CASOS CLINICOS CON FUNDAMENTOS DE TERAPIA FAMILIAR II METODO DE TERAPIA BREVE CENTRADA EN LA SOLUCIÓN.
El modelo sistémico plantea que en la familia todos influyen sobre todos, en una especie de reacción en cadena circular. Esta confluencia de interacciones tiene un carácter sinérgico, vale decir, que produce una cualidad nueva que no se puede producir sólo en los individuos aislados. Esta cualidad es la patología. Lo que llamamos síntoma –y en realidad, todo lo mental- es en sí relación e interacción. No es algo que se encuentra encerrado en la cabeza de las personas, sino algo que se actualiza en el contacto de ida y vuelta con el prójimo (Bateson, 1972). Cuando la estructura familiar (ese conjunto de interacciones constantes que se dan en la familia) es inadecuada; cuando el grupo familiar o alguno de sus miembros afronta un momento de estrés que rebasa sus fuerzas, la familia se estanca en su desarrollo, se repliega sobre sí misma de manera centrípeta y se cierra a la posibilidad de experimentar nuevas formas de interacción, más adecuadas al momento por el que atraviesan. Es entonces cuando el síntoma surge como clarinada de alarma o como intento fallido de solución. Por lo mismo, el diagnóstico sistémico busca contextualizar el problema presentado por el paciente identificado; trata de averiguar qué función cumple como pieza clave en la dinámica familiar. Para ello debe conocer cómo es la familia en el aquí y ahora, y conectar su dinámica con el síntoma. Es esta conexión la que le da un sentido al problema y permite desrotular al paciente, liberándolo de la red sutil de relaciones disfuncionales en la que está atrapado. Las estrategias e intervenciones terapéuticas se diseñan sobre esta base. El Caso de Patty.Tratemos ahora de ejemplificar lo anterior con un caso concreto extraído de nuestra experiencia. Patty es una niña de seis años de edad. Es llevada a consulta porque desde hace dos meses presenta una “manía”, tal como la define su madre. Dicha manía consiste en que Patty moja con saliva los dedos de su mano derecha y los introduce en los orificios nasales compulsivamente. Repite esta conducta en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo ante situaciones ansiógenas para la niña, y predominantemente en casa. Luego de consultar con diversos médicos y descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados al Departamento de Salud Mental, y de allí a la Unidad de Terapia Familiar a cargo del autor de este artículo.[2]
A la primera consulta se presentaron Patty (6), su mamá (37) ama de casa e hija única, y el padre (40), policía. Rossy (18), la hija mayor, se niega a acudir a las consultas aduciendo falta de tiempo, debido a que asiste a la universidad en el horario de atención del consultorio. Los padres tampoco no se muestran muy interesados en que vaya a consulta con toda la familia porque “no quieren perturbar sus estudios ni forzarla”. La historia familiar puede resumirse del siguiente modo. Desde que se casaron, siendo muy jóvenes y a raíz del embarazo de la señora, la vida conyugal estuvo marcada por constantes separaciones debido al trabajo del padre. Estas separaciones podían darse por periodos de tres a cuatro años, en los que el padre se daba “escapaditas” de dos o tres días para ver a la familia, con intervalos de varias semanas entre cada una. Luego el señor era cambiado a Lima por lapsos de uno a dos años, reuniéndose así con la familia, para luego ser destacado nuevamente a otra ciudad, repitiéndose la misma situación de separaciones y reuniones esporádicas y efímeras. Debido a ello, y a fin de darles un hogar estable y protegido a sus hijas, la pareja decidió que la esposa y las niñas se queden a vivir con los abuelos maternos. Al momento de la consulta la familia llevaba viviendo junta seis meses, luego de una separación de tres años y medio, con las visitas intermitentes ya descritas. No obstante, en esta ocasión la situación se muestra distinta, ya que el padre regresa destacado a un puesto en el que deberá permanecer no menos de cinco años. Desde hace cuatro meses decidieron mudarse de casa de los suegros e irse a vivir a un pequeño departamento de dos dormitorios. En uno de ellos duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la deferencia especial de la familia para con ella. El argumento que esgrimen los padres es que “es mayorcita y necesita más espacio”; además, “no soporta” dormir con su hermana menor “porque es pequeñita y para cogiendo sus cosas y se las desordena”. Entonces en la otra habitación se acomodan los esposos y la niña. Esta y la madre acostumbraban dormir juntas en la misma cama durante las largas ausencias del padre. Se hacían mutuamente compañía, y al parecer no estaban dispuestas –ayudadas por “la necesidad de espacio” de Rossy- a modificar esta costumbre de años. Cabe acotar que la hija mayor cumplía la misma función de “acompañante de la madre” hasta que Patty nació y la sustituyó en el rol, desplazándola en el interés de la progenitora y liberándola de la demanda materna de compañía. La madre explicaba este hecho aduciendo que desde que Rossy entró en la adolescencia “ya no se podía contar con ella tanto”. Cabe destacar la estoica aceptación del padre a esta simbiosis madre-hija -que respeta y no intenta modificar ningún momento-, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que su permanencia en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. Ello, sumado a la “gran consideración” que la familia tiene hacia la hija mayor, que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es importante por alguna razón. Abundaremos en este análisis más adelante. El Caso de Patty y el Diagnóstico Tradicional.-
Si se intentara conocer y explicar el problema de Patty utilizando el paradigma tradicional-lineal de diagnóstico, se hubiera procedido posiblemente de la siguiente manera: 1. Estudiar a la niña de manera exhaustiva: anamnesis, examen mental, observación, tests psicológicos, escalas de observación conductual, etc. 2. Identificar y clasificar sus signos, síntomas y conductas desadaptativas según patrones pre-establecidos para ver en cuál de ellos encajan. 3. Elaborar un diagnóstico funcional estableciendo el estado de desarrollo y funcionamiento de Patty en las esferas intelectual, efectiva y de personalidad, y buscando hallar en ellas la etiología de su conducta. 4. Elaborar un diagnóstico nosográfico, colocándole el marbete psiquiátrico más adecuado a su caso.
De esta manera se podría elaborar y aplicar un plan de tratamiento desde cualquier enfoque que el clínico maneje, y que sea consecuente con el mismo paradigma usado en el diagnóstico (psicoanalítico, conductualcognitivo, humanista, existencial u otro basado en el modelo lineal), buscando aliviar los síntomas de la niña. Posiblemente nos daríamos por satisfechos si deja de mojar su dedo con saliva y de introducírselo en las fosas nasales. Pero no sería extraño que al poco tiempo –días, semanas o hasta meses después- regrese a consulta con el mismo problema o estrenando un síntoma nuevo. O que la familia presente a un nuevo integrante como paciente identificado, portando esta vez un síntoma diferente. Veamos ahora cómo sería el análisis del caso siguiendo el modelo de diagnóstico tradicional: 1. Uso del paradigma causa-efecto, propio de los modelos médico y psicológico: se consideraría que Patty está enferma; que algo le sucede a ella, por alguna razón también intrínseca a ella. Si el contexto familiar y social que la rodean son tomados en cuenta sería sólo como referencia o influencia, buscando elementos perturbadores que la hayan afectado a ella. 2. Se pensaría entonces que el síntoma, enfermedad o trastorno que sufre Patty es efecto de alguna causa (interna y/o externa) que la contamina y afecta. Ergo: si se afecta la causa se modifica el efecto. Así de “simple”. 3. Colocaríamos a Patty “bajo un microscopio”. Se la observaría y evaluaría en profundidad pero descontextualizadamente. De ser competentes y de mentalidad abierta, se ampliaría un poco el foco de nuestro microscopio e incluiríamos en él a elementos del contexto familiar, pero solo para complementar el panorama. La atención principal sigue centrada en la niña. Nos guste o no, si somos consecuentes con esta línea metodológica, aceptaremos que el problema es ella o está en ella. 4. Inevitable consecuencia: obtenemos una visión parcial y recortada de la situación real. Por ver el árbol analíticamente descuidamos el bosque que nos permitiría entenderlo cabalmente.
