CASOS CLINICOS PARA CENEVAL. CASO 1. La paciente es una ama de casa de 70 a ños de edad, con dos hijos adultos. Motivo de consulta: La paciente siempre hab í a sido siempre una persona muy ordenada, por lo tanto cuando comenz ó a olvidarse cosas elementales, su esposo comenz ó a preocuparse. La llevó llev ó al médico de familia quien la deriv ó al servicio de psiquiatrí psiquiatrí a de un hospital general para su examen. Segú Según su marido, los problemas de memoria se hicieron evidentes cuando la paciente se quejaba de que no pod í a recordar algunos nombres. Su esposo notó not ó que a veces era incapaz de acordarse de cosas que hab í an an sucedido el dí d í a anterior. Debido a que cada vez su problema progresaba mas, ten í a dificultad para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo volv í a sin las cosas que necesitaba. Siempre habí habí a estado orgullosa de su forma de cocinar pero ahora arruinaba la comida. Cada vez que cocinaba, le pon í a demasiada sal o no la salaba. Se olvidaba tambi én de apagar la cocina o dejaba la canilla abierta. Durante los doce meses anteriores a la consulta no habí hab í a podido hacer las tareas del hogar sin ayuda de su marido. Consult ó a su mé médico familiar varias veces y éste le recetó recet ó f ármacos neurotró neurotr óficos, sin resultados aparentes. Antecedentes: La paciente viví viv í a con su esposo, un maestro jubilado de 72 a ños. Ella tambié también habí habí a sido maestra pero dejó dej ó de ejercer cuando nació naci ó su primer hijo y nunca má m ás volvió volvió a trabajar. Su esposo la describi ó como una persona serena, sociable y jovial. No habí habí a habido mayores problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en los meses anteriores a la consulta, su esposa se habí hab í a vuelto retraida, apá ap ática irritable y un poco recelosa. El padre de la paciente falleci ó en una institució instituci ón para enfermos mentales, en la cual hab í a sido internado a los 75 añ a ños por “arterioesclerosis”. Datos actuales: Al ser examinada la paciente se presenta algo desprolija. L úcida, pero notoriamente ansiosa y suspicaz. Desorientada en tiempo y espacio. Recordaba los nombres de sus hijos pero no sus edades o fechas de nacimiento. Tampoco podí podí a recordar la suya propia ni sab í a el nombre del presidente de su pais. Su lenguaje era bien articulado pero lento, y poco preciso. Tení Tení a dificultad para encontrar las palabras para expresarse. No pod í a recordar tres objetos despu és de un intervalo de cinco minutos. No pudo copiar un cubo y fracasó fracas ó completamente al copiar la figura del “Rey”. Realizaba c álculos con mucha dificultad y no podí pod í a contar hacia atrá atr ás. Entendí Entendí a los refranes só s ólo en forma literal, y no pod í a detectar el error de l ógica en la “historia del tren” (en esta historia, se le dice al paciente que casi todos los accidentes ocurren en el último vagó vagón, por eso se decidió decidió sacarlo). Era incapaz de advertir la naturaleza del problema. No se detectaron anomalí anomal í as as en el examen f í neurol ógico. Su presió presi ón arterial de la era normal para su edad. Todos los ísicos sicos y neuroló aná análisis de laboratorio dieron negativos, pero una tomograf í tomograf í a computada mostró mostr ó una marcada atrofia cortical
CASO 2 La paciente es una mujer de 75 a ños. Es viuda y vive sola. Ingresó Ingres ó a un servicio de traumatolog í a despué después de quebrarse una pierna. Motivo de Consulta: La paciente estaba tan confusa e inquieta que merodeaba por la sala de traumatolog í a durante la noche, molestando a los otros pacientes. Se la deriv ó para una evaluació evaluaci ón psiquiá psiquiátrica debido a que presentaba obnubilaci ón de conciencia y comportamiento hiperactivo. Dos d í as as antes se habí hab í a caí ca í do do en el bañ baño y fracturado el femur. Se la intern ó y se le practicó practicó una operació operación de osteosí osteos í ntesis. ntesis. Despué Despu és de la operació operaci ón comenzó comenzó su confusió confusión. Su conciencia se obnubiló obnubil ó y redujo su capacidad de atenció atenci ón y notació notación. No recordaba qué qué le habí habí a sucedido o por qué qué estaba internada. Durante el dí d í a mostraba una leve agitació agitaci ón sin objetivo. No podí pod í a leer ni mirar televisió televisión y no siempre reconocí reconoc í a a los parientes que la visitaban. Sacaba al personal del hospital a empujones cuando quer í an an lavarla o cuidarla. Se la vió vi ó conversando con personas imaginarias y mirar fijamente a un punto en el techo. Se mostraba irritable y solí sol í a tener explosiones de enojo. Entre estas crisis, la paciente se calmaba y pod í a dormir durante media hora, pero de noche parec í a no poder hacerlo y su agitació agitación aumentaba. Cuando los otros pacientes se dorm í an, an, vagaba por la sala y los despertaba. Iba a las habitaciones de otros pacientes y trataba de meterse en sus camas. Varias veces intentó intent ó salir del hospital en camisó camis ón pero fue detenida y traí tra í da da nuevamente a su habitació habitaci ón. Antes de la operació operaci ón, la paciente se habí hab í a comportado normalmente y sus hijos no habí hab í an an notado deterioro en su memoria o en su concentraci ón. Antecedentes: La paciente habí hab í a vivido sola durante 20 añ a ños despué después de la muerte de su esposo, quien hab í a sido contador en una compañí compañí a de publicidad. Tení Tení a dos hijas mayores de edad que viv í an an en el mismo distrito. Habitaba un departamento
alquilado y habí a podido vivir sola sin ayuda hasta este episodio . Siempre habí a sido una mujer callada e introvertida, pero aparte de eso, no hab í a habido nunca nada inusual con respecto a su persona. Aparte de una diabetes no insulino dependiente durante los últimos cinco años , habí a estado bien desde el punto de vista somático. Nunca habí a estado internada antes de este incidente. No hab í a recibido ninguna medicación regularmente y no tomaba alcohol. Datos actuales: Durante el examen, la paciente se mostraba perpleja y no prestaba atenci ón. Estaba totalmente desorientada y no cooperaba. Se encontraba sentada, musitando, y casi no percib í a la presencia del examinador. No se la notaba deprimida ni ansiosa. Tampoco podia cooperar en ninguna prueba mental. El examen f ís ico, que incluyó la evaluación neurológica, no detectó anormalidades aunque fue incompleto por la falta de cooperación de la paciente. Las pruebas de laboratorio dieron una moderada desviaci ón en los electrolitos del suero el primer dí a después de la operación, pero al momento de realizarle la evaluaci ón psiquiátrica se habí an normalizado. El hemograma y los parametros hepáticos eran normales. El electrocardiograma mostr ó un infarto menor antiguo y su presi ón arterial era normal en lí mites inferiores.
