Case+Thymoma tumor

BAB I PENDAHULUAN

Thymus atau glandula thymus merupakan organ limfatik yang berperan penting, khususnya dalam pembuatan sel darah putih yang disebut limfosit T (bagian system imun tubuh) dan membantu dalam menanggulangi infeksi. Thymus terletak di mediastinum aspek anterosuperior, yaitu suatu kompartement yang dibatasi bagian anterior oleh sternum, lateral oleh 1,2

pleura dan posterior oleh pericardium.

Thymoma adalah tumor yang berasal dari sel epithelial glandula thymus. Thymoma termasuk neoplasma mediastinum yang jarang, tetapi merupakan neoplasma primer mediastinum 1,3

anterior yang paling sering. Insiden thymoma meningkat dengan bertambahnya umur dengan rerata umur 40-50 tahun dan dilaporkan insidennya 1-5 kasus per 1 juta orang/tahun.1 Thymoma jarang terjadi t erjadi pada anak-anak. Kira-kira 50% thymoma ditemukan d itemukan secara sec ara kebetulan (incidental) pada individu yang asimptomatis. 25%-30% lainnya, ditemukan karena ada keluhan yang disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi tumor ke organ sekitarnya (di dekatnya).4 Sedang penyebab pasti thymoma belum diketahui, diduga berhubungan dengan sindroma sistemik. Penyakit misthenia gravis sering dihubungkan dengan massa di glandula thymus ini. CT (computed tomography) scan berperan cukup baik dalam mendeteksi thymoma dan mengidentifikasi/membedakan

perluasannya,

yang

merupakan 3,4

berhubungan dengan terapi dan da n prognosis dari thymoma.

informasi

yang

sangat

Staging thymoma menurut Masaoka-

Koga dibagi menjadi menjadi 4, yaitu staging I, II (IIa,IIb), (IIa,IIb), III dan IV (IVa, IVb) sedangkan WHO (world health organization) membagi berdasarkan subtype histology thymoma menjadi 6, yaitu 3,5

A, AB, B1, B2, B3 dan C. Dengan CT scan dapat menentukan staging dari thymoma, tetapi 6

tidak dapat dipakai untuk membedakan subtype histology menurut klasifikasi WHO.

Pemeriksaan lain yang sangat membantu menegakkan diagnosis thymoma yaitu MRI (magnetic resonance imaging), di mana MRI lebih mampu untuk mengidentifikasi massa thymus dengan

jaringan di sekitarnya, terutama jaringan lemak.1

1

Create PDF files PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com (http://www.novapdf.com))

5

Terapi utama thymoma berupa pembedahan dengan reseksi yang komplet. Terapi sangat tergantung dari staging atau perluasan tumor. Pemberian neoadjuvant, kemoterapi dan 1

radioterapi sangat tergantung dari staging dan hasil reseksi bedah, bisa ko mplet atau tidak.

Alasan pemilihan kasus ini adalah karena kasus ini merupakan kasus yang jarang dan sudah terbukti secara patologi anatomi ( proved proved case). Dan tujuan dari pengambilan kasus ini, supaya lebih menyempitkan diagnosis suatu massa mediastinum anterior yang masih banyak diagnosis bandingnya dan untuk lebih menajamkan diagnosis sampai ke staging dari suatu massa di mediastinum mediastinum anterior, terutama terutama thymoma. thymoma.

2

Create PDF files PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com (http://www.novapdf.com))

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Thymus adalah organ limfatik yang berperan vital pada perkembangan dan maturitas system imun selama anak-anak, khususnya sel T yang merupakan instrumen regulasi imunitas 7

seluler dan sel B yang merupakan instrumen regulasi imunitas humoral. Pada saat anak-anak, besarnya tidak sebanding/proporsional dan secara bertahap akan diganti oleh jaringan lemak dan mengalami involusi seluruhnya pada saat maturasi/dewasa. Meskipun demikian, thymus masih berfungsi setiap saat dan sepanjang usia. Kata thymus berasal dari bahasa yunani, thymos yang 8

berarti “warty excrescence”, dan juga berarti jiwa/roh atau spirit.

Thymoma termasuk neoplasma mediastinum yang jarang, tetapi merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering. CT adalah modalitas imaging yang terpilih untuk evaluasi thymoma dan dapat membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas mediastinum anterior yang lain. Stadium dan perluasan reseksi tumor merupakan faktor prognosis yang paling penting. Tumor yang encapsulated dan dapat direseksi dengan lengkap, mempunyai prognosis yang baik. Tumor yang invasive dan unresectable mempunyai prognosis 1

yang jelek, tanpa memperhatikan karakt eristik histologinya.

Thymoma merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering. Diagnosis awal dan terapi yang adekuat akan memberikan prognosis yang paling baik. Meskipun demikian, karena jarangnya kasus thymoma, hanya sedikit publikasi tentang penyakit ini. Kesalahan terminology seperti thymoma benigna tidak bisa diterima, sejak semua thymoma adalah tumor malignan dan mempunyai potensi untuk metastasis. Pendekatan terapi thymoma melibatkan berbagai multidisiplin keilmuan dan radiologist adalah anggota kunci dari team multidisiplin yang dibutuhkan untuk evaluasi pasien dengan thymoma dan harus mengerti dengan betul gambaran imaging, karena berpengaruh besar terhadap terapi.1 Seorang radiologist harus mengetahui spektrum yang lengkap temuan imaging dari thymoma sebagai standar acuan untuk evaluasi diagnosis dan bagaimana temuan imaging mempengaruhi keputusan terapi.