El diagnóstico sistémico.Como se dijo líneas arriba, el objetivo del diagnóstico sistémico es pasar del paciente identificado y de sus características intrínsecas, al sistema familiar y su entramado de relaciones como factor hermeneútico-comprensivo de la conducta sintomática. Digámoslo de otro modo: es la relación del paciente en conjunción sinérgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relación; la patología también (Bateson, 1972; Vásquez, 1999). La finalidad es liberar al paciente portador del síntoma del estigma que acarrea el diagnóstico tradicional, y comprender el carácter circular y secuencial del ciclo sintomático. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de “ayuda” o “sacrificio” que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensión del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visión percibiéndose a sí misma como un todo en el que el paciente es sólo un engranaje más del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es sólo de él, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organización familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado. Algunos elementos de la metodología del diagnóstico sistémico son los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin, 1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991): 1. Definir el problema con claridad, operacionalmente. 2. Delimitar como se presentan los componentes de la estructura familiar, sin perder de vista el motivo de consulta: a. Naturaleza y flexibilidad de los límites entre sistema, subsistemas y suprasistemas (cercanías o alejamientos inadecuados; exceso de resonancia afectiva, etc). b. Ordenamiento jerárquico de los subsistemas. c. Roles asignados a cada integrante. d. Simetría o complementaridad de las relaciones. e. Características de la comunicación y posibilidades de metacomunicación. f. Mitos y delegaciones familiares. g. Alianzas, coaliciones y triángulos entre los integrantes. h. Tipos de interacción más frecuentes. i. Presiones evolutivas contemporáneas y adecuación de la organización familiar a dichas presiones (ciclo evolutivo familiar). j. Flexibilidad de la estructura y de cada componente que lo integra. k. Contexto social, político, laboral, educativo, etc.
l. Ganancia secundaria del paciente identificado. 3. Como resultado se elaboran hipótesis diagnósticas que tratan de ordenar toda esta información en un todo coherente, donde se destaca la conexión y la función que cumple el síntoma en el equilibrio familiar, y donde se describe cómo todos los integrantes de la familia y los elementos extrafamiliares -por acción u omisión-, contribuyen al surgimiento del problema y a su mantenimiento. Se busca descubrir cuál es la utilidad del síntoma para la familia. La hipótesis diagnóstica se efectúa en tres planos: el conductual, el emocional y el ideacional o cognitivo. 4. Algunos de los instrumentos utilizados en el diagnóstico sistémico son los siguientes: a. La entrevista circular: se resaltan relaciones y diferencias, guiados por la idea batesoniana de que “información es diferencia”. Involucra por lo menos a tres personas. b. Dramatizaciones y escenificación de pautas familiares in vivo. c. Esculturas familiares. d. Prescripción de tareas con fines diagnósticos. e. Elaboración de genogramas. f. Tests familiares, etc.
El caso de Patty a la luz del diagnóstico sistémico.Volviendo al caso de nuestra niña, intentemos efectuar algunas explicaciones sobre lo que está pasando con ella, desde la óptica sistémica. Podría decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisión, una especie de “cuerpo extraño”, en el sistema familiar, puesto que por razones laborales más estaba fuera que dentro de él. Antes era tolerado porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constituía una amenaza al equilibrio; este mismo hecho no permitía que el sistema le hiciera un espacio, lo acomodara y se acomodara en torno a él, reconociéndolo como miembro de la familia con plenos derechos. El papá, funcionalmente hablando, es una novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos así un esfuerzo muy grande de reorganización. Esto implica, desde el plano subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El miedo a la intimidad entre los cónyuges está latente pero no se habla de ello (es habitual en las familias hablar de lo anecdótico pero no de lo esencial). La presencia de Patty en el habitación conyugal minimiza el riesgo de acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se sienten aún preparados(da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no), por eso se la tolera, y por eso también se respeta tanto la “intimidad” de la hija mayor: si Patty duerme con Rossy, mamá y papá se quedan solos, uno frente al otro, y ello los enfrentaría con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal.
Los padres cuentan con humor cómo la pequeña cela a la madre y no permite que los padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella. Cuando ello sucede trata de llamar la atención de diversa manera, siendo la novedad la conducta presentada como motivo de consulta. Así parece cumplir la función de censor, mediador, salvavidas y modulador de la distancia marital, cuando alguno de los esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro. Al solicitársele a Patty que identifique a los miembros de su familia como animales, hizo la siguiente asociación: mamá es como un conejito blanco, por lo bonita, suave y delicada. Papá es como un oso, por lo grande y corpulento. Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los árboles. Y ella misma se identificó como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la niña y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresión que la madre deja en el terapeuta es el de una mujer de apariencia frágil y sensible, sofisticada, delgada, atractiva, con un estilo de comunicación suave y refinado. Produce la sensación, pese a su edad, de ser una niña-mujer; de haber sido criada a la antigua, para ser madre y esposa, y de necesitar de alguien que la cuide o en quien apoyarse. El padre, alto y corpulento, contrasta marcadamente frente a la esposa. De aspecto bonachón, es afectuoso y tranquilo, y aparenta seguridad. Se muestra permisivo frente a la niña, quizá en exceso. Las referencias de Rossy dan a entender que se trata de una joven difícil y hasta rebelde, que trata de mantenerse alejada de casa y especialmente de la madre. Se opone a compartir su habitación con la hermana, ante la aliviada complacencia de sus progenitores. Después de observar la situación, se llega a la siguiente hipótesis: la pareja conyugal, conformada apresuradamente cuando los esposos eran muy jóvenes debido al embarazo de la esposa, no ha podido consolidarse a pesar de los años transcurridos debido a varios factores: 1) el haberse “saltado” una etapa en el ciclo evolutivo familiar, como es el de “la luna de miel”, periodo de varios meses donde la pareja recién constituida inicia la convivencia sin la presencia de hijos para poder interrelacionarse y acomodarse mutuamente; este etapa es básica y establece los cimientos de lo que vendrá después, lazos de confianza y reconocimiento mutuo. Permite a los recién casados diferenciarse de sus familias de origen y establecer las fronteras de su nuevo sistema. En este caso, no tuvieron mucho tiempo para pensar en función de dos y debieron aprender sobre la marcha a pensar en función de tres; 2) a ello se agrega lo intermitente de su convivencia. Al poco tiempo el padre inicia su periplo de viajes, y en lugar de llevar consigo a su esposa la deja al cuidado de sus suegros (recordemos: la esposa es hija única, y además mimada por los padres), con lo cual la incipiente relación se estanca y empieza a erosionarse, y la esposa en lugar de dirigir sus demandas afectivas hacia el cónyuge las dirige hacia sus hijas, primero Rossy y luego Patty; el esposo, por su parte, se habitúa a vivir solo, delegando en su señora la responsabilidad por el cuidado de la familia; 3) en concordancia con las presiones evolutivas propias de su edad, que la hacen desear mayor autonomía y espacio personal, Rossy vivencia negativamente las exigencias de compañía y seguridad de su madre, y aprovecha la llegada al mundo de su hermana para establecer distancias. El sistema se reestructura: del binomio Rossy-madre, se pasa al binomio Patty-
madre; el papá sigue sin ser incluido y permanece como elemento periférico; 4) se produce el retorno del padre, con un carácter de permanente; ello impacta en el marco de referencia familiar y desestabiliza el sistema, produciendo desconcierto, incertidumbre, temor y expectativas – positivas y de las otras- en todos, pero especialmente en la madre. Entre los esposos se intercambian señales analógicas de alarma, las mismas que son captadas por Patty y Rossy, aunque con efectos contrapuestos: Rossy se aferra a su independencia (quizá la actitud más saludable de todas, pues concuerda con lo que se espera para alguien de su edad) y Patty a su madre. La mamá también se refugia en la pequeña, con el pretexto de que es la niña quien la busca, obteniendo una intermediaria entre ella misma y el marido (casi un extraño después de años de verse solo como visita). Que el esposo tolere esta situación deja intuir que el temor de la esposa es compartido por él, y que tras la fachada de “oso bonachón y tranquilo”, que podría inspirar seguridad y estabilidad, se esconde alguien también temeroso de lo que pueda resultar con la relación. Patty resiente, entre otras cosas, el perder su estatus de compañera de mamá y todos los privilegios que ello supone; estamos aquí ante lo que los terapeutas estratégicos llaman jerarquías incongruentes (Haley, 1993; Madanes, 1984). Es en este contexto que luego de cuatro meses de convivencia con toda la familia, la tensión se acumula sobrepasando el umbral de tolerancia familiar, y entonces Patty irrumpe con su síntoma, inmovilizando a la familia y rescatándola del difícil proceso de reorganización por el que están atravesando. Allí radicaría la utilidad de la “manía” de la niña. Entre las funciones que cumple el síntoma de Patty se pueden mencionar los siguientes: 1. Concentra la atención de los esposos en ella, mediante el proceso conocido como difusión de conflicto (Fishman, 1994). 2. Modula la distancia marital de los padres, manteniéndolos equidistantes y a salvo de la intimidad. 3. Protege el espacio individual de Rossy. 4. Preserva su propio estatus dentro del esquema jerárquico familiar. 5. Indirectamente trae a la familia a consulta, logrando así que se hable del problema, favoreciendo la metacomunicación que no se puede alcanzar en el contexto familiar.
Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se producen discusiones ni agresiones. Quizá, incluso, la preocupación por lo que le sucede a Patty los mantiene más unidos que nunca; pero como padres, no como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la convivencia. Al no haber metacomunicación, su percepción de la dinámica familiar es limitada. Cada uno puntúa los acontecimientos desde su peculiar perspectiva, y es así que no pueden escapar del problema en el que están atrapados; antes bien, tienden a perpetuarlo y a mantener vigente la sintomatología de la niña.
Como vemos, el paradigma sistémico nos permite ir más allá de la conducta individual, y lograr explicaciones que trasciendan el modelo causa-efecto que es, en sí mismo, limitado y limitante. Si concebimos el diagnóstico como aquel proceso destinado a obtener información, sistematizarla y utilizarla para orientar nuestra actividad en el ámbito clínico, entonces el diagnóstico sistémico es el que permite obtener mayor información -contextualizada y amplia- y guiar una praxis más eficiente y eficaz. Es así que un cambio de paradigma es imperioso para mejorar nuestra actividad como profesionales de la salud mental.
