INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFo FERNANDO FIGUEIRA – IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL (Estudo de série de casos)
RECIFE, 2007
1
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
RECIFE, 2007 2
JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA OU DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
Linha de pesquisa: Psicopatologia da infância e adolescência Orientador: Prof. Dr. José Marcelino Bandim Co-orientador: Prof. José Eulálio Cabral Filho
Dissertação para o curso de pós-graduação em saúde materno infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em saúde materno infantil.
RECIFE, 2007 3
DEDICATÓRIA
Essa dissertação é dedicada a toda essência da minha família, meus pais Thales e Maria Eugênia, meu marido Rodrigo e meus irmãos Cristiane e Thales Filho, que sempre com muito amor, paciência e disponibilidade incentivaram minha busca pelo conhecimento e aperfeiçoamento profissional.
4
AGRADECIMENTOS
Seria impossível agradecer a todos que contribuíram de alguma forma para a realização dessa dissertação, pois cada um teve um papel fundamental nessa trajetória de aprendizado e conquista. Entretanto, não posso deixar de destacar, aqueles que contribuíram de forma decisiva para a finalização de mais essa etapa da minha vida, entre eles estão:
Os pacientes e seus responsáveis, pela participação e paciência durante as entrevistas; Meu orientador José Marcelino Bandim pelo incentivo e apoio para a realização do mestrado; Meu co-orientador José Eulálio Cabral Filho pela sua paciência e disponibilidade; O Prof. Natal Figuerôa, sempre paciente e disponível para ajudar com suas análises estatísticas; O funcionário Hélio do CEHOPE, pela sua colaboração com a apresentação e organização dos pacientes; O corpo docente do mestrado do IMIP, pelos conhecimentos e pela compreensão em todos os momentos difíceis; Os colegas de turma, pelo companheirismo e amizade construída ao longo desses dois anos; O meu marido Rodrigo, pela paciência, incentivo e dedicação.
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RESUMO
Objetivos: Investigar a presença de Transtornos Depressivos em crianças portadoras de Leucemia Linfóide Aguda (LLA) e Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas no IMIP e determinar a concordância entre os instrumentos para a avaliação da sintomatologia depressiva utilizados na pesquisa.
Métodos: Estudo descritivo do tipo série de casos, composto por 52 crianças entre 8 e 15 anos portadoras de LLA e de IRCT, atendidas nos serviços de Oncologia e Nefrologia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP).
Resultados: Três (5,8%) casos preenchiam os critérios para Episódio Depressivo Maior (EDM), sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA. Oito (15.4%) casos preenchiam os critérios para Transtorno Distímico (TD), todos eles portadores de IRCT. Não houve associação entre o sexo os diagnósticos de EDM (p=0,441) e de TD (p=0,556). A associação entre faixa etária e EDM não foi significativa (p=0,327). Por outro lado, esta foi significante em relação ao TD (p=0,014), onde todos tinham entre 12 e 15 anos de idade. A associação entre os Transtornos Depressivos e tempo de evolução da doença de base não foi significante (p>0,05), entretanto observou-se uma tendência a quanto maior o tempo de evolução da doença de base, maior a associação com o TD (p=0,081). A concordância entre os instrumentos da pesquisa não foi considerada boa.
Conclusão: A freqüência de Episódio Depressivo Maior nos pacientes estudados ficou dentro da faixa encontrada na literatura para escolares saudáveis, entretanto, verificou-se um índice mais alto de Transtorno Distímico que os mencionados por ela. Ao contrário do esperado, não foram encontradas diferenças significantes em relação ao sexo, nem entre o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior e às faixas etárias. Por outro lado, colaborando com a literatura, a faixa etária de maior idade prevaleceu em relação ao Transtorno Distímico. 6
Palavras-chave: Depressão, Sintomas depressivos, Insuficiência Renal Crônica Terminal, Leucemia Linfóide Aguda, Doenças crônicas.
7
ABSTRACT
Objectives: To Investigate the presence of Depressive Disease in children with Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) and End Stage of Renal Disease (ESRD), and to determinate the concordance between the instruments used on the research to evaluate depressive symptoms.
Methods: A case of series study including 52 children suffering of ALL or ESRD aged 8 to 15 years seen on Nephrology and oncology units of Mother and Child Institute Prof. Fernando Figueira (IMIP).
Results: Three patients (5.8%) had major depressive episode (MDE), two of them with ESRD and one with ALL. Eight patients (15.4%) had Dysthymic disorder (DD), all of them had ESRD. There was no association among sex and MDE and DD. The association between age and MDE was not meaningful. On other hand, the association between age and DD was significant, and all of them aged between 12 and 15 years. The association between depressive diseases and evolution time of base disease was not significant. However, it was observed that the bigger the time of base disease evolution, the bigger the association with DD. The concordance between instruments used on the research was not good.
Conclusions: The frequency of MED was not different from the literature, but for DD this frequency was higher. In opposition to what was expected, there was no difference among sex, MED and DD, neither between age and MED. However, in agreement with the literature, in DD prevailed the highest ages.
Keys words: Depression, depressives symptoms, Acute Lymphocytic Leukemia, chronic kidney disease, End Stage of Renal Disease.
8
LISTA DE TABELAS E FIGURAS páginas Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por sexo.
55
Tabela 2 . Escores de depressão dos pacientes conforme as doenças de base.
56
Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme
56
o CDI e o CDRS-R.
Tabela 4. Distribuição dos pacientes de acordo com a doença de base e o
57
Transtorno depressivo.
Tabela 5. Associação entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e
58
CDRS-R.
Tabela 6. Associação entre sexo e transtornos depressivos. Tabela 7.Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e sintomatologia
58 59
depressiva conforme CDI e CDRS-R.
Tabela 8.Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e Transtorno depressivo.
59
Tabela 9.Distribuição dos pacientes em relação ao tempo de evolução da doença
60
de base.
Tabela 10. Escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base.
60
Tabela 11. Relação do tempo de evolução da doença com os pontos de cortes
61
para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS – R.
Tabela 12. Relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo
61
de evolução da doença de base.
Tabela 13.Concordância entre a presença de sintomatologia depressiva conforme
62
CDI e CDRS-R.
Quadro 1. Fluxograma para captação dos sujeitos.
47
Quadro 2. . Níveis de concordância conforme os valores do índice de Kappa.
52 9
Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfóide aguda (LLA)
54
incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa.
Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficiência renal crônica
55
terminal (IRCT) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa
10
LISTA DE SIGLAS
ADT
Antidepressivos tricíclicos
BDI
Beck Depression Inventory (Inventário de Depressão de Beck)
CAPD
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialylis (Diálise peritoneal ambulatorial contínua)
CDI
Children’s Depression Inventory (Inventário de Depressão Infantil)
CDRS
Chidren’s Depression Rating Scale (Escala para Avaliação de Depressão Infantil)
CDRS-R
Chidren’s Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliação de Depressão Infantil – Revisada)
CID-10
Classificação Internacional das Doenças – 10a revisão
DSM-IV
(Diagnostic and statistical manual of mental disorders) Manual
DSM-IV-TR
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and statistical manual of mental disorders – Text Revision) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Texto revisado
DPA
Diálise peritoneal automatizada
DPI
Diálise peritoneal intermitente
ECT
Eletroconvulsoterapia
EDM
Episódio depressivo maior
IR
Insuficiência Renal
IRA
Insuficiência Renal Aguda
IRC
Insuficiência Renal Crônica
IRCT
Insuficiência Renal Crônica Terminal 11
ISRS
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina
ITU
Infecção do Trato Urinário
LLA
Leucemia Linfóide Aguda
NIMH
National Institute of Mental Health of United State (Instituto Nacional de Saúde mental dos Estados Unidos)
RFG SNC
Ritmo de Filtração Glomerular Sistema Nervoso Central
TD
Transtorno Distímico
X
Média
DP
Desvio Padrão
12
SUMÁRIO páginas
I.
INTRODUÇÃO
15
1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
15
1.2. DEPRESSÃO EM PACIENTES COM DOENÇA CRÔNICA
25
1.3. LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
33
1.4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E
36
ADOLESCENTES II.
JUSTIFICATIVA
40
III.
OBJETIVOS
41
IV.
MÉTODOS
42
4.1. DESENHO DO ESTUDO
42
4.2. LOCAL DO ESTUDO
42
4.3. PERÍODO DA COLETA
43
4.4. POPULAÇÃO DA PESQUISA
43
4.5. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES
44
4.6. DEFINIÇÃO E OPERAÇÃO DAS VARIÁVEIS
45
4.7. ACOMPANHAMENTO DOS PARTICIPANTES
46
4.8. COLETA DE DADOS 4.9. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
46 48
V.
PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
52
VI.
ASPECTOS ÉTICOS
53
VII.
RESULTADOS
54
VIII. DISCUSSÃO
63 13
IX.
CONCLUSÕES
71
X.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
72
XI.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
73
APÊNDICES ANEXOS
14
I. INTRODUÇÃO
1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
1.1.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DEPRESSÃO
Os transtornos depressivos constituem um grupo de doenças com alta e crescente prevalência na população geral, porém, o interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes é bastante recente. Até a década de 70 acreditava-se que a depressão nessa faixa etária fosse rara ou até inexistente. 1-5 Desde 1975, o “National Institute of Mental Health of US” (NIMH) tem reconhecido a existência de depressão em crianças e adolescentes.5 Com o reconhecimento deste quadro clínico neste grupo etário, começaram a se desenvolver entrevistas diagnósticas estruturadas, semi-estruturadas e escalas de avaliação para depressão. Outra importante contribuição foram os critérios diagnósticos do “Diagnostic and statistical manual of mental disorders” - DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV e DSM-IV-TR, que permitiram uma linguagem comum para a comunicação mais clara sobre os diagnósticos psiquiátricos.3 Os transtornos depressivos estão classificados dentro da sessão dos transtornos do humor do DSM-IV e do CID-10, por se caracterizarem, predominantemente, por uma perturbação básica dentro da esfera do humor.6 O Episódio Depressivo Maior (EDM) serve com um “bloco de construção” para o diagnóstico dos outros transtornos do humor, isto é, como um dos referenciais para o diagnóstico de tais transtornos, já que nessa sessão dos manuais diagnósticos estão inclusos outros tipos de transtornos de humor.6 A característica essencial do EDM é um período mínimo de 2 semanas, nas quais há humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades, entretanto, em 15
crianças e adolescentes, este humor pode ser irritável em vez de deprimido. Deve vir acompanhado também por sintomas como: alteração do sono, do apetite e/ou da motricidade, perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessivos, alteração da concentração e pensamentos de morte. (ver critérios no anexo C).6 O Transtorno distímico (TD) caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor deprimido na maior parte do tempo (1 ano em crianças e adolescentes e o humor pode ser irritável ao invés de deprimido), acompanhado de sintomas depressivos adicionais como, alteração do sono e apetite, fadiga, baixa auto-estima, sentimento de desesperança, redução da concentração, os quais não satisfazem os critérios adicionais para um EDM.(ver critérios em anexo D).6 Os pacientes, geralmente, têm períodos de dias ou semanas quando descrevem a si mesmos como estando bem, mas na maior parte do tempo sentem-se cansados e deprimidos; tudo é um esforço e nada é desfrutável. Eles se culpam e se queixam, sentem-se inadequados, mas são usualmente capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia.7 Em geral considera-se a infância um período alegre, livre de preocupações ou responsabilidades, entretanto, a depressão nessa faixa etária traz comprometimentos importantes, com prejuízo nas esferas emocional e cognitiva, influenciando no desenvolvimento infantil, afetando não só a criança, mas também, causando comprometimento sua família e o grupo ao qual se relaciona.8
1.1.2. EPIDEMIOLOGIA
Na população geral as taxas de depressão em todo mundo variam em torno de 4% a 10%.9 Ainda existe uma certa escassez de estudos epidemiológicos sobre depressão na infância e adolescência. Em recente revisão sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos em crianças e adolescentes, Bahls 5 encontrou o resultado da prevalência-ano para a depressão 16
maior, em crianças, de 0,4 a 3,0%, e de 3,3 a 12,4% em adolescentes. Na infância, o risco de depressão é o mesmo entre meninos e meninas. Na adolescência, è duas vezes maior em meninas.3,10-13 A prevalência do Transtorno distímico (TD) é de aproximadamente 3 a 6 % na população em geral.14 Nos poucos estudos que existem sobre o TD, a prevalência varia de 0,6% a 1,7% em crianças e de 1,6 a 8% em adolescentes. 3,15,16 Até o momento no Brasil, os estudos sobre depressão investigaram predominantemente a freqüência de sintomatologia depressiva, mostrando taxas bem variadas para crianças e adolescentes. Em Fortaleza foram avaliadas 345 crianças da pré-escola, com uma média de idade de 5,6 anos de ambos os sexos, através da Escala de Sintomatologia Depressiva para professores (ESDM-P), onde foi encontrada uma prevalência de 3,9% de depressão nesta população.17 Em um estudo realizado com 463 alunos entre 10 e 17 anos de uma escola pública de Curitiba-PA, avaliados pelo Chlidren’s Depression Inventory (CDI), foi encontrada uma taxa de sintomas depressivos de 20,3%, com prevalência maior no sexo feminino (2,6 meninas: 1 menino), mas não houve diferença estatística em relação ao fator idade, entretanto, encontrouse uma tendência de aumento dos índices dos sintomas à medida que a idade aumentava durante a adolescência, dos 10 aos 15 anos, e observou-se uma redução entre 16 e 17 anos.5 Fonseca e cols18, em um estudo realizado em uma escola pública no interior de Minas Gerais, com 519 estudantes entre 7 e 13 anos, utilizando o CDI como instrumento de avaliação da sintomatologia depressiva, encontrou uma prevalência de 13,7% (71 casos) de sintomatologia depressiva e, não foram encontradas diferenças significantes em relação ao sexo. Em Ribeirão Preto, foi realizado um estudo com o objetivo de detectar, através da aplicação do CDI, a prevalência de sintomas depressivos em escolares de rede particular de ensino. A amostra foi composta por 135 crianças de 7 a 14 anos, sendo 42% delas 17
matriculadas em escola particular de nível sócio-econômico elevado. A prevalência de sintomatologia encontrada nesse estudo foi de 1,48% (n=2).19 Barbosa e cols20 estudaram uma amostra de 807 estudantes, entre 7 e 17 anos, que correspondiam a 90% da população urbana da cidade estudada, no interior da Paraíba. A média de idade situava-se em 12,73 anos e os alunos foram avaliados através do CDI. Foi encontrada uma prevalência de 22% (n=177) de sintomatologia depressiva, com pico de incidência entre 13 e 14 anos. Em Recife, Bandim e cols1 estudando 32 crianças atendidas em ambulatórios públicos de psiquiatria no grande Recife, com idades variando entre 6 e 14 anos, encontrou uma prevalência de 12,5% para depressão maior e de 68,75% para distúrbio distímico, onde a maioria desses pacientes eram do sexo masculino e a maior parte da população foi composta por crianças entre 11 e 14 anos, salientando que esses resultados foram encontrados em ambulatório especializado e não na população geral.
