CEK LIST BAB 7.1.1
DOKUMEN
EP
7.1.1.1
SK Kepala Puskesmas tentang Kebiakan Pelayanan Klinis !mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan ruukan"
7.1.1.2
SOP pendaftaran Bagan alur pendaftaran SOP pendaftaran
7.1.1.3
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi sop pendaftaran# bukti pelaksanaan monitoring kepatu$an t$d prosedur pendaftaran Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien% Penyediaan media informasi pendaftaran
7.1.1.4
Papan alur pasien# brosur# leaflet# poster# dsb Bukti pelaksanaan sosialisasi# Pema$aman alur pendaftaran Survei pelanggan atau mekanisme lain !misalnya kotak saran# sms# dsb" untuk mengeta$ui kepuasan pelanggan# $asil survei pelanggan
7.1.1.5
Panduan/prosedur survey pelanggan &asil'$asil survey# sop untuk menilai kepuasan pelanggan# form survey Pertemuan pemba$asan ter$adap $asil survey dan (omplain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanut
7.1.1.6
Bukti pelaksanaan pertemuan pemba$asan $asil survey dan (omplain pelanggan Bukti pelaksanaan tindak lanut# &asil survey dan )* survey
7.1.1.7
Pelaksanaan pendaftaran dengan memper$atikan ketepatan identitas pasien% +dentifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal# verbal# dengan menggunakan dua (ara identifikasi yang relative tidak beruba$ SOP identifikasi pasien
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.1.5
EP
7.1.5.1
DOKUMEN Proses identifikasi $ambatan/ $ambatan/ Pertemuan untuk memba$as $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang yang sering teradi dalam pelayanan dan tindak lanutnya
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Bukti pelaksanaan pertemuan dan $asil identifikasi $ambatan ba$asa# budaya# ba$asa# kebiasaan dan peng$alang lain%
7.1.5.2
Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi $ambatan /Pertemuan $ambatan /Pertemuan untuk memba$as $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang yang sering teradi dalam pelayanan dan tindak lanutnya Bukti upaya tindak lanut untuk mengatasi ika ada pasien dengan $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang lain dalam pelayanan% Pelaksanaan upaya untuk mengatasi ika $ambatan dalam pelayanan
7.1.5.3
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanut untuk mengatasi ika ada pasien dengan $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang lain dalam pelayanan%
CEK LIST BAB 7.1.2
7.1.2.1
DOKUMEN Media informasi di tempat pendaftaran
7.1.2.2
Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien !evaluasi dapat dilakukan melalui survey"
EP
&asil evaluasi ter$adap penyampaian informasi di tempat pendaftaran !Masukkan uga dalam survey, pendapat pelanggan dalam $al memperole$ informasi lain ika SOP penyampaian informasi%
CEK LIST BAB 7.1.5
EP
7.1.5.1
DOKUMEN Proses identifikasi $ambatan/ $ambatan/ Pertemuan untuk memba$as $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang yang sering teradi dalam pelayanan dan tindak lanutnya
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Bukti pelaksanaan pertemuan dan $asil identifikasi $ambatan ba$asa# budaya# ba$asa# kebiasaan dan peng$alang lain%
7.1.5.2
Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi $ambatan /Pertemuan $ambatan /Pertemuan untuk memba$as $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang yang sering teradi dalam pelayanan dan tindak lanutnya Bukti upaya tindak lanut untuk mengatasi ika ada pasien dengan $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang lain dalam pelayanan% Pelaksanaan upaya untuk mengatasi ika $ambatan dalam pelayanan
7.1.5.3
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanut untuk mengatasi ika ada pasien dengan $ambatan ba$asa# budaya# kebiasaan# dan peng$alang lain dalam pelayanan%
CEK LIST BAB 7.1.2
7.1.2.1
DOKUMEN Media informasi di tempat pendaftaran
7.1.2.2
Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien !evaluasi dapat dilakukan melalui survey"
EP
&asil evaluasi ter$adap penyampaian informasi di tempat pendaftaran !Masukkan uga dalam survey, pendapat pelanggan dalam $al memperole$ informasi lain ika SOP penyampaian informasi%
7.1.2.3
Brosur# leaflet# poster# ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan# antara lain tarif# enis pelayanan# ruukan# ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas pera-atan/ra-at inap dan informasi lain yang dibutu$kan Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran% pendaftaran% Evauasi ter$adap tanggapan petugas akan permintaan infromasi
7.1.2.4
*ogbook !(atatan" tanggapan petugas ketika diminta informasi ole$ pelanggan &asil evaluasi ter$adap tanggapan petugas atas permintaan informasi
7.1.2.5
Ketersediaan informasi tentang fasilitas ruukan# MOU dengan tempat ruukan
7.1.2.6
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerasama dengan fasilitas ruukan lain/ mou dengan tempat ruukan
CEK LIST BAB 7.1.4 EP
7.1.4.1
DOKUMEN Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien% Evaluasi pema$aman petugas tentang alur pelayanan
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi sosialisasi SOP alur pelayanan% &asil evaluasi pema$aman petugas tentang alur pelayanan
7.1.4.2
Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang ta$apan/proseudr pelayanan klinis SOP alur pelayanan pasien
7.1.4.3
Brosur# papan pengumuman tentang enis dan ad-al pelayanan Kerasama dengan fasilitas kese$atan lain untuk ruukan klinis# ruukan diganostik# ruuakn konsultatif"
7.1.4.4
Peranian kera sama dengan sarana kese$atan untuk ruukan klinis# ruukan diganostik# dan ruukan konsultatif# Bukti'bukti pelaksanaan ruukan%pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kese$atan yang bekerasama
CEK LIST BAB 7.1.3 EP
7.1.3.1
DOKUMEN +nformasi tentang $ak dan ke-aiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer# flyer# papan pengumunan# poster# dsb# Pema$aman t$d $ak dan ke-aiban pasien !.atatan, pasien !.atatan, a(uan UU No% 0/1223 tentang Kese$atan# UU No% 44/1223 tentang 5uma$ Sakit
7.1.3.2
Sosialisasi $ak dan ke-aiban pasien pada karya-an% Pelaksanaan penyampaian informasi tentang $ak dan ke-aiban pasie Bukti pelaksanaan sosialisasi Sosialisasi $ak dan ke-aban pasien% Pelaksanaan Penyampaian $ak dan ke-aiban pasien pada saat pasien mendaftar
7.1.3.3
7.1.3.4
7.1.3.5 7.1.3.6 7.1.3.7
7.1.3.8
SOP penyampaian $ak dan ke-aiban pasien kepada pasien dan petugas# bukti'bukti petugas# bukti'bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg $ak dan ke-aiban pasien kepada pasien dan petugas Persyaratan kompetensi petugas# pola ketenagaan# dan kesesuaian ter$adap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan# pelati$an yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan rama$# responsive# efisien% SOP pendaftaran Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran pen daftaran dengan unit'unit penunang terkait !misal SOP rapat antar unit kera# SOP transfer pasien" Sosialisasi $ak dan ke-aiban pasien baik kepada pasien !misal brosur# brosur# leaflet# poster" maupun karya-an !misal melalui rapat"% Proses pendaftaran yang memper$atikan $ak dan ke-aiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi $ak dan ke-aiban pasien baik kepada pasien !misal brosur# leaflet# poster" maupun karya-an !misal melalui rapat"
0
CEK LIST BAB 7.2.1
EP 7.2.1.1
7.2.1.2
DOKUMEN SOP pengkaian a-al klinis !s(reening" Evaluasi kinera dan kompetensi tenaga klinis yang bekera di puskesmas Persyaratan kompetensi# pola ketenagaan# dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Bukti $asil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi Monitoring kepatu$an pada SOP klinis/standar asu$an% Standar asu$an% Standar profesi pelayanan medis# standar asu$an kepera-atan
7.2.1.3
SOP pelayanan medis# SOP asu$an kepera-atan &asil monitoring kepatu$an pada SOP Klinis/standar asu$an klinis Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulangan'pengulangan yang tidak perlu% SOP Pelayanan medis !Dapat uga dilakukan audit rekam medis ole$ puskesmas untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu# dan ika ada dilakukan tindak lanut"
7.1.2.4
Dalam kebiakan pelayanan klinis agar ter(antum ke$arusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunang maupun pemberian terapi% SOP pengkaian men(erminkan pen(ega$an pengulangan yang tidak perlu .atatan rekam medis menunukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu% !bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu"
