CEFALOMETRIA

VALIDACIÓN Y PRECISIÓN EN LA IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS CELALOMÉTRICOS

Desde su introducción, la cefalometría ha sido una parte integrante de la ortodoncia, incluyendo la práctica clínica, la investig investigación ación y la enseñanza. El cefalograma lateral es un aspecto bidimensional de una estructura tridimensional y de base para una descripción morfológica de la cara y la dentición, así como para la identificación de las anomalías dentales y esqueléticas. El análisis Cefalométrico se utiliza para describir la posición del maxilar y la mandíbula en relación con la base craneal, y entre los dientes y sus maxilares según los planos sagitales. Se ha propuesto un número considerable de métodos de análisis, utilizando mediciones angulares y lineales (Rakosi, 1988; Jacobson y caufield, 1985). La primera función de la cefalometría es la descripción de la cara. Los cefalogramas se analizan a través de la identificación de los puntos cefalométricos de los tejidos duros y blandos (cefalometría). El estudio científico se realiza por medio de las mediciones de ángulos, distancias y proporciones entre puntos cefalométricos. Un punto cefa1ométr;co es la estructura anatómica, o un punto estructurado, que se localiza sobre una radiografía de la cabeza orientada, a partir de la cual pueden construirse líneas, planos y ángulos para analizar la configuración y la relación de elementos del esqueleto craneofacial. Existen diferentes tipos de puntos cefalométricos. Algunos de ellos se localizan en el plano medio sagital con el objeto de posibilitar tan sólo una proyección sobre la radiografía, y otros, situados lateralmente al plano medio sagital, que suelen generar una doble imagen sobre la radiografía. Muchos factores condicionan la localización de los puntos, pero hay dos categorías principales de errores: los sistemáticos y los aleatorios (Houston, 1983). Los errores sistemáticos (o influyentes) ocurren, por ejemplo, cuando una serie de mediciones difieren sistemáticamente de otras realizadas en momentos distintos; la influencia puede introducirse también al sopesarse resultados inconscientemente cuando se comparan dos series de mediciones. Por este motivo, el diseño de experimentos a «doble ciego» resulta tan importante en ciertas áreas del campo de la investigación. Los errores aleatorios pueden aparecer como resultado de las variaciones var iaciones en la posición del paciente en el cefalostato. El cefalostato debe ser construido con un alto grado de estandarización (ingeniería), con tales facilidades que permita la modificación de la distancia entre los vástagos auriculares y, así, colocar la cabeza del paciente entre las ramas antes de que los vástagos sean introducidos en el conducto auditivo externo. Las variaciones en la densidad y grosor de la placa radiográfica pueden conducir también a errores aleatorios. Quizás el mayor error aleatorio sea la dificultad para identificar un punto cefalométrico en particular y especificar su definición precisa. Algunos puntos son verdaderamente difíciles de localizar, por lo que la opinión de los diferentes observadores acerca del lugar exacto de su situación puede variar aleatoria y 10 sistemáticamente. La definición de algunos puntos cefalométricos carece de precisión y la opinión de diferentes observadores sobre la localización de tales puntos puede diferir sistemáticamente. El error de proyección surge debido a que la radiografía es una expresión bidimensional de un objeto tridimensional. Tal circunstancia puede venir determinada por las posiciones relativas del tubo de rayos X, el paciente y el film. Un ejemplo es el error de elongación debido a la inevitable distancia entre el film y la cabeza del paciente.

Vílchez Cieza Denisse- UAP

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El error de identificación puede ser intraobservador e interobservador; ambos errores, como hemos dicho antes, son debidos a la dificultad para obtener una consistencia en la identificación de cada uno de los puntos cefalométricos. Además, la precisión con que puede ser identificado un punto varía de uno a otro. Por ejemplo, es más fácil identificar el Gnation que el Basion (Houston, 1983). No se ha investigado la precisión de los puntos cefalométricos anatómicamente definidos sobre un cefalograma lateral.

DEFINICIONES DE LOS PUNTOS CEFALOMÉTRICOS (BJöRK, 1947, 1971) BASE CRANEAL Y CARA SUPERIOR: 1. NASION (N).- Punto más anterior de la sutura frontal. 2. Orbital (Or): Punto más inferior en el margen infraorbital. 3. Basión (ba): La proyección normal del punto anteroinferior del foramen magnum.


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El error de identificación puede ser intraobservador e interobservador; ambos errores, como hemos dicho antes, son debidos a la dificultad para obtener una consistencia en la identificación de cada uno de los puntos cefalométricos. Además, la precisión con que puede ser identificado un punto varía de uno a otro. Por ejemplo, es más fácil identificar el Gnation que el Basion (Houston, 1983). No se ha investigado la precisión de los puntos cefalométricos anatómicamente definidos sobre un cefalograma lateral.

DEFINICIONES DE LOS PUNTOS CEFALOMÉTRICOS (BJöRK, 1947, 1971) BASE CRANEAL Y CARA SUPERIOR: 1. NASION (N).- Punto más anterior de la sutura frontal. 2. Orbital (Or): Punto más inferior en el margen infraorbital. 3. Basión (ba): La proyección normal del punto anteroinferior del foramen magnum.


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Bolton (bb): El punto más profundo en la depresión detrás del cóndilo occipital. 5. Silla (S): El centro de la silla turca. 6. Porion (po): Punto medio del contorno superior del conducto auditivo externo, localizado por medio de los vástagos de metal del cefalostato. 4.

PUNTOS ESQUELETICOS MAXILARES: 7. Es pina Nasal Anterior (sp) (ENA): El ápice de la espina nasal anterior. 8. Subespinal (ss) (punto A): Punto más profundo del contorno anterior del maxilar, entre ENA y Prostión. 9. Prostion (pr): El punto más inferior y anterior del proceso alveolar maxilar. 10. Pterigomaxilar (pm) o espina nasal posterior (snp) (Ptm): El punto de inserción del paladar duro y la fosa pterigopalatina. pterigopalatina.

PUNTOS DENTALES DEL MAXILAR: 11. Incisivo superior (is) (IIS): El borde incisal del incisivo central superior. 12. Ápice incisivo superior (isa) (AIS): Á pice de la raíz del incisivo central superior. 13. Molar superior (ms) (CMMS): El punto de contacto del primer molar superior, proyectado sobre el plano oclusal. oc lusal. 14. Cúspide molar superior (mcs) (CCMMS): El punto de la cúspide del primer molar superior. PUNTOS ESQUELÉTICOS DE LA MANDIBULA: 15. Infradental (id): El punto más superior y anterior del proceso alveolar de la mandíbula. 16. Supramental (sm) (punto B): El punto más profundo en el contacto anterior de la mandíbula, entre el infradental y pogonion. 17. Pogonion (Pg): El punto más anterior del mentón. 18. Prognation (pgn, dd) (Gn): Punto en el contorno del mentón, definido por la intersección del ángulo entre la línea del mentón (CL) y el plano mandibular (PM). 19. Gnation (gn) (Me): El punto más bajo en la sínfisis del mentón. 20. (Ki)(PIPC): El punto más inferior del cuerpo mandibular. 21. Gonion (Go): El punto de intersección de las líneas tangentes a la base y la rama mandibular. Se utiliza el punto medio en caso de existir una doble imagen (Go1 y Go2). 22. (Ks) (PPIR): El punto más posterior e inferior de la rama. 23. Articular (ar): El punto de unión del borde posterior de la rama y contorno inferior de la base craneal. 24. Condilion (cd) (Co): El punto más posterosuperior del cóndilo mandibular. PUNTOS DENTALES MANDIBULARES: 25. Incisión inferior (ii) (III) : El punto incisal del incisivo central inferior. 26. Ápice incisivo inferior (iia) (AII): Punta del ápice del incisivo central inferior. 27. Cúspide molar inferior (mci) (CCMI): El punto de la cúspide mesial del primer molar inferior. 28. Molar inferior (CMMI): El punto de contacto mesial del primer molar inferior, proyectado sobre el plano de oclusión.


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CEFALOMETRIA DE STEINER ANTECEDENTES HISTÒTICOS: -

Su análisis esta basado en ideas de otros doctores como Downs, Wylie, Thompson, Margolis, Reindel, entre otros.

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Este análisis utiliza el plano Silla-Nasion (S-N) como base ósea de referencia para las mediciones de los demás ángulos.

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No utiliza el plano de Frankfort debido a que es un punto de difícil localización por ser variable la posición del punto Porion además de ser estructuras bilaterales.

