Checklist Pemberian Tranfusi Darah

CHECKLIST PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Informed Consent

:

 Ada

 Tidak ada

Tanggal Tranfusi : Jam Tranfusi

:

s.d

Golongan Darah :

Jumlah Darah

:

No Kantong

:

Tanggal Kadaluarsa :

1. Cocokkan instruksi dokter di rekam medis, form permintaan tranfusi darah, kantong darah dan kartu label Instruksi Dokter Keterangan Sesuai a b c D

Tidak sesuai

Form Permintaan Tranfusi Darah Tidak Sesuai sesuai

Kantong Darah Sesuai

Tidak sesuai

Jenis Darah Golongan Darah No Kantong Darah Tanggal Kadaluarsa

2. Cocokkan kantong darah, kartu label dengan menanyakan identitas pasien dan golongan darah Keterangan a b c D

Nama Lengkap Tanggal Lahir No RM Golongan Darah

Gelang Identitas Tidak Sesuai sesuai

Kantong Darah Tidak Sesuai sesuai

Kartu Label Tidak Sesuai sesuai

Kartu Label Sesuai

Tidak sesuai