Chorionic villus sampling (CVS)
Definisi
Chorionic villus sampling (CVS) merupakan prosedur invasif yang dilakukan untuk diagnosis prenatal pada trimester pertama. CVS merupakan gold standard analisis kromosom janin yang dilakukan lebih dini. CVS biasanya dilakukan antara 70 dan 91 hari setelah periode menstruasi terakhir. Dalam prosedur ini, jaringan diambil dari villi (vascular (vascular fingers) fingers) korion, bagian plasenta yang sedang tumbuh, dan diperiksa. Pemeriksaan ini dilakukan dibawah tuntunan ultrasound . Hasil dari pemeriksaan CVS dapat mendeteksi anomali kromosom, defek gen spesifik, dan aktivitas enzim yang abnormal dalam kehamilan terutama pada penyakit keturunan. Prosedur ini memberikan hasil sitogenetika awal dalam 48 jam dan hasil kultur dalam waktu 7 hari. Terdapat dua prosedur yaitu transervikal dan transabdominal. 1,2
Indikasi 1,3
Indikasi dilakukan CVS adalah : 1.
Kehamilan pada wanita dengan usia ≥ 35 tahun. Di Amerika CVS sering dilakukan pada wanita hamil berumur > 35 tahun karena pada umur ini terdapat peningkatan kemungkinan resiko ibu melahirkan bayi dengan down syndrome dan syndrome dan beberapa tipe aneuploidy. aneuploidy. Dalam penelitian didapatkan pada usia 35 tahun beresiko 1:385 kelahiran beresiko mengalami kelianan janin, sedangkan pada usia 45 tahun sebanyak 1:30 kelahiran
2. Kehamilan sebelumnya menghasilkan keturunan yang mengalami kelainan kromosom. 3. Adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua. 4. Adanya Down’s Syndrome atau kelainan kromosom lain pada anggota keluarga dekat. 5. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya abnormalitas janin. 6. Pada anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat. 7. Ibu merupakan carrier untuk penyakit penyakit terkait kromosom seks (sex-linked seks (sex-linked diseases). diseases).7
Kontraindikasi
4
Kontraindikasi untuk melakukan CVS adalah : 1.
Ibu dengan infeksi aktif (sexual-transmitted (sexual-transmitted disease). disease).
2.
Janin kembar, jika hasil CVS abnormal, tidak jelas fetus yang mana yang terkena.
3.
Riwayat perdarahan pervaginam selama kehamilan atau dengan perdarahan pervaginam aktif/ bercak-bercak perdarahan .
4.
Uterus antefleksi atau retrofleksi ekstrim dan habitus tubuh pasien yang menghambat kemudahan akses ke uterus.
Kontraindikasi untuk CVS transervikal meliputi : 1. Vaginismus 2. Kelainan anatomi kanalis servikalis, seperti: stenosis. 3. Infeksi vagina aktif 4. Polips serviks dan mioma besar pada segmen bawah uterus.
Kontraindikasi untuk CVS transabdominal : 1. Terdapat usus diantara dinding abdomen dan plasenta (interceding bowel ) 2. Plasenta terlalu jauh dari permukaan abdomen ibu (obesitas).
Teknik Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel pada CVS terbagi dua yaitu teknik transervikal (TC) dan transabdominal (TA). Waktu pengambilan sampel dilakukan antara 70-90 hari setelah menstruasi terakhir, tujuannya untuk meminimalkan terjadinya keguguran spontan pada trimester awal kehamilan. Fusi amnion dan korion juga belum terjadi sehingga mengurangi risiko pecahnya amnion selama tindakan. Transervikal juga sulit dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu karena semakin jauhnya jarak korion dengan servik karena pertumbuhan uterus. Transervikal lebih disukai ketika plasenta terletak di dinding uterus posterior, sedangkan pengambilan sampel Transabdominal sangat disukai ketika plasenta di anterior fundus.1
Gambar 1. Kehamilan trimester pertama yang menggambarkan anatomi yang relevan. 1
Gambar 2. Lokasi plasenta
Gambar 3. Diagram yang menggambarkan teknik sonografi sampel villus chorionic : (A) transabdominal sampling dan (B) pengambilan sampel transerviks. 1
Tabel 1. Perbandingan CVS Transervikal dan Transabdominal.1
1. Prosedur Transervikal Peralatan yang di gunakan diperlukan untuk tindakan ini adalah spekulum steril, cairan antiseptik, kassa, tenakulum, kanul dengan panjang 26 cm dan diameter pipa 1,5mm, spuit 20 cc, cawan petri atau tabung spesimen steril, nutrient medium, gel steril, USG.