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Este análisis determina: Naturaleza. o Extensión y ubicación de la anormalidad dentofacial. o Metas de tratamiento, así como la derivación del tratamiento. El análisis de Steiner ha sido una de las pautas de estudio científico más importante para el diagnostico de la ortodoncia. Hasta el día de hoy sigue como uno de los más populares en la comunidad ortodoncica. Este análisis no viene a reemplazar nada que antes haya sido sugerido, más sin embargo comparte esta nueva y simplificada y menos confusa manera de realizar una cefalometría. El análisis de Steiner stá constituido por los siguientes planos cefalométricos:

PUNTOS CEFALOMETRICOS         

Silla (S).- Este punto se encuentra localizado en el centro de la silla turca del esfenoides. Nasion (N).- Localizado en la unión de la sutura frontonasal con los huesos propios de la nariz. Punto A ó Subespinal.- Punto más posterior de la concavidad anterior en el perfil óseo del maxilar, ubicado entre la espina nasal anterior y el reborde alveolar. Punto b ó Supramental.- Punto más posterior de la concavidad anterior en el perfil óseo de la mandíbula, ubicado entre Pogonion y el reborde alveolar. Punto D.- se localiza en el centro de la sínfisis mentoniana. Punto incisivo superior (1).- Es el punto más vestibular de la corona del incisivo más anterior. Punto incisivo inferior (1).- Es el punto más vestibular de la corona del incisivo inferior más anterior. Pogonion (Pg).- Es el punto más anterior de la curvatura anterior de la sínfisis mentoniana. Gonion (Go).- Localizado por la intersección de los planos mandibulares de Margolis y Ramal, el centro del contorno posteroinferior de la mandíbula.


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  

Gnation (Gm).- Punto formado por la intersección de los planos mandibulares de la Maegolis y el fácil de Downs. Punto L (L).- Localizado en el plano SN (silla-Nasion) trazando una perpendicular de este que pase por el punto Pg. Punto E (E).- Localizado en el plano SN, trazando una perpendicular a este que pase por la parte mas posterior del cóndilo mandibular.

PLANOS CEFALOMÉTRICOS 

PLANO NA.- Es la unión de los puntos N y A continuándose hasta el límite del borde incisal del incisivo superior.

PLANO NB.- Unión de los punto N y B, prolongándose hasta cruzar con el punto pogonion. 



PLANO ND.- Es la unión de los puntos N y D.

 INCISIVO SUPERIOR .- Es el eje longitudinal del incisivo superior.

incisivo inferior




INCISICO INFERIOR.- Eje longitudinal del

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

PLANO FACIAL.- plano que va del punto Nasion al punto Pogonion.

LINEA ESTÉTICA DE RICKETTS.- De la punta de la nariz a la punta del mentón de los tejidos blandos. 



LINEA ESTÉTICA DE STEINER.- va de la distancia media del filtrum y la punta de la nariz a la punta del mentón de los tejidos blandos. La norma es que debe de ser paralela a los labios superior e inferior.

PLANO MANDIBULAR DE MARGOLIS.- Es una tangente a los puntos más inferiores del cuerpo mandibular. El plano facial de Downs es la línea que va de Nasion a Pogonion, y nos auxilia en la localización del punto Gn. 


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ÁNGULOS Y MEDIDAS

SNA.- Ángulo formado por los planos Silla Nasion y Nasio-Punto A. Su norma es de 82º, con una desviación de +-2. Si se encuentra aumentado nos indica una protusion maxilar, si esta disminuido una retrusión maxilar. y

y

ÁNGULO

ÁNGULO

SNB.- Formado por los planos Silla-Nasion y Nasion-

Punto B. Nos indica el límite anterior de la mandíbula con respecto a la base de cráneo. Su norma es de 80º. Si se encuentra aumentado nos indica un prognatismo, y si esta disminuido un retrognatismo.

ANB.- Está formado por los planos Nasion-Punto A y NAsion-Punto B. nos indica la discrepancia anteroposterior entre el maxilar y la mandibula. Su norma es de 2. Mayor de 4 nos indica una distoclusion o clase II esquelética. Menor de 0 nos indica una mesioclusion o clase III esquelética. y

y

ÁNGULO

SND.- Formado por los planos Silla-Nasion y Nasion-Punto D. su norma es de 76º, conforma la información obtenida con SNB (posición anteroposterior de la mandibula con respecto a la base de cráneo). ÁNGULO


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INCISIVO SUPERIOR-NA (mm).- Distancia entre el borde incisal del incisivo superior y el plano NA medida en mm. L norma es de 4mm. Mayor nos indica una protrusión dentoalveolar maxilar. Menos nos indica una retrusión dentoalveolar maxilar. y

y

INCISIVO SUPERIOR-NA (Ángulo).- Ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el plano NA. Su norma es de 22º. Si es mayor nos indica una proinclinación dentoalveolar maxilar, y si es menor una retroinclinación dentoalveolar maxilar.

INCISIVO INFERIOR-NB (mm).- Es la distancia entre el borde incisal del incisivo inferior y el plano NB medida en mm. La norma es de 4mm. Si es mayor nos indica una protrusión dentoalveolar mandibular, si es menor nos indica una retrusión dentoalveolar mandibular. y

INCISIVO INFERIOR-NB (ángulo).- Ángulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el plano NB. La norma es de 25º. Mayor ó igual una proinclinación dentoalveolar mandibular. Menor ó igual una retroinclinación dentoalveolar mandibular.


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Pg ± NB.- Se mide del plano NB al punto mas sobresaliente de la sínfisis mentoniana (Pogonion). Su norma no esta establecido. El crecimiento de pogonion en las mujeres es de 1mm por año de los 10 a los 13 años, y en los varones es de 1mm por año de los 12 a los 15 años. y

RADIO DE HOLDAWAY.- Es la distancia entre NB-Pg y Nb-1. La relación debe de ser de 1:1.

INTERINCISAL.- Es el ángulo formado por los dos ejes longitudinales de los incisivos superior e inferior. Su norma es de 131º. Nos indica el grado de inclinación entre los incisivos superiores e inferiores. y

y

ÁNGULO

ÁNGULO

OCLUSAL-SN.- Formado por el plano oclusal y el plano SN. Su norma de 14. Indica el tipo y la tendencia de la mordida. Mayor de la norma nos indica una tendencia a la mordida abierta, menor nos indica una tendencia a la mordida cerrada.


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CRANEOMANDIBULAR (Go-Gn y S-N).Es el ángulo formado por el plano mandibular (Go-Gn) y el plano SN. Su norma es de 32. Indica el tipo de crecimiento mandibular. Si es de 39 o mayor nos indica un crecimiento en sentido horario. Si es de 28 o menos indica un crecimiento antihorario. Mientras que tenga de 43 ó 45 en adelante nos indica una mordida abierta esquelética. y

ÁNGULO

y

y

SL (Silla-Punto L).- Es la medición lineal del punto Silla al punto L, encontramos al trazar una perpendicular al plano SN que pase por el punto Pg. Su norma es de 51 mm. Si es mayor nos indica un cuerpo mandibular largo. Una medida menor nos indica un cuerpo mandibular corto. y

SE (Silla ± Punto E).- Es la distancia entre el punto Silla y el punto E. La Norma es de 22 mm. Mayor o igual posición atrasada del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea. Menor o igual posición adelantada del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea. y

ANÁLISIS ESTÉTICO Se basa fundamentalmente en la línea ³S´ de Steiner, que se traza desde el pogonion cutáneo a la imagen del ala de la nariz que determina una ³S´. Para su autor, los labios la sobre pasan en el sentido anterior se consideran protrusivos y, por el contrario, si no la alcanzan son considerados retrusivos.


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LLAVES DE STEINER Para conocer con precisión cuales son las posibilidades de corrección de nuestro tratamiento, el Dr. Steiner ideo un esquema que representa los ejes longitudinales de los incisivos superiores e inferiores.

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A--- ANB del paciente. B--- 1-NA en mm del paciente. C--- 1-NA en grados del paciente. D--- 1-NB en mm del paciente. E--- 1- NB en grados del paciente. F--- Pg- NB del paciente (actual). G--- Aquí se coloca el valor de ANB que esperamos obtener al final del tratamiento. Siempre que su valor original sea de grados o mayor obtendremos el 60% de esa cifra y la colocaremos aquí. Si su valor original es de 4 grados o menor, la nueva cifra será de 2 grados. Si el ANB del paciente es negativo no puede utilizarse esta parte del análisis. H--- De acuerdo al valor del nuevo ANB (G) se busca en la tabla que aparece en el análisis el nuevo valor de 1-NA en mm que debería corresponder a ese nuevo ANB. I--- También se obtiene de la tabla del análisis, y de acuerdo al nuevo ANB, obtendremos el valor ideal de 1-NB en mm para ese nuevo ANB. J--- Aquí se anota el valor en mm de Pg-NB que se espera para el final del crecimiento de nuestro paciente. K--- De acuerdo con el radio de Holdaway que expresa como meta estética la necesidad de que los valores de Pg-NB sean iaguales (1:1) se anota aquí, el mismo valor de J (Pg-NB), al final del crecimiento de nuestro paciente. L--- Se anota aquí el valor de 1-NA en mm de acuerdo al nuevo Pogonion y al nuevo ANB relacionándose con la siguiente formula: H+K= I+L, expresado de otra manera, la suma de los extremos (HK) debe ser igual a la de la suma de los medios (IL).


