Casos Clínicos de Cirugía General

comp mplet letaa su en enfo foqu quee CASOSS CL CASO CLÍN ÍNIC ICOS OS DE CI CIRU RUGÍ GÍA A GE GENE NERA RALL co pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la p!ina "eb de la Asociación Espa#ola de www.aecirujanos.es),), apartado &'$blicaciones&( Cir$%anos ( (www.aecirujanos.es A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL , junto a las respuestas correctas y acompaadas de su ra!onamiento. "ara cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la p#gina web de la Asociación $spaola de %irujanos www.aecirujanos.es www.aecirujanos.es..

&espuetas %asos %línicos de %irugía 'eneral. olumen . *úmero + 'ERI)ONI)IS 'RI*ARIA + SÍNDRO*E DEL S,OC- )./ICO ES)RE')OC.CICO 0( Un paciente ac$de a Ur!encias por 1ómitos2 diarreas 3 fiebre de poca po cass 4o 4ora rass de e1 e1ol ol$c $ció ión( n( En la e5 e5pl plor orac ació iónn in inic icia iall se co cons nsta tata  ta  ta6$icardia2 ta6$ipnea e 4ipotensión( En la e5ploración f7sica destaca  discreto dolor abdominal a la palpación de forma dif$sa( 8C$l de las si!$ientes medidas no son prioritarias9 A( onitori!ación y reanimación mediante la perfusión endovenosa de coloides y cristaloides. :( -igenoterapia. C(  /emocultivos y analítica de urgencia que incluya perfil bioquímico, proteína % reactiva y lactato venoso. D( 0ratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. E( 0raslado del paciente a &adiología para reali!ar reali! ar una 0% abdominal. Resp$esta correcta; E. Se 4a obser1ado 6$e la detección 3 tratamiento preco< de la sepsis !ra1e se asocia a $n me%or pronóstico( Las pr$ebas de ima!en deben real re ali< i
123ayout0able Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goaldirected thera!y in the treat"ent o# severe se!sis and se!tic shoc$. N Engl J Med %&&'()*+')-//.

=( En relación a la peritonitis estreptocócica2 c$l de las si!$ientes afirmaciones es cierta; A( $s m#s frecuente en 4ombres. :( A diferencia de las infecciones graves de partes blandas, no se considera una infección invasiva. C( 3os pacientes presentan con frecuencia factores de riesgo como diabetes o alco4olismo crónico. D( 3os pacientes con 5055 e infección intraabdominal presentan un cuadro claro de abdomen agudo. E( 3a puerta de entrada de la infección puede producirse a trav6s de la vagina. Resp$esta correcta; E. La penetración de la infección p$ede prod$cirse a tra1>s de los ane%os o por 17a 4emató!ena desde $n foco far7n!eo. Borgia SM, 0o1 2E, Andrighetti S, Rau N3. 4rou! A stre!tococcal se!sis secondary to !eritonitis and acute !elvic in#la""atory disease. Eur J 5lin Microbiol 6n#ect 2is %&&'(%&7-8*)/9.

?( Entre los factores pato!>nicos de la infección !ra1e estreptocócica  no se enc$entra; A( 3a proteína  de membrana. :( 3os superantígenos. C( 3as en!imas como la 4ialuronidasa y otras proteasas. D( 3a endotoina. E( $l 0*7 y la 839:. Resp$esta correcta; D. La endoto5ina es el factor pato!>nico principal del s4oc@ prod$cido por las enterobacterias( Los dems prod$ctos se asocian a la  1ir$lencia de las infecciones !ra1es por Streptococc$s p3o!enes. :he Molecular Basis o# Stre!tococcal :o;ic Shoc$ Syndro"e. Eric J.

Bro1n, M.2. N Engl J Med %&&*()+& "ay').

