Manual Del Cdi

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INVENTARIO DE DEPRESIÒN INFANTIL

(CDI)

INVESTIGACIÓN PSICOLÓGICA

“ADAPTACIÒN Y ESTANDARIZACIÒN DEL CDI, PARA LAS CIUDADES DE TRUJILLO, CHICLAYO Y PIURA” Dr. Edmundo Arévalo Luna PSICOLOGO COLEGIADO Y DOCENTE UNIVERSITARIO

TRUJILLO – PERÚ 2008

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SOBRE EL AUTOR

Psicólogo y miembro del Colegio de Psicólogos del Perú, Doctor en Educación; Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa UNMSM, posgraduado en Neuropsicología Clínica UNFV; Educación, orientación y terapia de las disfunciones Sexuales. UIGV. Past docente de las Universidades Nacionales: Federico Villareal, y Hermilio Valdizan, en esta última como Jefe de Departamento Académico de la Escuela de Psicología de la Faculta de Ciencias de la Salud. Psicólogo del Equipo Técnico de Adopciones. Jefe de los Departamentos de Psicología de los Colegios Claretiano y Seminario de San Carlos y San Marcelo de la ciudad de Trujillo. Director de PSIC-ARE, institución dedicada promover el desarrollo humano y de la familia; Asesor y Consultor en Temas de Psicología Educativa y Familia, especialista en Niños y Adolescentes. Actualmente, profesor de pre grado en la Escuelas Profesionales de Psicología de la Universidad Privada Antenor Orrego, Universidad Privada del Norte, de la ciudad de Trujillo, Universidad Señor de Sipán de la ciudad de Chiclayo y de la Universidad Cesar Vallejo de la ciudad de Piura como responsable del curso de Construcción de Pruebas Psicológicas; también Profesor de la facultad de Educación y Humanidades de la Universidad Privada Antenor Orrego A nivel de Post grado, profesor de la segunda especialidad en la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo; profesor de la unidad de Post grado de la Universidad Privada Antenor Orrego, en los programas de maestría en Didáctica Universitaria, y Orientación y Tutoría Educacional y Problemas de Aprendizaje; en la Universidad César Vallejo, profesor de la Escuela de Post grado, en el programa de Maestría en Educación Médica. Su trayectoria como investigador y asesor de investigaciones, se centra en temas de la problemática Psicoeductiva, de familia y Psicométrica Email:[email protected]

PRESENTACIÓN Desde hace un tiempo, poco a poco y trabajando en la adaptación y estudio de algunos cuestionarios y escalas de medición Psicológica, nos hemos familiarizado en la utilización de ésta técnica como instrumento de medida de la conducta depresiva, específicamente en niños y adolescentes, dada a nuestra experiencia de trabajo con ellos. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

3 Es verdad que la terminología DEPRESIÓN INFANTIL, es en cierto modo extraño en nuestra cultura Psicológica, más aún en nuestro medio social, (padres de familia y maestros), quienes parecen desconocer o muestran cierta indiferencia a esta conducta porque consideran que la depresión es sólo de los adultos. En efecto, el mundo infantil se asocia con la risa, el movimiento, el bullicio, la ilusión, es decir con la “alegría”; por ello, probablemente la Psicología infantil ha sido ignorada hace un tiempo; más aún la depresión infantil hasta aproximadamente hace tres décadas. De otro lado, en nuestro medio, seguimos utilizando instrumentos de medición Psicológica de otros contextos, cuyo origen cultural, social, idiosincrásico, idiomático son distintos a nuestra realidad, por lo que se hace necesario, no sólo, como en este caso, adaptarlos y estandarizarlos a nuestra realidad; si no también, elaborar nuestras propias técnicas de medición; ya que permitirá tener un diagnóstico más preciso y objetivo del fenómeno psicológico a medir. El inventario C.D.I, que adaptamos y estandarizamos, se mantiene invariable en el propósito que la autora (Kovacs) ha planteado a través de cinco factores (afecto, problemas interpersonales, ineficiencia, anhedonia y autoestima) basado en el cuestionario de Beck, quien trabajó con muestra de adultos. Hemos adaptado y normalizado a nuestra realidad reestructurando algunos ítems a las características de nuestros niños y adolescentes y abreviado los cinco factores en dos dimensiones, basándonos en el modelo propuesto por Weinberg (1973), quien clasifica la depresión infantil en Estado de ánimo Disfórico (melancolía) e Idea de Auto desprecio; síntomas principales de la depresión, y que a nuestro entender, ambas resumen aquellas que hemos observado en los niños y adolescentes. Aunque no definitivo, los diversos estudios que se vienen realizando en nuestro medio sobre la adaptación, estandarización y elaboración de instrumentos de medición, son esperanzadores. Se han realizado con el C.D.I estudios de análisis y validación (Reategui, 1994) en Perú, (Frías, Mestre y del Barrio, 1994) en España, (Barbosa, Díaz, Gaiäo y otros, 1996) en Brasil, (Sandí, Díaz, Murelle y otros, 1997) en Costa Rica, (Golfito, Veiga y otros, 2002) en Brasil, (Navarro y Merino, 2004) en el Perú. Así pues, aprovechando toda la información suministrada por estos estudios, hemos considerado conveniente, realizar este trabajo, para que pueda ser utilizado por psicólogos, psiquiatras y otros profesionales afines que trabajan con niños y adolescentes en nuestro medio. En este estudio se ha podido disponer de más de diez mil doscientos sujetos entre niños y adolescentes de ambos sexos, y de diferentes tipos de gestión educativa en las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura. Para ello se ha contado con la colaboración de muchas personas; especialmente de mis alumnos internistas de las Escuelas de Psicología de las Universidad César Vallejo de Trujillo y Piura, Universidad Señor de Sipan de Chiclayo y de mis estudiantes de Psicología de la Universidad Privada Antenor Orrego de Trujillo, quienes con su entusiasmo y dedicación fueron mis grandes aliados en este esfuerzo, ha sido una interesante e instructiva cooperación, cuyas fuentes nos sirven de estímulo para intentos de otras similares. Este instrumento se pone a disposición de la comunidad psicológica de la Región Norte del Perú con la única intención de contribuir a una adecuada intervención diagnóstica de la Depresión en niños y adolescentes, y así prevenir la salud mental de los mismos. Aún cuando somos conscientes que no hay instrumentos psicológicos que diagnostiquen con total presición estos rasgos; sin embargo, consideramos de gran utilidad su uso y aplicación, porque hemos tomado todas las medidas necesarias para que las cualidades básicas de una prueba psicológica como validez, confiabilidad y Tipificación estén garantizadas. Al mismo tiempo que estaremos muy gustosos de recopilar los comentarios y opiniones (sean estos favorables o desfavorables) a partir de los resultados en su aplicación


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Edmundo Arévalo Luna

I.

1.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA


5 La depresión es una enfermedad muy frecuente, incluso en progresivo aumento. La relevancia de su frecuencia cobra un significado mayor si se tiene en cuenta que genera una discapacidad funcional importante, superior a la mayoría de las enfermedades médicas crónicas. Actualmente, la padecen tanto personas adultas como adolescentes y niños, personas físicamente sanas como personas con alguna discapacidad o enfermedad; siendo más frecuente en estos últimos. La necesidad de hacer esfuerzos para prevenir los trastornos mentales es, en general, declarada como una importante prioridad en salud mental. Sin embargo, la dedicación que efectivamente se le ha prestado a esta tarea es mínima. Uno de los probables determinantes de esta situación, son las dudas que existen, no siempre explicitadas, respecto a si es realmente posible y efectivo intentar prevenir trastornos de naturaleza tan compleja y multicausada como la depresión. A menudo es difícil diagnosticar la verdadera depresión en adolescentes debido a que su comportamiento normal se caracteriza por variaciones del estado de ánimo, con períodos alternos de "el mundo es un sitio maravilloso" y "la vida apesta". Estos estados de ánimo pueden alternar en períodos de horas o días. En los últimos tiempos la evaluación de la depresión infantil ha pasado a ser un problema de falta de instrumentación adecuada para convertirse en un reto de precisión. Hasta 1975, no existía ningún instrumento específico para la evaluación de la depresión infantil. Los expertos pensaban que una de las tareas prioritarias era generar aquellos que permitiesen evaluar este trastorno con objetividad y exactitud. Efectivamente los hechos les han dado la razón, ya que desde los años ochenta, los datos sobre depresión infantil que eran con anterioridad enormemente dispersos e incluso contradictorios, se han ido aproximando y confluyendo a medida que los grupos de investigación la evaluaban con instrumentos adecuados. En las ciudades de Trujillo, Chiclayo, Piura y toda la zona norte de nuestro país se carece de instrumentos adaptados a la realidad, para la evaluación y diagnóstico, en diferentes esferas psicológicas, como son el área de socialización, en problemas de conducta, problemas emocionales, entre otros o se emplean pruebas, con información de muestras que no guardan relación alguna con nuestra realidad. En razón a todo ello nos planteamos responder a la siguiente interrogante: ¿En qué medida la adaptación y estandarización del CDI, servirá como instrumento altamente confiable y válido en el diagnóstico de los síntomas depresivos en niños y adolescentes, de la región norte del país? 1.2.

OBJETIVOS

1.2.1. Objetivo General: Adaptar y estandarizar el Inventario de Depresión Infantil (CDI), con el fin de proponer un modelo de prevención psicoeducativa, para su uso y aplicación en el ámbito de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura como instrumento diagnóstico de los síntomas depresivos esenciales en niños y adolescentes.


6 1.2.2. Objetivos específicos: • •

Determinar la confiabilidad y validez del Inventario de Conducta Depresiva (CDI) Elaborar las normas para las poblaciones de niños y adolescentes varones y mujeres de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura comprendidos entre las edades de 8 a 16 años. 1.3.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA:

El estudio se justifica, por un lado, porque tiene como propósito estimular y promover la adaptación y estandarización de instrumentos psicológicos que ayuden a realizar un diagnóstico más preciso, de manera que se pueda contar con pruebas psicológicas acordes a nuestra realidad. En efecto, en nuestra realidad hallamos muchos tests psicológicos elaborados con muestras de realidades distintas; y los grupos normativos evidentemente difieren de manera significativa con las características de esta realidad; de allí que, estos tests adolecen de estas cualidades necesarias que se requieren; en razón a ello consideramos este estudio de alto significado, ya que corresponde al campo de la investigación aplicativa y tecnológica. Los resultados que se hallen, apoyarán a la medición y diagnóstico de los síntomas depresivos en niños y adolescentes cuyas edades oscilen entre los 8 a 16 años; instrumento que sin lugar a dudas es de gran importancia y necesidad en los diversos ámbitos de la psicología aplicada. De otro lado, es conocido por todos, que el problema de la depresión en niños y adolescentes, se presenta como un fenómeno social que requiere ser tratado con urgencia desde una perspectiva interdisciplinaria, especialmente a a nivel de prevención, ello supone diagnosticar tempranamente; y el concurso de los psicólogos y demás profesionales de la salud y de la educación es vital, para ello requiere se precisa contar con instrumentos como el CDI, que permitan diagnosticar los síntomas depresivos de los niños y adolescentes. Finalmente, se justifica este trabajo en la medida de que este instrumento no es aplicable en un solo ámbito de la Psicología, tiene cobertura para ser utilizada en la psicología educativa, la psicología clínica, la psicología social, para la orientación y consejería familiar, entre otros, además de la investigación. Los usuarios deben estar preparados adecuadamente para su aplicación, y garantizar así en este instrumento una herramienta muy importante.

II.