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La resolución del caso se logra promediando los valores ideales de las posiciones de los incisivos de acuerdo al nuevo ANB y al nuevo Pogonion. Se repiten los valores G y J ya obtenidos. -

M--- Promedio de H y L. N--- Promedio de I y K. O--- De acuerdo al valor de M (1-NA en mm) buscamos en la tabla el valor en grados de 1-NA que debe corresponder a esta medida. P--- De acuerdo al valor de N (1-NB en mm) buscamos en la tabla el valor en grados de 1-NB que debe corresponder a esta medida. CUADRO DE CHARLOTTE

Antes de individualizar el caso, se analiza el cuadro siguiente las características de la arcada inferior de nuestro paciente. Arco inferior Discrepancia de modelo Movimiento del 1 Curva de Spee Movimiento del 6 Expansión Espacio E Intermaxilar Extraoral Extracciones Total Neto

+

-

Discrepancia: Diferencia en mm que existe entre arco basal y arco dental. Esta cifra se colocara en la columna de positivos (+) si es mayor el arco basal, es decir, si hay espacio .Se colocara en la columna de negativos (-) si es mayor el arco dental, es decir si hay apiñamiento Movimiento del 1 : Aquí se reporta la cantidad en mm que debemos reposicionar el incisivo inferior, ya sea hacia lingual (-) o hacia vestibular (+) para llevarlo a su posición ideal de acuerdo a las normas de Steiner. Se obtiene de la siguiente manera: Regresando al esquema de los incisivos observamos el valor inicial de 1-NB en mm (d), y el valor al que esperamos llegar reposicionando el incisivo (N). De ahí la diferencia de estas dos cifras sabremos si hay que lingualizar o labializar nuestro incisivo y cuantos milímetros. Curva de Spee: Línea imaginaria que va de la cúspide del canino a la cúspide mesiovestibular del primer molar. Si esta línea es plana es igual a 0 en la tabla. Si esta intermedia es igual a -1 en la tabla. Si es profunda es igual a -2 en la tabla.


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Movimiento del 6:- Cantidad de espacio que se puede ganar al enderezar o distalizar los primeros molares inferiores. Esta cifra siempre aparecerá en la columna de positivos porque, se refiere a espacio existente o recuperable.

Expansión: La cantidad de espacio que se gana al enderezar los segmentos posteriores cuando estos se encuentran colapsados hacia lingual .Siempre será positivo. Se gana: a) 1mm por los caninos. b) 1mm por los cuatro premolares. c) 1mm por los dos primeros molares.

Espacio E (espacio de recuperación): Espacio natural que se obtiene al no permitir la mesializacion de los 6 s que ocurre durante la exfoliación o pérdida prematura de los E s. Valor siempre positivo: 1.5mm por cada lado. Es valido únicamente en presencia de los E.

Intermaxiliar Extraoral: Se refiere al uso de elásticos clase II para mesializar los primeros molares inferiores .Siempre será negativo. y y y



Si tenemos clase 1 en molares, no se pierde espacio. Si tenemos cúspide a cúspide perderemos 1mm (por lado). Si tenemos clase II de molares, perderemos 2mm (por lado). Desaparecer los puntos de contacto de los dientes extraídos: Primeros premolares ganamos 15 mm y perdemos 5 mm. o o Segundo premolares ganamos 16mm y perdemos 8mm. o Primeros molares ganamos 22 mm y perdemos 11 mm.

De acuerdo a la cifra obtenida hasta después de las extracciones sabremos el tipo de anclaje que requiere nuestro paciente: *+2 o más = Anclaje mínimo o libre. *+1 a -2 = Anclaje moderado. *-3 ó más = Anclaje máximo o critico.

Una vez sumados ambas columnas (positivos y negativos) incluidas en su caso de extracciones, obtendremos solamente dos cifras: Una positiva, que representa los milímetros de espacio existente u obtenible, otra negativa que representa los milímetros de espacio requerido. Si la cifra sigue siendo negativa aún:

Intermaxiliar EO: En este renglón siempre que tengamos alguna cifra (siempre negativa) cancelamos con una línea oblicua dicha cifra, colocamos un ³0´. Usaremos un Head Gear o Arco Extraoral, para logra clase I en molares distalizando los superiores. Vílchez Cieza Denisse- UAP

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Stripping: Se refiere al espacio que se gana al desgastar las caras interproximales (a nivel de esmalte únicamente) Lo más que podremos ganar con este procedimiento, desgastando todas las caras proximales de 6 a 6, son 3 mm. Estos se le restan a la cifra negativa de la discrepancia, cancelándola igual que en el caso anterior.

Arco Lingual: Un arco lingual que evitará la mesialización de los 6. Podemos así evitar la pérdida de los 2mm que se le restaran a la cifra negativa en extracción, cancelándola y colocándola en su lugar la nueva cifra. ANÁLISIS DE RICKETTS La filosofía de la cefalometría de Ricketts se basa en que ³el clínico desea ante todo reconocer un problema si existe, y entonces tratar con él más específicamente si es necesario´. El cefalograma de Ricketts ha sido diseñado, muy particularmente, de acuerdo con si filosofía del tratamiento. Éste se hace complejo por la utilización de numerosos puntos cefalométricos que dan origen también a un elevado número de variables cefalométricas, pero esto se ha visto facilitado por la utilización de la computadora, lo cual le ha permitido el análisis de más de 200.000 individuos. Este método establece que el análisis es determinado por los hallazgos y características del objeto de estudio más que por el juicio subjetivo del operador (Ricketts y cols., 1982) Estos estudios le permitieron a Ricketts diseñar la ³predicción del crecimiento sin tratamiento´. Basándose en llamadas supervisiones, establece unos objetivos visuales de tratamiento o, como se denomina actualmente, metas visuales del tratamiento, que van a ser las direcciones de la mecánica que se utilizará posteriormente. Los planos cefalométricos utilizados por Ricketts son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1 4. 15. 16.

Plano de Frankfurt. Plano nasion-basion. Vertical pterigoidea. Plano nasion-pogonion. Plano nasion-punto A. Plano punto A-pogonion. Eje del cuerpo mandibular. Eje condilar. Plano palatal. Plano oclusal. Plano posmandibular Plano mandibular. Eje del incisivo superior. Eje del incisivo inferior. Plano de estética (³E´). Plano CF- nasion.


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Plano CF-punto A. Plano CF-Xi. Plano Xi-espina nasal anterior. Eje facial.

Ventajas y desventajas del análisis de cefalometría de Ricketts. Es aplicable a casos de cualquier tipo aportando datos explícitos sobre el problema en si.

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Hay posibilidad de realizar pronóstico del tratamiento. Posibilidad de visualización del crecimiento. Posibilidad de realizar a futuro objetivos para un tratamiento quirúrgico. Al realizar el análisis hay una confiabilidad de la norma clínica. Se pueden usar análisis complementarios como uno de frontal de la radiografía. Alta diferenciación del biotipo facial. Normas aplicadas de acuerdo a edad y sexo del paciente a tratar. Las normas son aplicadas de acuerdo al grupo étnico del paciente a tratar. Se puede realizar a mano o a computadora.

DIVISION DEL ANALISIS PARA SU ESTUDIO. CAMPO I:-RELACION DENTAL. CAMPO II:- RELACION ESQUELETICA MAXILO MANDIBULAR. CAMPO III:- ANALISIS DENTOESQUELETAL. CAMPO IV:- PROBLEMA ESTETICO. CAMPO V:- RELACIONES CRANEO FACIALES. CAMPO VI:- ESTRUCTURAS INTERNAS.

I PROBLEMA DENTAL: RELACION MOLAR: Ésta no es más que la distancia entre las superficies distales de los primeros molares permanentes proyectadas al plano oclusal. Por sí misma no definirá si el problema se encuentra en la arcada superior o en la inferior. Los valores positivos implican que el molar superior está colocado en posición mesial con respecto al inferior. Esta relación nos ayudará en la decisión de la necesidad de extracciones.