( El tratamiento antibiótico emp7rico de la peritonitis primaria  estreptocócica p$ede incl$ir la combinación de los si!$ientes antibióticos sal1o; A( %lindamicina. :( 'entamicina. C( "enicilina ' sódica. D( 3ine!olid. E( eropenem. Resp$esta correcta; :. Los amino!l$cósidos no son los antibióticos de elección en las infecciones !ra1es por cocos !rampositi1os( Adems2 la frec$ente aparición de ins$ficiencia renal los contraindican por s$ nefroto5icidad( Las combinación de $n betalactmico 3 clindamicina o line
B( Entre los efectos beneficiosos de la administración de la  inm$no!lob$lina I!G intra1enosa se enc$entran los si!$ientes2 sal1o; A( 8n4ibe la producción de citocinas de los linfocitos 0. :( $jercen de anticuerpos contra los superantígenos. C( 0ienen un efecto antiinflamatorio ligado al componente 7c. D( $jercen de anticuerpos anticitocinas. E( 8n4iben la producción de endotoina. Resp$esta correcta; E. Entre los mecanismos prop$estos de la acción de la IGGI no se 4a  obser1ado la in4ibición de la endoto5ina de las enterobacterias. 123ayout0able Johansson 0, :hulin <, 0o1 2E, Norrby:eglund A. 4etting

under the s$in the i""uno!athogenesis o# Stre!tococcus !yogenes dee! tissue in#ections. 5lin 6n#ect 2is %&'& Jul '(+'7'8+-+.

RO')URA IN)RAA:DO*INAL *UL)IISCERAL ES'ON)NEA EN UN 'ACIEN)E CON SÍNDRO*E DE E,LERSDANLOS )I'O I FGEN COL?A0 CON *U)ACI.N NO DESCRI)A 0( El número de tipos distintos reconocidos de s7ndrome de E4lers Danlos FED se!ún la cl7nica2 la !en>tica 3 las consideraciones bio6$7micas es de al menos; A( +. :( . C( ++. D( ++;. E( *inguno de los anteriores. Resp$esta correcta; C. ,asta 0HJ2 la clasificación de los s7ndromes de EnlersDanlos FSED c$br7a a6$ellos s7ntomas relacionados con la fra!ilidad de la piel( En 0HK se di1idió el s7ndrome en 00 entidades distintas 6$e c$br7an $n ma3or ran!o de s7ntomas Fclasificación de :erl7n( *s tarde2 en 0HHJ2 estos 00 tipos se simplificaron en  tipos principales Fclasificación de illefranc4e2 la c$al tiende a imponerse si bien est s$%eta al res$ltado de act$ales in1esti!aciones 6$e re1isan los defectos molec$lares presentes en los SED. =( El s7ndrome de Sac@:arabas o forma e6$imótico1asc$lar de E4lersDanlos corresponde al tipo; A( 8. :( 88. C( 888. D( 8. E( 88. Resp$esta correcta; A. La forma e6$imótica1asc$lar del s7ndrome SED f$e considerada por primera 1e< por :arabas0 tras obser1ar las 1ariantes cl7nicas 6$e presentaba este c$adro2 como son las e6$imosis 3 ma!$llad$ras( En

0HJ2 :ei!4ton2 clasificando los s7ndromes de E4lersDanlos desi!nó a la 1ariedad e6$imótica como ED tipo I2 6$e 4o3 en d7a se conoce como forma e6$imótico1asc$lar de ED o tipo Sac@:arabas. ?( La esperan
$na m$tación de no1o( Al tener 4erencia a$tosómica dominante 3 no li!ada al se5o2 basta  6$e $no de los padres ten!a la m$tación del !en COL?A0 para 6$e el BM de los 4i%os padetica 3 se trata de $na forma espordica de SED2 es m$3 poco probable F0M a BM 6$e el 4i%o del pró5imo embara+ eones. %. 5inteti!a las cadenas del procol#geno tipo 888. D( 0odas las anteriores son correctas. E( *inguna de las anteriores es correcta. Resp$esta correcta; D. El SED 1asc$lar se considera $na enfermedad rara( El patólo!o 'eters :3ers? estima 6$e la frec$encia es de 0 caso en $na población de B( a 0( personas( El dia!nóstico de SED 1asc$lar se p$ede confirmar en c$lti1os de fibroblastos 3 electroforesis de prote7nas en biopsias de piel( Si este est$dio es )est de a$toe1al$ación positi1o2 se p$ede 4acer $n est$dio !en>tico molec$lar( ste consiste en identificar c$l es la m$tación del !en COL?A02 6$e es la ca$sante del SED 1asc$lar( El !en COL?A02 de B0 e5ones2 es el encar!ado de sinteti
:I:LIOGRAÍA + ; @