METODOLOGÍA

2.1. Población y muestra Los estudios de adaptación y estandarización se caracterizan por presentar muestras lo suficientemente grandes. Algunos autores como Nunnally y Bernstein (1995) señalan que se debe tener hasta diez veces el número de ítems de la prueba. En este trabajo se tomó una muestra de 10,345 evaluados, entre las ciudades de ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

7 Trujillo, Chiclayo y Piura; finalmente se eliminaron cuestionarios que habían omitido algunas respuestas y datos de identificación como: sexo, edad, colegio, y por otros defectos propios de la evaluación; quedando finalmente conformada la muestra por 10,200 evaluados. El método del muestreo empleado fue no probabilística de tipo intencional, según los criterios siguientes: Criterio de inclusión: • Edades comprendidas entre los 8 a 16 años Criterio de exclusión: • Omisión en las respuestas o datos de identificación El objetivo era representar la población de niños y adolescentes de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura, sobre el volumen total de escolares, manteniendo siempre la cuota porcentual de las estimaciones por edad, género, tipo de gestión educativa, en los niveles de primaria y secundaria, a partir del tercer grado de primaria Para lograr la representatividad, se tomó como referencia los datos que nos proporcionaron las correspondientes Direcciones Regionales de Educación de Trujillo; Chiclayo y Piura en el año 2007. Se optó por un sistema de ponderación, al no garantizarse en la muestra inicial y las depuradas las proporciones esperadas, según los grupos de edad considerados. Estos aspectos se detallan a continuación: a. Muestra Inicial: La tabla Nº 1 presenta la distribución de la muestra obtenida según el lugar de procedencia y nivel educativo. En esta muestra no se consideran los protocolos que fueron eliminados, por omisión de respuestas o datos de identificación en el CDI. Tabla Nº 1 Distribución de la muestra Inicial según el lugar de procedencia y nivel educativo Lugar de procedencia Trujillo Chiclayo Piura Total

Nivel educativo Primaria Secundaria 1,450 2,372 1,268 1,888 1,566 1,801 4,284

6,061

Total

%

3,822 3,156 3,367

36,95 30,51 32,54

10,345

100%

b. Muestra final: Se examinó la validez de los 10,345 protocolos de la muestra inicialmente seleccionada que no presentaran omisión alguna. En esta muestra final, los criterios de exclusión se consideraron en el siguiente orden: Los protocolos con omisiones en algunas respuestas y en la consignación de los datos personales. Como consecuencia de esta evaluación se excluyó a 145 protocolos, obteniéndose una muestra definitiva de 10,200 evaluados, que representan la muestra final de este estudio, los datos se exponen en la siguiente tabla: Tabla Nº 2 ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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Distribución de la muestra Final según el lugar de procedencia, condición de género y nivel educativo PROCEDENCIA TRUJILLO CHICLAYO PIURA TOTAL

2.2.

SEXO Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres 4,806

NIVELES EDUCATIVOS PRIMARIA SECUNDARIA 910 946 735 782 734 878 784 876 894 987 749 925 5,394 10,200

TOTAL 1856 1517 1612 1660 1881 1674 100%

% 18.19 14.87 15.81 16.27 18.44 16.42

PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

a) Coordinaciones y capacitación Se desarrollaron cuatro jornadas de capacitación sobre las aplicaciones del CDI, a los alumnos internistas de las Escuelas Profesionales de Psicología, de la Universidad César Vallejo de Piura, Universidad Señor de Sipán de la ciudad de Chiclayo y, de la Universidad Privada Antenor Orrego de Trujillo. Del mismo se realizaron las coordinaciones con las autoridades de las diversas Instituciones Educativas, quienes nos facilitaron el acceso a la muestra. b) Muestreo: Las Instituciones Educativas fueron recogidas al azar de acuerdo a las facilidades que nos ofrecieron sus autoridades, tomamos en cuenta la representatividad de los mismos en cada ciudad, y homogeneizando el número en base al tipo de gestión (Privados y Estatales); al mismo tiempo el criterio de la edad. c) Ambiente del examen: En todos los casos se les motivó previamente y se les hizo saber sobre los propósitos de la prueba; siendo el ambiente de la evaluación los salones de clases que habitualmente lo utilizan. En cada grupo de evaluación se consideró a un promedio de 25 alumnos por evaluador; y en aquellos casos donde habían ambientes más grandes se aplicaron las pruebas a 50 estudiantes aproximadamente, en cuyos casos se trabajó con dos evaluadores. c) Instrucciones: El inventario CDI, es instrumento cuyas instrucciones se encuentran en la tapa del cuestionario; las mismas que se especifican de acuerdo al nivel de comprensión de los evaluados. Información que se detallan en la ficha técnica del CDI. 2.3.

INSTRUMENTO

2.3.1. FICHA TÉCNICA Nombre Original: Children’s Depression Inventory C.D.I. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

9 Nombre en Español: Inventario de Depresión Infantil C.D.I Autora: María Kovacs (1977) Procedencia: Canadá Adaptación española: Polonio Lorente (1988) España Adaptación y Estandarización: Edmundo Arévalo Luna Administración: Individual y colectiva Ámbito de Aplicación: Niños y niñas de 8 a 16 años de edad Duración: Tiempo aproximado 15 a 20 minutos. Significación: Evalúa síntomas depresivos más esenciales en los niños de 8 a16 años a través de las siguientes dimensiones: Estado de ánimo disfòrico (visión negativa de sí mismo), Ideas de auto desprecio (visión negativa del medio y del futuro). Tipificación: Baremos para escolares del nivel primario, y adolescentes del nivel secundario, de ambos sexos. 2.3.2. NATURALEZA Y UTILIDAD DEL C.D.I. Cunado se revisa la producción científica sobre el tema de la depresión infantil, se percibe que hemos pasado de un corto periodo de tiempo, veintinueve años para ser más exactos, de negar la existencia de la depresión infantil, a tener una investigación, en este campo, tan copiosa como sobre una emoción tan clásicamente admitida como es la ansiedad (Del Barrio, 1999). En los últimos tiempos la evaluación de la depresión infantil ha pasado a ser un problema de falta de instrumentación adecuada para convertirse en un reto de precisión. En 1975, no existía ningún instrumento específico para evaluar la depresión infantil. Los expertos pensaban que una de las tareas prioritarias era generar aquellos que permitiesen evaluar este trastorno con objetividad y exactitud. Efectivamente los hechos le han dado la razón, ya que desde los años 80 los datos sobre depresión infantil, que eran con anterioridad enormemente dispersos e incluso contradictorios, se han ido aproximando y confluyendo a medida que los grupos de investigación la evaluaban con instrumentos adecuados El primer instrumento que apareció fue el Childrn’s Depression Inventory (CDI, Kovacs y Beck, 1977) y el segundo el Children Depression Sacale (CDS, Lang y Tisher, 1978), desde entonces la aparición de cuestionarios, escals y entrevistas no han cesado y el panorama a cambiado sustancialmente, ya que en estos tiempos se puede contar con varios instrumentos, entre los que se hallan los producidos en España (del Barrio, 2001) Pese a esa gran cantidad de instrumentos diferentes, no cabe la menor duda de que el CDI ocupa un lugar privilegiado, puesto que su uso es mayoritario en los cinco continentes (Del Barrio, 1997). El CDI, procede del BDI de Beck y tiene su misma estructura los elementos que la componen (27), están presentados con tres frases de distintas intensidades del síntoma escogido, valoradas con una puntuación de 0 -2. Los niños deben escoger aquella frase que identifiquen como más concordante con su situación afectiva actual. Pasaron hasta quince años antes que María Kovacs publicase en solitario el manual del CDI en 1992 y conserva la misma estructura que el de 1977, con muy pocas novedades referidas principalmente a los puntos de corte. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

10 El Children’s Depression Inventory-Short (CDI-S) ha sido presentado en esa primera edición del manual del CDI en 1992. La ventaja de esta prueba es su mayor brevedad, puesto que consta solamente de 10 elementos. Esto es sumamente importante en el caso de la evaluación infantil, debido a que la atención y la capacidad de concentración del niño suele ser menor que la del adulto, características que se acusan más en niños deprimidos y todavía más en el caso del CDI, teniendo en cuenta que su estructura hace que cada elemento se convierta realmente en tres. Es especialmente interesante el comprobar que este acortamiento no afecte a la capacidad diagnóstica de la prueba. Los psicólogos, psiquiatras y educadores requieren de instrumentos más adecuados y pertinentes para evaluar la conducta depresiva o los síntomas depresivos en niños y adolescentes; ya que en el centro escolar y la clínica, son los escenarios de detección y mayor utilidad de estos instrumentos. En el campo clínico, es obvia la importancia de estos inventarios, que evalúen depresión para el diagnóstico y tratamiento de los problemas emocionales y de conducta y poco a poco se va reconociendo también su importancia en situaciones escolares; utilizado por el psicólogo escolar, el orientador o tutor; es decir, los instrumentos en ésta última, pueden tener una finalidad similar a la de la labor clínica. Por otra parte, enfatizamos en que el usuario conozca y domine la métrica de la depresión, ya que los resultados de este inventario aplicados a los niños y adolescentes, pueden asumir diferentes finalidades como ampliar su comprensión de las necesidades de desarrollo personal de cada niño o adolescente, hacer más fiable esta comprensión con el contacto personal y ayudarle a interpretar los diferentes aspectos de la adaptación escolar del alumno (por ejemplo, en las discrepancias entre las aptitudes y rendimiento académico) Sea positiva o negativa, el centro escolar asume actualmente un papel principal en la vida emocional del niño y adolescente. En la medida en que los educadores se interesen cada vez más en asegurarse de que ese papel sea constructivo, aumentará el reconocimiento de la necesidad de inventarios que evalúen no sólo personalidad, adaptación y otros, si no también depresión; que aplicadas a gran escala, pueden ser útiles, siempre y cuando usuarios (Tutores, orientadores, consejeros) estén formados en la métrica psicológica; lo cual debe considerarse como un requisito para su uso. El psicólogo, puede desear, en primer lugar, analizar el diseño del Inventario C.D.I desde la perspectiva del panorama de los test existentes. Actualmente, parece que se está, por lo menos en el campo clínico, en el momento final de un monopolio de los instrumentos de medida “proyectiva” y “profunda”. Cuando se introduce el análisis detallado, se observa que muchos de estos test tienen poca fiabilidad en su corrección y puntuación (Cattell y Wening, 1962); y deficiente validez para predecir la conducta en la “vida real” (Vernon, 1974). Además la complejidad (En corrección e interpretación) de estos instrumentos “proyectivos”, se sale de las actividades cotidianas de un orientador, tutor o consejero escolar. Aunque los test objetivos, no de auto evaluación, tienen claras ventajas (Cattell, 1957; Cattell y cols 1965; Eysenk, 1960) principalmente el no estar afectados por la distorsión motivacional o la contaminación de los mismos instrumentos ( Cattell y Digman, 1964) el tiempo y experiencia requeridos para la aplicación de estos ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