3

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

A. Embriologi Thymus Pengetahuan tentang embriologi thymus adalah suatu hal yang penting untuk memahami bagaimana jaringan thymus berhenti selama migrasi yang menyebabkan ektopik atau jaringan thymus accesoris. Selama minggu ke-6 gestasional thymus muncul dari kantong 7,8

branchial/pharyngeal 3 dan 4, serta terdiri dari tiga lapis germinal. Migrasi jaringan mulai minggu ke-8, terjadi fusi dari kedua lobus dan menempati posisi akhir di antero-superior mediastinum. Dalam perkembangannya, sampai minggu ke-9, thymus terdiri dari sel epithelial murni. Minggu ke-10 terjadi migrasi sel small limfoid dari fetal liver dan bone marrow ke lobules kelenjar. Selanjutnya terjadi perbedaan komplet antara cortex dan medulla pada minggu ke 14-16.

7,8

Karena thymus bermigrasi dari kantong branchial/pharyngeal 3 dan 4 ke mediastinum antero-superior selama perkembangannya, maka ektopik jaringan thymus atau thymoma ektopik dapat muncul di sepanjang jalur yang dilewati. Sering bermanifes sebagai 7,8

massa di leher saat pemeriksaan dengan CT maupun MRI. B. Anatomi

Thymus terletak di mediastinum aspek anterior, berdekatan dengan pericardium, arcus aorta, vena innominata sinistra dan trachea. Struktur yang ada di mediastinum anterior antara lain fat, thymus, limfonodi, aorta ascending, arteri pulmonalis, nervus phrenicus dan 3,9,10

thyroid.

Glandula thymus berada di posterior sternum dan di anterior pembuluh darah

11

besar. Thymus mungkin meluas ke superior sampai pole bawah thyroid dan ke inferior sampai diafragma. Morfologi thymus sangat bervariasi pada beberapa umur. Sebagai contoh, pada dewasa muda khasnya bilobus dan berbentuk V dengan dua processus kecil yang meluas sampai ke leher. Meskipun demikian, thymus dapat juga unilobus, trilobus atau berbentuk 1

seperti X atau V terbalik.

Thymus terdiri dari cortex dan medulla. Komposisi cortex didominasi oleh sel-sel limfosit (thymosit) dengan sedikit sel epithelial dan mesenkim, sedang medulla didominasi 8

oleh sel-sel epithelial dengan sedikit sel limfosit. Sel-sel epithelial akan membentuk kerangka thymus yang fungsi utamanya untuk maturasi limfosit T dan kemudian disebut “nurse cells”.

8

4


Pembuluh darah utama yang mensuplai thymus berasal dari arteria thoracic interna, juga berasal dari arteria thyroid inferior dan arteria pericardiophrenicus.11 Ukuran thymus 1

sangat bervariasi. Thymus dapat mencapai 5 gr sampai 50 gr. C. Epidemiologi, Patologi dan Gambaran Klinis

Neoplasma thymus merupakan tumor yang jarang, kurang dari 1 % malignansi pada orang dewasa dan dilaporkan insidennya 1-5 kasus per 1 juta orang/tahun. Neoplasma epithelial primer dari thymus yaitu thymoma dan thymic carcinoma, dengan thymoma yang lebih sering. Thymic carcinoma lebih agresif, yang sering didiagnosa dengan pemeriksaan 1

needle biopsy sebelum rencana terapi.

Thymoma merupakan neoplasma yang paling sering pada mediastinum anterior (sekitar 50%) dan 25% dari semua tumor medistinum.

11,12,13

Biasanya muncul pada pasien-

pasien dengan usia lebih dari 40 tahun, jarang pada anak-anak dan prevalensi pria dan wanita 11,14

sama.

Konsistensi thymoma paling banyak solid yang berkapsul, beberapa ada yang kistik 1,12

dan lokasinya pada thymus.

Sepertiga kasus dijumpai adanya nekrosis, perdarahan atau

komponen kistik dan sekitar sepertiga invasi ke kapsul dan struktur sekitar. Thymoma merupakan neoplasma yang tumbuh lambat yang mungkin agresif dengan menginvasi ke struktur sekitar termasuk pleura dan pericard ium, tetapi jarang metastase jauh.1 Dua puluh persen sampai 50%, thymoma biasanya asimptomatis dan 50-60% massa terdiagnosis secara insidental pada saat foto thorax dada.

3.15,16

Gejala (kalau muncul) biasanya

berkaitan dengan efek massa, termasuk kompresi dan invasi struktur sekitar. Kompresi pada trachea, nervus recurrent laryngeal atau esophagus menyebabkan batuk, dyspneu, nyeri dada, infeksi respiratorius, hoarseness atau gangguan menelan. Invasi ke struktur cardiovaskuler di sekitarnya menyebabkan vena cava superior sindroma dan bila terjadi kompresi atrium kanan 1,3,11,12,13

bisa menyebabkan kematian jantung yang mendadak, tetapi kasus ini jarang terjadi.