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RELACION CANINA: Distancia entre las cúspides superior e inferior de caninos a través del plano oclusal.

EXTRUSIÓN DEL INCISIVO INFERIOR: Distancia más corta, medida desde el plano oclusal hasta el borde incisal del incisivo inferior. Nos indicará si la alteración del sobrepase es debida a la erupción excesiva o por defecto del incisivo inferior.

ANGULO INTERINCISIVO: Ángulo formado por los dos ejes axiales de los incisivos centrales superior e inferior. Un aumento del ángulo indicaría una mordida profunda.

II.-RELACIÓN MAXILOMANDIBULAR. esqueletal (ortopédico)

Análisis

CONVEXIDAD.- Distancia entre el plano facial (N-Pg) y el putno A. Una alta convexidad implicaría un patrón esqueletal de clase II; en cambio, si es negativo sería clase III.


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ALTURA FACIAL INFERIOR.- Medición angular entre los planos Xi-ENA y Xi-PM. Permite la evaluación de la divergencia de la cavidad bucal con el crecimiento. Una angulación alta representa una mordida abierta y viceversa. Ésta se mantiene constante con la edad.


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III.- ANÁLISIS DENTOESQUELETAL: POSICION DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR.-Distancia entre la vertical pterigoidea y el punto distal del primer molar superior (PDPMS). Permite analizar si la maloclusión se debe a la posición del molar superior o al inferior.

PROTUSION DEL INCISIVO INFERIOR.- Distancia existencia entre el borde incisal del incisivo inferior y el plano A-Pg. Define la protrusión de la arcada inferior y la relación recíproca maxilomandibular. Es muy importante tanto desde el punto de vista estético como funcional.

PROTRUSION DEL INCISIVO SUPERIOR.- distancia más corta medida desde el plano A-Pg hasta el borde incisal del incisivo superior. Es uno de los principales indicadores del tratamiento.


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INCLINACIÓN DEL INCISIVO INFERIOR.- ángulo menor formado por el eje axial del incisivo inferior con el plano A-Pg. Nos permite evaluar la inclinación (vestíbulo o linguoversión)

INCLINACIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR.- Ángulo formado por el eje axial del incisivo superior y el punto A-Pg. Indica la cantidad de protrusión de los incisivos superiores e inferiores.

IV.- PROBLEMA ESTÉTICO: PROTRUSIÓN LABIAL.- Distancia desde el plano estético ³E´ hasta el punto labial inferior. Indica el balance de los tejidos blandos con respecto al mentón y la naríz. La protrusión de los incisivos causará una protrusión del labio. Está dado por valores positivos, o sea, a nteriores al plano estético.

LINEA DEL CIERRE LABIAL-PLANO OCLUSAL.- Medida desde la línea del cierre labial (PCL) hasta el plano oclusal. Un plano bajo indicará un labio corto (sonrisa gingival). Un plano oclusal alto da la apariencia de ³dientes ocultos´, el plano oclusal deberá ser cambiado, si fuera posible, para un mejoramiento de la estética.


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V.- ANÁLISIS CRANEOFACIAL.PROFUNDIDAD FACIAL . Medición angular entre el plano de Frankfurt y el plano facial (Downs). Localiza el mentón horizontalmente. Determina las clases II o II de origen mandibular.

Profundidad facial: a) medición angular entre el plano de Frankfurt y el plano facial (Downs); b) ángulo del eje facial. Medida angular posteroinferior entre el eje facial y el plano basión-nasión.

ÁNGULO

DEL EJE FACIAL.- Medida angular posteroinferior entre el eje facial y el plano basión-nasión. Nos indica la dirección del crecimiento del mentón y los molares. Expresa el rango de altura facial y la profundidad. CONO FACIAL.- Medición angular entre el plano facial y el plano mandibular.


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ÁNGULO

DEL PLANO MANDIBULAR.-Medición angular del plano de Frankfurt y el plano mandibular. Un plano mandibular aumentado determina una mordida abierta esqueletal debida a la mandíbula. Por el contrario, cuando está, disminuido implica una mordida profunda de origen mandibular.

VI.- ESTRUCTURAS INTERNAS DEFLEXIÓN CRANEAL.- Se mide por el ángulo menor entre el plano de Frankfurt y el plano basión-nasión. Muestra las displasias basales y esqueletales. Un valor alto representa un patrón anormal del crecimiento. Está muy relacionada con el crecimiento mandibular.

LONGITUD CRANEAL ANTERIOR.- Distancia entre el punto CC y el Nasion a lo largo del plano basion-nasion. Indica si una clase II esqueletal se debe a una base craneal anterior larga o si es la misma clase II puede quedar así corta.

ALTURA FACIAL POSTERIOR.- Distancia desde el punto CF hasta el punto GoI (gonion intersección). Determina el crecimiento en sentido vertical de la rama mandibular. Puede ser corregida en el tamaño.


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LOCALIZACIÓN DEL PORION.- Distancia medida, a lo largo del plano de Frankfurt, desde la vertical pterigoidea (VPT) hasta el punto prion. Señala la posición de la ATM en el sentido anteroposterior. Una localización del porion anteriormente indica un latente crecimiento de clase III.

ARCO MANDIBULAR.- Ángulo formado entre los ejes condilar y del cuerpo mandibular. Determina el patrón de crecimiento mandibular. Un ángulo aumentado indica un ángulo goniano cuadrado y una mordida profunda, mientras que un ángulo cerrado tiende a la mordida abierta y al prognatismo. LONGITUD DEL CUERPO MANDIBULAR.- Distancia entre los puntos Xi y el punto PM (suprapogonion). Determina el prognatismo o retrognatismo debido a la longitud mandibular.

a) Arco mandibular.


b) longitud del cuerpo mandibular

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL. Crecimiento: es el aumento de tamaño de una célula, órgano, tejido, etc. Es una multiplicación celular, ósea una hiperplasia o hipertrofia. Desarrollo: la capacidad de diferenciarse de una tejido, es la mayor diferenciación celular. Estos dos procesos van ocurriendo en forma simultanea, y muchas veces son cambiantes, no necesariamente un tejido tiene que terminar de crecer y después desarrollarse, un ejemplo es la mano de una niña que está muy diferenciada pero que no ha crecido lo suficiente, no se queden con el concepto de que primero crece y después se diferencia. Pero no pude haber desarrollo sin crecimiento. Vamos a hablar un poco de generalidades de crecimiento y desarrollo, embriología y nos vamos a centrar en lo que es el post natal de:    

Base de cráneo, Bóveda craneal, Maxilar Mandíbula.

Existen 2 tipos de osificaciones y

Primaria:cartilaginosa: parte de un tejido cartilaginoso, que le llamamos osificación endocondral cuando es del interior del cartílago, o pericondral cuando es desde el exterior del cartílago (pericondrio). -membranosa: en la cual no hay tejido calcificado, por lo que la osificación es a partir de una membrana, que forma hueso (periostio), tenemos que tener claro que el periostio no solo apone hueso sin que también lo reabsorbe permitiendo la remodelación. y

y

secundaria: A partir de un tejido con cierto grado de osificación. -Haversiana: que es aquella que primeramente es un tejido inmaduro que es el tejido osteoide que no tiene la estructura laminilla organizada y que si después va ha ser el hueso maduro compacto organizado en laminillas que son los sistemas de havers. -Aposición-reabsorción: que es un fenómeno constante que ocurre durante toda la vida; y para entender que ocurra la aposición-reabsorcion tengo que tener primero el tejido óseo que en ello ocurra, este fenómeno continua incluso cuando terminamos de crecer, en términos biológicos, de tamaño, sigue existiendo aposición y reabsorción.

Vamos a entender un par de conceptos de cómo crece este hueso.


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Patrones de crecimiento y desarrollo óseo: y

Deriva, es el crecimiento dado por aposición y reabsorción. Es uno de los grandes responsable del crecimiento del hueso. Gracias al ap-rb, se van a producir movimientos directos de tejido. Antes se pensaba que el cóndilo crecía y empujaba a la mandíbula, mas tarde se vio que eran los tejidos blandos que traicionaban la mandíbula llevándola adelante y eso hacia que el cóndilo se separar de la cavidad glenoidea produciendo una presión negativa lo que provocaba una aposión ósea, por lo tanto un movimiento primario o directo del hueso. Muestra el ej. De la rama mandibular: piense que esta mandíbula empieza a crecer y ha crecer tendríamos una gran rama, por lo tanto lo que va a ocurrir es que por un lado crece (borde parotídeo) lado proximal al cráneo y por el lado distal al cráneo (borde anterior) ocurre reabsorción. Todo esto permite un movimiento directo. Tb existe un movimiento Indirecto que es cuando crece la estructura ósea, se desplaza y esta hace desplazar a otros huesos ubicados adyacentes a estos. Ej cuando hablemos de la base de cráneo esta cuando crece desplaza al maxilar hacia delante.