11 instrumentos; han llevado a muchos psicólogos y educadores a utilizar los cuestionarios para una evaluación comprensiva de los lectores que se vinculen a la personalidad como la depresión. La investigación ha demostrado en muchas situaciones cínicas que los cuestionarios, aunque no están libres de ciertos sesgos, poseen unos valores que probablemente les hacen ser el tipo de test más aplicable y útil. Exigen pocos requisitos al examinador, obtienen un sistema de puntuación objetivo y pueden ser diseñados para evaluar una diversidad de atributos. Así pués; el C.D.I, es un inventario diseñado para el examen de niños, adolescentes de 8 a 16 años en términos escolares del 3º de primaria al 5º de secundaria, conservando el origen del Inventario desarrollado por María Kovacs (1977), se fundamenta su consistencia y validez, donde la finalidad es medir los diferentes desórdenes asociados a la depresión, tomando en cuenta el tiempo de duración de dos semanas como mínimo. En este trabajo hemos tomado en cuenta la posición de Weimberg (1973) porque nos parece más dinámico y comprensible para el diagnóstico; quien clasifica los síntomas depresivos en aquellos de primer orden y los síntomas secundarios. Asumimos los síntomas esenciales que se clasifican en: Estado de Animo Disfórico (Melancólico) y las Ideas de Auto desprecio. Los síntomas secundarios, se hallan implícitos en los de primer orden. Los síntomas a las que hacen referencia estas dos dimensiones son los siguientes: • Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión y/o pesimismo. • Cambios en el estado de ánimo, mal humor. • Irritabilidad (se enfada fácilmente) • Hipersensibilidad (Llora fácilmente) • Negativismo (Resulta difícil de complacer) • Sentimientos de inestabilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de sí mismo) • Ideas de persecución. • Deseos de muerte. • Deseos de huir, de escaparse de su casa. • Tentativas de suicidio. Sin embargo, para que este apartado no resulte definitivamente optimista, debemos añadir algunas precauciones que se han de tomar en cuenta. El instrumento no debe ser considerado como algo definitivo y exacto de probables errores en la medición; se debe cuidar caer en la subjetividad de los resultados; así mismo, para comparar los resultados en los baremos que representan, debe el niño o adolescente tener características similares a la muestra. Finalmente, para su utilización el examinador debe estar capacitado no sólo en la métrica; si no en la comprensión general de la Depresión Infantil. 2.3.3. DIMENSIONES DEL C.D.I Originalmente en Inventario evalúa a través de cinco factores (afecto, problemas interpersonales, ineficacia, anhedonia y autoestima) Kovacs (1977); cuya ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

12 consistencia y validez en nuestro medio ha sido demostrado; Reategui (1994), Merino y Navarro (2004) Para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura, se estandarizó la prueba; basándonos en el modelo de Weinberg (1973) quien asume a los síntomas principales de la depresión de dos formas: Síntoma de estado de ánimo Disfórico (melancolía) y síntoma de Ideas de auto desprecio (Caballo, 1993); en la primera, el niño expresa una visión negativa de sí mismo y en la segunda revela una visión negativa del medio y del futuro. Nosotros asumimos esta posición; porque en nuestra experiencia, hemos notado en mayor medida la presencia de estos rasgos en los niños y adolescentes de esta región del país. Así, las dimensiones que evalúa el C.D.I, manteniendo invariable los propósitos y finalidades de la prueba original de la adaptación española, son: 1. Estado de Animo Disfórico: Es una expresión o muestra de tristeza, soledad, desdicha, indefensión y/o pesimismo. El niño manifiesta cambios en el estado de ánimo, mal humor, irritabilidad, se enfada fácilmente, llora con facilidad. Es negativista y resulta difícil de complacerle. Los 17 elementos que evalúan esta dimensión son: 1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 27. El puntaje máximo a alcanzar es de 34. A mayor puntaje, mayor presencia del estado de ánimo disfórico. 2. Ideas de Auto desprecio: El niño expresa sentimientos de irritabilidad, incapacidad, fealdad y culpabilidad. Presenta ideas de persecución, deseos de muerte y tentativas de suicidio, revela ideas de escaparse y huir de su casa. Los 10 ítems que evalúan esta dimensión son los siguientes: 5, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 23, 24,25. El puntaje máximo a alcanzar es 20. A mayor puntaje, mayor presencia de ideas de auto desprecio. 2.3.4. NORMAS DE APLICACIÓN a. Calificaciones del usuario: Todos los usuarios del CDI, deben tener una comprensión clara de los principios básicos y limitaciones de las pruebas psicológicas, especialmente de la interpretación. Los usos específicos de la confiabilidad y validez. La interpretación debe ser realizada por personas que tengan familiaridad con la aplicación de pruebas psicológicas b. Sujetos y tiempo de aplicación: El CDI, es un instrumento que se aplica a niños y adolescentes de ambos sexos cuyas edades oscilen entre los 8 a 16 años, en grados escolares del tercero de primaria al quinto de secundaria, y que manifiesten un nivel lector apropiado para responder a los ítems. La aplicación del inventario puede ser individual, colectiva o auto administrada, no hay tiempo límite, pero se estima en un promedio de 15 a 20 minutos ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

13 aproximadamente; siendo un tiempo prudente para que pueda valorársele correctamente el cuestionario. c. Normas generales y específicas de aplicación: El evaluador, sea psicólogo, psiquiatra, orientador o tutores, deberá atenerse lo más fielmente posible a las instrucciones que se detallan a continuación; toda vez que ha sido tomada en cuenta en la tipificación del instrumento • Debe cuidarse que los sujetos estén motivados, para ello es preciso explicárseles las razones de dicha evaluaciones y responder las dudas que los evaluados le planteen antes de empezar el cuestionario. • Durante la aplicación no interrumpir para hacer aclaraciones. Podrá aclararse discretamente al sujeto que pregunta acerca del significado de una palabra. De todas maneras se debe indicar que la formulación de las preguntas es fácil y no hay que buscar complicaciones innecesarias e irreales. • Los sujetos deberán trabajar con suficiente independencia, distancia y separación, para evitar que intenten comentar alguna respuesta o curiosear sobre lo que responden los demás. • Al finalizar la prueba se deberá comprobar, al recoger el cuadernillo y la hoja de respuestas, si se ha contestado todos los elementos y si han anotado correctamente los datos de identificación. Las instrucciones para la aplicación, pueden seguirlas los alumnos y el evaluador, la misma que se encuentra en la tapa del cuestionario, cuyo formato se expone en el siguiente recuadro: INSTRUCCIONES: Este es un cuestionario que tiene oraciones que están en grupos de tres. Escoge, de cada grupo, una oración, la que mejor diga como te has portado, como te has sentido o que has sentido en las ÚLTIMAS DOS SEMANAS, luego coloca una marca como una “X “en los espacios que correspondan. No hay respuesta correcta ni falsa, solo trata de contestar con la mayor sinceridad, lo que es cierto para ti. Aquí tienes unos ejemplos:

1

2

A. Siempre leo libros B. Algunas veces leo libros C. Nunca leo libros

A. Me divierten los recreos

X

X

B. A veces me divierten los recreos C. Me aburren los recreos

e. Normas de calificación: Las puntuaciones directas de las dos dimensiones del CDI, se obtienen, sumando las respuestas marcadas por el sujeto, en base a las siguientes puntuaciones: Marca en la letra A 0 puntos; Marca en la letra B 1 punto; Marca en la letra C 2 puntos Para la dimensión de Estado de ánimo Disfórico, se suman las marcas dentro de los recuadros de los siguientes ítems: 1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 27. Para la dimensión de Ideas de Auto desprecio, se suman las marcas dentro de las figuras ovoidales de los siguientes ítems: 5, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 23, 24, 25 ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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Para establecer la Puntuación Directa de la escala total, se suman las puntuaciones alcanzadas en ambas dimensiones. Una vez terminada la corrección y anotadas las puntuaciones directas, se realiza la interpretación normativa, transformándose en puntuaciones derivadas (Centiles), para elaborar el diagnóstico interpretativo. La interpretación diagnóstica de los resultados se lleva a cabo en base a la valoración extraída de la población de referencia Tabla N° 3 Valoración Diagnóstica de Síntomas Depresivos a través del CDI, para niños y adolescentes Pc 1 – 25 26 – 74 75 – 89 90 – 99

Categorías diagnósticas No hay presencia de síntomas depresivos. Dentro de los límites normales Presencia de síntomas depresivos mínima y moderada Presencia de síntomas depresivos marcada o severa Presencia de síntomas depresivos en grado máximo

III.

FUNDAMENTOS TEORICOS

El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de malestar psicológico más frecuentes de los seres humanos. De la era de la "angustia" de los años cincuenta, a la era de la depresión de los ochenta. De hecho la depresión es el ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

15 diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que potencialmente tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, sentirse triste o deprimido no es un síntoma suficiente para diagnosticar una depresión. Esta distinción es importante, pues la depresión es entendida como SINTOMA (es decir, sentirse triste) está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos y otras condiciones médicas, sin que por ello constituya un SINDROME depresivo, es decir un conjunto covariante de síntomas relacionados (tristeza, pérdida de peso, etc.). Por tanto, si empleamos el estado de ánimo como único criterio para definir la depresión incurriríamos en un exceso de falsos diagnósticos positivos. Además, del estado de ánimo depresivo hemos de emplear otros criterios simultáneos, pues la depresión clínica ha de concebirse como un síndrome. En segundo lugar, no resulta fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos transitorios y cotidianos. Los teóricos de la depresión no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva "normal" de una respuesta depresiva "patológica". Para algunos autores, los estados depresivos simplemente varían en una única dimensión siendo su distribución unimodal, en un continuo de gravedad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas. Los defensores del continuo proponen que tanto las depresiones subclínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etiológicos. Para otros autores, la depresión normal difiere cualitativamente de la depresión patológica y, a su vez, ésta puede diferenciarse subtipos entre sí. Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresión impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona, y en cierto modo, el estado de ánimo parece tener vida en sí mismo y autonomía, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos parece “independiente” a la voluntad de la persona. e) Factores de Riesgo de la Depresión Infantil La interacción de factores ambientales y personales puede generar depresión infantil. Un niño muy vulnerable se puede derrumbar ante pequeñas contrariedades; mientras, que un niño competente sólo se viene abajo ante una gran adversidad. Entre los factores personales se cuenta la vulnerabilidad diferencial de los sujetos a desarrollar una depresión en relación con elementos que atañen al sujeto (sistema nervioso temperamento. personalidad) y que de alguna manera representa una disposición a priori del comportamiento. Mientras, que en los factores ambientales estarían aquellos que atañen directamente a la familia (apego, dinámica familiar, relaciones) y los que corresponden al entorno social inmediato (escuela) o mediato (sociedad, cultura), además de las variables ecológicas. Los acontecimientos del entorno constituyen la estimulación que condicionan determinadas respuestas del sujeto en función de sus características personales produciéndose una interacción que explica la aparición de la conducta tanto adaptada como desadaptada. 1.

