CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS UNTUK TINGKAT TK NamaSekolah Alamat Wilayah KerjaPuskesmas NamaPetugas UKS TanggalPelaksanaan No. 1
2
: : : : : URAIAN
STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Integrasi Penjaskes kedalam kegiatan belajardan bermain - Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan - Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM) B. Strata Standar - Integrasi Penjaskes kedalam kegiatan belajar dan bermain - Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan - Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM) - Tersedianya alat peraga Penjaskes C. Strata Optimal - Integrasi Penjaskes kedalam kegiatan belajar dan bermain - Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan - Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM) - Tersedianya alat peraga Penjaskes - Memiliki media pendidikankesehatan (Poster,dll) - Memiliki guru Pembina UKS D. Strata Paripurna - Integrasi Penjaskeskes dalam kegiatan belajar dan bermain - Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan - Guru membuat Satuan Kegiatan Harian Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM) - Tersedianya alat peraga Penjaskes - Memiliki media pendidikan kesehatan (Poster,dll) - Adanya Program kemitraan pendidikan kesehatan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PPL, Pertanian) - Memiliki guru Pembina UKS terlatih. STRATA PELAYANAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan gigi - Memiliki buku pegangan pegangan mengenai DDTK (Deteksi Dini Tumbuh Tumbuh Kembang Anak) - Adanya pengukuran BB & TB B. Strata Standart - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya pentyuluhan kesehatan gigi - Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak)
Keterangan Ya Tidak
3
- Adanya pengukuran BB & TB - Adanya pencatatan hasil pengukuran BB & TB - Dilakukan penjaringan kesehatan - Dilakukan pemeriksaan kesehatan - Dilakukan Kegiatan sikat gigi bersama - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK pada buku - Adanya rujukan bila diperlukan - Melaksanakan P3K & P3P C. Strata Optimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan gigi - Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak) - Adanya pengukuran BB & TB - Adanya pencatatan hasil pengukuran BB & TB - Dilakukan penjaringan kesehatan - Dilakukan pemeriksaan kesehatan - Dilakukan Kegiatan sikat gigi bersama - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK pada buku - Adanya rujukan bila diperlukan - Melaksanakan P3K & P3P - Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan - Pemeriksaan&Perawatan kesehatan gigi - Dilakukan pengawasan makanan yang dibawa anak D. Strata Paripurna - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya pentyuluhan kesehatan gigi - Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (DeteksiDiniTumbuhKembangAn (DeteksiDiniTumbuhKembangAnak) ak) - Adanya pengukuran BB & TB - Adanya pencatatan hasil pengukuran BB & TB - Dilakukan penjaringan kesehatan - Dilakukan pemeriksaan kesehatan - Dilakukan Kegiatan sikat gigi bersama - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK pada buku - Adanya rujukan bila diperlukan - Melaksanakan P3K & P3P - Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan - Pemeriksaan&Perawatan kesehatan gigi - Dilakukan pengawasan makanan yang dibawa anak - Dilakukan penyuluhank pd orang tua murid TK tentang makanan sehat, aman&bergizi - Dilakukan pengukuran tes kemampuan motorik STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN A. Strata Minimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman bermain - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu B. Strata Standar - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman bermain - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki pagar - Ada penghijauan/perindangan - Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup - Memiliki halaman yang aman - Kepadatan ruang kelas minimal 1:1,75 m2/anak - Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana - Tempat tidur - Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart - Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) - Lingkungan sekolah bebas jentik - Melaksanakan program pengawasan sekolah tanpa rokok (KIR) C. Strata Optimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman bermain - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki pagar - Ada penghijauan/perindangan - Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup - Memiliki halaman yang aman - Kepadatan ruang kelas minimal 1:1,75 m2/anak - Lingkungan sekolah bebas jentik - Melaksanakan program sekolah kawasan tanpa rokok (KIR) - Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran - Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di sekolah - Ada jamban /WC murid dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan - Ada halaman bermain yang cukup luas disertai sarana bermain yang memadai - Ada pagar yang aman - Ada taman/kebun sekolah/toga
-
Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang yang lengkap: lengkap: Tempat tidur. Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen Chart. Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol) Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, cuci tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid. D. Strata Paripurna - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman bermain - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki pagar - Ada penghijauan/perindangan - Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup - Memiliki halaman yang aman - Kepadatan ruang kelas minimal 1:1,75 m2/anak - Lingkungan sekolah bebas jentik - Melaksanakan program sekolah kawasan tanpa rokok (KIR) - Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun - Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di sekolah - Ada jamban /WC murid dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan - Ratio WC/jamban : siswa 1 : 20 - Ada halaman bermain yang cukup luas disertai sarana bermain yang memadai - Ada pagar yang aman dan indah - Ada taman/kebun sekolah/toga yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) - Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang yang ideal: ideal: - Tempat tidur. - Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen Chart. - Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol) - Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, cuci tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid - Peralatan gigi, unit gigi - Contoh-contoh model organ tubuh , rangka/torsa - Dll
CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS UNTUK TINGKAT SD/MI NamaSekolah Alamat Wilayah KerjaPuskesmas NamaPetugas UKS TanggalPelaksanaan No. 1
: : : : : URAIAN
STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan B. Strata Standar - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani C. Strata Optimal - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan Kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain - Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler - Memilki alat peraga pendidikan kesehatan - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) D. Strata Paripurna - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan Kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain - Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler - Memilki alat peraga pendidikan kesehatan - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru Pembina UKS - Adanya program kemitraaan pendidikan kesehatan dengan intsansi terkait (Puskesmas, Kepolisian, PMI, PPL Pertanian, dll)
Keterangan Ya Tidak
2
STRATA PELAYANAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya imunisasi - Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I) B. Strata Standart - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya imunisasi - Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I) - Penjaringan kesehatan - Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan. - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS - Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan - Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II) - Ada rujukan bila diperlukan - Ada dokter kecil - Melaksanakan P3K dan P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah C. Strata Optimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya imunisasi - Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I) - Penjaringan kesehatan - Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan. - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS - Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan - Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II) - Ada rujukan bila diperlukan - Ada dokter kecil - Melaksanakan P3K dan P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah - Dana sehat/dana UKS - Pelayanan medic gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap II I) D. Strata Paripurna - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan - Dilaksanakannya imunisasi - Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I) - Penjaringan kesehatan - Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat badan. - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS - Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan - Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II) - Ada rujukan bila diperlukan - Ada dokter kecil
3
- Melaksanakan P3K dan P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah - Dana sehat/dana UKS - Pelayanan medic gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap II I) - Konseling kesehatan remaja bagi siswa kelas IV – IV – VI VI - Pengukuran tingkat kesegaran jasmani. STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN A. Strata Minimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu B. Strata Standar - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman/pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Ada kantin/warung sekolah - Memiliki pagar - Ada penghijauan/perindangan - Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup - Memiliki tempat ibadah - Lingkungan sekolah bebas jentik - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. - Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana - Tempat tidur - Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart - Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) - Melaksanakan program pengawasan sekolah tanpa rokok (KIR),bebas narkoba dan miras. C. Strata Optimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman/pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
-
Ada kantin/warung sekolah Memiliki pagar Ada penghijauan/perindangan Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup Memiliki tempat ibadah Lingkungan sekolah bebas jentik Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air me ngalir/kran Ada tempat cuci peralatan masak / makan di kantin / warung sekolah Ada petugas kantin yang bersih dan sehat Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga Ada pagar yang aman Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap Tempat tidur Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) . Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid - Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras. D. Strata Paripurna - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman/pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Ada kantin/warung sekolah - Memiliki pagar - Ada penghijauan/perindangan - Ada air bersih dengan jumlah yang cukup cukup dan memenuhi syarat kesehatan. - Memiliki tempat ibadah - Lingkungan sekolah bebas jentik - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. - Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun. - Ada tempat cuci peralatan masak / makan di kantin / warung sekolah - Ada petugas kantin yang bersih dan sehat dengan menu gizi seimbang - Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah - Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat ke sehatan dan kebersihan - Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga - Ada pagar yang aman dan indah - Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang yang ideal: ideal: - Tempat tidur.
- Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen C hart. - Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol) - Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, cuci tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid - Peralatan gigi, unit gigi - Contoh-contoh model organ tubuh , rangka/torsa - Dll - Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar sekolah/umum. - Ratio WC : Siswa 1 : 20 - Saluran pembuangan akhir tertutup - Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah - Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup). - Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2
CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS UNTUK TINGKAT SMP/MTs NamaSekolah Alamat Wilayah KerjaPuskesmas NamaPetugas UKS TanggalPelaksanaan No. 1
: : : : : URAIAN
STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Adanya buku bacaan pendidikan kesehatan - Ada guru pendidikan jasmani. B. Strata Standar - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam seminggu. - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru BK/BP - Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani - Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler. C. Strata Optimal - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara e kstrakulikuler - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam seminggu. - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru BK/BP - Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani - Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler. - Memiliki guru dan Pembina UKS - Evaluasi pendidikan kesehatan
Keterangan Ya Tidak
2
- Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan Kecakapan Hidup Sehat (PKHS) - Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke dalam mata pelajaran. D. Strata Paripurna - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara e kstrakulikuler - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam seminggu. - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru BK/BP - Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani - Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler. - Memiliki guru dan Pembina UKS - Evaluasi pendidikan kesehatan - Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan Kecakapan Hidup Sehat (PKHS) - Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke dalam mata pelajaran. - Memiliki guru Pembina UKS terlatih dengan jumlah memadai - Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian,PMI, PPL Pertanian, dll) STRATA PELAYANAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. B. Strata Standar - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. - Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (term asuk TB,BB) - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS - Ada rujukan bila diperlukan - Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih - Pelayanan konseling kesehatan remaja - Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah C. Strata Optimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
3
- Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. - Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (term asuk TB,BB) - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS - Ada rujukan bila diperlukan - Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih - Pelayanan konseling kesehatan remaja - Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah - Dana sehat/dana UKS - Jumlah KKR sudah dilatih < 10 % - Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” D. Strata Paripurna - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. - Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB) - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS - Ada rujukan bila diperlukan - Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih - Pelayanan konseling kesehatan remaja - Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah - Dana sehat/dana UKS - Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” - Adanya forkom/diskusi kelompok terarah dan “Pendidik sebaya”/ “ konselor sebaya” - Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10 %. STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN A. Strata Minimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Memiliki saluran air kotor - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki kantin/warung sekolah - Memiliki pagar - Memiliki ruang ibadah B. Strata Standar - Ada air bersih
-
Ada tempat cuci tangan Ada WC/Jamban yang berfungsi Ada tempat sampah Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik Ada halaman /pekarangan/lapangan Memiliki pojok UKS Ada poster bahaya rokok Ada poster Narkoba Memiliki saluran air kotor Melakukan 3M Plus, 1X seminggu Memiliki kantin/warung sekolah Memiliki pagar yang aman Memiliki ruang ibadah Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana Tempat tidur Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) Memiliki ruang konseling Ada penghijauan/perindangan Lingkungan sekolah bebas jentik Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan bebas asap rokok, bebas narkoba dan miras. C. Strata Optimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Memiliki saluran air kotor - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki kantin/warung sekolah - Memiliki pagar yang aman - Memiliki ruang ibadah - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. - Memiliki ruang konseling - Ada penghijauan/perindangan - Lingkungan sekolah bebas jentik - Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin - Ada tempat cuci peralatan masak/makan - Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun - Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat
-
Ada tempat penampungan sampah akhir di sekolah Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat ke sehatan dan kebersihan Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga Ada pagar yang aman dan indah Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap Tempat tidur Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) . Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid - Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras. D. Strata Paripurna - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Memiliki saluran air kotor - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki kantin/warung sekolah - Memiliki pagar yang aman - Memiliki ruang ibadah - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. - Memiliki ruang konseling - Ada penghijauan/perindangan - Lingkungan sekolah bebas jentik - Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin - Ada tempat cuci peralatan masak/makan - Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air me ngalir/kran dan dilengkapi sabun - Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat - Ada tempat penampungan sampah akhir di di sekolah - Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan - Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga - Ada pagar yang aman dan indah - Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal - Tempat tidur - Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart - Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) . - Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid - Peralatan gigi, unit gigi - Contoh-contoh model organ tubuh, rangka/torso - Dll
-
Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras. Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2 Ada kantin dengan menu gizi seimbang dengan petugas kantin yang terlatih Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar sekolah/umum Ratio WC : siswa 1 : 20 Saluran pembuangan air tertutup Ada taman / kebun kebun sekolah yang dimanfaatkan dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup)
CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS UNTUK TINGKAT SMA/SMK/MA NamaSekolah Alamat Wilayah KerjaPuskesmas NamaPetugas UKS TanggalPelaksanaan No. 1
: : : : : URAIAN
STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Adanya buku bacaan pendidikan kesehatan - Ada guru pendidikan jasmani. B. Strata Standar - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam seminggu. - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru BK/BP - Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani - Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” dalam Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS) - Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler. C. Strata Optimal - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara e kstrakulikuler - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam seminggu. - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru BK/BP
Keterangan Ya Tidak
2
- Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani - Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” dalam Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS) - Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler. - Pendidikan kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain. - Dilakukan tes kesegaran jasmani - Memiliki guru Pembina UKS - Evaluasi pendidikan kesehatan - Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke dalam mata pelajaran. D. Strata Paripurna - Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler - Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler - Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan - Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani - Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler - Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam seminggu. - Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll) - Memiliki guru BK/BP - Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani - Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler. - Pendidikan kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain. - Dilakukan tes kesegaran jasmani - Memiliki guru Pembina UKS - Evaluasi pendidikan kesehatan - Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan Kecakapan Hidup Sehat (PKHS) - Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke dalam mata pelajaran. - Memiliki guru Pembina UKS terlatih dengan jumlah memadai - Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas, Kepolisian,PMI, PPL Pertanian, dll) STRATA PELAYANAN KESEHATAN A. Strata Minimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. B. Strata Standar - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah.