Keluhan sistemik dan sindroma paraneoplastik diakibatkan sekresi hormone, antibodi dan cytokine dari tumor. Pemeriksaan laboratorium selektif dapat digunakan untuk mencari hubungan masalah atau mungkin penyebaran tumor. Termasuk diantaranya pemeriksaan darah rutin lengkap, elektroforesa protein, antibodi reseptor acetilkholin (indikasi myasthenia gravis), elektrolit, enzyme liver dan fungsi ginjal.14

5


Penyebab pasti thymoma belum bisa dijelaskan, diduga berhubungan dengan sindroma sistemik.11 Suatu kondisi yang disebut dengan myasthenia gravis sering dihubungkan dengan thymoma. Gejala utama penyakit ini berupa otot menjadi lemah/mudah lelah.2 Myasthenia gravis lebih sering muncul pada wanita. Antara 30%-50% pasien dengan thymoma menderita myasthenia gravis dan 10%-15% pasien dengan myasthenia gravis juga 14

menderita thymoma. Sepuluh persen pasien thymoma mempunyai hipogammaglobulinemia, 5% pure red cell aplasia (tipe anemia).

1,2

Thymoma juga berkaitan dengan gangguan

autoimun seperti SLE, polimyositis, good’s syndrome

1,14,15

dan myocarditis.

Belum ada

penelitian yang melaporkan hubungan antara kalsifikasi thymoma dengan beberapa gejala 16

yang spesifik. Seorang dokter bila menemukan suatu kelainan yang berhubungan dengan autoimun system disease, seperti myasthenia gravis, harus mencurigai dan melakukan 2

pemeriksaan terhadap glandula thymusnya. D. Klasifikasi

Tipe histology thymoma sangat kompleks dan menimbulkan kontroversi selama beberapa tahun. Thymoma terdiri dari sel epitel neoplastik dan limfosit nonneoplastik. Beberapa klasifikasi berdasarkan perbedaan kriteria patologi. Klasifikasi paling tua dimunculkan oleh Bernatz dll. Thymoma diklasifikasikan berdasar rasio sel epithelial-limfosit dan bentuk sel epithelial menjadi 4 subtipe, yaitu predominant sel spindle (jika lebih dari 2/3 sel epithelialnya fusiform), predominant limfositik (jika lebih dari 2/3 sel-selnya limfosit), predominant campuran/mixed (jika sel epithelial dan sel limfosit jumlahnya hampir sama), 3

predominant epithelial (jika lebih dari 2/3 sel-selnya adalah sel polygonal. Berdasar system ini, beberapa penelitian menyebutkan bahwa thymoma jenis epithelial dan mixed secara biologis lebih agresif dibanding dengan jenis limfositik maupun sel spindle. Dan kenyataan bahwa thymoma sel spindle mempunyai prognosis paling baik, thymoma limfositik dan mixed mempunyai prognosis yang intermediate dan thymoma epithelial mempunyai 3

prognosis yang jelek. Pada tahun 1999, komite konsensus WHO mempublikasikan klasifikasi histology untuk tumor thymus. Thymoma diklasifikasikan menjadi 6 subtipe secara histologis (tipe A, AB, B1, B2, B3 dan C) berdasarkan sel epithelial neoplastik dan bersama dengan rasio limfosit-sel epitel. Tipe A terdiri dari sel-sel spindle, tipe AB merupakan campuran selsel spindle dan limfosit, tipe B1 bila ditemukan sel limfosit lebih banyak dari sel epithelial, 6


tipe B2 merupakan campuran sel limfosit dan sel epithelial, tipe B3 bila predominan sel-sel epithelial dan tipe C merupakan thymic carcinoma.

1,5

Versi terbaru klasifikasi WHO dipublikasikan tahun 2004, seperti klasifikasi tahun 1999, dengan sedikit perbedaan yaitu pada tipe C diganti menjadi kategori thymic carcinoma. Saat sekarang klasifikasi histologi secara primer bisa membedakan karsinoma thymus dengan tipe-tipe thymoma. Klasifikasi histologi thymoma tidak mempunyai implikasi klinis dan 1

keputusan managemen utama tergantung pada staging penyakit dan kompletnya reseksi. E. Staging

Beberapa system staging untuk thymoma dimunculkan/dikemukakan. Sistem staging Masaoka-Koga merupakan system staging yang banyak digunakan dan direkomendasikan oleh ITMIG ( International Thymic Malignancy Interest Group). Staging Masaoka-Koga berdasar pada gross dan mikroskopis dari tumor. Stage I, tumor mempunyai karakter berkapsul komplet. Stage II, dibagi IIa, secara mikroskopis sudah terjadi invasi ke kapsul dan IIb, secara makroskopis sudah invasi ke lemak di sekitarnya, tetapi belum sampai ke organ ataupun nodus limfatikus di dekatnya. Stage III, sudah terjadi invasi ke organ sekitarnya seperti pericardium, pembuluh darah besar atau paru. Dan stage IV, bila sudah terjadi penyebaran luas sampai paru (pleura) atau jantung (pericardium) (IVa) atau melalui limfatik1,2,5

hematogen ke organ lain seperti liver (IVb).