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.2.2 EP
7.2.2.1
DOKUMEN Pertemuan kesepakatan praktisi klinis !dokter# pera-at# bidan# praktisi kese$atan lain" untuk menyusun form rekam medis !menyepakati informasi apa yang perlu dituliskan dalam rekam medis"% SOP kaian a-al yang memuat informasi apa saa yang $arus diperole$ slm proses pengkaian
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis SOP kaian a-al yang memuat informasi apa saa yang $arus diperole$ selama proses pengkaian 7.2.2.2
+si rekam medis meliputi informasi untuk kaian medis# kaian kepera-atan# dan kaian profesi kese$atan lain Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada -aktu transfer maupun pergantian s$ift# maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan SOP# demikian uga koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi
7.2.2.3
Dalam kebiakan pelayanan klinis didalamnya $arus ada kebiakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis" SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kaian kepada petugas/unit terkait Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan ter(atat dalam rekam medis CEK LIST BAB 7.2.3
EP
DOKUMEN Melaksanakan triase pada pelayanan ga-at darurat Pedoman/SOP )riase
7.2.3.1
Pelati$an triase untuk petugas +6D !dokter dan pera-at yang melayani mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayani di unit ga-at darurat Bukti pelaksanaan pelati$an dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di ga-at darurat
7.2.3.2
7.2.3.3
Prioritas pasien dilakukans esuai dengan triase Kerangka a(uan pelati$an petugas igd dan bukti pelaksanaan# pelaksanaan pelatian Proses pelaksanaan triase d unit igd dan pemila$an pasien berdasarkan triase Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum diruuk% Proses komunikasi ke fasilitas ruukan yang menadi tuuan ruukan
7.2.3.4
SOP ruukan pasien emergensi !yang memuat proses stabilisasi# dan memastikan kesiapan tempat ruukan untuk menerima ruukan" Bukti resume medis pasien yang diruuk yang menunukkan kondisi stabil pada saat diruuk
CEK LIST BAB 7.3.1
EP
DOKUMEN Pelaksanaan kaian ole$ tenaga profesional sesuai persyaratan Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kaian pasien
7.3.1.1
Pola ketenagaan# dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis% Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebiakan pelayanan klinis memuat ,7ika diperlukan pananganan se(ara tim -aib dibentuk tim kese$atan antar profesi7 7.3.1.2
SOP penangan kasus yang membutu$kan penanganan se(ara tim antar profesi bila dibutu$kan !termasuk pelaksanaan pera-atan kese$atan masyarakat/home care) Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
7.3.1.3
7.3.1.4
SOP pendelegasian -e-enang klinis Pelati$an bagi petugas agar dapat diberi delegasi -e-enang# sesuai dengan persyaratan pelati$an yang $arus diikuti Persyaratan pelati$an yang $arus diikuti dan pemenu$annya untuk tenaga profesional yang belum memenu$i persyaratan kompetensi# Bukti mengikuti pelati$an,sertifikat# kerangka a(uan pelati$an
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.3.2 EP
7.3.2.1
DOKUMEN Persyaratan peralatan klinis di puskesmas% Evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal, Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas Bukti evaluasi kelengkapan peralatan Pelaksanaan pemeli$araan peralatan dan kalibrasi sesuai SOP dan ad-al
7.3.2.2
SOP pemeli$araan peralatan# SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi# ad-al pemeli$araan alat 8adual pemeli$araan# adual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeli$araan alat dan kalibrasi Pelaksanaan pemeli$araan sarana !gedung" dan peralatan% Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP% Penge(ekan kuman pada alat yang tela$ disterilisasi% )idak menggunakan ulang peralatan disposable% Monitoring tidak teradinya reuse peralatan dispossable
7.3.2.3
SOP pemeli$araan sarana !gedung"# ad-al pelaksanaan# SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan% Kebiakan pemeli$araan sarana dan peralatan# dan kebiakan menamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak bole$ menggunakan ulang !reuse" peralatan yang disposable% Bukti pelaksanaan pemeli$araan sarana# dan peralatan% Bukti penge(ekan peralatan yang tela$ disterilisasi% Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.5.1
DOKUMEN
EP 7.5.1.1
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SOP ruukan Proses ruukan ke sarana kese$atan lain SOP ruukan
7.5.1.2
7.5.1.3
Bukti pelaksanaan ruukan sesuai dengan kebutu$an pasien# li$at uga kelengkapan resume klinis pasien pada saat truukan !bukikan pada -aktu melakkan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka" .atatan ruukan pada rekam medis Pelaksanaan prosedur persiapan pasien ruukan SOP persiapan pasien ruukan Komunikasi dengan fasilitas kese$atan sasaran ruukan
7.5.1.4
Bukti komunikasi dengan fasilitas kese$atan yang menadi tuuan ruukan SOP ruukan
CEK LIST BAB 7.5.2
DOKUMEN
EP
Pelaksanaan pemberian informasi tentang ruukan pada pasien 7.5.2.1
SOP ruukan Bukti penyampaian informasi tentang ruukan pada pasien/ keluarga Bukti (atatan ruukan dalam rekam medis +si informasi ruukan SOP ruukan memuat +si informasi ruukan, alas an ruukan# sarana yang dituu# kapan $arus dilakukan
7.5.2.2
7.5.2.3
Dalam (atatan pada rekam medis men(akup informasi tentang alasan ruukan# tuuan ruukan dan kapan ruukan $arus dilakukan /Bukti (atatan ruukan dalam rekam medis Kerasama dengan sarana kese$atan ruukan Peranian Kera Sama dengan fasilitas kese$atan ruukan
CEK LIST BAB 7.5.3
EP
DOKUMEN Pembuatan resume klinis untuk pasien yang
7.5.3.1
7.5.3.2
SOP ruukan Bukti adanya 5esume klinis pada rekam medis pasien yang diruuk 5esume pasien yang diruuk# li$at isi resume apaka$ memuat kondisi pasien / Dalam SOP ruukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien# prosedur dan tindakan yang tela$ dilakukan# dan kebutu$an pasien akan tindak lanut
7.5.3.3
7.5.3.4
5esume klinis pasien yang diruuk apaka$ memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan / Dalam SOP ruukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien# prosedur dan tindakan yang tela$ dilakukan# dan kebutu$an pasien akan tindak lanut 5esume klinis pasien yang diruuk apaka$ memuat kebutu$an tindak lanut / Dalam SOP ruukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien# prosedur dan tindakan yang tela$ dilakukan# dan kebutu$an pasien akan tindak lanut
CEK LIST BAB 7.5.4
EP
DOKUMEN Monitoring pasien selama proses ruukan
7.5.4.1
SOP ruukan 9orm monitoring pasien selama proses ruukan Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses ruukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
7.5.4.2
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya / Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika diruuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan ruukan
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.4.1
EP
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Kebiakan pelayanan klinis memuat Kebiakan penyusunan ren(ana layanan% 7.4.1.1
SOP penyusunan ren(ana layanan medis% SOP penyusunan ren(ana layanan terpadu ika diperlukan penanganan se(ara tim% Sosialisasi tentang kebiakan pelayanan klinis# dan prosedur penyusunan ren(ana layanan medis# dan layanan terpadu
7.4.1.2
Pema$aman ttg kebiakan dan prosedur penyusunan ren(ana layanan medis dan layanan terpadu Bukti pelaksanaan sosialisasi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis !audit klinis" SOP audit klinis 7.4.1.3
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan ren(ana terapi/ren(ana asu$an !bukti pelaksanaan audit klinis" Pelaksanaan tindak lanut $asil evaluasi/audit klinis
7.4.1.4
7.4.1.5
$asil evaluasi Bukti tindak lanut ter$adap $asil evaluasi/audit klinis Evaluasi ter$adap pelaksanaan dan $asil tindak lanut evaluasi/audit klinis Bukti evaluasi ter$adap pelaksanaan tindak lanut
CEK LIST BAB 7.4.2
EP
7.4.2.1
7.4.2.2
DOKUMEN Proses penyusunan ren(ana layanan, apaka$ melibatkan pasien# menelaskan# menerima reaksi pasien# memutuskan bersama pasien Penyusunan ren(ana layanan untuk semua pasien !Pelaksanaan SO:P" Bukti SO:P pada rekam medis Proses penyusunan ren(ana layanan mempertimbangkan kebutu$an biologis# psikologis# sosial# spiritual dan tata nilai budaya pasien
