FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
TRASTORNOS Y TERAPIAS DE HABLA
TERCER AÑO DE FONOAUDIOLOGÍA VIÑA DEL MAR, 2002 ÍNDICE
ÍNDICE.......................................................................................................................................................................2 INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................................6 CONCEPTO DE HABLA........................................................................................................................................7 ASPECTOS DEL HABLA..............................................................................................................................8 DESARROLLO NORMAL DEL HABLA............................................................................................................8 DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL.......................................................................................11 PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA...................................................................................................11 OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN .........................................................................................................11 CONTENIDOS A EVALUAR......................................................................................................................12 MÉTODOS DE EVALUACIÓN...................................................................................................................12 ANEXO.........................................................................................................................................................15 FICHA FONOAUDIOLÓGICA.................................................................................................................15 TRASTORNOS DEL HABLA..............................................................................................................................22 PATOLOGÍAS DEL HABLA.......................................................................................................................22 EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES.................................................................................24 ANEXO.........................................................................................................................................................27 MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGÍCA................................................................................27 TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA................................31 ANEXO.........................................................................................................................................................36 TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN......................................................................................36 RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO .......................................................................................................40 DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS.....................................................................40 EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS................................................................53 FICHA DE EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS.................................................53 EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN..................................58 PAUTAS DE EVALUACIÓN PARA ALIMENTACIÓN...........................................................................59 ALTERACIONES DE HABLA.............................................................................................................................66 DISLALIA.....................................................................................................................................................66 DISARTRIA..................................................................................................................................................67 TRASTORNO FONETICO...........................................................................................................................68 TRASTORNO FONOLÓGICO....................................................................................................................69 TAQUILALIA Y BRADILALIA..................................................................................................................69 DISGLOSIA..................................................................................................................................................71 DISLALIAS..............................................................................................................................................................72
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CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA...................................................................................................73 CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS....................................................................................................75 DISLALIA EN EL ADULTO.......................................................................................................................78 ANEXO.........................................................................................................................................................79 CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN.........................................................................................79 DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO....................................................81 CUADRO RESUMEN................................................................................................................................82 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA.........................................................................83 CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO............................................................................................84 TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN.....................85 HABILIDADES PREARTICULATORIAS........................................................................................................91 RESPIRACIÓN.............................................................................................................................................92 SUCCIÓN......................................................................................................................................................92 Alimentación por succión ........................................................................................................................94 Succión de entretención.............................................................................................................................94 MASTICACIÓN............................................................................................................................................96 DEGLUCIÓN................................................................................................................................................97 Deglución Fetal.........................................................................................................................................98 Deglución Infantil......................................................................................................................................98 Deglución Adulta.......................................................................................................................................98 Fase Bucal ................................................................................................................................................99 TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN................................................................................................................101 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS..............................................................104 ANEXOS.....................................................................................................................................................106 EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN................................................................................................106 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS.........................................................................108 EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL..........................................................................................................112 EVALUACION FUNCIONAL..................................................................................................................114 ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO..........................................................................................116 FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................119 APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO......................................................................................121 TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM)...........................................................................................................124 POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN....................................................................................................125 ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS..............................................................126 EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO NEUROLOGICO...............................128 LA DEGLUCIÓN NORMAL Y ATÍPICA.................................................................................................128 DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................128 CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN ................................................................................................131 DEGLUCIÓN ATÍPICA.............................................................................................................................132 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAÑO NEUROLOGICO..................................................................................................................................................134 DEGLUCIÓN NORMAL............................................................................................................................134 FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO.....................................................................................134 CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN.................................................................................................135 DEGLUCIÓN ATÍPICA.............................................................................................................................136 DISFAGIA...................................................................................................................................................137 CAUSAS DE DISFAGIA..........................................................................................................................138 ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN EN DISFAGIA.......................................................................................139 SINTOMATOLOGÍA GENERAL DE LA DISFAGIA...............................................................................140
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CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA......................................................................................................141 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN.............................................................................143 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.................................................146 EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN......................................................................................................150 ANEXO.......................................................................................................................................................154 FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA..........................................................................154 PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE NEUROLÓGICA..................................................................................................................................................160 DISFAGIA...................................................................................................................................................160 CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA...................................................................................168 FLUIDEZ.....................................................................................................................................................168 RITMO.........................................................................................................................................................169 PROSODIA.................................................................................................................................................171 MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA..................174 EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ.........................................................................................174 EVALUACIÓN DE LA PROSODIA..........................................................................................................176 DISFLUENCIAS...................................................................................................................................................177 TAQUILALIA.............................................................................................................................................178 BRADILALIA.............................................................................................................................................178 TARTAMUDEZ....................................................................................................................................................180 TARTAMUDEZ..........................................................................................................................................181 FARFULLEO..............................................................................................................................................190 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO........................................................................194 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO......................................................................194 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA........................................................................194 TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA ............................................................................195 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO..................................................................197 TRATAMIENTO DEL FARFULLEO........................................................................................................200 ANEXO.......................................................................................................................................................203 ENCUESTA PARA LAS MADRES...........................................................................................................203 ENCUESTA PARA LOS NIÑOS..............................................................................................................204 PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS.....................................................................................................205 TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS......................................................................................207 TRASTORNOS MOTORES ORALES..............................................................................................................210 TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL..........................................................211 AGNOSIA................................................................................................................................................211 APRAXIA.................................................................................................................................................215 TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS.........................................................................................................218 APRAXIA DEL HABLA...........................................................................................................................219 DISPRAXIA................................................................................................................................................223 ALEXIA.......................................................................................................................................................226 AGRAFIA....................................................................................................................................................228 DISARTRIA...........................................................................................................................................................228 LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR...........................................................................231 LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR..................................................................................233 LESIONES MIXTAS..................................................................................................................................236
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LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO............................................................238 OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS..............................................................240 LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL......................................................................................243 EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS............................................................................................................250 EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P.C....................................................................254 EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE .....................................................................................................................................................................257 ANEXO.......................................................................................................................................................261 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN..........................................................................................................261 TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS........................................................................................................262 CONCLUSIONES.................................................................................................................................................267 BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................................277
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INTRODUCCIÓN
Hoy en día, una de las herramientas que permite al ser humano expresar sus pensamientos, plantear sus necesidades y manifestar estados diferentes de ánimo es el habla. Por esta razón, es de suma importancia que todas las personas tengan una noción acerca de las características de su desarrollo, patología y tratamiento. En consecuencia, en el presente trabajo
se desarrollarán los temas
abordados en las cátedras de Trastornos y Terapias del Habla de la Carrera de Fonoaudiología. Dichos contenidos han sido complementados con el respectivo material bibliográfico, el que incluye información de páginas Web y otros documentos relacionados con la materia. En cuanto a la estructuración de la información, en primer lugar, se expondrá lo referente al desarrollo, métodos de evaluación y las características anátomo-funcionales que se presentan en el niño normal. Así pues, se dará mayor cabida a las funciones pre-articulatorias, que son la base de la normal evolución de los órganos fonoarticulatorios (OFA), indispensables para una adecuada producción del habla. Luego, se describirán una serie de Trastornos Específicos del
Habla,
con
sus
respectivos
conceptos,
evaluación
diagnóstica
y
características propias del cuadro. Se complementará lo anterior, presentando al término de cada tema su respectivo tratamiento. En definitiva, este compendio reúne la información necesaria para, aclarar dudas, asociar síntomas a alguna patología, orientar un adecuado tratamiento, consultar bibliografía y así ahondar más en los temas propuestos. Asimismo, es una gran ayuda para profesores, padres, alumnos y profesionales de la salud interesados en el desarrollo del habla.
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CONCEPTO DE HABLA (afianzamiento del concepto de habla) Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 15 de Marzo del 2002 Habla es el acto motor de expresar el lenguaje en forma oral. Resulta de un conjunto de movimientos producidos por la contracción secuenciada y coordinada de los sistemas Respiratorio, Articulatorio, Fonatorio y de Resonancia. A su vez, éstos son controlados por el SNC, específicamente, por las cortezas motoras e influenciados por el sistema extrapiramidal y cerebelo. Todo lo anterior, se traduce en una modificación y dosificación de la corriente aérea mediante un mecanismo modular específico, generando una serie de sonidos que tienen por objetivo estructurarse para transmitir el pensamiento. Con el motivo de dar más claridad a la influencia de algunas estructuras cerebrales en la producción del habla y a las posibles repercusiones en la misma por lesiones de variada magnitud e índole, a continuación se intenta explicar su participación. 1)
Cerebelo: ejerce una influencia muy importante en la función de otros sistemas motores involucrados en el mecanismo de producción del habla. Actúa en la sinergia de movimientos alternados rápidos y en la coordinación muscular fina, por lo tanto, contribuye a proporcionar el control motor preciso y especialmente rápido que se necesita en la producción del habla.
2) Sistema extrapiramidal: este sistema motor, subconsciente e involuntario, está comprendido por una vía de activación indirecta que, a diferencia de otras estructuras extrapiramidales (ganglios basales) y el cerebelo, dirigen sus impulsos hacia algunos núcleos de los nervios craneales y a las motoneuronas inferiores. Como resultado, su principal función es el control motor, regulando los reflejos y manteniendo la postura y tonicidad. Así, en el habla, se produce la inhibición
de algunas interferencias en la movilidad de músculos para
mantener una adecuada velocidad, intensidad y dirección del movimiento. 7
Por otro lado, la producción normal del habla debe presentar ciertas características que se relacionan con la información que se entrega, la intención comunicativa del sujeto y la eficacia de la producción. ASPECTOS DEL HABLA •
Fluidez: cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado en un discurso dado.
•
Ritmo: es una secuencia ordenada de pulsos que presenta dos componentes: tiempo de articulación y tiempo de pausa.
•
Articulación:
conjunto
de
movimientos
de
los
órganos
articuladores
(esencialmente velo del paladar, faringe, lengua y labios) que modifican la forma de las cavidades de resonancia diversa
determinando constricciones con
localización. Así, el sonido fundamental
laríngeo puede ser
diferenciado en fonemas. •
Prosodia: significado emocional y semántico del habla debido a variaciones en el tono, acento o ritmo.
DESARROLLO NORMAL DEL HABLA El habla se desarrolla de la interacción entre el potencial innato del ser humano y la retroalimentación auditivo-visual,
cuyos estímulos provienen
del entorno afectivo más próximo en edades tempranas. Más específicamente, la articulación se desarrolla paralela a la evolución y maduración de los órganos fonoarticulatorios, por lo cual va íntimamente ligada a la persistencia de hábitos, alimentación y estado general de dichos órganos.
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DESARROLLO FONÉTICO (orden de aparición de los fonemas) Existen muchas maneras de explicar el orden de adquisición de los fonemas. Una de las más utilizadas es la basada en la complejidad de la articulación propia de cada fonema que considera punto articulatorio (disposición de OFA), modo (forma en que es expulsado el aire desde la cavidad oral) y la acción de las cuerdas (sonora, áfona). Un ejemplo claro de esto es el siguiente: uno de los primeros fonemas en adquirirse es /m/ debido a su carácter bilabial que no requiere una dificultad articulatoria mayor, no así el fonema /r/ cuyo modo vibrante implica mayor fuerza de la lengua y por lo tanto aparece después. Sin embargo, en la práctica, la clasificación más utilizada es la relacionada con el tiempo de adquisición que considera los periodos críticos en la incorporación de los distintos sonidos del habla y que, más específicamente, se refiere al momento en el cual la mayoría de la población adquiere una habilidad. Debido a lo cómodo y rápido de su aplicación, esta clasificación es preferida por padres y profesionales ya que la pueden utilizar para comparar las características de un niño con parámetros de normalidad relativo. A continuación se presenta un cuadro resumen que muestra el momento de aparición de los fonemas según edades estimadas como normales. Edad de adquisición 2 años
Fonema /p/ /t/ /k/ /b/ /g/ /s/ /ch/ /m/ /n/ /l/ /a/
Posición dentro de la palabra Inicial Inicial e intervocálica Inicial e intervocálica Inicial e intervocálica Inicial Inicial y final Inicial Inicial e intervocálica Inicial e intervocálica Intervocálica y final Inicial
Ejemplo pato taza, ate casa, queso boca, nube gato sal, peras Chile mano, amo nido, ana pelo, azul azul
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2 años 6 meses
3 años
3 años 6 meses 4 años
5 años
/i/ /o/ /u/ /ua/ /ñ/ /p/ /d/ /s/ /f/ /x/ /ch/ /y/ /l/ /e/ /ue/ /bl/ /ng/ /d/ /g/ /x/ /sk/ /ls/ /ie/ /r/ /ei/ /pl/ /kl/ /fl/ /tr/ /br/ /kr/ /gr/ /rt/ /mbr/ /str/ /r/ /rr/ /au/
Inicial Inicial Inicial Intervocalica Intervocalica Inicial Intervocalica Inicial e intervocálica Intervocálica Intervocálica Inicial Inicial Inicial Inicial Intervocalica Intervocalica Inicial Final Inicial e intervocálica -
iglú olla uno agua niño sopa dona oso foca, café caja hacha yate limón elote juego blanco chango rueda lago jabón casco bolsa miel pera peine pluma clavo flor tren brisa crin grande carta sombrero estrella comer Rojo, carro jaula
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DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA Profesor: Patricio Valdebenito Fecha: 05 de Semtiembre del 2002 Para abordar la evaluación de un trastorno de habla, es necesario, en primer lugar, determinar los objetivos, los contenidos a tratar y el método que se utilizará para evaluar a un menor. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN Los objetivos de la evaluación son: - Verificar si el sujeto presenta alteración de lenguaje o habla;
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- Conocer el funcionamiento lingüístico del menor, determinando si su rendimiento es esperado para su edad o si presenta características diferentes a los patrones normales; - Conocer los avances de un sujeto que ha sido sometido a terapia; - Determinar los objetivos terapéuticos; - Seleccionar los procedimientos terapéuticos, determinando la situación y las condiciones en que el niño puede rendir mejor, qué parece motivarlo y qué lo refuerza, qué estímulos y formas de presentación son las más adecuadas, cuál tipo de respuesta se requiere del niño de acuerdo a sus capacidades.