I RESUMEN En este artículo se presenta el caso clínico de una familia de cinco miembros, en donde ambos padres padecen de alcoholismo. La madre (alcohólica en tratamiento AA), solicita ayuda terapéutica ya que los tres hijos presentaban problemas serios. G la mayor había abortado voluntariamente hace 8 meses, M había intentado suicidarse en dos ocasiones hace un a año y el hijo menor E tenía dos meses de estar vistiéndose de mujer. De este modo se inició el tratamiento del sistema familiar utilizando el modelo estructural y técnicas creado por Salvador Minuchin. Se estableció como hipótesis central una estructura disfuncional en la familia en donde los límites se ‘encontraban difusó. Los resultados hasta el momento son alentadores. Se hace una breve descripción de los principales conceptos y técnicas de Minuchin. Se exponen las sesiones con la familia, su evolución y conclusiones del caso. 2.1 INTRODUCCION. El inicio de la terapia familiar se remonta a la década de los 50, cuando un grupo de psiquiatras e investigadores desilusionados por los resultados que estaban obteniendo con sus pacientes, deciden ampliar su campo de observación hacia la interacción de la persona sintomática con los miembros de su familia. Es así como se da inicio a una serie de investigaciones por diferentes estados de los Estados Unidos. “El principal ímpetu para el desarrollo de la terapia familiar procedió de la labor de investigadores como Nathan Ackerman en Nueva York; Murray Bowen en Topeka y Washinton, D.C; Lynn Wynne y Margaret Singer en Los Institutos Nacionales de Salud Mental en Bethesda; Carl Whitakeren Atlanta; Salvador Minuchin y E.H. Auerswald en la escuela Wiltwyck en el estado de Nueva York; Ivan Boszormenyi-Nagy, James Frano y Gerald Zuk en Fidadelfia; Theodore Lidz y Stephen Fleck en Yale, y Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley, John Weakland, Paúl Watzlawick, John Bell y Virginia Satir en Palo Alto. Estas personas, sus ayudantes y muchos otros, llegaron a ser la espina dorsal de un nuevo y creciente movimiento de prácticas e ideas. La mayoría de estos investigadores se concentraron en el estudio de las propiedades de la familia como “sistema”. Y por sistema habitualmente querían decir toda entidad cuyas partes covariaban entre sí y que mantenían equilibrio en una forma activada por errores. Hacían hincapié en la función desempeñada por
los comportamientos sintomáticos, al ayudar a equilibrar o desequilibrar al sistema” (Lynn Hoffman, l998,p.26-27). El camino común de los pioneros en terapia familiar ha sido el de remontar a partir de síntomas individuales hasta disfunciones específicamente familiares. Sólo de manera progresiva a lo largo de sucesivas entrevistas con la familia, el terapeuta llega a ser competente para comprender a la familia y para definir o situar las disfunciones. El objetivo terapéutico será el de provocar uno o más cambios, cuyo efecto será el de volver a la familia suficientemente competente para resolver por sí misma las dificultades y encontrar una alternativa a la producción de síntomas. Una de las ventajas del modelo sistémico es que permite evaluar muchas variables a la vez: el comportamiento de cada sujeto esta conectado de manera dinámica a otros miembros de la familia y al equilibrio del conjunto. Dentro del modelo sistémico existen diferentes vías o enfoques terapéuticos: 1) Psicodinámico - en donde el individuo sigue siendo el principal foco de interés. Sus principales representantes son: Bowen, Paul y Nagy. 2) Ecológico - Dirigido al campo total de un problema por lo que incluye a otros profesionales. Sus principales representantes son: Rabkin, Montalvo y Averswald. 3) Estructural - Consiste en rediseñar la organización familiar. Su principal representante es Salvador Minuchin. 4) Estratégico - Se dirige a la resolución de un problema específico. Sus principales Representantes son: Haley, Weakland, Watzlawick y Fish. El presente artículo está basado en el modelo estructural el cual se explicará detalladamente a continuación.
SALVADOR MINUCHIN Un importante pionero en el campo de la terapia familiar es Salvador Minuchin Originario de Argentina y especializado en psiquiatría, Minuchin trabajó con jóvenes delincuentes en la escuela de Wiltwick para varones en la ciudad de Nueva Cork. Al darse cuenta de las limitaciones de los métodos que utilizaba descubrió innovadoras técnicas para trabajar con las familias de estos muchachos. Mas tarde como director de la Clínica de Guía para niños en Filadelfia Invito a Jay Haley a unírsele como entrenador e investigador Minuchin es reconocido por la creación del metódico modelo estructural. El modelo estructural, se caracteriza por un cuerpo de teorías y de técnicas que estudian al individuo en su contexto social intentando modificar su organización familiar. De este modo la terapia estructural está basada en tres axiomas:
1) La vida psíquica de un individuo no es exclusivamente interna ya que se encuentra influido por las secuencias repetidas de interacción que se dan en su medio que lo rodea. 2) Las modificaciones del medio o estructura familiar del individuo contribuyen a la producción de cambios en su conducta 3) La conducta del terapeuta que trabaja con esta estructura influye significativamente en este cambio (Minuchin, 1999) Así la terapia familiar estructural tiene como fundamento que el terapeuta se asocie con la familia con el objetivo de cambiar la organización de la familia de tal modo que la experiencia de sus miembros se modifique, cambiándose a la vez su funcionamiento para que ésta pueda desarrollar sus tareas con mayor eficacia. Minuchin (1999), concebía a la familia como un ‘sistema” que opera dentro de contextos sociales específicos bajo tres componentes. En primer lugar como un sistema sociocultural abierto en proceso de transformación. En segundo lugar, decía que la familia se desarrolla desplazándose a través de diferentes etapas que necesitan una reestructuración. En tercer lugar, la familia tiene la capacidad de adaptarse a las circunstancias cambiantes fomentando el crecimiento psicosocial de cada miembro. “La estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia. Una familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. Las transacciones repetidas establecen pautas acerca de qué manera cuando y con quien relacionarse y estas pautas apuntalan al sistema.” (Minuchin, l 999, p.86) Estas pautas, regulan por lo tanto la conducta de los miembros de la familia y son mantenidos tanto por las reglas familiares en donde se establecen las jerarquías de poder y por las expectativas mutuas de los’ diversos miembros de la familia. El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de subsistemas, los cuales pueden ser formados por generación, sexo, interés o función. Así cada miembro pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. (Minuchin, 1999) Asimismo cada subsistema está constituido por límites que son reglas que definen quienes participan y de qué manera la función de los límites reside en proteger la diferenciación del sistema. Minuchin (1999), plantea que para que el funcionamiento familiar sea adecuado los límites de los subsistemas deben ser claros, definiéndose con tal precisión como para permitir a los miembros de los subsistemas el desarrollo de sus funciones sin interferencias indebidas. Los dos extremos del funcionamiento de los límites son el aglutinamiento (límites difusos) y el desligamiento (límites rígidos), en donde las familias se sitúan entre estos dos extremos. Los subsistemas se clasifican en: conyugal, parental y fraterno.
Una de las razones principales por lo que una familia acude a terapia es porque presenta dificultades en La adaptación a situaciones nuevas en su vida diaria. El stress la desorganiza impidiendo su adecuado funcionamiento. (Minuchin, 1999) Para que es terapeuta estructural realice su diagnóstico, es necesario que analice el campo transaccional en el que se relaciona la familia. Esto lo obtiene a través de diversas preguntas que le hace a la familia enfocadas a la elaboración de un esquema organizativo o mapa familiar que le ayude a formular su hipótesis y establecer sus objetivos terapéuticos. Desglosando lo anterior, al evaluar las transacciones de la familia, el terapeuta se concentra en seis áreas fundamentales: 1) Estructura familiar, pautas transaccionales, y alternativas disponibles 2) F1exibilidad del sistema y su capacidad d restructuración. 3) Resonancia del sistema familiar. 4) Contexto de vida de la familia, analizando las fuentes de apoyo y de stress en la ecología de la familia. 5) Estadio de desarrollo de la familia. 6) Explora la forma en que los síntomas del paciente identificado son utilizables para el mantenimiento de las pautas preferidas por la familia. Una vez que el terapeuta tiene claros sus objetivos, le comunica a la familia la naturaleza del cambio. El contrato terapéutico específica la frecuencia de las sesiones y durante cuánto tiempo se extenderán. En términos generales, en la escuela estructural, se internan reordenar las jerarquías incongruentes. Se considera que el paciente es portador de un síntoma para proteger a la familia. Minuchin (1998), expone una serie de técnicas las cuales explican en forma detallada la forma de practicar la terapia estructural. Así, menciona tres estrategias principales: 1) Reencuadre de la familia cuestionando la función del síntoma. 2) Cuestionamiento de la estructura familiar 3) Cuestionamiento de la realidad familiar.
Reencuadramiento: Todas las familias, han ido tejiendo a lo largo de los años una historia sobre sí mismas. Reencuadrar es darles una visión distinta de su realidad. En otras palabras es ayudar a la familia a lograr un manejo más adecuado de su realidad disfuncional. Las técnicas aquí empleadas son:
a) Escenificación- Se refiere a la actuación de la problemática familiar en la sesión de terapia. Para aplicarla se buscan interacciones espontáneas, las cuales son utilizadas para rencuadrar la realidad familiar. b)Enfoque- Es enfatizar los lados fuertes, señalar problemas e investigar funciones complementarias. Los datos obtenidos se organizan dentro de un esquema para darles sentido, para que provoquen cambios y tengan pertinencia terapeutica. c) Intensidad- Es hacer que la familia escuche al terapeuta superando la aparente sordera de la familia. A veces aunque la realidad emocional sea dura para la familia es importante no quitar el dedo del renglón y forzarlos sin disminuir la intensidad. Algunas técnicas para hacerse oír por la familia son: repetición del mensaje, repetición de interacciones isomórficas, cambio de tiempo en que las personas participan en la interacción, cambie d distancia en personas destinadas a una interacción y resistencia a la presión ejercida.