1.1.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Usualmente, a depressão na infância surge ao redor dos nove anos de idade, e na adolescência entre os 13 aos 19 anos de idade. 4 O primeiro episódio costuma durar em média cinco a nove meses, com 70% de probabilidade de recidiva em cinco anos.21 Geralmente, após a recuperação, costuma permanecer algum grau de prejuízo psicossocial 4 e, quanto mais precoce for o aparecimento da doença, maior tenderá o seu prejuízo, causando um impacto mais severo do que em adultos.3,22 A distimia ou transtorno distímico é uma forma de depressão crônica, não episódica, de sintomatologia menos intensa do que as chamadas depressões maiores.14,23 O padrão básico desses pacientes é um baixo grau de sintomas, os quais aparecem insidiosamente, na 18
maioria das vezes antes dos 25 anos.14 A distimia em crianças pode ter um curso crônico, com episódios de depressão maior ao longo da vida. 23 Pode ainda ser classificada em distimia de início precoce (antes dos 21 anos) ou de início tardio (depois dos 21 anos), as crianças e adolescentes vão ser portadores de distimia de início precoce, com maior risco de desenvolverem Episódios Depressivos Maiores.6 Apesar dos principais sistemas de classificação de transtornos mentais, como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) 24 e a Classificação Internacional das Doenças (CID-10)7 utilizarem os mesmos critérios diagnósticos para os transtornos depressivos em crianças, adolescentes e adultos, estes manuais não são adaptados para a infância e adolescência, já que existem muitas diferenças em relação às manifestações clínicas em cada uma dessas fases. Vale ressaltar que a maioria dos autores nessa área cita que os sintomas variam com a idade, destacando a importância do processo da maturação das diferentes fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo uma caracterização sintomatológica predominante por faixa etária.2-4 Alguns tipos de sintomas, como os somáticos e psicológicos das depressões, variam em função da idade, podendo observar-se uma tendência de substituição dos sintomas somáticos por sintomas psicológicos, mais específicos, à medida que a criança vai crescendo.2 Em crianças escolares, o humor depressivo já pode ser verbalizado e é freqüentemente relatado com tristeza, irritabilidade ou tédio. Apresentam aparência triste, choro fácil, apatia, fadiga, isolamento, inabilidade em se divertir (anedonia), declínio ou fraco desempenho escolar, podendo apresentar sintomas de ansiedade associados ao quadro de humor, como, ansiedade de separação, fobias ou medo de morrer. 2-4 Sendo a queda no rendimento escolar um dos primeiros sinais indicadores do possível aparecimento da depressão em crianças.25 Também podem ser identificados sinais como, concentração fraca, queixas somáticas, perda de peso, insônia e sintomas psicóticos congruentes com o humor. É 19
comum a criança não ter amigos, dizer que os colegas não gostam dela ou apresentar um apego exclusivo ou excessivo a animais. 2-4 Em adolescentes, as manifestações costumam se apresentar de forma semelhante aos adultos, mas também existem características fenomenológicas importantes que são típicas do transtorno nesta fase da vida. Os adolescentes nem sempre estão tristes, apresentam-se principalmente irritáveis e instáveis. Podem apresentar perda de energia, apatia e desinteresse importante, retardo psicomotor, sentimentos de desprezo e culpa, alterações do sono e do apetite, isolamento e dificuldade de concentração. As meninas relatam mais sintomas subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tédio, raiva e ansiedade, e costumam ter, também, mais preocupação com popularidade, menos satisfação com a aparência e menos auto-estima. Enquanto que meninos relatam mais sentimentos de desprezo, desafio e desdém, e demonstram problemas de conduta como: falta às aulas, fugas de casa, violência física, roubos e abusos de substâncias.4,26
1.1.4. DIAGNÓSTICO
Os diagnósticos do Episódio Depressivo Maior (vide Anexo C) e do Transtorno Distímico (vide Anexo D) são essencialmente clínicos, feitos através de uma história clínica e psiquiátrica minuciosa.3,27 Para um melhor diagnóstico, durante a avaliação, é necessário se obter informações de várias fontes: criança/adolescente, pais e professores.1,3 Para a avaliação dos transtornos depressivos e sintomas depressivos na infância/adolescência existem instrumentos que auxiliam na detecção de indivíduos com risco de apresentarem depressão em populações normais de crianças e adolescentes, como entrevistas diagnósticas e escalas de classificação de gravidade.3,10 São exemplos de entrevistas diagnósticas: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school- age 20
children (K-SADS), Children´s Interview for Psychiatric Syndromes (ChiPS); de escalas: Children´s Depression Inventory (CDI), Childhood Depression Rating Scale –Revised
(CDRS-R).3 . Essas escalas variam em relação ao número de itens e sintomas, estando a maioria direcionada para as idades entre 6 e 16 anos. 1 As mais usadas são a CDRS-R, que é a 28
modificação da escala de Hamilton, elaborada por Poznanski Kovacs29 do inventário de Beck.
e o CDI, adaptado por
O diagnóstico da depressão pode encontrar alguns obstáculos: os indícios de depressão em indivíduos jovens são muitas vezes vistos como flutuações normais próprias da idade; pediatras podem sentir-se relutantes em rotular seus pacientes como portadores de doença psiquiátrica; além disso, os transtornos que produzem depressão são considerados próprios do adulto.10 As dificuldades para o diagnóstico na infância estão associadas também às limitações da criança em identificar e descrever emoções.2,10
1.1.5. FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
Quanto aos fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes, o mais importante é a presença de depressão em um dos pais, seguidos por estressores ambientais (por ex: condições socioeconômicas desfavoráveis, alcoolismo, violência, união transitória dos pais8,12,13,30 , perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo.4,9,26 e presença de outros transtornos psiquiátricos na família)23 Além disso, a presença de doenças crônicas incapacitantes apresenta taxas significativamente maiores de diagnósticos psiquiátricos, bem como isolamento, problemas com os pares e baixa competência em atividades recreacionais.13,20,27,30
21
Em estudo realizado para avaliar os fatores associados com sintomas depressivos em 1095 adolescentes entre 13 e 18 anos, através do Inventário de Beck, foi encontrado que 9% (n=99) apresentavam sintomas clínicos depressivos importantes. E, os fatores de risco significativamente associados com esses adolescentes incluíam: sintomas depressivos em um dos pais, percepção do pobre funcionamento familiar, problemas com os pares, baixa auto13
estima, abuso de álcool, gênero feminino e família numerosa. Um outro estudo com o objetivo de identificar depressão e os fatores associados com sua ocorrência em 1845 adolescentes entre 14 e 20 anos, mostrou uma taxa de depressão de 14%, sendo 2,18 mais comum em meninas, com o pico de incidência aos 16 anos. Foi visto também que desorganização familiar (p< 0.05) e abuso de álcool na família (p<0.001) são fatores significativamente associados a sintomas depressivos. Por outro lado, mostrou que ter alguma formação religiosa na família resultava em menor índice de depressão (p<0.05).12 Bandim e cols31, em um estudo realizado em uma enfermaria do IMIP investigou a presença de sintomas depressivos através do Children´s Depression Inventory (CDI) em 40 crianças internadas com diagnósticos de patologias agudas e crônicas. Neste estudo foi observada a presença de sintomas depressivos em 40% da amostra, o que foi considerado uma grande proporção quando comparado com os dados epidemiológicos da época, em que a presença de sintomas depressivos variavam entre 8 e 20% para a população geral. Tal resultado nos permite enfatizar a importância da presença de patologias clínicas seguidas de hospitalização na presença de sintomatologia depressiva. Entre os fatores individuais que parecem proteger os adolescentes da depressão estão: apoio familiar, sucesso na vida escolar, envolvimento em atividades extracurriculares, competência social, auto-percepção positiva, competência intelectual, relações sociais positivas e suporte sociais adequados.26
22
Assim, a maior ou menor probabilidade de surgimento da depressão é vista como resultado da interação de uma série de condições ambientais, especialmente estresse, perda e predisposições individuais.26
1.1.6. CO-MORBIDADES
Crianças e adolescentes deprimidos costumam apresentar altas taxas de co-morbidades com outros transtornos psiquiátricos. Os transtornos co-mórbidos mais freqüentes em crianças são os transtornos de ansiedade (especialmente transtorno de ansiedade de separação), o transtorno de conduta, o transtorno desafiador opositivo e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, e em adolescentes acrescentam-se os transtornos relacionados a substâncias e os transtornos alimentares.4,32,33 A distimia de início na infância e adolescência possui também altas taxas de comorbidade com a depressão maior.14,33
1.1.7. TRATAMENTO
A abordagem da depressão na criança e no adolescente é multidisciplinar, visando a uma compreensão do quadro, e uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e social. O plano de tratamento é determinado pelas condições do paciente que, em presença de risco de suicídio, será submetido à hospitalização.27 Dentro dessa visão dos quadros depressivos na infância e adolescência, podemos subdividir a abordagem terapêutica em:
1. Medicamentosa: A eficácia dos antidepressivos nos adultos já é bem estabelecida.34 Entretanto, ainda existem poucos estudos duplo cegos bem 23
controlados sobre a eficácia do uso de antidepressivos em crianças e adolescentes.32,34 Nos últimos anos alguns estudos têm demonstrado a boa eficácia e a tolerabilidade da fluoxetina em crianças e adolescentes com transtorno depressivo.35-37 A fluoxetina é o único antidepressivo, que até o momento, demonstrou eficácia em estudos randomizados, controlados com placebo na depressão nessa faixa etária.35,36 O uso desses antidepressivos parece ser promissor, mas também necessitando de mais investigações.34 Atualmente, a maior evidência de eficácia e tolerabilidade de antidepressivos na adolescência envolve os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), os quais, apresentam vantagens frente aos Antidepressivos Tricíclicos (ADT), com menor freqüência de efeitos colaterais anticolinérgicos, toxicidade cardiovascular reduzida e índice terapêutico amplo; no entanto, têm maior incidência de sintomas gastrointestinais e do SNC.27,38 2. Biológico: Pouco se tem utilizado a eletroconvulsoterapia (ECT) nesta faixa etária, visto que existem poucas publicações a respeito e, a maioria, é relato de casos;27,38 Em geral é uma técnica bastante efetiva e segura, usada somente quando todos os outros tratamentos falham.38 3. Psicoterapia: As intervenções psicoterápicas, das mais diversas correntes teóricas (psicanalíticas, cognitivas, comportamentais), favorecem a melhoria do quadro e a adaptação da criança e do adolescente que deve ser visualizado em sua totalidade, inserido dentro do contexto familiar e social. 27,38
24
1.1.8. PROGNÓSTICO
O transtorno depressivo não tratado pode interferir no desenvolvimento das habilidades social, afetiva e cognitiva e no vínculo entre os pais e filhos.39 Apesar de todos os avanços nessa área, o que chama atenção é que a maioria das crianças e adolescentes deprimidos não é sequer identificada e muito menos encaminhada para tratamento4, o qual deve ter uma múltipla abordagem, visando a uma compreensão do quadro e a uma intervenção sob o ponto de vista biológico, psicológico e social.27 Cabe, portanto, dedicarmos maior atenção e empenho ao estudo deste tema, sob o risco de negarmos a esses pacientes um desenvolvimento satisfatório, tendo em vista as conseqüências que a depressão mal-conduzida na infância e adolescência pode acarretar.27
1.2. DEPRESSÃO EM PACIENTES COM DOENÇAS CRÔNICAS
A doença crônica se caracteriza por seu curso lento, progressivo, necessidade de tratamentos prolongados e pelo seu impacto na capacidade funcional do indivíduo.40 A criança com doença crônica grave pode passar por grandes sofrimentos, que podem afetar o seu processo de desenvolvimento. Embora tenha havido grandes progressos no diagnóstico e tratamento das doenças, muitos deles ainda são procedimentos invasivos, provocando dores e efeitos colaterais. Em algumas situações, há o agravamento do quadro, com recaídas e o sentimento da aproximação da morte torna-se presente.41 O diagnóstico de uma doença grave pode despertar as mais diversas reações, podendo ser muito semelhantes àquelas que ocorrem quando da perda de alguém próximo. No caso da doença, a grande perda é a vida.41
25
Em toda enfermidade grave, a criança e sua família enfrentam várias questões como dor insuportável, possibilidade de morte e o real sentido de sua existência. O primeiro afetado é a criança, o diagnóstico da enfermidade a obriga a se adaptar a uma nova forma de vida. A reação da criança no momento em que se comunica o diagnóstico, está relacionada à seu grau de compreensão e em função de ser mais ou menos consciente da dimensão e do alcance de 42