CONTENIDOS A EVALUAR - Percepción del habla - Comprensión del lenguaje - Expresión en cuanto a lo fonético, fonológico, semántico, morfosintáctico y pragmático. Es importante valorar lo que hace el menor, a través de muestras espontáneas, juegos, diálogos, comidas, etc., y lo que es capaz de hacer, a través de situaciones que provoquen distintas construcciones, como repetición de palabras, oraciones, etc. Así también, es importante que la evaluación de los fonemas se realice en sílabas aisladas y también en contexto, pues a veces las dificultades aparecen cuando el fonema se encuentra dentro de una palabra. MÉTODOS DE EVALUACIÓN
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Una vez determinados los objetivos y seleccionados los contenidos de la evaluación, se debe decidir cuál será el procedimiento evaluativo a seguir. La literatura describe cuatro categorías básicas de procedimientos de evaluación: 1.- Test o pruebas Consiste en la aplicación de instrumentos altamente estructurados, que tienen la característica de poseer una norma. ésta permite comparar el rendimiento del niño evaluado. En esta categoría se incluyen los test estandarizados que han sido aplicados a un gran número de niños, y las pruebas experimentales, no estandarizadas, aplicadas a muestras representativas de alguna población en particular. Las desventajas de estas pruebas, se refieren a que informan sobre un aspecto limitado del lenguaje, es decir, sólo aquello que el test se propone medir. A su vez, tampoco son factible s de utilizar en niños muy pequeños o con trastornos muy severos. 2.- Muestras de lenguaje Evalúan la producción lingüística del niño, y nos permite obtener una visión más amplia de su desempeño. Para su aplicación, se debe determinar en qué situación comunicativa se va a obtener dicha muestra, poseer algún medio que nos permita registrarla y posteriormente transcribirla, para finalmente analizar la información rescatada. A su vez, es importante considerar el tamaño de la muestra, pues si es pequeña no reflejará el desempeño real del niño. 3.- Escalas de desarrollo
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Se utiliza en niños más pequeños, por lo general, menores de tres años, y su objetivo fundamental es determinar el nivel evolutivo del desarrollo del menor. La forma de obtener la información puede ser según dos modalidades. En la primera, son los padres quienes dan la información, y en la segunda, es el niño quien realiza determinadas tareas solicitadas en algunas escalas (por ejemplo, Escala REEL). 4.- Observación de la conducta Este procedimiento es fundamental en toda evaluación. Se puede llevar a cabo en situaciones controladas, o en contextos naturales. Ahora bien, cualquier situación es buena para observar, así, cuanto mayores sean los momentos observados, más seguro se estará de los datos obtenidos, y por ende, mayor conocimiento sobre el desempeño comunicativo del menor. El procedimiento a usar dependerá del nivel evolutivo, del por qué se está evaluando, y de la disponibilidad de tiempo para realizar la evaluación. Además, dependerá de las características generales del niño, como edad, nivel de atención y comprensión. Así también, el procedimiento estará influenciado por el contexto, es decir, lugar, hora situación y por el examinador. Lo recomendable es utilizar distintos procedimientos, ya que la mayoría de las veces, estos no son excluyentes, sino más bien complementarios. Con respecto a la evaluación fonoaudiológica de la articulación, es necesario aplicar una pauta de evaluación que aspectos tales como nivel de audición, respiración (tipo, modo, coordinación fonorespiratoria), estado de las estructuras orofaciales, praxias bucolinguofaciales, fonemas en palabras de distinta cuantía y complejidad y oraciones. Además, debe incluirse la observación de lenguaje espontáneo, a través de la narración de una secuencia ilustrada de acciones o pedirle que relate un cuento.
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Es importante considerar una evaluación que abarque en forma completa los aspectos del lenguaje, pues muchas veces, sólo se evidencias problemas expresivos cuando el fonema se encuentra dentro de contextos de palabras y oraciones. Así también, se recomienda comenzar una aproximación al menor administrándole en primera instancia, un test con láminas (Gardner expresivo), que promueva lenguaje expresivo, para de esta manera determinar si existen problemas articulatorios que merezcan una evaluación con una prueba específica para habla.
ANEXO FICHA FONOAUDIOLÓGICA 1.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre:_______________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________ Fecha Examen: ______________ Edad: ______________ Domicilio: ____________________________________________ Curso: _______________________ Escuela____________________________ Escolaridad: _________________________________ Motivo de consulta: __________________________________________________________________
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__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Antecedentes clínicos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Procedencia: _______________________________________________ Examinador: ________________________________________________
2.- FUNCIONES PREARTICULATORIAS Succión:
normal – alterada
Deglución:
normal – atípica
Masticación:
normal – alterada
Soplo:
normal – insuficiente
Respiración: •
Tipo: Costal superior – Costodiafragmática – Abdominal – Mixta
•
Modo: Nasal – Bucal
•
Coordinación fono-respiratoria
3.- AUDICIÓN a) Voz cuchicheada
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b) Voz hablada c) Voz gritada 4.- ÓRGANOS DE LA ARTICULACIÓN Labios: Superior:__________________________Inferior________________________ Fuerza labial: Normal ______________________ Débil ___________________ PRAXIAS LABIALES: Normal
Insuficiente
Nulo
Apertura labial: ___________________________________________________ Cierre labial: _____________________________________________________ Fruncimiento labial: _______________________________________________ Vibración labial: __________________________________________________ Retracción labial: _________________________________________________ Lengua: Tamaño: ________________________________________________________ Fuerza: _________________________________________________________ Forma__________________________________________________________ Frenillo: Funcional: _________________No Funcional:___________________ PRAXIAS LINGUALES Propulsión Lingual:________________________________________________ Colocar lengua arriba: _____________________________________________ Colocar lengua abajo:______________________________________________ Colocar lengua en comisuras: _______________________________________ Llevar lengua a Derecha e izquierda rápido:____________________________ Vibración de lengua alta: ___________________________________________ Paladar:
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Óseo: __________________________________________________________ Velo del Paladar: _________________________________________________ Úvula: __________________________________________________________ Mordida: Amígdalas: Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________
5.- VOZ Timbre:
Normal
Disfónico
Nasal
Intensidad:
Normal
Débil
Fuerte
Altura Tonal:
Normal
Aguda
Grave
6.- RITMO Normal
Bradilalia
Taquilalia
Tartamudez
7.- HABLA: Articulación de palabras B C CH D F G J L LL M N Ñ P R RR S T BALA CASA CHALECO
CEBOLLA PAQUETE CUCHILLO
HABA SACO LECHE 18
DEDO FOTO GATO JOVEN LANA LLAVE MAMÁ NUBE ÑATO PELOTA REMOLINO SAPO TOMATE
CADENA TELÉFONO LAGUNA TIJERAS PALETA GALLINA CAMISA ANILLO MUÑECA CEPILLO MARIPOSA SERRUCHO ASIENTO TETERA
NIDO JIRAFA JUGO HIJO PALO POLLO CAMA MANO MOÑO TAPA LORO PERRO MESA PATO
Dífonos Consonánticos BL BR CL CR DR FL FR GL GR PL PR TL TR BLANCO MICRO FRESCO PLÁTANO TRAMPA Sílabas trabadas B C D F G J L SUBMARINO DIFTERIA BALDE ÓPTICA ASTUTO
LIBRO MADRE GLOBO PREMIO
M N
P R
CLAVO FLACO NEGRO ATLAS
S T
INYECCIÓN IGNORANTE CAMPANA MARTILLO ROBOT
PARED RELOJ ANDA CANASTA
Dífonos vocálicos AI IA OI IO IE EI AU UA UE EU UI IU UO NAIPE VIOLÍN AUTO EUROPA CUOTA
PIANO TIENE CUANDO LUISA
BOINA PEINETA SUEÑO CIUDAD
Palabras polisilábicas
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PANADERO CRISANTEMOS ESPLENDOROSO BIBLIOTECA TRIGONOMETRÍA
MANIPULADORA CARICATURA REFRIGERADOR INSIGNIFICANTE ESTUPEFACIENTE
Oraciones La señora lava___________________________________________________ Yo como pan ____________________________________________________ Juan tiene una camisa azul_________________________________________ Claudia usa zuecos rojos___________________________________________ Hugo fue a comprar a la ferretería____________________________________ Los niños cantan y juegan a la ronda tomados de la mano_________________ ____________________________________ Relato Espontáneo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________
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8.- LENGUAJE EXPRESIVO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 9.- LENGUAJE COMPRENSIVO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 10.- CONCLUSIONES __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________ 11.- INDICACIONES __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
____________________ EVALUADOR 21
TRASTORNOS DEL HABLA Profesor : Patricio Valdebenito Fecha : 13 de Agosto de 2002. Las alteraciones del habla son parte de los trastornos de comunicación que afectan, específicamente, la producción de los fonemas y, por lo tanto, la estructura de la palabra. Ahora bien, en la clínica siempre se verá involucrado alguno de los aspectos del habla nombrados con anterioridad. PATOLOGÍAS DEL HABLA Dislalia o falla articulatoria: alteración de la articulación del habla que afecta la
•
emisión de uno
más fonemas en forma sistemática y permanente,
independiente del lugar que ocupa en la palabra. Alteraciones de las funciones prearticulatorias
•
- Succión - Alimentación - Masticación - Deglución Trastornos motores del habla
•
-
Disartria: afección al sistema articulatorio del habla debido a lesiones en el hemisferio derecho.
-
Anartria: incapacidad motora por daño en el hemisferio derecho (Broca). -
Apraxia: trastorno de los movimientos adquiridos como resultado del deterioro en la organización motora. En cuanto al habla, se refiere a una disminución de la capacidad para realizar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación.
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En otras palabras puede definirse como un trastorno de la programación de los músculos que ejecutan la articulación siempre que no exista parálisis ni debilidad o descoordinación de la musculatura del habla. •
Alteraciones de la fluidez
•
Alteraciones del ritmo
•
Alteraciones de la prosodia
•
Tartamudez
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EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 15 de Marzo 2002 Cuando nos encontramos frente a un menor con una alteración del habla, es indispensable indagar las características de ésta y su causa. Lo anterior se lleva a cabo por medio de una evaluación detallada de todos los factores que intervienen en su producción y ésta será específica para cada individuo. Es muy diferente evaluar a un paciente normal que a uno con otras patologías. Así, serán considerados niños normales aquellos que se encuentren fisiológicamente y neurológicamente bien, o sea, que no presentes trastornos asociados al problema de habla. Para una óptima evaluación existen requerimientos y procedimientos específicos. REQUERIMIENTOS •
Carpeta: como el orden es siempre fundamental se utiliza para archivar los resultados de las evaluaciones sistemáticamente. Lo ideal es manejar una carpeta por paciente.
•
Cuaderno: utilizado durante la terapia, para enviar tareas al hogar o para mantener un canal de información abierto con los padres.
•
Planificación de la evaluación: determinar cuales serán los instrumentos de evaluación y el material para trabajar.
•
Pruebas: se requiere contar con las pruebas necesarias para llevar a cabo la evaluación antes de que comience la terapia para optimizar el tiempo del que se dispone para administrarlas.
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Los test más usados en la práctica son TAR (test de repetición a la articulación) y TEPROSIF (test que evalúa la existencia de procesos fonológicos de simplificación en el lenguaje). El último, tiene por objetivo verificar la posibilidad de que este comprometido un aspecto del lenguaje como lo es la fonología. •
Grabadora: para grabar la producción del paciente y luego evaluarlo en forma detallada.
PROCEDIMIENTOS •
Anamnesis: entrevista dirigida a los padres o responsables de la salud del pacientes. Esta herramienta posee un formato específico cuyo objetivo es la recopilación
de información que pueda ser de utilidad para establecer un
posible diagnóstico. A grandes rasgos, posee dos partes, una fija para todo profesional de la salud y otra dependiente. La primera, recoge datos de identificación y antecedentes familiares cuyos apartados podrán tener mayor o menos relevancia dependiendo del motivo de consulta y de la experiencia del terapeuta. La segunda, recopilará información mas específica relacionada, en la mayoría de los casos, con la especialidad del profesional, o bien, con la presunta alteración. En general se puede extender a una o dos sesiones. (ver anexo) •
Rapport: relación de empatía que debe existir entre el terapeuta, el paciente y su familia. Lo ideal es que se establezca durante la primera sesión porque resulta de gran importancia para el desarrollo del resto del proceso terapéutico. Ejemplo: si un niño se siente cómodo con su terapeuta tendrá mejor disposición ante los ejercicios de la terapia.
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•
Examen de OFA: consiste en la evaluación de la apariencia (tamaño, simetría y estado), tono muscular y funcionalidad (movilidad) de todos los órganos que participan en la articulación de los sonidos donde se incluyen: mandíbula, labios, dientes, lengua, paladar duro y paladar blando. Cabe destacar que la evaluación se relaciona directamente con el tipo de órgano. Ejemplo: el tono muscular lo evaluaremos sólo en labios, velo y lengua. Esta evaluación puede llevarse a cabo por medio de la palpación o tacto y la observación detallada de los OFA con la ayuda de “bajalengua”, guantes y linterna.
•
Aplicación de test: las pruebas que se apliquen tienen como fin la obtención de información objetiva acerca del desarrollo fonético de paciente y, en algunos casos, de otros aspectos si fuere necesario.
•
Análisis y confrontación de resultados: la información obtenida de la aplicación de los test podrá ser de tipo cualitativo, cuantitativo (cifras)
o
ambas. Además, dependiendo de las características propias del instrumento, como por ejemplo su estandarización, se podrán confrontarán los resultados con una norma para tener una apreciación del desarrollo del niño en el área evaluada. Así mismo, cuando la información lo permita, podrá utilizarse en la jerarquización de los objetivos
terapéuticos basados en el rendimiento del
menor. •
Formulación diagnóstica: es el análisis y estudio de toda la información obtenida, que tendrá la labor de rechazar o aceptar la hipótesis formulada en un principio y la reformulación de la misma. Específicamente, se refiere a establecer y explicar cuál es la alteración que presenta el paciente y, cuando corresponda, clasificarla de acuerdo a alguna nomenclatura de manejo interdisciplinario para facilitar la comunicación entre los profesionales que lo requieran.
