Cheklits AP New

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

 No

Regulasi

1.

Rumah Saakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan ( AP1)

2.

3.

4.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu  penyelesaian asesmen awal rawat jalan (AP 1.2 )

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu  penyelesaian asesmen awal  pasien gawat darurat (AP 1.3)

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompenten dan  berwenang (AP 1.4 )

Keterangan 1. SPO = asesmen awal  pasien 2. PANDUAN =ASESMEN AWAL PASIEN 3. SK = Direktur tentang asesmen awal disiplin medis dan keperwatan 4. KEBIJAKAN = kebijakan asesmen awal medis dan keperawatan 5. FORMULIR 1. SPO = Kerangka waktu  penyelesaian asesemen awal pasien rawat jalan 2. PANDUAN = asesmen awal pasien rawat jalan 3. SK =penetapan kerangka waktu asesmen awal  pasien rajal 4. KEBIJAKAN =  penetapan kerangka waktu  penyelesaian asesmen awal rawat jalan 5. FORMULIR 1. SPO = Kerangka waktu  penyelesaian asesemen awal pasien gawat darurat 2. PANDUAN= asesmen awal pasien gawat darurat 3. SK= penetapan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat 4. KEBIJAKAN= kebijakan direktur tentang  penyelesaian kerangka waktu pasien gawat darurat 5. FORMULIR 1. SPO = kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompenten dan  berwenang 2. PANDUAN= asesmen gizi 3. SK= asesmen gizi

Ada

V

V V

V V

V V

Tidak Ada

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

5.

Rumah sakit menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan  berwenang (AP 1.41 )

6.

Rumah sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (AP 1.5 )

7.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi  pasien tertentu ( AP 1.6) Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,  perawat dan PPA lainnya untuk evaluasi respons  pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut (AP 2)

8.

9.

Rumah sakit menetapkan  pengaturan urutan  penyimpanan lembar  –  lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan standar, PPA dapat menemukan dan mencari

4. KEBIJAKAN= penetapan  pelayanan gizi dikembangkan oleh staf kompeten 5. FORMULIR 1. SPO = kriteria asesmen risiko pasien jatuh 2. PANDUAN= asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh 3. SK= penetapan asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh 4. KEBIJAKAN =  penetapan asemen resiko  jatuh yang dkembangkan dkembangkan oleh staf yang  berkompeten 5. FORMULIR 1. PANDUAN = skrining rasa nyeri 2. SK= penetapan skrining nyeri 3. KEBIJAKAN= menetapkan skrining rasa nyeri 4. FORMULIR 5. SPO= ASESMEN DERAJAT NYERI 1. PANDUAN= 2. SK 3. KEBIJAKAN 4. FORMULI 1. SPO = asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya 2. PANDUAN= asesmen ulang sebagai tindak lanjut 3. SK = asesmen ulang 4. KEBIJAKAN= asesmen ulang oleh DPJP 5. FORMULIR 1. SPO = penaturan urutan  penyimpanan lembar RM seuai MIRM 13 EP 5 2. PANDUAN 3. SK= penetapan  pengaturan penyimpanan RM

V

V

V

V

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

kembali hasil asesmen di rekam medis (AP 2.1 )

4. KEBIJAKAN= penetapan  pengaturan penyimpanan RM 5. FORMULIR 10. Ada regulasi yang 1. PANDUAN = ASESMEN menetapkan PPA yang GAWAT DARURAT kompeten dan berwenang 2. SK= penetapan PPA melakukan asesmen gawat kompeten yang darurat (AP 3)  berwenang melakukan asesmen gawat darurat 3. KEBIJAKAN= penetapan PPA kompeten yang  berwenang melakukan asesmen gawat darurat 4. FORMULIR CHEKLIST POKJA AP 5  NO

1

REGULASI

Tentang pengorganisasian dan  pengaturan Laboratorium secara terintegrasi (AP 5)

KET

A. SPO B. Pedoman C. SK / Kebijakan Pelayan Laboratorium D. Panduan

V

ADA

TIDAK ADA

√ √ √

√ 2

Tentang menetapkan seorang lebih tenaga profesional untuk mempimpin pelayanan Laboratorium terintegrasi serta uraian tugas tanggung jawab dan wewenang. (AP 5.1)

A. SPO B. Pedoman Pengorganisasia n dan uraian tugas C. SK / Kebijakan D. Panduan

√ √

√ √ 3.