7.4.2.3
%Dalam kebiakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan ren(ana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutu$an biologis# psikologis# sosial# spiritual dan tata nilai budaya pasien 9orm kaian kebutu$an biologis# psikologis# so(ial# spiritual# dan tata nilai dalam rekam medis pasien Bukti kaian kebutu$an biologis# psikologis# so(ial# spiritual# dan tata nilai dalam rekam medis pasien
7.4.2.4
SK Kepala Puskesmas tentang $ak dan ke-aiban pasien yang di dalamnya memuat $ak untuk memili$ tenaga kese$atan ika dimungkinkan
CEK LIST BAB 7.4.3
EP
7.4.3.1
DOKUMEN Pelaksanaan layanan klinis dilakukans e(ara paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim Bukti kaian !SO:P" ole$ masing1 anggota tim ter$adap kondisi pasien SOP layanan terpadu Penyusunan layanan terpadu sesuai ren(ana
7.4.3.2
Bukti kaian !SO:P" ole$ masing1 anggota tim ter$adap kondisi paien# li$at penta$apan -aktu yang diren(anakan" Dokumentasi SO:P dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Pelaksanaan layanan terpadu sesuai ren(ana yang disusun
7.4.3.3
Bukti pelaksanaan ren(ana layanan yang didokumentasikan dalam rekam mdis Dokumentasi pelaksanaan asu$an sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kaian pasien
7.4.3.4
Kebiakan pelayanan klinis uga menyebutkan ke-aiban melakukan identifikasi risiko yang mungkin teradi pada pasien !misalnya risiko atu$# resiko alergi obat# dsb" Bukti dalam SO:P ika ada asesmen resiko klinis yang mungkin teradi selama pelayanan Bukti identifikasi risiko pada saat kaian pasien Penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
7.4.3.5
SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan/ Bukti (atatan risiko pengobatan dalam rekam medis
7.4.3.6
Pendokumentasian ren(ana layanan terpadu Bukti pendokumentasian ren(ana layanan dalam 5ekam medis Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebiakan pelayanan pasien uga berisi me-aibkan dilakukan pendidikan/penyulu$an
7.4.3.7
SOP pendidikan/penyulu$an pasien Bukti dilakukan pendidikan/penyulu$an pasien dan dituliskan dalam rekam medis
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.4.4 EP
7.4.4.1
7.4.4.2 7.4.4.3
DOKUMEN Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko SOP informed consent Bukti pelaksanaan informes (onsent 9orm informed consent SOP informed consent Pelaksanaan inform (onsent Pendokumentasian informed (onsent pada rekam medis
7.4.4.4
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Evaluasi ter$adap pelaksanaan informed (onsent dan tindak lanutnya 7.4.4.5
SOP evaluasi informed consent # $asil evaluasi# tindak lanut Bukti evaluasi dan tindak lanut ter$adap pelaksanaan informed (onsent
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.6.1 EP
7.6.1.1
DOKUMEN Pedoman/panduan pelayanan klinis
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SOP Pelayanan klinis# Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 5eferensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis Proses penyusunan dan penerapan ren(ana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP%
7.6.1.2
:udit klinis untuk menilai kesesuaian asu$an dengan panduan/SOP klinis
&asil'$asil audit klinis Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan 7.6.1.3 panduan/SOP# Bukti pelaksanaan dili$at saat telusur rekam medis 7.6.1.4
Proses pelaksanaan layanan sesuai ren(ana layanan# Bukti pelaksanaan dili$at saat telusur rekam medis
Bukti pendokumentasian dili$at pada saat telusur 7.6.1.5 rekam medis / Pendokumentasian ren(ana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Bukti pendokumentasian dili$at pada saat telusur rekam medis / Peruba$an ren(ana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien 7.6.1.6
.atatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien# peruba$anren(ana layanan# dan pelaksanaan layanan Pen(atatan peruba$an ren(ana dalam rekam medis 7.6.1.7
Bukti pendokumentasian dili$at pada saat telusur rekam medis Kelengkapan .atatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien# peruba$an ren(ana layanan# dan pelaksanaan layanan Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan persetuuan tindakan !informed (onsent"
7.6.1.8
*embar/formulir informed (onsnet Bukti pelaksanaan informed (onsent
CEK LIST BAB 7.6.2
EP
7.6.2.1
7.6.2.2
DOKUMEN Praktisi klinis bersama'sama mengidentifikasi kasus' kasus ga-at darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa teradi Daftar kasus'kasus ga-at darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani Pelaksanaan prosedur / Kebiakan pelayanan klinis memuat kebiakan tentang penanganan pasien ga-at darurat# sk dan SOP penanganan pasien ga-at darurat
7.6.2.3
Pelaksanaan prosedur / Kebiakan pelayanan klinis memuat kebiakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi% SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
7.6.2.4
Merintis dan melaksanakan kerasama dengan sarana kese$atan lain untuk pelayanan ga-at darurat# ika puskesmas tidak menyediakan pelayanan ga-at darurat 14 am MOU kerasama Pelaksanaan Ke-aspadaan Universal/pengendalian infeksi
7.6.2.5
Panduan# SOP Ke-aspadaan Universal Dokumen eksternal sebagai a(uan, Panduan Ke-aspadaan Universal
CEK LIST BAB 7.6.3 EP 7.6.3.1
DOKUMEN SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau (airan intravena
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Pelaksanaan pemberian obat/(airan intravena% :udit pemberian (airan intravena 7.6.3.2
5ekam medis pasien, pen(atatan pemberian obat/(airan intravena &asil audit
CEK LIST BAB 7.6.4 EP
7.6.4.1
7.6.4.2
DOKUMEN Ketetapan dan Daftar tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
7.6.4.3
Data $asil monitoring dan evaluasi Proses analisis pen(apaian indikator
7.6.4.4
Data analisis $asil monitoring dan evaluasi ter$adap (apaian indi(ator kinera )indak lanut $asil monitoring dan evaluasi
7.6.4.5
Data tindak lanut / Bukti tindak lanut ter$adap (apaian kinera yang relative lebi$ ren(a$
CEK LIST BAB 7.6.5 EP 7.6.5.1 7.6.5.2
DOKUMEN SK dan SOP identifikasi kelu$an pasien dan penanganan kelu$an SOP penanganan dan tindak lanut kelu$an Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanut ter$adap kelu$an pasien
7.6.5.3
7.6.5.4
&asil identifikasi kelu$an# analisis dan tindak lanut Bukti identifikasi kelu$an# analisis dan tindak lanut Dokumentasi $asil identifikasi# analisis# dan tindak lanut kelu$an Bukti dokumentasi kelu$an# analisis# dan tindak lanut
CEK LIST BAB 7.6.6 EP
7.6.6.1
DOKUMEN SK Kepala Puskesmas tentang kebiakan pelayanan klinis uga memuat ke-aiban untuk meng$indari pengulangan yang tidak perlu# antara lain melalui, penulisan lengkap dalam rekam medis, semua pemeriksaan penunang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan ke-aban pera-at dan petugas kese$atan lain untuk mengingatkan pada dokter ika teradi pengulangan yang tidak perlu% Dalam SOP layanan klinis memuat ika teradi pengulangan pemeriksaan penunang diagnostik# tindakan# atau pemberian obat# petugas kese$atan -aib memberita$u kepada dokter yang bersangkutan%
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SK dan SOP layanan klinis yang menamin kesinambungan dalam pelayanan% 7.6.6.2
7.6.6.3
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis# pemeriksaan penunang# pengobatan/tindakan dan ruukan yang menamin kesinambungan layanan Pelaksanaan layanan yang menamin kesinambungan / Melakukan integrasi !keterpaduan" dalam pelayanan klinis dan penunang se$ingga tidak teradi pengulangan yang tidak perlu
CEK LIST BAB 7.6.7 EP
7.6.7.1
DOKUMEN Pelaksanaan pemberian informasi tentang $ak menolak dan tidak melanutkan pengobatan SK Kepala Puskesmas tentang $ak dan ke-aiban pasien yang didalamnya memuat $ak untuk menolak atau tidak melanutkan pengobatan% SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanutkan pengobatan% Dalam kebiakan tersebut uga $arus memuat informasi tentang konsekuensi dan tanggung a-ab ika menolak atau tidak melanutkan pengobatan
9orm penyampaian informasi ika menolak atau tidak melanutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanutkan pengobatan Bukti pelaksanaan pemberita$uan $ak pasien yang antara lain untuk menolak atau tidak melanutkan pegobatan Bukti pengisian form informasi dan form penolakan ika menolak atau tidak melanutkan pengobatan
7.6.7.2
7.6.7.3