Reestructuracion: Las operaciones de reestructuración constituyen un aspecto de vital importancia para la terapia. Son intervenciones dramáticas que crean movimiento hacia las metas terapéuticas, en donde su objetivo principal es poner en su sitio los bolones y límites familiares. Dependen para su éxito que la unidad de ésta este firmemente establecida. De este modo, el terapeuta debe de acomodarse a la familia, pero debe al mismo tiempo mantener su posición de liderazgo y resistir su absorción dentro del sistema familiar. (Minuchin, 1999). Las siete categorías de operaciones reestructurantes son: 1) Captar las pautas transaccionales de la familia- Aquí el terapeuta utiliza diversas técnicas para lograrlo como son: La dramatización en sesión de la forma como naturalmente la familia resuelve sus conflictos, la recreación de los canales de comunicación y la manipulación del espacio cambiando a los miembros de asiento según él crea que corresponde. 2) Señalamiento de los límites- Para que una familia logre un adecuado funcionamiento es necesario que cada miembro de la familia y cada subsistema familiar negocie su autonomía e interdependencia del circuito psicodinámico. El objetivo es el de lograr un grado correcto de permeabilidad de los límites.(Minuchin,1999) “En una familia aglutinada, los límites deben ser consolidados para facilitar la individuación de los miembros de la familia. El terapeuta se une a una familia aglutinada con la intención de clarificar los límites. En las familias que se encuentran más cerca del extremo desligado del continuum aglutinación desligamiento, actua para disminuir la rigidez de los límites, facilitando el flujo entre los subsistemas de un modo que permita un incremento de las funciones de apoyo y orientación de la familia. Los niños de la familia deben de ser diferenciados y recibir derechos y privilegios individuales según su edad y posición en la familia” (Minuchin, 1999, p.212).
El terapeuta debe de hacer evidente los límites que deben de existir entre el subsistema conyugal y el de los hijos etc... “El terapeuta puede imponer los límites trabajando selectivamente con diferentes subsistemas de una familia. Inicia el trabajo entrevistando a todos los miembros de una familia nuclear, pero, a medida que establece un mapa familiar, es posible que distinga un área en la que le sería útil aumentar ó disminuir el número de miembros de la unidad terapéutica” (Minuchin, 1999. P. 216). 3) Intensificación del stress- El terapeuta produce stress en diferentes partes del sistema familiar para así observar la capacidad de la familia para restructurarse cuando las circunstancias cambian. Puede utilizar para ello el bloqueo de las pautas transaccionales la acentuación de las diferencias, el desarrollo del conflicto implícito y la unión en alianza o coalición. 4) Asignación de tareas- Dentro de la sesión, el terapeuta le asigna tareas a los miembros de la familia con la finalidad de señalar a la familia nuevas posibilidades de reestructuración. Estas tareas sirven también para que el terapeuta clarifique su mapa familiar y establezca objetivos específicos. 5) Utilización de los síntomas- Para el terapeuta estructural, los síntomas que presenta un miembro son expresiones de un problema contextual. De esta manera, puede combatir la tendencia de la familia a centralizarse en el portador del síntoma. 6) Manipulación del humor- Para Minuchin (1999), la utilización del humor con el fin de mostrar a la familia sus pautas transaccionales era muy importante. 7) Educación y guía- El terapeuta se mantiene en todo momento como líder y funge como un educador de la familia, para mostrarle otras pautas de funcionamiento dentro de su realidad.
Realidad Familiar: Es modificar los esquemas cognitivos de la familia que validan su organización familiar. Al ampliar la realidad familiar hay que tener en cuenta la concepción del mundo desde el punto de vista de la familia: vocabulario, esquemas explicativos, cuerpo de conocimientos del terapeuta, contexto social. Las técnicas utilizadas son: el empleo de constructos cognitivos, el uso de paradojas y el uso de los lados fuertes de la familia. En síntesis, Minuchin creó un modelo de terapia metódico y bien estructurado, con técnicas específicas que ayudan a su entendimiento y aplicación. Es importante considerar que para Minuchin (l 999), una familia normal es aquella capáz de adaptarse a los cambios que pueda sufrir, reestructurandose de tal modo que pueda seguir funcionando. Además es capáz de movilizar pautas transaccionales alternativas cuando las condiciones de la familia le exigen una reestructuración. Sus límites de los subsistemas deben de ser firmes pero lo suficientemente flexibles como
para permitir una modificación cuando las circunstancias cambian adaptandose al stress de forma adecuada. De este modo cuando la familia responde con rigidez a los cambios y desarrolla pautas disfuncionales, la terapia estructural tiene como objetivo ayudarla y orientarla para encontrar pautas alternativas de funcionamiento. En el presente trabajo, se analiza un caso clínico, basándose la hipótesis en el modelo estructural de Salvador Minuchin. Se exponen las sesiones a las que acudió la familia hasta el momento con las respectivas intervenciones, así como las conclusiones a las que se ha llegado.
3. DESARROLLO 3.1 Ficha de identificación y Genograma Fecha: 2 de diciembre de 1999 Nombre: Familia X Nombre del solicitante: C Ocupación: Empleada en salón de fiestas. Edad: 41 años / secundaria Nombre del padre: E Ocupación: comerciante-arbitro de football / secundaria. Edad: 43 años Nombre de los hijos: G 21 años preparatoria (no estudian este momento), M 20 años Secundaria trabaja como empleada de tienda) y E 14 años secundaria estudiante).
3.2 Motivo de consulta: C acude a consulta referida por un programa de radio. Reporta que sus tres hijos tienen problemas “siempre están peleando, son muy inseguros, frustrados y están muy resentidos”. La hija mayor G abortó hace 8 meses, M hace un año intentó suicidarse en dos ocasiones y la madre reporta que además fue violada por su cuñado cuando tenía cinco años de edad y E desde hace dos meses se viste ocasionalmente con ropa de su madre y hermanas. La madre es alcohólica desde hace 20 años pero desde hace cuatro acude a alcohólico anónimos. La relación de los hijos con ella es mala ya que los tres están muy resentidos por el abandono en que os tuvo durante su alcoholismo activo y en la actualidad porque pasa la mayor parte del tiempo con su grupo de AA.
El padre es alcohólico también pero no acude a AA. La familia lo reporta como muy violento y agresivo verbal y físicamente. C quisiera saber además cómo controlar a sus hijos ya que no la obedecen “siento que ya perdí todo el control sobre ellos, sólo a su papá le hacen caso porque les pega.” Para facilitar la comprensión y secuencia del caso se cambió el orden del formato establecido enumerándose cada una de las sesiones con sus respectivos objetivos y tratamiento y análisis de las interacciones y estructura familiar.
3.3 Explicación, tratamiento y elaboración del mapa estructural de cada una de las sesiones: Sesión I: En esta primera sesión sólo acudieron la madre y sus dos hijos G y E. Comentaron que M estaba enojada y no quiso venir y el padre es muy difícil y no está de acuerdo con la terapia. Es importante mencionar que esta sesión se llevó a cabo por única vez por dos terapeutas, las cuales desafortunadamente no se acoplaron lo que no permitió que se recogieran los datos necesarios en forma adecuada para la elaboración de la hipótesis de trabajo. Sin embargo lo que pudo observarse de primera instancia es que la madre se sentó en medio de los hijos, los cuales se mostraron muy tensos sobretodo E el cual se movía constantemente de su silla y se frotaba una mano contra la otra. Llamó mucho la atención el hecho de que cuando se les preguntó por el motivo de consulta, contestaron con evasivas, por lo que los terapeutas tuvieron que enfrentar sobretodo a la madre que fue quien solicitó la cita. Al tocarse el tema G se puso a llorar y contó que quedó embarazada de su novio pero que éste tomaba mucho y “corno yo no quería una familia corno la mía por eso decidí abortar, pero me siento muy mal, muy culpable por lo que hice”. Por su parte E permanecía callado y cada vez se inclinaba más al escuchar la historia de su hermana. La madre también permanecía en- silencio y lloraba. Cuando se le pregunto corno le afectaba esto que decía su hija comento: C: “Yo Le dije que ese novio no le convenía pero nunca me obedece” O: “Eso no es cierto además tú sólo te preocupas por M y no por mi” C: “Es que tú sabes que M tiene muchos problemas” G: “Eso no es, es que es tu consentida, nada más te importa ella” T: “Se ve que la discusión entre tu mamá y tu hermana te altera, tienes una posición de no querer escuchar casi te estas tapando los oídos.
E: Esto lo escucho siempre y ya no quiero pero es cierto lo que dice mi hermana M es su preferida y a ella sólo le importa su grupo, se la pasa ahí todo el tiempo. Este tipo de interacciones se repitieron constantemente, en donde los hijos le reprochaban a la madre su abandono y preferencia por M, a lo que la madre se defendía llorando y pidiéndoles perdón por su conducta de antes cuando bebía. Un dato importante es que E comentó que se vestía de mujer para llamar la atención de su madre y de hecho le había resultado porque ahora que estaba preocupada por él había faltado a algunas de sus sesiones. Se planteó la siguiente hipótesis: Los hijos están presentando conductas disfuncionales para llamar la atención de la madre. Existen límites difusos entre el subsistema de los hijos y padres, en donde por lo visto en sesión G y E están por encima de la madre. Se le dijo a la madre que por el momento se necesitaban más sesiones para investigar que era lo que estaba pasando en la familia para que sus hijos hubieran decidido presentar esas conductas y que indudablemente todos los miembros estaban involucrados. (Reencuadramiento, el terapeuta desvió la atención de la conducta sintomática de los hijos involucrando a toda la familia). Se establecieron sesiones de una hora cada semana y se invitó a la hija faltante y al padre, pero los tres contestaron que el padre no iba a acudir porque no estaba de acuerdo con la terapia. Se tomó nota de este comentario.