Factores Personales Se va a considerar el término "personal" en un sentido amplio, incluyendo aquí todos los factores que atañen a un sujeto tanto desde el punto de vista físico (biológico) ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

16 como psicológico. Biológico Desde la perspectiva orgánica, se considera que la depresión tiene su origen en una disfunción de los mecanismos neurofisiológicos que regulan la conducta ya sean estos de carácter hereditario o adquirido. Estudios recientes han encontrado una correlación moderada entre síntomas depresivos en gemelos monocigóticos (Ely & Stevenson, 1999 en del Barrio, V. 2000), lo que resulta nuevo es que la localización de esta disfunciones asocia al Sistema Límbico, especialmente el eje hipotalámicopituitario y a los neurotransmisores implicados en su conexión. En la actualidad, la evaluación de la base biológica de los elementos orgánicos de la depresión se hace a través de los “marcadores", que son pruebas indirectas de la disfunción que servirá de base para un mejor tratamiento farmacológico. Se considera que hay marcadores actuales, que solo se encuentran en sujetos actualmente deprimidos y marcadores predictivos que aparecen en los sujetos que tienen tendencia a desarrollar una depresión en el futuro. El nivel de cortisol es uno de los marcadores actuales de una disfunción del eje hipotalámico -pituitario. Los sujetos deprimidos tienen unos niveles excesivamente altos de cortisol y estos niveles descienden cuando mejoran. Sin embargo; esta relación del cortisol con la depresión tiene un problema y es que solo aparece en un 30 a 50% de los adultos deprimidos y esta proporción es más débil en el caso de los niños (Dahl, R., et al., 1991; Hart, Gunar y otros, 1996). Una medición indirecta de la relación entre niveles de cortisol y la depresión es el test de dexametasona. Si se le inyecta dexametasona a un sujeto no deprimido los niveles de cortisol bajarán. Esto no ocurre así en el caso de los deprimidos cuyos niveles permanecen altos, pero solo entre el 30 y 70% de los casos frente al 15% de los no deprimidos y un proceso paralelo se ha observado en los niños (PuigAntich, 1987 en del Barrio, 2000). Otro marcador es la "hormona de crecimiento", parece que en los niños deprimidos se da un déficit de secreción de esta hormona y además están alterados los ritmos de secreción que son fundamentalmente nocturnos en los niños por debajo de los 12 años (Puig - Antich, 1984, 1986 en del Barrio, 2000). Clásicamente se han encontrado bajos niveles de secreción de norepinefrina, serotonina y melatonina en los sujetos deprimidos (Crytryn et aL, 1974 en del Barrio, 2000). Diversos autores encuentran diferencias en los ritmos del sueño en niños deprimidos, en los que no parecen haber las mismas alteraciones electroencefalográficas que en los adultos; se cree que en los niños se da un proceso madurativo que afecta al sueño y que hace muy difícil la determinación de pautas de normalidad en niveles bajo de edad (en del Barrio, 2000). Con relación a la transmisión genética se ha encontrado que los familiares de primer y segundo grado de consaguinidad son vulnerables a la depresión, estadísticamente presentan mayores índices depresivos, al igual que en otros disturbios (Nunes, Darío y otros, 1992; Harrington, Fudge y otros, 1993). ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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Se desarrolla depresión cuando se conoce el diagnóstico de las enfermedades agudas o crónicas (Rivera, 2000) como: el asma (Gavito y Ortega, 1993; Lozano y Blanco, 1997), la desnutrición grave (Sejas y Ergueta, 1993), la diabetes (Red Médica, 2000), el cáncer (Frank, Blount y otros, 1997), las cuales conllevan a cambios de hábitos en el manejo de dicha enfermedad así como de las complicaciones y de su evolución. Dentro de los tratamientos para la depresión se ha encontrado que la fluoxetina es más efectiva ea 4el trastorno Depresivo Mayor en niños (Emslie, Rush y otros, 1995); mientras, que con la venlafaxina sus efectos son bajos (Mandoki, Tapia y otros, 1997). Psicológico Los factores de riesgos psicológicos se refieren a episodios anteriores, repertorios básicos de conducta, comorbilidad y personalidad. Depresiones precedentes, de solución de problemas de auto- observación, de auto-refuerzo, etc. El temperamento es una parte biológicamente determinada de la personalidad que incluye el sustrato neurológico, endocrinológico y aún bioquímico desde el cual la personalidad comenzará a formarse. Dentro de los rasgos temperamentales los que se asocian a la depresión son: la emocionabilidad excesiva, porque hace incontrolables las reacciones de esta naturaleza; la sociabilidad deficiente, porque dificulta la comunicación; y por tanto, la expresión de sentimientos y la actividad deficiente, porque resta capacidad de tener experiencias (en del Barrio, 2000). Las investigaciones en relación al temperamento y la depresión se basan mayormente en los datos que aportan los padres apuntando a una baja sociabilidad, una alta emocionabilidad y una adaptación deficiente, que suponen un mayor riesgo en la aparición de la depresión infantil (Kelvin et al.,1996; Gooye et aL, 1993 en del Barrio. 2000). La personalidad es un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigados, que son difíciles de cambiar, y que se expresan en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos surgen de una compleja matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo. Muchos autores sostienen que los sujetos neuróticos: hipersensibles e inestables emocionalmente tienen mayor tendencia a desarrollar depresión sí se les compara con sujetos controlados emocional mente quienes más difícilmente caerán en ella (en del Barrio. 2000; en Méndez. 1998). Algunos estudios reportan que los sujetos introvertidos, poco sociables y retraídos corren más riesgo de llegar a ser depresivos que los extrovertidos, es decir aquellos que disfrutan de la compañía y tienen facilidad para el contacto social tienen también una menor probabilidad de deprimirse (Reátegui. 1994; HiIIs y Argyle. 1998). En la actualidad la mayoría de expertos apoyan la idea de la interacción entre lo biológico y lo ambiental de tal manera que es posible que ante los mismos ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

18 acontecimientos dos sujetos reaccionen de forma diferente porque tienen un sustrato que procesa de distinta manera una misma información o porque han tenido experiencias diferentes (del Barrio, 2000). Este es el caso de ciertas cualidades personales cuya adquisición depende del aprendizaje social al que se esté sometido que tienen mucho que ver con la posibilidad de ser feliz o por el contrario caer en una depresión: la autoeficacia, la búsqueda de seguridad, las expectativas y la autoestima (Vostanis. Feehan y otros, 1998; Joiner, 1999; Bandura, 1999 en del Barric 2000), las cuales están estrechamente ligadas en la relación que los padres brindan al niño sobre sí mismo. Dentro de los problemas psicológicos encontramos que la enuresis (Oliveira y Tapia, 1989) y la ansiedad pueden genera depresión en el futuro donde se altera la convivencia perturbando j las personas de su entorno (Vásquez, Avila y Rodríguez, 1996 Cole, Truglio y Peeke, 1997; Cole, Peeke y Martin, 1998), dentro de los factores que se relacionan entre ambos son afecto negativo generalizado y anhedonia (Joiner, Catanzaro y laurent, 1996). Otros estudios sustentan la relación entre ansiedad y depresión (Crowley y Emerson, 1996; Weems, Hammondlaurence y otros 1997). En el desorden de atención/lhiperactividad se puede presentar depresión, ansiedad y tics (Spencer, Biederman y otros 1997). 2.

Factores Ambientales En esta parte, consideraremos específicamente aquellos factores ambientales que habitualmente se han relacionado con la aparición de la depresión infantil: familia, escuela, sociedad y ecología. Familia Para un niño el factor ambiental más importante es la familia nuclear, que se comporta como una placenta social y condiciona y mediatiza la mayor parte de los aprendizajes que un ser en desarrollo lleva a cabo. Es evidente que la familia no es una galaxia, sino que viene y actúa inmersa en una sociedad, en una cultura y en una época. Todo ello condiciona su funcionamiento, sus posibilidades y sus expectativas. Normalmente cuando se habla de familia se usan dos conceptos: el de estructura y el de función. Realmente lo importante es la función, que consiste en educar a un niño para que pueda subsistir autónomamente en el mundo y en las mejores condiciones posibles, consideradas estas desde una perspectiva tanto material como psíquica. Por consiguiente, las variables del entorno familiar juegan un papel fundamental para el desarrollo y mantenimiento de la depresión, y uno de los posibles síntomas es el suicidio (Payne y Range, 1996). La afectividad es una de las nutrientes psicológicas importantes para el niño. El niño atiende, aprende y se socializa porque se halla vinculado sentimentalmente a sus progenitores. El cariño que un niño siente por su cuidador primario (apego) es el motor para el esfuerzo de aprender todos los elementos que componen el complejo mundo en el que se tiene que integrar. La carencia de afectividad, donde el niño no se sienta querido, apoyado, admirado, es decir, psíquicamente protegido puede desarrollar diversos tipos de problemas y uno de ellos puede ser la depresión ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

19 (Hammen, 1993, en Méndez, 1998). En las relaciones entre padres e hijos parece que el afecto depresivo tiene su fundamento en una etapa muy temprana del desarrollo denominada etapa de fijación sensorial (Millon, 1998). Prácticamente hay unanimidad en las investigaciones sobre la existencia de una correlación positiva entre las malas relaciones padres- hijos y depresión infantil. Por otra parte, también se ha comprobado que el curso de la depresión en el niño está correlacionada con esta interacción, puesto que cuando la relación es mala es más difícil la recuperación y mejoría del niño, constatándose que las causas son de naturaleza plural (en González, 1998). En algunas situaciones esas malas relaciones se basan en que los padres no saben controlar sus sentimientos negativos y los dirigen a sus hijos, provocando la aparición de riñas y peleas, situación que correlaciona positivamente con la depresión infantil (Gonzáles, 1998). En otras circunstancias el desencadenante de las malas relaciones son las excesivas expectativas de los padres que someten a los hijos a una presión inadecuada (del Barrio, 2000); los niños comparan sus logros con lo que se pretende de ellos y entran en un proceso de menoscabo de la autoestima que les lleva a la depresión. Como la relación es un proceso interactivo, en ocasiones no es la conducta paterna sino las condiciones personales de los hijos (temperamento) las que dificultan estas relaciones (Gonzáles, 1998). El clima familiar se genera en el tipo de estructura que la familia crea en función de la comunicación y el control. El mal clima familiar es otro de los elementos ambientales clave en el desarrollo de una depresión y se produce más habitualmente en las familias con normas muy rígidas y con distanciamiento afectivo (González, 1998). La inestabilidad emocional de los padres es un claro factor de riesgo para la aparición de la depresión infantil. Repetidamente se ha constatado que las familias con problemas emocionales crean un entorno que incrementa ciertos factores de riesgo de la depresión, como los niveles bajos de actividad social, intelectual, deportiva, recreativa o cultural y; por lo tanto, no ofrecen a sus hijos las experiencias adecuadas para una vida feliz. También, ocurre que los padres inestables proyectan sus problemas sobre los hijos y crean unas expectativas inadecuadas que son fuente de estrés. La existencia de trastornos depresivos en los padres se considera que es el factor de riesgo más potente en relación con la aparición de la depresión infantil (Gonzáles, 1998). La disfuncionalidad familiar revela una tendencia hacia un ciclo crónico de depresión que se caracterizó por límites familiares, poco claros de difícil individualización de relación (Bomba y Jaklewicz, 1997). Asimismo, la agresividad marital son predictivos para que los niños sientan una baja autoestima, problemas de conducta y depresión (O'Srien, Sahadur y otros, 1997). La inestabilidad emocional de los padres, las desavenencias en el seno de las ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