Pelaksanaan pembrian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanutkan pengobatan / 8ika ada pasien yang menolak untuk melanutkan pengobatan# maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung a-ab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanutkan pengobatan Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung a-ab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanutkan pengobatan/ 8ika ada pasien yang menolak untuk melanutkan pengobatan# maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung a-ab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanutkan pengobatan Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
7.6.7.4
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
CEK LIST BAB 7.7.1
EP
DOKUMEN
7.7.1.1
SK tentang enis'enis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas%
7.7.1.2
SK tentang tenaga kese$atan yang mempunyai ke-enangan melakukan sedasi
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Pelaksanaaan anestesi lo(al dan sedasi 7.7.1.3
Kebiakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas .atatan dalam rekam medis tentang anestesi lo(al dan sedasi yang diberikan dan proses Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
7.7.1.4
7.7.1.5
.$ek list/form montioring Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Pen(atatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis Bukti pen(atatan dalam rekam medis
CEK LIST BAB 7.7.2
EP
DOKUMEN Proses kaian sebelum melakukan tindakan pembeda$an
7.7.2.1
.atatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kaian sebelum dilaukan pembeda$an% Penyusunan ren(ana asu$an pembeda$an
7.7.2.2
SOP tindakan pembeda$an% Bukti SO:P pembeda$an minor dan ren(ana asu$an pembeda$an Penelasan pada pasien sebelum melakukan pembeda$an
7.7.2.3
SOP tindakan pembeda$an% Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembeda$an
7.7.2.4
Pelaksanaan informed consent SOP informed consent
7.7.2.5
Pelaksanaan pembeda$an SOP tindakan pembeda$an dan prosesnya di(atat dalam rekam medis Pen(atatan laporan operasi
7.7.2.6
Bukti (atatan operasi dan anestesi pada rekam medis Monitoring status fisiologis pasien
7.7.2.7
SOP tindakan pembeda$an# yang didalamnya uga memuat kegiatan monitoring pada -aktu pembeda$an maupun pemberian anestesi atau sedasi .$e(k list monitoring status fisiologis pasien
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama pembeda$an dan setela$ pembeda$an
CEK LIST BAB 7.8.1
EP
DOKUMEN
ADA
TIDAK
Penyusunan dan Pelaksanaan asu$an termasuk didalamnya penyulu$an pada pasien dan keluarga Kebiakan pelayanan klinis memuat ke-aiban untuk penyulu$an dan pendidikan pasien% 7.8.1.1
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyulu$an pada pasien Bukti pelaksanaan pendidikan penyulu$an pada pasien (atatan dalam rekam medis
7.8.1.2
Panduan penyulu$an pada pasien Materi pendidikan/ penyulu$an pada pasien# (atatan pendidikan/ penyulu$an pada pasien pada rekam medis Pelaksanaan edukasi/penyulu$an pasien
7.8.1.3
Panduan penyulu$an pada pasien% Media pendidikan/ penyulu$an pada pasien# (atatan pendidikan/ penyulu$an pada pasien pada rekam medis penyulu$an Bukti pen(atatan edukasi pasien/keluarga
7.8.1.4
Penilaian efektivitas pendidikan/ penyulu$an pada pasien# (atatan pendidikan/ penyulu$an pada pasien pada rekam medis &asil evaluasi ter$adap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
CEK LIST BAB 7.9.1
EP
DOKUMEN
7.9.1.1
Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan# penyiapan# distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra-at inap
7.9.1.2
Pemesanan makanan untuk pasien ra-at inap SOP pemesanan# penyiapan# distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra-at inap% Bukti pemesanan dan pen(atatan dilakukan sesuai prosedur
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 7.9.1
EP
DOKUMEN
7.9.1.1
Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan# penyiapan# distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra-at inap
7.9.1.2
Pemesanan makanan untuk pasien ra-at inap SOP pemesanan# penyiapan# distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra-at inap% Bukti pemesanan dan pen(atatan dilakukan sesuai prosedur
7.9.1.3
Penyusunan ren(ana asu$an gi;i pasien ra-at inap SOP pemesanan# penyiapan# distribusi dan pemberian makanan pada pasien ra-at inap% Bukti pemesanan dan pen(atatan dilakukan sesuai prosedur% Bukti pelaksanaan soap gi;i
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Petugas gi;i mena-arkan menu pili$an
7.9.1.4
7.9.1.5
Daftar menu 8ika tidak ada variasi pili$an maka EP ini dianggap )DD% 8ika ada variasi# maka $arus ada dokumen tentang informasi adanya variasi menu pili$an !informed ($oi(e"# dan ti pelaksanaannya% Pemberian variasi menu uga didasarkan pada $asil SO:P gi;i Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Bukti pemberian eduukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit# bila keluarga menyediakan makanan
CEK LIST BAB 7.9.2
EP
DOKUMEN Proses penyiapan dan distribusi makanan
7.9.2.1
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan men(erminkan upaya mengurangi risiko ter$adap kontaminsasi dan pembusukan Proses penyimpanan makanan dan ba$an makanan
7.9.2.2
SOP penyimpanan makanan dan ba$an makanan men(erminkan upaya mengurangi risko ter$adap kontaminasi dan pembusukan Distribusi makanan# ketepatan -aktu distribusi makanan
7.9.2.3
8adual pelaksanaan distribusi makanan# (atatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
CEK LIST BAB 7.9.3
EP
DOKUMEN
Pelaksanaan asu$an gi;i pada pasien dengan risiko nutrisi 7.9.3.1
SOP asu$an gi;i Bukti pelaksanaan kaian a-al pada pasien dengan risiko nutrisi dan pelaksanaaannya Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi
7.9.3.2
SOP asu$an gi;i bukti .atatan pada rekam medis yang menunukkan kerasama antar profesi yang menangani dalam peren(anaan# pemberian# monitoring pemberian asu$an gi;i# misal pada kasus DM atau $ipertensi"
7.9.3.3
Pelaksanaan monitoring respons pasien Bukti (atatan dalam rekam medis yang menunukkan dilakukannya monitorinpelaksanaan as ter$adap pelaksanaan asu$an gi;i
7.9.3.4
Pen(atatan respons pasien ter$adap asu$an gi;i dalam rekam medis
CEK LIST BAB 7.10.1
EP 7.10.1.1 7.10.1.2
7.10.1.3
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SOP pemulangan pasien dan tindak lanut pasien SK tentang penetapan penanggung a-ab dalam pemulangan pasien Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanut sesuai kreiteria yang diteapkan Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanut )indak lanut ter$adap umpan balik pasien yang diruuk kembali
7.10.1.4
SOP tindak lanut ter$adap umpan balik dari sarana kese$atan ruukan yang meruuk balik Bukti umpan balik pasien dari sarana kese$atan lain# sop tindak lanut ter$adap umpan balik dari sarana kese$atan ruukan yg meruuk balik Penyampaian alternative pelayanan pada pasien yang perlu diruuk tetapi tidak mungkin diruuk
7.10.1.5
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan ruukan tetapi tidak mungkin Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya diruuk tatapi tidak mungkin diruuk
CEK LIST BAB 7.10.2
EP
DOKUMEN Pemberian informasi tentang tindak lanut layanan pada saat pemulangan atau ruukan
7.10.2.1
SOP pemulangan pasien dan tindak lanut pasien# SOP ruukan Bukti pemberian informasi tentang tindak lanut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien diruuk ke faskes yang lain Melakukan penge(ekan dengan menanyakan pada pasien tentanginformasi yang diberikan
7.10.2.2
Bukti ba$-a pasien pa$am tentang informasi yang diberikan !dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan" / Dalam (atatan rekam medis tertulis bukti pema$aman pasien/ keluarga tentang edukasi yang diberikan Evaluasi ter$adap prosedur penyampaian informasi# pera-at SOP evaluasi ter$adap prosedur penyampaian informasi#
7.10.2.3
Bukti evaluasi dan tindak lanut ter$adap penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien !misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis"
CEK LIST BAB 7.10.3
EP
7.10.3.1
DOKUMEN +dentifikasi kebutu$an dan pili$an pasien selama proses ruukan meliputi sebagaimana disebut pada EP =% SOP tranpotasi ruukan SOP identifikasi kebutu$an pasien selama proses ruukan# antara lain tranportasi ruukan Pemberian informasi tentang alternatif sarana tuuan ruukan# peluang bagi pasien dan keluarga untuk memili$ tuuan ruukan
7.10.3.2