sua enfermidade. A hospitalização quebra a rotina e os afazeres da criança e da família, interrompe as atividades escolares, ocorre a separação de pessoas próximas, impede as brincadeiras, tanto pelas limitações que a doença provoca, como pelas atividades hospitalares. A criança tem seu corpo manipulado por pessoas estranhas. Os procedimentos são desconhecidos, podem ser dolorosos ou modificar seus corpos.41 A maioria das doenças crônicas na infância afeta seriamente a vida da criança, obrigando-as a lidar com o estresse e as responsabilidades associadas ao manuseio da doença e à redução da perspectiva de vida. Somando-se a isso, a doença afeta também, de modo importante, a família do indivíduo. Fatores como idade, estrutura familiar e sintomatologia da doença influenciam o ajuste psicossocial e os resultados do tratamento.43 Assim, a doença crônica impõe modificações na vida da criança/adolescente e sua família, exigindo readaptações frente à nova situação e estratégias para seu enfrentamento. Processo este que depende da complexidade e gravidade da doença, da fase em que eles se encontram e das estruturas disponíveis para satisfazer suas necessidades e readquirir o equilíbrio.44 Independentemente do grau de conhecimento que a criança tenha acerca da enfermidade, muitas experimentam sentimentos de culpa acerca dos problemas que estão ocasionando à família, isto acontece, de modo especial, nos casos mais avançados. Nesses
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casos, é conveniente ter uma certa cautela, visto que, um sentimento exagerado de culpa, pode levar a perda da auto-estima podendo conduzir o paciente a depressão.42 Provavelmente, é no período da adolescência onde o impacto do diagnóstico pode ser mais devastador e negativo, posto que a enfermidade e sua terapia dificultam o desenvolvimento da auto-imagem e auto-estima adequados, questão esta tão importante nesta 42
faixa etária. As mudanças físicas que vão aparecendo, constituem um ataque hostil à auto-imagem da criança, principalmente quando se trata de um pré-adolescente. É comum que o paciente adquira uma conduta de evitação, podendo suscitar regressões e sentimentos de agressividade.42 Todas essas limitações tornam a criança diferente de seus pares, criando inúmeras dificuldades para a sua auto-estima, com aumento da dependência em relação aos adultos, diminuição nas atividades acadêmicas e extracurriculares, alterações na aparência física, bem como, interferência importante no desenvolvimento de um relacionamento familiar saudável.42,45,46 O impacto da doença crônica na infância e adolescência tem sido bem reconhecido; estudos indicam que o risco de problemas psicológicos é aproximadamente duas vezes mais freqüentes nestas crianças, se comparados à maioria sem doenças crônicas.47,48 Para Mrazek49 naquelas crianças em que se observa o aparecimento de transtornos psiquiátricos, a doença crônica poderia ter contribuído como um fator de risco para o desenvolvimento do processo psicopatológico. Alguns fatores intrínsecos à doença de base e ao meio ambiente e à própria
criança podem assumir importância nos aspectos psicológicos, e conseqüente ajustamento das crianças e adolescentes com doenças crônicas. Entre esses fatores, poderia-se destacar: a idade da criança e o tempo de início da doença 50-53; estrutura/ resposta familiar em relação à 27
doença45,54,55; impacto na aparência física56,57; esperança de recuperação58, precisão diagnóstica59 , satisfação com cuidados médicos e status sócio-econômico 58 , ausência de relapsos, duração do tratamento, auto-estima e competência social 60 e qualidade do relacionamento familiar.61 Por outro lado, crianças e adolescentes com doenças crônicas não estão imunes aos chamados fatores de riscos externos , comuns e universais no funcionamento adaptativo e psicopatológico em crianças e adolescentes; entre esses fatores poderíamos citar: pobreza, desorganização no seio familiar, divórcio, maus-tratos, exposição à psicopatologia parental. Tais fatores podem se somar às limitações e comprometimento da doença de base, como por exemplo: sofrimento provocado por dor física, limitações no funcionamento social e acadêmico, desconfortos relacionados aos tipos de tratamentos, procedimentos e hospitalizações repetidas.62 Em contrapartida, dentro desse panorama de inúmeros fatores de risco e uma interação complexa podemos ainda vislumbrar alguns fatores chamados de proteção, como por exemplo: o suporte dado por uma equipe multidisciplinar sensibilizada para as dificuldades inerentes à doença, famílias com vínculos afetivos fortalecidos e estruturação familiar. 45,61,63 Até o momento, não existe uma teoria bem estabelecida para explicar como a doença crônica predispõe crianças e adolescentes a desenvolverem distúrbios psicológicos. Uma formulação comum é de que a doença funcionaria como um estressor, e que a criança poderia, do ponto de vista psicológico, “se adaptar à doença” ou “enfrentá-la com o estresse provocado pela mesma”.47 Tem-se observado um aumento nas pesquisas sobre psicopatologia da infância e adolescência, podendo se destacar o estudo da depressão (na sua forma sindrômica ou puramente sintomatológica). Tais estudos não só focalizam populações específicas, mas também, crianças com outras patologias pediátricas, tanto crônicas como agudas. 28
Para alguns autores, a população pediátrica com doenças crônicas tem um risco aumentado para depressão, encontrando-se entre estas taxas mais elevadas de depressão quando comparadas à população geral.64-66 Ainda são escassos os estudos sobre sintomatologia depressiva e doença renal crônica em crianças. Em um estudo realizado em Porto Alegre, Brasil, onde foi avaliado a presença de depressão, ansiedade e ajustamento em crianças em terapia de reposição renal, foi observado que pacientes submetidos a hemodiálise tinham significativamente mais sintomas de depressão que os pacientes transplantados, os quais também apresentavam melhor qualidade de vida em relação a eles. Entretanto não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo em uso de diálise peritoneal contínua ambulatorial e os outros dois grupos tanto em relação aos sintomas depressivos, quanto à qualidade de vida. Em relação a ansiedade não houve diferenças significativas entre os três grupos.67 Em um estudo realizado com pacientes pediátricos portadores de dor crônica, foi demonstrado que a experiência de dor crônica está muito associada com significativas dificuldades no funcionamento psicossocial das crianças. E, também, que muitos pacientes mostraram graus leves a moderados de depressão, aproximadamente 15% dos pacientes vistos na clínica de dor reportaram graus severos de sintomas depressivos.68 Os estudos pioneiros, onde não se utilizavam instrumentos estruturados, principalmente com critérios diagnósticos bem definidos, além da ausência completa de instrumentos específicos para avaliar a sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes, apontavam para uma taxa de prevalência de transtornos depressivos ou sintomatologia depressiva em crianças com câncer maior quando comparados à amostras populacionais. 64,65 Entretanto, tais aspectos podem ser analisados sob diversos ângulos e perspectivas, uma vez que investigações mais recentes não têm evidenciado os achados iniciais.
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Ao contrário do que se especulava anteriormente, as investigações realizadas nos últimos 20 anos,45,52,69-71 têm apontado para escores mais baixos de sintomas depressivos em crianças com câncer, quando comparadas a amostras populacionais, principalmente quando são utilizados autoquestionários (inventários) para avaliar sintomatologia depressiva nesse tipo de população em particular. Esse fenômeno pode não estar limitado a auto-questionários sobre depressão, mas também tem sido encontrado nas mensurações de ansiedade, auto-estima, problemas de comportamento, psicopatologia geral e aflição somática.72 É possível, é claro, que essa auto-resposta positiva seja uma reflexão válida do seu nível excepcional de funcionamento. Uma outra explicação alternativa é que esses achados são uma reflexão da baixa especificidade do problema e essa auto-resposta da criança é enviesada de alguma forma para a minimização do estresse.72 Para Worchel e cols52 esses dados reforçam a perspectiva da “negação” como mecanismo de “coping” (enfrentamento) no grupo de crianças com câncer, quando os sintomas depressivos são avaliados pelo CDI. Enfatizaram ainda, a necessidade de se utilizar mais de um instrumento específico para a sintomatologia depressiva ( com várias fontes de
informações ) para uma melhor precisão na avaliação da sintomatologia depressiva nesse tipo específico de população pediátrica. Os autores estudaram a depressão em um grupo de 52 crianças diagnosticadas com diversos tipos de câncer, as quais foram comparadas com dois outros grupos distintos, um com 42 crianças com diagnósticos psiquiátricos distintos e outro composto por 304 escolares saudáveis, foi observado uma discrepância entre as informações dadas pelas crianças com câncer e os dados fornecidos pelos instrumentos dirigidos às enfermeiras e aos pais. Em um dos primeiros estudos a utilizar um instrumento semi-estruturado específico para avaliar sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes com câncer, o Children’s 30
Depression Rating Scale – CDRS28 , Fritz & Williams73 investigaram a presença de sintomatologia depressiva em 41 adolescentes, que tinham completado o tratamento para diversos tipos de câncer . Os autores concluíram que a prevalência da sintomatologia depressiva encontrada, não diferiu da prevalência média na população geral, a qual estava situada ao redor de 8% na época do estudo. 74
Para Greenberg e cols a boa adaptação dessas crianças bem como, os baixos escores de sintomas depressivos, poderia ser explicada por uma forma de mecanismos de “negação” em relação à doença. Um estudo atual sobre o “estilo adaptativo repressivo” realizado com três grupos crianças: 130 com diagnóstico de câncer, 121 com diagnóstico de doença crônica (diabetes, fibrose cística e atrite reumatóide juvenil) e 368 formado por controles saudáveis, verificou que a utilização do “estilo adaptativo repressivo” não é próprio das crianças com câncer, mas é característico de crianças com muitas outras doenças crônicas. Os autores sugerem que o deslocamento em direção ao aumento das defesas e ainda mais do estilo repressivo de adaptação possa ser uma característica geral de crianças portadoras de doenças crônicas.72 Dois outros construtos cognitivos chamados de estilo adaptativo repressivo e estilo de evitação têm sido implicados como uma possível explicação para os baixos escores de
sintomas depressivos em autoquestionários de crianças portadoras de neoplasias.70,75 O “estilo de evitação” seria um ato para limitar cognições relacionadas a estímulos de ameaça ou angustia, reduzindo a exposição do paciente a estressores, levando dessa forma, a menores relatos de sintomatologia depressiva em instrumentos de auto-avaliação.Os processos de “evitação” e “adaptação repressiva” teriam como objetivo comum proteger o “self” da consciência de uma realidade que ameaçasse. No entanto, esses construtos diferem conceitualmente, uma vez que o “retraimento ou evitação” seria um processo de “coping”, portanto consciente (esforço de resposta a um determinado estressor), enquanto que o “estilo 31
repressivo (repressão)” seria um processo defensivo, mais automático e fora da consciência.70,75 Conseqüentemente, a tendência à “evitação (estilo de evitação)” seria mais susceptível a mudar em resposta a contingências ambientais, enquanto o “estilo adaptativo repressivo” permaneceria mais estável.70,75 Alguns autores discutem a necessidade da utilização tanto de entrevistas semiestruturadas, como de inventários para esse tipo de população. Argumentam em favor da elaboração/utilização de instrumentos mais específicos, pois, muitos itens dos instrumentos utilizados no estudo para avaliar a depressão podem ter seus escores alterados, tanto pela sintomatologia clínica da doença de base, como pela influência dos efeitos colaterais dos tratamentos específicos.76 Bandim e col77,em estudo realizado na cidade do Recife, comparando a presença dos transtornos depressivos em crianças portadoras de LLA com um grupo controle formado por escolares saudáveis pareados por sexo e idade. Utilizando um questionário (o Children’s Depression Inventory– CDI), um instrumento semi-estruturado (Chidren’s Depression Rating Scale-Revised– CDRS-R) e uma entrevista clínica baseada nos critérios do DSM-IV 24, encontrou que 9,7% da amostra com LLA preencheu os critérios diagnósticos para Episódio Depressivo Maior (EDM), enquanto que nenhum deste grupo preencheu os critérios para Transtorno distímico. Em relação ao grupo controle, 3,3% preencheu os critérios para EDM e nenhum para o Transtorno Distímico. A associação entre depressão e doença clínica pode levar tanto a uma piora da evolução do quadro psiquiátrico, como da doença clínica, com menor aderência às rotinas terapêuticas, aumento da percepção dos sintomas físicos inexplicáveis, além da maior morbidade e mortalidade. A depressão muitas vezes é subdiagnosticada e subtratada, especialmente, pela presença de sintomas depressivos, que também podem ocorrer em 32
doenças crônicas.78 A importância dessa associação indica a necessidade de uma avaliação adequada dos sintomas depressivos, pela superposição com os sintomas da patologia clínica. 78 No presente estudo foram investigados dois Transtornos Depressivos, o Episódio Depressivo Maior e o Transtorno Distímico, em pacientes portadores de duas doenças debilitantes, a Leucemia Linfóide Aguda e a Insuficiência Renal Crônica Terminal, cada uma com suas peculiaridades, desde o diagnóstico à sua evolução. Chamamos atenção para o fato de que, apesar de se chamar “aguda”, a LLA foi considerada como uma doença crônica, devido ao seu longo período de evolução.
