Checklist Asesmen Awal Discharge Planning

Checklist discharge planning  yang harus dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang

 Nama Pasien

: ……………………….

No RM

Jenis Kelamin

: ………………………. ……………………….

Diagnosis Masuk : ………………...

Tgl lahir / Umur : ………………………. DPJP

Ruang / Kamar

: …………………

: ………………...

: ……………………….

KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN A.Informasi Kesehatan 

Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis dan keperawatan, Diagnosis, tatalaksana, prognosis, dan rencana  pemulangan pasien



Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga / p j  perawatan pasien.



Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien,yaitu tanggal…………………………



Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum kerumah sakit



Pemberian nomor telephone yang bisa dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan

NAMA & TANDA TANGAN Pasien/ Petugas Klg PJ Pasien

KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN B.Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah 

Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis pasien



Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan.



Pencegahan terhadap kekambuhan.



Pemberian Leaflet edukasi kesehatan

Pemberian informasi kepada pasien/ PJ perawatan pasien di rumah tentang : 

Jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien setelah dirumah ………………………………



Alat bantu yang digunakan ……………………



Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu *



Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas yang boleh dilakukan dirumah …………………

Pemberian edukasi tentang Nutrisi 

Diet dan batasan makan :..……………………………



Pengaturan makan : ………………………………….



Pelatihan tentang persiapan dan pengaturan pola makan



Pelatihan cara pemberian makan lewat SV



Informasi lain yang diperlukan tentang nutrisi untuk



Pasien dirumah ………………………………………

NAMA & TANDA TANGAN Pasien/ Petugas Klg PJ Pasien

KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah 

Edukasi

dan

latihan

personal

hygiene

(Mandi,

bak,

 bab,berpakaian, berdandan, dll) * 

Edukasi tentang cara perawatan luka *



Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter *



Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya



infeksi



Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan dirumah yaitu ……………………………………….

Pemberian edukasi tentang pemberian obat  –  obatan 

Edukasi tentang nama dan kegunaan obat



Edukasi tentang efek samping obat



Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat



Edukasi tentang cara pemberian obat



Edukasi

lain

yang

diperlukan

tentang

pemberian

obat…………………………………………………... C.Persiapan Pemulangan pasien 

Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang



Hasil –  hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang



Obat untuk dirumah



Alat bantu / peralatan kesehatan untuk dirumah *



Rencana kontrol, tanggal ………………… kontrol )



Format Resume medis yang sudah terisi

(sertakan kartu

NAMA & TANDA TANGAN Pasien/ Petugas Klg PJ Pasien

KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN 

Pesanan pulangyang sudah terisi, dibawakan pulang.



Format ringkasan keperawatan sudah terisi.



Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :



Ambulance / mobil pribadi



Kelengkapan administrasi



Lain – lain …………………………………………

Keterangan :

* (Bila perlu)

NAMA & TANDA TANGAN Pasien/ Petugas Klg PJ Pasien