CASO 3 El paciente tiene 55 años y es juez en un pueblo de provincia. Problema: El paciente fue a ver a su m édico clí nico porque sentí a que no se habí a recuperado totalmente de una gripe severa 3 o 4 semanas antes. Habí a estado enfermo durante una semana con temperatura de alrededor de 40ºC, con fuertes dolores de cabeza, nauseas y dolor en todo el cuerpo y cansancio. A la semana siguiente se recuper ó y volvió al trabajo pero tení a dificultades de concentración al leer y al asistir a las sesiones de la corte. Luego no pod í a recordar lo que habí a leí do o escuchado. Su pensamiento se hizo lento. Tení a dificultad para encontrar la palabra o frase correcta y no pod í a tomar ni siquiera decisiones menores. Después de unos dí as de trabajo tuvo que volver a pedir licencia. Una semana m ás tarde se sintió mejor y trató de regresar a trabajar, pero advirti ó que su mejorí a distaba mucho de ser suficiente. A ún no podí a recordar algunas cosas y ten í a dificultad para expresarse y tomar decisiones. Se dio cuenta de que no se hab í a recuperado totalmente. Luego de otra semana estaba en el mismo estado por lo que fue a su m édico clí nico pues temí a tener algún problema mental. Antecedentes: El paciente era el segundo de dos hijos. Su padre era carpintero y la familia viv í a en un pueblo de provincia. Su hermana, que era dos años mayor, murió a los 33 años al chocar su automóvil contra un árbol. Su esposo la habí a abandonado, y se sospechó de un suicidio. Su padre murió a los 75 años y su madre a la edad de 82. No hay informaci ón acerca de alguna enfermedad mental en la familia. Al terminar la escuela secundaria, el paciente estudi ó abogací a en la universidad después de lo cual siguió su carrera en el poder judicial y fue juez a la edad de 43. A los 28 a ños se casó con una enfermera dos años menor que él y tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores y estudian en la universidad. El paciente siempre fue tranquilo y reticente con un car ácter equilibrado. Nunca tuvo cambios de humor ni episodios de cansancio inexplicable. Siempre fu é una persona responsable y trabajadora; a veces se sent í a tenso y cansado, pero por lo general se recuperaba después de unos dí as de descanso durante los fines de semana o de las vacaciones. Nunca hab í a tenido problemas semejantes al actual. A los 20 a ños fue operado de apendicitis pero aparte de eso su salud ha sido buena. A los 50 se le hizo un estudio general que no mostró anormalidades salvo el hecho de estar algo excedido en peso. Datos actuales: el paciente se notaba un poco preocupado y tenso. Se lo ve í a algo pálido y canoso, pero no se lo observaba ni cansado ni deprimido y neg ó pérdida de interés o disminución de su capacidad de experimentar placer o alegr í a. Estaba globalmente orientado y no se observ ó ningún impedimento en su entendimiento o atenci ón. Sin embargo, el examen de concentración y memoria reveló algunas dificultades. Al contar hacia atr ás desde 100 se cansaba y cometí a algunos errores; logró deletrear palabras de cinco letras hacia atr ás después de dos intentos. Su memoria inmediata se limitaba a cinco d í gitos y se olvidaba uno de tres objetos al cabo de tres minutos. Su capacidad de lectura, escritura, cálculos simples y abstracciones no mostraban ning ún impedimento grave pero se lo notó tenso y dubitativo durante todo el examen. No se sospech ó de ninguna alteración sensoperceptiva o trastorno delirante, y su estado de ánimo parecí a ser neutro. Dijo ser abstemio y nunca haber tomado medicamentos o drogas. Los exámenes médicos incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. Se lo deriv ó para un EEG, que resultó normal. Los exámenes de laboratorio, incluyendo el de sangre, función tiroidea, B12 y WR, también fueron normales. Se le prescribieron cuatro semanas de reposo, actividad f í sica media pero ningún tipo de medicación. Después de un mes se sentí a mucho mejor. Las dificultades en concentraci ón y memoria habí an desaparecido y podí a leer libros y diarios durante horas, aunque aún persistí a su dificultad para recordar detalles. Se le recomendaron otras dos semanas de descanso. Comenz ó a trabajar nuevamente pero sólo medio dí a. Al cabo de otras dos semanas retom ó su trabajo completo, y por último se recuperó
totalmente y pudo trabajar como lo hac í a con anterioridad.
Caso 4 Se trata de un obrero de f ábrica de 35 años. Es casado y tiene tres hijos de 7, 9 y 11 años. Problema: Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente fue internado en la sala de traumatolog í a de un hospital general. Al tercer dí a se lo notó nervioso y comenzó a temblar. Se lo interrog ó acerca de sus hábitos pero negó tener algún problema de bebida de alcohol en exceso. Dijo a los médicos que sólo ocasionalmente tomaba un vaso de cerveza. A la noche no pod í a dormer y las enfermeras se preocupaban porque hablaba con incoherencia y estaba muy ansioso. Antecedentes: Según lo manifestado por su esposa, el paciente hac í a más de tres años que tomaba grandes cantidades de cerveza. El año anterior, habí a faltado al trabajo varias veces y lo hab í an amenazado con despedirlo. Todos los dí as, comenzaba a beber cuando volví a del trabajo a la tarde y no dejaba hasta no quedar dormido. La tarde en que se lo intern ó volvió a su casa como de costumbre pero se cay ó en la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber. Por lo tanto no habí a tomado nada antes de ser internado. Su esposa estaba avergonzada del problema de alcoholismo de su marido, por lo que no dijo nada cuando su esposo fue internado. Tres d í as más tarde cuando se lo preguntaron directamente, les cont ó toda la historia. La señora dijo que su esposo habí a comido muy poco en las últimas semanas. Habí a notado que en varias ocasiones no pod í a recordar ni siquiera eventos importantes que hab í an sucedido el dí a anterior. Habí a tenido un accidente de autos dos a ños antes, estando alcoholizado, pero no sufri ó lesiones graves. El paciente no hab í a tenido problemas de salud graves en el pasado. La relaci ón con su esposa, sin embargo, se habí a vuelto extremadamente dif í cil desde que comenzó a beber por lo que ella pensaba seriamente en divorciarse. Su relaci ón con los hijos era tensa. Sol í a discutir con ellos, pero en la actualidad éstos trataban de evitar a su padre lo m ás posible. Según la esposa, el padre de su esposo habí a sido un alcohólico crónico y murió de cirrosis cuando éste tení a 24 años. Datos actuales: Al examinarlo, su discurso era desordenado e incoherente. Pensaba que a ún estaba en la f ábrica y que tení a que terminar un trabajo. A veces reconocí a algunos médicos y enfermeras que lo habí an atendido los dí as anteriores, pero otras veces creí a que eran compañeros de la f ábrica. En varias ocasiones sacaba insectos que ve í a en su sábana. Estaba desorientado con relaci ón al tiempo y se asustaba del menor ruido que proviniera de afuera de su habitaci ón. Transpiraba abundantemente y no pod í a sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido. Constantemente trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de que su pierna derecha estaba enyesada. Caso 5 El paciente es un camionero casado de treinta a ños. Motivo de consulta: El paciente ingres ó a una clí nica psiquiátrica porque sentí a que un grupo mafioso lo perseguí a y querí a matarlo. No podí a explicar por qué lo habrí an de matar, pero habí a estado escuchando voces de gente que él sospechada eran narcotraficantes y que discut í an la manera de atraparlo y matarlo. Anteriormente hab í a tenido encuentros con traficantes porque durante años habí a consumido metanfetamina. A los 25 a ños uno de sus compañeros lo convenció que probara esta droga. Después de una inyección intravenosa de 20 mg. comenzó a sentirse bien, tuvo la sensación de sentirse todopoderoso y su sueño y cansancio desaparecieron. Después de usar metanfetamina unas cuantas veces, se dio cuenta de que no pod í a dejar de consumirla. Constantemente pensaba cómo conseguirla y comenzó a aumentar las dosis. Cuando no pod í a conseguir metanfetamina se sentí a letárgico y somnoliento, y se volví a irritable y disf órico. Su esposa se dió cuenta de que consumí a drogas y trató de persuadirlo para que las dejara porque la convivencia se hac í a dif í cil y él se covertí a en un estorbo para ella y sus hijos. Dos meses antes de la internaci ón habí a perdido el trabajo por haberse comportado agresivamente con sus compa ñeros, alegando que ellos habí an interferido con su trabajo y tratado de perjudicarlo. Al no tener los medios, tuvo que reducir el consumo diario inyectable de metanfetamina, s ólo a algunas ocasiones y por fin la dej ó totalmente después de que su esposa lo amenaz ó con irse con sus hijos y divorciarse. Luego de dejar la droga comenz ó a sentirse muy cansado, lúgubre, y a menudo se sentaba en una silla sin hacer nada. Unas semanas más tarde le dijo a su esposa que no se animaba a salir de la casa porque hab í a oí do a traficantes hablar de él en la calle, les oí a decir cómo se desharí an de una persona tan inservible. Al mismo tiempo se lo ve í a tenso y aprehensivo. Querí a que cerraran todas las puertas y ventanas, y se negaba a comer porque ten í a miedo de que su comida estuviera envenenada. Su
esposa lo llevó a un médico clí nico quien lo derivó a un hospital psiquiátrico. Antecedentes: El paciente es el menor de dos hermanos varones. Su padre era almacenero. En la escuela fue buen alumno, y al terminar la secundaria tuvo varios empleos como obrero no calificado. A los 21 a ños se casó con una mujer de su edad que trabajaba como mesera en un restaurante. Se mudaron a otra ciudad donde consigui ó trabajo como camionero. Tuvieron tres hijos y viví an en un departamento pequeño. Su nivel de vida era bastante pobre. La salud somática del paciente habí a sido buena con anterioridad pero los últimos años se habí a quejado de debilidad muscular y dificultad para caminar. Estos problemas comenzaron despu és de comenzar a consumir metanfetamina inyectable, pero no quiso consultar al médico. Datos actuales: Al ser examinado, el paciente se ve í a reticente y retraí do y sólo daba respuestas cortas a las preguntas. Parec í a tener un estado de ánimo neutro, pero admitió que se sentí a perseguido por una banda de traficantes de drogas y que a veces los oí a hablar de él, a quien se referí an en tercera persona. Estaba lúcido, globalmente orientado y no mostraba impedimento en sus funciones cognitivas. El examen f í sico, incluyendo el neurológico, no reveló anormalidades más allá de las marcas de agujas en su brazo izquierdo como resultado de las inyecciones de metanfetamina. El EEG era normal. Se lo trató con 6 mg de haloperidol por d í a. Después de dos semanas los sí ntomas desaparecieron y fue dado de alta. No regresó para su tratamiento de control.