Fokus staging pada staging patologi

(didefinisikan setelah dilakukan reseksi). Akan tetapi, staging klinis (hasil imaging sebelum terapi) lebih penting secara klinis, khususnya karena pembedahan tidak selalu merupakan terapi pada tahap awal. Tanpa komunikasi yang baik antara ahli bedah yang melakukan thymektomi dengan patologis, mungkin bisa terjadi kegagalan dalam mengidentifikasi jaringan pada specimen yang diambil, yang akan berpengaruh pada penentuan staging. Dan komunikasi yang baik antara radiologist dan ahli bedah merupakan hal yang penting untuk mengoptimalkan

rencana preoperative dan pengambilan specimen. Dua faktor yang

berhubungan kuat dengan prognosis adalah penentuan staging dan reseksi bedah yang komplet.

7


Seorang radiologist harus mengetahui tentang keuntungan dan kekurangan dari setiap modalitas imaging dan informasi yang berhubungan dengan staging thymoma dan rencana terapinya, sehingga bisa memberi informasi kepada klinisi pemeriksaan yang harus dilakukan. F. Terapi 2,17

Terapi utama untuk tumor thymus adalah pembedahan.

Reseksi yang komplet

merupakan faktor utama prognosis, sehingga reseksi bedah merupakan landasan terapi pada pasien-pasien dengan thymoma. Jika tumor tampak invasive dan besar, preoperative (neoadjuvant) kemoterapi/radioterapi mungkin digunakan untuk menurunkan ukuran dan menjadikannya bisa direseksi.14 Ketika reseksi inkomplet terjadi, dibuktikan dengan pemeriksaan patologi yang menunjukkan masih ada sisa tumor, maka terapi radiasi 1

postoperasi direkomendasikan untuk mencapai eradikasi yang komplet.

Stage I thymoma diterapi dengan reseksi bedah saja. Tidak perlu terapi radiasi maupun kemoterapi. Stage II thymoma juga diterapi dengan thymectomi yang luas. Stage IIa, terapi radiasi tidak direkomendasikan, tetapi untuk stage IIb, terapi radiasi direkomendasikan. Kemoterapi tidak direkomdasikan untuk stage II. 17

Tujuan terapi pada stage III adalah reseksi komplet. Pasien-pasien thymoma yang yang sudah meluas secara lokal, mendapat neoadjuvant kemoterapi sebelum dilakukan reseksi. Terapi radiasi post operasi direkomendasikan dan kemoterapi dipertimbangkan pada kasus inkomplet reseksi thymoma stage III. Terapi untuk thymoma stage IVa sama seperti stage III. Stage IVb sebaiknya diterapi dengan kemoterapi paliatif

(cyclofosfamid,

1,14

doxorubicin, cisplatin) secara intens.

Seorang radiologist berperan besar dalam membedakan penyakit awal (stage I dan II) dengan penyakit yang sudah lanjut (stage III dan IV) sejak postoperative system staging Masaoka-Koga tidak dapat digunakan untuk menentukan tentang terapi neoadjuvant.1 G. Evaluasi Imaging Imaging berperan untuk diagnosis awal dan penentuan stage thymoma dengan memperhatikan invasi lokal dan perluasan/penyebaran penyakit. Imaging juga dilakukan pada pasien untuk mendeteksi adanya kekambuhan (recurrent ) atau tidak dari neoplasma tersebut. 8


Pembesaran thymus nonneoplastik tidak boleh keliru dengan thymoma. Thymus yang normal

pada anak-anak muda dan hiperplasi thymus mungkin menyerupai massa

mediastinum. Thymus yang normal pada dewasa tidak terlihat pada radiografi thorax, tetapi mungkin akan terlihat berbentuk segitiga pada CT atau MRI imaging dan paling baik dilihat setinggi arcus aorta. Karakteristik hiperplasi thymus pada CT berupa pembesaran thymus yang diffuse dan simetris dengan batas yang licin (smooth) dan bentuknya seperti thymus normal. Kadang-kadang hiperplasi thymus berubah dari thymus yang normal, manifestasinya sebagai massa thymus yang focal dan tetap uptake fluoro-2-deoxy-D-glukosa (FDG) seperti thymoma. Untuk membedakan pembesaran thymus nonneoplastik dengan thymoma tidak bisa dengan pemeriksaan CT atau MRI konvensional imaging, MR imaging chemical shift dengan in-phase dan out-of-phase gradient echo dapat membantu. Teknik ini membantu untuk

identifikasi infiltrasi lemak yang normal atau thymus hiperplasi, yang tidak seperti gambaran thymoma dengan penurunan signal homogen pada out-of-phase relatif ke in-phase images. Secara mediastinum

radiologi,

thymoma

antero-superior,

batas

mempunyai

gambaran

tegas,

licin,

tepi

khas

lobulated,

unilateral, bisa

1

massa

mendorong

jantung/pembuluh darah besar ke posterior dan lokasi bisa di mana saja dari thoracic inlet 1,12

sampai cardiophrenic angle.

