SPO NO
1
NAMA POKJA
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)
Identifikasi pasien
SPO Pemasangan gelang
komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
SPO Komunikasi via telpon
pelayanan farmasi tentang obat-obat higt alert
SPO Seleksi
pelayanan bedah tentang surgical safety cheklist
SPO Pengadaan
hand Hygine
SPO Penyimpanan
resiko pasien jatuh
SPO Pemesanan / peresepan SPO Pencatatan (transcribe) SPO Pendistibusian SPO Persiapan (preparing) SPO Penyaluran (dispensing) SPO Pemberian SPO Pendokumentasi/pencatatan SPO Pemantauan (monitoring)
2
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Peningkatan mutu Rumah Sakit
SPO Peningkatan mutu Rumah Sakit
Keselamamatan Pasien
SPO Keselamatan Pasien
Standart pelayanan kedokteran
SPO NO
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)
Pelayanan kerohanian
SPO Pelayanan kerohanian
perlindungan terhadap :
SPO Memberikan perlindungan terhadap kebutuhan pasien
· kebutuhan pasien · harta benda
SPO Pengkajian nyeri
· kekerasan fisik
SPO Manajemen nyeri
· anak-anak, individu yang cacat
SPO Pelayanan tahap terminal
· lanjut usia · kerahasiaan informasi tentang pasien
3
cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
SPO Memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
Pemberian bantuan hidup dasar
SPO Memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik
penolakan :
SPO Memberikan perlindungan terhadap kelompok beresiko terhadap anak individu yang cacat & lanjut usia
HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)
· Resusitasi /HBD
SPO Memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan indromasi tentang pasien
· Tindakan atau pengobatan
SPO pemberian secound opinion di dalam atau di luar RS
asessmen & manajemen nyeri
SPO Pemberian bantuan hidup dasar
pelayanan tahap terminal
SPO penolakan resusitasi /HBD
penyelesaian terhadap keuluhan pasien & pengambilan keputusan pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan
SPO NO
4
NAMA POKJA
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA ( PPK)
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)
Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
bahan materi edukasi
SPO pemberian edukasi
asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga pembentukan panitia PKRS Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS Program pelatihan staf tentang kmunikasi yang efektif
SPO NO
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN Pembentukan tim PONEK RS Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS
KET
(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL) SPO Pelayanan VCT SPO Pelayanan ART
Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatus
SPO Pelayanan PMTCT
Penyelenggaraan PONEK 24 JAM di RS
SPO Pelayanan infeksi oportunistik
Rawat gabung ibu & bayi
SPO Pelayanan ODHA dengan risiko IDU
Inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif
SPO Pelayanan penunjang
perawatan metode kangguru pada BBLR
SPO rujukan
Rumah sakit sayang ibu bayi
SPO penerimaan pasien TB
Pelaksanaan rujukan PONEK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS pembentukan Tim HIV/AIDS RS (MDG'S) Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB
Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelacakan kasus mangkir
Pelaksanaan rujukan HIV AIDS
SPO rujukan
Pembentukan Tim DOTS RS Pedoman Pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS Manajerial pelayanan TB dengan stategi DOTS Penerapan DOTS di RS Pelaksanaan rujukan DOTS Program pelatihan tim PONEK/HIV/-AIDS/DOTS 5
ceklist
5
SPO NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
srining/tirase
KET
(STANDART PROSEDUR OPERASIONAL)
SPO skrining pasien
pendaftaran pasien rawat jalan &penerimaan pasien rawat inap
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
ceklist
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
identifikasi pasien
SPO penerimaan pasien rawat inap
peundaan pelayanan atau pengobatan
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
transfer (intra/inter RS)
SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
rencana pemulangan pasien
SPO transfer pasien
pelaksana praktik kedokteran
SPO pemulangan pasien
pemberian informasi pelayanan
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
transfortasi RS
SPO pemberian informasi pelayanan
program diklat:
SPO pemeliharaan transportasi RS
· skrining/triase · transfer pasien Asesmen pasien :
SPO Asesmen gizi
Asesmen gizi
SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh
SPO Pasien terhadap terminal
Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang
sesmen rencana pemulangan pasien
SPO Penggunaan APD
Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
SPO penanggan bahan infeksi
Pedoman pengorganisasian lab.