Caso 6 Se trata de un joven soltero de 25 a ños. Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiqui átrico porque tení a reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas antes hab í a atacado a su madre sin advertencia y peg ándole salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces amenaz ó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que ella hab í a tratado de perjudicarlo y que habí a recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Despu és del ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a menudo hablaba solo a ún cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su familia ten í a la impresión que escuchaba voces que otras personas no pod í an oir. Le dijo a su hermano mayor que tení a miedo de atacar a alguien, o de matarse; tem í a perder control de sus propios actos. Antecedentes: El paciente creci ó en la zona rural del paí s. Era el segundo de 10 hijos. Su padre ten í a tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja, sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos más chicos. El paciente dej ó la escuela en el noveno grado para seguir estudiando m úsica. Se fue de su casa y pasó los últimos años de su adolescencia en la casa de un m úsico, un viejo amigo de su padre quien le ense ñó a tocar la guitarra. Aprendió a tocar bastante bien y se convirti ó en un apasionado por la m úsica. Tocó la guitarra en varios conciertos pero nunca pudo conseguir un trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 a ños el paciente se mudó con él. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de estar solo. Antes de enfermarse habí a sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quer í a convertirse en un gran m úsico. Solí a sentarse durante horas solo en su habitaci ón, para tocar la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a las alabanzas o cr í ticas. Su interés por la música era abrumador y tení a poco contacto social. No se lo veí a interesado en tener novia ni tení a amigos í ntimos de su mismo sexo. Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser examinado estaba tenso, hablaba rápido y en forma excitada. Ten í a tendencia a agitar la mano sin raz ón aparente. Su conversación estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en cuando se volv í a incoherente e incomprensible. Se sonre í a superficial e inapropiadamente. En la expresión de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Dec í a que ella lo hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevar í a su mente a otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba órdenes para lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situaci ón de Ibrahim. Le decí a que su madre lo querí a ver muerto y le habí a dado instrucciones para matarla. Los últimos dí as antes de la internación, Ibrahim consideró la idea de matarse para impedir que el poder extraño tomara total control de él.
Caso 7 El paciente es un hombre de 24 años que vive solo, con un subsidio social. Hasta hace un a ño trabajó como empleado en un
banco importante. Motivo de consulta: fue reinternado en un hospital psiqui átrico porque en los últimos dos meses se habí a deprimido. Se encerraba en su departamento y cuando su padre fue a visitarlo encontr ó una soga sobre la mesa, y el paciente admiti ó que planeaba ahorcarse. Su padre lo llev ó inmediatamente al hospital psiqui átrico y lo ingresó nuevamente. Cinco meses antes habí a estado internado en el mismo hospital por un episodio psic ótico. Durante el año anterior se habí vuelto progresivamente introvertido y se reclu í a. Dijo que tení a la sensación de que sus compañeros de trabajo lo vigilaban y hablaban de él a sus espaldas. Tení a dificultad para concentrarse y a menudo se retiraba por mucho tiempo al ba ño. En la calle la gente lo miraba de manera poco usual y ten í a la impresión de que lo creí an homosexual. Sentí a que su teléfono estaba intervenido. Cuando estaba en su departamento escuchaba a sus vecinos de ambos lados hablar acerca de lo que él hací a y pensaban “ahora está yendo nuevamente al baño -seguro que es homosexual- trataremos de deshacernos de él”. Eventualmente dejó de ir al trabajo y fue despedido. Después de ello se recluyó en su departamento y sólo salí a de noche. Tení a la sensación de que sus vecinos trataban de molestarlo, enviando corrientes el éctricas que afectaban sus genitales, por lo que finalmente se mud ó a un hotel. Aún allí oí a las voces de los vecinos y sent í a la influencia de la electricidad que mandaban; finalmente fue a la polic í a. Llamaron a su padre quien manifestó haber estado preocupado por su hijo desde hací a tiempo. Dijo que éste se habí a vuelto tan poco comunicativo que se negaba a contestar el teléfono. Su padre lo llevó al hospital y fue internado de urgencia. En el hospital se lo trat ó con haloperidol (6 mg./dí a) y después de un mes mejoró como para ser dado alta. Continu ó en tratamiento ambulatorio con haloperidol (3 mg/d í a) y pudo continuar viviendo solo en su departamento con un subsidio social. A ún oí a voces que hablaban de él casi a diario pero ahora se daba cuenta de que eran parte de su enfermedad y no le daba demasiada importancia. Nada lo entusiasmaba y pasaba gran parte del tiempo sin hacer nada, mirando por la ventana, o fumando. Concurrí a regularmente a sus citas de seguimiento y tomaba sus medicamentos según prescripción médica. Según su ficha de evaluación aparecí a apático e hipoafectivo, pero aparte de eso, se lo veí a en estado de remisión. Para tratar efectos colaterales, recib í a biperideno (4mg /dí a). Antecedentes: El paciente nació y creció en una ciudad donde su padre era contador en una compa ñí a importante. Era el tercero de tres hermanos. Despu és de terminar la escuela secundaria opt ó por la carrera comercial y comenz ó a trabajar en un banco. No era ambicioso y se contentaba con ser empleado. Hab í a sido buen alumno en la escuela y ten í a muchos amigos con los que se mantuvo en contacto los primeros a ños después de finalizarla. Mas adelante se apart ó de sus amigos y cada vez se encerró más en sí mismo. Al terminar la escuela sali ó con una chica, pero luego perdió interés, y ella lo dejó por otro. Después de ello no tuvo más interés en conocer otras mujeres. En el banco era un empleado responsable aunque tení a una peculiar falta de ambición e interés. Trabajaba mecánicamente y a veces los clientes se quejaban de que no entend í a lo que le pedí an. Su padre habí a notado el cambio y su familia habí a tratado de sacarlo de su aislamiento. Debido a qu respondió agresivamente lo dejaron solo aunque se mantuvieron en contacto por tel éfono. Los últimos años el paciente habí a vivido solo en un departamento alquilado, ya que parecí a capaz d manejarse bien de esta manera. No habí a información alguna de enfermedad mental en su familia. Su salud siempre hab í a sido buena y nunca habí a sido internado. Datos Actuales: Al ser internado por segunda vez, se lo not ó moderadamente deprimido. Contestaba en forma dubitativa y con frases cortadas, y admiti ó que hací a tiempo que pensaba en suicidarse pues cre í a que su situación no tení a esperanza. Admitió que desde hace tiempo no se interesaba por nada, no sent í a placer por ninguna actividad y no se tení a confianza. Recientemente su sue ño se habí a visto alterado, y se despertaba muy temprano. No ten í a mucho apetito y habí a perdido algo de peso. Aún oí a las voces que lo aludí an pero no tan frecuentemente, y aseguró que ya no les prestaba tanta atención. Se dio cuenta de que tení a una enfermedad mental pero no pensaba en ella y no la usaba como excusa para sentirse desamparado. El examen f ís ico, incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. En su internaci ón previa le habí an realizado pruebas EEG y ET, las que resultaron normales y no se consider ó necesario repetirlas en la segunda informaci ón. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.