Thymoma mungkin menyebabkan penebalan tepi anterior

atau mungkin kelihatan sebagai nodul atau massa di region retrosternal pada radiografi thorax. Tanda radiografi pada penyakit yang sudah lanjut berupa batas yang irregular dengan paru di dekatnya dan elevasi hemidiafragma karena keterlibatan nervus phrenicus. Nodul pleura merupakan indikasi adanya pleural metastasis (stage IVa). CT merupakan modalitas imaging terpilih untuk evaluasi thymoma dan dapat membantu membedakan thymoma dengan abnormalitas mediastinum anterior yang lain, meskipun radiasinya relatif besar. Limfadenopathy mediastinum yang luas, effusi pleura dan pulmonal metastasis adalah karakteristik lebih dari proses neoplastik yang lain dar i thymoma. Gambaran khas thymoma berupa massa di mediastinum antero-superior, ukuran 1 cm - 10 cm (rerata 5 cm) dengan kontur licin (batas jelas), round atau lobulated yang secara karakteristik berasal dari satu lobus dari thymus dan homogen. Keterlibatan mediastinum bilateral dapat juga muncul. Bahan kontras IV sebaiknya diberikan bila tidak ada kontra indikasi, evaluasi pembuluh darah penting untuk staging.6 Pada pemeriksaan CT scan nonkontras, thymoma 9


biasanya akan tampak seperti massa dengan densitas soft-tissue (40 HU – 60 HU). Setelah pemberian bahan kontras akan tampak enhancement homogen yang merupakan karakteristik untuk thymoma, meskipun heterogen juga bisa tampak pada 1/3 kasus thymoma oleh karena sudah terdapat nekrosis, perubahan kistik ataupun perdarahan. Tumor dapat sebagian atau seluruhnya tertutup lemak dan kalsifikasi juga mungkin tampak, bisa punctate, linear sepanjang kapsul atau coarse.

1,4,6

Kalsifikasi thymoma yang paling banyak ditemukan adalah

bentuk foci kecil-kecil, kalsifikasi yang massif adalah bentuk yang tidak umum dan bila 16

ditemukan maka disebut kalsifikasi dystrophic.

Hal penting pada penilaian dengan CT yaitu menentukan invasi lokal tumor, karena berhubungan dengan prognosis dan pendek atan terapi yang akan digunakan/diterapkan. MRI mungkin lebih sensitif untuk massa thymus yang kecil dibanding dengan CT.12 Meskipun peran MRI untuk identifikasi dan penentuan staging thymoma terbatas, tetapi masih dipilih untuk diagnosis thymoma. Gambaran MRI thymoma yaitu akan tampak isointens atau hiperintens dibanding

muskulus pada T1, tampak hiperintens dibanding

muskulus dan isointens dengan fat di sekitarnya pada T2. Hal ini akan menyulitkan untuk membedakan thymoma dengan jaringan lemak di sekitarnya. Teknik fat-supression membantu pada keadaan ini. Pasien-pasien yang kontraindikasi bahan kontras iodium (pada CT), bisa evaluasi pembuluh darah/kemungkinan invasi dengan menggunakan MRI baik dengan material kontras maupun tidak. MRI dapat digunakan untuk identifikasi ketebalan dinding pada cystic thymoma. Keuntungan MRI yaitu tanpa radiasi dan dapat investigasi keterlibatan pembuluh darah sedang kerugiannya memerlukan waktu yang lama dan kurang baik untuk investigasi parenkim paru.6 Thymoma mungkin menyebabkan invasi ke vaskuler, pleura atau meluas ke pericardial. Tanda langsung (direct sign) perluasan ke vaskuler berupa kontur lumen pembuluh darah yang irregular, obliterasi vaskuler dan endoluminal soft tissue yang mungkin meluas ke chamber jantung. Gambaran CT, bila terjadi perluasan ke pleura disebut drop metastase, yaitu berupa satu atau lebih nodul pleura atau massa yang bisa licin, noduler atau

diffuse dan hampir selalu ipsilateral. Effusi pleura tidak biasa tampak pada pleural 1

metastasis.

10


H. Differential Diagnosis Differential diagnosis untuk tumor mediastinum anterior termasuk malignancy thymus primer (seperti karsinoma thymus, thymic carcinoid tumor ), tumor-tumor nonthymus (seperti terrible limfoma, germ cell tumor (teratoma), pembesaran thyroid), tortuous 1,3,10,12

pembuluh darah (dissecting aorta, arcus dextra), trauma dan mediastinal metastasis.

Usia pasien dan gender, komposisi jaringan, temuan tambahan pada CT dan kejadian invasive tumor dapat membantu untuk diagnose banding massa mediastinum anterior. Sebagai contoh, thymoma jarang bermanifes sebagai limfadenopathy, effusi pleura atau bermetastasis extrathorax. Bila satu atau lebih hal ini ditemukan maka diagnosanya diarahkan ke selain thymoma. Beberapa massa mediastinum anterior juga mempunyai ciri khas tersendiri. Misalnya, massa mediastinum anterior yang kistik dengan attenuasi lemak intrinsik, merupakan gambaran dari teratoma yang matur. Malignan neoplasma germ cell hampir selalu menyerang laki-laki dan lebih sering pada pasien usia kurang dari 40 tahun. I. Kekambuhan dan Follow up Penting untuk mengidentifikasi kekambuhan sejak awal, ketika reseksi komplet bisa dilakukan. Dilaporkan kekambuhan setelah reseksi total dari thymoma sekitar 5 atau 10 tahun 6

(berkisar 3-7 tahun). Suatu penelitian tentang hubungan/korelasi antara stage tumor dengan kekambuhan menyebutkan bahwa stage I rerata kekambuhan sekitar 10 tahun, stage II-IV sekitar 3 tahun. Pasien dengan thymoma stage III atau IVa dan thymic carcinoma yang dilakukan reseksi inkomplet, sebaiknya dilakukan CT ulang setiap 6 bulan selama 3 tahun.1,6 Menurut klasifikasi WHO, terdapat angka kekambuhan yang tinggi untuk tipe B3 dan C thymoma, mencapai 24,2% dan 33,3% secara respektif. 15- year recurrence-free rates untuk tipe A, AB dan B1 adalah 100%, dimana angka untuk tipe B2 dan B3 hanya 66,7% dan 18

54,5% secara respektif.

