CHEKLIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN KESELAMATAN
STD
MFK 1
DOKUMEN/REGULASI
MFK 2
Daftar Perundang-undangan terkait fasilitas dan keselamatan Dokumen Izin: 1. Izin Izin mengen mengenai ai bangu bangunan nan 2. Izin operasio operasional nal rumah rumah sakit ang ang masih berlak berlaku! u! ". #ertif #ertifika ikatt laik laik fungsi fungsi $. Izin Izin IP%& '. Izin Izin gen gense sett (. Izin Izin rad radio iolo logi gi ). Izin Izin sistem sistem kelist kelistrik rikan an *. #ertifikat #ertifikat sistem sistem pengamanan+ pengamanan+pemad pemadam am kebakaran kebakaran ,. Izin Izin inine ininerat rator or 1. Izin /P# /P# 0" 11. Izin instalasi instalasi petir 12. Izin &ingkungan &ingkungan Dokumen bukti kalibrasi Dokumen bukti pemeriksaan dari luar Disnaker+Dikes+Kemkes /indak lanut rekomendasi laporan Program manaemen risiko: 1. Kesela Keselamat matan an dan keama keamanan nan 2. 0ahan berbah berbahaa aa dan beraun beraun 0"3 0"3 dan limbahn limbahnaa ". Penanggula Penanggulangan ngan benan benanaa emergen emergensi3 si3 $. Protek Proteksi si keba kebakar karan an fire safety fire safety33 '. Pera Perala lata tan n medis medis (. #istem #istem penunang penunang utilitas3 utilitas3 0ukti program masih berlaku dan diterapkan 0ukti re4ie5 program
YA
T DK
KETERANGAN
0ukti pelaksanaan audit #K penanggung a5ab manaemen resiko fasilitas. Program penga5asanmanaemen risiko #ertifikat pelatihan manaemen risiko &aporan kegiatan pertanggunga5aban program #K penetapan unit kera serta pedoman pengorganisasian ang 2.
MFK"
MFK $
MFK$.1
MFK$.2
MFK'
bertanggung a5ab terhadap keselamatan dan keamanan Program keamanan dan keselamatan fisik 0ukti daftar resiko risk register3 keselamatan dan keamanan 0ukti identitas #P6 identifikasi pengunung3 0ukti Pemeriksaan fasilitas 77/8 terpasang 9egulasi %sesmen Pra Kontruksi 0ukti Pelaksanaan P79% 0ukti Pelaksanaan /indak &anut P79% asil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi P79% 1. Form eklist 2. 0ukti pelaksanaan audit 0ukti tersedia anggaran untuk meningkatkan memperbaiki atau mengganti sistem bangunan 0ukti tersedia anggaran untuk I79% dan P79% 9egulasi tentang pengelolaan bahan 0" dan limbahna 1. Data in4entaris 0" dan limbahna enis; umlah; dan lokasi3 2. Penanganan; penimpanan; dan penggunaan 0" dan limbahna ". Penggunaan %PD dan prosedur penggunaan; prosedur bila teradi tumpahan dan paparan paanan3 $. Pemberian label+rambu rambu ang tepat pada 0" dan limbahna '. Pelaporan dan in4estigasi dari tumpahan; e
lainna ). Pengadaan pembelian 0"; pemasok supplier 5aib melampirkan
MFk '.1
MFK(
MFK (.1
material safet data sheet+lembar data pengaman 0ukti daftar 0" dan limbahna enis; lokasi dan umlah3 0ukti pengadaan pembelian 0"disertai material safet
data
sheet+lembar data pengaman M#D#+&DP3 %PD dan =e 5asher di tempat penimpanan 0" &abeling 0" Form bukti laporan tumpahan; paparan; paanan e
dengan pihak ketiga ika dilakukan oleh pihak lain; izin transporter Izin /P# 0" masih berlaku Izin IP%&+IP&7 Izin pengelolaan limbah 0" atau M6> dengan pihak ketiga ang mempunai: 1. Izin operasional pihak ketiga 2. Izin transporter disertai manifest+bukti pemusnahan pihak ketiga 9egulasi tentang manaemen disaster 9# 9egulasi ruang dekontaminasi I?D 0ukti identifikasi risiko benana internal dan eksternal berupa hasil hazard dan 4ulnerabilit assessment 8%3 0ukti pelaksanaan #elf %ssesment ospital #afet Inde< Denah ruang dekontaminasi 0ukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan; 5abah dan benana 0ukti pelaksanaan diskusi 0ukti daftar peserta simulasi