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Actividad Periostio-Endostio: Nosotros tenemos que pensar que el periostio apone hueso, también permite reabsorber, pero lo fundamental es la aposición ósea. El endosito también apone hueso y lo reabsorbe, pero su actividad fundamental es la reabsorción ósea. Esto se ve en los huesos largos, cuando uds. crecen se va la aposición en la zona externa (periferia) y en el canal medular hay reabsorción. Matriz funcional: van a confluir dos aspectos (genético y el funcional). Los tejidos blandos que están sobre tejidos duros. Crece el tejido blando y por consecuencia crecen los tejidos duros. ósea los músculos ejercen fuerza y esta hace que crezca el hueso. ósea el hueso crece por la función muscular, pero esta pero el hueso esta determinado genéticamente hasta donde (es por esto que crece el cóndilo, por la tracción de la mandíbula ejercida por lo tejidos blando y no por que sea un centro de crecimiento en sí) este concepto es la Teoría Epigenética, este se basa en que existe un gen que activa a otro que para que este desactive a otro gen, y de esa manera se produce el desarrollo, y el crecimiento. Es el mas aceptado en la teoría del desarrollo cráneo facial.

Regulación de Crecimiento y Desarrollo. * Genético Evidentemente no es aleatorio. Nosotros sabemos que crecemos en forma constante ej etapa infantil crecer lentamente y luego la puberal. Este crecimiento está determinado por un patrón. Esto está muy en boga y se podrán dilucidar muchas dudas que existen en este aspecto con el desarrollo del proyecto del genoma humano, entender como nuestros cromosomas y estructuras molecular va a interferir y a actuar y determinar finalmente como nos comportamos. *Epigenética si bien tiene un patrón genético importante también hay un factor local importante, normalmente se habla de epigenética cuando existe un tejido que sufre un estímulo embrionaria. Encontramos la hormona del crecimiento secretada por la adeno hipófisis, la PTH, ATP-AMP, fosfatasa ácida -. Alcalina importante la regulación del crecimiento óseo.


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*Medioambientales: fuerzas musculares, respiración, oclusión desarrollo del Sistema Nervioso Central.

ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. -Malformaciones. Defecto de la morfogénesis en que el proceso fue anormal desde el inicio (mutación). Todas las malformaciones son congénitas. Al decir malformación congénita estamos redundando. Muchas mutaciones pueden ser no evidentes al momento del nacimiento sino que se hacen presentes después. Pero si tenemos en cuenta desde el punto de vista conceptual que malformación es una mutación en la morfogénesis o sea cuando se está formando y de ahí en adelante. -Deformación: Alteración producida por factores mecánicos que actúan sobre tejidos normales. Por ejemplo la compresión. No son heredables porque su patrón genético sigue siendo normal. -Disrupción: Destrucción causada por isquemia en un feto con programa genético normal. Tiene una alteración vascular.

-Displasia: desorganización generalizada celular en un tejido específico. Ej: displasia ectodermica. Mutaciones: dentro de esta, que son unas enfermedades tremendamente importantes. Es un problema del desarrollo y no malformativo. En las mutaciones obedecen a tres tipos: Monogénicas (mendelianas): 1 gen responsable. Recuerden que el cromosoma está dividido en dos locus y que cada uno tiene genes que expresan cierta actividad y otros genes que son capaces de activar a otros. Algo dice del concepto de homeobox que son los genes que regulan el proceso facial. Éstos son reguladores de otros genes para que eso se expresen. Son las mutaciones mínimas, que puede ser po ej una enzima o una proteína que no se forme.

Cromosómicas .: sin lugar a dudas la más común la trisomía del par 21, en la cual hay todo un cromosoma que está comprometido, en la cual tiene mayor % de letalidad. Son pctes que muchas veces terminan con la vida del individuo o que muchas veces no pueden nacer. Multifactoriales: las más comunes afortunadamente son malformaciones únicas y que obedecen a factores genéticos como medioambientales. La más común es la fisura labio alveólo palatina. Presentación clínica: -

Síndromes malformativos: Aquí la causa es única y afecta simultáneamente a varias estructuras en desarrollo. ( S. Down, sd Talidomídico), por ej el S de down : una causa, una trisomía, en vez de haber 2 cromosomas hay 3 cr. Eso va a determinar que hayan alteraciones en las hendiduras palpebrales tipo mongoloide, una braquicefalia, disminución del tercio medio, un falso prognatismo, macroglosia, etc...en el fondo una causa única afecta muchos tejidos.


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Asociaciones: Grupo de malformaciones que no son originadas por el mismo agente causal. Por ejemplo que el mismo paciente de Down tuviera una fisura labio alveolo palatina. No tiene nada que ver una con la otra.

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Secuencia: Una serie de hallazgos que derivan de una alteración genética inicial, la alteración es solamente una. Pierre Robin éste es un síndrome. La causa inicial (alteración genética inicial) es una micrognatia, (mandíbula pequeña) como la mandíbula está pequeña en el proceso embrionario la lengua no puede descender porque no tiene espacio para descender, entonces los procesos palatinos no se pueden fusionar (fisura palatina), solamente palatina, no del labio porque el cierre del labio es en momentos distintos que en el paladar. Entonces tenemos una fisura palatina por un problema mecánico, solamente porque la lengua no pudo descender. Y posteriormente como tiene la mandíbula pequeña la única forma de mantener su lengua es llevándola hacia fuera. Entonces la tríada de la PR es: micrognatia, fisura P, y glosoptosis. Pero la causa inicial es solamente la mandíbula pequeña (factor genético).

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ESTAS ALTERACIONES: Realizar estudios previos puede ser mucha importancia para poder preparar a los padre, frente una posible malformación de los hijos, pero no alterar el curso de la gestación, ya que aquí esta prohibido el aborto. *Cariograma: donde el proyecto del genoma humano hoy en día ha hecho un gran avance en esto junto con la inmuno fluorescencia, para determinar con bastante exactitud cual es el gen o el locus alterado específicamente en determinadas enfermedades * El eco tomografía: que puede ser el dopler en donde muestra imágenes de irrigación sanguínea, y ecografías de 3d. Recuerden que no se pueden tomar TAC por que es muy alta la irradiación que se puede entregar, por lo tanto no puede se deben usar técnicas en que no se entreguen irradiación, o si no están perjudicando el desarrollo normal del bebe.

Embriología: Nos vamos a centrar desde la tercera semana en adelante. Nos centramos en la tercera semana porque desde aquí se establece una estructura trilaminar y de ahí en adelante se va a llamar embrión hasta la octava semana porque desde allí para delante se va a llamar feto hasta el nacimiento, en donde se llama guagua. El embrión trilaminar posee (apartir de la tercera semana ) 1. -endoderma 2. -mesoderma 3. -ectoderma Aquí es importante recordar la membrana buco faríngeo o estomodeo, que es la unión del ectoderma con el endoderma en la cual no hay mesoderma interpuesto. (Estructura bilaminar).


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A partir del ectoderma se desarrolla la tercera hoja que es el mesoderma, que se va a formar desde la notocorda hacia atrás. Esta membrana buco faríngea es el inicio y el fin del tuvo digestivo, por lo tanto no hay tejido mesodérmico interpuesto.

Endoderma: da origen a l tubo digestivo y al aparato respiratorio. Mesoderma: Este es importante por la formación de los somitos ( 42-46 pares), que se dividen en forma metamérica. Los primeros somitos parten en la zona occipital y terminan en la zona sacra. Son los responsables de formar todo el tejido conjuntivo (mesenquimático) del cuerpo (tronco, extremidades, parte del cráneo) con excepción de la cara., porque el tejido conjuntivo de la cara deriva del ectoderma más específicamente de la cresta neural. Este (mesoderma) tejido según el estímulo directo que tenga en la zona va ser el tejido diferenciado el que va a formar: Si hay tracción se va formar músculo. Si hay compresión va formar cartílago. Si hay deslizamiento y tensión se forma hueso. A través de estos estímulos epigeneticos se van a formar distintas estructuras que van hacer el sustento y el sustrato en el cual se va ha desarrollar el individuo Somitos que son metamericos que estan ordenadamente dispuesto en la zona sacral , y que en el mesoderma hay división que forma dermatoma que va a formar la piel , miosoma que va a formar el musculo, y neirosoma que va ha formar la parte nerviosa, de las partes toraxica , desde la medula cervical hasta sacal.