Gambar 4. Peralatan yang digunakandalamprosedur CVS Transervikal
Dalam prosedur ini, menggunakan polietilen kateter melalui serviks dengan tuntunan USG menuju plasenta yang paling tebal. Jaringan trofoblas diaspirasi melalui kateter ke dalam syringe. Dilakukan pada usia kehamilan 10-12 minggu. Langkah-langkah pemeriksaan :
Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi, antisepsis vulva dan vagina
Masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada serviks.
Ujung distal kateter (3-5 cm) sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan dan kateter dimasukkan ke dalam uterus dengan tuntunan USG sampai pemeriksa melihat ujung kateter, kemudian kateter dimasukkan sejajar dengan selaput korion ke tepi distal plasenta.
Keluarkan stylet dan pasang tabung penghisap 20 ml yang mengandung medium kultur jaringan.
Jaringan villi yang terhisap ke dalam tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur putih yang terapung dalam media.
Kadang diperlukan mikroskop untuk mengkonfirmasi jaringan vili. Sering jaringan desidua ibu juga ikut terambil, namun mudah dikenali sebagai struktur yang amorf (tidak berbentuk).5,6,7
Gambar 5. USG saat prosedur CVS transervikal 2. Prosedur Transabdominal Peralatan yang diperlukan untuk melakukan tindakan ini diantaranya: kassa, duksteril, cairan antiseptik, jarum spinal dengan panjang 9 cm atau 12 cm, spuit 20 cc beserta holder, cawan petri atautabungspesimensteril, nutrient medium, gel steril, USG.
Gambar 6. Peralatan yang digunakan dalamprosedur CVS transabdominal
Langkah-langkah pemeriksaan :
Pasien dalam posisi supine. Desinfeksi lapangan kerja.
Tutup paha dan bagian pinggir abdomen dengan duk steril, tempatkan probe USG dibawahnya. Oleskan gel steril diatas abdomen.
Siapkan jarum dengan spuit 20 cc.
Masukan jarum dengan panduan dari USG pada sudut yang mempenetrasi placenta long axis.
Jarum melawati miometrium dan paralel terhadap membran chorion. Hinda ri jarum mengenai usus dan vesika urinaria.
Ketika jarum sudah pada posisi yang diinginkan, berikan tekanan negatif pada spuit sambil menarik maju mundur jarum CVS namun tetap di dalam plasenta.
Jaringan plasenta diaspirasi dan masuk kedalam spuit
Keluarkan jarum perlahan-lahan sambil mempertahankan tekanan negatif pada spuit.
Masukkan sampel kedalam botol spesimen. Dalam prosedur ini, jarum dimasukkan melalui perut dan rahim ke plasenta untuk
mendapatkan sampel jaringan dengan panduan USG. Teknik transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid-Jensen dan Hahnemann dari Denmark. Dengan tuntunan USG masukkan jarum spinal ukuran 18 atau 20 ke dalam plasenta, karena jarum yang dipakai lebih kecil dari kateter servikal maka perlu dilakukan 3-4 kali gerakan maju mundur pada ujung jarum terhadap jaringan plasenta agar jaringan villi dapat terambil. Setelah stylet dikeluarkan, aspirasi villi ke dalam tabung 20 ml yang berisi media kultur jaringan. 5,6,7
Gambar 7. USG pada Transabdominal CVS
Gambar 8. Chorionic Villus Fragment
Jaringan villi dicuci dan dibersihkan dengan media yang segar dan disortir untuk membuang bekuan darah dan dilihat dengan mikroskop untuk membuang semua desidua yang berasal dari ibu. Villi korionik memiliki karakteristik halus, bewarna putih dan terapung dalam media. Villi yang telah dibersihkan dibandingkan dengan standart, kemudian dikirim ke laboratorium dalam medium saline. Di laboratorium dilakukan analisis kromosom menggunakan metode direct menggunakan PCR ( polymerase chain reaction) dan kultur jaringan.5,8 Setelah dilakukan pemeriksaan CVS, ibu dan janin perlu pemantauan tanda vital dan denyut jantung janin secara berkala 30 menit atau lebih. Pasien harus beristirahat di rumah dan menghindari aktivitas berat selama minimal 24 jam setelah pemeriksaan CVS dilakukan dan tidak boleh melakukan hubungan seksual selama 10 hari, untuk mencegah terjadinya abortus.8 Faktor yang dapat mengganggu prosedur CVS adalah : 1. Kehamilan lebih awal dari 7 minggu atau lebih dari 13 minggu.