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ANEXO MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGÍCA N° Ficha: Fecha: DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE COMPLETO : SEXO : EDAD : ADULTO RESPONSABLE: DIRECCIÓN : TELÉFONO :
FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD :
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES •
PRENATALES
Edad de la madre durante gestación Estado emocional de la madre : Duración del embarazo : Situación de embarazo : Control del embarazo : Estimulación intrauterina : Ingestión de - tóxicos - alcohol - drogas - medicinas - cigarrillos •
:
PERINATALES
Parto normal : Pre-término :
Cesárea : Término :
Post-término
:
27
Inducido : Presentación fetal : Peso :
Fórceps : Talla
Apgar
:
POSTNATALES
•
-
Desarrollo Psicomotor
Sostén cefálico : Gateo : Bipedestación Control de esfínter diurno : -
-
: Marcha
Balbuceo : Respuesta al nombre Primeras consonantes Primeras palabras
:
:
: : :
Desarrollo Alimenticio
Lactancia materna : Jugos : Semisólidos : -
Posición sedente : Nocturno :
Desarrollo del Lenguaje
Sonrisa : Vocalizaciones : Primeras sílabas : Combinación silábica
Postres
Artificial : Sólidos
: Sopas
:
:
Desarrollo Social
Relación con los padres : Relación con otros familiares Relación con extraños : •
:
:
ESCOLARIDAD
Sala cuna : Inicio en el colegio : Rendimiento escolar Ramo más dificultoso Relación con profesor
Jardín infantil Curso actual : : :
: :
Ramo preferido : Con compañeros :
28
•
PERCEPCIÓN
Impresión de la audición : Otros sentidos :
Impresión de la visión
:
ANTECEDENTES FAMILIARES Nombre del padre : Fecha de nacimiento Edad : Escolaridad : Horario con el niño : Nombre de la madre Fecha de nacimiento Edad : Escolaridad : Horacio con el niño : •
: Ocupación : : : Ocupación :
NÚCLEO FAMILIAR
Situación familiar : Con quién vive : Número de hermanos
Nivel socioeconómico :
:
Lugar que ocupa :
ANTECEDENTES MORBIDOS •
PERSONALES
Enfermedades que ha padecido. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ •
FAMILIARES
Familiares con problemas de comunicación, auditivos, visuales u otros. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
29
OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
30
TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA Profesora: Denisse Pérez María Fernanda Agudelo Fecha: 10 de Mayo – 18 de Junio del 2002 La articulación corresponde a uno de los “procesos motores básicos del habla” (respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia), y se refiere a las contracciones de los órganos fonoarticulatorios (OFA: dientes, paladar, lengua, labios, etc.), que tienen por finalidad interrumpir y modificar los sonidos provenientes de la laringe para transformarlos en fonemas. En el proceso de articulación, podemos encontrar dos tipos de OFA: “de apoyo” y “modificadores”. Los primeros, corresponden a la arcada dentaria y el paladar óseo, y tienen como función principal dar forma y contener al resto de los OFA. De esta forma, para que la articulación de los fonemas se produzca, debe existir una armonía morfológica cráneo-facial, principalmente de los órganos pertenecientes al sistema estomatognático. El segundo grupo, corresponde a aquellos órganos que se ponen en movimiento para modificar el sonido laríngeo. Entre ellos encontramos a los labios, el velo del paladar, la mandíbula y la lengua, quien constituye el órgano articulatorio por excelencia. Durante la articulación, estos últimos adoptan posiciones definidas y realizan movimientos finamente coordinados para poder producir el habla. Por otra parte, es importante decir que para que la articulación se produzca en forma adecuada, no basta con encontrar a los OFA en buenas condiciones, sino que además deben estar indemnes la musculatura involucrada y el sistema encargado del control motor del habla. Este último consta del sistema piramidal, el extrapiramidal, los núcleos motores cerebrales (lóbulo frontal) y el cerebelo. Por otra parte, esta habilidad puede ser medida de diversas formas. Es así como existen diferentes test, algunos que son específicos y otros que sin serlo nos sirven para ver como esta la articulación.
31
También se dispone de pautas de evaluación que son más generales pero que dan una rápida visión de esta habilidad. T.A.R Dentro de los test específicos está el test de articulación a la repetición. Es un test semi-estructurado no estandarizado, que se aplica a menores sobre los 4 años. Consta de 140 palabras las que se evalúan en posición inicial, medial, final y trabante. Otro parámetro que se mide es el punto articulatorio, es decir, bilabiales, labiodentales, alveolares, postdentales, velares y palatales. Dentro de la lista de palabras también hay dífonos vocálicos y consonánticos, palabras polisilábicas y oraciones. Todo lo anterior, es de gran ayuda ya que proporciona un registro completo del habla del menor, lo malo es que es muy largo, y que es a la repetición lo que le da al menor la pauta de cómo se pronuncia además de que influyen otro tipo de factores como la memoria, atención y concentración. T.A.S. (Test de Articulación simplificado) Es una prueba más corta que el T.A.R., que consta de 48 palabras separadas en cuatro categorías. En la primera se evalúan los fonemas en posición inicial, media y final dentro de la palabra, mientras que en la segunda se evalúan los dífonos consonánticos en las mismas posiciones que el anterior. En la tercera categoría se evalúan los dífonos consonánticos con /xr/ y /xl/, en posición inicial dentro de la palabra y en la cuarta las palabras polisilábicas, compuestas de cinco a seis sílabas. Finalmente se evalúan las oraciones, separadas en frases afirmativas e interrogativas. La desventaja es que, al igual que el T.A.R, es a repetición. Por otra parte, esta prueba además de medir la articulación evalúa la prosodia en la producción de las diferentes oraciones.
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Hay que tener en cuenta que ambos test, por ser semi- estructurados no estandarizados, sólo pueden ser analizados desde una perspectiva cualitativa, es decir, lo importante no es cuantos errores comete sino como es la producción. BARRIDO ARTICULATORIO Como se mencionó al inicio, existen otros tipo de evaluaciones, dentro de las que se encuentra el barrido articulatorio. Esta modalidad nos sirve para obtener una visión general del habla del menor y consiste en evaluar fonemas mediante imágenes. Lo bueno que posee esta técnica es que
es bastante
entretenido, rápido y completo. Lo malo es que se realiza a la repetición. REGISTRO FONOLÓGICO INDUCIDO Esta es otra alternativa para evaluar niños pequeños. Aquí se le pide al menor que nombre lo que ve, lo bueno es que no es a la repetición lo malo es corto pero no es muy específico. TEST DE ARTICULACIÓN Se divide en tres niveles: 1.- Básico 2.- Medio 3.- Alto 1.- Este nivel evalúa niños de entre 3 a 5 años, midiendo los fonemas en las distintas posiciones. Se basa en láminas de gran tamaño con dibujos a color donde cada vez aumenta la complejidad de las imágenes. De este test solamente es posible realizar una evaluación cualitativa, ya que no existe un puntaje para cada edad, homologable a una tabla de normalidad.
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2.- Consiste en un cuadernillo con frases donde aparece el fonema a evaluar con su respectiva imagen, más un dibujo que sirve de distractor. La figura no va en color y solamente aparece su contorno. En este nivel también se evalúan otras categorías como los dífonos consonánticos - vocálicos y los polisílabos. 3.- Consta de tres cuentos a evaluar por medio de la lectura. Uno de ellos evalúa todos los fonemas en sus distintas posiciones, más los dítonos vocálicos y consonánticos. Los otros dos unidos complementan el registro fonético fonológico. La ventaja de este test de articulación es que se aplica según los rangos de edad, por lo que el material se hace más llamativo para el niño, aumentando así la objetividad de las respuestas. Por el contrario, la desventaja consiste en que es un test largo con un nivel elevado, por lo que al ser aplicado a un menor con dificultades se pone en juego la confiabilidad de sus respuestas. Por ejemplo, puede que el niño presente problemas en las lecturas lo que no necesariamente se deba a fallas en su articulación. SAF Es un test fonológico pero que evalúa indirectamente la articulación. Es muy similar al TEPROSIF, aunque no consta de frases ni distractores, por lo que es necesario aplicar una modalidad de uso en base a preguntas como ¿Qué es esto?. TEPROSIF A pesar de que esta prueba evalúa los Procesos Fonológicos de Simplificación, nos permite también encontrar fallas articulatorias ya que se trabaja en base a palabras, no solamente con fonemas o sílabas.
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Es aplicable a niños menores de cuatro años mediante la emisión de frases que el menor debe completar. El registro de su respuesta se analiza y confronta con los resultados del T.A.R. La ventaja de este test es que no es directamente a repetición sino que usa láminas que elicitan una respuesta verbal, por lo que es más fácil su aplicación. La desventaja es que contiene palabras difíciles o bruscas para evaluar al niño, asimismo, no contempla todos los fonemas ni las distintas posiciones de los mismos para evaluar articulación (por que no es su objetivo).
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ANEXO TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN T.A.R. Nombre:......................................................................................Edad........................ .................................................................................................................................... Fecha del examen:................................. Examinador:................................................ FONEMAS INICIAL
MEDIAL
FINAL TRABANTE
BILABIALES /b/ bote..............
cabeza............
nube...........
objeto.................
tabaco................
tubo............
submarino....
/p/ pato..............
zapato................. copa............
apto..............
pesa..............
tapado................. sopa.............
séptimo...............
/m/ mano.............
camisa..............
suma.............
campo.................
mesa.............
camote.............
lomo..............
temprano..........
/f/ foca.............
búfalo...............
café..............
aftosa................
fino.............
zafiro................
mofa...............
difteria..............
bala..............
LABIODENTALES
POSTDENTALES /d/ dama............
cadena...............
codo................
pared................
dato.............
madera..............
nudo................
admite..............
/t/ tapa.............
botella...............
mata................
etna.................
tina..............
tetera...............
lote..................
istmo................
36
ALVEOLARES /s/ sapo............
cocina...............
tasa.................
pasto.................
sala.............
pesado..............
peso................
pasta.................
/n/ nido.............
panera...............
maní................
canto.................
nota............
canoso................
mono...............
punta.................
/l/ luna.............
caluga................
pala.................
dulce..................
losa.............
pelota................
tela.................
papel..................
marino...............
pera................
corto..............
/r/
poroto...............
coro................
/r/ rosa............
carreta..............
perro..............
remo...........
parrilla...............
tarro...............
torta..................
PALATALES /y/ llave...........
payaso..............
malla..............
yema..........
tallado.............
pollo...............
/ñ/ ñato...........
puñete.............
caña...............
ñoqui.......... /c/ chala............. chino.............
muñeca............. lechuga..............
moño............. noche.................
cachorro...........
ficha..................
/k/ casa............
paquete.............
taco..................
acto.................
queso..........
maquina.............
peca.................
secta..............
laguna................
jugo.................
signo..................
pegado...............
soga.................
magno.................
/x/ José.............
tejido.................
caja.................
gitano...........
mojado...............
VELARES
/g/ gato........... goma...........
reloj..................
teja.................
37
DÍFONOS VOCÁLICOS Piano.................... pie....................... ciudad................. suave....................... Diario.................... tiene.................... diuca....................guata....................... Violín.................... nuevo................... fui........................cuota....................... Piojo..................... fuego.................... ruin...................... fatuo....................... Vaina.................... peineta................. boina...................auto......................... Laico.................... rey........................ Moisés................pauta........................ Peumo.................. reuma.................. DÍFONOS CONSONÁNTICOS Tabla.................... clavo.................... ladra...................flecha....................... Blusa.................... tecla..................... dragón................ flaco......................... Regla................... brazo..................... micro.................. fruta........................ Globo................... cabra.................... crema..................cofre........................ Grano.................. soplo..................... premio.................atlas......................... Tigre.................. plato...................... lepra....................atleta........................ Tren................... potro..................... POLISILÁBICAS Carabinero........................................... ametralladora..................................... Temperatura....................................... submarino............................................ Panadería............................................. refrigerador....................................... Mariposa.............................................. helicóptero.......................................... Caperucita........................................... bicicleta...............................................
38
ORACIONES El perro salta......................................................................................................... La niña rubia come................................................................................................ Ana fue al jardín con su gatito.............................................................................. La guagua lloraba porque teníahambre................................................................. El mono que estaba dentro de la jaula se comió el maní...................................... ............................................................................................................................. Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillaran.............................. ......................................................................................................................... OBSERVACIONES: ................................................................................................... .......................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ...................................... CONCLUSIONES: ..................................................................................................... ............... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ......................................
39
RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 22 de Marzo del 2002 Los órganos fonoarticulatorios (O.F.A) son todas aquellas estructuras que participan en la producción de los sonidos del habla (articulación) y que le dan al mensaje una mayor inteligibilidad. A continuación se presenta cada uno de los O.F.A, de acuerdo a su estructura, funcionalidad etc. LABIOS Definición: Son dos pliegues musculomembranosos, flexibles, elásticos y muy
•
móviles. Estructura: El labio se compone por un labio superior y otro inferior, cada uno
•
de los cuales posee una cara anterior cutánea y una posterior, mucosa. Además poseen un borde libre. Ambos labios forman el orificio bucal y la comisura labial; en la parte media del labio superior, se encuentra el surco subnasal. Inervación:
•
Porción Motora: VII par. Porción Sensitiva: V par. La rama maxilar del trigémino, inerva desde la comisura de los párpados hasta la comisura de los labios. En tanto que la rama mandibular, se encarga de toda la zona inferior a la comisura labial. Función:
•
-
Succión. (prioritariamente)
40
-
Articulación de la palabra
-
Mímica Movilidad:
•
-
Ascenso
Descenso
-
Protrusión Retracción
-
Vibración Lateral
•
Evaluación: Apariencia (forma, estructura, simetría, tono, movilidad)
•
Alteraciones: Principalmente aquellas que afectan la apariencia (fisuras y adherencias) y la fuerza ( hipo e hipertonía) Otros: La irrigación de los labios está dada por las arterias coronarias labiales
•
que son una rama de la arteria facial. Esta ultima proviene de la arteria carótida interna. DIENTES Definición: El diente es un órgano hueco, acogido a una cavidad del hueso
•
maxilar que está recubierta por la mucosa gengival, la cual se llama alvéolo. Está constituido por una parte libre, cubierta de esmalte, llamada corona y por una parte intermedia, el cuello. Inervación:
•
-
Porción Sensitiva: Nervios alveolares, ramas del trigémino.
41
•
Función: Los dientes tiene como función, la masticación, articulación y la estética facial. En cuanto a la masticación, los dientes actúan de acuerdo a su ubicación y forma dentro de la cavidad bucal. De este modo, los incisivos permiten cortar los alimentos, los caninos desgarran y los premolares y molares trituran y muelen el alimento. Con respecto a la articulación, los dientes sirven como punto articulatorio de los fonemas interdentales, alveolares y labiodentales.
•
Movilidad: Los dientes carecen de movilidad.
•
Evaluación: Se evalúa la oclusión, cuya relación entre los dientes posteriores debe ser de la siguiente forma:
-
Intercuspidación Sagital: cada diente superior ocluye en el espacio interproximal por distal del homónimo inferior.
-
Intercuspidación Transversal: el arco superior está por fuera del arco inferior, los dientes superiores ocluyen por fuera de los inferiores.
Los dientes anteriores deben ocluir de la siguiente manera:
-
Oberjet o resalte: distancia horizontal sobre el borde del incisivo superior e inferior (2-3 mm)
-
Overbite o sobremordida: es la medida vertical sobre los incisivos superiores e inferiores (2-3 mm)
Junto con esto, se evalúa el número de piezas dentarias y su ubicación. Para ello es necesario saber que la dentición temporal son 20 dientes que se conservan hasta los 6 años aproximadamente. Éstos se ubican
de central a
lateral de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º molar-2º molar.
42
Por otra parte, la dentición definitiva comprende un total de 32 dientes, distribuidos de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º premolar-2º premolar1º molar-2º molar-3º molar. Finalmente, el especialista
debe evaluar la apariencia de las piezas
dentarias en cuanto a su estructura, forma y simetría.
•
Alteraciones:
-
Maloclusiones Sagitales: Clase I: neutroclusión. (dientes chuecos) Clase II: distoclusión, los arcos dentarios inferiores están hacia atrás. Clase III: mesioclusión, los arcos dentarios inferiores están hacia adelante.
-
Maloclusiones Verticales: Sobremordida: los dientes superiores tapan a los inferiores. Mordida Abierta: los dientes no alcanzan a contactarse en sentido vertical.
-
Maloclusiones Transversales: Mordida cruzada.