Sesión 2: En esta sesión se integra M la cual se le observa con más fuerza que a los demás miembros. Se sienta en una silla apartada de los otros tres integrantes. La sesión con ella tuvo mayor fluidez. Vuelve a observarse una vez más que los límites están totalmente difusos al igual que las jerarquías. M ocupa un lugar superior a sus hermanos y es ella por tanto la que más ataca a su madre. M: “Mi mamá no tiene carácter, todos hacemos lo que queremos especialmente E, nunca la obedece”. La terapeuta aprovecha para pedir a M que se dirija a su madre buscando observar las pautas transaccionales y escenificar sus conflictos. M: “Tú no sabes imponerte, E hace lo que quiere y G también’ E: “No te metas” M: “Callate escluinque ¿no llegaste ayer como a las 11? C: No le hables así, además tú tampoco obedeces. M: Necesita alguien que le diga lo que está mal, a ti siempre te promete y no te cumple; y G por ejemplo ¿no le prohibiste hablar por teléfono con ese
y no te hace caso’ Le repites y repites que cuelgue y ella como si nada. Además ¿cómo es posible que después de que yo te doy de gritos, me ofrezcas de cenar y planchar mi ropa? No te respetas nunca mamá, no tienes remedio. E baja la cabeza y se tapa los oídos. La madre también guarda silencio. T: ¿G se parece esta discusión a las que se dan en la casa? G: “Si mucho, ella (señala a M siempre se mete), siempre nos peleamos y gritamos y ella (señala ahora la madre nunca hace nada)” (G empieza a llorar). T: Voltea tu silla y díselo a tú mamá. G: “¡Tu nunca haces nada mamá!” La madre empieza a llorar y sin mirarla de frente comenta: C: “Tú sabes que he hecho todo lo posible y que he querido cambiar” M: “Si como no”. T: M esto es algo que tú mamá y tu hermana tienen que resolver entre ellas. Guarda silencio por favor. Bloqueo de pauta transaccional. T: Continúe doña C, pero vea a su hija directamente, ella necesita escucharla. C: “Se me hace muy difícil” T: “Intente ya verá que si puede”. C: “Hija hago lo que puedo pero ustedes no me obedecen”. G: “Mi papá nos pega y nos insulta y tú tampoco haces nada” C: Es que no puedo hacer nada M: “Si puedes hacer” T: “M” (la mira directamente para que guarde silencio) El terapeuta al observar esta interacción y como se dan los canales de comunicación obtiene una segunda hipótesis: La conducta de los tres hijos cumple la función de forzar a la madre a ocupar el nivel jerárquico que le corresponde en la familia. Los hijos están cansados de su actitud pasiva y de mantenerse en un nivel por debajo de ellos, quieren que ella ejerza su autoridad. M, que es La más agresiva con ella se encuentra muy enojada al tener que ocupar el rol de hijo parental, rol del cual también obtiene ganancias secundarias. Los límites se encuentran en esta familia muy difusos. De este modo el tratamiento a seguir pretende corregir esta jerarquía incongruente. Es decir reestructurar la organización familiar, ayudando a la madre a establecer los límites correspondientes entre sus hijos y ella. Por otros pedazos de la interacción no transcrita en este trabajo, se observó que toda la familia presenta una coalisión en contra del padre a quien le tienen mucho rencor sobretodo porque se perciben impotentes hacia la conducta
agresiva de él. Sin embargo en este momento se pretende trabajar con la madre primero respetando la resistencia de la familia de no incluir al padre, aunque se buscará más adelante integrarlo también a las sesiones. Lo ideal sería trabajar con la coalisión en contra del padre y que la madre y éste estuvieran en el mismo nivel superior, pero dadas las circunstancias se pretende primero que la madre ocupe la jerarquía que le corresponde. Corno puede observarse en el mapa se establece un límite difuso entre M y G - E, esto se pensó así ya que M ha ocupado durante tanto tiempo una jerarquía tan superior que el terapeuta no quiso quitarle el poder por completo. Una vez establecida la hipótesis de trabajo el terapeuta cerró la sesión de la siguiente manera: T: “Doña C después de observar cómo se relacionan entre sí veo que esta familia es como un barco que ha estado a la deriva durante mucho tiempo. Sé corno usted lo comentó hace un momento que ha hecho un gran esfuerzo ante su alcoholismo, esto habla de la gran fuerza interna que posee al haberse decidido a control este problema (se menciona fortaleza delante de los hijos para apoyarla), por esto mismo ha llegado el momento que ocupe nuevamente su puesto corno capitán de este barco. Ustedes (dirigiéndose a los hijos) serán los grilletes del banco, sus ayudantes. (Al decir esto los tres hijos se sonrieron ampliamente y suspiraron con alivio, pero lo más significativo fue que E se paró del asiento y con gran alegría grito ¡Viva!). Sus hijos necesitan de su autoridad y para ejercerla más fácilmente le voy a pedir que elabore un reglamento sobre horarios y obligaciones de cada uno y las consecuencias sobre el incumplimiento. Una vez que lo haga se reunirá con sus hijos para que conozcan las reglas. Habrá situaciones que s puedan negociar dentro del rango que usted misma establezca, es decir si el horario de llegada de G-usted lo estableció 1: a las 9.00pm si ella no está de acuerdo se puede negociar media o una hora más, usted es la que pone el rango, aunque habrá ciertas cosas que no podrán negociarse (dirigiéndose a los hijos con la mirada) recuerde que usted es el capitán de este barco. ¿Queda claro? (vista hacia los hijos nuevamente) (Los tres asienten con la cabeza complacidos). C: “Lo que sucede es que luego gritan tanto entre ellos que mi voz no se escucha” (resistencia a realizar cambios en el sistema y asumir el rol que le corresponde) T: “Doña C venga para acá (El terapeuta toma una silla vacía y le pide que se suba en ella) (escenificación-asignación de tarea dentro de la sesión), Cuando su voz no se escuche que estoy segura que no va a suceder porque los grilletes de un barco saben que tienen que escuchar al capitán (paradoja) se va a subir a una silla como ahora y se hará oír. La madre aceptó más convencida e incluso comento que le gustó estar arriba de la silla.
Sesión 3: Acuden nuevamente todos los miembros excepto el padre, pero en esta ocasión, M llega sumamente enojada diciendo.
M:” Esta es la última vez que vengo porque mi mamá no hizo nada de lo que usted le dejó. Ella siempre va a ser igual sólo le interesa su grupo, no sabe llamarnos la atención, yo soy una grosera y mis hermanos son de lo peor”. C: “Es que no pude porque se me junto lo de la Navidad fueron fechas muy difíciles y pues la verdad tiene razón se me pasó el tiempo y no hice nada, pero de verdad que ahora sí voy a cumplir” G: “Tampoco se subió a la silla.” C: “No tampoco lo hice. (baja la vista apenada)”. T: “Otra vez los grilletes queriendo darle órdenes al capitán”. Después de escuchar esta entrada el terapeuta se dio cuenta que había cometido un error al pedirle a la madre una tarea muy fuerte para ella, donde necesitaba organizarse, organizarlos y empezar a imponer su autoridad. Pero al mismo tiempo echar para atrás la tarea asignada equivaldría a reconocer la falta de capacidad de la madre delante de los hijos. T: Lo que puedo ver aquí es que esta familia no respeta los compromisos establecidos. Ninguno de ustedes realizó la tarea que les asigne. (Los hijos hacen cara de asombro, Sobre todo M) (Reencuadramiento- Cuestionamiento de la realidad familiar; el terapeuta cambia la visión de los hijos con respecto a que la madre es la única culpable de lo que sucede) Si M aunque me veas con esa cara, la realidad es que tu madre no hizo el reglamento pero ustedes tampoco cumplieron, claramente observo que no se han mantenido en el puesto que se comprometieron ocupar, quieren seguir ordenando a quien no les corresponde. (M pone cara de tristeza y empieza a llorar). M: “Es que ella no va a cambiar, yo esperaba que nos llamara la junta y nunca lo hizo.” T: “Sé que estas muy enojada con tu mamá y que ha sido muy frustrante observar que ella no propiciaba el cambio, pero .tampoco ninguno de ustedes hizo algo por cambiar la situación, aquí todos son responsables (Enfoque) (asintió con la cabeza). ¿Cuántos años han estado teniendo estos problemas?” M: “Como veinte” T: “Si multiplicas veinte años por 365 días ¿Cuánto es?” M: “Como 7000” T: “Y 7000 por 24 horas de cada día ¿Cuánto sería?” M: “No se pero mucho” T: ¿Cuántas horas han tenido de terapia? M: “Como tres”
T: “Y tres horas se te hacen suficiente para cambiar y darte por vencida? Todos ustedes han dicho que han vivido en un caos durante muchos años que si lo ponemos en horas son muchisimas. Este es un barco que se ha volteado en el mar. ¿Alguno de ustedes ha intentado voltear una lancha que se voltea? E: “Si yo y es muy dificil” T:”Pero no es imposible. Para regresar a este barco a su lugar tendrán que hacer un gran esfuerzo y para ello es indispensable que sigan las indicaciones y respeten los compromisos de la terapia. Respetar los compromisos de terapia es muy importante! (Intensidad) M y todos los demás miembros sonrieron. La madre se mostró más tranquila y relajada. Se le dio a Doña C una explicación más detallada de la realización del reglamento elaborando reglas individuales. Dentro de la sesión establecieron dos reglas generales: comprometerse en los acuerdos y no agredirse ni faltarse al respeto mutuamente.