2. Posisi bayi, plasenta, jumlah cairan ketuban atau panggul ibu. 3. Infeksi. 4. Sampel yang tidak memadai untuk pengujian atau yang mengandung jaringan maternal.
Hasil Pemeriksaan CVS
10
CVS merupakan tes diagnostik yang dapat mendeteksi kelainan dan gangguan genetik dengan akurasi yang tinggi (98-99%). Walaupun kemungkinan identifikasinya tinggi, tes ini tidak dapat mengukur beratnya gangguan tersebut dan tes ini tidak dapat mengidentifikasi defek tabung saraf (neural tube). Jika hasil CVS normal, artinya tidak terdapat tanda-tanda defek genetik. Jika abnormal maka abnormalitas kromosom atau gangguan genetik yang dapat dideteksi dapat berupa sindrom down, fibrosis kistik, hemoglobinopathies ( anemia sickle cell), Tay-Sachs disease, sex linked disorders (distrofi muskular). CVS dapat mendeteksi lebih dari 200 gangguan genetik. Chorionic villus sampling juga dapat digunakan untuk tes paternitas ( paternity test ) sebelum kelahiran. DNA diambil dari ayah potensial dan dibandingkan dengan DNA bayi yang didapat dari CVS. Hasilnya akurat (99%) untuk menentukan paternitas. False positif dapat ditemukan karena adanya mosaik plasenta atau terkontaminasi sel ibu. CVS tidak dapat mendeteksi defek tabung saraf, inkompatibilitas Rh dan defek kongenital. Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit sampel yang terambil.
Komplikasi Tindakan Komplikasi Maternal
1. Perdarahan Perdarahan pervaginam tidak umum terjadi setelah TA CVS, namun ditemukan 7%-10% pada pasien dengan prosedur TC. Flek minimal biasa terjadi dan dapat terjadi pada hampir sepertiga perempuan dengan prosedur transervikal. Pada kebanyakan kasus, perdarahan bersifat self-limited dan outcome kehamilan baik.1,6,8 Hematoma subkorionik dapat terlihat segera setelah pengambilan sampel pada 4% pasien. Hematoma biasanya menghilang sebelum kehamilan 16 minggu dan tidak berdampak buruk pada kehamilan. Kasus perdarahan hebat dan menyebabkan hematoma terjadi akibat tak
sengaja menempatkan kateter TC ke dalam desidua basalis yang mendasari korion frondosum. Menghindari manipulasi yang tidak penting dapat mencegah perdarahan dan meminimalisir komplikasi ini.8 Komplikasi Fetal
1. Abortus Tingkat kejadian abortus mulai dari waktu dilakukannya CVS sampai usia kehamilan 28 minggu rata-rata adalah 2%-3%. Caughey and colleagues (2006) menemukan frekuensi abortus pada CVS 2% dibandingkan dengan amniocintesis <1%. Jika dikaitkan dengan tindakan prosedur, insiden abortus 1 per 400 prosedur. Risiko abortus lebih tinggi pada pemeriksaan CVS transervikal karena prosedur yang lebih invasif. Kejadian abortus biasanya terjadi dalam 7 hari setelah pemeriksaan dilakukan.1,8 2. Cacat anggota tubuh pada bayi Akhir-akhir ini, CVS diduga berhubungan dengan terjadinya malformasi fetus. Beberapa malformasi yang dilaporkan terjadi adalah tallipes, deformitas ekstremitas, labiopalatoskisis, gastroskisis, atresia usus dan club foot . Hal ini pertama kali dilaporkan oleh Firth et al , pada 539 kehamilan yang menjalani prosedur CVS yang dilakukan saat usia kehamilan 66 hari atau lebih awal, ditemukan 5 bayi dengan abnormalitas ekstremitas yang parah. Empat dari bayi tersebut memiliki sindrom hipogenesis limb oromandibular (oromandibular limb hypogenesis syndromes) dan bayi yang ke lima mengalami defek reduksi limb transversal (limb reduction defect ). Abnormalitas limb ini terjadi pada TA CVS yang dilakukan pada usia kehamilan antara 55 sampai 66 hari. Sementara itu, Brambati et al melaporkan pada kelompok yang menjalani CVS setelah usia kehamilan 9 minggu tidak terjadi peningkatan resiko defek limb dan pada kelompok yang menjalani CVS pada usia kehamilan 6-7 minggu dilaporkan terdapat peningkatan resiko defek limb sekitar 1,6%.8