43
•
Otros: - Cronología de la dentición: -
Dentición primaria: Erupción (mes): Incisivo medial: 6-8 Incisivo Lateral: 8-10 Canino: 16-20 1º molar: 12-16 2º molar: 21-30 Caída (año): Incisivo medial: 6-7 Incisivo Lateral: 7-8 Canino: 10-12 1º molar: 9-11 2º molar: 10-12
-
Dentición definitiva: Erupción (año) Incisivo medial: 6-8 Incisivo Lateral: 7-9 Canino: 9-12 1º Premolar: 10-12 2º Premolar: 10-12 1º molar: 6-7 2º molar: 12-13 3º molar: 17-21
44
LENGUA •
Definición: órgano de estructura muscular y mucosa que ocupa la mayor parte de la cavidad bucal. Se encuentra fija al suelo de ésta y su soporte osteofibroso está formado por el hueso hiodes, la membrana hioglosa (vertical) y el septum lingual (sagital).
•
Inervación: La lengua posee músculos extrínsecos e intrínsecos. Dentro de estos últimos encontramos los Suprahioídeos. Porción Motora: los músculos intrínsecos son inervados por el nervio hipogloso (XII), en tanto que los extrínsecos son inervados mediante la rama lingual del facial (VII) y el hipogloso. Porción Sensitiva: parte anterior de la V lingual (da sensación de calor, frío, dolor) es inervada por el VII par. La parte posterior a la V, está inervada por el Glosofaríngeo (IX) que transmite la sensación gustativa.
•
Función: -
Ayuda en la formación del bolo alimenticio.
-
Gusto: Distribución de sus cuatro sabores básicos de la siguiente forma: - Dulce en la punta de lengua. - Agrio: en los bordes - Amargo: parte posterior. - Salado: Dorso anterior.
-
Interviene en la articulación de los fonemas.
-
Contribuye a la deglución. (Teoría de Pistón)
45
•
•
Movilidad: -
Lateralización
-
Vibración
-
Protrusión
-
Retracción
Evaluación: El especialista debe tener en cuenta tres criterios: apariencia, movilidad y tono.
•
Alteraciones: - De la apariencia: macroglosia, bífida, frenillo sublingual disfuncional. - De la movilidad: ausencia o disminución de las praxias. (movimientos con intención). - Del tono: hiper o hipotonía
•
Otros: -
Músculos Extrínsecos: palatogloso, Estilogloso, hiogloso, geniogloso, faringogloso.
-
Músculos Intrínsecos: Vertical lingual, lingual inferior y superior, transverso lingual.
PALADAR •
Definición: Estructura ósea, ubicada en la parte anterior del techo de la boca, formada por los huesos maxilares y palatino. Presenta una capa mucosa que lo recubre y forma parte del techo de la cavidad oral, separando a esta última de las fosas nasales.
•
Inervación: El Trigémino, V par, es el encargado de inervar sensitivamente al maxilar.
46
•
•
Funciones: -
Separa las fosas nasales de la cavidad oral.
-
Alimentación: permite la trituración de los alimentos sólidos
-
Punto articulatorio.
-
Resonador
Evaluación: Se realiza mediante la observación y palpación de: Apariencia: 1.- Forma (ojival, alto, normal) 2.- Presencia de fisuras o adherencias. Tamaño: grande, mediano o chico.
•
Alteraciones: Fisura palatina uni o bilateral, pudiendo estar asociadas
a
fisuras labiales, alveolares, submucosa, etc. Lo anterior conlleva a problemas de alimentación, paso del alimento a cavidades aéreas; trastornos del habla, dificultad o imposibilidad para emitir correctamente fonemas de tipo palatal; problemas de fonación y alteración de las relaciones interpersonales, autoestima disminuida, etc. •
Otros: El paladar, presenta repliegues de mucosa en su porción anterior, éstos son conocidos con el nombre de rugas palatinas y su función es alojar a ala lengua mientras la persona está con la boca cerrada.
VELO DEL PALADAR •
Definición: Tabique musculomembranoso móvil, que prolonga hacia abajo y atrás la bóveda del paladar. Divide parcialmente la naso, de la bucofaringe.
47
•
Inervación: -
Porción Sensitiva: Velo del paladar por el Trigémino. Pilares anteriores y posteriores por el Glosofaríngeo Paredes laterales y posteriores de la faringe por Glosofaríngeo y Vago.
-
Porción Motora: Músculo Periestafilino Externo por Trigémino. Los demás músculos del velo y la faringe, son inervados por el nervio vago y el plexo faríngeo (nervios espinales).
•
•
•
Función: -
Alimentación ( deglución)
-
Respiración
-
Fonación
-
Audición ( Periestafilino externo abre y cierra la trompa de Eustaquio)
Movilidad: -
Ascenso
-
Descenso
-
Tensión
Alteraciones: -
Insuficiencia velofaríngea
-
Incompetencia velofaríngea
-
Fisuras
-
Síndrome de Webbing (implantación anómala de los pilares posteriores, traccionando la úvula)
-
Parálisis ( uni y bilateral)
48
•
•
Evaluación: Se debe evaluar de acuerdo a los siguientes parámetros: -
Funcionalidad (fuerza y movimiento)
-
Apariencia (simetría)
Otros: Músculos del velo del Paladar: -
Periestafilino Externo e Interno
-
Faringoestafilino
-
Palatoestafilino
-
Palatogloso
MANDÍBULA •
Definición: estructura ósea ubicada por delante de la columna vertebral. Se suspende de la parte inferior del cráneo sujetándose a éste por medio de músculos y de la articulación temporomandibular (A.T.M) que la une con el maxilar.
•
Inervación: Porción motora: Trigémino
•
•
•
Función: -
Masticación
-
Apertura y cierre de la cavidad oral
-
Soporte de piezas dentarias inferiores
-
Permite la articulación de fonemas
Movilidad: -
Elevación
-
Movimientos laterales
Evaluación: De acuerdo a los siguientes criterios: -
Movilidad 49
•
•
-
Apariencia
-
A.T.M (funcionalidad de la articulación)
-
Oclusión
Alteraciones. -
Anquilosis Temporomandibular
-
Disfunción temporomandibular
-
Mesoclusión
-
Distoclusión
Otros: Las alteraciones mandibulares pueden tener etiología orgánica, pero más frecuente son las causas sicológicas relacionadas con la represión de la agresión.
MAXILAR •
Definición: estructura orofacial esquelética constituida por dos huesos que se unen para formar la parte superior de la boca. Forma parte del suelo de la órbita, de las paredes laterales y del suelo de cavidad nasal, también constituye la mayor parte del paladar duro.
•
Innervación: -
•
•
Porción sensitiva: Rama maxilar del Trigémino.
Función: -
Sustenta las piezas dentarias superiores
-
Permite la masticación
-
Forma el seno maxilar, actuando como resonador
Movilidad: No tiene
50
•
•
•
Evaluación: De acuerdo a los siguientes parámetros: -
Estructura (simetría y tamaño)
-
Oclusión
Alteraciones: -
Fracturas
-
Maloclusiones
-
Anquilosis temporomandibular
-
Hipoplasia maxilar leve
-
Artritis temporomandibular
Otros: los huesos maxilares se unen y la fusión se produce antes del nacimiento. Cada maxilar tiene un seno maxilar que se vacía en la cavidad nasal.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M) •
Definición: La A.T.M, es una articulación bicondílea, que le da movilidad al hueso más grande de la cara.
•
Inervación:
Todos los músculos que permiten el movimiento de la A.T.M
( temporal, masetero, pterigoídeo interno y externo) son inervados por el trigémino. •
Función: Dar movilidad a la mandíbula.
•
Movilidad: -
Descenso
-
Ascenso 51
•
-
Protrusión y Retracción
-
Lateralización
Evaluación: -
Estructura: simetría, tamaño
-
Funcionalidad:
descenso,
ascenso,
protrusión,
retracción
y
lateralización •
•
Mordida: Abierta, cruzada, borde a borde.
Alteraciones: -
Dolor sordo alrededor del oído
-
Ruido de chasquido cuando se abre o cierra la boca
-
Cefalea
-
Debilidad dentaria
-
Desgaste anormal de dientes
Otros: Un 30% de la población general tiene problemas en la A.T.M, con una prevalencia mayor en las mujeres.
52
EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 22 de Marzo 2002 FICHA DE EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre:__________________________Edad:____________ Escolaridad:_____________________Fecha:______________ ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS Maxilar
Estructura:
•
Simetría
•
Tamaño
Funcionalidad:
_____________ _____________
Protrusión
______________
Retracción
______________
Ascenso
______________
Descenso
______________
Lateralización ______________
53
Mordida:
Abierta
Cruzada
_______________
Bis a bis
_______________
Normal
_______________
_______________
Labios: Estructura:
Fisura
________________
Simetría
________________
Adherencias
________________
Cicatrices
________________
Funcionalidad:
Protrusión
_________________
Retracción
_________________
Ascenso
_________________
Descenso
_________________
Lateraliza
_________________
Vibración
_________________ Tono:
Hipertónico_______ Inferior _______ Superior _____
Hipotónico ________ Inferior _______ Superior _____
Normal ___________ Inferior ______ Superior _____
Lengua:
Estructura: 54
Tamaño: grande______ Mediano_______ Pequeño _____
Bífida:_____________
Geográfica:_________
Frenillo: funcional____________ No funcional ________
Adherencias_________
Funcionalidad:
Protrusión
_________________
Retracción
_________________
Ascenso
_________________
Descenso
_________________
Lateraliza
_________________
Afuera
_________________
Piso boca
Cont. Paladar _________________
Alvéolos
_________________
Doblarla
_________________
Acanalarla
_________________
Punta
_________________
Ancharla
_________________
Vibración
_________________
_________________
Tono:
Hipertónico
________________
Hipotónico
________________
Normal
________________
55
Paladar Duro:
Estructura:
Tamaño
_________________
Alto
_________________
Ojival
_________________
Plano
Fisuras
_________________
Adherencias
_________________
_________________
Velo Del Paladar:
Estructura:
Tamaño: largo_____________ corto_________________
Uvula:
Fisuras _________________
Adherencias ______________
Neoformaciones ___________
bífida______ lateralizada______ normal_______
Funcionalidad:
Movilidad
________________
Ascenso
________________
Descenso
________________
Insuficiencia
Parálisis
________________ ________________
Dientes:
Estado: Bueno
_________________ 56
Malo
_________________
Color
__________________
Caries
__________________
Halitosis
__________________
Posición:
Implantación
__________________
Supernumeración __________________
Superpuestos
__________________
Ausencias
__________________
Diastemas
__________________
Adherencias
__________________
Presión
__________________
OBSERVACIONES__________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________ _____________________________ Fonoaudiólogo De los órganos fonoarticulatorios se debe evaluar:
Apariencia:
- Tamaño - Simetría - Estado
Tono muscular ( Fuerza): - Hipotónico -
Hipertónico
-
Normal
57
Funcionalidad: - Movilidad Hay que tener presente en la evaluación de los O.F.A. que ésta se debe
acomodar de acuerdo al órgano que se esté evaluando, ya que, dependiendo cual sea éste, se determinan las características que se deben evaluar. Algunos de los materiales a utilizar en ésta son: •
Espejo
•
Linterna
•
Guía-lengua
•
Guantes
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN 1. La evaluación es realizada por el fonoaudiólogo, mientras el paciente esta sentado derecho en una silla o cama. 2. Se examina la cavidad oral para evaluar: -
la fuerza -
el rango de movimiento
-
la
coordinación
de
labios,
lengua,
mejillas y músculos maseteros 3. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo(liquido, papilla, semi-sólido, picado, sólido, etc.) 4. El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo 5. El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz, inmediatamente después del tragado. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede significar acción de válvula poco efectiva durante la deglución. 6. En algunas ocasiones el fonoaudiólogo debe auscultar al paciente en el momento de tragar, para escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la deglución en la etapa faringea.
58
Algunos de los materiales a utilizar:
Espejo
Linterna
Guía- lengua
Vaso
Cuchara
Bombillas
Globos
Pelotas de pin- pon o de plumavit
Plato
Dulces con palito
Lápices
Representaciones gráficas de las funciones correctas e incorrectas
Galletas, yogures, líquidos, jalea, jugo en polvo, etc.
Protocolos de evaluación.
PAUTAS DE EVALUACIÓN PARA ALIMENTACIÓN PROTOCOLO 1 Antecedentes personales: Nombre: _____________________________________ Edad: _____________ Fecha de evaluación: _____________________________________________ Diagnóstico médico: ______________________________________________ Examinador: ____________________________________________________ Examen exobucal:
59
- Aspecto físico: Apariencia física general: __________________________________________ Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________ Simetría, tamaño y forma de cabeza y cara: ____________________________ Movimientos asociados durante el habla: ______________________________ - Nariz: Septum: Desviado Sí___ No___
Derecha___
Izquierda___
Tabique: Desviado Sí___ No___
Derecha___
Izquierda___
- Labios Longitud:
Normal___
Corto___
Cierre labial:
Presente___
Tonicidad:
Observación___ Palpitación___
Movilidad:
Activa___
Simétrico___
Ausente___ Pasiva___
Posición habitual en reposo_________________________________________ - Mandíbula: Estructura:
Tamaño___
Forma___
Movilidad:
Activa___
Pasiva___
Simetría:
Sí___
No___
- Dientes: Oclusión:
Normal___
Protusión___
Mordida cruzada___
Biprotrusión ___ Mordida abierta___ Sobreoclusión___
60
Apiñamiento: Sí___
No___
Diastemas:
No___
Cuales___
Sí___
Dientes ausente:
Sí___
No___
Cuales___
Prótesis dental:
Sí___No___
Parciales___
Completa___
- Lengua: Tamaño:
Normal___Grande___
Pequeña___
Frenillo:
Sí___
No___
Atrofia:
Sí___
No___
Simetría:
Sí___
No___
Tonicidad:
Observación ________________ Palpación _________________
Movilidad:
Activa___ Pasiva___
Funcional___
Posición habitual en reposo_________________________________________ - Paladar: Anchura:
Normal___ Estrecho___
Amplio___
Altura:
Normal___ Alto___ Bajo___
Ojival___
Reparado:
Sí___
No___
Grado y condición: ________________________________________________ Rugas Palatinas: _________________________________________________ - Velo del Paladar. Longitud:
Largo___
Corto___
Ubicación: Desviado___
Normal___
Derecha___
Movilidad:
Activa___
Úvula:
Inexistente___
Pilares:
Normales ___
Izquierda___
Pasiva___ Bífida___
Pequeña___
Grande___
Descendidos___
61
PROTOCOLO 2 1. Diagnóstico médico: Primario_______________ Secundario_____________ 2. Tono postural y alineación: ___ Hipertonicidad
___ Hipotonicidad
___ Fluctuación
3. Patrones de respiración ___ Abdominal
___ Reposo
___ Actividad
___ Abdominal
___ Reposo
___ Actividad
___ Asincrónico
___ Reposo
___ Actividad
4. Cambios en la expresión facial en un esfuerzo para comunicarse ___ Normal
___Hiperreacción
5. Tono orofacial ___ Mejillas
___ Hipertonicidad
___ Hipotonicidad
___Fluctuación
___ Labios
___ Hipertonicidad
___ Hipotonicidad
___Fluctuación
___ Lengua
___ Hipertonicidad
___ Hipotonicidad
___Fluctuación
6. Respuesta a la estimulación táctil Fuera de la boca
___Normal
___Hipersesibilidad
___Hiposensibilidad
Dentro de la boca
___Normal
___Hipersesibilidad
___Hiposensibilidad
7. Mordedura dental y desarrollo de los dientes ___ Overbite
___ Mordedura cruzada
___Overjet
___ Hipertrofia de las encías
62
8. Reflejos orales Reflejo de búsqueda
___ Presente
___ Ausente
Reflejo de mordida
___ Presente
___ Ausente
Reflejo de succión/ deglución
___ Presente
___ Ausente
Reflejo nauseoso
___ Presente
___ Ausente
9. Función mandibular En reposo
___Abierto
___Cerrado
___Postura asimétrica
En actividad ___Grado de apertura- cierre comiendo, hablando 10. Función de labios y mejillas En reposo
___Abierto
___Cerrado
___ Postura asimétrica
En actividad Grado(apertura- cierre) ___Comiendo
___Hablando
Cierre con cuchara ___Normal
___Hipersensibilidad
___ Hiposensibilidad
Cierre para el habla ___Normal
___Hipersensibilidad
___ Hiposensibilidad
11. Función lingual En reposo
___ Quieta
___Protuída
___ Fibrilaciones
En actividad Grado de movimientos laterales ___Sí
___ No
Grado racional de movimientos ___Sí
___No
Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares ___Sí
___No
63
12. Conductas de alimentación Coordinación de ___Succión
___Deglución
___Respiración
Cierre de los labios durante la deglución
___Sí
___No
Mordida sostenida
___Sí
___No
Mascar con la boca cerrada- mascadura vertical ___Si
___No
Mascadura rotacional
___Sí
___No
Graduación mandibular
___Sí
___No
13. Patrones compensatorios u anormales Mordedura tónica anormal
___Sí
___No
Intrusión mandibular
___Sí
___No
Extensión mandibular
___Sí
___No
Protrusión lingual
___Sí
___No
14. Alimento Variedad de sabores ____Frutas
____Vegetales
____Agrio o ácido
____Carnes
____Dulces
____Sabores suaves
Variaciones de texturas ____Liquido
____Puré
____Duro de mascar
___Semi- sólido
___Sólido
____Multitexturas
Cantidad de comida y bebida ____Apropiada para la edad ____Inapropiada para la edad Longitud de tiempo para la alimentación ____20- 30 minutos ____30- 60 minutos ____ Más de 60 minutos
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15. Posiciones en que el niño puede estar al alimentarse Sentado 90º