Caso 8 La paciente es una mujer divorciada de 52 años. Tiene una hija y es maestra en una escuela primaria; nivel socioecon ómico medio. Motivo de consulta: Se quejaba de cansancio extremo al tener que permanecer despierta toda la noche para impedir que alguien
entrara a su casa a robar. Cuando ten í a 35 años, comenzó a lamentarse de ser el blanco de una discriminaci ón proveniente de las autoridades de la escuela. Decí a que las maestras mayores intentaban perjudicarla debido a su diferente religi ón. Sentí a que la espiaban y que trataban de sacarla de su puesto de maestra. Algunos a ños después comenzó a quejarse de que sus vecinos querí an tener relaciones sexuales con ella. Los acusó de perseguirla y de tenderle trampas para violarla. Hizo instalar trabas de seguridad en las puertas y ventanas y nunca salí a después del anochecer. Gradualmente se volvió ansiosa e irascible, y varias veces dio parte a lo policí a . Casi nunca se animaba a dormir de noche, por lo que se cansaba cada vez más. Antecedentes: La paciente era la segunda de seis hijos. Ten í a cinco hermanos. Su infancia hab í a transcurrido sin mayores problemas. Se habí a casado pasados los veinte años y se divorció a los 34, aunque las razones del divorcio son poco claras. Tení a una hija que viví a con el padre. La paciente habí a enseñado en la misma escuela durante m ás de 20 años. Solí a hablar de Dios o expresar conceptos religiosos pero raramente concurr í a a un templo. Siempre tuvo menstruaciones largas y dolorosas, hasta que hace poco tiempo cesaron completamente. Al nacer su hija tuvo un episodio de depresión leve manifestada por ingesta excesiva de alimentos y problemas para dormir. Cuando se estaba divorciando se la notó nerviosa y preocupada. A pesar del lo cual hab í a logrado permanecer calma y trabajar como de costumbre. Era una persona pusilánime, indecisa y cautelosa. Sus colegas la caracterizaban como meticulosa y bastante estricta como maestra. Uno de sus hermanos tení a una condición mental extraña. Abandonó su trabajo y su familia para vivir en un taller que él mismo construyó. Aseguraba que dedicarí a su vida al estudio de la f í sica y que inventarí a una máquina capaz de funcionar sin combustible. Datos actuales: Durante la consulta la paciente parec í a bastante normal. Su conversación era coherente y acertada. Acusó a una cantidad de personas de querer hacerle da ño y de que buscaban la oportunidad de forzarla para que tenga relaciones sexuales con ellos. Negó tener alucinaciones. Le desagradaba tener que hablar de estos problemas y parec í a estar cansada por sus preocupaciones persistentes. Estaba absolutamente convencida de que sus inquietudes eran reales. Aunque en realidad nunca le habí a pasado nada, estaba segura de que ten í a razón suficiente para creer que podrí a pasarle. El examen f í sico sólo determinó obesidad leve.
Caso 9 La paciente es una mujer casada de 25 a ños. Motivo de consulta: Fue tra í da en ambulancia a la sala de emergencias del hospital del lugar donde viv í a. Su esposo informó que habí a sido perfectamente normal hasta la tarde anterior cuando volvi ó del trabajo diciendo que “estaban sucediendo cosas raras en su oficina”. Habí a notado que sus compañeros hablaban de ella, que habí an cambiado de pronto, y que se comportaban como si estuvieran actuando. Estaba convencida de que estaba bajo vigilancia y de que alguien escuchaba sus conversaciones telef ónicas. Todo el dí a se habí a sentido como en un sueño. Al mirarse al espejo no se hab í a reconocido a sí misma. Se habí a puesto más y más ansiosa, incoherente y agitada durante el d í a y no habí a podido dormir nada durante la noche. Habí a pasado casi toda la noche mirando por la ventana. Varias veces hab í a señalado los cuervos en un árbol cercano y le dijo a su marido: “los pá jaros vienen”. A la mañana su esposo la encontró de rodillas como si estuviera rezando. Se golpeaba la cabeza repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente diciendo que le hab í an encomendado una misión especial, que su jefe era un criminal, que hab í a espí as en todos lados y que algo terrible pasar í a pronto. De pronto se calmó, le sonrió y le dijo que habí a resuelto convertirse del Catolicismo al Islamismo. En ese momento se puso exaltada, comenz ó a reí rse y a gritar, y declaró que ella y su esposo podrí an rezar al mismo dios desde all í en adelante. Poco tiempo después estaba aterrorizada de nuevo y acus ó a su marido de querer envenenarla. Antecedentes: La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres ten í an un pequeño restaurante. Fue buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la universidad, y estudi ó para intérprete. Durante la carrera conoció a su marido, que habí a venido de otro paí s para estudiar tambi én idiomas. Como ambos eran agnósticos, el hecho de provenir de diferentes religiones nunca hab í a sido un problema. Se empleó en una compañí a relacionada con la Comunidad Europea y su esposo encontró trabajo en una compañí a internacional dedicada a las
traducciones. Les iba bien, habí an comprado una linda casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un hijo en el futuro. Los padres de la paciente ten í an buena salud. Ella tení a un hermano y dos hermanas. A los 18 años, su hermana menor tuvo un ataque nervioso y los años siguientes estuvo internada repetidamente en un hospital psiqui átrico, con diagnóstico de esquizofrenia. Tanto la paciente como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda clase de drogas, incluyendo medicaci ón prescripta por profesionales. Su esposo la describió como extrovertida, sociable y perfectamente normal. Estaba, sin embargo, bastante preocupado por lo que estaba pasando, más aún porque tení a sí ntomas parecidos a los observados en su cuñada. Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada con respecto a tiempo, lugar y personas. Se la veí a inquieta y cambiaba de posición constantemente, se paraba y se sentaba, se mov í a por la habitación gritando, llorando y riendo. Hablaba en forma desordenada, cambiando de un tema a otro sin ninguna hilaci ón. Algo ilegal estaba sucediendo en su oficina, dijo haber descubierto un complot secreto. Hab í a micrófonos escondidos en todos lados y agregó: “los pá jaros vienen”. Se preguntaba si el médico era un médico real o un “espí a disfrazado”. Continuó hablando de “mi misión”, declaró que Jesús era un falso profeta, que Mahoma era el verdadero y que ella convencer í a al mundo de qué era lo bueno, y qué lo malo. Luego explicó que la verdad habí a que encontrarla los números. El dí gito 3 representa el bien y el 8 el mal. De pronto comenz ó a llorar, explicando que sus padres hab í an muerto y que deseaba encontrarlos en el cielo. Durante los primeros dí as de su internación, la paciente presentaba una sintomatologí a cambiante. Su estado de ánimo variaba de la tristeza a la exaltaci ón y el contenido de su ideaci ón delirante cambiaba de la persecuci ón al misticismo. En varias ocasiones sali ó de su habitación y se quejó de haber sentido gente que hablaba de ella, aún cuando no habí a nadie cerca. Cuando se le pidió que describiera lo que oí a, habló de voces que vení an del pasillo. Negó firmemente que las voces podí an provenir de ella misma. El examen f í sico no reveló ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre, incluyendo las de funci ón tiroidea, estaban dentro de los lí mites normales, así como todos los otros estudios, como el EEG y el mapeo cerebral. Evolución: Se trató al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera semana, y con la mitad de la dosis la semana siguiente. Después de quince dí as, todos sus sí ntomas habí an desaparecido se le dio el alta continuando con la medicación . Se la citó una vez por semana en el departamento de pacientes externos durante un mes, reduci éndole la dosis progresivamente y luego se la suspendió por completo. Dos meses después del episodio delirante, la paciente continuaba libre de sí ntomas.