Untuk tipe C 10- year recurrence-free rates mencapai 66,7%.

Thymoma yang sudah invasif, 15 year survival adalah 12,5% dan yang non-invasif 15 year 12

survival adalah 47%.

11


BAB III LAPORAN KASUS

Datang seorang pasien, Tn AS, umur 49 tahun, no RM : 1461725 dengan keluhan utama bengkak pada wajah dan leher selama beberapa bulan. Riwayat penyakit pa sien ini yaitu : selama setahun terakhir sebelum masuk rumah sakit (SMRS), penderita mengeluh berkeringat dingin terutama pada malam hari, tangan dan kaki terasa lemah dan mudah jatuh, kemudian berobat ke puskesmas dan mendapat obat vitamin serta boleh pulang (rawat jalan). Tiga bulan terakhir SMRS, penderita masih mengeluh badan terasa lemah, tangan dan kaki tidak bertenaga disertai susah bila bernafas, nafas menjadi pendek-pendek disertai batuk, kadang batuk berdarah dan berat badan semakin menurun. Kemudian pasien dibawa ke RSUD S. Di RSUD S dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil abnormal yaitu AL: 12.500 /ul dan albumin 2,44; pada foto thorax didapatkan hasil: pneumonia dextra susp. TB paru dengan besar cor dalam batas normal. Penderita mendapat pengobatan rutin. Satu bulan SMRS, penderita mengeluh bengkak pada wajah dan leher, kemudian pasien dibawa berobat ke RSS. Riwayat penyakit dahulu: DM disangkal, hipertensi disangkal, alergi (-), perokok (-), alkohol (-). Pada pemeriksaan fisik tampak kondisi umum pasien lemah tetapi masih compos mentis, tensi darah: 130/85 mmHg, kecepatan nafas: 32 x/menit, nadi: 90 x/menit, suhu: 36,70 C. Didapatkan bengkak pada wajah dan leher. Dada tampak simetris, tak tampak retraksi suprasternal maupun intercostal. Pulmo terdengar vesikuler dextra menurun dengan perkusi redup (+). Pemeriksaan jantung didapatkan suara jantung S1 dan S2 tunggal, bising (-). Untuk abdomen tampak supel, distended (-), hepar dan lien tak teraba, peristaltic (+) normal. Ekstremitas superior dan inferior, sensorik dalam batas normal, motorik menurun. 3

3

Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan; WBC: 12,20.10 /ul, RBC: 3.94 x10

/ul, Hb: 9,9 g/dl, HCT: 28,9 g/%, AFP: 1.19 mg/ml, Cortisol： 8.9 ug/dl, Free T4： 0.85 ng/dl, TSH： 2.9 uIU/ml. Lalu pada tanggal 29 Januari 2012, dilakukan pemeriksaan foto x-ray thorax AP/Lateral dengan hasil terdapat massa di mediastinum anterior, besar cor normal. Pemeriksaan CT scan thorax pada tanggal 31 Januari 2012, dengan hasil : 1. Massa mediastinum anterior DD

12


thymoma, limfoma, 2. Pulmo normal, 3. Tak tampak limfadenopathy di tracheo-bronchial dan broncho-pulmonar. Pada tanggal 4 Februari 2012 dilakukan pemeriksaan AJH dengan hasil : thymoma B2. Penatalaksanaan selanjutnya dari bagian bedah yaitu direncanakan untuk dilakukan operasi pengangkatan massa (thymektomi).

13


BAB IV PEMBAHASAN

Pada kasus ini sudah tegak diagnosisnya secara patologi anatomi, bahwa massa di mediastinum anterior tersebut adalah suatu thymoma dengan klasifikasi menurut WHO yaitu B2. Thymoma merupakan neoplasma primer mediastinum anterior yang paling sering, dan 1,3

insidennya meningkat dengan bertambahnya umur dengan rerata umur 40-50 tahun. Pada kasus ini umur pasien sesuai dengan insidennya, yaitu berumur 49 tahun. WHO mengklasifikasikan thymoma menjadi 6 subtipe secara histologis (tipe A, AB, B1, B2, B3 dan C) berdasarkan sel epithelial neoplastik dan bersama dengan rasio limfosit-sel epitel. Tipe A terdiri dari sel-sel spindle, tipe AB merupakan campuran sel-sel spindle dan limfosit, tipe B1 bila ditemukan sel limfosit lebih banyak dari sel epithelial, tipe B2 merupakan campuran sel limfosit dan sel epithelial, tipe B3 bila predominan sel-sel epithelial 1,5