___Buena postura
___Postura anormal
Semi- reclinado
___Buena postura
___Postura anormal
16. Tipo de alimentacipon Pecho___
Chupete___
Oral___
Sonda NG___
Sonda G___
17. Metodo de alimentación Bolo___
Goteo___
Ambas___
18. Volumen de alimentación ___0- 2 oz.
___2- 4 oz. ___4-6 oz.
___6- 8 oz. ___8-12 oz.
19. Frecuencia de alimentación ___2hrs.
___3hrs.
___4hrs.
20. Suplemento alimenticio oral ___0- 1 oz.
___1- 2 oz
___2- 3 oz.
___3- 4 oz.
21. Evaluación gastroesofágica (RGE) Estudio
___Sí
___No
22. Estado del niño durante la evaluación ____Despierto
____Dormido
____Alerta
____Fatigado
____Irritable
____Feliz
____Enojado
____Saceado
OBSERVACIONES__________________________________________________ ______________ EVALUADOR
65
ALTERACIONES DE HABLA Profesor : Patricio Valdebenito Fecha : 13 de Agosto de 2002 Dentro del quehacer fonoaudiológico, una de las consultas más frecuentes esta relacionada con lo problemas de habla. Es así como el término habla se puede definir como la expresión motriz del lenguaje, de lo que deriva que los trastornos de habla son todos aquellos problemas motores que afectan al sistema oral. Ellos pueden tener múltiples causas dentro de las cuales encontramos la sensorial, orgánica ( malformaciones y/o trastornos neurológicos)
o de origen
funcional. En lo que respecta a la clasificación de este tipo de trastorno se dividen en articulatorios y del ritmo del habla. Dentro de los trastornos articulatorios encontramos: Dislalia,
Disglosia,
Disartria, Trastorno fonético y trastorno fonológico.. Y en los trastornos del ritmo están la taquilalia, bradilalia, tartamudez y farfulleo. DISLALIA Corresponde a un trastorno de la articulación de los fonemas, no importando
cual sea el error, pues los hay de omisión, distorsión y sustitución.
Pero siempre se tiene que tener en cuenta que el fonema nunca es articulado. La dislalia puede afectar tanto a consonantes como vocales y a los fonemas en posición aislada o bien un conjunto de ellos. En lo que respecta a los errores el de omisión es simplemente que el fonema no se encuentra presente ya que en menor no sabe pronunciarlo. El de sustitución, es aquel en que el fonema es cambiado por otro que le sea más cómodo ya que se siente incapaz de pronunciarlo.
66
También se puede dar la sustitución por problemas de percepción o de discriminación auditiva, por lo que el menor percibe el fonemas en forma errónea y como consecuencia lo emite de la misma manera en que lo escucha. Finalmente el error de deformación es aquel en que hay una distorsión del fonema, es decir, el fonema se da de una foem a muy cercana a la correcta, pero sin llegar a serlo. Generalmente, tiene su causa en una imperfecta posición de los órganos fonoarticulatorios, a la salida del aire o bien el la vibración. Debemos tener en cuenta, que los errores
más frecuentes son los de
distorsión y la sustitución. Ahora en lo que respecta a la etiología estas se clasifican en : Audiógena: es aquella que se presenta cuando existe un trastorno auditivo, refiriéndose tanto a una falta como a una disminución de audición y a problemas en la discriminación. Funcional: es la que se refiere a problemas articulatorios que no poseen causa conocida sino solo una incapacidad funcional. DISARTRIA Es un trastorno del habla junto con otros problemas motores cuya causa recae en una lesión del sistema nervioso central (parálisis o incoordinación de los músculos del habla). En este tipo de alteraciones no solo se afecta la articulación sino también la entonación, ritmo, fluidez y acentuación y otro tipo de alteraciones motrices coexistentes en la respiración, fonación, resonancia y prosodia. De esta forma la inteligibilidad del habla en los disártricos depende de la severidad de la lesión.
67
Esta patología posee subdivisiones y estas son: Tipo Flácida
Respiración Capacidad vital
Fonación Voz soplada
Articulación Debilidad de los
disminuida
Estridor
musculos
bilidad velo
Soplo espiratorio inspira-
articulatorios.
faringea.
disminuido.
Imprecisión
Hipernasali-
consonantica.
dad.
torio
Prosodia Monotonia
Resonancia Incompati-
Espásti-
Respiración
Ronca tensa y Imprecisión
Reducción de
Hipernasali-
Ca
rápida.
estrangulada.
la intensidad
dad.
Incoordinacción
Poca variación Debilidad y
en el acento
fonorespiratoria.
tonal.
prosódico.
consonantica. espasticidad muscular.
Atáxica
Irregularidad del
Aproximada-
ciclo
mente normal. imprecisa de las
respiratorio.
Emisión
Acentuación
Hipernasali-
excesiva.
dad
consonantes.
Prolongación
Emisión nasal.
Hipoci-
Disminución
Monotonali-
Distorsión e
de fonemas. Nasal o
Disminución
netica
capacidad vital.
dad
imprecisión de
normal.
de la acentua-
Descontrol de
Reducción
los sonidos.
soplo.
escala tonal.
Hiperci-
Inspiración
Voz áspera.
Imprecisión
Monotonia.
Hipernasali-
netica
forzada.
Excesiva
consonántica y
Monointen-
dad.
variación de la distorsión de
Mixta
Falta control de
intensidad.
vocales.
Ronca.
Defectuosa
la respiración.
ción.
sidad.
Variaciones
Hipernasali-
vocales para
dad.
el énfasis.
TRASTORNO FONETICO
68
Alteración de la producción del habla centrando la dificultad en lo motriz, más específicamente en el aspecto articulatorio. En lo que respecta a su causa hay que dejar en claro que no corresponde a problemas de percepción o de discriminación auditiva, sino más bien a un déficit cognitivo, sensorial o sociocultural e incluso un trastorno de tipo afectivo. Refiriéndose a lo errores estos son estables, es decir, cometen siempre el mismo error con el fonema problemático. Los errores pueden ser: Omisión
: falta total del fonema.
Sustitución
: cambio de un sonido por otro de la misma familia fonética.
Distorsión
: sustitución de un sonido por otro que no pertenece a la misma
familia fonética o bien, una deformación del mismo. TRASTORNO FONOLÓGICO Son aquellas dificultades que se presentan en el habla pero tomando en cuenta que no se poseen otras alteraciones lingüísticas. Hay que tener presente la alteración no es a nivel articulatorio sino que se produce por problemas perceptivos y organizativos. Como resultado se obtiene una expresión oral deficiente pudiendo llegar incluso a ser un habla ininteligible según la severidad del trastorno.
TAQUILALIA Y BRADILALIA
69
Si consideramos a la fluidez como la cantidad de palabras producidas en cierto tiempo, lo que se traduce en la velocidad con que se emite el habla, podríamos deducir fácilmente las alteraciones de este parámetro: aumento o disminución excesiva en la velocidad de producción de habla o taquilalia y bradilalia respectivamente. La taquilalia corresponde más que a una enfermedad a un síntoma caracterizado por un aumento en la fluidez del habla, donde la producción verbal alcanza más de cincuenta palabras por minuto. El hecho de que el habla sea tan rápida y precipitada, produce una alteración de la articulación puesto que las palabras se emiten muy seguidas las unas de las otras. Esto último conlleva a la disminución de la inteligibilidad de los enunciados y por lo tanto altera la comunicación del individuo. Es importante mencionar que la mayoría de las veces, la taquilalia se asocia a las características de la personalidad de quien la porta. El perfil de individuo taquilalico corresponde a un sujeto nervioso y acelerado en todas las actividades que depara la vida, y no solo en el habla. También cabe destacar que una cantidad importante de niños pasan por un período de habla acelerada o taquilalica, sin embargo, este cuadro evoluciona favorablemente sin terapia. De allí se concluye que esta etapa pudiera ser un período normal dentro del desarrollo. En relación a la bradilalia, podemos decir que tampoco corresponde a una patología, sino a un síntoma dentro de cuadros mayores como la depresión y el daño neurológico. Se define, al contrario de la taquilalia, como la disminución excesiva en la velocidad de producción verbal, lo que disminuye la cantidad de palabras por minuto (fluidez).
70
Cabe señalar que la bradilalia no posee tratamiento específico, puesto que al ser consecuencia de cuadros mayores, no cede si la patología de base no se ha recuperado. De esta forma, el tratamiento consiste en mejorar el estado de ánimo y trabajar el daño neurológico respectivamente.
DISGLOSIA La disglosia corresponde a una alteración en la articulación de la palabra que tiene como causa un problema orgánico de los órganos fonoarticulatorios. Es por esta razón que se ha denominado también dislalia orgánica, puesto que lo único que la diferencia de las dislalias es la causa que las produce, siendo esta ultima de origen no orgánico ni neuromotor (disartria). Por otra parte, las disglosias se clasifican según el órgano afectado en: •
Labiales
•
Linguales
•
Dentales
•
Palatales
•
Velares En relación a las características de la articulación en las disglosias,
podemos señalar que se producen los mismos errores que en las dislalias.
71
DISLALIAS Profesora: Denisse Pérez H. Fecha: 31 de Mayo del 2002 Una de las anomalías que con mayor frecuencia se presenta y que posee uno de los pronósticos más favorables, dentro de la clínica fonoaudiológica, es la dislalia o trastorno en la articulación del lenguaje. Dada la alta incidencia de esta alteración se han planteado diversas definiciones, entre las que destacaremos las siguientes: •
“Trastorno que se caracteriza por la incapacidad o dificultad de articular uno o más fonemas o sonidos de la lengua en forma regular y constante. No se trata de que el niño a veces pronuncie la letra que le cuesta y otras no. En este caso simplemente nunca lo hace”. (Dr. Pedro Barreda)
•
“Presencia de errores en la articulación de los sonidos del habla en personas que no muestran patología comprometida con el SNC, pero sí con los órganos fonoarticulatorios. Esto no incluye aquellos errores producidos por el poco dominio de una segunda lengua o por variaciones dialectales.” (Peña Casanova,J)
•
“Trastorno en la articulación de los fonemas, ya sea por ausencia, alteración de algunos sonidos concretos o sustitución de estos por otros de forma improcedente. Puede afectar a cualquier consonante o vocal. Se puede presentar el defecto en un solo fonema o en varios en número indeterminado.” (Pascual, P.)
•
“Trastorno funcional permanente (incluso en repetición de fonemas aislados) de la emisión de un fonema sin que exista causa sensorial, ni motriz a dichos fenómenos; en un sujeto mayor de cuatro años.” (Monfort, M; Juarez, A.)
72
•
“Trastorno de la articulación de la palabra, debido a una alteración de los órganos periféricos que lo producen.” (Dr. Renato Segre) No obstante, la definición que deja más en claro las características propias
del trastorno es: “La Dislalia es una alteración de la articulación del habla, que afecta la emisión de uno o más fonemas de forma sistemática y permanente, independiente del lugar que ocupe en la palabra.” La importancia de esta definición radica en
que permite diferenciar
claramente una Dislalia de un Trastorno Fonológico. Este último, CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA La característica que poseen las dislalias es que deben presentar uno de los siguientes errores: •
Omisión: Es una forma que tiene el niño de suplir su dificultad articulatoria, es decir, omite el fonema que no puede articular, sin ser sustituido por ningún otro. La omisión puede darse en cualquier lugar de la palabra.
El menor, a
veces, omite tan solo la consonante que no sabe pronunciar diciendo, por ejemplo: /ato/ - /pato/. También hay casos en que omite la sílaba completa que contiene dicha consonante, como por ej.: /zato/ - /zapato/. Asimismo, se puede producir un alargamiento de la vocal que antecede al fonema omitido, un ejemplo sería: caso
de
niños
/maaiposa/ - /mariposa/. Se suele detectar la omisión en institucionalizados,
en
ambiente
socio-
familiares
desfavorecidos, etc.
73
•
Sustitución: El niño se siente incapaz de articular un fonema y en su lugar emite otro que le resulte más fácil. Generalmente lo sustituye por otro que sea parecido en el
punto articulatorio (/peto/-/beso/, /tato/-/dado/),
en el
modo(/taso/-/vaso/)o que sea de temprana adquisición (/lato/-/raton/). También se puede dar el error por la dificultad en la percepción o en la discriminación auditiva, en este caso el niño percibe el fonema, no de forma correcta, si no tal como él lo emite. Las sustituciones más frecuentes que se ven en la clínica fonoaudiológica son: -
/z/ en lugar de /s/.
-
/t/ en lugar de /k/.
-
/b/ por /p/.
-
/g/ por /d/.
-
/l/ por /d/.
/l/, /g/, /d/ en lugar de /rr/.