Caso 10 El paciente es un vendedor de 36 años. Es casado y tiene dos hijos. Motivo de consulta: Fue internado en una cl í nica psiquiátrica después de tener una crisis nerviosa, con excitaci ón psicomotriz, confusión mental y pensamientos suicidas. Cuatro semanas antes hab í a asistido a un curso de siete d í as sobre desarrollo personal, organizado por su empresa. Durante el curso mostr ó una excitación creciente y hablaba mucho. Conversaba con gente dí a y noche y bebí a excesivamente. También tuvo una relación sexual con una mujer participante del curso. Al regresar a su casa tuvo una crisis, estaba excitado e inquieto con estados de ánimo cambiantes. A veces se sentí a extremadamente feliz sin causa aparente, tení a planes extravagantes, se mostraba hiperactivo y hablaba mucho interfiriendo en todo. En otros momentos se lo veí a decaí do, cansado y con sentimientos de culpa y pensamientos suicidas. Le dec í a a la gente que podí a leer sus pensamientos y predecir el futuro. Tambi én dijo que recibí a mensajes simbólicos de personas en la televisi ón, que tení a habilidades telepáticas y que habí a sido elegido para una misión lo que significaba que ciertos enemigos lo trataban de perseguir. Al mismo tiempo sent í a que todo a su alrededor parecí a irreal, como si estuviera en un escenario delante de él. De noche dormí a mal. De todas formas lograba hacer su trabajo. Sin embargo, el dí a antes de su internación se quebró completamente. En la oficina se lo ve í a excitado y perturbado. Anunció a sus colegas que habí a sido nombrado director de la empresa, y que todos deberí an hacer un viaje alrededor del mundo. Tuvo que ser llevado a su casa y luego fue internado en la clí nica. Antecedentes: El paciente era hijo único. Su padre era jardinero en un pueblo de provincia. Al terminar la escuela secundaria, hizo un curso de vendedor en la industria textil y desde los 27 a ños fue empleado en una empresa textil. Se casó a los 24 años y tuvo dos hijos, quienes en el momento de su internaci ón, tení a n 9 y 11 años. La familia viví a en casa propia y le iba bien
económicamente. Siempre habí a sido extrovertido, activo y enérgico, pero muy responsable. Era ambicioso y le gustaba su trabajo. Trabajaba en forma eficiente y su esfuerzo era apreciado por sus empleadores. Datos actuales: Al ser admitido, el paciente parec í a perplejo y ansioso, pero estaba completamente orientado. Se mostraba verborrágico, con fuga de ideas y por momentos parecí a responder a alucinaciones auditivas. Al dí a siguiente estaba excitado y confundido. Dijo que habí a sido sentenciado a muerte y que su vida estaba en peligro. Una luz que entraba por la ventana le indicaba que estaba bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto volador no identificado que hab í a venido a llevárselo de la tierra. Entre el ruido de la sala distingu í a voces que se burlaban y re í an de él. Al mirar televisión veí a las caras y oí a la música deformadas. Sentí a que otras personas podí an “nadar en su mente”, sacar sus pensamientos y hacerle sentir emociones e impulsos que no eran los de él. Por momentos se volví a irritable y verbalmente agresivo, y hablaba incesantemente con fuga de ideas. Evolución: Al ser tratado con 10 mg de haloperidol por d í a, el paciente se fue calmando gradualmente y despu és de 10 dí as ya no parecí a psicótico. Estuvo algo deprimido durante otra semana, despu és de lo cual su familia lo consider ó en su normal estado mental.
Caso 11 La paciente es una mujer de 32 a ños que trabaja como bibliotecaria. Es casada y reci én ha dado a luz. Actualmente está con licencia por maternidad. Motivo de consulta: Fue internada en un hospital psiqui átrico contra su voluntad, debido a que presentaba un estado de excitación violento junto con comportamiento extra ño e irresponsable que se desarroll ó después del parto, y que llevaba ya diez dí as. La paciente se habí a casado hací a cinco años y finalmente pudo tener un muy deseado hijo. El embarazo y el parto hab í an sido sin complicaciones. El hijo, era un beb é hermoso y saludable y durante los primeros d í as después del alumbramiento todo era normal. Cuatro dí as después del parto, la paciente fue dada de alta de la maternidad. Al llegar a su casa, se la not ó excitada e irascible. Acusó a su marido de mantener la casa a temperatura demasiado baja, aunque la casa estaba, en realidad, bastante templada. Tení a discusiones con su madre sobre c ómo usar los pañales, y por último perdió el control y echó a su madre porque ella pretendió tomar al bebé en brazos. La paciente comenz ó a hablar y a regañar a todos incesantemente y, como resultado se puso casi af ónica. Continuó refiriendo detalles sin importancia sobre el parto, y habl ó de mal trato. Llamó a amigos y parientes, así como también a la clí nica maternal, quejándose por el trato que habí a recibido. Estaba continuamente activa y no dejaba al bebé quieto, cambiándolo o lavándolo frecuentemente. Sin embargo, en medio de una actividad se distra í a f ácilmente y lo dejaba sin atenci ón, aparentemente olvidando qué estaba haciendo, porque otra cosa habí a llamado su atención. Por momentos trataba mal al beb é, regañándolo y aún pegándole cuando lloraba. Dormí a irregularmente y sólo algunas horas por vez. Comí a muy poco porque estaba muy ocupada para sentarse y terminar su comida. Eventualmente se mostr ó muy perturbada, trataba de leer la hora en el term ómetro, quemó el cubre-tetera sin raz ón alguna, y le gritó a un conductor de televisión. No querí a ni oir de enfermedad mental y se neg ó a ver al médico general que habí a sido llamado por su esposo. El médico debió internarla en el hospital psiqui átrico contra su voluntad. Antecedentes: La paciente naci ó y creció en una ciudad pequeña, donde completó sus estudios secundarios. En la escuela le iba bastante bien y luego consigui ó trabajo en una biblioteca donde ha estado empleada hasta el momento. Su esposo trabajaba como programador de sistemas y describieron su matrimonio como bueno y estable. Él describió a su esposa como una persona extrovertida, sociable y muy confiable, pero algo malhumorada y con un temperamento r ápidamente cambiante. Su salud f ís ica siempre habí a sido buena. No fumaba, bebí a sólo raramente en compromisos sociales y no hab í a evidencia de uso de drogas. El padre de la paciente muri ó de enfermedad cardí aca cuando la paciente tení a 27 años. Su madre estaba viva y bien, pero habí a sido tratada por recurrentes episodios de depresi ón. El paciente tení a un hermano mellizo que era discapacitado mental. Datos actuales: Al ser admitida la paciente estaba enojada y se neg ó a dar datos al empleado del hospital. Hablaba sin cesar y con voz ronca. Su discurso era circunstancial y saltatorio; perdi ó el hilo de su pensamiento varias veces. Por momentos se distraí a con ruidos y detalles sin importancia de su alrededor. No pod í a permanecer sentada y caminaba incesantemente por la habitación. Trató de salir y se volvió agresiva y grosera cuando se lo impidi ó. No habí a evidencia de percepciones anormales ni de ideas delirantes, y estaba absolutamente orientada en lo referente al tiempo, lugar y a su persona. El examen f í sico, incluido el neurológico fueron normales. No tení a fiebre y estaba en estado puerperal normal. Las pruebas de
laboratorio y EEG fueron normales. Evolución: Después de un tiempo, se la convenció de aceptar un tratamiento con haloperidol (10 mg /d í a). Al cabo de una semana sus sí ntomas disminuyeron. Luego se la trat ó con carbonato de litio, y despu és de otras dos semanas estaba en su estado normal y era absolutamente capaz de cuidar del beb é. Se le dio el alta manteniéndose el tratamiento con litio.