Program tentang managemen risiko laboratorium, sesuai regulasi RS (AP 5.3)

A. SPO Managemen Resiko Laboratorium SPO Pelaporan  Nilai Kritis B. Pedoman C. SK / Kebijakan

√

√

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

Penetapan Nilai Ambang Kritis, Pelaporan, Pencatatn di Rekam Medis dan Evaluasi Laboratorium D. Panduan

√ √

√

4.

Tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk  pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun secara kolaboratif. (AP 5.3.2)

A. SPO Penetapan  Nilai Ambang Kritis B. Pedoman C. SK / Kebijakan D. Panduan

√

√ √ √

5.

6.

Tentang kerangka waktu  penyelesaian laboratorium termasuk waktu penyelasaian  pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 (AP 5.4)

A. B. C. D.

Tentang pengelolaan peralatan laboratorium (lihat MFK 8 ) termasuk alat yang tersedia melalui kontrak (AP 5.5)

A. B. C. D.

√

SPO Pedoman SK / Kebijakan Panduan

√ √ √ √

SPO Pedoman SK / Kebijakan Panduan

√ √ √

7.

Tentang pengolaan logistik laboratorium reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan. (AP 5.6)

A. SPO pengolahan  barang logistik laboratorium esensial B. Pedoman C. SK / Kebijakan Penetapan Reagen Essensial dan Bahan lain

√

√ √ √

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

Laboratorium D. Panduan

√ 8.

Tentang spesimen meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

9.

Pengambilan Pengumpulan Identifikasi Pengerjaan Pengiriman Pembuangan (AP 5.7)

Tentang Penetapan dan evaluasi rentang nilai normal. (AP 5.8)

A. SPO Pemberian Identias pada  pasien SPO Pengiriman sample ke Laboratorium

√

C. SK/ Kebijakan

√

D. Panduan

√

A. SPO

√

B. Pedoman

√

D. Panduan Nilai Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tentang progam mutu laboratoriun klinik, termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP. ( AP 5.9 )

√

B. Pedoman

C. SK/ Kebijakan  Nilai Rentang /  Nilai Rujukan Pemeriksaan Laboratorium

10.

√

A. SPO Penetapan mutu Internal SPO Penetapan mutu Eksternal

√

√

√

√

B. Pedoman C. SK/ Kebijakan Program Mutu Laboratorium D. Panduan

√ √

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

TID AK AD NO

11

REGULASI

Tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS. (AP 5.11)

KETERANGAN

Tentang penetapan penanggung  jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan  berwenang. (AP 5.11.1)

√

B. Pedoman

√

C. SK/ Kebijakan

√

Tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 . (AP ( AP 5.11.2)

√

A. SPO

√

B. Pedoman

√

C. SK/ Kebijakan

√

D. Panduan 13.

A

A. SPO

D. Panduan

12.

ADA

√

A. SPO

√

B. Pedoman

√

C. SK/ Kebijakan

√

D. Panduan

√

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

AP 6

Regulasi tentang  pengorganisasian dan

1. SOPPELAYANAN RIR a. SOP tentang pendaftaran

 pelayanan radiodiagnostik,imajing dan

V

 pasien Rawat inap  b. SOP tentang pendaftaran

radiologi intervensional

 pasien Rawat

secara terintegrasi.

 jalan/igd/poli c. SOP pelayanan IRNA

V

V V

d. SOP pelayanan IRJA/ POLI/ IGD

V

e. SOP tentang  pemeriksaan dari ex.atas, ex.bawah,kontras, cranium dan abdomen

V

2. Pedoman: a. Pedoman pelayanan radiodiganostik, imajing

V

dan radiologi intervensional

V

 b. Pedoman  pengorganisasian

V

3. SK a. SK direktur tentang  penetapan pedoman  pelayanan RIR  b. SK direktur tentang

V V

 pedoman  pengorganisasian

V

4. Dokumen 

Bukti pemilihan RIR diluar RS (PIHAK KETIGA)



Bukti form rujukan melalui rs

V

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP



Bukti adanya dokter spesialis radiologi yang dpt dihubungi

5. Kebijakan : Kebijakan  pelayanan RIR AP

Regulasi tentang penetapan

6.1

seorang(atau lebih) tenaga

1. SK a. SK penunjukan

 profesional untuk

dr.spesialis radiologi

memimpin pelayanan

sebagai kepala instalasi

radiodiagnostik, imajing,

radiologi

dan radiologi intervensional

V

 b. SK tentang uraian tugas

terintegrasi disertai uraian

kepala instalasi

tugas, wewenang dan

radiologi

V

tanggungjawab.