SPO Identifikasi risiko keselamatan
Pedoman pelayanan laboratorium
SPO pelaporan
Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi pedoman pengorganisasian radiologi pedoman pelayanan radiologi
SPO Pelaporan hasil test diagnosik yang kritis SPO Pengadaan peralatan laboraturium SPO Pemeliharaan SPO Penggunaan APD SPO Penyediaan reagensia esensial SPO Penyimpanan reaensia SPO Distribusi reagensia SPO Pengetesan reagensia
6
ASESMEN PASIEN (AP)
SPO Penerimaan spesimen SPO Identifikasi spesimen SPO Pengambilan spesimen SPO Pengiriman spesimen SPO Pembuangan spesimen SPO Pengawetan spesimen SPO Pencatatan spesimen SPO Kontrol mutu SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan SPO kontrol mutu Pelayanan sedasi
SPO pemberian sedasi ringan
Pelayanan anestesi
SPO pemberian sedasi moderat
Pelayanan bedah
SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi
7
SPO pengawasan selama anestesi
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
SPO pengawasan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah
Pelayanan kedokteran & keperawatan
SPO kasus emergensi
Pelayanan kasus emergensi
SPO resusitasi
Pelayanan resusitasi
SPO pemberian komponen darah
Pelayanan darah
Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
8
PELAYANAN PASIEN (PP)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
· Peralatan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
· Penyakit menular atau immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
· Peralatan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan
· Peralatan pengikat (restraint)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
· Ketergantungan bantuan
SPO manajemen nyeri
· Pengobatan kemoterapi
SPO penyiapan
Manajemen nyeri
SPO penyimpanan
Pelayanan gizi
SPO pendistribusian
Pelayanan tahap terminal
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
SPO penggunaan obat di RS
Pedoman pengorganisasian farmasi
SPO identifikasi obat
Pedoman pelayanan farmasi :
9
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
§ Penggunaan obat di RS
SPO penyimpanan produk nutrisi
§ Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
§ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
SPO obat sample disimpan dan dikendalikan
§ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
§ Cara obat sample disimpan dan dikendalikan
SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
§ Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
§ Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
§ Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit
SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
§ Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
§ Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
10
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi
SPO pemberian informasi
Pedoman pengorganisasian rekam medis
SPO pelaporan data cakupan RS
Pedoman pelayanan rekam medis
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah SPO penerimaan staf
Pedoman SDM : § Penerimaan staf
SPO pengangkatan
§ Persyaratan jabatan
SPO penilaian kinerja
§ Uraian jabatan
SPO verifikasi kredensial staf
§ Pola ketenagaan Penilaian kinerja profesional 11
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf Program kerja : § Rencana Kerja & Anggaran § Penempatan staf § Orientasi staf § Pelatihan cardiac life support Pemberian vaksinasi & imunisasi staf MCU staf
Pembentukan panitia PPI Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :
SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
12
§ Identifikasi risiko infeksi
SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse
§ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
SPO pembuangan benda tajam dan jarum
§ Peralatan dan material single-use yang direuse
SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
§ Pembuangan benda tajam dan jarum
SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf § Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
SK SOTK
SPO pengadaan alat & obat RS
SK pemilik tentang renstra & RKA
SPO penilaian kinerja profesional
SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws SK direktur & pejabat struktural lainnya 13
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)
Mutu & keselamatan pasien Fasilitas RS Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS SK panitia etik RS SK ijin RS Fasilitas RS
SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya
Keselamatan & keamanan kerja
SPO identifikasi fasilitas fisik
K3 konstruksi
SPO identifikasi B3
Bahan & limbah berbahaya
SPO penanganan B3
Alat Pelindung Diri
SPO penyimpanan B3
Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
14
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
SPO penggunaan B3
Larangan merokok di RS
SPO pemasangan label B3
Pengadaan alat medis
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya
Pemeliharaan alat medis
SPO pembuangan limbah berbahaya
Penarikan alat medis
SPO penggunaan APD
Sistem utiliti
SPO penanggulangan kebakaran & bencana
Program manajemen risiko :
SPO pengadaan alat medis
§ Keselamatan & keamanan
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
§ Bahan berbahaya
SPO penarikan alat
§ Manajemen emergensi
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik
§ Pengamanan kebakaran
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)
§ Peralatan medis
SPO identifikasi ventilasi
§ Sistem utilitas
SPO identifikasi gas medis
§ Penggunaan APD
SPO identifikasi sistem kunci
Pelatihan manajemen risiko
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
ceklist
KET
ceklist
KET
ceklist
KET
ceklist
KET
ceklist
KET
