CHEKLIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN.doc

CHEKLIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN KESELAMATAN

STD

MFK 1

DOKUMEN/REGULASI  

  

MFK 2



  

Daftar Perundang-undangan terkait fasilitas dan keselamatan Dokumen Izin: 1. Izin Izin mengen mengenai ai bangu bangunan nan 2. Izin operasio operasional nal rumah rumah sakit ang ang masih berlak berlaku! u! ". #ertif #ertifika ikatt laik laik fungsi fungsi $. Izin Izin IP%& '. Izin Izin gen gense sett (. Izin Izin rad radio iolo logi gi ). Izin Izin sistem sistem kelist kelistrik rikan an *. #ertifikat #ertifikat sistem sistem pengamanan+ pengamanan+pemad pemadam am kebakaran kebakaran ,. Izin Izin inine ininerat rator  or  1. Izin /P# /P# 0" 11. Izin instalasi instalasi petir  12. Izin &ingkungan &ingkungan Dokumen bukti kalibrasi Dokumen bukti pemeriksaan dari luar Disnaker+Dikes+Kemkes /indak lanut rekomendasi laporan Program manaemen risiko: 1. Kesela Keselamat matan an dan keama keamanan nan 2. 0ahan berbah berbahaa aa dan beraun beraun 0"3 0"3 dan limbahn limbahnaa ". Penanggula Penanggulangan ngan benan benanaa emergen emergensi3 si3 $. Protek Proteksi si keba kebakar karan an  fire safety  fire  safety33 '. Pera Perala lata tan n medis medis (. #istem #istem penunang penunang utilitas3 utilitas3 0ukti program masih berlaku dan diterapkan 0ukti re4ie5 program 0ukti audit 1. Form Form ekl eklis istt

YA

T DK

KETERANGAN

0ukti pelaksanaan audit #K penanggung a5ab manaemen resiko fasilitas. Program penga5asanmanaemen risiko #ertifikat pelatihan manaemen risiko &aporan kegiatan pertanggunga5aban program #K penetapan unit kera serta pedoman pengorganisasian ang 2.

MFK"

   

MFK $



    

MFK$.1

   

MFK$.2





MFK'



 bertanggung a5ab terhadap keselamatan dan keamanan Program keamanan dan keselamatan fisik  0ukti daftar resiko risk register3 keselamatan dan keamanan 0ukti identitas #P6 identifikasi pengunung3 0ukti Pemeriksaan fasilitas 77/8 terpasang 9egulasi %sesmen Pra Kontruksi 0ukti Pelaksanaan P79% 0ukti Pelaksanaan /indak &anut P79% asil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi P79% 1. Form eklist 2. 0ukti pelaksanaan audit 0ukti tersedia anggaran untuk meningkatkan memperbaiki atau mengganti sistem bangunan 0ukti tersedia anggaran untuk I79% dan P79% 9egulasi tentang pengelolaan bahan 0" dan limbahna 1. Data in4entaris 0" dan limbahna enis; umlah; dan lokasi3 2. Penanganan; penimpanan; dan penggunaan 0" dan limbahna ". Penggunaan %PD dan prosedur penggunaan; prosedur bila teradi tumpahan dan paparan paanan3 $. Pemberian label+rambu rambu ang tepat pada 0" dan limbahna '. Pelaporan dan in4estigasi dari tumpahan; e
lainna ). Pengadaan pembelian 0"; pemasok supplier 5aib melampirkan  

   

MFk '.1

  

MFK(

  

 

MFK (.1



 

MFK )

 

material safet data sheet+lembar data pengaman 0ukti daftar 0" dan limbahna enis; lokasi dan umlah3 0ukti pengadaan pembelian 0"disertai material safet

data

sheet+lembar data pengaman M#D#+&DP3 %PD dan =e 5asher di tempat penimpanan 0" &abeling 0" Form bukti laporan tumpahan; paparan; paanan e dengan pihak ketiga ika dilakukan oleh pihak lain; izin transporter  Izin /P# 0" masih berlaku Izin IP%&+IP&7 Izin pengelolaan limbah 0" atau M6> dengan pihak ketiga ang mempunai: 1. Izin operasional pihak ketiga 2. Izin transporter disertai manifest+bukti pemusnahan pihak ketiga 9egulasi tentang manaemen disaster 9# 9egulasi ruang dekontaminasi I?D 0ukti identifikasi risiko benana internal dan eksternal berupa hasil hazard dan 4ulnerabilit assessment 8%3 0ukti pelaksanaan #elf %ssesment ospital #afet Inde< Denah ruang dekontaminasi 0ukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan; 5abah dan benana 0ukti pelaksanaan diskusi 0ukti daftar peserta simulasi Program tentang proteksi kebakaran 0ukti asesmen risiko kebakaran +fire risk safet assessment F9#%3



 berupa eklist assessment resiko kebakaran 0ukti tindak lanut assessment risiko kebakaran F9#%3 Fasilitas sistem deteksi dini smoke detetor dan heat detetor3 dan



alarm kebakaran Fasilitas sistem kebakaran sprinkle; %P%9; hidran dan pompa





MFK ).1

  

