentido de: O elemento da Medicina Interna não se deslocar aos Serviços de Internamento deixando apenas Internos Gerais no SU (que não possuem idoneidade para o exercício de medicina não tutelada). Tem de existir Residência médica, não sendo da competência da Equipe de Urgência assegurar o apoio aos Serviços de Internamento. 10. É urgente programar o futuro no sentido de: No caso da Cirurgia, as escalas do SU devem permitir um esquema de rotação, à vez, entre os IC das várias especialidades cirúrgicas, por períodos a acordar em cada equipe, de forma a assegurarem um apoio no SU em todos os momentos. Não é lícito que elementos da área médica já sobrecarregados e sem formação específica cirúrgica, ou Internos Gerais sem idoneidade, façam o atendimento cirúrgico não tutelado. 11. No caso de ser necessário proceder a uma intervenção cirúrgica: a. A Direcção do Departamento de Urgência não autoriza a realização do acto sem a presença física de um Especialista que acompanha a cirurgia ou se responsabiliza pelo mesma delegando essa tarefa num Interno Complementar. b. Salvo a circunstância do doente correr risco pelo atraso da intervenção motivada pela eventual demora na comparência do Especialista (por exemplo, em regime de prevenção), não é permitido o acesso ao Bloco Operatório por um IC não acompanhado por um Especialista da Especialidade ou área afim (com experiência relevante para o caso). c. Mesmo que, no interesse do doente urgente, um IC inicie o acto cirúrgico, é obrigatório a comparência de um Especialista. d. Encontram-se isentas destas normas as situações em que o IC é reconhecido pelo Serviço Assistencial como capaz de assumir funções equivalentes a Especialista. 12. No caso de acidentes de trabalho no HGSA: Deve ser aberto BI, o funcionário deve ser avaliado na triagem de prioridades e encaminhado para o sector relevante do SU sem demora (sem aguardar no exterior). 13. Á excepção do descrito no ponto anterior, é expressamente proibido a qualquer profissional ir buscar um BI aos que aguardam processamento pela Triagem de Prioridades, desrespeitando assim a ordem de chegada dos utentes e/ou a prioridade clínica estabelecida. Qualquer anomalia no funcionamento deste sector deve ser comunicado ao Chefe de Equipe SU.
16 14. É expressamente proibida a utilização do pessoal, instalações ou equipamentos do SU para a observação de situações não urgentes ou programadas (estas devem ser tratadas em sede própria – Consulta Externa, Hospital de Dia, Internamento ou Bloco de rotina). Nesse sentido: a. Não é admissível utilizar o SU, seu pessoal, instalações ou equipamentos para realizar actos ou tratamentos não urgentes e previamente programados (por exemplo, paracenteses, toracocenteses, actos de pequena cirurgia, endoscopias, ecografias, Raio X, análises, cateterismos ou outros). b. Caso se verifique uma tentativa de desrespeitar a presente directiva, os outros profissionais solicitados para apoio não são obrigados a tal e devem relatar o facto ao Chefe de Equipe (directamente ou via o respectivo Responsável de Turno). c. São anulados os BIs de doentes sem queixas que apenas vem ao SU pelo motivo de falar com um profissional de serviço no HGSA, fazer análises (ou mostrar resultados), Raio X etc.. ou solicitar prescrição de medicação não urgente, mesmo que por indicação médica. A anulação do BI é da competência do Chefe de Equipe SU. d. O controle rotineiro de grávidas (clinico, ecográfico ou outro) não passa pela equipe de Obstetrícia que se encontra de serviço ao SU. Tais tarefas devem ser realizadas em sede própria (Consulta Externa).
16. É expressamente proibida a utilização do SU como acesso a outras áreas do hospital para observação de situações não urgentes ou programadas, incluindo actos cirúrgicos ou outros.
17 17. Existem situações de pedidos de observação por outra especialidade e de alta de doentes que necessitam de clarificação urgente sob pena de se perpetuar uma realidade anómala que é a existência de doentes que tem alta por todas as especialidades mas em que nenhum médico assume a alta do SU em si. Assim, determina-se que: a. Não é lícito que se mantenha a prática habitual de um pedido de observação ser respondido com várias altas por diversas especialidades sem existir um médico que constitua o interlocutor principal e responsável pelo destino do doente. b. Existem dois cenários possíveis: o pedido de observação (colaboração) de outra especialidade e o pedido de encaminhamento por outra especialidade. c. Pedido de observação (colaboração) de outra especialidade: define-se como a solicitação de um parecer técnico específico após o qual deve o doente regressar à responsabilidade da primeira especialidade (a que solicitou o apoio). Esta última será então novamente responsável pelo destino do doente (incluindo, se pertinente, a alta do SU). d. Pedido de encaminhamento por outra especialidade: consiste na solicitação que outra especialidade se pronuncie e se responsabilize pelo encaminhamento e destino do doente (incluindo, se pertinente, a alta do SU). A segunda pode contestar esse pedido se achar que se trata de um caso que apenas merece um pedido de observação, situação que obriga ao entendimento entre as partes e, se necessário, à intervenção do Chefe de Equipe. e. No caso de todas as especialidades intervenientes considerarem que o doente pode ter alta, a formalidade legal da alta deverá ser feita pela última especialidade interveniente.
18. A saída dos utentes pelo SU deve ser efectuada preferencialmente através da porta da saída do corredor esquerdo reservando o acesso para o corredor direito como entrada.