3
- Pemeriksaan kesehatan berkala - Pencatatan hasil pemeriksaan tiap 6 bulan (termasuk pengukuran pengukuran TB,BB) pada buku /KMS - Ada rujukan bila diperlukan - Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih - Pelayanan konseling kesehatan remaja - Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin - Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar sekolah. C. Strata Optimal - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. - Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB) - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS - Ada rujukan bila diperlukan - Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih - Pelayanan konseling kesehatan remaja - Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin - Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah - Dana sehat/dana UKS - Jumlah KKR sudah dilatih < 10 % - Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” D. Strata Paripurna - Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja - Penjaringan kesehatan - Pengukuran TB dan BB - P3K,P3P - Pengawasan warung/kantin sekolah. - Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB) - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS - Ada rujukan bila diperlukan - Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih - Pelayanan konseling kesehatan remaja - Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin - Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah - Dana sehat/dana UKS - Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” - Adanya forkom/diskusi kelompok terarah dan “Pendidik sebaya”/ “ konselor sebaya” - Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10 %. STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN A. Strata Minimal - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Memiliki saluran air kotor - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki kantin/warung sekolah - Memiliki pagar - Memiliki ruang ibadah B. Strata Standar - Ada air bersih - Ada tempat cuci tangan - Ada WC/Jamban yang berfungsi - Ada tempat sampah - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Memiliki pojok UKS - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Memiliki saluran air kotor - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki kantin/warung sekolah - Memiliki pagar yang aman - Memiliki ruang ibadah - Ada penghijauan/perindangan - Memiliki ruang konseling - Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana - Tempat tidur - Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart - Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) - Lingkungan sekolah bebas jentik - Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan bebas asap rokok, bebas narkoba dan miras. - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. C. Strata Optimal - Ada air bersih - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki kantin/warung sekolah - Memiliki ruang ibadah - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. - Memiliki ruang konseling - Ada penghijauan/perindangan
-
Lingkungan sekolah bebas jentik Ada tempat cuci peralatan masak/makan Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di sekolah - Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan - Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga - Ada pagar yang aman dan indah - Ad ataman/kebun sekolah/toga - Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap - Tempat tidur - Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart - Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) . - Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid - Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras. D. Strata Paripurna - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik - Ada halaman /pekarangan/lapangan - Ada poster bahaya rokok - Ada poster Narkoba - Melakukan 3M Plus, 1X seminggu - Memiliki ruang ibadah - Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m. - Memiliki ruang konseling - Ada penghijauan/perindangan - Lingkungan sekolah bebas jentik - Ada tempat cuci peralatan masak/makan - Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun - Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat - Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di sekolah - Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan - Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga - Ada pagar yang aman dan indah - Ada taman/kebun sekolah/toga - Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal - Tempat tidur - Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart - Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) . - Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket, tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid - Peralatan gigi dan unit gigi - Contoh – Contoh – contoh contoh model organ tubuh ,rangka/torso - Dll. - Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.
- Ada menu gizi seimbang di kantin/warung sekolah dan petugas kantin / warung sekolah yang terlatih. - Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan - Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar sekolah/umum - Ratio WC : siswa 1 : 20 - Saluran pembuangan air tertutup - Ada taman / kebun kebun sekolah yang dimanfaatkan dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah - Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup) - Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2
