RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Disiapkan oleh : Nama Jabatan
Dr.Susilo, SpAn.FRCA Kepala Dept. Anestesiologi dan Intensif Care
PERMINTAAN TRANFUSI DARAH Nomor Dokumen:
No. Revisi :
Halaman :
No. Dokumen Unit:
00
1/3
ANS.ICU.SPO.017 Disetujui Oleh : DR.dr.C.H.Soedjono,SpPD (K)Ger Direktur Medik dan Keperawatan
Tanda Tangan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Ditetapkan oleh: Direktur Utama
Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K) NIP. 195507271980101001 Tanggal Terbit :
1 Januari 2012
Unit Kerja : Intensive Care Unit
Pengertian : Memberikan sejumlah komponen darah yang dibutuhkan kepada pasien sesuai dengan indikasi medis dengan melakukan permintaan tranfusi darah secara tertulis yang ditujukan pada bank darah dan disertai dengan sample darah pasien yang bersangkutan. Tujuan : Memfasilitasi dan memenuhi kebutuhan darah / atau komponennya pada pasien yang membutuhkan transfusi darah di ICU Kebijakan : 1. Permenkes no 478/1990 tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi Darah 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah 4. Permintaan tranfusi dilakukan oleh DPJP ICU / yang mewakili 5. Permintaan tranfusi didasarkan pada hasil laboratorium dan kondisi klinis pasien. 6. Darah yang akan ditranfusikan dapat diterima maksimal 1 jam setelah permintaan Prosedur : 1. DPJP/dokter yang mewakili menilai kondisi klinis dan hasil laboratorium pasien. 2. DPJP/dokter yang mewakili memberitahu keluarga pasien atas indikasi tranfusi, bila keluarga setuju maka diminta untuk menandatangani formulir persetujuan pemberian produk darah. 3. DPJP/ yang mewakili mengisi form permintaan tranfusi darah 4. Form permintaan darah di cross check oleh perawat.dan ditanda tangani oleh dokter dan perawat PJ pasien 5. Perawat PJ pasien mengambil sample darah pasien dengan mencantum identitas lengkap pada sampel darah tersebut 6. Perawat PJ pasien menyerahkan formulir permintaan tranfusi darah dan sampel darah kepada pekarya kesehatan dengan kelengkapan berkas jaminannya, jika pekarya terbatas keluarga dilibatkan untuk mengantar formulir permintaan tranfusi darah dan sampel darah dan membawa ke bank darah. 7. Pekarya kesehatan atau keluarga cross cek identitas pasien pada formulir dan sampel darah tersebut 8. Petugas bank darah akan menerima sampel darah dan formulir permintaan tranfusi dengan melakukan serah terima dan klarifikasi kembali identitas pasien pada pekarya kesehatan atau keluarga yang mengantarkannya
RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
PERMINTAAN TRANFUSI DARAH Nomor Dokumen:
No. Revisi :
Halaman :
No. Dokumen Unit:
00
2/3
ANS.ICU.SPO.017 9. Apabila persediaan tidak ada di bank darah RS maka pengurusan permintaan darah diserahkan pada keluarga untuk diurus ke PMI Pusat. 10. Petugas bank darah mengkonfirmasi ketersediaan darah di bank darah kepada pekarya atau keluarga, jika tersedia maka pekarya kesehatan / keluarga segera mengambil ke bank darah. 11. Jika di bank darah Pusat tidak ada ketersedian darah diinformasikan pada keluarga kalau ada yang bersedia donor darah.
Unit terkait : 1. ICU Dewasa 2. ICU Kencana 3. ICU IGD 4. Bank Darah
RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
PERMINTAAN TRANFUSI DARAH Nomor Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
No. Dokumen Unit
00
3/3
ANS.ICU.SPO.017 Flow Chart : Aktivitas
Dokumen / Catatan Mutu
DPJP Nilai klinis pasien, informasi kepada keluarga
IK Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga yang dirawat di ICU
Keluarga Setuju, DPJP isi formulir tranfusi
Format permintaan tranfusi darah
Perawat Mengambil sampel darah
Konfirmasi ketersediaan darah di bank darah oleh petugas
Pekarya/Keluarga Membawa form permintaan darah dan sampel darah ke bank darah
Pekarya/Keluarga Mengambil darah ke bank darah
Ada Tidak Ada
Keluarga Mengurus permintaan darah ke PMI Pusat
Pekarya/Keluarga Serahkan pada PJ Perawat pasien
Selesai
Keterangan
Merupakan format rangkap empat, diisi oleh DPJP/dokter yang mewakili dan di cross check oleh perawat