Gambar 9. Oromandibular limb hypogenesis syndrome dan limb reduction defects yang dapat terjadi setelah CVS sebelum usia gestasi 9 minggu. Mekanisme bagaimana CVS menyebabkan defek limb masih belum sepenuhnya dipahami, namun ada beberapa hipotesis yang diduga dapat menjelaskan. Salah satu hipotesisnya adalah CVS dapat mengakibatkan trauma atau vasospasm yang menyebabkan penurunan perfusi pada sirkulasi perifer fetus. Kemudian terjadi ruptur dinding pembuluh darah di sirkulasi embrionik distal menyebabkan hipoksia, nekrosis dan resorpsi struktur limb. CVS yang dilakukan pada kehamilan < 9 minggu mempunyai resiko untuk reduksi anggota gerak 10-20 kali lebih besar dibandingkan dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11 minggu. Pengambilan sampel sebelum usia kehamilan 10 minggu sebaiknya terbatas pada kasus tertentu dan pasien sebaiknya diberitahu adanya resiko defek limb 1% atau lebih besar.6 3. Ketuban Pecah ( Rupture of membrane) Ketuban pecah akut diketahui baik dari keluarnya cairan banyak secara jelas atau menurunnya cairan amnion pada evaluasi dengan USG. Ketuban pecah merupakan komplikasi yang paling jarang. Ruptur dapat disebabkan trauma mekanik pada korion saat pengambilan sampel atau iritasi dan inflamasi kronis yang disebabkan hematoma pada infeksi tingkat rendah, yang dapat menyebabkan infeksi pada korion.1,8,9 4. Infeksi
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012 Insiden Infeksi setelah prosedur CVS <0,5%.12 Pada penelitian terbaru di US infeksi, yang mungkin menjadi penyebab abortus, hanya terjadi pada 0,3% dari 2000 kasus TC CVS.1,9,10 Sejak perkembangan awal TC CVS, sudah dipahami bahwa memasukkan instrumen melalui transvaginal akan membuat flora vaginal masuk ke uterus. Kemungkinan ini telah dikonfirmasi dengan kultur bakteri dari kateter yang digunakan pada CVS. Infeksi setelah TA CVS juga dapat terjadi pada beberapa kasus akibat masuknya flora usus ke uterus melalui jarum. Namun, pada praktek klinis, insiden korioamnionitis post-CVS sangat rendah. Daftar pustaka 1
Wapner, RJ.2014. Chapter 24 chorionic villus samping. p: 715-731.
2
Aditiawarman BTP.2014. Diagnosis pranatal dan teknik inovatif pemantauan janin. Dalam: Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3
Soon-Sup Shim. Chorionic Villus Sampling. J Genet Med 2014;11(2):43-48.
4
Milunsky Abraham and Milunsky Jeff. Genetic Disorders and The Fetus: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Edisi ke-6. United Kingdom: Wiley-Blackwell. 2010.
5
Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologist. Amniocentesis and chorionic Villus Sampling in RCOG Green-top Guideline No.8. RCOG. 2005.
6
Soon-Sup Shim. Chorionic Villus Sampling. J Genet Med 2014;11(2):43-48.
7
Milunsky Abraham and Milunsky Jeff. Genetic Disorders and The Fetus: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Edisi ke-6. United Kingdom: Wiley-Blackwell. 2010.
8
Oloyede OAO, Akinde JA, Emuveyan EE, Ihidapo MO, Adewale TA. Review of Chorionic Villus Sampling in Prenatal Diagnosis. Niger J Clin Prac 2002;5(1):45-51.
9
Wapner RJ dan Toy EC. Chorionic Villus Sampling. Dalam: Management of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach. Edisi ke-6. United Kingdom: Wiley-Blackwell. 2012.
10 Johns Hopkins Medicine. Chorionic Villus Sampling. Diakses pada tanggal 4 april 2018. Tersedia
dalam:
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/chorionic_villus
_sampling_cvs_92,p07769/