V

2. Dokumen V

Bukti pelaksanaan



 penyusunan dan evaluasi V

regulasi Bukti pelaksanaan



 pelayanan RIR sesuai regulasi

V

Bukti tentang pengawasan



 pelaksanaan adsministrasi

V

Bukti tentang pelaksanaan



 program kendali mutu Bukti pelaksanaan



monitoring dan evaluasi  pelayanan

AP

Staf RIR harus memiliki

6.2

 pendidikan,

1. Dokumen : 

Bukti tentang analisis

V

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

 pelatihan,kualifikasi dan  pengalaman yang

 pola ketenagaan (KKS) 

dipersyaratkan untuk

V

Bukti kredensial dari staf RIR 

mengerjakan pemeriksaan

V 

Bukti supervisi  pelayanan

1. Panduan: panduan

AP

V

manajemen resiko unit

6.3

radiologi 2. SK  tentang  tentang penetapan V

 panduan manjemen resiko di unit radiologi Regulasi tentang program

3. Dokumen

manajemen resiko 

menangani potensi resiko

Bukti pelaksanaan

V V

 program manajemen

keamanan radiasi RIR

resiko 

Bukti laporan bila ada kejadian



V

Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan  berkelanjutan (KKS)

AP

Regulasi yang menetapkan

6.3.1

sebelum pemeriksaan RIR

1. SOP

a. SOP tentang informed

harus ada penjelasan dari

consent : Pemeriksaan

radiolognya

kontras yang didahului

V

dengan penjelasan dari radiolognya

V

 b. Proses identifikasi maksimum radiasi 2. Dokumen 

Bukti identifikasi dosis maksimum radiasi

V

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

untuk setiap  pemeriksaan AP

Regulasi yang menetapkan

6.4

kerangka waktu

Tentang kerangka waktu

 penyelesaian pemeriksaan

 pemeriksaan

1. SOP V

RIR 2. Dokumen 

Bukti pencatatan dan V

evaluasi waktu  penyelesaian  pemeriksaan RIR dan cito AP

Regulasi dan program untuk

6.5

 pengelolaan peralatan  pelayanan RIR

1. Panduan

Panduan pengelolaan

V

 peralatan pelayanan RIR 2. Sk  tentang  tentang penetapan  panduan pengelolaan  peralatan radiologi

V

3. Dokumen 

Bukti pelaksanaan uji fungsi

V



Bukti inspeksi alat

V



Bukti pelaksanaan

V

 pemeliharaan alat  berkala 

V V

Bukti pelaksanaan kalibrasi

V



Bukti inventaris rungan

V



Bukti pelaksanaan

V

monitoring 

Bukti apabila terjadi recall

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

Bukti dilakukan evaluasi



ecara berkala AP

Regulasi yang menetapkan

6.6

film x-ray dan bahan lain

SOP tentang kebutuhan

yang diperlukan

alkes yang ditujukan ke

1. SOP V

farmasi SOP pengelolaan logistik

V

film x-ray, reagens dan  bahan lainnya V 2. DOKUMEN 

Bukti pelaksanaan

V

semua film x ray

V

dsimpan dan dberi label 

Bukti pelaksanaan ditribusi



Bukti pelaksanaan evaluasi

AP

Rumah sakit menetapkan

6.7

 program mutu pelayanan RIR

1. SOP

a. SOP tentang proteksi radiasi bagi pasien,

V

 pekerja radiasi dan  pendamping pasien  b. SOP tentang

V

 pencegahan dan  pendeteksian paparan radiasi c. SOP tentang perawatan

V

kamar gelap 2. Pedoman

Pedoman pengendalian mutu radiologi

V

CEKLIS DOKUMEN POKJA AP

3. SK  tentang  tentang penetapan

V

 pedoman pegendalian mutu radiologi

V

4. Dokumen 

Bukti pelaksanaan

V

validasi metoda tas 

Bukti pengawasan harian

V

hasil pemeriksaan

V

imajing 

Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat



Bukti pelaksanaan audit



Bukti dokumentasi hasil koreksi

AP

Ada bukti ijin atau

6.8

sertifikasi RIR rujukan

1. Dokumen 

Bukti izin dan sertifikasi

V

RIR rujukan 

Bukti pelaksanaan

V

kontrol mutu pelayanan RIR rujukan 

Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu  pelayanan RIR rujukan

V