Caso 12 La paciente es una mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud materno infantil. Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y verborr ágica. Después de discutir con su esposo cuatro dí as antes, se fue de su casa enojada a la mezquita donde permaneció rezando toda la noche. Cuando regresó a la mañana siguiente su esposo estaba enojado con ella y le dijo que si quer í a pasar toda la noche en la mezquita podí a irse a vivir allí . Se fue a la casa de su mamá donde se perturbó más y más. Estaba muy excitaba, no podí a dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversación era especialmente sobre religi ón y la interrumpí a sólo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llam ó al marido y le dijo que él era responsable de ella. Como la paciente se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza. Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos a ños antes de ocurrir el actual episodio. Su esposo tení a 34 años y era un musulmán devoto que trabajaba en una f ábrica de autos. No tení an hijos lo que causaba tensión en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21 a ños; duró sólo unos pocos meses porque su esposo se fue a trabajar a un pa í s fronterizo y no lo habí a vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento de la internación su padre tení a 54 años y su madre 56. La paciente era la quinta de una familia de dos hermanos y seis hermanas. Se habí a interesado en la religi ón desde chica. A los siete años mostraba ya un gran entusiasmo en leer el Cor án y memorizó casi todas las secciones del libro. Ten í a una hermosa voz y a menudo la invitaban a eventos sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente y le era f ácil hacer amigos, disfrutando el hecho de que su canto y tambi én el baile a menudo la convertí an en el centro de atenci ón. Era una mujer enérgica y por lo general optimista aunque admiti ó estar a veces deprimida. No habí a antecedentes de enfermedad mental en su familia. A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresi ón al disolverse su primer matrimonio. Estaba triste e insegura, se retrajo y no querí a cantar ni ir a fiestas. Ten í a dificultad para dormir, se despertaba temprano y se sent í a cansada; además no tení a ganas de comer y perdió peso. De todas maneras logró continuar con su trabajo con s ólo unos pocos dí as de licencia por enfermedad. No consultó a un médico y después de unos pocos meses gradualmente mejor ó y recobró su estado de ánimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de tránsito a los siete a ños y se rompió un brazo. Tení a bocio, con un nódulo palpable en el lóbulo izquierdo de la tiroides. Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aun m ás, era elegante. Se la notaba excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversaci ón era dif í cil de seguir porque iba demasiado r ápido, cambiando de un tema a otro. Se creí a superior a los demás, los que estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se sentí a más fuerte y saludable que nunca. Se distraí a con facilidad, pero estaba totalmente orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla en la memoria u otras funciones cognitivas. Los exámenes f ís ico y neurológico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de funci ón tiroidea, eran normales.
Caso 13 Se trata de una mujer casada de 18 años. Vive con la familia de su esposo. Motivo de consulta: La paciente tir ó aceite caliente a la cara de su marido y luego se meti ó dentro de un fuego encendido para tratar de quemarse hasta morir. Se la llev ó al hospital para el tratamiento de las quemaduras y luego fue derivada a una cl í nica psiquiátrica por su intento de suicidio. S ólo hací a tres meses antes, la esposa de su hermano mayor se hab í a matado de la misma manera. La paciente hab í a presenciado el suicidio de su cu ñada lo que la habí a traumatizado severamente. Desde ese momento perdió interés en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba con nadie y estaba encerrada en s í misma. Se la veí a cansada, dormí a poco y su apetito habí a disminuido. Durante los últimos dí as anteriores a su intento de suicidio no habl ó ni comió nada. El incidente ocurrió cuando estaba cocinando, como siempre lo hac í a a esa hora del dí a. Los miembros de su familia dijeron que tiró el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna raz ón aparente. Algunos de ellos sufrieron quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego. Antecedentes: La paciente creció en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una peque ña casa viví an sus padres, su abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La familia ten í a poco dinero y poca educación formal. A los 17
años la paciente se casó con un hombre cinco años mayor. Su esposo, que era barrendero, consum í a marihuana regularmente y tení a tuberculosis pulmonar. Después del casamiento se mudó con su esposo, quien viví a con sus padres y dos de sus hermanos con sus esposas en un pueblo vecino. Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales satisfactorias. No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales con su marido eran insatisfactorias. De todas formas parecí a llevarse bien con los miembros de su nueva familia y no hab í a mostrado ningún comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su cuñada. La familia biológica de la paciente incluí a varios casos de enfermedad psiqui átrica. Su padre y dos hermanos de él habí an recibido TEC en la clí nica psiquiátrica de un pueblo cercano debido a episodios depresivos y creencias de tipo hipocondr í acas. Uno de sus tí os se suicidó después. A los 14 años la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibi ó tratamiento que incluyó la vacuna antirrábica. Tení a perí odos menstruales regulares desde los 13 a ños y no habí a estado embarazada. Datos actuales: Al ser examinada, yac í a en la cama y se la veí a pálida y aterrorizada. No hablaba ni se moví a y no reaccionó de forma alguna al examen, excepto que seguí a al facultativo con la mirada. El examen f í sico, incluyendo la evaluación neurológica no mostró anormalidades salvo signos de abandono y bajo peso. Evolución: Se le administró TEC durante tres dí as consecutivos, después de lo cual comenzó a mejorar, empezó a comer y logró comunicarse. Dijo que la cuñada que se mató la habí a embrujado y que después de morir comenzó a perseguirla. Podí a oir a su cuñada decir que no serví a para nada y que también debí a morir. Comenzó a pensar que era una carga para su familia y que realmente merecí a la muerte. Su comportamiento violento y autodestructivo se debi ó a órdenes alucinatorias dadas por la voz de su cuñada fallecida
RESPUESTAS DE CADA CASO.
RESPUESTAS Y DISCUSIONES.
CASO 1 Discusión: La paciente presenta un deterioro de la memoria y otras habilidades intelectuales, suficiente para impedir sus actividades en la vida cotidiana. Esto se encuentra asociado con un cambio en su comportamiento social ( apat í a , suspicacia e irritabilidad). La disminuci ón de la memoria y otras funciones intelectuales ha estado claramente presente durante seis meses; el inicio ha sido insidioso y comenz ó después de los sesenta y cinco a ños, con un deterioro progresivo, y en ausencia de una causa especí fica. La conciencia se mantuvo lúcida. Estas observaciones nos permiten hacer un diagn óstico clí nico seguro de demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tard í o (F00.1). De acuerdo con los Criterios Diagnóstico para la Investigación, la demencia de grado moderado, debido a que la paciente est á impedida de actuar sin la ayuda de su esposo y requiere atención considerable. Dada la ausencia de delirios, alucinaciones o s í ntomas depresivos, se puede agregar la codificación 0, como quinto carácter.