1.3. LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A Leucemia Linfóide Aguda (LLA) é a neoplasia aguda mais comumente diagnosticada em crianças; estima-se que ocorram 2500 a 3000 casos de leucemia em crianças menores de 15 anos nos Estados Unidos a cada ano, com uma incidência de 3 a 4 casos por 10000 crianças. As leucemias agudas constituem um grupo muito heterogêneo de doenças, representando 30% de todas as neoplasias malignas na infância. 79 A LLA constitui aproximadamente 75% de todas as leucemias na infância.80 Seu pico de incidência ocorre ao redor dos 3 a 4 anos de idade, sendo discretamente mais freqüente em meninos. 80,81 No Recife, uma pesquisa realizada com 133 crianças com diagnóstico de leucemia mostrou que 70% eram portadores de LLA, uma taxa menor que a descrita pela literatura, que se situa em torno dos 80-90%.81 Sua etiologia é desconhecida, entretanto, alguns fatores estão relacionados a seu aparecimento, como o uso de algumas drogas, exposições às radiações ionizantes e anormalidades cromossômicas.80,81
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A Leucemia aguda, como outras neoplasias malignas, apresenta uma carga genética importante, fazendo com que sua incidência seja maior dentro de uma mesma família. 80,81 Os sintomas iniciais mais comuns são febre, palidez, púrpura e dor. O início pode ser abrupto ou insidioso. Os sintomas podem ser inespecíficos e simular outras patologias não malignas, e sua evolução pode ocorrer durante alguns dias, semanas ou, ocasionalmente, 80,81
durante alguns meses. O diagnóstico da LLA, pode ser realizado através dos achados clínicos e laboratoriais, destacando-se o hemograma e o mielograma. 80,81 Outros exames bioquímicos, imunológicos, citoquímicos, citogenéticos e radiológicos são meios auxiliares para uma melhor definição do diagnóstico, e para a avaliação prognóstica da doença.80,81 O tratamento da LLA da criança representa um dos maiores sucessos da terapia moderna em oncologia pediátrica.80 Nos últimos anos, o tratamento da LLA infantil tornou-se progressivamente complexo, a terapia curativa ainda não foi totalmente estabelecida, a filosofia do tratamento visa erradicar o maior número possível de células leucêmicas que invadem, particularmente, a medula óssea, sangue, baço, fígado e sistema nervoso central, sem ocasionar danos irreparáveis às células normais. A quimioterapia de combinação é o principal recurso terapêutico para a LLA infantil82,83, A irradiação craniana está cada vez sendo menos utilizada devido ao risco substancial de neurotoxidade e de causar tumores cerebrais. Atualmente, menos de 10% dos pacientes necessitam dessa modalidade terapêutica.80 O transplante de medula óssea tem indicação restrita em crianças com LLA.80 A duração básica da quimioterapia varia entre 2 e 3 anos. Historicamente, 20 a 25% das crianças com LLA que suspenderam o tratamento após 3 anos tiveram recidiva. O risco de recidiva era maior dentro do primeiro ano sem terapia, sem a ocorrência de recidivas 4 anos 34
após a interrupção.79 Entretanto, em virtude do risco de recorrência tardia, tais crianças requerem monitorização periódica indefinidamente.79 Como em todas as crianças com câncer, o tratamento da criança com LLA requer uma abordagem multidisciplinar. Especialistas em enfermagem pediátrica, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, nutricionistas, bem como outros profissionais e clínicos têm um importante papel na assistência global desses pacientes. As crianças, que se tornam sobreviventes a longo prazo, constituem um importante grupo de risco para efeitos adversos tardios do tratamento. Dentre os efeitos tardios do tratamento, podemos citar: o aparecimento de tumores cerebrais, déficits neuropsicológicos e endocrinopatias decorrentes da radioterapia intracraniana84; a encefalopatia85, leucemia mielóide86,87 e a cardiomiopatia aguda88 induzidas pelas medicações. Atualmente, cerca de 80% das crianças diagnosticadas com LLA estão sendo curadas. No Serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP, no período de 1997 a 2002, foram atendidos 202 portadores de LLA: 91 de baixo risco e 111 de alto rico, com sobrevivência global de 69% e 59% respectivamente.80 Além da cura biológica, uma preocupação atual é também conseguir uma cura psicológica, fazendo com que o paciente se sinta realmente curado, sem complexos, vivendo de maneira igual aos seus parentes e amigos. E, por fim uma cura social, quando o paciente é aceito pela sociedade como uma pessoa normal, não havendo discriminação na escola, no trabalho ou de qualquer outro tipo.81 Em um estudo realizado com adultos sobreviventes de leucemia, doença de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin na infância, com o objetivo de avaliar e comparar seus aspetos psicológicos após alguns anos da cura biológica, comparando-os com um grupo controle. Verificou que esses sobreviventes tinham mais risco de reportar sintomas de depressão e de
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estresse somático que os controle, e que ter sido submetido a quimioterapia intensiva aumentava esse risco89. Em contrapartida, quando esses estudos são realizados durante o período da doença, os resultados muitas vezes são diferentes, as crianças parecem desenvolver mecanismos de autodefesa, mostrando boa adaptação ao estresse provocado pela doença, como demonstrado em um recente trabalho, que tinha por objetivo explorar o impacto psicossocial do câncer na criança e em seus familiares, assim como o grau de depressão experimentado por elas, no qual foram avaliadas 24 pacientes com câncer, entre 8 e 17 anos de idade. E, os resultados demonstraram que esses pacientes não perceberam mudanças significativas nos seus ajustes psicossociais, assim como, não houve diferença nos escores do CDI dos pacientes com câncer em relação ao grupo normativo. Tantos os pais, quantos os pacientes mostraram um ajustamento psicológico positivo.90
1.4. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Insuficiência Renal (IR) é a redução da função que torna os rins incapazes de manter a homeostase do meio interno. Ela pode se manifestar de maneira súbita, caracterizando a Insuficiência Renal Aguda (IRA), ou pode desenvolver-se lentamente, em meses ou anos, constituindo a Insuficiência Renal Crônica (IRC).91 Considera-se que um paciente é portador de IRC quando preenche pelo menos um dos seguintes critérios:92 1. Dano renal por mais de 3 meses, definido por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem decréscimo do ritmo de filtração glomerular (RFG), manifestado por 1 ou mais dos seguintes sintomas: - anormalidades na composição do sangue ou da urina 36
- anormalidades nos testes de imagem - anormalidades na biópsia renal
2. RFG < 60 ml/min/1.73m2 por mais de 3 meses, com ou sem os outros sinais de danos renais descritos acima. A IRC provoca várias alterações no organismo, como metabólicas, hemodinâmicas, hematológicas e ósseas, e conseqüentemente, determina um prejuízo importante para o desenvolvimento das crianças e adolescentes, assim como uma morbidade significativa.93 A incidência e a prevalência da IRC ainda não está bem estabelecida. No Serviço de Nefrologia pediátrica do IMIP, iniciou-se o programa de terapia renal de substituição em 1992. A incidência de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) neste programa tem sido de 13 a 14 casos novos por ano em menores de 18 anos.93 A IRC é uma síndrome causada por uma grande variedade de nefropatias, as quais por sua evolução progressiva determinam uma redução global, em geral inexorável, das múltiplas funções renais.94 A IRC possui 5 diferentes estágios. O estágio 5 da IRC é aquele que denominamos de insuficiência renal crônica terminal (IRCT), quando o RFG é menor que 15ml/min/1.73m2. 92 Uma vez instalada, a IRC tende a progredir para insuficiência renal terminal. A maioria das formas de nefropatia progressiva evolui para um aspecto histológico final comum.91,62 Os pacientes portadores de IRC, exceto quando em estágios terminais (IRCT), são geralmente assintomáticos, ou exibem apenas os sintomas da doença de base. O tratamento inicial do paciente renal crônico, quando não se apresenta em estágio terminal, consiste na correção da doença de base (quando possível) e dos diversos distúrbios causados pelo dano renal, tentando desacelerar a progressão da doença. O estado nutricional e 37
o desenvolvimento estatural dos pacientes devem ser acompanhados por profissionais especializados.93 A indicação de iniciar o tratamento dialítico para insuficiência renal crônica deve ser baseada numa combinação de fatores clínicos, laboratoriais e psicossociais. O tratamento dialítico está indicado quando a taxa de filtração glomerular estiver abaixo de 2 92
15ml/min/1,73m . Devem ser levados em conta a presença de náuseas, vômitos, queda na velocidade de crescimento, hipertensão, distúrbios escolares e alterações laboratoriais.93 Existem, atualmente, duas maneiras básicas de realizar o tratamento dialítico: utilizando o peritônio do próprio paciente (diálise peritoneal) ou a hemodiálise.93 Contudo, atualmente, a melhor terapia de substituição renal é o transplante. Este, quando possível, deverá ser realizado antes que a criança necessite entrar em programa de diálise. Apesar de não ser uma forma definitiva de tratamento, ele é importante, porque proporciona uma maior sobrevida, melhora o quadro clínico e as complicações advindas da IRC, além de proporcionar uma boa qualidade de vida para o paciente.93 Inicialmente, todos os esforços eram dedicados à manutenção da vida, entretanto, com os progressos conseguidos nos últimos anos, pensar nos aspectos psicopatológicos desses pacientes é imprescindível.93,95 Não devemos esquecer que o renal crônico “nunca” fica realmente curado e deverá ser acompanhado pelo resto de sua vida. 93 O mau ajustamento psicológico destes pacientes pode interferir não apenas de qualidade e vida, como também na adesão ao seu tratamento. Em um estudo com 23 pacientes em diálise, com idades médias de 13,9 anos, realizado pela Universidade da Califórnia, observou-se uma associação significativa entre a presença de sintomas depressivos e uma baixa adesão ao tratamento. Sintomas depressivos foram associados a altos níveis de desesperança, mais autopercepções negativas e maior uso
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do estilo atribucional depressivo. Quanto ao ajuste psicológico, este não interferiu em relação à aderência ao tratamento.96 Stam e cols, com o objetivo de observar o impacto da doença crônica no curso de vida dos pacientes, realizaram um estudo com 508 adultos jovens saudáveis e 650 pacientes que cresceram com alguma doença crônica, dentre elas, a atresia de esôfago, doença de Hirschsprung, câncer e Insuficiência Renal crônica Terminal. Eles foram avaliados pelo “course of life questionnaire”, o qual avalia o curso de vida pela autonomia e pelos desenvolvimentos psicossexual e social desses pacientes. Eles encontraram que o curso de vida dos pacientes com atresia de esôfago não se alterou, entretanto, ocorreu alteração significativa nos pacientes com câncer e Insuficiência Renal crônica Terminal. Os autores chamam a atenção para os cuidados direcionados a esses pacientes, onde se deve, junto com seus pais, estimular ao máximo a autonomia e a sociabilização desses pacientes.97
O fenômeno da depressão em crianças e adolescentes parece estar sendo cada vez mais freqüente e precoce durante a vida, debilitando e recorrendo, envolvendo um alto grau de morbidade e mortalidade, sendo isto um dos maiores interesses em saúde pública. 3,5 Considera-se hoje, que a depressão na infância e adolescência apresenta natureza duradoura e pervasiva, afeta múltiplas funções e causa significativos danos psicossociais.4 Entretanto, apesar do desenvolvimento de escalas mais específicas para avaliar sintomatologia depressiva em crianças e adolescentes, observamos uma escassez de estudos em populações pediátricas com doenças crônicas em geral, principalmente, no tocante a investigações onde se utilizem conjuntamente instrumentos estruturados e não-estruturados direcionados mais especificamente esse tipo de população, levando-se em consideração tanto os sintomas depressivos, quanto os relacionados os relacionados à doença de base.
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II. JUSTIFICATIVA
►
Há escassez de estudos sobre a relação entre depressão e doenças crônicas em
crianças e adolescentes, especialmente comparando populações diferentes com tipos distintos de doença crônica. A escolha das doenças foi baseada na observação da existência de uma maior demanda de pacientes com LLA e IRCT atendidas do ambulatório de psiquiatria do IMIP em relação às outras doenças crônicas, bem como no número de interconsultas solicitadas para os referidos grupos. ►
A utilização conjunta de instrumentos estruturado, semi-estruturado e entrevista
clínica para a investigação dos transtornos depressivos possibilitará um diagnóstico mais preciso das crianças em tratamento para IRCT e LLA. Dessa forma, elas podem ser encaminhadas mais precocemente para acompanhamento psiquiátrico, dando início ao tratamento ainda em estágio mais inicial da doença, o que poderia melhorar o prognóstico e reduzir os prejuízos psicossociais causados pela depressão. ►
Estudo de relevante importância para o IMIP, com interesse não apenas para as
especialidades envolvidas, mas também para a pediatria em geral.
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III. OBJETIVOS
Objetivo Geral
Investigar a presença de transtornos depressivos em crianças portadoras Leucemia Linfóide Aguda (LLA) ou Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de janeiro a julho de 2006.
Objetivos Específicos
Nas crianças portadoras LLA ou IRCT:
3.1.Investigar a existência de diferenças clínicas na apresentação dos transtornos depressivos 3.2.Verificar a associação entre a sintomatologia depressiva com o sexo e com a idade; 3.3.Determinar a associação entre a presença de sintomatologia depressiva e tempo de evolução da doença de base; 3.4. Determinar a concordância entre os diagnósticos, conforme os instrumentos utilizados para avaliar sintomatologia depressiva.
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IV. MÉTODOS
4.1. Desenho do estudo
Estudo descritivo do tipo série de casos, incluindo crianças portadoras de Leucemia Linfóide Aguda (LLA) ou Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) atendidas Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.
4.2. Local do estudo
O estudo foi realizado nos setores de Nefrologia e de Oncologia do IMIP. Serviço de Nefrologia Pediátrica do IMIP
O Departamento de Nefrologia Infantil do IMIP é um centro de tratamento de doenças renais pediátricas, credenciado pelo Ministério da Saúde para a realização de transplantes renais em crianças, sendo o único centro da região apto para o procedimento. Dispõe dos serviços de diálise peritonial ambulatorial contínua (CAPD), hemodiálise e diálise peritonial intermitente (DPI). O atendimento ambulatorial é composto por quatro salas para consultas e uma equipe formada por médicos, estagiários e residentes. Dentro das atividades de ensino, oferece especialização em nefrologia pediátrica, residência, além de promover seminários voltados para estudantes de medicina e pesquisa na área de nefrologia pediátrica.