SOP ruukan 9orm ruukan Bukti penyampain infromasi tentang pili$an tempat ruukan !informed ($oi(e" .atatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi suda$ diberikan
7.10.3.3
Pelaksanaan ruukan sesuai kriteria ruukan SOP ruukan# kriteria pasien'pasien yang perlu/$arus diruuk
7.10.3.4
Pelaksanaan persetuuan ruukan SOP ruukan# form persetuuan ruukan# Bukti pelaksanaan informed (onsent ruukan
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.1.1
EP
8.1.1.1
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SK tentang enis'enis pemeriksaan laboratorium yang tersedia# SOP pemeriksaan laboratorium# brosur pelayanan laboratorium Dokumen eksternal, Panduan pemeriksaan laboratorium
8.1.1.2
Peng$itungan kebutu$an tenaga !termasuk di dalamnya tenaga lab" dan pola ketenagaan puskesmas Pola ketenagaan# persyaratan kompetensi# ketentuan am buka pelayanan Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
8.1.1.3
Pemenu$an persyaratan kompetensi !profil kepega-aian petugas laboratorium" Pelaksanaan interpretasi $asil pemeriksaan laboratorium ole$ tenaga yang kompeten
8.1.1.4
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi $asil pemeriksaan laboratorium
CEK LIST BAB 8.1.3 EP
8.1.3.1
DOKUMEN Penyampaian $asil pemeriksaan laboratorium tepat -aktu Kebiakan pelayanan lab memuat -aktu penyampaian laporan $asil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab (ito Pemantauan pelaksanaan pelaporan $asil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/ga-at darurat
8.1.3.2
Kebiakan pelayanan lab memuat pelaporan $asil lab kritis SOP pemantauan -aktu penyampaian $asil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/ga-at darurat !$asil pemeriksaan lab kritis" &asil pemantauan pelaporan $asil lab kritis Penyampaian $asil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kerangka -aktu yang ditetapkan Pemantauan -aktu penyampaian $asil pemeriksaan lab
8.1.3.3
9orm $asil pemeriksaan laboratorium !dengan nilai normal" &asil pemantauan pelaporan $asil pemeriksaan laboratorium
CEK LIST BAB 8.1.2 EP
8.1.2.1
8.1.2.2
DOKUMEN Kebiakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan# penerimaan spesimen# pengambilan dan penyimpanan spe(imen SOP pemeriksaan laboratorium Monitoring kepatu$an ter$adap prosedur pemeriksaan lab !(omplian(e rate"
8.1.2.3
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium &asil monitoring kepatu$an ter$adap prosedur pelayanan lab# dan tindak lanutnya Evaluasi dan tindak lanut pemantauan ketepatan -aktu penyera$an $asil laboratorium
8.1.2.4
SOP penilaian ketepatan -aktu penyera$an $asil &asil evaluasi dan tindak lanut $asil evaluasi
8.1.2.5
Kebiakan pelayanan lab !didalamnya termasuk kebiakan pelayanan di luar am kera" dan SOP pelayanan di luar am kera Kebiakan pelayanan lab !didalamnya termasuk kebiakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi"
8.1.2.6
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
8.1.2.7
Kebiakan pelayanan lab !didalamnya termasuk kebiakan keselamatan kera# dan ke-aiban penggunaan :PD" SOP kese$atan dan keselamatan kera bagi petugas Pelaksanaan pemantauan ter$adap penggunaan :PD
8.1.2.8
SOP penggunaan alat pelindung diri# SOP pemantauan ter$adap penggunaan alat pelindung diri Bukti monitoring penggunaan :PD dan tindak lanutnya
Pengelolaan ba$an berba$aya bera(un dan limba$ lab sesuai sop 8.1.2.9
8.1.2.10
8.1.2.11
SOP pengelolaan ba$an berba$aya dan bera(un# SOP pengelolaan limba$ $asil pemeriksaan laboratorium Pengelolaan reagen sesuai sop SOP pengelolaan reagen Pengelolaan limba$ medis sesuai sop SOP pengelolaan limba$
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.1.4 EP
8.1.4.1
DOKUMEN Pertemuan Kolaborasi yang di$adiri praktisi klinis untuk memba$as nilai kritis dalam pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan $asil lab kritis
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SOP pelaporan $asil pemeriksaan laboratorium yang kritis# rekam medis Bukti pertemuan kolaboratif untuk memba$as $asil lab kritis dan pelaporannya
8.1.4.2
8.1.4.3
SOP pelaporan $asil pemeriksaan laboratorium yang kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes SOP pelaporan $asil pemeriksaan laboratorium yang kritis# yang memuat siapa dan kepada siapa $asil kritis dilaporkan Bukti pelaksanaan pelaporan $asil lab kritis dan pelaksanaan )BK
8.1.4.4
SOP pelaporan $asil lab kritis menyebutkan bagaimana pen(atatan $asil lab kritis tersebut pada rekam medis .atatan $asil lab kritis dalam rekam medis
Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian $asil laboratorium yang kritis 8.1.4.5
SOP monitoring# $asil montiroing Bukti monitoring pemeriksaan $asil lab kritis# tindak lanut monitoring# rapat'rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
CEK LIST BAB 8.1.5 EP
DOKUMEN Kebiakan pelayana lab memuat uga kebiakan tentang
8.1.5.1
enis reagensia esensial dan ba$an lain yang $arus tersedia Penyediaan reagensia# buffer stock reagen di laboratorium
8.1.5.2
8.1.5.3
Kebiakan pelayanan lab memuat uga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia !batas buffer stock untuk melakukan order" Penyimpanan dan distribusi reagensia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia 8.1.5.4
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi# bukti evaluasi dan tindak lanut .$ek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia
8.1.5.5
Pelabelan reagensia SOP penyediaan reagensia uga memuat pelabelan reagensia Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
CEK LIST BAB 8.1.6
DOKUMEN
EP
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Kebiakan pelayanan lab uga memuat rentang nilai 8.1.6.1
8.1.6.2
8.1.6.3
yang menadi ruukan $asil pemeriksaan laboratorium 9orm laporan $asil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai Me-aibkan lab yang bekera sama untuk men(antumkan rentang nilai !li$at pada dokumen PKS" 9orm laporan $asil pemeriksaan laboratorium *aporan $asil pemeriksaan laboratorium luar Pelaksanaan evaluasi ter$adap rentang nilai
8.1.6.4
SOP evaluasi ter$adap rentang nilai# &asil evaluasi rentang nilai dan tindak lanut
CEK LIST BAB 8.1.7 EP
DOKUMEN Kebiakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.1
SOP pengendalian mutu laboratorium !prosedur PM+# prosedur PME# dan Prosedur PD.:" 8.1.7.2
Pelaksanaan kalibrasi dan validasi SOP kalibrasi dan validasi instrumen
8.1.7.3
Bukti'bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Pelaksanaan perbaikan !PD.:"
8.1.7.4
SOP perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5
Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
Pelaksanaan ruukan 8.1.7.6
SOP ruukan laboratorium Bukti pelaksanaan ruukan lab
8.1.7.7
Pelaksanaan PM+ dan PME bukti pelaksanaan PM+ dan PME
CEK LIST BAB 8.1.8 EP
8.1.8.1
DOKUMEN Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manaemen risiko !yang merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien" Kerangka a(uan/ren(ana program keselamatan/keamanan laboratorium#
8.1.8.2
Bukti pelaksanaan program Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manaemen risiko !yang merupakan bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien" Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium Pelaporan kegiatan program keselamatan
8.1.8.3
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium#% bukti laporan Proses Penanganan dan pembuangan ba$an berba$aya
8.1.8.4
Kebiakan pelayanan lab didalamnya memuat kebiakan penanganan dan pembuangan ba$an berba$aya SOP tentang penanganan dan pembuangan ba$an berba$aya Pelaksanaan manaemen risiko di laboratorium
8.1.8.5
SOP penerapan manaemen risiko laboratorium# bukti pelaksanaan manaemen risiko, identifikasi risiko# analisis# dan tindak lanut risiko 9ormulir 9ME: Bukti pelaksanaan manaemen risiko di laboratorium !bukti pelaksanaan 9ME:"
Pelaksanaan orientasi 8.1.8.6
8.1.8.7
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kera# bukti pelaksanaan program orientasi Pelaksanaan pendidikan dan pelati$an SOP pelati$an dan pendidikan untuk prosedur baru# ba$an berba$aya# peralatan baru# bukti pelaksanaan pendidikan dan pelati$an Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelati$an bagi petugas lab
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.2.1
DOKUMEN
EP
8.2.1.1
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Kebiakan/Panduan pelayanan farmasi# yang didalamnya memuat metoda untuk menilai# mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat% SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.3
SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung a-ab pelayanan obat
8.2.1.4
Kebiakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebiakan untuk menamin ketersediaan obat%
8.2.1.2
SOP tentang penyediaan obat yang menamin ketersediaan obat
8.2.1.5
8.2.1.6
Kebiakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat am buka pelayanan farmasi% Untuk puskesmas dengan pelayanan ga-at darurat buka pelayanan obat 14 am Penyusunan formularium obat
9ormularium obat Evaluasi dan tindak lanut ketersediaan obat dibandingkan formularium
8.2.1.7
SOP evaluasi ketersediaan obat ter$adap formularium# &asil evaluasi dan tindak lanut ketersediaan obat
ter$adap formularium Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8.2.1.8
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium &asil evaluasi dan tindak lanut
CEK LIST BAB 8.2.4
EP
DOKUMEN
8.2.4.1
SOP pelaporan efek samping obat Pendokumentasian efek samping obat
8.2.4.2
Bukti (atatan efek samping obat dalam rekam medis
8.2.4.3
Kebiakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pen(atatan# pemantauan# pelaporan efek samping obat# dan K)D% SOP pen(atatan# pemantauan# pelaporan efek samping obat# K)D# Pelaksanaan tindak lanut# pen(atatan keadian efek samping obat# K)D dan tindaklanut
8.2.4.4
SOP tindak lanut efek samping obat dan K)D Bukti tindak lanut ter$dap keadian efek samping obat dan K)D
CEK LIST BAB 8.2.2 EP
8.2.2.1
8.2.2.2
8.2.2.3
8.2.2.4
DOKUMEN Kebiakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang ber$ak memberi resep
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Kebiakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang ber$ak menyediakan obat Kebiakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi ke-enangan dalam penyediaan obat ika petugas yang memenu$i persyaratan tidak ada# dan ke-aiban untuk mengikuti pelati$an k$usus Kebiakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan# pemesanan# dan pengelolaan obat% SOP peresepan# pemesanan# dan pengelolaan obat Penataan obat dengan system 9+9O dan 9E9O
8.2.2.5
Kebiakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadalu-arsa# dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadalu-arsa dengan system 9+9O dan 9E9O%
SOP menaga tidak teradinya pemberian obat kedalu-arsa# Kartu stok/kendali 8.2.2.6
8.2.2.7
Pelaksanaan penga-asan ole$ Dinas Kese$atan Kabupaten/Kota Bukti pelaksanaan penga-asan Kebiakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang ber$ak meresepkan obat' obat psikotropika dan narkotika% SOP peresepan psikotropika dan narkotika Kebiakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat%
8.2.2.8
SOP penggunaan obat yang diba-a sendiri ole$ pasien/keluarga SOP penga-asan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika 8.2.2.9
Dokumen eksternal, Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
CEK LIST BAB 8.2.5 EP 8.2.5.1
8.2.5.2
DOKUMEN SOP identifikasi dan pelaporan kesala$an pemberian obat dan KN. Pelaksanaan pelaporan kesala$an pemberian obat dan KN. sesuai -aktu yang ditentukan *aporan kesala$an pemberian obat dan KN.
8.2.5.3
8.2.5.4
SK Penanggung a-ab tindak lanut ter$adap pelaporan insiden kesala$an pemberian obat Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat ika teradi kesala$an pemberian obat dan KN. *aporan dan bukti perbaikan
CEK LIST BAB 8.2.3 EP
DOKUMEN
8.2.3.1
Kebiakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat%
8.2.3.2
SOP penyimpanan obat Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Pelabelan obat sesuai SOP 8.2.3.3
8.2.3.4
SOP pelabelan obat *abel obat Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien SOP pemberian informasi penggunaan obat Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang efek samping dan efek yang tidak di$arapkan
8.2.3.5
SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak di$arapkan Penelasan penyimpanan obat di ruma$ 8.2.3.6
8.2.3.7
SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian informasi (ara penyimpanan obat di ruma$ Kebiakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang kadalu-arsa% SOP penanganan
obat kedalu-arsa/rusak Pelaksanaan penanganan obat kadalu-arsa sesuai dengan kebiakan dan SOP 8.2.3.8
Bukti penanganan obat kadalu-arsa !inventarisasi dan pemusna$an# atau pengembalian ke gudang farmasi"
CEK LIST BAB 8.2.6 EP
8.2.6.1
DOKUMEN Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan Kebiakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi% SOP penyediaan obat'obat emergensi di unit kera% Daftar obat emergensi di unit pelayanan Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan
Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6.2
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kera 8.2.6.3
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kera% &asil monitoring dan tindak lanut%
BAB 8.4.1
EP
8.4.1.1
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan Dokumen Eksternal, Klasifikasi diagnosis
8.4.1.2
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis Pembakuan singkatan yang digunakan
8.4.1.3
Keputusan tentang pembakuan singkatan Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis
BAB 8.4.2
EP
8.4.2.1
DOKUMEN Kebiakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses ter$adap rekam medis#
dan SOP tentang akses ter$adap rekam medis
8.4.2.2
Pemberian akses ter$adap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung a-ab
8.4.2.3
Pelaksanaan akses ter$adap rekam medis sesuai kebiakan dan prosedur
8.4.2.4
Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan $ak akses,tingkat keamanan# dan tingkat kera$asiaan% Dalam SK $arus ditetapkan pembatasan'pembatasan akses kepada petugas maupun karyasis-a !ika ada"% 8ika menggunakan te$nologi informasi maka $arus ada pembatasan akses sesuai dengan level manaerial maupun tugas dalam pelayanan
BAB 8.4.3
EP
DOKUMEN )iap pasien mempunyai rekam medis% Proses identifikasi pasien
8.4.3.1
8.4.3.2
Kebiakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang ke$arus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien !minimal dua (ara identifikasi yang relative tidak beruba$" Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebiakan Kebiakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean# penyimpanan# dokumentasi rekam medis Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebiakan dan prosedur
8.4.3.3
Kebiakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis# dan SOP penyimpanan rekam medis
BAB 8.4.4
EP
8.4.4.1
DOKUMEN Kebiakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi rekam medis Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
8.4.4.2
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis# bukti pelaksanaan penilaian# $asil dan tindak lanut penilaian
8.4.4.3
SOP'SOPuntuk menaga kera$asiaan rekam medis
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.5.1
EP
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas# 8.5.1.1
8ad-al pelaksanaan# bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik Pemantasuan dan pemeli$araan system utilitas
8.5.1.2
SOP pemeli$araan dan pemantauan instalasi listrik# air# ventilasi# gas dan sistem lain# bukti pemantauan dan tindak lanut Pelaksanaan pelati$an penggunaan :P:5# simulasi ika teradi kebakaran%
8.5.1.3
Pengadaan/penyediaan :P:5 SOP ika teradi kebakaran# Bukti pelaksanaan pelati$an dan simulasi kebakaran% )ersedia :P:5 yang tidak kadalu-arsa
8.5.1.4
SK dan SOP pemantauan# pemeli$araan# perbaikan sarana dan peralatan
8.5.1.5
Pelaksanaaninspeksi# pemantauan# pemeli$araan# dan perbaikan alat sesuai prosedur pendokumentasi pelaksanaan pemantauan# pemeli$araan# dan perbaikan
8.5.1.6
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeli$araan dan perbaikan
CEK LIST BAB 8.5.2
EP
DOKUMEN
8.5.2.1
SK dan SOP inventarisasi# pengelolaan# penyimpanan dan penggunaan ba$an berba$aya
8.5.2.2
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limba$ berba$aya Pelaksanaan penanganan ba$an berba$aya% Pelaksanaan pemantauan# evaluasi dan tindak lanut ter$adap pelaksanaan kebiakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya
8.5.2.3
SOP pemantauan pelaksanaan kebiakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya# bukti pemantauan# dan tindak lanut Bukti pelaksanaan penanganan ba$an berba$aya% Bukti pemantauan ter$adap pelaksanaan penanganan ba$an berba$aya