berupa eklist assessment resiko kebakaran 0ukti tindak lanut assessment risiko kebakaran F9#%3 Fasilitas sistem deteksi dini smoke detetor dan heat detetor3 dan
alarm kebakaran Fasilitas sistem kebakaran sprinkle; %P%9; hidran dan pompa
MFK ).1
MFK ).2
MFK *
MFK *.1
kebakaran @alur e4akuasi 0ukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran Peragaan e4akuasi pasien ke tempat aman 0ukti pemeriksaan; ui oba; pemeliharaan peralatan pemadaman kebakaran 9egulasi tentang penetapan 9# sebagai ka5asan bebas rokok 0ukti e4aluasi kepatuhan larangan merokok 9egulasi pengelolaan peralatan medis disertai program pemeliharaan pre4entif dan kalibrasi 0ukti daftar in4entaris peralatan medis 0ukti identifikasi risiko peralatan medis 0ukti eklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 0ukti pelaksanaan hasil ui fungsi peralatan medis 0ukti pelaksanaan pemeliharaan pre4entif dan kalibrasi peralatan medis 0ukti iazah+sertifikat pelatihan pelaksana kegiatan 9egulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali reall3 peralatan medis 0ukti pertemuan ang membahas hasil pemantauan peralatan medis ang berbahaa; alat medis dan penarikan under reall3; laporan insiden; masalah dan kegagalan pada peralatan medisdisertai bukti hasil
MFK ,.1
MFK ,.2
0ukti daftar infentaris sistem utilitas dan lokasina 0ukti hasil pemeriksaan 0ukti hasil testing+penguian 0ukti hasil pemeliharaan sistem utlitas &abel pada tuas kontrol utilitas 9egulasi tentang sistem utilitas penting utama3 0ukti daftar in4entaris sistem utilitas 0ukti daftar in4entaris sistem utilitas penting utama3 0ukti inspeksi sistem utilitas berupa eklist dan pelaksanaan infeksi 0ukti hasil ui oba sistem utilitas penting 0ukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas penting 0ukti perbaikan sistem utilitas 9egulasi tentang sistem utilitas termasukkerasama dengan penedia air bersih bila teradi gangguan Penediaan air bersih 2$ am sehari; ) hari seminggu &istrik tersedia 2$ am sehari; ) hari dalam seminggu 0ukti identifikasi area berisikobila teradi kegagalan listrik 0ukti identifikasi areaberisiko bilaa teradi kegagalan air 0uktitelah dilakukan upaa untuk mengurangi risiko bila teradi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko; termasuk
MFK ,.2.1
kerasama dengan penedia air bersih bila teradi gangguan. 0ukti pelaksanaan kaian kebutuhan sumber listrik dan air bersih
alternati4e dalam keadaan emergensi 0ukti kontrak kerasama denganpenedia air bersih bila teradi
gangguan. 9egulasi tentang ui oba sumber air bersih dan listrik alternatif 0ukti dokumentasi pelaksanaan ui oba sumber air bersih alternatif 0ukti dokumentasi pelaksanaan ui oba sumber listrik alternatif
limbah 0ukti pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum 0ukti hasil pemeriksaan air limbah 0ukti hasil pemeriksaan mutu air ang digunakan untuk dialsis 0ukti tindak lanut hasil pemeriksaan 9egulasi tentang sistem pelaporan data insiden; keadian; keelakaan
dari setiap program manaemen risiko fasilitas 0ukti laporan insiden keselamatan terkait manaemen risiko fasilitas
MFK 1
MFK 11
dan hasil analisis 0ukti tindak lanut hasil analisis 0ukti pelaksanaan penga5asan dan pelaporan program manaemen risiko fasilitas Program pelatihan MFK 0ukti pelaksanaan pelatihan program MFK 0ukti pelaksanaan edukasi terhadap
termasuk memperagakan MFK 11.1 MFK 11.2
pengunung;
supplier;
pekerakontrak dan lain lain 0ukti e4aluasi pelatihan berupa pretest dan post test pelatihan
0ukti Pelaksanaan