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Serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP
O serviço de Oncologia Pediátrica do IMIP atende a pacientes com suspeita ou diagnóstico de neoplasia maligna, com idades entre 0 e 21 anos. A média anual do serviço é de 110 novos casos de câncer; só as leucemias representam cerca de 40% do total e 84% das crianças tratadas no IMIP são curadas. O serviço é formado por uma equipe multidisciplinar composta por: equipe médica especializada equipe de enfermeiras e auxiliares de enfermagem, psicólogas e serviço social. O atendimento dos pacientes é feito na forma de consulta clínica ou atendimento ambulatorial no estilo Hospital-Dia, parecer clínico a pacientes internados nas diversas enfermarias do IMIP e acompanhamento de pacientes internados na enfermaria especializada de oncologia. O Serviço dispõe ainda de uma UTI Pediátrica própria, com seis leitos, apartamentos para pacientes conveniados ao SUS e outros convênios.
4.3. Período de coleta
Os dados foram coletados entre janeiro e julho de 2006.
4.4. População da pesquisa
Cinqüenta e duas crianças entre 8 e 15 anos de idade, sendo 27 portadoras de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) e 25 portadoras de Leucemia Linfóide Aguda (LLA), aqui denominadas de doença de base.
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Critérios para o diagnóstico de LLA no grupo de estudo
Os diagnósticos da LLA dos pacientes que participaram do estudo foram feitos pela equipe de pediatras especializados que compõe a equipe de Oncologia Pediátrica do IMIP, sendo baseados nos aspectos clínicos e laboratoriais da LLA (Protocolo RE-LLA – St. Jude Children’s Hospital). Critérios para o diagnóstico de IRCT no grupo de estudo
Os diagnósticos da IRCT dos pacientes que participaram do estudo, foram feitos pela equipe de pediatras especializados que compõe a equipe de Nefrologia Pediátrica do IMIP. Considerou-se o paciente como portador de IRCT, quando o mesmo teve a terapia de substituição renal (tratamento dialítico ou transplante renal) como indicação de tratamento, ou seja, quando sua taxa de filtração glomerular foi menor que 15ml/min/1,73m2. 92
4.5. Seleção dos participantes
Critérios de inclusão
- Crianças de ambos os sexos entre 8 e 15 anos, com o diagnóstico de IRCT ou de LLA.
Critérios de exclusão
- Crianças que apresentaram comprometimento auditivo ou verbal suficientemente graves que impossibilitassem o entendimento do instrumento de avaliação utilizado no estudo, bem como, os portadores de retardo mental grave, de transtornos invasivos do desenvolvimento, história de traumatismo craniano e doenças sistêmicas ou neurológicas previamente diagnosticadas que causem alterações cognitivas;
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- Crianças portadoras de outros tipos de neoplasias ou doenças crônicas, que não a IRCT ou a LLA; - Crianças que tivessem, por ventura, tanto IRCT quanto LLA; - Crianças que tivessem sido submetidas à radioterapia intracraniana, pelo risco de desenvolvimento de déficits neuropsicológicos. - Crianças que no momento da pesquisa não apresentavam condições clínicas para serem examinadas.
4.6. Definição e operacionalização de variáveis
- Sexo: variável qualitativa, categórica, dicotômica, descrita como masculino ou feminino.
- Idade: variável quantitativa, numérica, contínua, expressa em anos. - Tempo de evolução da doença de base : variável quantitativa, numérica contínua, expressa em meses.
- Sintoma depressivo: variável dicotômica, definida quando a soma total dos itens do Inventário de Depressão Infantil (CDI) era maior ou igual a 18. E pela Escala para Avaliação de Depressão Infantil – Revisada (CDRS-R) quando o somatórios dos itens era maior ou igual a 40.
- Transtorno depressivo: variável categórica definida pelos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR. (anexos C e D)
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4.7. Acompanhamento de participantes
As crianças foram entrevistadas nos setores de nefrologia ou de oncologia do IMIP, dentro do seu horário de atendimento. Para aquelas diagnosticadas com transtorno depressivo, seus responsáveis foram devidamente orientados e encaminhados ao setor de psiquiatria infantil do IMIP para acompanhamento.
4.8. Coleta de dados
Procedimentos
Os instrumentos foram todos aplicados individualmente pelo próprio pesquisador.
Fluxograma para captação de sujeitos
O grupo de pacientes portadores de LLA foi baseado na listagem, fornecida pelo serviço de oncologia pediátrica do IMIP no final de dezembro de 2005, daqueles pacientes que, naquele momento, estavam em tratamento quimioterápico para LLA. E, o grupo de pacientes portadores de IRCT foi também baseado naqueles, que no final de dezembro de 2005, tinham o diagnóstico de IRCT e estavam sendo submetidos à hemodiálise, diálise ou haviam feito transplante renal no serviço de nefrologia pediátrica do IMIP. As crianças e seus pais ou responsáveis foram entrevistados nos setores de nefrologia ou de oncologia do IMIP, nos seus horários de atendimento, em uma ou duas entrevistas, dependendo do caso e do tempo necessário para a aplicação adequada dos instrumentos utilizados na pesquisa.
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Após a assinatura do termo de consentimento pelos pais ou responsáveis, os mesmos foram entrevistados para o preenchimento do formulário de pesquisa e aplicação do Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R). Numa segunda etapa, foram aplicados com as crianças tanto o CDRS-R e quanto o Inventário da Depressão Infantil (CDI). O CDI foi aplicado individualmente com a ajuda do pesquisador, o qual forneceu as instruções sobre seu preenchimento e permaneceu à disposição para eventuais dúvidas. A avaliação das crianças para o diagnóstico dos transtornos depressivos foi feita através da entrevista com os responsáveis e o paciente e, através do exame mental, o qual foi realizado pelo próprio investigador durante a entrevista e aplicação dos instrumentos. A captação dos sujeitos foi realizada conforme quadro 1.
Quadro 1. Fluxograma para captação dos sujeitos Autorização do chefe do serviço de nefrologia ou de oncologia
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis
Entrevista com o responsável e a criança
Aplicação dos instrumentos
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4.9. Instrumentos para coleta de dados
- Protocolo de pesquisa (vide apêndice)
Foi elaborado para o estudo um protocolo específico de pesquisa, no qual foram coletados dados a respeito da identificação da criança (data de nascimento, escolaridade, sexo), profissão e idade e escolaridade dos pais, religião etc. Foram incluídos também, dados referentes aos antecedentes pessoais e psiquiátricos das crianças. Dados relativos aos principais aspectos clínicos ligados à doença de base também fizeram parte do protocolo, como: tempo de evolução da doença de base no momento da pesquisa (expresso em meses), número de internamentos anteriores à coleta dos dados da investigação, tempo médio desses internamentos expresso em dias, tipo de tratamento atual e sua fase no momento da pesquisa e efeitos colaterais resultantes desses tratamentos. Foram incluídos, também, nesse protocolo os escores referentes aos instrumentos utilizados na pesquisa, além de dados a respeito da presença ou não dos transtornos depressivos que foram avaliados pelo DSM-IV-TR.
- Children’s Depression Inventory (Inventário de Depressão Infantil) – CDI (anexoA) Surgiu inicialmente nos Estados Unidos compreendendo uma adaptação do BDI (Inventário de Depressão de Beck). Foi elaborado por Kovacs29, e propõe mensurar sintomas depressivos em jovens de 7 a 17 anos, por meio de auto-aplicação ou por respostas de informantes (pais, professores ou amigos). Sua adaptação e normatização para a população brasileira foi realizada na cidade de João Pessoa em um estudo com escolares de 8 a 15 anos por Gouveia et al.98 48
Pode ser aplicado individual ou coletivamente. É composto por 27 itens distribuídos entre sintomas afetivos, cognitivos e condutuais. Das três alternativas de resposta, para cada uma delas (escalas de 0 a 2 pontos), a criança /adolescente (ou seu informante) seleciona a que melhor descreve seus sentimentos nas últimas duas semanas. Com a soma dos escores de todos os itens, obtém-se o escore total para cada criança /adolescente. 98 Baseado nesta adaptação da soma total dos itens, foi estabelecido um ponto de corte (cut-off) de 18 para escolares brasileiros. A criança ou adolescente que obtiver um escore igual ou superior a 18 será considerada suspeita de apresentar transtorno depressivo.
- Chidren’s Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliação de Depressão Infantil – Revisada) – CDRS-R.28 (anexo B)
Trata-se de uma entrevista semi-estruturada contendo 17 itens nos quais o estado afetivo e conduta são avaliados pelo entrevistador, o qual deve ter um treinamento prévio para a aplicação do instrumento. Todos os itens refletem critérios do DSM-III-R para depressão maior e distimia. O CDRS-R é uma escala amplamente utilizada e conhecida na literatura, com suas propriedades psicométricas já consolidadas em pesquisas referentes a transtornos depressivos em crianças e adolescentes66,99 e já utilizada em crianças brasileiras.100 Nos 17 itens do CDRS-R, o valor zero de cada item corresponde à expressão “incapaz de avaliar”. As subcategorias de descrição de cada item entre 1 e 7 podem ser usadas em uma livre descrição sintomática na seguinte ordem: 1 ponto: normal; 2 pontos: sintomatologia depressiva duvidosa; 3 e 4 pontos: sintomatologia depressiva leve; 5 pontos: sintomatologia depressiva moderada; 6 e 7 pontos: sintomatologia depressiva severa. O escore total da CDRS-R alcança uma pontuação de 113 pontos, sendo considerado por Poznanski, Freeman e
49
Mokros28 o escore de 40 como ponto de corte (cut-off) para o diagnóstico da depressão na infância/adolescência.
- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto revisado - DSMIV-TR6
Instrumento diagnóstico, o qual foi utilizado como entrevista clínica para a classificação diagnóstica do DSM-IV-TR.6 (anexos C e D) Trata-se de uma classificação categorial, que divide os transtornos mentais em tipos, tendo por base os conjuntos de critérios com características que os definem. Essa designação de categorias é o método tradicional de organização e transmissão de informações na vida cotidiana, e tem sido a abordagem fundamental em todos os sistemas de diagnóstico médico. O DSM-IV24 foi elaborado para o uso em contextos clínicos, educacionais e de pesquisa. As categorias diagnósticas, os critérios e as descrições textuais destinam-se a ser empregados por indivíduos com treinamento clínico apropriado e experiência em diagnóstico. O DSM-IV24 é considerado um sistema multiaxial, pois envolve a avaliação em diversos eixos, cada qual relativo a um domínio diferente de informações, capaz de ajudar o clínico a planejar o diagnóstico, tratamento e predizer o resultado. Na classificação multiaxial do DSM-IV24 existem cinco eixos: Eixo I - Transtornos Clínicos e Outras condições que Podem Ser Foco de Atenção Clínica Eixo II – Transtornos de Personalidade e Retardo Mental Eixo III – Condições Médicas gerais Eixo IV – Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V – Avaliação Global de Funcionamento
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Nesta investigação foram utilizados para os dois grupos (IRCT, LLA) os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR referentes a: ●
Episódio Depressivo Maior
●
Transtorno Distímico
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V. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
5.1. Processamento dos dados Os dados foram digitados em um banco de dados específico criado no programa estatítico Epi-info para Windows, versão 3.2 (fevereiro de 2004). A digitação foi realizada pela própria pesquisadora, na medida em que foram sendo preenchidos os formulários. E, posteriormente conferidos, a cada 10 formulários preenchidos.
5.2. Análise dos dados Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas foi utilizado o teste do quiquadrado de Pearson, porém, quando os pressupostos da utilização desse teste não foram satisfeitos, foi utilizado o teste exato de Fisher. A comparação de médias entre os grupos foi realizada pelo teste t de Student. A avaliação da concordância entre escores de depressão foi realizada pelo teste kappa de Cohen (quadro 2). Em todos os testes, foi adotado o nível de significância de 0,05. A análise estatística dos dados foi efetuada utilizando-se o software Stata 9.2.
Quadro 2. Níveis de concordância conforme os valores do índice de Kappa. Valores de Kappa Interpretação (nível de concordância) <0 Ruim 0 - 0.20 Fraca 0.21 - 0.40 Sofrível 0.41 - 0.60 Regular 0.61 - 0.80 Boa 0.81 – 0.99 Ótima 1.00 Perfeita Fonte: Organização Pan-americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Métodos de Investigação epidemiológica de doenças transmissíveis. Brasil 1997. Volume 1. 1 a ed . p 12. 101 52
VI. ASPECTOS ÉTICOS
O Projeto de pesquisa foi entregue para avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IMIP, com o compromisso de seguir os postulados de declaração de Helsinque e emendas posteriores para pesquisa com seres humanos; e de cumprir os termos da resolução 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. Como se faz necessário com toda pesquisa com seres humanos, foi obtido o consentimento livre e esclarecido dos responsáveis legais pelos menores de idade envolvidos na pesquisa, utilizando vocabulário compreensível e descrevendo todos os procedimentos que os afetem diretamente. (ver Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – apêndice). Não existiram conflitos de interesse do pesquisador ou do orientador e co-orientador da pesquisa com qualquer instituição financeira que tenha interesses econômicos nos resultados do trabalho.
53
VII. RESULTADOS
Esta pesquisa se iniciou com 31 pacientes portadores de Leucemia Linfóide Aguda (LLA) e 28 portadores de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT), entretanto, 7 deles não participaram, até a conclusão, face a razões como término do tratamento e ocorrência de óbito (ver quadros 3 e 4). Assim, participaram efetivamente do estudo 52 crianças e adolescentes de ambos os sexos, sendo 27 portadores de IRCT e 25 de LLA.
Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfóide aguda (LLA) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa. PACIENTES EM TRATAMENTO PARA LLA
Pacientes incluídos N=31
Pacientes perdidos
Óbitos (n=3)
Pacientes estudados N=25
Término do tratamento (n=3)
No quadro 3 pode-se observar que tivemos 6 pacientes portadores de LLA que foram perdidos no decorrer da pesquisa. 54
Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficiência renal crônica terminal (IRCT) incluídos, perdidos e entrevistados na pesquisa. PACIENTES EM TRATAMENTO PARA IRCT
Pacientes incluídos N=28
Pacientes perdidos
Participantes estudados N= 27
Óbito (n=1)
No quadro 4 observa-se que apenas 1 paciente portador de IRCT foi perdido durante a pesquisa. Dentre os portadores de IRCT, sete deles estavam em diálise, 10 em hemodiálise e 10 já haviam sido transplantados. A idade dos participantes variou entre 8 e 15 anos, sendo média de idade de 12.3 + 2.0 anos. A idade média dos portadores de IRCT foi de 12,7 + 1.9 anos e dos portadores de LLA de 11.8 + 2.0 anos. A distribuição dos sujeitos por sexo é mostrada na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição dos sujeitos por sexo. Doença de base M N % 15 55.6 IRCT 13 52.0 LLA Total *Teste exato de Fisher
28
53.8
F n 12 12 24
Total %
*p
44.4 48.0
n 27 25
% 100.0 100.0
46.2
52
100.0
0.508
55
Em relação aos níveis de depressão avaliados segundo os escores obtidos pelo CDI e pelo CDRS-R, não foram observadas diferenças significativas entre os portadores de IRCT e de LLA ( ρ = 0.289 e
ρ
= 0.064 respectivamente). A tabela 2 apresenta as principais
estatísticas descritivas dos escores de depressão entre os pacientes estudados.
de depressão dos pacientes de base. Min Tabela 2 . Escores Instrumento Doença de N X conformedpas doenças Mediana *p base Max IRCT 27 10.5 ± 4.7 10.0 3.0 - 21.0 0.289 CDI LLA 25 8.7 ± 7.2 7.0 0.0 - 30.0 52 9.6 ± 6.1 8.0 0.0 - 30.0 TOTAL IRCT 27 33.1 ± 9.6 31.0 18.0 - 53.0 0.064 CDRS-R LLA 25 28.5 ± 7.6 27.0 19.0 - 55.0 52 30.9 ± 8.9 28.5 18.0 - 55.0 TOTAL *Teste t de Student Na tabela 3 encontra-se a distribuição dos pacientes conforme o ponto de corte dos instrumentos de avaliação e as doenças de base.
Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme CDRS-R* SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA DOENÇA DE CDI CDRS-R BASE Sim Não Total Sim Não n % n % n % n % n % 2 7.4 25 92.6 27 100.0 10 37.0 17 63.0 IRCT 2 8.0 23 92.0 25 100.0 1 4.0 24 96.0 LLA 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 Total 0.665 *p 0.004 *Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher
o CDI e o
Total n % 27 100.0 25 100.0 52 100.0
Pôde-se observar que a presença de sintomatologia depressiva pelo CDI não mostrou diferença estatística entre as doenças de base. Por outro lado, observa-se que 10 (37%) portadores de IRCT apresentaram sintomatologia depressiva pelo CDRS-R, enquanto que
56
apenas 1 portador de LLA (4%) atingiu este escore, tendo sido esta diferença estatisticamente significante (p=0.004).
Em relação ao diagnóstico dos Transtornos Depressivos, (Episódio Depressivo Maior e o Transtorno Distímico), estes foram realizados através das entrevistas com as crianças e seus responsáveis, associados aos critérios do DSM-IV-TR. Foi observado que três (5,8%) casos preenchiam os critérios para Episódio Depressivo Maior, sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA (tabela 4). Foram também encontrados oito (15,4%) casos que preenchiam os critérios para Transtorno Distímico, sendo todos eles portadores de IRCT.(tabela 4) Um paciente portador de IRCT teve simultaneamente os diagnósticos de Episódio Depressivo Maior e Transtorno Distímico (“depressão dupla”).
Tabela 4. Distribuição dos pacientes de acordo com a doença de base e o Transtorno depressivo. TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo DOENÇA Transtorno Distímico DE BASE Maior Sim Não Total Sim Não Total n % n % n % n % n % n % 2 7.4 25 92.6 27 100.0 8 29.6 19 70.4 27 100.0 IRCT 25 100.0 25 100.0 1 4.0 24 96.0 25 100.0 0 0.0 LLA 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0 Total 0.529 *p 0.003 * Teste exato de Fisher Em relação ao diagnóstico de Episódio Depressivo Maior não houve diferença estatística entre as doenças de base. Enquanto, no tocante ao Transtorno Distímico, essa diferença foi significativa (p=0.003).
Em relação à associação entre o sexo e a sintomatologia depressiva, isto é, os escores do CDI e CDRS-R, esta não foi estatisticamente significante tanto para o CDI (p=0.634) 57
quanto para o CDRS-R (p=0.385). O mesmo ocorreu relativamente ao sexo e aos diagnósticos de Episódio Depressivo Maior (p= 0.441) e de Transtorno Distímico(p=0.556) (tabelas 5 e 6).
Tabela 5. Associação entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R*. SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA CDI CDRS-R SEXO Sim Não Total Sim Não Total N % 26 n 92.9 % 28 n 100.0 % n5 17.9 % 23 n 82.1 % 28 n 2 7.1 M 2 8.3 22 91.7 24 100.0 6 25.0 18 75.0 24 F 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 Total 0.634 0.385 **p *Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher
%
100.0 100.0 100.0
Tabela 6. Associação entre sexo e transtornos depressivos. TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo Transtorno Distímico SEXO Maior Sim Não Total Sim Não Total n % n % n % n % n % n % 1 3.6 27 96.4 28 100.0 4 14.3 24 8.7 28 100.0 M 23 F Total *p *Teste exato de Fisher
8.3 5.8
22 49 0.441
91.7 94.2
24 52
100.0 100.0
48
16.7 15.4
20 44 0.556
83.3 84.6
24 52
100.0 100.0
Com relação à faixa etária, não foram adotados os critérios da OMS para criança e adolescente, que considera adolescentes pessoas entre 10 e 19 anos e criança aquelas abaixo dos 10 anos, porque nesta investigação apenas 4 pacientes tinham idade abaixo dos 10 anos, tornando os grupos muito desproporcionais. As faixas etárias entre 8 e 11 anos e entre 12 e 15 anos de idade foram adotadas, com o intuito de se obter maior homogeneidade entre os grupos.
58
Em relação à associação entre faixa etária e presença de sintomatologia depressiva, avaliada pelo CDI e CDRS-R, não se observou associação significativa (p=0.501 e p= 0.310 respectivamente). Da mesma forma, entre o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior e a faixa etária (p=0.327). Entretanto, esta associação foi significante, quando o diagnóstico de Transtorno distímico e faixa etária foram analisados (p= 0.014).Ver tabelas 7 e 8. Apenas pacientes acima dos 10 anos foram diagnosticados com algum Transtorno Depressivo.
Tabela 7. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e sintomatologia conforme CDI e CDRS-R*. SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA FAIXA CDI CDRS-R ETÁRIA Sim Não Total Sim Não n % n % n % n % n % 2 10.0 18 90.0 20 100.0 3 15.0 17 85.0 8-11 anos 2 6.3 30 93.7 32 100.0 8 25.0 24 75.0 12-15 anos 4 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 7.7 Total 0.501 0.310 *p *Sintomatologia depressiva : CDI ≥18 ; CDRS-R ≥ 40. **Teste exato de Fisher
depressiva
n 20 32 52
Total % 100.0 100.0 100.0
Tabela 8. Distribuição dos pacientes conforme faixa etária e Transtorno depressivo. TRANSTORNO DEPRESSIVO Episódio Depressivo FAIXA Transtorno Distímico Maior ETÁRIA Sim Não Total Sim Não Total n % n % n % n % n % n % 2 10.0 18 90.0 20 100.0 0 0.0 20 0.0 20 100.0 8-11 anos 1 3.1 31 96.9 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0 12-15 anos 3 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0 5.8 Total 0.327 *p 0.014 *Teste exato de Fisher Para a determinação da associação entre a presença da sintomatologia depressiva e o tempo de evolução da doença de base, a distribuição dos sujeitos está representada na 59
tabela 9, onde pode-se perceber que a maioria dos pacientes com tempo de evolução de doença de base ≤ 24 meses (71,4%) eram portadores de LLA, enquanto que os pacientes com tempo de evolução de doença de base > 24 meses eram os portadores de IRCT (79,2%), diferença esta estatisticamente significante (p<0.001).
de evolução da doençaTotal de base. TabelaDoença 9. Distribuição de base dos pacientes em relação Tempo ao de tempo evolução (meses) 24 ≤ > 24 n % n % n % 8 28.6 19 79.2 27 100.0 IRCT 20 5 25 71.4 20.8 100.0 LLA 28 24 52 100.0 100.0 100.0 Total X2yates=11.38 (p < 0.001) Considerando as duas doenças de base conjuntamente e o tempo de evolução dos pacientes, os valores médios dos escores do CDI e do CDRS-R não se alteraram significativamente antes ou após 24 meses (p= 0.900 e p= 0.240 para o CDI e o CDRS-R respectivamente). A tabela 10 apresenta os escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base.
Tabela 10. Escores de depressão com o tempo de evolução da doença de base. ± dp Mediana Instrumento Tempo de N X Mín evolução Máx CDI CDRS-R
24 ≤ meses >24 meses Total 24 ≤ meses >24 meses Total
28 9.7 ± 6.6 24 9.5 ± 5.5 52 9.6 ± 6.1 28 29.5 ± 7.5 24 32.5 ±10.2 52 30.9 ± 8.9
8.0 9.0 8.0 19.0 18.0 18.0
*p
1.0 - 30.0 0.900 0.0 - 18.0 0.0 - 30.0 19.0 - 55.0 0.240 18.0 - 53.0 18.0 - 55.0
*Teste t de Student. A relação entre pontos de corte sugestivos de depressão utilizados nos instrumentos de investigação da pesquisa com o tempo de evolução da doença pode ser vista na tabela 11 60
Tabela 11. Relação do tempo de evolução da doença com os pontos de cortes para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS – R*. Instrumento Tempo de evolução da doença Total **p (meses) > 24 ≤ 24 N % N % n % CDI 25 23 48 89.3 95.8 92.3 < 18 0.366 3 10.7 1 4.2 4 7.7 ≥ 18 28 100.0 24 100.0 52 100.0 Total CDRS-R 25 89.3 16 66.7 41 78.8 < 40 3 10.7 8 33.3 11 21.2 0.049 ≥ 40 28 100.0 24 100.0 52 100.0 Total *Sintomatologia depressiva : CDI≥ 18 ou CDRS-R ≥ 40 **Teste exato de Fisher
Na tabela 11, observa-se que não ocorreu diferença significativa na proporção de indivíduos conforme o ponto de corte e o tempo de evolução da doença de base para o CDI. Já no tocante ao CDRS-R, essa associação foi estatisticamente significante (p=0.049).
A relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base pode ser vista na tabela 12.
Tabela 12. Relação entre os diagnósticos dos Transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base TRANSTORNO Tempo de evolução da doença Total *p DEPRESSIVO (meses) 24≤ > 24 n % n % n % Episódio depressivo maior 26 23 49 92.9 95.8 94.2 0.559 Não 2 7.1 1 4.2 3 5.8 Sim 28 100.0 24 100.0 52 100.0 Total Transtorno distímico Não Sim Total *Teste exato de Fisher
26 2 28
92.9 7.1 100.0
18 6 24
75.0 25.0 100.0
44 8 52
84.6 15.4 100.0
0.081
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Pela tabela 12, não foi observada diferença estatística dos transtornos depressivos com decorrer da evolução da doença de base.
Em relação à concordância entre o CDI e o CDRS-R, quanto à presença de sintomatologia depressiva verificou-se que: para os pacientes com IRCT o coeficiente Kappa foi 0.23 (sofrível), enquanto que para os pacientes com LLA foi de 0.64 (boa). Levando-se em conta as duas doenças de base concomitantemente, o valor desse coeficiente foi de 0.32 (sofrível). (Tabela 13).