20 familias, las rupturas y divorcios hacen que el niño no se sienta querido. El niño elabora una relación lógica primaria: mis padres "se" quieren, por tanto "mis" padres me quieren. Si se rompe la primera proposición peligra la segunda, y la falta de amor el niño la percibe como una grave amenaza hacia su persona (del Barrio, 2000). Entre los problemas de los padres están todos aquellos que tienen que ver con la salud física y mental. Cualquier tipo de deficiencia en los progenitores se traduce en una dificultad para llevar a cabo las funciones de crianza. La salud mental de los padres tiene relación no sólo con la depresión, sino con todo tipo de alteraciones infantiles. Dentro de los factores desencadenantes de la depresión en la infancia se encuentra correlato entre los problemas de los hijos con los de los padres (Chiarello y Orvaschel, 1995; Zima, Wells y otros, 1996; Manasiss y Hood, 1998; Strech, Davison y otros, 1999), así como percepciones de cuidado parental deficientes durante la infancia (Boyce, Harris, y otros, 1998). Actualmente, se ha demostrado que la separación de los padres en sí al ser un acontecimiento negativo, tiene un carácter transitorio y no desemboca necesariamente en una depresión, pero si las diferencias entre la pareja conlleva a utilizar a los hijos para lastimar al otro con un deseo de venganza, esto sí resulta perjudicial para el niño cuando se convierte en espectador impotente de las continuas peleas (Méndez, 1998). Asimismo, cuando los padres se separan con un niño con discapacidad de desarrollo, las reacciones depresivas van a ser diferentes al igual que los problemas familiares (Glidden y Floy, 1997). En la depresión materna post-parto y en los índices de adversidad socioeconómica se generan dificultades emocionales y cognitivas en el niño por darse dentro de un contexto depresivo dando lugar a la exposición del niño a síntomas depresivos en sí (Murria y Cooper, 1996, 1997). Dentro del desarrollo del niño durante los primeros años de vida se encontró que el área motora era la más afectada (Morales, Sánchez y Rivero, 1996).Por lo tanto, el bienestar físico y psíquico de la madre cumple un rol fundamental en la salud del niño y prevención de la depresión infantil. Las madres depresivas tienden a mantener relaciones sociales más deficientes, problemas con parientes y amigos, mostrando más problemas con la crianza y niños con dificultades de conducta (Sheppard, 1997). Asimismo, paralelo a la depresión las madres presentan síntomas de ansiedad, lo cual puede hacer que distorsionen los informes respecto a la depresión de sus hijos (Brigs-Gowan, Carter y SchwabStone, 1996). En otros estudios los padres refieren que sus hijos presentan desórdenes de conducta y ansiedad, no logrando distinguir a los niños depresivos (Kent, Vostains y Feehan, 1998). Por otro lado, encontramos que las mujeres de familias divorciadas registraron más niveles de depresión y dificultades de relación que en las mujeres de familias intactas; mientras, que en los hombres no se encontró ninguna diferencia. Las mujeres de familias divorciadas reportaron niveles más altos de depresión que los hombres de familias divorciadas, pero los niveles de relación heterosexual fueron similares. Finalmente, se encontró que los padres que se divorcian cuando sus hijos tienen entre 11 y 14 años los varones tienen mayores dificultades para relacionarse. (Mc Cabe, 1997). ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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Otra forma de separación o desvinculación es la muerte paterna. Los primeros estudios en este campo sostenían una relación inequívoca entre muerte o pérdida paterna y aparición de depresión tanto en niños como en adultos. Estudios posteriores parecen confirmar que lo que verdaderamente causa la depresión no es tanto la desaparición precoz del padre o de la madre como la falta de un sustituto adecuado que puede establecer una relación de apego y por tanto asumir los cuidados y la atención indispensables para un desarrollo correcto. La familia con padre ausente y que no participa en la comunidad, presenta con mayor frecuencia niños con conductas desadaptativas en las escuelas y con síntomas depresivos (López, De la Barra y otros, 1995). En la posición ordinal entre hermanos se considera importante la reacción de las madres, quienes favorecen al hijo primogénito en comparación con el resto de hijos, encontrándose mayores niveles de depresión en niños que ocupan puestos intermedios y últimos siendo los primogénitos los que estarían menos expuestos a sufrir depresión(Frías,et al. 1992, en Reátegui, 1994). Con respecto al típico hijo único se encontró una proporción de dos a uno en relación al resto de niños con depresión (Nissen, 1989 en Reátegui, 1994). En comparación al número de hermanos se reportan diferencias entre los grupos de hijos únicos de dos y tres hermanos y los grupos de cinco o más hermanos siendo los últimos grupos los que revelan mayores puntajes de depresión (Frías, et a1.1992, en Reátegui, 1994). También, se aprecia que las desavenencias entre hermanos influyen en el estado de ánimo del niño, aunque en menor medida que los problemas relacionados con los padres (Méndez, 1998). La familia con un miembro afectado de depresión, está inmersa en un proceso de retroalimentación negativa que afecta a todo el conjunto, como apuntan los partidarios de la interpretación familiar sistémica; esto es especialmente importante cuando el miembro afectado es la madre, puesto que normalmente esta es una pieza esencial en el funcionamiento familiar. Otra de las variables estudiadas se da cuando los padres han tenido antecedentes de maltrato durante su infancia tienden a repetir el patrón con sus hijos sea a través del abuso sexual, el maltrato físico con palos, alambres, sogas o quemaduras. Un factor predisponente es la baja situación socioeconómica destacando la importancia de la depresión emocional y aislamiento en los casos de abuso sexual (Castillo, Gonzáles y otros, 1988). Las madres de niños maltratados reportan menos apoyo de sus familias y parejas, y mayor sintomatología depresiva (Kinard, 1996; Craig, 1998). Una forma patológica de relaciones padres hijos es el abuso infantil (Downey, Feldman y otros, 1994) en la que también se da una ausencia de apego, limitando la capacidad de ajuste personal y social del niño (Bermejo, Verdugo y otros 2000). La violencia doméstica tiene efectos en el desarrollo del niño presentando depresión ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

22 y problemas de conducta (Stemberg, lamb y otros, 1993), dentro de los síntomas que manifiestan son baja autoestima, llanto, preocupación por muerte o lesión (Freedman, Mokros y Poznaski, 1993). Otros estudios reportan que algunas veces el maltrato detona en agresión y otras en depresión (Downey, Feldman y otros, 1994). Escuela Inmediatamente después de la familia la escuela representa el entorno infantil más cercano, donde el niño suele pasar más horas de vigilia que en su hogar y son los profesores quienes se van a convertir en un modelo muy importante en la vida del niño contribuyendo todo el sistema en su conjunto en el desarrollo intelectual, emocional y de competencia social. En el aspecto intelectual se ha encontrado que los niños con C.I de 100 o mayor con síntomas depresivos tienden a presentar inhibición intelectual y diferencias en las habilidades cognoscitivas (Lanza, Luis y otros, 1996). Las calificaciones escolares se han relacionado continuamente con la depresión en los niños, existe polémica sobre cuál es la secuencia más habitual: descenso del rendimiento escolar y aparición de la depresión o visceversa. Por tanto, se adopta una perspectiva mixta y se acepta que en ocasiones es el descenso escolar el factor de riesgo de la depresión, y en otras es la depresión el desencadenante del descenso académico (Gonzáles, 1998). La situación de fracaso escolar bloquea la posibilidad que el niño se autoafirme, se integre y sea aceptado por sus profesores y compañeros. Así, pierde fa capacidad de derivar reforzamientos positivos de su ambiente escolar, siendo esta la causa de la depresión, según el modelo de pérdida de reforzamiento de Lewinsohn. El modelo educativo es otra variable que ha sido estudiada en relación con la depresión. Tanto en los métodos autoritarios como súper-liberales, se han observado una tendencia superior a la media de frecuencia de síndromes depresivos en la niñez (en Reátegui, 1994). La sobrecarga escolar considerada como fuente de estrés que causa alteraciones en el niño aunque también podría ser el mal enfoque de los objetivos lo que causaría riesgo de colapsarse bajo el estrés generado por el sistema escolar. En muchos niños depresivos se ha observado inadecuación entre la escuela y su capacidad intelectual; es decir, niños que asisten al tipo de escuela no correspondiente al grado de su habilidad intelectual, generando ya sea sobredemanda en el caso de los niños no suficientemente inteligentes para el tipo de escuela o grado o una intra-demanda, en el caso de los niños con un nivel intelectual superior a la medida de su clase (en Reátegui, 1994). En las relaciones con los coetáneos existen dos tipos de relaciones esenciales necesarias para el desarrollo del niño. Las relaciones verticales con individuos normalmente adultos que tienen un mayor conocimiento y poder social, proporcionan al niño la protección y la seguridad que conforman los contextos dentro de los cuales surgen las habilidades sociales básicas. Asimismo los niños deben experimentar las relaciones horizontales. Estas son relaciones con individuos (coetáneos o hermanos) que cuentan con el mismo poder social que el propio niño. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

23 Los estudios de niños depresivos indican que se autoperciben con baja aceptación social y poca habilidad atlética al relacionarse con sus pares (Heath y Wiener, 1996). En los niños de tercer grado se aprecia que la competencia social y depresión es mayor que la competencia académica y depresión, la cual se mantiene hasta sexto grado (Cole, Joan y otros. 1997).Los padres con hijos depresivos expresan que presentan aislamiento social (Puura, Almiqvist, Tamminen y otros, 1998). Los profesores observan una actitud social baja, poca participación en grupo y responden a la provocación, más no a las expectativas de los maestros (Shah y Morgan, 1996). Se ha encontrado correlación entre bajo rendimiento escolar, y problemas de conducta (Briggs- Gowan, Carter y Schuwab-Stone, 1996). Otras investigaciones reportan pobre desempeño escolar, cansancio, quejas somáticas, insensibilidad, agresividad y ausentismo escolar (Tamminen y otros, 1998). Asimismo, presentan poca actividad motora, la cual se relaciona con los promedios clínicos de tristeza, autoestima baja, anhedonia y dolencias físicas, y en grado menor con las valoraciones de hipoactividad, fatiga y pronunciación lenta (Ahomen, Teicher, Genes y otros, 1996). La depresión predice cambios en la competencia utopercibida en las siguientes áreas: académica, social de siguientes áreas: académica social de atractividad de conducta y atletismo por los niños y niñas Además las competencias autopercibidas median la relación entre valores de competencia por otros (pares, profesor o padres) y la depresión autoreportada de los niños (Cole, Martín y Powers, 1997). Otros autores reportan que las madres y sus hijas concuerdan en los síntomas depresivos relacionados con el rendimiento escolar (Bennet, Penley y Bates, 1997) En general, se aprecia que el niño depresivo es valorado negativamente por sus padres, profesores y compañeros generando consecuencias desagradables como dificultades en la comunicación rechazo y crítica lo cual favorece que el niño disminuya su autoestima y nivel de aspiraciones, se aísle y se sienta culpable de lo negativo que suceda, de esta forma el niño va perdiendo confianza en sí mismo, y lo que pudo haber sido ocasional o producto de inadecuada metodología, enseñanza o estrategias de motivación, se convierte en algo crónico y en fracaso escolar, cuyas consecuencias son mucho más serias y si puede condicionar un cuadro depresivo en el niño. Entorno Social Dentro del entorno social mediato encontramos: la sociedad, la economía, la cultura, la política y la ecología. Si bien se ha señalado que la familia influye primordialmente en el niño los factores sociales influyen en su comportamiento. Uno de estos factores que inciden en su conducta es el nivel socioeconómico en que se desenvuelve el niño. En medios económicos precarios, una enfermedad, una privación de trabajo, un salario insuficiente, producen un trastorno familiar que repercuten en él. Además de la escasez continuada de medios hace que su alimentación sea inadecuada y de lugar a desnutriciones y retrasos en el desarrollo o a estados indefensos del organismo. Es también factor de influencia, el barrio o zona en que el niño vive, el tipo de personas, vecino, amigo con los que comparte. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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IV. JUSTIFICACIÓN ESTADÍSTICA 4.1.