Sesión 4: En esta sesión, el terapeuta tenía sus dudas con respecto a si la madre había podido llevar a cabo la tarea. Si no la había realizado cuestionarla nuevamente delante de los hijos no la dejaría bien parada ante ellos. De esta forma se decidió llamar a la madre en primer lugar dejándo a los hijos en la sala de espera unos minutos, para así darle importancia frente a los hijos al llamarla aparte y al mismo tiempo confrontar a la madre en el sentido de que ella era la que había solicitado la terapía y no estaba ocupándose realmente de sus problemas. Sin embargo, afortunadamente Doña C se presentó con tina amplia sonrisa comentando que había podido realizar la tarea y que había funcionado de manera extraordinaria, había sido una semana sin pleitos y sus hijos habían reaccionado al reglamento que ella había hecho muy favorablemente. El terapeuta la felicito por su gran trabajo comentándole que indudablemente era una extraordinaria organizadora como lo era en su trabajo. A continuación mandó llamar a los demás miembros, los cuales se presentaron acorde con la actitud de la madre. Todos se mostraron contentos y muy satisfechos por la labor emprendida. M le reconoció a su madre que sus reglas habían sido muy claras y lógicas por lo que no hubo necesidad de negociar mucho, y lo más importante es que pudieron respetadas. T: “No me asombra que hayan podido tener tanto éxito (Reencuadre), en las sesiones anteriores he podido constatar que tienen muchas áreas fuertes que les están permitiendo salir adelante. Tienen la capacidad de organizarse, negociar y por lo visto también saben comprometerse.(Enfasis en lados fuertes).
Posteriormente el terapeuta pidió a la familia que platicaran entre ellos sobre algún problema en particular. (Escenificación) C:” Haber E porque llegaste a la casa ayer con esas marcas de tu novia en la cara, ya te dije que no permitas que te haga eso” E: “A mi me gusta y ya” M: “No le contestes así a mamá”. G: Te están hablando C: “Tienes que ser más estricto con él mamá, luego no hace la tarea por estar todo el tiempo con esa chamaca.” La terapeuta paro la conversación y le pidió a M que dejara su lugar que era una silla apartado enfrente de la madre y a los dos hermanos y que se sentara entre G y E intercambiando su lugar con la madre. (cambio de distancia) T: “¿Cómo se sienten en esos lugares?”. C: “Muy bien, me siento diferente”. T: “Ese es el lugar que le corresponde Doña C”. M: “Yo me siento rara aquí entre los dos, aunque sea el orden correcto”. T: “Colócate junto a G” (La terapeuta comprueba su hipótesis de que M le cuesta dejar el poder). M: “Así está mejor, pero además con esto que hicimos me di cuenta que a mi siempre me gusta sentarme separado y que siempre he sido como la mamá de mis hermanos. Esto fue porque G siempre fue muy delgadita y mi papá decía que no hiciera nada. Además como mis padres se emborrachaban yo les daba de comer, los bañaba, me ocupaba de ellos sobretodo de E, a ese escuincle lo quiero mucho”. T: “Me sorprende con que facilidad te das cuenta de las cosas, has estado ocupado efectivamente un papel que no te corresponde, mientras fuiste chica fue muy funcional porque estaban prácticamente solos y alguien tenía que encargarse de ustedes. De hecho te felicito hiciste un gran trabajo, pero ahora ya no es necesario, tus hermanos han crecido y tú mamá está presente otra vez”. M: “Por un lado quiero dejarlo, pero también ya estoy cansada”. T: “Pues ha llegado el momento de que descanses y seas hija otra vez”. M sonríe y llama la atención como la postura de la madre es más erguida, a ella también se le observa contenta. Finalmente se le pide a la madre que cuando tenga que discutir algún tema con uno de los hijos lo haga en privado para evitar intervenciones. A M se le pide que abstenga de meterse y dar consejos sobre todo a la madre. E y G suspiran aliviados.
CONCLUSIONES: En síntesis, las intervenciones que se realizaron de acuerdo a Salvador Minuchin fueron las siguientes: 1) Elaboración de una hipótesis de trabajo con los objetivos a seguir. 2) Reencuadramiento y cuestionamiento de la realidad familiar al desplazar la atención sobre los síntomas de los hijos. 3) Restructuración de la organización familiar, utilizando diversas técnicas para jerarquizar a la familia de manera congruente fijando límites en forma adecuada. 4) Se favoreció una comunicación más directa entre la madre y los hijos bloqueando pautas disfuncionales. 5) Se hizo énfasis en los lados fuertes de la familia.
Este caso sorprendió por su evolución ya que al parecer la hipótesis establecida acerca de la estructura de la familia realmente fue atinada induciendo al cambio y movimiento de la familia. Se pretende seguir trabajando en la misma línea. Sin embargo como ya se mención anteriormente se planea invitar al padre a las sesiones ya que es una pieza fundamental en la dinámica de la familia y no se ha indagado lo suficiente sobre su impacto e interacción en el núcleo familiar.
Hoffman , L.,1998. Fundamentos de la Terapia Familiar: ‘México, D.F: Fondo de Cultura Económica. Minuchin, S., 1998. Técnicas de Terapia Familiar. México, D.F: P.aidós. Minuchin, s.,1999. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, España: Gedisa
El día del milagro del señor Meeks Sesión uno TERAPEUTA: Bien, ¿en qué puedo ayudarlo? PACIENTE: Bueno, para empezar, bueno… ¿cómo podría empezar? (pausa) En primer lugar, este… yo tengo un problema con el alcohol. T: Ajá… P: Mi situación es del tipo…inestable…de entrar y salir en el problema, ejem… mi esposa y yo y nuestra hija de 8 años, eh… a veces tenemos… bueno, cómo diré, conflictos por eso. Y parece que, eh… yo no puedo ver lo que hago, y ellos no vienen y me lo dicen directamente, sólo me dicen: “¡Eh, bebes demasiado!” Y yo sigo preguntando: “¿Pero qué es lo que hago?” T: Mmm… P: Es porque cuando bebo no tengo buena memoria, tengo una memoria completamente mala. Entonces, yo les digo: “¿Por qué no se sientan y me cuentan lo que hice?” Les digo que sé, que hablo mucho, pero que me digan las cosas que hago. T: Ajá. P: Pero después no me acuerdo. ¿Qué hago realmente? Bueno a veces tenemos altercados violentos por causa de eso, algunos altercados físicos por culpa de eso. Y, ejem… yo no sé si… (pausa). Yo sé muy bien que la bebida es un gran problema en todo esto. Pero no lo entiendo, porque normalmente no soy muy violento, no puedo verme como una persona violenta que… T: (interrumpiendo) Entonces, ¿cómo es usted normalmente? P: Normalmente yo soy así. T: ¿Así? P: (Sonriendo y tocándose el pecho) Este soy yo. ¡Este soy realmente yó! T: Cuénteme algo más, cuénteme que quiere decir así, porque yo todavía no lo conozco bien. P: Bueno, a mí me gusta la gente, soy correcto, creo, y…este…siempre soy amable con la gente que, ejem, no es tan afortunada. Y cuando veo una persona que no es tan afortunada como yo, siempre trato de ayudarla.
TERAPEUTA: ¿Cómo empezó a beber? PACIENTE: (Seriamente) Yo…este…Bueno, fue…Digamos que empezó en la escuela secundaria. Yo siempre era el tipo que…ejem…yo no bebía ni fumaba, y mis compañeros sí, así que… T: (incrédulo) ¿Ah, sí? Ajá. P: Yo era más o menos esa clase de tipo que en las fiestas se ocupaba de que los muchachos y las chicas llegaran a su casa, aunque hubieran bebido mucho. Siempre era yo el que me ocupaba… T: (interrumpiendo) ¡No me diga! ¡No lo puedo creer! P: (con una amplia sonrisa, sigue hablando) Me ocupaba de que llegaran a donde iban. Y ése es mi modelo, así me gusta ser. T: Mmm…Mmm… P: Yo…nunca me consideré violento, pero a veces no puedo recordar si empecé yo o si empezó mi… T: (interrumpiendo) ¿Cuánto tiempo duró eso, que usted era de esa clase de persona, tenía ese modelo y que le gustaba hacer así? P: Oh, toda la secundaria, todo el servicio militar, todo mi…porque yo tuve seis meses de servicio activo. T: Ajá. P: Y…ejem…duró todo eso y… T: Bien, bien. P: (sigue) hasta después, después de que empecé a beber y luego dejé, ese era el tipo de modelo que yo tenía cuando conocí a mi esposa. Terapeuta: ¿Cómo es su relación con su familia? P: Ahí… Bueno…Con mi esposa estuvimos separados dos años y hace poco tiempo atrás nos reconciliamos… T: Ajá. P: Las cosas son difíciles porque…ejem…debido a nuestra separación, la niña y yo no estamos muy unidos T: ¿Y ahora eso está cambiando? P: Muy, muy despacio, demasiado despacio para mí. T: ¡Ah! P: Si pues muy despacio T:¿Cómo se da usted cuenta, de que las cosas están cambiando y de que usted está más cerca de su hija? P: Bueno la llevo a pasear y jugamos. Lanzar la pelota, en fin, esas cosas que yo nunca había hecho con la niña.