Discusion CASO 2 La paciente presenta un caso tí pico de delirium (F05). Debido al estado confusional constante, no fue posible determinar si mostraba signos aparentes de demencia incipiente, pero de acuerdo a los informes de sus parientes, no era factible sospechar eso. El estado confusional comenzó luego de una operación con anestesia de la cual se despert ó en un medio extraño. Puede haber sucedido que hayan contribuido a su estado, la alteraci ón de los electrolitos del suero. No hay evidencia de otra etiologí a orgánica o de uso de drogas o alcohol. No es raro observar confusi ón mental en gente de edad, luego de una operación mayor con anestesia. La causa del delirium puede ser una combinaci ón de reacciones hormonales a la cirug í a con anestesia general, a la eliminaci ón de los anestésicos y a una alteración en el medio interno. Por consiguiente, el delirium de la paciente muy probablemente sea un caso de F05.8 otro delirium, que incluye los casos de origen mixto Caso 3 Discusión Este paciente presentó dificultades leves en la memoria, aprendizaje, concentraci ón y pensamiento duraderos, por mas de algunas semanas. Este estado fue precedido de una gripe severa que presumiblemente hubo causado una disfunci ón cerebral transitoria, la cual podrí a explicar los sí ntomas cognitivos. La leve deficiencia fue confirmada por una ligera disminuci ón en su rendimiento en las pruebas de estado mental. La disminuci ón era demasiado leve como para satisfacer los criterios de demencia. No habí a tampoco evidencia de un sí ndrome amnésico o de un estado de delirium. La sospecha de un s í ndrome post-encefalí tico no era fundada porque el EEG era normal. No se sospech ó de otro trastorno mental y no hab í a antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. El paciente, por tanto re úne los criterios para trastorno cognoscitivo leve. F06.7 Trastorno cognoscitivo leve
Caso 4 El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol su!ri" s#nto$as se%eros de a&stinencia cuando no pudo o&tenerlo. Ten#a s#nto$as caracter#sticos de deliriu$' o&nu&ilaci"n de la conciencia( pertur&aci"n glo&al de la cognici"n( agitaci"n psico$otora( pertur&aci"n del ciclo sue)o*%igilia +inso$nio,( aparici"n r-pida !luctuante de los s#nto$as. a presencia de un estado de a&stinencia( asociado con deliriu$( poco tie$po despu/s de de0ar de to$ar alcohol indica s#ndro$e de a&stinencia con deliriu$. Co$o el paciente no ten#a con%ulsiones( el diagn"stico seg1n la CIE*23 es 23.43. El pro&le$a de alcoholis$o del paciente ha durado por lo $enos tres a)os la in!or$aci"n dada por la esposa sir%e co$o e%idencia para un diagn"stico adicional de dependencia al alcohol. +23.5,. os pro&le$as de $e$oria o&ser%ados por su esposa hacen suponer 6ue ade$-s el paciente su!ra s#ndro$e a$n/sico de&ido al consu$o de alcohol. a descripci"n( sin e$&argo( no aporta in!or$aci"n su!iciente para asegurar un diagn"stico adicional de s#ndro$e a$n/sico causado por el alcohol +23.7,. Este aspecto de&e ser e8a$inado despu/s de 6ue desapare9ca el delirio los otros s#nto$as de a&stinencia( a 6ue la !alta de $e$oria es ta$&i/n una caracter#stica pro$inente en el deliriu$. 23.43 S#ndro$e de a&stinencia de&ido al consu$o de alcohol( con deliriu$( sin con%ulsions co$o diagn"stico pro%isorio su&sidiario23.5 S#ndro$e de dependencia de&ido al consu$o de alcohol.
Caso : Discusi"n' Este paciente presenta s#nto$as de tipo es6ui9o!r/nicos( los 6ue se desarrollaron unas se$anas despu/s deinterru$pir un largo constante consu$o a&usi%o de $etan!eta$ina. El ad%eni$iento de pertur&aciones psic"ticas parece relacionado con el a&uso de la sustancia no aparenta ser causado por otro trastorno $ental. Por lo tanto coincide con los criterios de un trastorno psic"tico de co$ien9o tard#o de&ido al consu$o de $etan!eta$ina +2:.;:,. El paciente ta$&i/n parece responder al criterio del s#ndro$e de dependencia a la $etan!eta$ina con !alta de capacidad para controlarse( s#nto$as de a&stinencia durante un per#odo $aor de un $es.
2:.;: Trastorno psic"tico de co$ien9o tard#o( de&ido al consu$o de $etan!eta$ina con diagn"stico su&sidiario de 2:.5 S#ndro$e de dependencia por consu$o de $etan!eta$ina. Caso 7 Discusi"n' El paciente $uestra un con0unto de s#nto$as caracter#sticos( 6ue corresponden al diagn"stico de e96ui9o!renia( con duraci"n de la en!er$edad superior a un $es. os s#nto$as incluen inserci"n de pensa$ientos( alucinaciones auditi%as con %oces 6ue discuten dan "rdenes( delirios de persecuci"n( delirio de control de pensa$ientos de estar en co$unicaci"n con !uer9as e8traterrestres( co$porta$iento catat"nico en !or$a de e8citaci"n conductas %iolentas. Co$o las alucinaciones los delirios son pro$inentes( el diagn"stico es es6ui9o!renia paranoide con un caracter agregado +<, de&ido al curso incierto( por ser el per#odo de o&ser%aci"n de$asiado corto. a personalidad del paciente $uestra un $odelo es6ui9oide' pocas acti%idades le dan placer( se $uestra indi!erente tanto a los halagos co$o a las cr#ticas( tiene poco inter/s por las e8periencias se8uales( constante$ente elige acti%idades solitarias no tiene a$igos cercanos. Estas caracter#sticas apuntan a un diagn"stico de trastorno es6ui9oide de la personalidad( pero los criterios generales para una pertur&aci"n de la personalidad ta$&i/n de&en cu$plirse' un patron constante de co$porta$iento desadaptati%o( presente desde la adolescencia( nota&le a lo largo de una serie de situaciones sociales personales( 6ue causan $alestar personal o deterioro signi!icati%o en el rendi$iento social 6ue no pueden ser e8plicados co$o $ani!estaci"n o consecuencia de otro trastorno $ental. Parece ha&er e%idencia su!iciente para suponer 6ue estos criterios est-n presentes ta$&i/n en este caso. 53.3< Es6ui9o!renia paranoide( !or$a de e%oluci"n indeter$inada( per#odo de o&ser%aci"n $enor de un a)o con un diagn"stico su&sidiario pro%isional de 73.2 Trastorno es6ui9oide de la personalidad . Caso ; Discusi"n' Al ser reinternado el paciente presenta&a un trastorno depresi%o 6ue reun#a los criterios para un episodio depresi%o $oderado' con hu$or depresi%o( p/rdida de inter/s placer( &a0a con!ian9a en s# $is$o( pensa$ientos suicidas recurrentes( di!icultad para pensar + pro&a&le$ente de&ido a discreta inhi&ici"n psico$otri9 ,( pertur&aci"n del sue)o p/rdida de peso por dis$inuci"n del apetito. El episodio depresi%o apareci" cinco $eses despu/s de ha&er sido internado por pri$era %e9 con signos de trastorno es6ui9o!r/nico( $ani!estado por %oces 6ue co$enta&an sus actos( e8periencias so$-ticas pasi%as( delirio de per0uicio retrai$iento social( los 6ue se desarrollaron insidiosa$ente $as all- de los 1lti$os seis $eses. No ha&#a e%idencia de tratorno cere&ral org-nico de a&uso de sustancias psicoacti%as. En su pri$era internaci"n sus s#nto$as coincid#an con los de una es6ui9o!renia paranoide +53.3,. Al ser tratado con haloperidol o&tu%o una re$isi"n parcial( aun6ue a1n sent#a la presencia de %oces ten#a s#nto$as negati%os co$o !alta de iniciati%a( e$&ota$iento a!ecti%o retrai$iento social. Al aparecer un episodio depresi%o $oderada$ente se%ero dentro de los doce $eses posteriores al diagn"stico de es6ui9o!renia( el episodio actual responde a los criterios diagn"sticos para depresi"n post*es6ui9o!r/nica +53.4,. Es de notar 6ue el paciente de$ostr" tener cierta conciencia de en!er$edad( respecto de su es6ui9o!renia( pero no considera&a 6ue tu%iera relaci"n con su actual depresi"n. Nosotros( en ca$&io( s# la %e$os co$o una $ani!estaci"n es6ui9o!r/nica. 53.4 Depresi"n post*es6ui9o!r/nica Caso = Discusi"n' a paciente tiene una larga historia de ideas delirantes de persecusi"n persistentes( aun6ue no de car-cter &i9arro. No ten#a alucinaciones o s#nto$as de es6ui9o!renia . No se o&ser%" s#ndro$e depresi%o conco$itante. No se sospech" de etiolog#a org-nica o consu$o de ninguna sustancia psicoacti%a. El diagn"stico es( por lo tanto( trastorno de ideas delirantes persistentes( de tipo persecutorio. 55.3 Trastorno de ideas delirantes persistentes Caso < Discusi"n' a caracter#stica $-s signi!icati%a de la pertur&aci"n de esta paciente !ue un delirio agudo poli$or!o( ca$&ios de estado de -ni$o repentino( perple0idad( despersonali9aci"n sin o&nu&ilaci"n de la conciencia( ocasionales alucinaciones auditi%as. El trastorno alcan9" su pico $-8i$o en 54 horas !ue resuelto en pocas se$anas( con recuperaci"n co$pleta en seis se$anas. a paciente no ten#a antecedentes psi6ui-tricos. El psi6uiatra 6ue trat" el caso hi9o un diagn"stico de >&ou!!/e d/lirante?. Este concepto es del psi6uiatra !ranc/s @agnan ( cuo alu$no egrain propuso los siguientes criterios diagn"sticos' un co$ien9o agudo( so&re%enido >co$o un rao en el cielo a9ul( en ausencia de un estresante psicosocialB presencia de ideas delirantes no siste$ati9adas( r-pida$ente ca$&iantes
>poli$or!as?B presencia de tor&ellinos e$ocionales con intensos ca$&iantes senti$ientos de ansiedad ( alegr#a( o triste9aB presencia de perple0idad( despersonali9aci"n sin o&nu&ilaci"n de la conciencia B resoluci"n de la pertur&aci"n con resta&leci$iento co$pleto dentro de los dos $eses. En la CIE*23( el su&*tipo de pertur&aci"n psic"tica aguda transitoria( se &asa en el co$ien9o &rusco del episodio( la presencia de s#ndro$es t#picos la presencia de estresantes asociados. En el caso de esta paciente( el co$ien9o !ue s1&ito +es decir( los s#nto$as aparecieron en $enos de 4= horas,( el s#ndro$e era poli$or!o( no ha&#a s#nto$as t#picos de es6ui9o!renia( el inicio del episodio no esta&a asociado con estres agudo. Por lo tanto( la pertur&aci"n de&e ser codi!icada co$o Trastorno psic"tico agudo poli$or!o( sin s#nto$as de es6ui9o!renia sin estres agudo asociado +5.33,. El co$ien9o del trastorno puede ser considerado co$o a&rupto. . 5.33 Trastorno psic"tico agudo poli$or!o sin s#nto$as de es6ui9o!renia( no secundario a situaci"n estresante aguda.