ADAPTACIÓN DEL INVENTARIO

La adaptación de un instrumento de esta naturaleza no es una simple traducción de las cuestiones o elementos que constituyen el instrumento original. La primera versión de la traducción al castellano; así como posteriores estandarizaciones en nuestro país, demostraron que el instrumento posee las condiciones básicas para ser utilizadas, y así conocer los síntomas depresivos en niños y adolescentes ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

25 (Reategui, 1994); sin embargo, con el transcurrir del tiempo, y los cambios sociales propios de cada población, exige no solo adaptar los elementos a las características idiosincrásicas y culturales de la misma; sino también actualizar las normas de calificación. En efecto, al haber realizado múltiples evaluaciones e investigaciones exploratorias en ciudades como Lima, Callao, Huaraz, Trujillo, Chiclayo y Piura; y basándonos en nuestra realidad heterogénea y multicultural; se han observado dificultades en la comprensión, procesamiento y administración de los elementos del inventario CDI, estas, conllevan a distorsiones diagnósticas; circunstancias que nos sirven de crisol para realizar este trabajo. Hasta antes de esta adaptación y estandarización, el inventario evaluaba cinco factores (afecto, problemas interpersonales, ineficacia, anhedonia y autoestima) Kovacs (1977); sin embargo, con el fin de realizar una interpretación más dinámica y comprensible hemos asumido la posición de Weimberg (1973), en el sentido de identificar dos síntomas principales de la depresión (Caballo, 1993: 140): El estado de ánimo Disfórico (Melancolía) y las ideas de auto desprecio. La adaptación y estandarización del CDI, se ha llevado a cabo en un proceso polietápico; 1ª. Análisis minucioso de los indicadores en relación a cada uno de los reactivos que miden, para luego establecer los sub indicadores del inventario. En este proceso de revisaron cada uno de los elementos, modificándolos a las características de la población. 2º. Evaluación de ensayo del inventario en una muestra de 110 sujetos de diferentes edades (8 a 16 años), de estratos sociales, escogidos aleatoriamente en los colegios de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura. 3º. Revisión y análisis de los resultados (reactivos modificados) 4º: Reestructuración de los elementos del CDI, distribuyendo los elementos al azar; para posteriormente presentarlo a la opinión de jueces: 05 Psicólogos experimentados con más de 10 años en trabajo con niños y adolescentes. 5ª. Ensamblaje de la prueba final; el mismo que se aplico para determinar la confiabilidad y validez del instrumento. A. Modificación de los elementos De los 27 reactivos, se llevaron a cabo modificaciones en 13 de ellos; especialmente en lo que respecta a la direccionalidad de las respuestas, quedando 14 de ellos de acuerdo a la versión adaptada al español. Estos datos se pueden leer en la tabla siguiente:

Tabla Nº 4 Elementos del CDI, en acuerdo a las modificaciones realizadas en la adaptación y estandarización para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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FORMA ORIGINAL DEL INVENTARIO Rara vez me siento triste Nada me va a salir bien (°) Hago la mayoría de las cosas bien Muchas cosas me divierten Soy malo todo el tiempo (°) Rara vez pienso que me van a pasar cosas malas 7 Me odio a mi mismo (°) 8 Tengo la culpa de todas las cosas malas (°) 9 Nunca he pensado en matarme 10 Siento ganas de llorar todos los días 11 Las cosas me molestan todo el tiempo (°) 12 Me gusta estar con otras personas 13 No puedo decidirme por algo (°) 1 2 3 4 5 6

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Me veo bien Todo el tiempo me cuesta mucho hacer mis tareas del colegio (°) Todas las noches tengo problemas para dormir (°) Rara vez me siento cansado La mayoría de los días no tengo ganas de comer (°) No me preocupan dolores ni enfermedades No me siento solo(a) Nunca me divierto en el colegio (°) Tengo muchos amigos Mi rendimiento en el colegio es bueno Nunca podré ser tan bueno como los otros niños (as) (°) Nadie me quiere realmente (°)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

FORMA ADAPTADA Y ESTANDARIZADA Rara vez me siento triste Las cosas me van a salir bien Hago la mayoría de las cosas bien Muchas cosas me divierten Raras veces soy malo Rara vez pienso que me van a pasar cosas malas Me gusto a mi mismo Generalmente no tengo la culpa de las cosas malas Nunca he pensado en matarme Rara vez tengo ganas de llorar Rara vez me molesta algo

16

Me gusta estar con otras personas Me decido fácilmente por algo, cuando quiero Me veo bien Hacer las tareas del colegio no es problema para mi Duermo muy bien

17 18

Rara vez me siento cansado Como muy bien

19

No me preocupan dolores ni enfermedades

20 21 22 23 24

No me siento solo(a) Siempre me divierto en el colegio Tengo muchos amigos Mi rendimiento en el colegio es bueno Soy tan bueno como otros alumnos

14 15

Estoy seguro que hay personas que me quieren 26 Generalmente hago caso en lo que me 26 Generalmente hago caso en lo que me dicen dicen 27 Me llevo bien con los demás 27 Me llevo bien con los demás (°) Reactivos modificados, en base a la direccionalidad de los mismos que plantean un nivel de graduación creciente, a mayor puntaje, mayor presencia de síntomas depresivos.

B.

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Distribución de los elementos por áreas

En esta adaptación se plantean dos dimensiones: Estado de ánimo disfórico e Ideas de Auto desprecio). (Weinberg, 1973) que son los síntomas principales de la depresión; y basándonos en la experiencia, afirmamos que a través de ellas, se diagnostica, o en todo caso se describe más claramente la presencia de estos síntomas. Así púes, se realiza la redistribución de los elementos del CDI luego de un análisis profundo de cada uno de los factores del inventario original; quedando tal como se visualiza en las tablas 5 y 6: ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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Tabla Nº 5 Elementos de la dimensión de ESTADO DE ÁNIMO DISFORICO del CDI, en la adaptación y estandarización para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura Nº Ítems 1 2 3 4 6 10 11 12 16 17 18

ALTERNATIVAS A Rara vez me siento triste

B Muchas veces me siento triste

Las cosas me vana a salir bien Hago la mayoría de las cosas bien Muchas cosas me divierten Rara vez pienso que me van a pasar cosas malas Rara vez tengo ganas de llorar Rara vez me molesta algo

No estoy seguro(a) si las cosas me vana salir bien Hago muchas cosas mal

Me gusta estar con otras personas Duermo muy bien Rara vez me cansado Como muy bien

siento

19

No me preocupan dolores ni enfermedades

20

No me siento solo(a)

21

Siempre me divierto en el colegio Tengo muchos amigos

22 26 27

Generalmente hago caso en lo que me dicen Me llevo bien con los demás

Me divierten algunas cosas Me preocupa que puedan pasarme cosas malas Muchos días me dan ganas de llorar Las cosas me molestan muchas veces Muchas veces no me gusta estar con otras personas Varias noches tengo problemas para dormir Muchos días me siento cansado(a) Varios días no tengo ganas de comer Muchas veces me preocupan dolores y enfermedades Muchas veces me siento solo(a) Solo de vez en cuando me divierto en el colegio Tengo amigos pero quisiera tener más Muchas veces no hago caso en lo que me dicen Muchas veces me peleo con los demás

C Me siento triste todo el tiempo Nada me va a salir bien Todo lo hago mal Nada me divierte Estoy seguro(a) que me pasarán cosas terribles Siento ganas de llorar todos los días Las cosas me molestan todo el tiempo Yo no quiero estar con otras personas Todas las noches tengo problemas para dormir Todo el tiempo me siento cansado(a) La mayoría de los días no tengo ganas de comer Todo el tiempo me preocupan dolores y enfermedades Todo el tiempo me siento solo(a) Nunca me divierto en el colegio No tengo amigos Nunca hago caso en lo que me dicen Todo el tiempo me peleo con los demás

Tabla Nº 6 Elementos de la dimensión de IDEAS DE AUTODESPRECIO del CDI, en la adaptación y estandarización para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura Nº Ítems 5 7 8

A Raras Veces soy malo(a) Me gusto a mí mismo(a) Generalmente no tengo la culpa de las cosas malas

ALTERNATIVAS B Soy malo(a) muchas veces No me gusto a mí mismo(a) Tengo la culpa de muchas cosas malas

C Soy malo(a) todo el tiempo Me odio a mí mismo(a) Tengo la culpa de todas las cosas malas


28 9 13 14 15 23 24 25

4.2.

Nunca he pensado en matarme Me decido fácilmente por algo cuando quiero Me veo bien Hacer las tareas del colegio no es problema para mi Mi rendimiento en el colegio es bueno Soy tan bueno como otros alumnos Estoy seguro(a) que hay personas que me quieren

A veces pienso en matarme pero no lo haría Es difícil para mi decidirme por algo Hay algunas cosas malas en mi apariencia Me cuesta esfuerzo hacer las tareas del colegio Mi rendimiento en el colegio no tan bueno como antes Puedo ser tan bueno como otros, si quisiera No estoy seguro(a) si alguien me quiere

Quiero matarme No puedo decidirme por algo Me veo horrible Siempre me cuesta mucho hacer las tareas del colegio Mi rendimiento en el colegio es muy malo Nunca podré ser tan bueno como otros alumnos Nadie me quiere realmente

ANÁLISIS A NIVEL DE UNIDAD DE MEDIDA

El CDI adaptado está compuesto por 2 dimensiones (Estado de ánimo disfórico e ideas de auto desprecio) con 17 reactivos para la primera y 10 para la segunda; a las que el sujeto contesta en una escala de 3 posibilidades. Las puntuaciones posibles en esta unidad de medida van de 1 a 3 (A=1, B=2, C=3); todos los elemento han sido redactados en sentido positivo hacia el constructo a medir. Se concede los puntajes en orden de graduación creciente a mayor puntaje mayor es la presencia de la sintomatología depresiva, tal como lo sugieren las plantillas de corrección. Tal vez el ideal de medida de esta unidad, sería que los sujetos se repartieran ajustándose a los porcentajes de la “curva normal” y al rededor del punto central de la escala de medida, el valor 1; tal como se explica en el siguiente gráfico: B _________ A………….. C __.__. __ .

30 25 20 15 10 0

0

1

2

Pero este ideal de medida puede variar empíricamente de acuerdo con el rasgo o síntoma implicado y de las características de la muestra; si el rasgo es poco frecuente, el gráfico se inclina hacia la izquierda (curva A de la gráfica), y si el rasgo es muy frecuente, el gráfico se inclina hacia la derecha (curva C del gráfico). Bajo este enfoque; uno de los primeros análisis del CDI, ha sido constatar el comportamiento de estas unidades de medida. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

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El análisis ha consistido en conocer las frecuencias de respuestas de todas las alternativas (desde el 1 al 3). Si esa distribución se considera obtenida en una variable continua, sus estadísticas básicas (media y desviación típica) pueden ilustrar sobre la distribución su variabilidad y su capacidad discriminativa. La media podría ser considerada como un “índice de atracción” Si el elemento tiene una distribución simétrica, su medida se situará muy próxima al valor 1 (el promedio teórico del gráfico); si la medida es significantemente menor la distribución toma la forma de la curva A, y si la media es significativamente mayor que 1 la distribución toma la forma de la curva C. Por otra parte, si la desviación típica de un elemento es pequeña, esta unidad de medida tiene poca capacidad discriminativa del síntoma que pretende medir, porque casi no hay variabilidad en los resultados; en el otro polo, si la desviación típica es grande, esto viene a indicar que la capacidad discriminativa es buena y los sujetos se dispersan satisfactoriamente en el continuo de medida del elemento. 4.3.