Ectoderma: del cual deriva todo el sistema nervioso central. Recuerden que de aquí se forma la cresta neural y el tubo neural, órganos de los sentidos, epidermis y fanéreos, epitelio bucal, órgano del esmalte, células de la cresta neural (estas tiene un comportamineto distinto al resto del ectoderma ). Estas celular viene del tejido ectomensenqimatico , es decir que a pesar de tener un origen del ectoderma se comporta como mesoderma .

CÉLULAS DE LA CRESTA NEURAL: Estas células migran, proliferan, y se diferencian. (El orden es: diferencian, migran y proliferan). La función de migrar es que migran desde la cresta neural hacia la región cefálico lo que primero ocurre es la diferenciación, luego migran y luego proliferan. Esto es por el estímulo genético que les dije recién, o sea se produce la diferenciación y de ahí para delante están condenadas a migrar a la zona anterior cráneo facial. También van a formar los ganglios simpáticos y parasimpáticos, meninges, tejido mesenquimático de la región facial, dentina, odontoblastos, pulpa, esqueleto facial y craneal, músculos lisos, y Arcos branquiales (romboencéfalo). Resumiendo: esqueleto cráneo facial, la parte del cráneo, mesoderma y la células de la cresta neural.


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Recuerden, las células de la cresta neural mientras se van desarrollando forman la parte encefálica con tres porciones: prosencéfalo (hacia delante), mesencéfalo (al medio), romboencéfalo (hacia atrás). Los arcos branquiales, de gran importancia para el desarrollo la zona maxilo mandibular, que deriva del romboencéfalo(es el segmento mas posterior del sistema nervioso central primitivo), va el esqueleto facial y craneal, y todo el tejido mesenquimatico de la región facial o sea toda la musculatura estriada de la región facial y el músculo liso. Excepto el primer arco branquial que se forma del mesencéfalo (porción central).

ARCOS BRANQUIALES: Muchas veces se les denomina arcos faríngeos, que es el correcto nombre. Se les dice arcos branquiales porque remeda mucho durante la etapa embrionaria las branquias de los peces. Bien importante recalcar que siempre un arco va acompañado de un cartílago, nervio y un vaso.

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El primer arco branquial: tiene el cartílago de Meckel y el nervio trigémino, y la arteria de Serrer que después involuciona Este primer arco branquial derivan: la mandíbula y todos sus músculos masticadores, el martillo y yunque, cuerpo lingual y maxilar superior. Ud se preguntan, buen ¿porque la tercera rama del V par inerva al músculo del martillo y el yunque, los 2/3 anteriores de la lengua.....etc, bueno aquí está la razón. Lógicamente que embrionariamente derivan del mismo lugar y desde sus inicios están acompañados con un nervio. El segundo arco o de Reichert que va acompañado del séptimo par da origen: al hioides, músculo del estribo, músculos faciales, el vientre posterior del digastrico, y el músculo estilohioideo.

También haremos un pequeño análisis de la primera hendidura faríngea. Entre arco y arco se forma una hendidura y por dentro se forma una bolsa faríngea. La 1º hendiduras o surcos van a formar el conducto auditivo externo y el pabellón auricular. La primera bolsa faríngea que está por dentro va a formar la trompa de eustaquio (imagínense que está hacia el endodermo).es importante por que hay una enfermedad, que se llama síndrome del 1º y 2º arco branquial que afecta a estas estructuras que va a alterar el crecimiento y la zona facial de la que estamos hablando. El 3º arco forma el hioides, (también en el 2 arco branquial,) y va con el nervio glosofaringeo . El 4º arco baja con neumogastrico y el hipogloso mayor. Es importante recalcar y que el cartílago de Meckel no se osifica sino que es una guía para que en la mandíbula se produzca al lado la osificación.


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Alteraciones en la migración de las células de la cresta neural se van a llamar Neuro-cristo patía o neuro cresto patía (patías de la cresta neural). Como la: -DISOSTOSIS MANDÍBULO-FACIAL (Tracher Collins o síndrome de franche esqué)

DISPLASIA ÓCULO-AURÍCULO-VERTEBRAL (MICROSOMÍA HEMIFACIAL). Cuando esta en su grado más severo se llama es el síndrome de goldengar. Ésta es una alteración que afecta al ectodermo. Se ven comprometidos la oreja, la mandíbula, los tejidos blandos, el VII par e incluso la órbita. -SECUENCIA DE PIERRE ROBIN: Es una alteración del primer y segundo arco branquial y desde aquí se desarrolla la mandíbula (primer arco), por lo tanto mandíbula pequeña. Muchos de esto pacientes desde el punto de vista funcional presentan apnea del sueño y muertes súbita. La mandíbula es muy corto y los músculos que van al hioides son muy pequeños, por lo tanto el hioides está muy llevado hacia atrás y su vía aérea es muy pequeña. (Niños que roncan y que no pueden respirar).Tienen que estar entubados, conectados a ventilación mecánica y que no pueden alimentarse porque no pueden provocar vacío, muchos de ellos tienen que ser gastromizados (alimentados por sonda). Por lo tanto desde el punto de vista de manejo pediátrico es un desastre. Desde el punto de vista quirúrgico hoy en día se habla mucho del manejo de osteodistracción. (Es una cirugía precoz para poder elongar la mandíbula que le permite respirar y alimentarse.

-Fisura palatina. En que la lengua no pudo descender no se fusionaron los procesos palatinos. Su presentación es bilateral. *La primera hendidura faringrea forma el pabellón auricular *la primera bolsa faringea forma la trompa de Eustaquio. Recordar que desde el punto de vista embriológico, entre la cuarta y octava semana ocurren distintos procesos: y

y

El proceso de Neurulación: formación los procesos neurales; del Prosencéfalo, que después se diferencia en telencéfalo que después va ha formar lo procesos cerebrales, y el diencéfalo que forma la hipófisis , tálamo e hipotálamo; el Mesencéfalo que se mantiene como mesencéfalo y que va estar relacionado fundamentalmente con el tercer ventrículo y el acueducto de Silvio ;y el Romboencéfalo que es el mas posterior y que va ha formar el mielencéfalo (el bulbo) y el metencéfalo, a partir del cual se va ha formar todos los arcos branquiales , la protuberancia , el bulbo y los y los pares craneales. Se va ha formar el proceso fronto nasal, que se divide en un: ±Proceso nasal interno -Proceso nasal externo. -proceso maxilar y la fusión de los procesos palatinos El proceso maxilar y el mandibular derivan del primer arco branquial o faríngeo.


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CRECIMIENTO CRANEOFACIAL El cráneo en el recién nacido es desproporcionado con respecto al cuerpo, y eso quiere decir que el desarrollo embrionario en las primeras etapas el desarrollo cráneo facial es mucho mas rápido que el resto del cuerpo. (El tamaño del cráneo triplica al resto). - 6 meses duplica el tamaño. - 2 años lo triplica. -3 años tiene el 80 % del tamaño total y a los 10 años el 90 % del tamaño normal. Eso quiere decir que el SNC tiene un desarrollo muy precoz. La órbita tiene un desarrollo más precoz porque a los 4 años adquiere el tamaño definitivo. (90%)

Base del cráneo , se distingue un neurocráneo, cuya base, esta el etmoides , el esfenoide el occipital hacia atrás , tiene un origen cartilaginoso y la bóveda tiene un origen membranosa, el crecimiento cartilaginoso esta determinado genéticamente, o sea cuanto crece la base esta determinado genéticamente y cuanto crece la bóveda esta determinado por estímulos locales, o sea si la masa encefálica no crece la bóveda no crece, pero si la base encefálica no crece la base del cráneo igual crece, al menos que tenga una alteración. Visero-craneo, ósea todos los huesos de la cara son de origen membranoso por lo que crecen por estimulo locales y regionales, excepto la mandíbula, que también tiene un origen cartilaginoso Tenemos que saber la importancia del cartílago y entender que el cartílago primario son aquellos que crecen por estímulos sistémicos ósea hormona del crecimiento, todos estos cartílagos (visero cráneo) son cartílagos primarios excepto el cartílago condilar que es un cartílago secundario ya que además tiene estímulos como la función, (con la masticación). Recordar que la hormona del crecimiento es liberada durante el sueño profundo (REM) rápidos movimientos oculares y se produce solamente durante el sueño nocturno. Por eso es tan importante que el niño duerma. La hormona del crecimiento se libera en un ciclo circadiano. Dentro de los estímulos medioambientales tenemos el estímulo de la succión, es un estimulo permanente del cóndilo. Tenemos que recordar que el cóndilo no tiene diáfisis ni metafisis , por lo tanto la zona mas superficial tiene fibras horizontales luego oblicuas y después verticales para soportar las cargas, después tiene una zona proliferativa, después está la zona de los condrocitos hipertróficos y después esta la zona de mineralización. En resumen el crecimiento CraneoFacial se debe principalmente a tres aspectos: y

y y

-Expansión del cerebro: por la expansión del cerebro, lo que hace que crezca fundamentalmente la bóveda. -Cartilaginoso: Fundamentalmente la base de cráneo. -Membranoso: Fundamentalmente va a estar dado por las suturas que están en la bóveda y las fontanelas.