:arabas A'( ,etero!eneit3 of t4e E4lersDanlos s3ndrome; Description of t4ree clinical t3pes and a 43pot4esis to e5plain t4e basic defect( :r *ed P 0HJQ=;0=0? Dr( 'erd$ P( Sindrome de E4lersDanlos asc$lar FSED( Centro de referencia de Enfermedades asc$lares Raras( ,ospital Geor!es 'ompido$'ar7s. 'epin *2 Sc4"ar
ÍLEO :ILIAR 0( 8C$l es la presentación cl7nica caracter7stica de $n c$adro de 7leo biliar9 A( 5índrome ict6rico obstructivo. :( %olangitis ascendente. C( "ancreatitis aguda. D( -bstrucción intestinal. E( %olecistitis aguda. Resp$esta correcta; D. El 7leo biliar es $n c$adro de obstr$cción intestinal sec$ndario a la  presencia de $n clc$lo biliar en el l$men intestinal.  Aa"ir = Khan, Joe Nariculu", Ste#ano M Andreani and Ada" Stacey5lear  2ouble gallstone ileus. He!atobiliary
=( 8$> est$dio de ima!en es de $tilidad en casos de 7leo biliar9 A( &esonancia magn6tica de abdomen. :( %olangiopancreatografía retrógrada endoscópica (%"&$). C( & de abdomen simple. D( 0A% de abdomen. E( % y 1 son ciertas. Resp$esta correcta; E. )anto la radiolo!7a simple de abdomen como la tomo!raf7a de abdomen permiten 1er los si!nos ima!enoló!icos de 7leo biliar 6$e son; distensión de asas de intestino del!ado con ni1eles 4idroa>reos2 aerobilia 3 en al!$nos casos el clc$lo intral$minal 3 s$ desplarlandini ?, :issier S, 0aurent 3 et R@gent 2. 0ileus biliaire  !oints cl@s et !iges du diagnostic !ar li"agerie en cou!es. J. Radiol   %&&*( 9+)9&.

?( 8C$l es el sitio ms frec$ente de impactación del clc$lo en los casos de 7leo biliar9 A( 1uodeno. :( eyuno.

C( Bleon distal. D( %olon ascendente. E( %olon sigmoides. Resp$esta correcta; E. El 7leon distal2 al ser el se!mento intestinal ms estrec4o 3 con menor peristalsis2 es el sitio ms común de obstr$cción2 representando el BM de los casos.  JenCei 5, 5hangHu H, Kuan?u 0, Hsueh5hou 0, KenSheng 5, 5heng Duan <, Mei2ue Dang, Dung?ang 5, 4allstone ileus Re!ort o# t1o cases and revie1 o# the literature. Corld J 4astroenterol %&&/ ?ebrary   %(')78'%9+'%9.

( En relación al 7leo biliar podr7amos afirmar lo si!$iente; A( $s la complicación m#s frecuente de la litiasis vesicular. :( 5e presenta con mayor frecuencia en pacientes ancianos. C( $s m#s frecuente en el g6nero masculino. D( 5e asocia con muy baja morbimortalidad. E( $n m#s del C
B( El ob%eti1o terap>$tico primordial en los casos de 7leo biliar en el momento de la cir$!7a es; A( %olecistectomía. :( $tracción del c#lculo impactado. C( %orrección de la fístula bilioent6rica. D( $ploración de vías biliares. E( A y 1 son ciertas. Resp$esta correcta; :. El ob%eti1o primordial de la cir$!7a es eliminar la obstr$cción e5tra3endo el clc$lo impactado2 para lo c$al se 4an descrito múltiples t>cnicas( La corrección de la f7st$la bilioent>rica 3 la  colecistectom7a p$eden reali
Masannat D, Masannat D, and Shatna1ei A. 4allstone 6leus A Revie1. :he Mount Sinai J Med /)78 2ece"ber %&&-.