Caso 23 Discusi"n' En el transcurso de una o dos se$anas( el paciente desarroll" un trastorno psic"tico con ca$&ios r-pidos de hu$or 6ue i&an de la eu!oria a la depresi"n( con ideas delirantes 6ue en casi todos los casos eran incongruentes con su estado e$ocional. Tu%o e8periencias de ro&o del pensa$iento de i$pulsos e$ociones controladas por !uentes e8ternas( los 6ue son s#nto$as es6ui9o!r/nicos de pri$er rango. Su pertur&aci"n esta&a aparente$ente asociada a un curso de desarrollo personal 6ue pudo ha&er sido estresante( por su a$&ici"n su personalidad sensi&le. Uno de los diagn"sticos a considerar ser#a trastorno psic"tico poli$or!o agudo transitorio( con s#nto$as de es6ui9o!renia +5.2,( caracteri9ado por al&oroto e$ocional( ideas delirantes ca$&iantes alucinaciones( su$ados a s#nto$as 6ue responden a los criterios del s#ndro$e es6ui9o!r/nico. Sin e$&argo( para hacer este diagn"stico( la condici"n es 6ue no responda a los criterios de episodios $an#acos o depresi%os. En el caso de este paciente( est-n presentes los s#nto$as $an#acos depresi%os( en grado tal 6ue tanto 6ue los criterios para episodios tanto $an#acos co$o depresi%os se%eros se %eri!ican( dado 6ue alternan r-pida$ente( constituen un episodio de trastorno a!ecti%o $i8to. Al concurrir si$ult-nea$ente s#nto$as de es6ui9o!renia durante por lo $enos dos se$anas apunta a un diagn"stico de episodio es6ui9oa!ecti%o del su&tipo $i8to. 5:.5 Trastorno es6ui9oa!ecti%o( tipo $i8to.
Caso 22 Discusi"n' a paciente $ostr" una irrita&ilidad %iolenta( 6ue es un s#nto$a no espec#!ico 6ue puede ser parte de di!erentes trastornos. Sin e$&argo( ta$&i/n presenta&a hiperacti%idad( %er&orragia e8tre$a( con !uga de ideas( distracti&ilidad( in6uietud $otora( dis$inuci"n de la necesidad de dor$ir( p/rdida de inhi&iciones sociales nor$ales con co$porta$iento irresponsa&le( de tal $anera 6ue era incapa9 de dar a su &e&/ los cuidados necesarios. Estos s#nto$as cu$plen los criterios de un episodio $an#aco +3, con hu$or irrita&le predo$inante. Al ser internada( la en!er$edad lle%a&a s"lo seis d#as. Aun6ue no se cu$pl#a el re6uisito de por lo $enos una se$ana de duraci"n de los s#nto$as( se trata&a de un caso se%ero 6ue re6uer#a internaci"n( as# se lo consider". Se descarta un trastorno psic"tico agudo transitorio +5, asociado posi&le$ente a un estr/s agudo( por6ue no ha e%idencia de s#nto$as psic"ticos co$o ideas delirantes alucinaciones. @-s a1n( un parto nor$al( con un &e&/ deseado nor$al no pueden ser considerados estresantes psicosociales. a posi&ilidad de un trastorno $an#aco org-nico +37.3, es descartada por6ue no ha e%idencia de pertur&aci"n cere&ral o de alguna otra patolog#a !#sica. El e$&ara9o( el parto el puerperio !ueron nor$ales. El t/r$ino >trastorno $ental puerperal? +:, de&e utili9arse s"lo para trastornos no clasi!icados en otro parte. No siendo una causa en s# $is$o( el puerperio con sus r-pidos ca$&ios hor$onales( puede 0ugar un rol precipitante( la asociaci"n de&e $antenerse registrando un diagn"stico asociado de acuerdo con el cap#tulo de la CIE so&re e$&ara9o( parto puerperio. 3.2 @an#a sin s#nto$as psic"ticos Con un diagn"stico asociado de' 3<<. Trastornos $entales en!er$edades del siste$a ner%ioso 6ue co$plican el e$&ara9o( el parto el puerperio. Caso 25 Discusi"n' Al ser internada( la paciente hac#a dos d#as 6ue esta&a irrita&le( con hu$or e8pansi%o $arcada %er&orragia( hiperacti%idad( inso$nio aparente grandiosidad aun6ue no de car-cter delirante. No se o&ser%a&an s#nto$as psic"ticos. No ha&#a signos de etiolog#a org-nica ni( en particular( de hipertiroidis$o. No se sospech" consu$o de sustancias psicoacti%as. El episodio( por lo tanto( coincide con los criterios sinto$atol"gicos de $an#a sin s#nto$as psic"ticos( su gra%edad a%ala este diagn"stico( a1n si
su duraci"n !uera $enor de una se$ana( por6ue se necesit" una internaci"n. Ta$&i/n hu&o otro episodio a!ecti%o en el pasado( depresi"n le%e a $oderada por lo 6ue el diagn"stico es' 2.2 Trastorno &ipolar( episodios actual $an#aco( sin s#nto$as psic"ticos.
Caso 2 Discusi"n' Al ser internada la paciente $ostra&a s#nto$as de un episodio depresi%o se%ero( con estupor depresi%o +5.,. Despu/s de ali%iar el estupor con el trata$iento con TEC( $encion" s#nto$as psic"ticos con alucinaciones auditi%as e ideas depresi%as congruentes con su estado de -ni$o. No ha&#a e%idencia de etiolog#a org-nica. as $ani!estaciones psic"ticas no ten#an el car-cter de s#nto$as es6ui9o!r/nicos de pri$er rango. Su co$porta$iento destructi%o no se lo descri&i" co$o lle%ado a ca& por una !uer9a o %oluntad e8terna( sino de !or$a tal 6ue ella $is$a respond#a a "rdenes dadas por las %oces alucinatorias. No se encontraron otros s#nto$as de es6ui9o!renia. De acuerdo con los criterios de episodio depresi%o se descarta trastorno psic"tico agudo transitorio +5,. o $is$o se aplica para trastornos de trance posesi"n +44,. 5.3 Episodio depresi%o se%ero con s#nto$as psic"ticos congruentes con el estado de -ni$o con diagn"stico su&sidiario de' ;7 esi"n intencional$ente autoin!lingida con !uego lla$as