Este error es el que ofrece una mayor dificultad para su corrección, ya que una vez superada la incapacidad de emisión, tiene que superar una segunda fase, en la que tiene que integrar el fonema ausente a su lenguaje espontáneo. Y aquí está la dificultad, ya que tenía fijada cada palabra con la articulación defectuosa. •
Distorsión: En este caso, el fonema se da en forma incorrecta o deformada y que no es sustituido por otro fonema concreto, ya que su articulación se hace aproximada a la correcta sin llegar a serlo. El niño cambia el fonema dislálico por uno que no pertenece a la lengua. Las distorsiones más frecuentes son: el Rotacismo Gutural (pronuncian el fonema /rr/ como los franceses) y el Sigmatismo Lateral (realizar el fonema /s/ con la lengua adosada al paladar y escape de aire lateral). Los errores de distorsión se dan comúnmente en posición intervocálica.
74
•
Inserción: Es un tipo de error en que el niño para enfrentar un fonema que le resulta difícil lo intercala con otro que no pertenece a esa palabra. Ejemplos: /aratón/ por /ratón/, /palato/ por /plato/. Dicho error se convierte en vicio de dicción, sin haber logrado con esto suplir la dificultad. Esta dislalia suele darse con menor frecuencia.
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS •
Dislalias Orgánicas: Son toda aquellas dislalias producidas por anomalías estructurales o funcionales de los órganos fonoarticulatorios. Pueden ser de carácter genético (ej. Fisura de tipo congénito) o adquirido (ej. Parálisis). Se dividen según el órgano que esté afectado. Algunas de ellas son: -
Dislalias Labiales: se pueden dar tras el cierre de un labio fisurado de tipo congénito, ya que el labio puede quedar corto y tenso, dando lugar a distorsiones de los fonemas vocales y bilabiales. Otra causa sería la falta del labio superior, inferior o ambos por motivos de una lesión, alterando los fonemas bilabiales y labiodentales.
-
Dislalias Dentales y por trastornos de Maloclusión: Diversas alteraciones en estas estructuras ocasionarían el Sigmatismo (ceceo). Entre estos se encuentran: Sigmatismo Interdental, que puede darse en casos de mordida abierta o por falta de incisivos superiores; Sigmatismo Lateral, el que se da en casos de aplanamiento de los cuadrantes dentales superiores como producto de un post operatorio de fisura palatina y en mordida abierta lateral; Sigmatismo Protésico que se refiere a las distorsiones que pueden darse en forma temporal o incluso permanente, como consecuencia del uso de prótesis dentales diversas.
-
Dislalia Palatina: Generalmente se dan por alteraciones palatinas que producen una inadecuada presión de aire intraoral, distorsionándose los sonidos oclusivos, fricativos y africados. 75
-
Dislaias linguales: Las lesiones de esta estructura pueden reducir la movilidad del ápice lingual, por lo que se afectan los fonemas que dependen de ella (ej. /l/, /r/, /rr/). La extirpación traumática o quirúrgica de la porción anterior de la lengua, puede provocar que los fonemas anteriores suenen como fonemas velares. La macroglosia, también está relacionada con la alteración de los fonemas palatales, post dentales y alveolares.
•
Dislalias Funcionales: Son aquellas que se caracterizan por no depender de ninguna lesión orgánica o sensorial. Se divide según el aspecto que la produce: -
Aspecto Perceptivo: percepción
En
esta
alteración el niño sigue con una
global del habla, por lo que tiene una mayor dificultad
para analizar y hacer un contraste entre las características intrínsecas los fonemas. A raíz de esto, el menor no puede fonema de otro, es decir,
diferenciar
de
un
no se da cuenta que está frente a dos fonemas
distintos Ejemplo : /sopa/ /popa/, -
/tina/ /dina/.
Aspecto psicomotriz: En este caso, los niños son capaces de reconocer sus errores en la producción de los demás, pero no consiguen descubrir la postura y movimientos adecuados. Esto se debe a que los movimientos que se requieren para hablar deben ser finos y rápidos lo que resulta muy complicado para un niño con dislalia. Un ejemplo claro es cuando el menor “dice mal una palabra” y el adulto la repite de la misma forma, el niño lo corrige volviendo a cometer el error. Se observa pues un desfase cronológico, entre un esquema perceptivo,
capaz de notar la diferencia entre los dos fonemas y un esquema productivo, que no los puede disociar.
76
•
Dislalias Audiógenas: son una alteración de la articulación, producidas por una audición defectuosa. “La hipoacusia, en mayor o menor grado, impide la adquisición y desarrollo del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conocimientos escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social” (Perelló, J. 1973).
Por este motivo, el niño con este tipo de dislalia tendrá especial
dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva. En consecuencia, las alteraciones del habla están directamente relacionadas con el déficit auditivo y la reeducación auditiva precoz. •
Dislalias Ambientales: son aquellas que se producen por un déficit
y/o una
inadecuada estimulación ambiental. También se pueden presentar por un bilingüismo de los padres o por un nivel sociocultural bajo. En este tipo de dislalia, el niño crece escuchando una forma particular de habla, la reproduce y la instaura en su forma de hablar. Cabe destacar, que no se consideran patológicas y casi no se tratan, debido a qu el error articulatorio es reforzado por el ambiente en que vive el menor. Ejemplos: Sustitución. /bueno/→ /güeno/ /fue/→ /jue/ /soldado/→ /sordado/ Omisión:
/vamos/→ /vamo/ /esta/→ /eta/
Distorsión: /tren/→ /trren/ /nosotros/→ /nososro/
77
•
Dislalias Evolutivas o Fisiológicas: se refiere a aquella fase del desarrollo del lenguaje infantil en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las palabras que escucha y de formar los estereotipos acústico- articulatorios correctos. A causa de ello, repite las palabras de forma incorrecta desde el punto de vista fonético. Generalmente suelen superarse con el paso del tiempo y no necesitan una
intervención directa antes de los cuatro años, sobre todo cuando se trata de /r/ y sinfones. Es recomendable que la familia presente patrones de lenguaje correctos, hablándole de una manera adecuada, no reforzando sus dislalias, ni haciéndoles bromas. Esto con el fin de colaborar con su maduración general, evitar futuros problemas y ayudar a que el niño no fije un esquema defectuoso del habla.
DISLALIA EN EL ADULTO En el adulto, es bastante frecuente encontrar múltiples defectos de articulación. En este caso el propio sujeto manifiesta que no produce un determinado sonido. Los errores manifiestos en el habla del adulto se circunscriben a fonemas fricativos y vibrantes. Por lo que, el Rotacismo y el Sigmatismo son su mayor exponente. Como dificultades complementarias, surgen las que se derivan de la autocorrección, probar y ensayar sin punto de referencia fijo.
78
ANEXO CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN Par poder visualizar correctamente las producciones alteradas de un fonema,
es
necesario
determinar
qué
característica
articulatoria
está
comprometida. Luego, se plantea el programa terapéutico adecuado, basándose en el conocimiento de la normalidad. Por esta razón es necesario tener presente que el fonema es la unidad fonológica más pequeña y el elemento fundamental del lenguaje. Así, para la emisión de cada fonema, los órganos fonoarticulatorios realizan movimientos finamente coordinados y toman una posición definida. •
Por la acción de las cuerdas vocales el fonema puede ser: -
Sonoro: la emisión del aire hace que las cuerdas se aproximen y empiecen a vibrar.
•
Afono: las cuerdas se acercan pero no vibran.
Por la acción del velo del paladar: -
Orales: el aire sale solamente por la cavidad oral, debido al cierre del esfínter velofaringeo.
-
Nasales: en este caso el esfínter no cierra el conducto nasal, quedando semiocluído.
•
Por el Modo de la articulación: Este varía de acuerdo a la posición que adopten los órganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal. -
Oclusivas: hay un cierre completo en algún nivel del tracto vocal, el aire espirado empuja el obstáculo que cierra su salida y le hace saltar.
79
-
Fricativas: el sonido se forma por una constricción del tracto vocal, sin que exista un cierre completo. Esta constricción produce un ruido de fricción característico.
-
Africadas: se forman por la combinación de oclusión y fricción, es decir, se da un cierre completo, seguido de una pequeña apertura por donde se desliza el aire contenido.
-
Laterales: la corriente de aire se escapa por uno o por los dos lados de la lengua, ocupando ésta la línea media de la cavidad oral en contacto con el paladar.
-
Vibrantes: producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro, debido a una serie de vibraciones en la punta de la lengua. •
Por el punto o lugar de articulación: Estas se clasifican según las estructuras que actúan,
dividiéndose en: -
Bilabiales: los labios se ponen en contacto para producir el sonido.
-
Labiodentales: se realizan entre los dientes y el labio inferior.
-
Postdentales: la punta de la lengua se apoya contra la parte interna de los incisivos superiores para su articulación.
-
Alveolar: la punta de la lengua se apoya en los alvéolos.
-
Palatales: la lengua se adosa a la parte media y anterior del paladar duro, dejando en el medio un pequeño canal por donde pasa el aire.
-
Velares: el dorso posterior de la lengua se acerca al paladar blando o velo del paladar.
80
DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO /b/ y /p/
Betacismo.
/Ĉ/
Chuísmo
/d/ y /t/
deltacismo.
/g/
Gammacismo.
/x/
Jotacismo.
/k/
Kappacismo.
/l/
Lambdacismo.
/y/
Yeísmo.
/m/, /n/ y /ņ/
Mitacismo.
/rr/
Rotacismo.
/s/
Sigmatismo (por omisión y distorsión). Ceceo (sustitución por /z/)
81
CUADRO RESUMEN
Modo
Punto articulatorio Bilabiales Labiodentales Postdental Alveolar Palatales Velares Acción
Acción del
articulatorio
de las
velo del
Oclusivas
/k/
cc.vv Áfona
paladar Oral
/g/ /x/
Sonora Áfona
Oral
Sonora Áfona Sonora Sonora Sonora
Oral Oral Oral Nasal
/p/
/t/
/b/ Fricativas Africadas Laterales Vibrantes Nasales
/d/ /f/
/m/
/s/
/l/ /r/ /rr/ /n/
/y/ /ĉ/ /ll/ /ņ/
82
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Profesor Patricio Valdebenito Fecha: 01 de Octubre del 2002 CONSIDERACIONES GENERALES Al abordar un paciente con trastorno de habla, se debe atender no sólo a este aspecto, sino que debe enfocarse en forma integral, pues muchas veces el trastorno articulatorio se da enmarcado dentro de otros cuadros. Por lo tanto, el tratamiento debe ir más allá del aspecto expresivo. Por otro lado, las manifestaciones del trastorno serán diferentes en cada niño. De esta manera, los trastornos en ocasiones abarcarán también otras áreas del desarrollo, por lo que se hará necesario el trabajo conjunto de un equipo interdisciplinario. A su vez, cuanto más temprana sea la rehabilitación, y más pequeño sea el menor, el pronóstico y los resultados serán más favorables. Ahora bien, se debe respetar el proceso evolutivo normal que sigue la aparición de los fonemas, pues si se apresura este proceso, se corre el riesgo de que aparezcan sustitutos, que serán más difíciles de erradicar al momento de intervenir terapéuticamente. Por esta razón, se vuelve ideal tratar el problema cuando el menor omite el fonema y aún no ha llegado a sustituir. Además, para lograr el éxito en el tratamiento, es esencial una buena relación interpersonal entre paciente y terapeuta, pues el resultado dependerá en gran parte del tipo de relación que se genere entre ambos. Para esto es importante crear un ambiente de confianza y de aceptación de la persona tal como es. A veces si esta relación no resulta, es conveniente derivar al paciente a otro fonoaudiólogo, especialmente cuando es el niño quien no acepta al terapeuta.
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En cuanto a la actitud formativa, es importante no corregir directamente sancionando la conducta, sino más bien, se
deben presentar los modelos
adecuados que vayan en beneficio de la evolución del menor. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO -
Carácter progresivo: Esto significa que el terapeuta debe seguir las etapas normales del desarrollo, teniendo en cuenta que una conducta lograda prepara otra posterior.
-
Colaboración de los padres: Es necesario que los padres comprendan cuál es la naturaleza del problema, que colaboren reforzando las conductas lingüísticas aprendidas durante la terapia y que sean un buen modelo de lenguaje en el hogar, pues de esta manera contribuirán de mejor forma al tratamiento.
-
Medio físico en que se lleva a cabo la terapia: Uno de los mejores contextos es el juego, por lo tanto las técnicas utilizadas deben convertirse en actividades lúdicas. Así también, se debe, como mínimo, programar la terapia con una actividad entretenida. A su vez, la habitación debe ser familiar y acogedora, pero procurando que sea ventilada, poco ruidosa, no recargada de decoración y sin objetos que llamen su atención.
-
Estructuración de la sesión: Es necesario realizar una adecuada programación según diagnóstico y pronóstico del niño. De este modo la programación debe apuntar a funciones que inciden en el lenguaje y en el tratamiento directo de la articulación. A su vez, se debe tener en cuenta que es en la sesión donde se debe incorporar las nuevas conductas y en la casa es en donde se refuerza los contenidos, con el fin de colaborar en la generalización de lo aprendido.
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TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN 1. Ejercicios respiratorios: Se realizarán con el fin de lograr una correcta coordinación entre la inspiración, la pausa y la espiración, localizados corporalmente en la zona costo-diafragmática. Con lo anterior, se estimulará la adecuada dosificación del aire y se aumentará la capacidad vital. Estos ejercicios pueden ser realizados con o sin material concreto. Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran: -
Apagar una vela
-
Inflar un globo
-
Tocar el silbato, la corneta o la armónica
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Soplar la llama de la vela sin apagarla
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Soplar plumas y tiras de papel
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Hacerse cosquillas en las palmas de las manos soplando
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Desplazar barquitos de papel sobre el agua
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Hacer mover figuras colgantes
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Hacer burbujas de jabón
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Soplar un remolino
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Desplazar objetos rodantes sobre la mesa
2. Ejercicios de relajación: A veces, por un exceso de tensión los órganos fonoarticulatorios no se mueven bien, por lo que resulta necesario trabajar relajación. Se recomienda por lo sencilla y exitosa la relajación por oposición a la contracción (Jackobson), además porque a los niños les resulta más fácil y comprensible. Así también, existen otras técnicas que se adaptan a los niños como “el muñeco de trapo” y “el muñeco de hielo”.
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3. Ejercicios de Psicomotricidad: Aquí se trabajan el esquema corporal a nivel grueso y fino, esquema corporal bucal, coordinación motora y equilibrio. Esto se justifica debido a que existen muchos niños que por su falta de control muscular general desarrollar patrones de movimiento deficitarios. Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran: -
Para el esquema corporal general se propone trabajar frente a un espejo para que el paciente pueda observar libremente todo su cuerpo, tanto de frente como de espalda. También, el reconocimiento y movilización de las partes del cuerpo.
-
Para esquema corporal bucal: se propone sensibilizar los órganos fonoarticulatorios para que el menor logre tener conciencia de los segmentos que conforman su cavidad bucal.
-
Para coordinación y equilibrio se propone caminar en línea recta y correr, saltar, gatear, agacharse, etc. y movimientos segmentarios de las distintas partes del cuerpo.