CNCER DE ESÍCULA :ILIAR 0( El adenocarcinoma de 1es7c$la biliar; A( 0iene una incidencia mayor en varones de edad avan!ada. :( 3a vesícula en porcelana (calcificación transmural difusa) es un factor predisponerte claramente demostrado. C( 3os pólipos vesiculares son el factor predisponerte m#s frecuentemente descrito. D( 3a unión anómala de los conductos biliopancre#ticos (canal común) es un factor infrecuente pero relacionado con su aparición. E( %uando se presenta con ictericia asocia mejor pronóstico porque permite una detección preco!. Resp$esta correcta; D. S$ incidencia es ma3or en el se5o femenino( Recientemente se 4a  c$estionado 6$e la 1es7c$la en porcelana2 clsicamente relacionada  con el cncer de 1es7c$la2 sea $n factor predisponerte c$ando la  calcificación es dif$sa( La litiasis biliar es el factor principal relacionado con este t$mor. =( En c$anto al dia!nóstico del cncer de 1es7c$la biliar; A( Ante un carcinoma incidental, la tomografía por emisión de positrones es una 4erramienta adecuada para el estudio de etensión. :( 3a ecografía transparietal tiene poco rendimiento diagnóstico en esta patología. C( 3a reali!ación de una %"&$ con cepillado para estudio citológico es imprescindible en presencia de un pólipo vesicular mayor de un cm o sugestivo de malignidad. D( $l %A+C.C, buen marcador del adenocarcinoma de p#ncreas, no suele elevarse en el carcinoma vesicular. E( Dn %$A elevado y una imagen de pólipo vesicular deben alertar sobre la posibilidad de malignidad, y reali!ar una cirugía abierta. Resp$esta correcta; E. Se carecen de est$dios de rentabilidad dia!nóstica de la 'E)2 3 dada 

s$ dif7cil disponibilidad 3 s$ coste debe reali aos est# contraindicada la reali!ación de una colecistectomía radical. Rep$esta correcta; C. La clasificación ms empleada es la basada en )N*( La  colecistectom7a radical incl$3e las dos opciones se#aladas en :( Siempre 6$e se p$eda debe e1itarse el someter a $n enfermo con enfermedad no resecable a $na cir$!7a2 3a 6$e los m>todos deri1ati1os con prótesis biliares son m$3 eficaces 3 menos a!resi1os( Si se e1idencia metstasis en !an!lios N= la resección radical no aporta nin!ún beneficio en la s$per1i1encia del enfermo( La edad cronoló!ica no es criterio de contraindicación de esta cir$!7a . ( En c$anto al tratamiento complementario del cncer de 1es7c$la; A( $n los casos localmente avan!ados est# indicado el tratamiento quimioter#pico neoadyuvante (preoperatorio).

:( $l tratamiento adyuvante ser# una opción relativa en la mayoría de casos. C( %on la combinación de gemcitabina asociada al oaliplatino se obtienen supervivencias de 4asta el : aos en estadios 88 y 888. D( $n pacientes con insuficiencia cardiaca la combinación m#s empleada en el carcinoma vesicular es >9fluorouracilo m#s gemcitabina. E( $s necesario obtener una prueba 4istológica, mediante punción guiada por ecoendoscopia, cepillado por %"&$ o punción transparieto4ep#tica, antes de instaurar el tratamiento neoadyuvante. Resp$esta correcta; :. 'or el momento no e5iste terapia neoad3$1ante en el cncer de 1es7c$la2 3 en c$anto a la ad3$1ancia2 no e5iste nin!ún r>!imen 6$imioterpico 6$e 4a3a mostrado res$ltados m7nimamente satisfactorios2 por lo 6$e s$ indicación 6$edar sometida a incl$sión en protocolos de in1esti!ación( La indicación en pacientes indi1id$ales debe ser personali aos superior al =
E5isten est$dios preliminares sobre antineoplsicos selecti1os 6$e estn dando res$ltados similares a los obtenidos con 6$imioterpicos clsicos( El irinotecan no es $n frmaco 4abit$al en los es6$emas terap>$ticos empleados en esta enfermedad( Los t$mores )is 3 )0a  asocian esa s$per1i1encia ele1ada2 pero >sta dismin$3e en 1arios est$dios c$ando se trata de )0b( La colecistectom7a simple en )is asocia al 0M de s$per1i1encia 3 no rec$rrencias2 independientemente de la 17a de aborda%e( El caso detallado en la  resp$esta E no p$ede ser definido como )0b 3a 6$e no disponemos de te%ido conecti1o en la pie
:I:LIOGRAÍA + ; @  > : E