FIABILIDAD Y VALIDEZ DEL CDI

4.3.1. CONFIABILIDAD La confiabilidad de una prueba psicológica se define como la consistencia o estabilidad de una medida; es decir, es el grado en que una serie de medidas está libre de varianza de error al azar. Operacionalmente establecemos la fiabilidad obteniendo la correlación entre dos series equivalente de medidas de una serie de sujetos. La buena fiabilidad de una prueba exige controlar lo mejor posible las condiciones externas que pueden influir en las puntuaciones y las condiciones internas. No existe una fiabilidad perfecta, por ser imposible controlar todas las fuentes de error. Entre los métodos aceptados para establecer la confiabilidad de un instrumento como el presente, está el de las dos mitades o Splift-half, que consiste en hallar el coeficiente de correlación de Pearson entre las dos mitades de cada factor (pares impares) de los elementos; y, luego corregir los resultados según la fórmula de Spearman-Brown, ya que la verdadera longitud de la prueba es doble y la fiabilidad aumenta en proporción con la longitud de la prueba. Además, debido a la imposibilidad de volver a aplicar este instrumento a los mismos sujetos, este método es el más adecuado. Por ello, se utilizó la correlación de producto-momento de Pearson; siendo aplicada el método de las mitades y corregido con la fórmula de Sperman Brown. Los resultados de fiabilidad obtenidos presentan en dos en muestras: en los escolares del nivel Primario y en los escolares del nivel secundario, debido a las diferencias alcanzadas entre ambos grupos, las mismas que se presentan a continuación: Tabla Nº 7


30 Índices de confiabilidad del CDI, en poblaciones de niños del nivel PRIMARIO de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura; utilizando el corrector de Spearman Brown. R ½ Test completo Nº de casos Media D.S. Nº de ítems

Estado de ánimo Disfórico 0.86 0.89 4,806 9,658 3,887 17

Ideas de Auto desprecio 0.78 0.81 4,806 6,794 2,821 10

Tabla Nº 8 Índices de confiabilidad del CDI, en poblaciones de adolescentes SECUNDARIOS de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura; utilizando el corrector de Spearman Brown. R ½ Test completo Nº de casos Media D.S. Nº de ítems

Estado de ánimo Disfórico 0.91 0.93 5,394 8,765 3,774 17

Ideas de Auto desprecio 0.85 0.83 5,394 5.950 2.981 10

En ambos grupos se aprecian índices de Confiabilidad bastante buenos Del mismo modo, se llevó a cabo el análisis de la fiabilidad del inventario en general a través del coeficiente Alfa de Crombach. De acuerdo a este análisis para que el inventario sea confiable éste debe ser > 0.70. El resultado alcanzado podemos visualizarlo en la siguiente tabla. Tabla Nº 9 Índice de confiabilidad del inventario en general del CDI en niños y adolescentes de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura Instrumento

Coeficiente de Confiabilidad

Inventario de Depresión Infantil

0, 9176

Error Típico de Estimación: Para cualquier puntuación de un test, junto con la confiabilidad, es necesario evaluar el grado en el que el puntaje puede estar afectado por errores “de tipo casual” que existen en la aplicación del test. De allí que resulte interesante predecir entre qué límites se puede encontrar la verdadera puntuación de un sujeto. A esto corresponde el ERROR TÍPICO DE ESTIMACIÓN DE MEDIDA. En este estudio se ha obtenido este índice de error y los resultados obtenidos, se pueden leer en el siguiente cuadro: ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

31

CUADRO Nº 10 Índices del error típico de Estimación de Medida del CDI en niños del nivel PRIMARIO de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura

Coeficiente de confiabilidad D.S. obtenido Error de Medida al 68% Error de Medida al 95%

Disforia 0.86 3.887 2.18 4.75

Auto desprecio 0.78 2.821 1.72 2.95

El error típico de estimación, es una forma importante de precisar la confiabilidad de un test a nivel individual. Al 68% de Confianza están consignados los datos de error de medida en los Cuadros N° 9 y 10 y si lo elevamos al 95% de confianza cada E.T.M., deberá multiplicarse por dos. Así, por ejemplo en la dimensión de Disforia del Cuadro N° 9 es de 2.18 x 2= 4.75. Significaría que el puntaje que pudiera haber alcanzado variaría de ± 4.70. Habitualmente, cuanto menos amplios sean los límites entre los que se halla la verdadera puntuación, la prueba será más fiable. A continuación presentamos los resultados obtenidos para el mismo fin con los alumnos secundarios, datos que reflejan la adecuada estabilidad del test. CUADRO Nº 11 Índices del error típico de Estimación de Medida del CDI en adolescentes SECUNDARIOS de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura

Coeficiente de confiabilidad D.S. obtenido Error de Medida al 68% Error de Medida al 95%

Disforia 0.91 3.774 1.32 1.74

Auto desprecio 0.85 2.981 1.19 1.41

3.4.2. VALIDEZ La validez de un instrumento está destinada a demostrar cuán exitoso y eficiente es un instrumento en la medición de un constructo que está diseñado a evaluar. No existe un modo absoluto de conocer si un instrumento mide completamente un constructo, dado que el constructo no puede ser perfectamente medido por cualquier medio (Ugarriza, 2003). Sin embargo, uno desea demostrar que existe un número suficiente de estudios que utilizando diversas metodologías presentan la evidencia con que el instrumento mide de manera adecuada el constructo para el que fue diseñado. En tal sentido, la validación, es el proceso de recopilación y valoración de la evidencia de validez (Hernández y otros, 2000: 184) Dado que el CDI, nos proporciona información sobre la presencia o no de los síntomas depresivos en niños y adolescentes; el test será válido si la información que nos brinda, permite conocer la presencia de los síntomas depresivos a través de las dos dimensiones que evalúa. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

32 A.

Validez de contenido

Para precisar la validez de contenido, del CDI, recurrimos a la técnica del criterio de Jueces. Esta técnica consistió en proporcionar el inventario a la opinión de jueces: 05 Psicólogos experimentados con más de 10 años en trabajo con niños y adolescentes; adjuntándoles las definiciones de cada una de las dimensiones y los reactivos del CDI, además de solicitarles las sugerencias acerca de la reducción de los 5 factores de la prueba inicial en las dos dimensiones que proponemos; hallándose una aprobación unánime en los 27 ítems; y con relación a las reducción de los factores de la prueba original; 4 de ellos aprobaron por la dinámica y facilidad para el diagnóstico de los síntomas depresivos. Estos ítems posteriormente fueron sometidos al procesamiento estadístico para demostrar la validez de construcción. B. Validez de Constructo: Este método consiste en demostrar que el test elaborado confirma los supuestos teóricos, para ello desarrolla modelos experimentales, que le permita obtener la validez interna y externa. (Nunally, 1991) La estructura factorial de los 27 elementos de las dos dimensiones: Estado de ánimo disfórico e ideas de auto desprecio, fueron examinados a través del análisis de ítem test, en una muestra de 10,200 niños y adolescentes de las ciudades de Trujillo (3373), Chiclayo (3272) y Piura (3555), se han correlacionado cada uno de los ítems que conforman cada factor con el total de los ítems de cada área, en las tres ciudades de acuerdo a las edades. Se utilizó el índice de validez en términos de consistencia interna, a partir del coeficiente de correlación producto-momento de Pearson, cumpliéndose con el criterio r> 0.31, para que sean aceptados o válidos cada uno de los ítems. Para precisar con exactitud la correlación entre el ítem y el total de la prueba se utilizó el corrector de Mc Nemar (r Mc N) r > 0.35. Datos que se aprecian en los cuadros 11, 12, 13, 14, 15, 16. En cada uno de los cuadros se aprecia que los ítems se correlacionan de manera significativa, con los puntajes totales de los demás ítems del inventario (p<0.001), lo cuál indica que todos los ítems del CDI contribuyen al diagnóstico de los síntomas depresivos y son pertinentes al mismo

Tabla Nº 11 ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

33 Correlación de la dimensión de ESTADO DE ÁNIMO DISFÓRICO para Trujillo items 1 2 3 4 6 10 11 12 16 17 18 19 20 21 22 26 27 *** p<0.001

NIVEL PRIMARIO R 0.661 0.485 0.620 0.456 0.449 0.602 0.596 0.609 0.594 0.602 0.569 0.674 0.682 0.569 0.591 0.649 0.632

P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

NIVEL SECUNDARIO items r p 1 0.621 0.000 2 0.384 0.000 3 0.527 0.000 4 0.501 0.000 6 0.435 0.000 10 0.645 0.000 11 0.542 0.000 12 0.371 0.000 16 0.622 0.000 17 0.602 0.000 18 0.579 0.000 19 0.667 0.000 20 0.719 0.000 21 0.615 0.000 22 0.625 0.000 26 0.526 0.000 27 0.548 0.000 *** p<0.001

Tabla N° 12 Correlación de la dimensión de IDEAS DE AUTO DESPRECIO para Trujillo items 5 7 8 9 13 14 15 23 24 25 *** p<0.001

NIVEL PRIMARIO R 0.542 0.578 0.583 0.599 0.512 0.562 0.577 0.587 0.545 0.539

P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

NIVEL SECUNDARIO items r p 5 0.549 0.000 7 0.669 0.000 8 0.528 0.000 9 0.619 0.000 13 0.585 0.000 14 0.669 0.000 15 0.519 0.000 23 0.609 0.000 24 0.709 0.000 25 0.629 0.000 *** p<0.001

Tabla N° 13 Correlación de la dimensión de ESTADO DE ÁNIMO DISFÓRICO para Chiclayo NIVEL PRIMARIO

NIVEL SECUNDARIO


34 items R 1 0.597 2 0.529 3 0.536 4 0.421 6 0.454 10 0.623 11 0.581 12 0.384 16 0.559 17 0.476 18 0.581 19 0.361 20 0.635 21 0.492 22 0.486 26 0.562 27 0.488 *** p<0.001

P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

items 1 2 3 4 6 10 11 12 16 17 18 19 20 21 22 26 27

r 0.655 0.575 0.476 0.485 0.437 0.578 0.547 0.456 0.528 0.409 0.506 0.374 0.577 0.467 0.557 0.539 0.497 *** p<0.001

p 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Tabla N° 14 Correlación de la dimensión de IDEAS DE AUTO DESPRECIO para Chiclayo items 5 7 8 9 13 14 15 23 24 25 *** p<0.001

NIVEL PRIMARIO r 0.418 0.569 0.538 0.604 0.487 0.627 0.569 0.618 0.626 0.609

P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000


Tabla N° 15 Correlación de la dimensión de ESTADO DE ÁNIMO DISFÓRICO para Piura items

NIVEL PRIMARIO r

P

items

NIVEL SECUNDARIO r p


35 1 0.479 2 0.558 3 0.634 4 0.578 6 0.536 10 0.627 11 0.539 12 0.556 16 0.539 17 0.549 18 0.622 19 0.544 20 0.605 21 0.438 22 0.639 26 0.639 27 0.587 *** p<0.001

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1 2 3 4 6 10 11 12 16 17 18 19 20 21 22 26 27

0.484 0.458 0.548 0.449 0.497 0.577 0.496 0.486 0.507 0.496 0.514 0.598 0.414 0.584 0.436 0.618 0.573 *** p<0.001

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Tabla N° 16 Correlación de la dimensión de IDEAS DE AUTO DESPRECIO para Piura items 5 7 8 9 13 14 15 23 24 25 *** p<0.001

4.2.

NIVEL PRIMARIO r 0.517 0.592 0.644 0.584 0.572 0.648 0.601 0.619 0.577 0.528

P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000


NORMALIZACIÓN DEL INVENTARIO

Los sistemas de medida dan lugar a varias modalidades de normas, baremos o escalas. La escala o norma percentilar constituye un recurso muy difundido y que goza de mucha popularidad, para la transformación de los puntajes originales (Morales, 1993). Una distribución de percentiles queda dividida en 99 puntos, entre las cuales se encuentran 100 segmentos cada uno contiene un uno por ciento de los casos. La escala percentilar señala la posición de un individuo respecto a su grupo y es válido solamente para el grupo a merced al cual fue elaborada. Las normas del CDI se han elaborado en base al nivel educativo; para el nivel primario, se encuestó a 4,806 de los cuales son 2,538 niños y 2,268 niñas; para el nivel secundario se contó con 5,394 adolescentes siendo 2,811 varones y 2,531 mujeres. La edad de los grupos normativos oscila ente los 8 a 16 años.