18 V.ACOMPANHAMENTO do UTENTE no SU 1.
O acompanhamento por familiares ou outros acompanhantes já foi descrito no capítulo Acesso à Urgência Geral.
2.
Os Utentes endereçados a Especialidades afastadas do SU: a.
Devem ser acompanhados por um Mensageiro (os auxiliares do SU não devem ser deslocados do mesmo à excepção do elemento que se encontra responsável pelos exames laboratoriais).
b. Nos casos específicos de ORL, Oftalmologia ou Ginecologia (não se considera a Dermatologia, por norma, como uma urgência nem que estes doentes sejam incapazes de se deslocar sozinhos à respectiva consulta) o Auxiliar de Acção Médica acompanha o doente que deambula apenas até à porta de retraguarda do SU e fornece instruções sobre o restante trajecto (os doentes acamados ou em cadeiras de rodas são sempre acompanhados por pessoal auxiliar até ao destino). c. Por norma, as restantes especialidades devem efectuar a observação inicial dos doentes no SU e não nos Serviços Assistenciais de origem (poderá ser lícito a deslocação do doente para o Serviço da Especialidade se for necessário algum equipamento ou exames inexistentes no SU mas apenas após uma primeira observação no SU que estabeleça o diagnóstico). d. Enquanto a especialidade que funciona com função de consultoria não se apresenta no SU, o doente encontra-se a cargo da respectiva área de intervenção (Médica ou Cirúrgica). 3.
Existem, desde já, 8 Auxiliares de Acção Médica na Urgência Geral + 2 Mensageiros de apoio à mesma: 2 adstritos à Triagem de Prioridades (1 das 24h às 8h), 2 na Triagem Médica - Área Médica, 2 na área cirúrgica (1 na Área Cirúrgica – Pequena Cirurgia e outro na Ortopedia), 1 de apoio as gabinetes da ala esquerda e 1 para os exames laboratoriais. Existem 2 Mensageiros que permanecem junto da Triagem de Prioridades e, quando não se encontram em serviço próprio no exterior, assumem funções iguais aos Auxiliares adstritos à Triagem de Prioridades.
19 4.
De entre as várias funções que habitualmente lhe são cometidas, os Auxiliares são responsáveis pelo seguinte: a. Compete aos Auxiliares da Triagem de Prioridades (incluindo os mensageiros) acompanhar os doentes até à área apropriada do SU. b. Compete aos Auxiliares de cada área acima descrita acompanhar os utentes até o sector apropriado da Imagiologia de Urgência (Raio X, Eco, TAC...). c. Quando o exame estiver pronto: i. O Administrativo da Imagiologia comunica o facto (via intercomunicador ou telefone) para a área do SU correspondente (o local onde o doente está a ser observado tem de estar claramente assinalado na requisição). ii. O auxiliar dessa área irá buscar o exame e entregar o mesmo ao médico ou enfermeiro da mesma área. iii. O Administrativo ou Técnico não é autorizado a enviar doentes para o seu destino sem acompanhamento de Auxiliar. d. No caso específico dos doentes acamados, o Auxiliar entrega a requisição no sector da Imagiologia mas só transporta o doente quando receber confirmação do Administrativo por ordem do Técnico de Radiologia que tal é possível (para evitar um aglomerado de doentes em macas à espera e sem vigilância). e. Sempre que possível, os Auxiliares devem acompanhar o utente que tem alta até à porta de saída sendo de evitar que o doente transporte o BI. f. Compete ao Auxiliar responsável pelos exames laboratoriais garantir a fluidez do transporte de amostras e resultados entre o Laboratório e o SU. g. Compete aos Mensageiros acompanhar doentes até aos locais remotos de atendimento. Quando se encontram no SU, ficam na Triagem de Prioridades e assumem funções idênticas aos Auxiliares adstritos à Triagem de Prioridades (perfazendo um total de 4 auxiliares em apoio a este local).
20 VI. INFORMAÇÕES 1.
O Serviço Informativo do SU (administrativo) localiza-se ao lado da Sala de Espera exterior. a. Presta apoio a esta (por exemplo, fornece informações genéricas não clínicas ou solicita comparência de médico para informações clínicas a familiares ou utentes em espera). b. No caso de existir a suspeita de agudização da situação clínica de um utente que se encontra a aguardar na Sala de Espera exterior, um Médico Clínico Geral reavalia o utente. c. Existe uma Comunicação Interna específica sobre o Sistema de Informação para o utente ou acompanhante na Sala de Espera. d. Existe um Auxiliar de Acção Médica, da Área Médica, que apoia o Serviço Informativo na localização dos doentes no SU. e. A Liga dos Amigos do HGSA poderá cooperar na localização de doentes ou profissionais no SU.
NOTA FINAL O descrito no presente documento é assumido pela Direcção do Departamento de Urgência existindo o consenso dos responsáveis pelas diversas classes profissionais que prestam serviço na Urgência Geral. Reitera-se que as presentes normas não são exaustivas mas apenas versam aspectos relacionados com o circuito de gestão de doentes. Mantém-se em vigor as Comunicações Internas do Departamento de Urgência.
Versão original: Porto, 15/12/00 Última revisão: Junho de 2002 António Marques
António Freitas
Director da Unidade de Urgência Geral
Director do Departamento de Urgência
Adjunto do Director do Departamento de Urgência
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