*inisterio de Sanidad 3 Cons$mo2 Gobierno Espa#ol2 IS:N; KJJ J?0Q D(L(; )OB=B( on! +2 *al4ptra S( Gallbladder cancer; recent ad1ances and c$rrent !$idelines for s$r!ical t4erap3( Ad1 S$r! =0Q?B;0=( :arlett DL2 on! +2 ortner PG2 :rennan *2 :l$m!art L,( Lon!term res$lts alter resection for !allbladder cancer( Ann S$r! 0HHQ==;?H ( -4an 2 Ne$!$t A2 As4an ,2 C4abot P( Ris@ factors for biliar3 tract cancers( Am P Gastroenterol 0HHHQH;0HB=( Step4en AE2 :er!er DL( Carcinoma in t4e porcelain !allbladder; a relations4ip re1isited( S$r!er3 =0Q0=H;HHJ?( 'a"li@ )*2 Gleisner AL2 i!ano L2 -oob3 DA2 :a$er )T2 rillin! A2 Adams R:2 Stale3 CA2 )rindade EN, Schulic$ R2, 5hota MA, 5a!ussotti 0. 6ncidence o# #inding residual disease #or incidental gallbladder carcino"a i"!lications #or reresection. J  4astrointest Surg %&&/('''*/-. /. :e$ant D, 2avydova D, Ra"irez ncolytic adenoviral thera!y in gallbladder carcino"a. Surgery %&&+( ')/7+8+%/ )+. . Hezel A?, =hu  A. Syste"ic thera!y #or biliary tract cancers. >ncologist %&&(')*'+%).

)U*ORES GIS) EN LA URGENCIA UIRRGICA 0( La principal forma de presentación en la $r!encia 6$irúr!ica de los t$mores GIS) de intestino del!ado es;

A( -bstrucción intestinal. :( /emorragia digestiva. C( "erforación intestinal. D( *ecrosis y sepsis asociada. E( 1olor abdominal difuso. Resp$esta correcta; :. El san!rado intestinal es la presentación ms frec$ente de la  $r!encia( A 1eces2 el cir$%ano !eneral es a1isado desde el an!ió!rafo por estos casos2 no siendo posible emboli
746S:8

?or"as de

=( 'or s$ locali
?( En s$ ma3or parte2 la cl7nica principal es; A( 1istensión abdominal. :( asa palpable. C( 1olor abdominal. D( Anemia sintom#tica. E( Alteración del ritmo intestinal. Resp$esta correcta; C. Se ob%eti1a dolor en el JM de los casos2 4emorra!ia en el =BM 3 $na masa palpable en el =M( Sólo $n 0M tiene comportamiento

mali!no2 con metstasis a distancia . 123ayout0able  :ru!iano JK, Ste1art RE, Misic$ 5, A!!el"an H2, 4oldblu" J. 4astric stro"al tu"ors a clinico!athologic study o# // cases 1ith correlation o# #eatures 1ith nonaggressive and aggresive clinical behaviours. A"erican J Surg
( Se!ún la clasificación de *iettinen2 los !r$pos de ries!o en los t$mores GIS) se clasifican se!ún; A( 3ocali!ación G índice mitótico G tamao. :( Antecedentes familiares G índice mitótico G tamao. C( &eceptor H80 positivoG índice mitótico G tamao. D( 3ocali!ación G antecedentes familiares G tamao. E( 3ocali!ación G tamao G afectación de otros órganos intraabdominales. Resp$esta correcta; A. Se trata de $na clasificación reciente2 con $n n$e1o 7ndice de ries!o prop$esto2 en el 6$e se incl$3e la locali
B( Los pacientes con GIS) de Vm$3 ba%oW o Wba%o ries!oW tienen $na  s$per1i1encia2 tras s$ resección 6$irúr!ica radical de; A( >?. :( :
123ayout0able 4ru!o Es!aol de 6nvestigaciFn en Sarco"as 74E6S8. 4uIa de !rctica clInica en los tu"ores estro"ales gastrointestinales 746S:8 actualizaciFn %&'&. 5ir Es! %&''(97Su!l '8'%'.