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CRECIMIENTO DE LA BASE CRANEAL: Osificación cartilaginosa (de osificación endocondrial) En este vamos a observar 6 cartílagos fundamentales a partir de los cuales se viene a desarrollar todo el esqueleto de soporte del neuro cráneo:

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Trabecular: que va a formar el etmotides. Hipofisiario : que va a formar el cuerpo del esfenoides Orbitario forma alas menor del esfenoides Temporal: alas mayores del esfenoides. Ótico.: petrosa del temporal. Occipital. Estas estructuras cartilaginosas se empiezan a osificar. Puede ser por aposición e interticial; y además de esto tenemos el crecimiento que permite la sincondrosis de la base de cráneo (esfeno-etmoidal, esfeno-occipital). Sincondrosis significa articulación inmóvil con tejido cartilaginoso en su interior y la sinostosis una articulación entre 2 huesos con un tejido membranoso intermedio. Estas sincondrosis esfeno-etmoidal, esfeno-occipital que van a permitir que esta base craneal avance con el lóbulo frontal y avance hacia atrás con el lóbulo occipital.

CRECIMIENTO DE LA BÓVEDA CRANEAL: Determinado por factores medioambientales y que tiene sus centros de crecimientos membranosos: hueso frontal, parietal y occipital. Entonces estos centros de crecimientos van a empezar su osificación en el tejido conjuntivo que es una membrana. Y entre estos huesos las suturas craneales: S. coronal S. sagital S. occipital S. metópica (adelante) Fontanela bregmática S. lamdoídea (atrás) Fontanela térica o esfenoidal (lateral-adelante) Fontanela astérica o mastoídea(lateral-atrás) Estas fontanelas cumplen tres funciones fundamentales: - Centros de crecimientos, la masa encefálica crece y estos huesos comienzan a separar y se comienza a aponer hueso. - Permite flexibilidad y de movimientos (importante para la deformación de la cabeza en el momento del parto)


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± Es una zona de difusión de las fuerzas, de hecho los pilares de la cara llegan al bregma y es la única sutura que se mantiene activa toda la vida Porque cada vez que nosotros ocluimos acá va llegar la fuerza de la carga masticatoria. Dijimos que la forma de la bóveda craneana esta determinada por diversos factores: -Primero por el rol del encéfalo, el cerebro crece expansivamente y es por eso que la superficie es lisa. -El rol de los tejidos blandos, el músculo occipital y el esternocleidomastoideo al estar tensos hacen que estén en erguido y mantener la cabeza levantada., esta tensión se trasmita a toda la zona de del peri cráneo que permite que tengamos la superficie lisa y además que tengamos ese tubérculo en la nuca, Cuando apenas naces los bebés y empiezan a gatear adoptan una posición cuadrúpeda, lo que significa que todas sus vísceras están sostenida por la parrilla costal. Al obtener la posición bípeda los elementos tóracos abdominales quedan sostenidos por la musculatura abdominal, músculos de la nuca que sostienen la cabeza. Al adoptar la posición bípeda los músculos de la nuca están traccionando a la región occipital de la bóveda, por lo tanto esos tejidos blandos están transmitiendo esa tensión hacia el interior del cerebro y por ende a las meninges. Esto permite alinear los peñascos del temporal, que inicialmente están hacia atrás y que se van hacia delante., permite la formación de la apófisis crista galli y la forma de la bóveda craneana.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO CRANEAL: Dijimos que el cerebro (cráneo) crecía por expansión del cerebro, crecimiento cartilaginoso y membranoso. La primera alteración es la:

Holoprosencefalia o síndrome de línea media : Que es un defecto en la división del procencéfalo y más específicamente el telencéfalo, por lo tanto la corteza es mucho más pequeña, ya que no se divide, y al no dividirse no se expande. Estos pacientes generalmente tienen agenecia del cuerpo calloso, incluso llegar a ciclopía (ceguera total), esto determina una microcefalia, esto es importante por el crecimiento del maxilar ya que esta determinado por el creciendo de la masa encefálica, éstos son fetos no viables, mueren durante su vida intrauterina,

Hipoteauditismo: menor distancia en la cavidad orbitaria. La segunda es la alteracion membranosa y tenemos:

Craneosinostosis- Craneoestenosis . Craneosinostosis es el cierre prematuro de una sutura craneana. Si yo cierro esto significa que el cráneo no se expandirá en esa dirección. Craneosinostosis: es la fusión prematura de las sutura. Craneoestenosis:y cuando este cierre impide que la masa encefálica crezca, ósea que la bóveda crezca junto con la masa encefálica.


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Existen 2 alteraciones de creneosinostosis y craneoestenosis.

No sindromáticas : es una alteraciones en el crecimiento membranosa, que va afectar exclusivamete a la bóveda, aquí tenemos: -

la escafocefalia (escafo= barco) forma de barco cuando hay un cierre precoz de la sutura sagital, braquicefalia: cuando hay un cierre precoz de la sutura coronal, trígonocefalia: cuando hay cierre de la sutura metópica, oxicefalia: tiene un pico bregmático (punta hacia arriba) con un cierre prematuro de todas las suturas, Plagiocefalia: cuando en un solo lado (importante asimetría) y Turricefalia: cuando es hacia arriba. Acrocefalia cuando solo es en la zona frontal Aquí no hay alteración del peñasco, de la base craneal solo de la bóveda. El cierre prematuro de una sutura impide el crecimiento óseo perpendicular a dicha sutura´, por lo tanto como la masa encefálica empieza a crecer la sutura que está cerrada no puede crecer en esa dirección entonces toma el camino de crecer por otro lado, y por lo tanto crece paralelo al cierre precoz de dicha sutura. Cuando hay alteración cartilaginosa vamos hablar de creneosinostosis y craneoestenosis pero sindromatica, ya que esta relacionada con un síndrome y

Sindromáticas: acá están: 

Síndromes de Cruzon (hiperteleorbitismo): órbitas quedan separadas porque hay un cierre prematuro de la sutura entre el hueso frontal y esfenoidal la órbita no puede desplazarse hacia delante.



Apert, Carpenter, Saethre-Chotzen, Pfeifer: Son alteraciones acompañadas de sindactilia, falta de extremidades. Aquí además de la craneosinostostosis hay alteración en la base del cráneo. Moss enunció que ³Uniones alteradas transmiten fuerzas de tensión aberrantes al resto del cráneo´. La tienda del cerebro (meninges), se insertan en 5 puntos del cráneo: peñascos del temporal, alas menores del esfenoides y la apófisis crista gallis. Todo esto se mantiene en tensión. La apófisis Crista galli existe porque existe tensión en las meninges; ahí está el seno longitudinal y al estar ahí está tensando. (Recordemos que todas las eminencias obedecen a inserción muscular o ligamentaria). Si no tubiéramos meninges nuestra cabeza sería completamente redonda.

Generalmente en las sindromáticas el cerebro va a crecer a expensas de la fosa craneal media, por lo tanto va a echar el cerebro hacia delante y las órbitas van a estar mas adelante (exoftalmo),lo que provoca falta de desarrollo del tercio superior. Ahora vamos a ver la forma de la bóveda craneal, que va depender de tres aspectos: -

Encéfalo Postura Tejidos blandos


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La masa encefálica crece y esto determina la forma que tiene nuestro cráneo.

CRECIMIENTO DE LA CARA Entender que el crecimiento de la cara como creciminto membranoso, es decir, los factores medioambientales dan influencia en su forma y crecimiento. Cuando hablamos de crecimiento deriva, de la actividad periostico y endostica, cada vez que tenemos inserción muscular fuerte no hay periostio en esa zona, por lo tanto lo que determina que crezca son las descargas eléctricas, que además van a orientar las trabeculas óseas, las inserciones musculares fuertes en nuestro territorio son ángulo mandibular ahí no ay periostio, este fenómeno se conoce como piezoeléctrico Conceptos: Pieza esquelética: Hueso que se separa de otro a través de una sutura. Ej: hueso maxilar, mandibular, frontal, temporal.