4. Ejercicios de orientación y percepción espacial: El propósito es que el niño logre percibir adecuadamente el espacio inmediato (detrás, adelante, arriba, etc.) Debe saber desplazarse en el espacio, en relación a lo exterior y a si mismo. Entre las actividades que se proponen se encuentran: -
Copiar modelos
-
Construir
-
Identificar figuras iguales
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5. Ejercicios de percepción espacial: Mediante estos ejercicios se estimulará el conocimiento del “antes y el después”. Lo anterior, contribuirá a que el menor no trasponga los fonemas dentro de las palabras, asimismo, se ven nociones de velocidad, duración, comparación de intervalos, etc. 6. Ritmo: Si la motricidad general está afectada o específicamente el
sistema
práxico facial, será necesario contemplar ejercicios de ritmo a fin de establecer la coordinación motriz que la pronunciación requiere. Entre las actividades que se proponen se encuentran: -
Percutir al momento de acentuación de palabras y frases
-
Caminar y de tenerse
-
Imitar determinadas estructuras rítmicas
7. Ejercicios de discriminación auditiva: En primer lugar, se trabajará la capacidad de percibir presencia ausencia de los sonidos. Así también, la capacidad de percibir las diferencias de duración, intensidades y localización de la fuente sonora. Luego, el niño discrimina e identifica sonidos producidos por diferentes objetos (llavero y sonidos del medio ambiente), discrimina las onomatopeyas y los rangos esenciales de los sonidos en cuanto a altura, duración y timbre. Luego, se trabajará la discriminación auditiva – verbal, cuyo propósito es que el niño conozca y tome conciencia de los modelos lingüísticos de las diferentes estructuras fonéticas de los enunciados. En este punto se trabajará la oposición de fonemas de punto articulatorio distante y después de punto articulatorio similar. En un principio se trabajarán fonemas aislados y luego en palabras y finalmente en frases.
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8. Praxias Los ejercicios práxicos tiene como objetivo facilitar la coordinación de movimientos práxicos relacionados con la actividad articulatoria. Se trabajará la mantención de posturas práxicas, ejecución de praxias aisladas, secuencias de praxias y praxias relacionadas con al desempeño articulatorio. Luego de realizadas las actividades anteriores se puede empezar a trabajar en el fonema alterado. Así a continuación se propone una secuencia de tratamiento para la terapia fonoadiológica: 1. Identificar los patrones erróneos 2. Eliminar la causa que provoca la dificultad. Por ejemplo: problemas de discriminación auditiva, praxias descendidas, entre otras. 3. Enseñar el patrón articulatorio correcto (en este punto se le muestra al niño la posición que deben adquirir sus órganos fonoarticulatorios para la producción de un determinado fonema) 4. Una vez que el menor produzca el fonema correctamente, se procede a que los emita aisladamente, luego se incorpora en palabras simples bisilábicas, trisílabos, oraciones, rima y habla espontánea. A continuación, se presentarán algunos fonemas con sus respectivas actividades prácticas para realizar: FONEMA /l/ -
Ejercitación de praxias que promuevan la elevación lingual.
-
Trabajar la disociación de la mandíbula y el movimiento lingual. Para esto, se trabaja con palos de helado y se ponen entre las arcadas dentarias, con el fin de que la mandíbula no se mueva.
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FONEMA /d/ - Lograr un /d/ interdental en forma exagerada, si no es capaz de realizarla se le pone su dedo en la punta de la lengua para que sienta la vibración del aire. Por medio de la ejercitación se este fonema se irá posteriorizando. FONEMA /s/ -
La adquisición de este fonema tiene un proceso de evolución: t, ch. z, s.
-
Para llegar a hacer la z se pide que el paciente saque la punta de la lengua y que sienta la vibración del aire. Una vez que logre esto se trata de conseguir la /s/ adecuada. Para lo anterior se hace que muerda cinco mm. de un palo de helado y que diga sa se si so su. Luego, debe realizar lo mismo, ahora sin que apriete el palo de helado, hasta que consiga realizarlo sin ayuda. FONEMA /r/
-
Se realizan praxias de elevación y ensanchamiento lingual
-
Se ayudará a la elevación de la lengua mediante un palo de helado al momento de producir “ará”. Si no puede realizarlo se le hace que emita “alá” apretándole las mejillas. FONEMA /r/
-
Primero se trabaja la /r/ y se pide que realice “ar, ar, ar ,ar.........ar” en forma seguida y rápida. Si lo anterior no resulta se hace que repita “ta, ta ,ta..........ta” o sople y se le coloca un palo de helado bajo la lengua, golpeándolo de arriba a abajo al momento de la emisión. Si lo anterior no da resultados se trata de lograr la /r/ gaucha y luego esto se trabaja con un palo de helado.
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DÍFONOS /xr/ y /xl/ -
Para conseguir la producción de los dífonos se intercala una vocal entre los dos fonemas constituyentes. Por ejemplo: “palá, palá, palá.........palá” en forma rápida y repetidas veces.
-
También puede utilizarse “ápala, ápala, ápala...........ápala” en forma rápida y repetidas veces.
-
Otra forma es hacer que ubique la lengua en posición de /l/ y diga el fonema que acompaña a la /l/. Cabe destacar que en el proceso de rehabilitación de cualquier fonema
se deben evaluar y trabajar las funciones que inciden en la expresión, mencionadas anteriormente. La rehabilitación de un trastorno articulatorio demora aproximadamente seis meses, considerando las diferencias individuales entre cada paciente.
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HABILIDADES PREARTICULATORIAS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 19 de Marzo 2002 Las funciones prearticulatorias – respiración, succión, masticación y deglución - son actividades que presentan los órganos del sistema estomatognático (cara, boca, nariz, faringe, velo del paladar y laringe), preparándolos para la adecuada articulación de los fonemas. Éstas a través de su constante repetición, posibilitan que las estructuras neuromusculares implicadas, alcancen paulatinamente patrones más complejos y eficientes. El dominio de las habilidades prearticulatorias, constituye la base y condición necesaria para la consecución de los procesos fono–articulatorios del habla. La alteración de cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo de presentar retrasos y/o alteraciones, tanto en la adquisición fonémica, como en el desempeño articulatorio. Cabe destacar el sistema nervioso es la base de la adquisición de cualquier habilidad. En el caso de las HPA, la maduración de áreas cerebrales especificas sensoriales, de asociación y motoras, serán las responsables de recibir la información, darle significado e iniciar las praxias involucradas. Además, se encuentran involucrados los nervios craneales Trigémino, Facial, Glosofaríngeo, Vago y Espinal, los cuales participan en el transporte de los impulsos nerviosos motores. Por lo tanto, el eventual manejo de dichas funciones sólo será posible si se posee un sustrato neurológico adecuado. En definitiva, la evaluación de las HPA, y su consecuente tratamiento en caso de alteraciones, constituye una condición imprescindible, para una eficiente intervención fonoaudiológica de los trastornos del habla. A continuación, se describirán en detalle cada una de las HPA, las estructuras involucradas y posteriormente se entregan pautas para su evaluación.
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RESPIRACIÓN La respiración es una función vital que comprende una serie de procesos que aseguran al organismo el aporte de oxigeno, la eliminación del monóxido de carbono y el control de la ventilación. Cada ciclo ventilatorio comprende una inspiración y una espiración. Si bien la respiración no constituye una HPA en si, se considera como tal porque forma parte del tríptico funcional que se da en los primeros meses de vida. Esto se refiere a que
respiración, succión y
deglución se manifiestan de forma inseparable. SUCCIÓN La succión se refiere al conjunto de movimientos rítmicos y coordinados de boca y lengua que permiten la alimentación desde el nacimiento, ya sea del pecho o mamadera. Es inicialmente una reacción refleja en el recién nacido, que se desencadena ante un estímulo táctil en los labios, ya sea del pezón, el chupete, o el dedo. Es preciso recalcar que del reflejo de alimentación depende el mantenimiento de la vida. A partir de los 2 - 3 meses es integrado como un proceso más conciente, es decir su condición refleja se pierde. Además, en el recién nacido se encuentran otros reflejos importantes para el desarrollo de la alimentación. Es así como ante un estímulo en las comisuras desencadena la respuesta de voltear la cabeza, esto es el llamado reflejo de búsqueda, el cual se mantiene hasta los seis meses. Por otra parte, cuando se estimulan las arcadas, el lactante responde mordiendo. Éste es el denominado reflejo de mordedura manteniéndose 18 a 24 meses. Por último, al estimular la parte media o posterior de la lengua el menor bajará la cabeza y sacará la lengua. Este es el reflejo de arcada el cual no desaparece, ya que constituye un mecanismo de defensa.
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Las estructuras involucradas en la succión son: labios, mandíbula, lengua, paladar, velo del paladar y mejillas. Así también, la musculatura que participa con dichas estructuras son: el pterigoideo externo, pterigoideo interno, masetero, temporal, digástrico, genehioideo, milohioideo, los buccinadores y los orbiculares de los labios. Los labios participan sellando el pezón en conjunto con la parte anterior de la lengua, dándole así estabilidad dentro de la cavidad oral. Éstos realizan movimientos
de
compresión
(ascenso)
y
descompresión
(descenso),
provocando diferencias de presiones que permiten la salida de la leche. A. Mandíbula descendida y lengua adelantada. B. Elevación y avance de la punta de la lengua y mandíbula. C. Compresión del pezón y salida de la leche. El ciclo se reinicia con el descenso de la mandíbula.
La mandíbula hace un movimientos de ascenso, descenso, protusión y retracción. Esto estimula el crecimiento mandibular y la tonicidad de la cápsula articular de la articulación temporomandibular y sus ligamentos Su función es ser base estable para que las otras estructuras se muevan. Por otra parte, al mamar la lengua se comporta de la siguiente manera: se coloca entre la parte anterior de las encías, toma el pezón con la punta vuelta hacia arriba y la coloca contra el paladar. Además sella junto con la parte posterior del paladar la cavidad oral posterior.
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Cuando la leche ha salido del pezón la lengua hace un ligero doblez en los bordes, acanalándola para contener el líquido. Entonces la musculatura central de la lengua comienza con un movimiento ondulatorio, para llevar le leche desde el paladar blando hasta la pared faríngea desencadenando la deglución. En cuanto a las mejillas, éstas sostienen el alimento dentro de la boca y lo encausan hacia la zona posterior. Por otra parte, el paladar, al ser una estructura rígida, cumple una acción pasiva dentro de la succión, siendo su función principal mantener el pezón en la posición adecuada. Por último, el velo del paladar con su movimiento de ascenso sella la cavidad nasal, impidiendo con esto que la leche fluya hacia ésta zona. Alimentación por succión La succión es un proceso normal y necesario que debe ser dejado paulatinamente. La succión materna se mantiene hasta la aparición de las primeras piezas dentarias (6 meses aproximadamente). Por otra parte, la succión de mamadera debe ser dejada a medida que el niño sea capaz motrizmente de tomar un jarro o taza y comience a completar la dentición temporal. Simultáneamente se inserta otro tipo de alimentación de acuerdo con el estado nutricional del niño. La última que se retira es la nocturna y se hace cuando el apoyo nutricional señale que las alimentaciones que tiene durante el día le son suficientes, ocurriendo esto entre el año y medio y dos años. A esta edad termina la alimentación por succión, pero queda todavía la succión por entretención del chupete o del pulgar. Succión de entretención Este tipo de succión se debe a la fase oral en que el niño se encuentra, la cual dura hasta los dos años. Sin embargo, en un gran porcentaje esta persiste aun pasado este período.
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Dentro de la succión por entretención se encuentra la utilización del chupete o del dedo. De estas dos formas la más perjudicial es el dedo, pues deforma los dos incisivos centrales superiores, haciendo más difícil la corrección ortodóncica. Por su parte, el dedo deforma la cavidad oral actuando en forma pareja sobre los cuatro incisivos superiores.
Fig. 2 Malaoclusión
Fig. 3 Malposición de la lengua,
causada por succión digital
mandíbula y músculos que circundan la boca durante la succión digital
En esta etapa se adquiere fuerza labial lo cual es de gran importancia para la producción de fonemas bilabiales ( /b/ /p/ /m/ ) y labiodental ( /f/ ).Por otra parte, se desarrollan praxias linguales que permitirán la adecuada emisión del resto de los fonemas.
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MASTICACIÓN Se refiere a los movimientos coordinados de la cavidad oral a través de los cuales se realizan los movimientos de corte, desgarro, trituración y molienda de los alimentos sólidos a fin de deglutirlos. El sistema masticatorio se compone por los labios, dientes, mandíbula, maxilares, músculos, articulación temporomandibular, hueso, mejillas, paladar duro y lengua. Se describen tres fases: -
Incisión : se inicia con la apertura mandibular, después se producen tres o cuatro golpes que cortan el alimento.
-
Masticación: el alimento va hacia los premolares, distribuyéndose simultáneamente en ambos lados de las superficies oclusales, con poco contacto entre los dientes inferiores y superiores.
-
Movimiento Final: por último se produce la trituración o molienda, la cual se vuelve unilateral, desigual y sincrónica. Los contactos dentarios ocurren durante la mayoría de los movimientos de masticación, preparando el bolo alimenticio para la deglución. Los labios durante este proceso se mantienen cerrados, evitando así
que escurra el alimento. El músculo responsable de este sello es el orbicular de los labios. La función de las piezas dentarias estará determinada según sus características morfológicas y posición dentro de la arcada. Así encontramos que los incisivos y caninos actúan en la incisión, cortando y desgarrando el alimento. Los premolares y molares actúan en la trituración, siendo este paso final de la masticación. Por otro lado, la lengua actúa batiendo y mezclando el alimento con la saliva, formando el llamado bolo alimenticio, movilizándolo hacia la zona faríngea para su deglución.
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Posteriormente, realiza movimientos de postmasticación con los cuales contribuye a limpiar de residuos los dientes, por lo tanto tiene un importante rol en la autolimpieza de los dientes. Tambien se ha visto mediante estudios que los desplazamientos linguales durante la masticación son similares a los del habla, por esta razón el desarrollo adecuado de esta función permitirá reforzar las praxias necesarias para la articulación de los fonemas. Las mejillas, contienen el alimento dentro de la cavidad oral, actuando como verdaderas paredes, gracias a la acción del músculo buccinador. De esta manera mantienen la comida dentro de las arcadas dentarias, facilitando la acción de la lengua. El paladar duro actúa de forma similar, ya que su forma modela el bolo, ayudado por la presión que ejerce la lengua sobre éste. En coordinación con todas las estructuras antes nombradas actúa la mandíbula y los maxilares. En ellas se encuentran las arcadas dentarias inferior y superior respectivamente. De éstas solo posee movimiento la mandíbula, gracias a la articulación temporomandibular. Su desplazamiento rotatorio permite el contacto de ambas arcadas dentarias, participando por lo tanto en todas las fases de la masticación. DEGLUCIÓN Es una función innata, dinámica, refleja que lleva los alimentos y/o saliva de la boca al esófago, pasando por la faringe. Se reconocen dos fases de la deglución: la bucal y la faríngea. La primera de ellas depende de la voluntad y tiene una duración de aproximadamente 2 segundos, estando regulada por influencias de la corteza cerebral. La otra es refleja y es iniciada por el bolo alimenticio, el cual estimula las terminaciones nerviosas sensoriales de la faringe. El reflejo continua después independiente del control voluntario. Además se describen diversos tipos de deglución: fetal, infantil y adulta.