T: ¿Ah, sí? P: Nunca jamás. De hecho, en los ocho años que ella tiene, nunca jugué con mi hija. T: ¿Excepto ahora? P: ¡Excepto ahora! Sí, así es. Y ahora que pienso…he estado haciendo muchas cosas más con ella. T: Mmm… P: Y eso empezó…a darse…hace algunas semanas. T: No sé si, el cómo anda su vida familiar, se relaciona con su bebida y con la violencia que usted habló antes. P: Bueno, yo he bebido mucho antes… (pausa) y no en tiendo bien. En realidad no sé…(reflexiona) si mi vida familiar va mal cuando bebo…y no sé si yo empiezo esos altercados o los empieza ella, o si lo que pasa es que como estuve bebiendo no puedo recordar…eso no lo sé, porque cuando he estado bebiendo tengo muy poca memoria de lo que hago. T: ¡Ah! P: A veces me despierto después de haberme tomado una botella y no puedo recordar dónde dejé lo zapatos, o los pantalones, dónde puse mi billetera, o sí cuando llegué tenía la billetera o no la tenía. Y después me dicen que hice. Me dicen que cosas hice…Me cuentan algún acto de violencia. Un par de veces me desperté en la cárcel preguntándome qué demonios estaba haciendo allí. T: Ajá. P: Y cuando al día siguiente tengo que ir a ver al Fiscal de Familia, me dicen: “Usted actuó violentamente con su esposa, la amenazó con matarla y golpearla” Y yo siempre pienso “¡Demonios, no me acuerdo de nada!” T: ¿Y a usted le gustaría cambiar todo eso? P: ¡Tengo que cambiar todo eso! T: (con expresión de curiosidad) ¿Ah, sí? P: Sí, porque…con tantos años de beber, algo me funciona mal aquí (se seña la cabeza). T: Mmm… P: Me ha pasado algo malo… T: Entonces, ¿qué cree usted que necesita cambiar en todo esto? P: Bueno, primero, tengo que trabajar muy duro para no beber. T: ¡Oh! P: Si, y punto y aparte. ¡Muy duro! Porque ése es…yo sé que ése es uno de los principales…que ése es el principal problema.
T: ¿Ah, sí? P: ¡Por supuesto! Yo me doy cuenta de que es un problema importante por el hecho de que cuando bebo no me acuerdo de nada…no puedo recordar nada. TERAPEUTA: Muy bien, entonces, ¿Hace cuánto tiempo que está sobrio? PACIENTE: Normalmente paso sin beber, a lo sumo, un día, a lo mejor dos. T: ¿Y ahora hace cuanto tiempo que estas sobrio? P: Ahora hace una semana. T: (con naturalidad) ¿Una semana? ¿Cómo se las arregló para hacerlo? P: Estoy como dije empezando a prestar atención, porque… hay cosas que no puedo recordar. Y además, ahora me doy cuenta de que cuando estoy como estoy esta semana, la familia está un poco más unida…y además me han ofrecido un trago y he dicho que no. T: ¡Demonios! ¡No puedo creerlo! ¿Ni siquiera tenías ganas? ¡Fantástico! P: De hecho hoy me invitaron… T: ¿Quiere decir que alguien le ofreció un trago hoy? P: Sí, aquí, a pocas cuadras de su oficina, cuando iba en el autobús. T: ¡Es increíble! P: Y yo dije “¡No!” Y realmente no quería beber. Y eso que conocía bien a la persona, porque antiguamente fuimos compañeros de juerga. T: ¿O sea que era un amigo? ¿No era cualquiera el que le ofreció un trago? P: No, era un viejo amigo. Habré bebido varias veces con él… T: ¿Y cómo pudo negarse así? P: En realidad siendo el alcohólico que soy, estuve bastante firme. T: ¡Claro que sí! ¿Cómo lo hizo? P: (menea la cabeza de izquierda a derecha) T: ¡Quiero decir que parece que fue un verdadero desafío, caramba! P: ¡Sí que lo fue! Fue algo terrible. Creo que si yo hubiera viajado un poco más lejos, habría terminado aceptado. T: Entonces, ¿cómo se las arregló para no ceder, hasta que llegó el momento de bajarse del autobús? P: Sólo pensé que tenía algo más importante que hacer. T: ¡Ah! Muy bien. P: Sí, yo creo que esta sesión era condenadamente más importante que tomar un trago. Porque si yo hubiera aceptado un solo trago, me habría
bajado del autobús y habría tomado otro para el otro lado y no hubiera venido. T: ¡Caray! Entonces, usted sabía que lo que ya estaba haciendo y el lugar a dónde iba eran cosas más importantes. P: Sí, Claro. Y mi familia es muchísimo más importante que un trago; y creo que lo que más está destruyendo a mi familia es la bebida. T: ¿Y cómo sabe que será capaz de seguir rechazando invitaciones para beber? Porque, como usted sabe muy bien, van a seguir ofreciéndole. P: Bueno, yo he dejado de beber. Ya dejé una vez… T: Bien, sí, ya me lo dijo. P: Me refiero a que anteriormente dejé de beber por doce años. T: ¿Doce años? ¿Cómo hizo para mantenerse sobrio doce años? ¡Eso es mucho tiempo! P: Creo por ejemplo; fue alejarme de mis compañeros de juerga, dedicarme más a mi familia, dedicarme también a mi trabajo, ayudar a otros… TERAPEUTA: Y ahora permítame hacerle otra pregunta relacionada con esto. Simulemos por un momento que esta noche usted se va a la cama, pues bien, usted se duerme y sucede un milagro. PACIENTE: (Esboza una sonrisa) T: (continúa) Y mañana en la mañana usted se despierta y el problema que lo trajo aquí a terapia, está resuelto. ¿Cómo se daría cuenta de que ha sucedido ese milagro? P: (sonriendo ampliamente) Bueno, creo que me sentiría como hoy. ¡Hoy es un día del milagro! T: ¡Oh, qué bien! P: Sería un día exactamente como hoy. ¿Y sabe qué? Yo estaría feliz, feliz con mi mujer y mi hija, y haría más cosas en familia. T: ¿Cómo por ejemplo qué cosas? P: Y… como le dije antes, sacar a la niña a pasear, y jugar a lanzar la pelota y agarrarla…y sería cariñoso con mi mujer. T: Bien ¿Y qué más? P: Sonreiría más, sería más sociable… T: Bien ¿Hay algo más que sería diferente y por lo que usted se daría cuenta de que ha sucedido el milagro? P: Bueno, yo podría mantenerme alejado de la bebida como lo estuve esta última semana. T: Ah, ya veo. ¿Y en qué le ayudó eso?
P: Bueno, mi familia y yo estamos más unidos. Y nosotros, sabe, nosotros estamos llevándonos mejor; y ahora que lo pienso…no hemos tenido ninguna pelea. T: ¡Fantástico! TERAPEUTA: En cierto modo parecería que el milagro ya hubiera empezado a suceder. PACIENTE: Ojalá, espero que no cambie porque es difícil…tengo que alejarme de algo para hacer lo que estuve haciendo ahora… T: ¿Cómo sabría usted que este milagro va a seguir, que las cosas van a seguir como están después del milagro? P: Yo tendría que esperar, en realidad no podría… T: Quiero decir: ¿hay señales de que usted podría seguir adelante? P: Yo lo único que sé es que me siento muy bien. Pero otra cosa no podría decir…Siento que ha llegado el momento de hacer las cosas bien…Me siento fantástico. T: Entonces, a mí me gustaría asegurarme de que usted puede seguir sintiendo lo mismo. Y me pregunto cómo podría usted seguir teniendo esa buena sensación. Supongamos que el milagro ya ha sucedido. ¿Cómo sabría usted que el milagro dura y que ésta era la cosa real que tenía que pasar? P: Lo sabría al llegar a casa. T: ¿y cómo lo sabría? P: Lo sabría porque, normalmente, lo primero que digo al entrar es: “¿Qué hay para comer?” y me siento en mi sillón favorito y ¡clic! Enciendo el televisor y después, ejem…me aburro, o mi mujer empieza a pelear, y entonces decido salir y juntarme con mis compinches. T: ¿Y en qué serán diferentes las cosas ahora? P: Si yo pudiera llegar a casa y olvidarme de la TV…(piensa)…¡y nada de comida! (ríe). Si pudiera olvidarme del televisor y entrar y darle un beso y un abrazo a mi mujer, darle un beso y un abrazo a mi hija y preguntarles cómo les fue durante el día, todas esas cosas. Y cuando ella empiece a contarme de sus pequeños problemas en el trabajo…(larga pausa) si yo pudiera escuchar a mi mujer cuando me habla de sus cosas, sabría que hubo un milagro (ríe). T: En una escala de 1 a 10, dónde el 10 indica que usted haría cualquier cosa para mantener las cosas tal como están yendo ahora; y dónde 1 significa que eso no importa, ¿qué número se pondría a usted mismo? P: Un 10, porque yo quiero que todos los días las cosas sean como fueron hoy. Ahora, sé que va haber conflictos…mi mujer y yo no vamos a estar de acuerdo en todo…pero, en la forma que estoy ahora, puedo manejarlo. Si yo tomara un solo trago, entonces diría ¡vete al infierno, a mí que me importa! Así que no puedo volver a emborracharme.