Tabela 13. Concordância entre a presença de sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R Doença de base Coeficiente Kappa IRCT + LLA 0.32 IRCT 0.23 LLA 0.64
62
VIII. DISCUSSÃO
Evidências da literatura indicam que as taxas dos transtornos depressivos variam de 0,4% a 3,0% em crianças e 3,3% a 12,4% em adolescentes, conforme diferentes regiões do mundo, inclusive no Brasil.3,5,13 No presente estudo, apesar dos pacientes serem portadores de doença crônica, a taxa de Episódio Depressivo Maior foi de 5,8%, portanto dentro da faixa de variação acima mencionada. Particularmente em relação aos estudos na população brasileira ela foi menor do que em estudos com escolares saudáveis, como o realizado por Bahls5 em Curitiba, que encontrou uma prevalência de sintomatologia depressiva de 20,3% em escolares de 10 a 17 anos, quando estes foram avaliados através do CDI. Da mesma forma, Fonseca e cols 18, avaliando escolares entre 7 e 13 anos em Minas Gerais encontrou uma taxa de 13,7%. Ainda em relação à população brasileira, Barbosa e cols 20, no interior da Paraíba encontrou que 22% dos estudantes entre 7 e 17 anos, os quais correspondiam a 90% da população urbana da cidade estudada nesta faixa etária, apresentavam sintomatologia depressiva. Interessante refletir sobre esses resultados, inicialmente, porque a maioria dos referidos estudos populacionais avaliou apenas sintomatologia depressiva, enquanto que nesta investigação foi avaliado o diagnóstico do transtorno depressivo, o que seria uma das justificativas para esses resultados, já que os instrumentos para avaliação apenas da sintomatologia depressiva são menos específicos, de aplicação relativamente fácil e, além do mais, a presença de sintomatologia depressiva não implica necessariamente no diagnóstico do transtorno depressivo. Enquanto que, o diagnóstico do transtorno depressivo é mais específico, necessita de uma avaliação mais rigorosa, segundo os critérios dos manuais diagnósticos. Um outro questionamento que deve ser feito é: será que crianças e adolescentes com doença orgânica de base, devido ao apoio dos familiares e ao suporte dos profissionais
63
especializados, respondem com menor freqüência de estados depressivos do que as sem doença orgânica? Comparando-se o resultado desta investigação com outras envolvendo crianças portadoras de alguma doença de base, também verificamos diferenças entre as taxas encontradas. Uma investigação realizada com 23 pacientes em diálise, com idade média de 13,9 anos, mostrou uma prevalência de 22% para sintomatologia depressiva nesses pacientes.96 Outra investigação, a qual avaliou 73 pacientes com dor crônica, com médias de idade de 14,8 anos, mostrou que 13% deles estavam significativamente deprimidos. 68 Em um estudo realizado por Bandim e cols25 com crianças portadoras de patologias crônicas e agudas internadas no IMIP, foi observado que 40% da amostra apresentava sintoma depressivo. Uma hipótese para essa diferença seria a de que esses estudos avaliaram apenas sintomatologia depressiva, enquanto que neste estudo, foram avaliados os diagnósticos dos Transtornos Depressivos, o que poderia influenciar para menores taxas encontradas neste estudo. Outro estudo, Bandim e cols77, utilizando o CDI, CDRS-R e os critérios diagnósticos do DSM-IV, para avaliar crianças portadoras de LLA atendidas no IMIP, comparando-as com grupo controle de escolares pareado por sexo e idade, encontrou uma taxa de 9,7% de Episódio Depressivo Maior para os portadores de LLA e de 3,3% para o grupo controle. Esses resultados bastante divergentes poderiam ser justificados pelas diferentes características entre as populações estudadas, onde apesar de serem portadores de algum tipo de patologia clínica, estas foram bastante diferentes entre si. Esses diferentes resultados poderiam ser justificados pelas diferentes características, já que nosso estudo envolveu não apenas portadores de LLA, mas também, portadores de IRCT, os quais têm características bem diferentes da LLA. Em relação ao diagnóstico de Transtorno Distímico, no presente estudo os pacientes tiveram uma taxa de 15,4%, o que está acima da encontrada na literatura, na qual sua prevalência varia de 0,6% a 1,7% para crianças e de 1,6% a 8% para adolescentes.3,102 Foi 64
também maior que o estudo feito por Bandim e cols 77 com crianças portadoras de LLA, no qual nenhum caso de Transtorno Distímico foi encontrado. Esta diferença pode ser explicada, pelo fato de que nesta investigação foram avaliados, além dos portadores de LLA, portadores de IRCT, que é uma patologia que geralmente é mais prolongada que a LLA e, sendo o Transtorno Distímico uma condição crônica, que necessita de pelo menos 1 ano de sintomatologia para seu diagnóstico em crianças e adolescentes, supõe-se, que quanto mais tempo o paciente estiver exposto a doença de base, com todas as dificuldades que lhe são inerentes, maior deve ser o risco de desenvolvê-lo. Por outro lado, essa taxa foi menor que o estudo realizado em ambulatórios públicos de psiquiatria do grande Recife, onde a prevalência deste transtorno foi de 68,7%. 1 Essa alta taxa provavelmente se deve ao fato de que os pacientes avaliados nessa pesquisa eram provenientes de ambulatórios de psiquiatria, pressupondo-se que eles já teriam sido encaminhados por estarem apresentando alguma alteração psicopatológica.
No que diz respeito às doenças de base estudadas nesta investigação, não foi observado diferença em relação ao diagnóstico de Episódio Depressivo Maior (p=0,529), mas, foi significativa a diferença em relação ao Transtorno Distímico (p=0,003). Chama a atenção neste caso, o fato de que todos os pacientes com esse diagnóstico psiquiátrico eram portadores de IRCT, justificando o resultado de Bandim e cols 77 em relação ao nosso estudo, já que nele, foram estudadas apenas portadores de LLA e, assim como nessa investigação, esse grupo de pacientes também não desenvolveu o Transtorno Distímico. Uma das possíveis explicações para essa alta taxa de Transtorno Distímico nos portadores de IRCT é o tempo em que esses pacientes estão expostos à doença de base, o qual na maioria dos casos foi maior do que o tempo para os portadores de LLA, levando-os a ficar mais prolongadamente expostos aos fatores de risco intrínsecos a doença de base, como: impacto da doença física56,57, 65
desorganização da vida pessoal42, isolamento social27, mudanças na aparência física42. Não se pode esquecer que eles ainda estão expostos a fatores de riscos externos como: pobreza, desorganização familiar, divórcio, maus-tratos.103 Na avaliação da presença de sintomatologia depressiva entre as doenças de base, não foi encontrada diferença estatística quando esta foi avaliada pelo CDI. O contrário ocorreu quando os pacientes foram avaliados pelo CDRS-R. Um outro fato que chama a atenção, é que 70% dos pacientes diagnosticados com transtorno depressivo tiveram o CDI com escores abaixo do seu ponto de corte para sintomatologia depressiva. Já no tocante ao CDRS-R, essa situação foi inversa, todos os pacientes com diagnóstico psiquiátrico tiveram escores acima do ponto de corte desse instrumento. Bandim77, também evidenciou esse mesmo padrão em relação aos instrumentos, onde foi visto uma maior freqüência de crianças com sintomas depressivos importantes quando avaliadas pelo CDRS-R no grupo de estudo (22%), formado por crianças portadoras de LLA, em relação ao grupo controle (3,2%), composto por escolares saudáveis. Enquanto que, com o CDI, apenas 3,2% do grupo de estudo e 9,6% do controle tiveram escores iguais ou superiores ao seu ponto de corte, sugerindo também que o CDI não é muito específico. Várias hipóteses foram formuladas na tentativa de explicar essa diferença encontrada nos resultados dos instrumentos utilizados na avaliação da sintomatologia depressiva em portadores de alguma doença, especialmente quando essa avaliação é feita através de autoquestionários, como por exemplo, o CDI.52,72,74,104,105 Para alguns autores, a boa adaptação e os baixos escores de sintomas depressivos reforçam a “negação” como um mecanismo de “coping” utilizado por esse grupo de crianças para enfrentamento da doença de base. 52,74 Coping é definido como um conjunto de esforços cognitivos e comportamentais,
utilizado pelo indivíduo com o objetivo de lidar com as demandas específicas, internas ou 66
externas, que surgem em situações de estresse e são avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos pessoais. O nível de desenvolvimento cognitivo também influencia na utilização da estratégia de enfrentamento, na medida que a criança necessita realizar uma avaliação do estressor.104 Outra possível explicação seria a utilização pelas crianças dos estilos adaptativo repressivo e de evitação, os quais teriam como objetivo comum proteger o “self” da
consciência de uma realidade ameaçadora. Eles diferem entre si, já que o “retraimento ou evitação” seria um processo de “coping”, portanto consciente e mais susceptível a mudar em resposta a contingências ambientais, enquanto que o “estilo repressivo (repressão)” seria um processo defensivo, mais automático e fora da consciência, portanto permaneceria mais estável. 70,75 Canning e cols105 também estudaram o modelo cognitivo chamado de “estilo adaptativo repressivo”, caracterizado por baixa ansiedade e alto-defesa (mecanismo defensivo). Para eles essa adaptação repressiva era explicada como uma forma de defesa que poderia justificar os baixos escores de sintomas depressivos encontrados no CDI das crianças com câncer. Ao nosso ver o grande problema da hipótese baseada no “estilo adaptativo repressivo” seria o seu grau de subjetividade, já que se baseia em construtos difíceis de se avaliar e mensurar através dos instrumentos (questionários e entrevistas) disponíveis atualmente para esse propósito. Uma outra hipótese para os resultados seria em relação ao formato do instrumento, já que o CDRS-R é um instrumento semi-estruturado, o qual utiliza várias fontes de informação além da criança, estando assim, menos suscetível aos possíveis mecanismos cognitivos em questão.
67
Na presente investigação não foi observada diferença em relação ao sexo, tanto para o diagnóstico dos transtornos depressivos, quanto para a presença de sintomatologia depressiva. Resultado este que difere da literatura, onde foi mostrado que as meninas têm uma prevalência maior que a dos meninos, em especial na adolescência.3,4,10-13 Uma possível explicação para nossos resultados seria o fato de que esse estudo foi realizado com crianças e adolescentes portadoras de doenças clínicas, enquanto a maioria das outras pesquisas foi realizada com escolares saudáveis. De fato, doenças debilitantes, como as aqui investigadas, deixam as crianças, independentemente do sexo, expostas constantemente a diversos fatores de risco inerentes às suas doenças de base, as quais influenciam suas formas de vida, atividades escolares e sociais, necessitando estar sempre se adaptando às mudanças impostas pela mesma.40,44,106 Além do mais, a assistência especializada e o suporte familiar contribuem para uma melhor adaptação/enfrentamento do problema. Não houve diferença significativa tanto na associação entre faixa etária e sintomatologia depressiva, quanto entre faixa etária e Episódio de Depressivo Maior, diferindo assim da literatura. 5,12,20 Por outro lado, esta diferença foi significaTIVA com relação ao diagnóstico do Transtorno Distímico, onde todos os pacientes com esse transtorno psiquiátrico tinham 12 anos ou mais de idade, corroborando assim com os poucos dados existentes na literatura, onde a prevalência dos Transtornos Depressivos varia em torno de 0,4% a 3,0% para crianças e de 3,3% a 12,4% para adolescentes 3,5,13 e em relação ao Transtorno Distímico varia de 0,6% a 1,7% para crianças e de 1,6% a 8% para adolescentes3,102 Analisando-se mais detalhadamente os resultados desta investigação, vamos observar que apenas pacientes a partir dos 10 anos tiveram o diagnóstico de algum Transtorno Depressivo, Sabe-se que segundo a OMS, considera-se que adolescente está na faixa etária entre 10 e 19 anos. Sob esse ponto de vista, neste estudo, apenas adolescentes tiveram tanto 68
Episódio Depressivo Maior, quanto Transtorno Distímico. Então, seguindo esse raciocínio, se esse estudo tivesse número de crianças e adolescentes suficiente para formar dois grupos distintos, possivelmente a diferença entre esses grupos seria significativa, com o aumento dos dois Transtornos Depressivos estudados a medida que avançasse a faixa etária. No tocante a associação entre a presença de sintomatologia depressiva e dos transtornos depressivos com o tempo de evolução da doença de base, observamos que a maioria dos pacientes com tempo de evolução até 24 meses eram portadores de LLA, enquanto a maioria daqueles com tempo de evolução de doença acima de 24 meses eram portadores de IRCT. Apesar disto, não foram observadas diferenças estatísticas em relação ao diagnóstico tanto de Episódio Depressivo Maior (p=0.559) e de Transtorno Distímico (p=0.081), e nem quanto presença de sintomatologia depressiva quando os pacientes foram avaliados pelo CDI. Por outro lado, essa diferença foi significativa quando a avaliação dos sintomas depressivos foi feita pelo CDRS-R, mais uma vez reforçando uma maior especificidade do CDRS-R sobre o CDI. Em relação a esse achado, foi observada uma tendência a quanto maior o tempo de evolução da doença, maior a associação com o Transtorno Distímico, talvez começando a refletir a percepção de um estado patológico crônico. Este fato poderia ser explicado, assim como a alteração do CDRS-R com o tempo de evolução da doença de base maior que 24 meses, pelo tempo que esses sujeitos ficam expostos à doença de base, ficando assim, também mais expostos às mudanças impostas por ela40,44,106, além de, sendo a diferença significativa encontrada no CDRS-R, resultante dos aspecto desse instrumento ter um maior poder de diagnóstico quando comparado ao CDI, já que a sua construção foi baseada nos critérios operacionais do DSM. 65,99 Em relação à concordância entre o CDI e o CDRS-R, quanto à presença de sintomatologia depressiva, foi evidenciado que eles alcançaram o nível bom de concordância quando avaliada nos portadores de LLA, mas foi sofrível para os portadores de IRCT e 69
sofrível quando se levou em consideração as duas doenças de base. Entretanto, vale salientar que, apesar da concordância nos portadores de LLA ter sido considerada boa, apenas um deles teve o diagnostico de Transtorno Depressivo, o que nos faz refletir se esses pacientes seriam um bom parâmetro para comparação ou esse resultado não poderia estar enviesado. Enfim, diante de todos os resultados, podemos sugerir que não houve uma boa concordância entre os instrumentos para a população estudada, apontando novamente para a possível influência do mecanismo cognitivo, citado anteriormente, que sofre o CDI no grupo de crianças com doença crônica, levando assim a escores mais baixos de sintomas depressivos nesse tipo de população. Daí, alguns autores enfatizarem, nesses casos, a necessidade da utilização de mais de um instrumento para avaliar sintomas depressivos. 52,76 Ainda argumentando em favor da elaboração e utilização de instrumentos mais específicos, já que vários itens dos instrumentos podem ser influenciados tanto pela sintomatologia da doença de base, quanto pelos efeitos colaterais das medicações.76
Limitações do estudo
Sendo este estudo uma série de casos, representa apenas os achados do grupo estudado nas condições a que estavam submetidas, não podendo ser extrapolado para a população desses pacientes em geral. E, como não houve um grupo comparativo de não doentes, esses achados não podem ser generalizados. Além disso, como a amostra foi pequena e de conveniência, os resultados das análises estatísticas são apenas indicativos de diferenças ou similaridades, devendo-se, pois, ter cuidado com sua interpretação. Assim, os resultados são apenas preliminares ao conhecimento do problema, por isso, não foram investigados fatores de risco. Por outro lado, poderá gerar hipóteses para melhor exploração do tema. 70
IX. CONCLUSÕES
1. A freqüência do Episódio Depressivo Maior encontrada nos pacientes estudados foi de 5,8%, a qual está dentro da faixa observada na literatura. Enquanto que a do Transtorno Distímico foi de 15,4%, observando-se assim um índice mais alto do que mencionados na literatura. Apenas, os portadores de Insuficiência Renal Crônica Terminal foram diagnosticados com Transtorno Distímico.