dan tipe C merupakan thymic carcinoma. Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan patologi anatomi berupa sel-sel limfosit yang bercampur dengan sel-sel epithel dengan komposisi/jumlah yang hampir sama sehingga dikesankan sebagai thymoma tipe B2. Penting bagi seorang radiologist dalam menganalisa suatu pemeriksaan CT scan thorax, di mana terdapat gambaran massa atau tumor di rongga thorax, apakah berasal dari paru atau mediastinum. Untuk itu harus mengetahui bagian dari paru dan regio - regio mediastinum. Pada pasien ini, sesuai dengan gambaran anatomi thorax/mediastinum, terdapat massa di mediastinum anterior. Apabila dilihat tepi/dinding massa tersebut, massa mediastinum biasanya berdinding licin dengan batas yang tegas, sedangkan massa paru lebih sering berdinding irregular, batas tidak tegas dan bahkan terdapat spikula (speculated ). Konsistensi massanya, massa mediastinum dapat berupa solid homogen maupun inhomogen (campuran lemak, kistik dan kalsifikasi), massa paru biasanya solid dan ada beberapa jenis yang disertai dengan cavitas di dalamnya. Pada penambahan bahan kontras, suatu massa paru akan terlihat lebih enhanced dibanding massa mediastinum.4

14


Setelah ditentukan suatu massa di rongga thorax adalah massa mediastinum anterior, langkah selanjutnya yaitu menentukan kemungkinan jenis massa tersebut. Sesuai dengan diagnosa banding, ada beberapa jenis massa yang terdapat di mediastinum anterior, antara lain: thymoma, limfoma, thyroid (retrosternal goiter) dan teratoma (germ cell). Gambaran CT scan thymoma berupa massa berbatas tegas, membulat atau lobulated, konsistensinya bisa homogen maupun heterogen tergantung adanya nekrosis, perdarahan maupun formasi kistik, kalsifikasi terdapat pada sebagian kecil kasus. Harus dibedakan antara massa thymus dengan kelenjar thymus yang membesar (hyperplasia). Pada hyperplasia kelenjar thymus biasanya bentuknya simetris (seperti segitiga) dan terletak di lokasi thymus. Jenis thymoma yang ganas atau thymic carcinoma, gambarannya berupa massa yang besar, batas kurang tegas dengan sifat yang infiltratif dan sering disertai dengan metastasis ke organ sekitar, pembesaran limfonodi sampai metastasis yang jauh.1 Limfoma lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda. Terdapat dua jenis limfoma, yaitu Hodgkin dan non Hodgkin limfoma. Secara radiologis tidak dapat dibedakan dengan tegas antara jenis Hodgkin dan non Hodgkin limfoma. Gambaran CT scannya berupa massa solid yang membulat, multiple, lokasinya cenderung di perivaskuler dan paratracheal dan dapat 7,20

menyebabkan kompresi ataupun pergeseran struktur vaskuler.

Thyroid (retrosternal goiter) biasanya letaknya lebih superior/cranial. Gambaranya berupa massa yang encapsulated, lobulated, konsistensinya heterogen dan ada hubungan dengan komponen cervical dan mediastinum.7,20 Teratoma (germ cell tumor) berasal dari primitive germ cel. Prevalensinya sekitar 15 % dari massa mediastinum anterior dewasa dan 24 % pada anak-anak. Pada CT scan gambaran teratoma berupa massa dengan batas tegas, bentuk membulat atau lobulated, konsistensi heterogen dengan adanya komponen kistik, solid, lemak, kalsifikasi dan kadang terdapat batas antara lemak dan cairan (fat-fluid level).

7,20

15


7

Secara lebih ringkas dapat dirangkum dalam tabel berikut ini : Usia Thymoma

Gambaran Klinis

Gambaran Radiologis

Usia

>> asimptom.,

Massa solid homogen, 1/3

pertengahan (40

symptom (invasive

perdarahan, nekrosis,

- 50 Th)

thymoma,

kalsifikasi curvilinier perifer

paraneoplastik

(20%), fat line hilang—

sindrom (myasthenia,

invasif

PRCA, Ggn jar. +/Limfoma

Anak-anak,

B symptom,

Kontur lobulated,

Dewasa muda

peripheral LNE,

perdarahan +/-, nekrosis +/-,

hepatosplenomegali,

effuse pleura +/-

Gg darah pada limfoblastik limfoma Retrosternal

-

Terjadi goiter di leher

Encapsulated, lobulated, heterogen, hub. Komponen

Goiter (Thyroid)

cervical dan mediastinum Teratoma (Germ cell)

Anak-anak;

Cryptochidism,

Kontur uniform, >>

Dewasa muda

Peningkatan

nekrosis, kalsifikasi (matur),

biomarker

effuse pleura +/-

Berdasarkan kriteria pada beberapa literature, gambaran CT scan pada kasus ini (seorang laki-laki, umur 49 tahun) berupa massa di mediastinum anterior, tampak sebagai massa yang isodens-hipodens yang relatif homogen, batas relatif tegas, dinding ada yang irregular ( fat line menghilang), tak tampak adanya kalsifikasi atau area kistik maupun nekrotik, sesuai dengan

gambaran suatu Thymoma staging IIb. Juga didukung dengan hasil patologi anatomi yang merupakan gold standard, yaitu suatu thymoma dengan klasifikasi histology B2 (menurut criteria WHO). Dalam mengekspertise gambaran CT scan suatu massa pada mediastinum anterior, terutama yang curiga itu suatu thymoma, harus mencantumkan apakah sudah terjadi invasi oleh

16


massa itu ke kapsul/organ sekitarnya atau belum. Karena hal ini akan sangat membantu klinisi dalam merencanakan tindakan terapinya. Staging pada thymoma seharusnya dicantumkan, karena akan membedakan dalam terapinya.