T: Bien, bien. En la misma escala, porqué me parece que es algo que tiene que ver, pero esta vez 10 significa que usted tiene plena confianza en que podrá seguir con lo que está haciendo ahora, y 1 significa que no tiene ninguna confianza, le pregunto: ¿qué número pondría? P: Creo que un 5, porque no podría estar seguro… T: Bien. P: (sigue hablando) Estoy bastante seguro, pero por lo mismo tendría que poner más o menos un 5. No podría poner un 10 y asegurar que nunca van a pasar las mismas cosas que antes. ¡Eso no! T: Bien, me alegro de que sea realista. Y a propósito, mmm… ¿qué haría falta para poder pasar a 6, en eso de la confianza? P: ¡Ah! ¡Día a día! Tendría que trabajar en eso día tras día para poder llegar a6 T: Entonces, ¿Cómo sabría si ya está en el punto 6 en confianza? P: Yo diría que si pudiera estar como estoy hoy, aunque por la mañana me levantara hecho una ruina. Si yo pudiera mantenerme tal como hoy, digamos…unos cinco o seis meses…sin beber. Sin probar ni una gota, ésa sería una de la claves para llegar a 6. T: Bien. ¿Y habría señales en el camino que le permitirían saber que está llegando a 6? ¿Cómo serían esas señales? P: Bueno, mmm…si yo no me enojo por cualquier cosa. Por ejemplo, no me enojaría si la niña derramara agua o, digamos rompiera algo… T: ¿Qué haría usted en ese caso? P: Hablaría con ella; le diría, por ejemplo: “¿Por qué comes en la sala y no en la mesa del comedor? T: Ah, ya veo. Conversaría con ella. P: Si claro, en vez de gritar y enfurecerme cuando ella hace esas pequeñas cosas que yo también hacía cuando era un niño… T: Entonces, dígame algo más que le parezca que le serviría para darse cuenta de que va llegar a 6. P: Sí, llevarme mejor con mi mujer…ser un poco más amable con ella. T: ¿Y cómo se daría cuenta ella de que usted ha empezado a ser más amable? P: Pues…diciéndole de vez en cuando que está muy bonita. T: ¡Ah! Bien. P: ¿Sabe? Nunca le digo ningún cumplido. T: (bromeando) ¿le parece que se desmayará la primera vez que lo haga?
P: (ríe) No, no, porque ya me lo ha dicho, me dijo: “Nunca me dices que estoy guapa”. Y yo siempre le contesto: “¡Por Dios! Ya te lo dije hace 12 años, cuando me casé contigo. ¿Para qué tengo que estar repitiéndolo?” T: (todavía riéndose) ¡Si usted no le ha dicho un cumplido en 12 años, entonces creo que tendrá un ataque al corazón! P: Verá usted…antes, yo bebía un par de copas y empezaba: ¡Epa, vaya, chica esta preciosa hoy! (el paciente levanta los pulgares y guiña el ojo) T: ¿Y entonces, qué habría de diferente ahora? P: Que se lo diría estando sobrio, eso. T: Sí, claro, me doy cuenta…(pausa)…¿algo más que le serviría para darse cuenta de que está subiendo puntaje en la escala de confianza? P: Ser más útil en casa. T: ¿Ah, sí? ¿Por ejemplo cómo? P: De vez en cuando, como ella trabaja tres días por semana, yo podría colaborar, pasando la aspiradora o ayudando a la niña a hacer sus deberes, pequeñas cosas, ¿se da cuenta? T: Sí, claro. ¿Y eso ayudaría? P: Si, y si yo dejo de hacer algunas cosas que la irritan…como, por ejemplo, mmm…yo entro, me saco la camiseta y ¡ahí va! (señala el piso). T: ¡Ah! ¿Y qué haría en lugar de tirar la camiseta al suelo? P: Bueno, ella es una persona muy limpia. Así que cuando yo me saco la ropa o los zapatos le gusta que guarde todo en el armario o que ponga lo que está sucio en la lavadora. T: Ya veo…Bien. Hemos hablado de la confianza…Permítame ahora hacerle otras preguntas, también de números, que tienen que ver con esto. Esta vez, 10 significa que usted está muy interesado en continuar con lo que ha empezado a hacer (me refiero a los cambios que ya hizo)…y que además está interesado en hacer también las otras cosas de las que hemos estado hablando; y que 1 significa que todo eso no le interesada nada. ¿Qué número pondría usted? P: (con aire seguro) ¡Un 10! T: ¿Un 10? ¡Caray! P: Sí, porque, como les dije antes…ejem, yo tengo que cambiar, tengo que cambiar por mi familia. T: Mmm… Así que un 10… P: ¿Sabe?, ahora que pienso…yo diría que las cosas están mejor…así que, bueno, pondría un 10… T: Hay algo más que quisieras decir antes de hacer una pausa para consultar con el equipo…
P: No tengo más que agregar…
La reunión con el equipo Luego de evaluar los elogios y las expresiones del paciente a la luz de los objetivos para el tratamiento. Sólo se retuvieron los elogios y las expresiones que tenían alguna relación con los objetivos de tratamiento: •
Honesto
•
Franco
•
Tiene clara sus prioridades
•
Acudió a la sesión en vez de eludirla
•
Sabe lo que es importante para él
•
Ya ha hecho muchos cambios
•
Pasar más tiempo con su hija
•
Tratar de intimar más con su mujer
•
Dejó de beber una semana
•
Rechazó la bebida alcohólica que le ofrecieron
•
Parece saber lo que quiere y lo que debe hacer
•
Continuar con los cambios ya hechos
•
Ser más cariñoso con la esposa y la hija
•
Mantenerse apartado de la bebida
•
Esta dispuesto a
•
Continuar con los cambios ya hechos
•
Hacer más cambios
•
Expresiones del paciente
•
“Pequeñas cosas”
•
Dejar de beber es un “trabajo duro”, algo “condenadamente difícil”
•
Día del milagro
Cuando el terapeuta estaba a punto de volver a la sala de consulta, un miembro del equipo sugirió que el terapeuta iniciara el mensaje estrechando la mano del paciente para poner de relieve la idea del equipo acerca de su éxito.
El mensaje de intervención El terapeuta volvió a la sala y, antes de sentarse, le estrechó la mano al señor Meeks.
TERAPEUTA: El equipo me pidió que le estrechara la mano (se sienta). Hay muchas cosas que realmente nos impresionan. Estamos impresionados por todas las cosas que usted está haciendo, esas cosas de las que usted y yo hemos hablado hoy. De hecho, con todo lo que está haciendo para que las cosas mejoren, es difícil saber exactamente por dónde empezar… PACIENTE: (con una amplia sonrisa, mueve la cabeza afirmativamente) Oh, ¡Vaya! T: Algo que yo percibo - y que el equipo considera muy importante - es su honestidad. Apreciamos profundamente su honestidad y el hecho de que haya decidido venir y ser honesto con las cosas… P: (haciendo gestos enfáticos de afirmación) ¡Sí! T: …y que sea franco con lo que sucede. También es impresionante que usted tenga una clara conciencia de lo que es importante para usted… P: ¡Sobre todo cuando no bebo! T: …Sí, como lo está haciendo ahora. Y también nos resulta claro que para usted es importante ser un buen padre y un buen esposo y ser bueno con usted mismo. P: (el paciente sigue afirmando con la cabeza y en sus ojos aparecen lágrimas) T: …y que usted tiene un claro sentido de las cosas. Y en este momento, señor Meeks, usted ya está haciendo muchas cosas que hacen la diferencia en su vida. Cosas como intimar más con su esposa y su hija, ayudar en la casa, no beber; y hasta acudir a terapia. Esto facilita mucho nuestro trabajo. P: (ríe) Sí, claro. T: Hoy ha sido una especie de “día del milagro” por la manera en que hemos estado conversando; y… ejem…estamos realmente impresionados de que usted haya tenido hoy un día del milagro. P: (se seca los ojos) ¡Sí que parece un milagro! T: Así es, y por lo que nos ha contado, usted ha estado haciendo un trabajo durísimo, un trabajo que lo llevó a esto. P: Sí, fue duro. T: En general, para nosotros esto significa que usted sabe que hay más trabajo duro por hacer y que sabe también que necesita, seguir haciendo lo que ha estado haciendo, para repetir y tener más días como hoy. P: (asiente) T: La indicación que tenemos para usted, señor Meeks, es que siga haciendo lo que está haciendo, mientras hace eso tome nota de las cosas que hace para mantenerse en el buen camino. Los movimientos de cabeza afirmativos, las lágrimas en sus ojos y las verbalizaciones afirmativas indicaron al terapeuta y al equipo que el mensaje de intervención había sido aceptado por el señor Meeks. Después
de transmitido el mensaje, el terapeuta y el paciente caminaron juntos hasta el área de recepción; allí se concertó una segunda cita.