Pelaksanaan penanganan limba$ berba$aya% Pemantauan# evaluasi dan tindak lanut ter$adap pelaksanaan kebiakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya 8.5.2.4
SOP pemantauan pelaksanaan kebiakan dan prosedur penanganan limba$ berba$aya# bukti pemantauan# dan tindak lanut Bukti pelaksanaan penangana limba$ berba$aya%
Bukti pemantauan# evaluasi dan tindak lanut
ter$adap pelaksanaan kebiakan dan prosedur penanganan limba$ berba$aya CEK LIST BAB 8.5.3
EP
DOKUMEN Penyusunan program keamanan linkgungan fisik
8.5.3.1
8.5.3.2
5en(ana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung a-ab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Penyusunan ren(ana program keamanan lingkungan fisik men(akup pemantauan# evaluasi dan tindak lanut ter$adap pelaksanaan kebiakan dan prosedur penanganan ba$an berba$aya%
8.5.3.3
Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik 5en(ana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat, peren(anaan# pelaksanaan# pendidikan dan pelati$an petugas# pemantauan# dan evaluasi Bukti pelaksanaan program keamanan
Pelaksanaan monitoring# evaluasi dan tindak lanut pelaksanaan program 8.5.3.4
SPO monitoring dan evaluasi ter$adap program keamanan lingkungan Bukti pelaksanaan program% Bukti monitoring# evaluasi dan tindak lanut
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.6.1
DOKUMEN
EP
Pelaksanaan pembersi$an dan sterilisasi alat mulai dari pemila$an alat yang bersi$ dan kotor# disinfeksi# pen(u(ian# sterilisasi# pera-atan k$usus untuk alat'alat tertentu# penyimpanan/peletakan alat yang membutu$akn persyaratan k$usus
8.6.1.1
Kebiakan pengelolaan alat yang $abis digunakan# yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemila$an alat yang bersi$ dan kotor# sterilisasi alat# peralatan yang membutu$kan penanganan k$usus# dan penempatan alat% SOP memisa$kan alat yang bersi$ dan alat yang kotor# SOP sterilisasi# SOP penanganan alat yang membutu$kan pera-atan k$usus% SOP penyimpanan alat% SOP penyimpanan alat yang membutu$kan persyaratan k$usus Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang $abis digunakan%
8.6.1.2
SOP sterilisasi Pelaksanaan kebers$inan dan sterilisasi alat
Pemantauan ter$adap pelaksanaan prosedur pemeli$araan# kebersi$an# dan sterilisasi alat 8.6.1.3
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeli$araan dan sterilisasi SK petugas pemantau# instrumen# bukti pelaksanaan pemantauan# $asil pemantauan# tindak lanut pemantauan Pengelolaan dan penggunaan alat ika mendapat bantuan alat
8.6.1.4
SOP tentang penanganan bantuan peralatan Bukti penelolaan dan penggunaan alat ika memperole$ bantuan
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.6.2 EP 8.6.2.1
8.6.2.2
DOKUMEN +nventarisasi peralatan klinis Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas SK penanggung a-ab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Pengendalian dan monitoring peralatan# ui fungsi# dan pera-atan
8.6.2.3
SOP kontrol peralatan# testing# dan pera-atan se(ara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan Bukti pelaksanaan pera-atan dan ui fungsi Bukti monitoring
8.6.2.4
Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi $asil pemantauan Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
8.6.2.5
Kebiakan pemeli$araan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak% SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak Bukti pelaksanaan pemeli$araan alat# bukti pelaksanaan perbaikan alat# bukti pelaksanaan penggantian alat%
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 8.7.1
DOKUMEN
EP
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Peng$itungan kebutu$an tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan 8.7.1.1
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis &asil analisis kebutu$an tenaga klinis
Penilaian kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan ke-enangan 8.7.1.2
Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan ke-enangan klinis% Penetapan ke-enangan klinis Pelaksanaan kredensial tenaga klinis SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis# 8.7.1.3
SOP kredensial Bukti pelaksanaan kredensial# bukti bukti sertifikasi
dan lisensi tenaga klinis Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.1.4
SOP peningkatan kompetensi Pemetaan kompetensi# ren(ana peningkatan kompetensi# bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
CEK LIST BAB 8.7.2
EP
DOKUMEN Pelaksanaan evaluasi kinera tenaga klinis
8.7.2.1
SOP penilaian kinera tenaga klinis +nstrumen penilaian kinera tenaga klinis Bukti pelaksanaan evaluasi kinera tenaga klinis
Pelaksanaan analisis kinera dan tindak lanut ter$adap $asil evaluasi kinera tenaga klinis 8.7.2.2
Bukti analisis# bukti tindak lanut ter$adap $asil evaluasi kinera tenaga klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat puskesmas !misalnya keaktifan dalam tim mutu"# dan pelaksanaan perbaikan kineraa berkesinambungan di unit kera masing masing !keterlibatan dalam PD.: di unit masing'masing" 8.7.2.3
Kebiakan mutu yang didalamnya memuat ke-aiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis Bukti'bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien% Bukti'bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing'masing !PD.:"
CEK LIST BAB 8.7.3
EP
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelati$an bagi tenaga klinis 8.7.3.1
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelati$an Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan 8.7.3.2
Bukti'bukti dukungan manaemen untuk pendidikan dan pelati$an Evaluasi dan tindak lanut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan pelati$an
8.7.3.3
SOP evaluasi dan tindak lanut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelati$an# bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanut Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelati$an baik diklat internal maupun eksternal
8.7.3.4
9oto (opy Sertifikat pelati$an/pendidikan Bukti'bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelati$an
CEK LIST BAB 8.7.4
EP
DOKUMEN Proses kredensial untuk menentukan ke-enangan klinis
8.7.4.1
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan ke-enangan klinis
8.7.4.2
SK tentang pemberian ke-enangan k$usus ika tidak tersedia tenaga kese$atan yang memenu$ai persyaratan bukti pemberian ke-enangan k$usus pada petugas Penilaian kompetensi petugas yang diberi ke-enangan k$usus ole$ tim kredensial
8.7.4.3
SPO penilaian !kredensial" pengeta$uan dan keterampilan bagi petugas yang diberi ke-enangan k$usus Bukti pelaksanaan penilaian !kredensial" pengeta$uan dan keterampilan bagi petugas yang diberi ke-enangan k$usus
Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanut ter$adap pelaksanaan uraian tugas dan ke-enangan klinis untuk tiap'tiap tenaga klinis 8.7.4.4
SOP evaluasi dan tindak lanut ter$adap pelaksanaan uraian tugas dan ke-enangan klinis Bukti evaluasi dan tindak lanut
CEK LIST BAB 9.1.1 EP
9.1.1.1
DOKUMEN *okakarya atau pertemuan'pertemuan untuk menyusun ren(ana program mutu klinis dan keselamatan pasien# maonitoring pelaksanaan program mutu# dan evaluasi pelaksanaan program mutu# pelaksanaan PD.: di tiap'tiap unit pelayanan# monitoring dan evaluasinya Kebiakan kepala puskesmas yang me-aibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari peren(anaan pelaksanaan# monitorin dan evaluasi% Bukti pertemuan dengan agendanya% Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap'tiap unit pelayanan klinis
9.1.1.2
Pertemuan untuk menyusun dan memili$ prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas SK penetapan indi(ator'indikator mutu/kinera klinis
9.1.1.3
9.1.1.4
Pengumpulan data# analisis# pelaporan pen(apaian indikator mutu klinis &asil pengumpulan data# bukti analisis# dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Pertemuan/lokakarya untuk memba$as evaluasi dan tindak lanut ter$adap $asil monitoring dan penilaian mutu/kinera klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanut t$d $asil monitoring dan penilaian mutu/kinera klinis
9.1.1.5
Pelaporan teradinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanutnya baik dalam bentuk 5.: atau investigasi seder$ana sesuai dengan tingkat risiko dari keadian Bukti identifikasi# dokumentasi dan pelaporan kasus K)D# K).# KP.# KN.# analisis dan tindak lanutnya SK dan SOP penanganan K)D# K).# KP.# KN.%