BAREMO N° 1 ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

36 NORMAS EN PERCENTILES DEL CDI, EN NIÑOS Y NIÑAS DEL NIVEL PRIMARIO, PARA LAS CIUDADES DE TRUJILLO, CHICLAYO Y PIURA (E. Arévalo Luna – 2008) Estado de ánimo Disfórico PD PC 26 a Mas 99 25 98 24 97 23 95 22 94 21 92 20 89 19 86 18 83 17 80 16 76 15 72 14 68 13 63 12 60 11 55 10 50 9 45 8 40 7 35 6 30 5 25 4 20 3 15 2 10 1 5 0 1

Ideas de Auto desprecio PD PC

9,658 3.887

6.794 2,811 4,806

19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

99 97 93 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 20 10 5 1

Escala total PD PC 40 a Más 99 39 95 37-38 90 36-37 85 34-35 80 32-33 75 30-31 70 28-29 68 26-27 63 24-25 60 23 58 22 55 20-21 50 19 45 18 40 17 35 16 30 15 28 13-14 25 12 20 11 18 10 15 8-9 10 7 8 6 5 5 3 4 1 19.532 5.986

X DS N


37 BAREMO N° 2 NORMAS EN PERCENTILES DEL CDI, EN ADOLESCENTES DEL NIVEL SECUNDARIO, PARA LAS CIUDADES DE TRUJILLO, CHICLAYO Y PIURA (E. Arévalo Luna – 2008) Estado de ánimo Disfórico PD PC 23 a Más 99 22 97 21 93 20 88 19 85 18 80 17 75 16 73 15 68 14 63 13 60 12 58 10 55 9 53 8 50 7 45 6 35 5 30 4 20 3 10 2 5 1 1

Ideas de Auto desprecio PD PC

8.018 2.962

5.842 2.041 5,394

17 a más 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

99 98 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 40 30 20 10 1

Escala total PD PC 35 a más 99 33-34 96 31-32 93 29-30 90 28 88 27 85 26 80 24-25 75 23 70 21-22 65 19-20 60 18 50 17 45 16 40 15 35 14 30 12-13 25 10-11 20 9 15 8 10 7 5 6 3 5 a menos 1 17.439 4.768

X DS N

V. RESUMEN Y CONCLUSIONES

5.1.

RESUMEN


38

El presente estudio se encuadra dentro del campo de la psicometría que tuvo como objetivo adaptar y estandarizar para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura, y proponerlo como un modelo de intervención preventivo altamente válido y confiable, para el diagnóstico de los síntomas depresivos en niños y adolescentes, y a partir de ello diseñar estrategias de intervención preventiva, y, en el peor de los casos, programas de rehabilitación. Se realizó la adaptación y estandarización del inventario de depresión infantil (CDI), el cuál es de utilidad práctica para el diagnóstico de los síntomas depresivos en niños y adolescente, el mismo que ha sido adaptado y modificado de las 5 áreas originales que presentaba (afecto, problemas interpersonales, ineficacia, anhedonia y autoestima), reduciéndose a las dos dimensiones esenciales: Estado de ánimo disfórico (melancólico) e Ideas de Autodesprecio , basándonos en el modelo de Weimberg (1973), debido a su aplicabilidad y dinámica para diagnosticar estos síntomas depresivos principales, entendiéndose que los síntomas secundarios, se hallan implícitos en los primeros. Como producto de la investigación, se han elaborado los baremos de interpretación de puntajes para niños del nivel primario y para los adolescentes secundarios, tanto para varones como para mujeres, ofreciendo normas en percentiles, con mediana de 50. La muestra total incluyó a 10,200, escolares, de los cuales 4,806, son del nivel primario y 5,394 pertenecen al nivel secundario, cuyas edades oscilan entre los 8 a 16 años, de ambos sexos; procedentes de colegios estatales y particulares de las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura cuyas edades fluctúan entre 12 a 18 años. Así mismo, se han realizado estudios técnicos de Confiabilidad y Validez del instrumento, con respecto a la muestra de normalización, y los resultados en general son satisfactorios. En relación a la confiabilidad se llevó a cabo estudios de correlación utilizando el método de la división en dos mitades o Split-Half, corregido con la fórmula de Spearman Brown, para probar la fiabilidad, hallando datos que nos señalan de su buena consistencia. Así mismo sobre la estabilidad de puntajes, los resultados también fueron adecuados en los factores que medían la conducta social. Para demostrar que el test es válido a los propósitos de su elaboración, es decir conocer los síntomas esenciales de la depresión en niños y a adolescentes, se llevaron a cabo estudios de validez de contenido los mismos que resultaron significativos. Del mismo modo, se validó la prueba a través del método de constructo, y fueron examinados a través del análisis de ítem test, en las muestras según el lugar de origen: Trujillo, Chiclayo y Piura, cuyos datos ofrecen índices altamente significativos en términos de consistencia interna Así, el CDI, resulta ser un buen instrumento diagnóstico y pronóstico de la conducta depresiva en niños y adolescentes para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura, y a partir de ello, se pueden desarrollar programas de prevención e intervención psicoterapeuta. ____________________________________________________________________________ ADAPTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL CDI. EDMUNDO ARÉVALO LUNA

39 Con esta investigación que es de carácter aplicativo y tecnológico, se aporta al campo de la psicometría, al ofrecer a la comunidad psicológica que labora en las área educacional, clínica y social comunitaria, con un instrumento adaptado a nuestra realidad, para ser utilizado en el campo diagnóstico, la orientación, asesoría e investigación en niños y adolescentes. 5.2.

CONCLUSIONES

1. El inventario de conducta depresiva CDI, se ha constituido en un instrumento altamente diagnóstico de los síntomas depresivos de los escolares del nivel primario y secundario para las ciudades de Trujillo, Chiclayo y Piura. 2. Se ha realizado la adaptación y estandarización en la realidad de la región norte del país, con la finalidad de proponerlo como un modelo de intervención preventiva a nivel secundario (evaluación y diagnóstico), para detectar los síntomas depresivos en niños y adolescentes 3. Las normas para la interpretación de los puntajes están dadas en percentiles, con una tabla de valoración diagnóstica. 4. Los estudios de confiabilidad otorgan al instrumento una condición de prueba consistente. 5. El error de medida es baja, lo que garantiza su buena estabilidad. 6. Resulta el CDI ser una prueba predictiva y pronosticadora al mediano y largo plazo, del comportamiento social 7. Los índices de correlación que se han obtenido, como evidencias de la validez, le otorgan al test, la garantía de medir aquello que se propone medir. 8. Los síntomas depresivos en los escolares del nivel primario, son diferentes de los adolescentes secundarios, de allí que en nuestro estudio, haya sido necesario diseñar baremos por separado, para los dos grupos. 9. El CDI es de utilidad práctica al psicólogo sea del área clínico, educativo o social, así como para los tutores y orientadores, sirviéndole como una buena herramienta en el área de diagnóstico. 10. Sobre la base de los resultados del CDI, se pueden diseñar programas preventivos y de intervención psicoterapéutica, para evitar y tratar los síntomas depresivos.

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42 NOMBRES Y APELLIDOS…………………………………………….…… EDAD:………. FECHA DE HOY………………… … COLEGIO:…...……………………………………… GRADO……… /SECCION…………………….VIVES CON: Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Otros ( ) Especifica……………………………………… INSTRUCCIONES: Este es un cuestionario que tiene oraciones que están en grupos de tres. Escoge, de cada grupo, una oración, la que mejor diga como te has portado, como te has sentido o que has sentido en las ÚLTIMAS DOS SEMANAS, luego coloca una marca como una “X “en los espacios que correspondan. No hay respuesta correcta ni falsa, solo trata de contestar con la mayor sinceridad, lo que es cierto para ti. Aquí tienes unos ejemplos:

1

2

A. Siempre leo libros

A. Me divierten los recreos

B. Algunas veces leo libros

X

C. Nunca leo libros

Nº 1

3

B. A veces me divierten los recreos C. Me aburren los recreos

ítems A. Rara vez me siento triste B. Muchas veces me siento triste C. Me siento triste todo el tiempo A. Hago la mayoría de las cosas bien B. Hago muchas cosas mal C. Todo lo hago mal

Nº 2

4

5

A. Raras veces soy malo B. Soy malo muchas veces C. Soy malo todo el tiempo

6

7

A. Me gusto a mi mismo B. No me gusto a mi mismo C. Me odio a mi mismo

8

9

11

x

A. Nunca he pensado en matarme B. A veces pienso en matarme Pero No lo haría C. Quiero matarme A. Rara vez me molesta algo B. Las cosas me molestan muchas veces C. Las cosas me molestan todo el tiempo

10

12

Ítems A. Las cosas me vana salir bien B. No estoy seguro si las cosas me van a salir bien C. Me siento triste todo el tiempo A. Muchas cosas me divierten B. Me divierten algunas cosas C. Nada me divierte A. Rara vez pienso que me van a pasar cosas malas B. Me preocupa que puedan Pasarme cosas malas C. Estoy seguro que me pasarán Cosas malas A. Generalmente no tengo la culpa de las cosas malas B. Tengo la culpa de muchas cosas malas C. Tengo la culpa de todas las cosas Malas A. Rara vez tengo ganas de llorar B. Muchos días me dan ganas de llorar C. Siento ganas de llorar todos los Días A. Me gusta estar con otras personas B. Muchas veces no me gusta estar con otras personas C. Yo no quiero estar con otras Personas


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A. Me decido fácilmente por algo, cuando quiero B. Es difícil para mi decidirme por algo C. No puedo decidirme por algo A. Hacer las tareas del colegio no es problema B. Muchas veces me cuesta esfuerzo hacer las tareas del colegio C. Todo el tiempo me cuesta mucho esfuerzo hacer tareas del colegio A. Rara vez me siento cansado B. Muchos días me siento cansado C. Todo el tiempo me siento Cansado A. No me preocupan dolores ni enfermedades B. Muchas veces me preocupan dolores y enfermedades C. Todo el tiempo me preocupan Dolores y enfermedades A. Siempre me divierto en el colegio B. Solo de vez en cuando me divierto en el colegio C. Nunca me divierto en el colegio A. Mi rendimiento en el colegio es bueno B. Mi rendimiento en el colegio no es tan bueno como antes C. Mi rendimiento en el colegio es Malo A. Estoy seguro que hay personas que me quieren B. No estoy seguro si alguien me quiere C. Nadie me quiere realmente A. Me llevo bien con los demás B. Muchas veces me peleo con los demás C. Todo el tiempo me peleo con los Demás

14

A. Me veo bien B. Hay algunas cosas malas en mi apariencia C. Me veo horrible

16

A. Duermo muy bien B. Varias noches tengo problemas para dormir C. Todas las noches tengo Problemas para dormir

18

A. Como muy bien B. Varios días no tengo ganas de comer C. La mayoría de los días no tengo Ganas de comer

20

A. No me siento solo B. Muchas veces siento solo C. Todo el tiempo me siento solo

A. Tengo muchos amigos B. Tengo muchos amigos, pero 22 Quisiera tener más C. No tengo amigos A. Soy tan bueno como otros alumnos 24 B. Puedo ser tan bueno como otros Alumno, si yo quisiera C. Nunca podré ser tan bueno como Otros alumnos A. Generalmente hago caso en lo que me dicen 26 B. Muchas veces no hago caso en Lo que me dicen C. Nunca hago caso en lo que me Dicen AREAS PD Pc DIAGNÓSTICO DISFORIA AUTODES TOTAL

Evaluador responsable:………………………………………….. Firma:……………………..


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Manual Del Cdi

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