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y

Unidad esquelética: parte de una pieza esquelética, que tiene otra morfología. Ej: el cóndilo. Estructura esquelética: varias unidades esqueléticas que en conjunto se adaptan a una función. Ej: seno maxilar, que está formado por el maxilar, h palatino, cornete inferior. La fosa nasal también.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO MAXILAR: Básicamente se debe a tres aspectos su mecanismo: 1) -crecimiento sutural : dado por las suturas de la cara 2) -Unidades y estructuras esqueléticas 3) -Crecimiento de Deriva: dado por aposición a un lado, reabsorción por otro y que determina movimientos directo.

1) CRECIMIENTO SUTURAL y

y

crecimiento sagital: sutura frontonasomaxilar crece hacia delante sagitalmente, crece verticalmente gracias a la sutura frontomalar, y frontomaxilar y transversalmente als sutura palatina por lo que el maxilar crecen los 3 sentido del espacio Se comprende el crecimiento sagital primero por un fenómeno de migración mesial, donde la masa encefálica tenía un desarrollo muy precoz y muy rápido. Esto está creciendo hacia delante, lo cual determina que el tercio superior y el tercio medio también lo haga (crecimiento de la masa encefálica lleva consigo y arrastra al maxilar superior. Crecimiento por rotación anterior, dado fundamentalmente por los músculos linguales cuando uno empieza a tragar, esto determina que el maxilar se valla hacia delante. Y una acción mas tardía dada por la acción del mesoetmoides (cápsula nasal) que la estructura media formada por la lámina vertical del etmiodes, vómer y por el tejido cartílago septal, que actúa como quilla y que a medida que crece lo hace hacia abajo y adelante. Esta formación del mesoetmoides


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también es lo que permite el desarrollo del seno frontal, porque en un recién nacido no existe ,ya que mas tarde por el adelantamiento del maxilar se logra que se desdoble la cortical y se forma el frontal (crece la masa encefálica y la cortical interna y externa unidas) Si ustedes piensan en el cartilago nasal, es una de las características que genéticamente mas heredadas y que están en permanente crecimento.

y

y

crecimiento vertical (sutura fronto malar, frontomaxilar). Dado por el desarrollo del globo ocular. Nosotros dijimos que a los 4 años tenía un crecimiento casi completo, por lo tanto este desarrollo tan precoz del globo ocular va a hacer que descienda en forma muy rápida la zona anterior del maxilar; la zona posterior crece por acción de los músculos del velo palatino. En un adulto normal el plano palatino esté alineado con la apófisis odontoides y atlas. En un chico el plano palatino está mucho mas arriba. En un recién nacido les va a dar la sensación de que todos son retrognáticos, pero sus rebordes están en correcta posición. Esto ocurre porque se desarrolla primero el globo ocular el maxilar superior, lo que permite una rotación anterior. crecimiento transversal (sutura palatina) Hablamos del cartílago que formaba el etmoides a partir del cartílago trabecular (que está determinado genéticamente). Este arco del etmoides va determinar que las 2 apófisis ascendente (que va a formar las paredes laterales de las fosas nasales) también se separen. Por lo tanto el crecimiento transversal está determinado por el puente nasal, por la función lingual (cuando la lengua se apoya arriba y permite que se separen estas apófisis), y por la oclusión (al ocluir aumentan el diámetro)

2) UNIDADES ESQUELÉTICAS. 

En tender que la premaxila es parte del hueso maxilar. Recordemos que la premaxila deriva del proceso fronto nasal medial y el resto del maxilar de los procesos maxilares. Esta premaxila se une al resto del maxilar mediante un sutura membranosa, que un adulto es imperceptible. Que es la razón de por que este ligamento de Latham o septo premaxilar (que viene de la cápsula nasal tabique hacia la espina nasal anterior y que muchas veces se inserta en la zona media anterior del maxilar. Esta estructura es la responsable de la fosa filtral (filtrum) que bajan de la colmuela hasta el arco cupido, y es también el responsable de su manifestación intraoral de la formación de del frenillo labial. Este ligamento va a traccionar la zona anterior de la premaxila, por lo tanto tiene un rol en el crecimiento sagital, y lo hace a manera de puente elevadizo. El desarrollo de las piezas dentarias que juegan un rol importantísimo en el desarrollo maxilar.

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estructuras esqueléticas: Pilares de refuerzo. van a determinar que crezca el esqueleto óseo. El seno maxilar que es la única cavidad paranasal presente el nacer (se produce por una invaginación de la zona del cornete y meato medio y que por medio de presiones permite que se forme el seno maxilar.


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ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO MAXILAR Hay una gran controversia con respecto a la nomenclatura gnatia= maxilar y y y y y

Retromaxilismo (retrognatia maxilar) Antemaxilismo (prognatia maxilar) Micromaxilismo (micrognatia maxilar) Macromaxilismo (macroganatia maxilar) Asimetrías (rotación, lateralización) Antiguamente se hablaba de maxilar superior o maxilar inferior, pero hoy se habla de maxilar y mandíbula.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO MANDIBULAR La osificación debemos entender que es mixta, membranosa (guía el cartílago de Meckel, que no se osifica) y cartilaginosa. La osificación de la mandíbula comienza en el agujero mentoniano guiado por el nervio. De ahí se va hacia atrás y el cartílago de Meckel se encuentra lateralizado. La cartilaginosa está dado por los cartílagos secundarios: Sínfisis Mentoniana, Coronoides, Cóndilo. Pétrovic dividió la mandíbula en 6 unidades esqueléticas para poder explicar el crecimiento mandibular, porque cada unidad crece de una manera específica.      

Cuerpo mandibular Ángulo manadibular Mentoniana Coronoides Condilar Alveólo-Dentaria

Nos vamos a referir brevemente a cada una de ellas. 

Cuerpo Mandibular: A partir de la 6 semana comienza la osificación del agujero mentoniano. El nervio en general, en todo el organismo es la que guía el crecimiento de todo (tejidos blandos y duros). Los nervios no es que se desarrollen porque los huesos tienen bifurcación.

A la 10 semana se extiende el tejido óseo hacia atrás y lo que queda del cartílago de Meckel corresponde al ligamento Esfenomandibular ( espina del esfenoides a la espina de spix), como ese ligamento está tensando la mandíbula y el esfeniodes es el por qué de la espina de spix y espina del esfenoides. 

Ángulo

Mandibular: En un recién nacido casi no tiene ángulo mandibular. Y su crecimiento y forma está dado por la cincha Ptérigo-Maseterina.


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Sínfisis: Está dado por un crecimiento cartilaginoso que comienza al año de vida. Este crecimiento está dado fundamentalmente por la musculatura lingual, milohioídea, mentoniana.

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Coronoides: Cartílago aparece al 4° mes de vida intrauterina, se osifica antes del nacimiento, importante es la acción del músculo temporal que determina su forma.

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Cóndilo: Mucho tiempo se creyó que era el único centro de crecimiento mandibular. Hoy se ha visto que sí es un centro importante pero que no es el único. Durante mucho tiempo también se pensó que el cóndilo solamente había aposición ósea y que eso hacía desplazar hacia abajo la mandíbula; pero está demostrado que la mandíbula se separa primero de la base de cráneo y a partir de esa separación se genera hueso hacia atrás.

Recordar que la articulación desde el punto de vista filogenético (desde la vida intrauterina hasta que somos adultos) , la articulación llega mucho mas tarde que la mandíbula. La ATM, inicialmente está formada por el cartílago de Meckel y la base del cráneo. Después la ATM está dada por la rama mandibular y la escama del temporal. Recién a las 12 semanas de vida intrauterina aparece el cartílago condilar. Ese cartílago tiene 4 zonas que son bien características: el fibrocartílago, zona proliferativa, zona hipertrófica y luego una zona que está mineralizada. A las 20 semanas casi está totalmente osificado y su forma está determinada por la acción del músculo Pterigoídeo lateral. 

Unidad Alveólo-Dentaria: Formación de gérmenes dentarios (2° mes). Erupción de las piezas dentarias y la formación del ligamento periodontal.

Por lo tanto en resumen podríamos decir que los agentes de desarrollo mandibular son: o o o

o o

El cartílago de Meckel, que guía el crecimiento de osificación membranosa. Tejido Nervioso y Vascular, a partir del cual comienza la osificación. Cartílagos secundarios, coronoídeos y sinfisiario. Algunos incluyen el ángulo mandibular Acción muscular Piezas dentarias

ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA MANDÍBULA:     

Retromandibulismo (retrognatia mandibular) Antemandibulismo (prognatia mandibular) Micromandibulismo (micrognatia mandibular) Macromandibulismo ( macrognatia mandibular) Asimetría mandibular, lateromandibulismo


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CEFALOMETRIA

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