MFK ).2



MFK *





     

MFK *.1





kebakaran @alur e4akuasi 0ukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran Peragaan e4akuasi pasien ke tempat aman 0ukti pemeriksaan; ui oba; pemeliharaan peralatan pemadaman kebakaran 9egulasi tentang penetapan 9# sebagai ka5asan bebas rokok  0ukti e4aluasi kepatuhan larangan merokok  9egulasi pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan  pre4entif dan kalibrasi 0ukti daftar in4entaris peralatan medis 0ukti identifikasi risiko peralatan medis 0ukti eklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 0ukti pelaksanaan hasil ui fungsi peralatan medis 0ukti pelaksanaan pemeliharaan pre4entif dan kalibrasi peralatan medis 0ukti iazah+sertifikat pelatihan pelaksana kegiatan 9egulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali reall3 peralatan medis 0ukti pertemuan ang membahas hasil pemantauan peralatan medis ang berbahaa; alat medis dan penarikan under reall3; laporan insiden; masalah dan kegagalan pada peralatan medisdisertai bukti hasil

MFK ,



 pemantauan. 9egulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

    

MFK ,.1

      

MFK ,.2



    

0ukti daftar infentaris sistem utilitas dan lokasina 0ukti hasil pemeriksaan 0ukti hasil testing+penguian 0ukti hasil pemeliharaan sistem utlitas &abel pada tuas kontrol utilitas 9egulasi tentang sistem utilitas penting utama3 0ukti daftar in4entaris sistem utilitas 0ukti daftar in4entaris sistem utilitas penting utama3 0ukti inspeksi sistem utilitas berupa eklist dan pelaksanaan infeksi 0ukti hasil ui oba sistem utilitas penting 0ukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas penting 0ukti perbaikan sistem utilitas 9egulasi tentang sistem utilitas termasukkerasama dengan penedia air   bersih bila teradi gangguan Penediaan air bersih 2$ am sehari; ) hari seminggu &istrik tersedia 2$ am sehari; ) hari dalam seminggu 0ukti identifikasi area berisikobila teradi kegagalan listrik  0ukti identifikasi areaberisiko bilaa teradi kegagalan air  0uktitelah dilakukan upaa untuk mengurangi risiko bila teradi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko; termasuk 

MFK ,.2.1



kerasama dengan penedia air bersih bila teradi gangguan. 0ukti pelaksanaan kaian kebutuhan sumber listrik dan air bersih



alternati4e dalam keadaan emergensi 0ukti kontrak kerasama denganpenedia air bersih bila teradi

  

MFK ,."



gangguan. 9egulasi tentang ui oba sumber air bersih dan listrik alternatif  0ukti dokumentasi pelaksanaan ui oba sumber air bersih alternatif  0ukti dokumentasi pelaksanaan ui oba sumber listrik alternatif  9egulasi tentang pemeriksaan air bersih termasuk air minum3 dan air 



limbah 0ukti pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum 0ukti hasil pemeriksaan air limbah 0ukti hasil pemeriksaan mutu air ang digunakan untuk dialsis 0ukti tindak lanut hasil pemeriksaan 9egulasi tentang sistem pelaporan data insiden; keadian; keelakaan



dari setiap program manaemen risiko fasilitas 0ukti laporan insiden keselamatan terkait manaemen risiko fasilitas

   

MFK 1

 

MFK 11

  



dan hasil analisis 0ukti tindak lanut hasil analisis 0ukti pelaksanaan penga5asan dan pelaporan program manaemen risiko fasilitas Program pelatihan MFK  0ukti pelaksanaan pelatihan program MFK  0ukti pelaksanaan edukasi terhadap

 

supplier;

 pekerakontrak dan lain lain 0ukti e4aluasi pelatihan berupa pretest dan post test pelatihan termasuk memperagakan

MFK 11.1 MFK 11.2

pengunung;

0ukti Pelaksanaan