9.1.1.6
:nalisis dan )indak lanut ika teradi K)D# KP.# KN. 9.1.1.7
Bukti analisis# dan tindak lanut K)D# K).# KP.# KN. Pelaksanaan manaemen risiko klinis di Puskesmas, identifikasi risiko yang mungkin teradi dalam pelayanan klinis# penyusunan risk register# dan pelaksanaan 9ME: pada unit'unit pelayanan yang diprioritaskan 9.1.1.8
Kebiakan tentang penerapan manaemen risiko Panduan Manaemen risiko klinis# Bukti identifikasi risiko# analisis# dan tindak lanut risiko pelayanan klinis !minimal dilakukan 9ME: untuk satu kasus"
9.1.1.9
:nalisis risiko dan upaya meminimalkan risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko )indak lanut ter$adap insiden keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien
ADA
TIDAK
9.1.1.10
Bukti analisis dan )indak lanut ter$adap insiden keselamatan pasien# dan monitoring serta evaluasi ter$adap tindak lanut yang dilakukan CEK LIST BAB 9.1.2
EP
DOKUMEN Penyusunan indi(ator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis se(ara kolaboratif%
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indi(ator /instrument yang disusun 9.1.2.1
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan ! self evaluation# peer review" ter$adap perilaku petugas klinis Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis# bukti pelaksanaan evaluasi# dan tindak lanut Pertemuan memba$as tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
9.1.2.2
Kebiakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan pelayanan yang memper$atikan budaya mutu dan keselamatan pasien
Penyusunan indi(ator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada 9.1.2.3
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indi(ator perilaku petugas klinis
CEK LIST BAB 9.1.3 EP
DOKUMEN Pertemuan pemba$an program mutu dan keselamatan pasien dan ren(ana anggaran dan ren(ana penyediaan sumber daya
9.1.3.1
5en(ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan keelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Peren(anaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis 9.1.3.2
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien# Bukti Pelaksanaan# Bukti evaluasi# dan tindak lanut Pelaksanaan# evaluasi# tindak lanut program
9.1.3.3
Bukti Pelaksanaan# evaluasi# tindak lanut program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.2.1
EP
DOKUMEN Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien
9.2.1.1
Kebiakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan & > = P Bukti peng$itungan dengan kriteria & > = P untuk menentukan area prirotias &asil identifikasi pemili$an area prioritas
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien 9.2.1.2
Dokumentasi penggalangan komitmen# Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan se(ara periodik Sosialisasi dan pelati$an peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1.3
Bukti Sosialisasi dan pelati$an peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pertemuan pemili$an area prirotias Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias 9.2.1.4
Bukti pelaksanaan pertemuan pemili$an area prioritas 9.2.1.5
Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PD.: di tiap'tiap unit pelayanan
9.2.1.6
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun# dan pelaksanaan PD.: di tiap'tiap unit pelayanan PertemuanEvaluasi ter$adap program mutu klinis dan keselamatan pasien# dan evaluasi ter$adap pelaksanaan PD.: di tiap unit pelayanan
9.2.1.7
Bukti evaluasi ter$adap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien# dan evaluasi ter$adap pelaksanaan PD.: di tiap unit pelayanan
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 9.2.2
EP
DOKUMEN Penyusunan SOP klinis !medis# kepera-atan# kebidanan# farmasi# gi;i# dsb"
9.2.2.1
SOP klinis !medis# kepera-atan# kebidanan# farmasi# gi;i# dsb" Pertemuan'pertemuan penyusunan sop klinis
9.2.2.2
9.2.2.3 9.2.2.4
5eferensi yang digunakan untuk menyusun sop Dokumen SOP men(antumkan referensi yang menadi a(uan 5eferensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis# menga(u pada prosedur penyusunan
9.2.2.5
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 9.3.1
EP
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya 9.3.1.1
9.3.1.2
SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan indiaktor SK tentang sasaran'sasaran kesela2matan pasien Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis# monitoring# dan tindak lanut
9.3.1.3
9.3.1.4
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang men(akup aspek penilaian pasien# pelayanan penunang diagnosis# penggunaan obat antibiotika# dan pengendalian infeksi nosokomial# bukti monitoring dan tindak lanut pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien# monitoring# dan tindak lanut
CEK LIST BAB 9.3.2
EP
9.3.2.1
DOKUMEN SK Penetapan target yang akan di(apai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Proses penetapan target yang akan di(apai, pertimbangan dalam menetapkan target
9.3.2.2
SK penentapan indi(ator mutu dengan target yang elas Pertemuan untuk memili$ indi(ator dan penetapan target yang di$adiri praktisi klinis 9.3.2.3
Bukti keterlibatan tenaga'tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pen(apaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan di erbaiki
CEK LIST BAB 9.3.3
EP
9.3.3.1
9.3.3.2
DOKUMEN Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien se(ara periodik Proses dokumentasi data mutu layanan klinis Proses dokumentasi data mutu layanan klinis Pelaksanaan analisis# penetapan strategi# dan penyusunan ren(ana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.3.3.3
Bukti analisis# penyusunan strategi dan ren(ana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.4.1
EP
9.4.1.1
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Penetapan penanggung a-ab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan keelasan uraian tugas Pembentukan tim# penyusunan program kera# pelakasanaan program kera
9.4.1.2
9.4.1.3
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien% Uraian tugas# program kera tim% Uraian tugas dan tanggung a-ab masing'masing anggota tim Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang menga(u pada ren(ana yang disusun ole$ tim
9.4.1.4
5en(ana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien# bukti pelaksanaan program kera# monitoring# dan Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.4.3
EP
DOKUMEN Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.1
9.4.3.2
9.4.3.3
Bukti pen(atatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan asien Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan asien )indak lanut perbaikan dan peruba$an SOP Bukti tindak lanut# bukti peruba$an prosedur ika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluru$an upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.4
Bukti Dokumentasi keseluru$an upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.4.2 EP
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
Pengumpulan data indi(ator mutu klinis dan keselamatan pasien 9.4.2.1
Bukti pengumpulan data indi(ator mutu klinis dan keselamatan pasien
:nalisis dan pemba$san berkala $asil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis# kesimpulan dan rekomendasi 9.4.2.2
&asil analisis# kesimpulan# dan rekomendasi $asil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.3
Pelaksanaan analisis penyebab masala$ dan $ambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis masala$ mutu klinis Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.4
5en(ana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam menyusun ren(ana/program mutu klinis 9.4.2.5
Notulen pemba$asan pada -aktu penyusunan program, pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.6
Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan keelasan kegiatan dan penanggung a-ab masing'masing kegiatan
9.4.2.7
SK tentang petugas yang berke-aiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan )indak lanut ter$adap $asil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.8
Bukti pelaksanaan# bukti monitoring# bukti analisis dan tindak lanut ter$adap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.4.4 EP
9.4.4.1
9.4.4.2
DOKUMEN SK dan SOP penyampai informasi $asil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Sosialisasi dan komunikasi $asil'$asil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