2. Não houve associação entre predisposição a sintomatologia depressiva e sexo da criança /adolescente. Houve um aumento considerável dos Transtornos Distímico à medida que aumentou a faixa etária.
3. O tempo de evolução da doença de base pode ser um fator importante para uma maior ocorrência do Transtorno Distímico.
4. A concordância entre o CDI e o CDRS-R não foi boa.
5. O CDRS-R mostrou-se mais apropriado para a avaliação da sintomatologia depressiva na população estudada.
71
X. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda são escassos os estudos a respeito dos transtornos depressivos nas crianças portadoras de doença crônica. Entretanto, eles devem ser incrementados devido a sua relevância na qualidade de vida desses pacientes. Apesar da importância deste estudo frente a escassez da literatura, deve-se enfatizar que o número reduzido de casos e a inclusão apenas de dois grupos de pacientes portadores de doença crônica, bem como, a ausência de grupo controle de escolares e adolescentes saudáveis limita a análise deste estudo ao aspecto da validade interna; resultando num menor poder de generalização no tocante às conclusões. Apesar disso, mostra resultados relevantes, com potencial para um maior aprofundamento a partir de estudos mais robustos na tentativa de explicar os achados deste estudo. Frente às situações que envolvem a doença crônica, é fundamental que a abordagem desses pacientes não envolva apenas os aspectos clínicos da doença de base, mas se devem considerar também suas repercussões psicológicas e sociais. É de fundamental importância que os profissionais de saúde que lidam com essa população fiquem atentos a essas questões, caso contrário, se o diagnóstico de um transtorno depressivo passar despercebido, tanto o tratamento, quanto a qualidade de vida desses pacientes poderão ficar comprometidos.
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XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Publishers1997, p.409-462. 80. Lins MM. Leucemias. In: Pediatria. Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio de Janeiro; Medsi 2004. p. 920-927. 81. Pedrosa F. Leucemias agudas. In: Pediatria do IMIP; 2000. p. 710-714 82. Pui CH, Evans WE. Acute Lymphoblastic Leukemia. New England Journal of Medicine 1998;339 (9):605-615. 83. Pedrosa F. Lins M. Leucemia Linfóide Aguda: uma doença curável.Rev. saúde Mater. Infant. 2002; 2 (1): 63-68. 84. Pui CH. Acute Lymphoblastic leukemia. Pediatric Clinical of North American 1997;44:831-846. 85. Waber DP, Tarbell NJ, Fairclough. D. Cognitive sequelae of treatment in childhood acute lymphoblastic leukemia: cranial radiation requires an accomplice. Journal of Clinical Oncology 1995;13:2490-2496.
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86. Pui CH, Ribeiro RC, Hancock ML. Acute myeloid leukemia in children treated with epipodophyllotoxins for acute lymphoblastic leukemia. New England Journal of Medicine 1991;325:1682-1687. 87. Pui CH, Relling MV, Rivera GK. Epipodophyllotoxin-related acute myeloid leukemia: a study of 35 cases. Leukemia 1995;9:1990-1996. 88. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM. Female sex and higher drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. New England Journal of Medicine 1995; 332:1738-1743. 89. Zebrack BJ, Zeltzer LK, Whitton J, Mertens AC, Odom L, Berkow R; Robison LL. Psycological outcomes in long-term survivors of childhood leukemia, Hodgking’s Disease, and non-Hodgking’s Lynmphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Pediatrics 2003; 110(6):1454-5. 90. Cao CC;Chen SH; Wang Cy, Wu Yc, Yeh CH. Psychosocial adjustment among pediatric cancer patients and their parents. Psychiatric Clin Neurosci 2003; 57(1):57-81. 91. Teodósio MR. Insuficiência Renal Crônica na Infância. In: Pediatria do IMIP; 2000. p. 673-679 92. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J e col. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Children and Adolescents: Evaluation, Classification, and Stratification. Pediatrics 2003; 111 (6): 1416-21. 93. Fernandes RG, Ribeiro Neto JPM. Insuficiência Renal Crônica. In: Pediatria. Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio de Janeiro; Medsi 2004. p. 834 -839 94. Toporovski J. Nefrologia Pediátrica. São Paulo: Ed Sarvier, 1991
81
95. Zimmermann PR, Carvalho JO, Mari JJ. Impacto da depressão e outros fatores psicossociais no prognóstico de pacientes renais crônicos. R Psiquiatr. RS 2004; 26(3):31218. 96. Simoni JM. Asarnow JR. Munford PR. Koprowski CM, Belin TR, SalunsKy IB. Psychological Distress and Treatment adherence among children on dialysis. Pediatr Nephrol 1997; 11: 604-606. 97. Stam H, Hartman EE, Deurloo JÁ, Groothoff J, Grootenhuis MA. Young Adult Patients with a Histtory of Pediatric Disease: Impacto on Course of life and Transition into Adulthood. Journal of Adolescent Health 2006.; 39: 4-13. 98. Gouveia RV, Barbosa GA, Almeida HJF, Gaião AA. Inventário de Depressão InfantilCDI: estudo de adaptação com escolares de João Pessoa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1995; 44 (7): 345-349. 99. Polaino-Lorente A, García Villamisar DA. La depresión Infantil en Madrid: Un estudio epidemiológico. Madrid: Editorial AC;1993. 100. Barbosa GA, Dias RD, Gaião AA, Di Lorenzo WF. Escala para avaliação de depressão em crianças revisada (CDRS-R): uma análise exploratória. Infanto 1997; 5(1):15-18. 101. Organização Pan-americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Métodos de Investigação epidemiológica de doenças transmissíveis. Brasil 1997. Volume 1. 1a ed . p 12. 102. Masi G, Favilla L, Mucci M, Poli P, Romano R. Depressive Symptoms in Children and Adolescents with Dysthymic Disorder. Psychopathology 2001; 34:29-35. 103. Frank NC, Blount RL, Brown RT. Attributions, coping, and adjustment in children with cancer. Journal of Pediatric Psychology 1997;22(4):563-576. 104. Dell’Aglio DDD, Hutz CS. Estratégias de coping de crianças e adolescentes em eventos estressantes com pares e adultos. Psicol. USP. 2002; 13(2):203-225.
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APÊNDICES
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TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL Protocolo no Pesquisador: _____________________ Data da coleta: ____ /____/ ____ DOENÇA DE BASE:
LLA
IRC
NENHUMA
IDENTIFICAÇÃO Nome_________________________________________________________________ Registro No Local__________________________________________ Idade ______ anos Data de nascimento: ____ / ____/ ____ Endereço: _____________________________________________________________ Telefone: ________________________________________ Sexo: 1.
Masc 2.
Fem
ANTECEDENTES PESSOAIS Presença de algum problema de saúde: Não
Sim
(além da doença de base):
Qual: ______________________________
DADOS FAMILIARES Religião dos pais:_______________________________ Idade da mãe: ______anos Profissão da mãe: ___________________________ Escolaridade da mãe: Analfabeta
Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo
Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior (completo e incompleto)
Idade do pai: ______ anos Profissão do pai:_______________________________ 85
Escolaridade do pai: Analfabeto
Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo
Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior (completo e incompleto)
DADOS RELATIVOS À DOENÇA DE BASE Tempo de evolução da doença (meses):________________________________________ Número de internamentos:___________________________________________________ Tempo médio dos internamentos(dias): ________________________________________ Tipo atual de tratamento:____________________________________________________ Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________ Efeitos colaterais do tratamento atual: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ESCORES DOS INSTRUMENTOS: CDI : _________ CDRS-R: ______ DSMI-IV-TR : Episódio Depressivo Atual: Transtorno distímico :
Não
Não
Sim Sim
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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO __________________________________________________________
I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL 2.PESQUISADOR : JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA CARGO/FUNÇÃO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SAÚDE MATERNO INFANTIL INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA : Nº 13844 ORIENTADOR: Dr JOSÉ MARCELINO BANDIM 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA : SEM RISCO
RISCO BAIXO
RISCO MÍNIMO
RISCO MAIOR
RISCO MÉDIO
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 MESES _____________ __________________ ________________ _________________ _______________ __________________ _______ II-REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO: A proposta deste trabalho é verificar a presença de sintomas de depressão em crianças entre 8 e 15 anos de idade que sejam portadoras de Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda, comparando seus resultados com escolares saudáveis de uma escola pública do Recife. Seu filho (a) está sendo convidado a participar do projeto. Caso aceite participar deste estudo, seu filho responderá a dois questionários sobre presença de sintomas depressivos, que poderá ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criança necessitar para responder os questionários. O único inconveniente é o tempo de duração da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefício para a sociedade é que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depressão em crianças com Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda. O benefício pessoal é que seu filho(a) estará sendo avaliado para a presença de sintomas de depressão e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a família será orientado pelo pesquisador quais as providências que se deve tomar. A participação é voluntária
III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA: Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponíveis para tirar dúvidas a seu respeito. Eu entendo que as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação só poderá ser concluída pelo pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou atividades didáticas, não serão utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.
87
IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: Eu entendo que poderei obter mais informações com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81) 88517235, que está apta a solucionar minhas dúvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo descoberto durante este projeto, o qual poderá influenciar a minha participação na sua continuidade. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a participação do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa Como tenho dificuldade para ler ( sim; Não) o escrito acima, atesto também que a Dra. Juliana, quando da leitura pausada desse documento, esclareceu à minhas dúvidas e tem a minha concordância para o(a) menor ___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar abaixo a minha impressão do dedo polegar. Recife, _____ de ____________________de 200___.
_______________________________________
Assinatura do sujeito do responsável legal
Ou (Impressão digital ou datiloscópica)
______________________________________
Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM
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TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL Protocolo no Pesquisador: _____________________ Data da coleta: ____ /____/ ____ DOENÇA DE BASE:
LLA
IRC
NENHUMA
IDENTIFICAÇÃO Nome_________________________________________________________________ Registro No Local__________________________________________ Idade ______ anos Data de nascimento: ____ / ____/ ____ Endereço: _____________________________________________________________ Telefone: ________________________________________ Sexo: 1.
Masc 2.
Fem
ANTECEDENTES PESSOAIS Presença de algum problema de saúde: Não
Sim
(além da doença de base):
Qual: ______________________________
DADOS FAMILIARES Religião dos pais:_______________________________ Idade da mãe: ______anos Profissão da mãe: ___________________________ Escolaridade da mãe: Analfabeta
Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo
Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior (completo e incompleto)
Idade do pai: ______ anos Profissão do pai:_______________________________ 89
Escolaridade do pai: Analfabeto
Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo
Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior (completo e incompleto)
DADOS RELATIVOS À DOENÇA DE BASE Tempo de evolução da doença (meses):________________________________________ Número de internamentos:___________________________________________________ Tempo médio dos internamentos(dias): ________________________________________ Tipo atual de tratamento:____________________________________________________ Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________ Efeitos colaterais do tratamento atual: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ESCORES DOS INSTRUMENTOS: CDI : _________ CDRS-R: ______ DSMI-IV-TR : Episódio Depressivo Atual: Transtorno distímico :
Não
Não
Sim Sim
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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO __________________________________________________________
I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL 2.PESQUISADOR : JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA CARGO/FUNÇÃO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SAÚDE MATERNO INFANTIL INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA : Nº 13844 ORIENTADOR: Dr JOSÉ MARCELINO BANDIM 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA : SEM RISCO
RISCO BAIXO
RISCO MÍNIMO
RISCO MAIOR
RISCO MÉDIO
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 MESES _____________ __________________ ________________ _________________ _______________ __________________ _______ II-REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO: A proposta deste trabalho é verificar a presença de sintomas de depressão em crianças entre 8 e 15 anos de idade que sejam portadoras de Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda, comparando seus resultados com escolares saudáveis de uma escola pública do Recife. Seu filho (a) está sendo convidado a participar do projeto. Caso aceite participar deste estudo, seu filho responderá a dois questionários sobre presença de sintomas depressivos, que poderá ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criança necessitar para responder os questionários. O único inconveniente é o tempo de duração da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefício para a sociedade é que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depressão em crianças com Insuficiência Renal Crônica ou de Leucemia Linfóide Aguda. O benefício pessoal é que seu filho(a) estará sendo avaliado para a presença de sintomas de depressão e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a família será orientado pelo pesquisador quais as providências que se deve tomar. A participação é voluntária
III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA: Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponíveis para tirar dúvidas a seu respeito. Eu entendo que as informações produzidas serão mantidas em lugar seguro e a identificação só poderá ser concluída pelo pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicação científica ou atividades didáticas, não serão utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.
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IV- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: Eu entendo que poderei obter mais informações com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81) 88517235, que está apta a solucionar minhas dúvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo descoberto durante este projeto, o qual poderá influenciar a minha participação na sua continuidade. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a participação do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa Como tenho dificuldade para ler ( sim; Não) o escrito acima, atesto também que a Dra. Juliana, quando da leitura pausada desse documento, esclareceu à minhas dúvidas e tem a minha concordância para o(a) menor ___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar abaixo a minha impressão do dedo polegar. Recife, _____ de ____________________de 200___.
_______________________________________
Assinatura do sujeito do responsável legal
Ou (Impressão digital ou datiloscópica)
______________________________________
Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM
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ANEXOS
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Critérios diagnósticos para Episódio Depressivo Maior – DSM-IV-TR. B.
No mínimo cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o
mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. 2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias 7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) 8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) 105
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
C.
Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto
D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. E.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,
droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotireoidismo). F.
Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente
querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
106
Critérios diagnósticos para Transtorno Distímico – DSM-IV-TR A.
Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato
subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano.
B.
Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: (1) apetite diminuído ou hiperfagia (2) insônia ou hipersonia (3) baixa energia ou fadiga (4) baixa auto-estima (5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões (6) sentimentos de desesperança
C.
Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação,
jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez. D.
Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1
ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior. 107
E.
Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio
Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico F.
. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico
crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante G.
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo). H. . Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
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