17


BAB V KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus pasien laki-laki umur 49 tahun dengan gejala sistemik berupa badan terasa lemah, tangan dan kaki tidak bertenaga disertai susah bila bernafas, nafas menjadi pendek-pendek disertai batuk,

kadang batuk berdarah dan berat badan semakin menurun.

Setelah dilakukan CT scan, terlihat adanya massa di mediastinum anterior, dengan hasil bukti patologi anatomi (PA) berupa thymoma dengan klasifikasi histologi B2 (kriteria WHO) dan staging IIb. Kesimpulan gambaran sesuai dengan thymoma, dikarenakan pada gambaran CT scan tampak massa yang solid, densitasnya isodens-hipodens relatif homogen, batas relatif tegas, dinding ada yang irregular ( fat line menghilang), tak tampak adanya kalsifikasi atau area kistik maupun nekrotik. Sedangkan untuk stage IIb, karena sudah terjadi invasi ke jaringan lemak di sekitarnya dan belum terjadi invasi ke organ di dekatnya.

18


DAFTAR KEPUSTAKAAN

1.

Benveniste MF, Christenson ML, Sabloff BS, Moran CA, Swisher SG, Marom EM. Role of Imaging in the Diagnosis, Staging, and Treatment of Thymoma. RadioGraphics. 2011; 31:1847–61

2.

Anonim.

Thymoma

and

Thymic

Carcinoma.

Available

From

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Thymus/T... (Diakses tanggal 11 Februari 2013) 3.

Folio LR. Abnormal Mediastinum, In: Chest Imaging An Algorithmic Approach to Learning. Springer. 2012; 121-4

4.

Johnson GL, Fishman EK, Hruban RH. CT Evaluation of Thymoma Spectrum of Disease. Applied Radiology. 1997; 13-20

5.

Kondo K, Yoshizawa K, Tsuyuguchi M, Kimura S, Sumitomo M, Morita J, et al. WHO Histologic Classification is a Prognostic Indicator in Thymoma. Ann Thorac Surg. 2004 ; 77: 1183-8

6.

Marom EM. Imaging Thymoma. Journal of Thoracic Oncology. 2010; 5 (10): S296-303

7. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and Radiologic Review of the Normal and Abnormal Thymus: Pearls and Pitfalls. RadioGraphics. 2010; 30: 413– 28 8. Nishino M, Ashiku SK, Kocher ON, Thurer RL, Boiselle PM, Hatabu H. The Thymus: A Comprehensive Review. RadioGraphics. 2006; 26: 335–48 9.

Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal Masses : localize and characterize. Available From : http ://www.radiologyassistant.nl/ en/ p4620a193b679d/ mediastinalmasses. 2007. (Diakses tanggal 11 Februari 2013)

10. Witmer LM. Clinical Anatomy of the Pleural Cavity and Mediastinum. Available From: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpac.htm. (Diakses tanggal 11 Februari 2013) 11. Evans

KJ,

Geibel

J.

Thymoma.

2011.

http://emedicine.medscape.com/article/193809-overview.

Available

From

:

(Diakses tanggal 11 Februari

2013) 12. Anonim. Thymoma. Available From : http://www.learningradiology.com/archives. 2008. (Diakses tanggal 11 Februari 2013) 19


13. Strollo DC, Christenson CM, Jett FR. Tumors of the Anterior Mediastinum. CHEST. 1997; 112: 511-22 14. Anonim. Thymoma. Available From : http://en.wikipedia.org/wiki/Thymoma. (Diakses tanggal 11 Februari 2013) 15. Ganesan P, Kapoor A, Bajpai J, Agarwal S, Thulkar S, Kumar L. Mediastinal Masses- the Bad, the Ugly and the Unusual. Indian Journal Of Medical & Paediatric Oncology. 2007 ; 28 (3) :11-6 16. Harris K, Elsayegh D, Azab B, Alkaied H, Chalhoub M. Thymoma calcification: Is it clinically meaningful?. World Journal of Surgical Oncology. 2011; 9: 95 17. Sonobe S, Miyamoto H, Izumi H, Nobukawa B, Futagawa T, Yamazaki A, et al. Clinical Usefulness of the WHO Histological Classification of Thymoma. Ann Thorac Cardivasc Surg. 2005 ; 11 (6): 367-72 18. Sumiyama Y, Yoshida Y. Thymoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 10 (6): 321-3 19. Christenson ML, Galobardes J, Moran CA. Thymoma: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics. 1992; 12: 151-68 20. Lau S, Yeung WH, Kwan WH, Cheng CS, Lam HS. Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses. J HK College Radiology. 2003; 6: 100-6

20


LAMPIRAN

Anatomi thymus

2

Foto CT scan thorax kasus tanggal 31 Januari 2012

21


22


23


Gambar . Thymic Hyperplasia

1

Gambar . Thymoma stage I, WHO type A (laki-laki 37 tahun) .

1

Gambar . Thymoma stage III .

24


Gambar . Thymoma stage IV

25


Case+Thymoma tumor

Recommend Documents