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Deglución Fetal
Los fetos humanos degluten líquido amniótico desde alrededor de 12 semanas de vida intrauterina siendo ésta de aproximadamente 450 ml diarios a los 8 meses de vida.
Deglución Infantil Se refiere a la deglución típica del lactante en la cual la lengua se encuentra descendida y protruida entre los rebordes alveolares al momento de tragar. Esta es una praxia infantil normal dada por la alimentación por succión que esta recibiendo el niño, sin embargo debe desaparecer alrededor de los dos años. Si el menor no deja este tipo de alimentación en forma total, es decir mantiene al menos una mamadera al dia, este forma de deglución va a permanecer porque el niño debe mantener esa praxia para poder succionar. En conclusión,
la utilización de este comportamiento más allá del tiempo
normal ocasionará un desequilibrio músculo-esquelético de los órganos fonoarticulatorios, provocando la deglución atípica.
Deglución Adulta Posterior a la deglución infantil se establece un patrón deglutorio distinto, donde la erupción de los dientes juega un papel fundamental. La presencia de movimientos previos de masticación asociados a la incorporación de alimentos semilíquidos y sólidos, permiten describir tres fases:
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Fase Bucal La fase bucal consta de las siguientes etapas: Inicio de la deglución: -
Mandíbula en posición de descanso, ligeramente separada y adelantada del maxilar superior.
-
Dentadura en oclusión normal, sin contacto molar.
-
La lengua descansa pasivamente en la boca, con su punta apoyada contra los incisivos.
-
Los labios se encuentran en contacto pasivo.
-
Velo del paladar descendido, apoyado contra el dorso de la lengua.
-
Pasaje nasal abierto a través del conducto nasal.
Al tragar: -
mandíbula estabilizada verticalmente.
-
Dientes se ponen en contacto en oclusión céntrica.
-
Lengua, se apoya contra las rugas palatinas y empieza a coleccionar la saliva.
-
Labios juntos en forma pasiva.
-
Velo del paladar
Fase Faríngea: Esta fase esta compuesta por los siguientes pasos: -
El velo del paladar se levanta cerrando el pasaje a la epifaringe y a la cavidad nasal.
-
El dorso de la lengua se inclina profundamente y la saliva se desliza a la mesofaringe.
-
La epiglotis se coloca horizontalmente y cierra la faringe por su parte superior para proteger la vía aérea.
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Fase esofágica: Se caracteriza por el transporte del alimento a lo largo del esófago a través de ondas peristálticas que empujarán al bolo hacia el cardias (esfínter esofágico inferior) y al estómago. Normalmente, el recorrido tiene una duración de 8 a 20 segundos. Comienza cuando penetra el bolo en el esófago por el cricofaringeo (esfínter esofágico superior), desde donde es empujado hacia el estómago. En coordinación con las estructuras nombradas, tanto en la fase bucal como la faríngea, participan: músculos de la mandíbula, de la cara, intrínsecos de la lengua, extrínsecos de la lengua, del paladar blando, de la faringe y cricofaringe, intrinsecos de la laringe y supra e infrahioideos. Además de la deglución de alimentos se encuentra la deglución vacía típica o de saliva. Ésta sirve para humedecer las membranas mucosas orales y faríngeas, para drenar la nasofaringe y ventilar el oído medio. Si bien ésta acción es menos vital que la de alimentos, cumple una función de facilitar el desplazamiento del bolo alimenticio al estómago.
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Por último, Neter y Bouvet al analizar los procesos deglutorios, han observado que los movimientos de la lengua durante la elocución son idénticos a los que realizan durante la deglución. Por esta razón, el mantenimiento de una deglución infantil trae como consecuencia deglución atípica. Ésta a su vez provoca deformaciones bucales que dificultan la adquisición adecuada de ciertos fonemas. Entre ellos se encuentran los fonemas postdentales (/d/ /t/ /s/) y los velares (/g/ /k/ /x/ ).
Fig.4. Posiciones de la lengua durante la deglución normal. TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN La falta de instrumentos adecuados para la investigación de la deglución ha demorado su estudio, puesto que la observación directa en los sujetos normales es imposible y su extrema rapidez complica aun más el problema.
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El empleo de la radiografía, fluoroscopía, cinefluoroscopía, permiten en la actualidad una observación más detallada y gradualmente han nacido las siguientes teorías: Teoría de la propulsión constante (Magendie) Basada en hallazgos anatómicos efectuados en investigaciones realizadas con animales. Magendie deduce que las estructuras involucradas en la deglución actúan consecutivamente sobre el bolo, para expelerlo primero hacia el esófago y luego hacia el estómago. Se visualiza el bolo como si fuera presionado por ondas musculares a través de los diferentes pasajes. Teoría de la expulsión bucal (Krockener, Meltzer y Falk, 1880) Sugieren que el bolo es eyectado desde la boca, mediante una acción de pistón ejercida por la lengua y en especial por la musculatura milohioidea. Cannon en 1911 pensaba que esta teoría podría ser aplicada a los elementos líquidos y semilíquidos, los sólidos y pastosos por el contrario eran deglutidos de acuerdo a lo propuesto por Magendie. Teoría de la Presión Negativa (Barclay) Fundada en la observación a través de técnicas fluoroscopicas, esta teoría señala que en la epifaringe existe un espacio vacío que se prepara para recibir el bolo alimenticio. Una vez que se siente que el bolo esta en la boca, el espacio se dilata por acción de una presión negativa, creándose una fuerza para deglutir.
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Teoría de la Integración Funcional Propone que el bolo pasa de adelante hacia atrás, mediante la acción de una serie de ondas musculares que actúan en forma sinérgica, las que se encuentran
dirigidas
por
un
control
especializado.
103
reflejo
integral
significativamente
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS Profesora: María Fernanda Agudelo Fecha: 19 de Marzo del 2002 La evaluación de las habilidades prearticulatorias es un paso complementario importante dentro de la clínica fonoaudiológica. Este examen nos
entregará
información
acerca
del
estado
de
las
estructuras
fonoarticulatorias, tanto en reposo como en funcionamiento. El examen clínico debe efectuarse mediante un método que modifique lo menos posible los hábitos de nuestro paciente para que mantenga su comportamiento muscular. Cabe destacar que este proceso es posterior a la anamnesis, la cual deberá contener información acerca de hitos importantes para el desarrollo de estas habilidades, tales como: -
Lactancia Materna (edad de término, frecuencia, etc.)
-
Alimentación por Mamadera (edad de inicio, edad de término, frecuencia, etc.)
-
Tipo de Alimentación (líquidos, semilíquidos, sólidos)
-
Uso de chupete y succión digital (edad de inicio, edad de término, tipo de chupete, etc.)
El instrumental necesario para esta evaluación, es el siguiente: -
Guantes Quirúrjicos
-
Depresores linguales
-
Espejo
-
Fuente de Luz
-
Alimentos líquidos (jugo), semilíquidos (flan o jalea) y sólidos (galletas).
-
Bombilla
-
Cuchara
-
Vaso
-
Lápiz
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La evaluación comienza con un examen exobucal en el cual se evalúa el aspecto general (apariencia, tono muscular y funcionalidad, según corresponda) de nariz, labios, mandíbula, dientes, lengua, paladar y velo del paladar. Posteriormente, se debe consignar el estado funcional de los músculos implicados en la deglución. Estos son los músculos labiales, de la masticación, de la lengua y del paladar blando. Finalmente, se llevará a cabo la evaluación de las funciones de alimentación, las que se acompañaran con alimento adecuado a la habilidad que se desea examinar.
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ANEXOS EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: ________________________________________________________ Edad: __________________________________________________________ Fecha de Evaluación: _____________________________________________ Diagnóstico Médico: _______________________________________________ Examinador:_____________________________________________________ EXAMEN EXOBUCAL: Aspecto Físico: Apariencia física general: ___________________________________________ Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________ Simetría, tamaño y forma de cabeza y cara: ___________________________ Movimientos asociados durante el habla: ______________________________ Nariz: Septum: Desviado
Sí ____
No ____
Derecha ____
Tabique: Desviado
Sí ____
No ____
Derecha ____
Izquierda____ Izquierda____
Labios: Longitud : Normal ____ Corto _____ Simétricos ____ Cierre labial: Presente ____ Ausente ____ Tonicidad: Observación ____ Palpación ____ Movilidad: Activa __________ Pasiva _______ Posición habitual en reposo _________________________________________ Mandíbula: Estructura: Movilidad: Simetría:
Tamaño ____ Activa ______ Sí _________
Forma ____ Pasiva ____ No _______
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Dientes: Oclusión:
Normal ____ ____________ Protrusión ______________ Mordida Cruzada _________ Biprotrusión _____________ Mordida abierta __________ Sobreoclusión ___________ Mordida Bis a Bis:_________
Apiñamiento: Diastemas: Dientes Ausentes: Prótesis dental:
Sí ____ Sí ____ Sí ____ Sí ____
No ____ No ____ No ____ No ____
Cuales ____ Cuales ____ Parcial ____
Completa ____
Lengua: Tamaño: Normal ____ Grande ____ Pequeña ____ Frenillo: Sí ____ No ____ Funcional ____ Atrofia: Sí ____ No ____ Simetría: Sí ____ No ____ Tonicidad: Observación _______________ Palpación __________________ Movilidad: Activa ____ Pasiva ____ Posición habitual en reposo: ________________________________________ Paladar: Anchura: Normal ____ Estrecho ____ Amplio ____ Altura: Normal ____ Alto ____ Bajo ____ Ojival ____ Reparado: Sí ____ No ____ Grado y Condición: _______________________________________________ Rugas Palatinas: _________________________________________________ Velo del Paladar: Longitud: Ubicación: Movilidad: Úvula: Pilares:
Largo ____ Desviado ____ Activa ____ Inexistente ____ Grande____ Normales ____
Corto ____ Derecha ___ Pasiva ____ Bífida ____ Descendidos ____
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Normal ____ Izquierda ____ Pequeña ___
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS SUCCIÓN MATERNA: Reflejo: Búsqueda ____ Succión ____ Deglución ____ Posición habitual en la que se da: ____________________________________ Ayudas requeridas: _______________________________________________ Movimientos asociados: ____________________________________________ Succión: Débil ___ Continua ____
Interrumpida ____ Normal ____
Enérgica ____
Posición: Labios _________________________________________________ Lengua _________________________________________________ Mandíbula ______________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _______________________________________ SUCCIÓN BIBERÓN: Chupete: Clase __________________________________________________________ Material_________________________________________________________ Orificios: Cantidad___ Forma_______ Tipo de alimento:_______________________________________________ Flujo de líquido:___________________________________________________ Posición del niño:_________________________________________________ Ayuda Requerida:_________________________________________________ Reflejo: Búsqueda____
Succión____
Succión/Deglución Posición: Labios _________________________________________________ Lengua ________________________________________________ Mandíbula _____________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Mejillas (Fortaleza) ______________________________________
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Succión: Débil____ Interrumpida____ Enérgica____ Continua____ Normal____ Movimientos Asociados:_________________________________________ Lleva manos a Biberón:__________________________________________ Sostiene Biberón:_______________________________________________ Cuchara: Movimientos de succión_______________ Sorber________________________ Interposición: _______________________ Normal_______________________ Posición: Labios ______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandíbula ____________________________________________ Cabeza _____________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Deja escurrir el alimento: Por comisuras____ Anterior____ Total____ Remueve el alimento con los labios: __________________________________ Posición de la cuchara: ____________________________________________ Emplea la cuchara: Torcida____ Derecha____ Toma la cuchara: _________________________________________________ Vaso: Características: Con Boquilla____ Común____ Tamaño: Pequeño____ Mediano____ Grande____ Posición: Labios _______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandíbula ____________________________________________ Cabeza ______________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Ayuda Requerida: ______________________________________ Toma: Continua____ Única____ Coordinación Succión/Deglución: ____________________________________
109
Bombilla: Material: Plástico____ Diámetro: _______________________________________________________ Líquido empleado: ________________________________________________ Posición: Labios _______________________________________________ Lengua ______________________________________________ Mandíbula ____________________________________________ Cabeza ______________________________________________ Mejillas (Fortaleza) _____________________________________ Dificultades observadas_______________________________________ ___________________________________________________________ DEGLUCIÓN: Reflejo: Presente __________ Ausente: __________ Cuantas veces por minuto: __________ Control voluntario: ________________ Posición: Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________ Mandíbula: _____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________ Movimientos asociados: ____________________________________________ Atragantamiento: _________________________________________________ Regurgitación____________________________________________________ Expulsión de alimentos: Frecuencia: __________ Cuáles: ______________ Posición: ______________ Movimiento de Báscula laríngea: Presente: _______ Ausente: ___________
110
MORDEDURA MASTICACIÓN: Tipo de alimentación: ____________________________________________ _______________________________________________________________ Reflejos: Mordedura: puede inhibirlo ante estímulo táctil ______ Visual:________ Mascado: puede inhibirlo ante estímulo: táctil ________ Visual:_______ alimenticio: __________________ Bruxismo: Si _____ No: _____ Frecuencia: _________________ Causas: ___________________ Excéntrico: _________________ Céntrico: __________________ Desgaste de piezas dentales: _____________________________ Encías: _______________________________________________ Mordedura: Posición:
Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________ Mandíbula: ____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________
Piezas empleadas: ________________________________________________ Intensidad:
Fuerte:_______ Débil:_________Normal: ________
Observaciones:
Desviaciones: _________________ Fijación ATM: _________________ Mala implantación: _____________ Mal estado dental: _____________
Masticación: Posición: Labios: _________________________________________________ Lengua: ________________________________________________ Mandíbula: _____________________________________________ Cabeza: ________________________________________________ Piezas empleadas: ________________________________________________ Intensidad:
Fuerte: __________
Débil: __________ Normal: ________
Proceso:
Continua: ________ Interrumpida: ____________
111
Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas: ___________________ Lo deja en la lengua: ________________________ Lo empuja: ________________________________ Lo escupe: ________________________________ Arcadas: _________________________________ Movimientos asociados: ___________________________________________ Coordinación: Masticación - Deglución - Respiración: __________________ Succión - Deglución - Respiración: _____________________ EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL -MÚSCULOS LABIALES: Orbicular de los labios: Posee engramas (movimientos involuntarios)_________ Asocia Movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Fuerza ______________________________________ Buccinador: Posee engramas ______________________________ Asocia Movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría______________________________________ Elevador del labio superior: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos _______________________ Resistencia _____________________________ Simetría________________________________ Depresor de labio superior: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos _______________________ Resistencia ____________________________ Simetría ________________________________ Cigomático mayor y menor: Posee engramas _________________________ Asocia Movimientos ______________________ Resistencia______________________________ Simetría________________________________
112
- MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Masétero, temporal, pterigoideo interno: palpación Simetría ___________ Asocia Movimientos ______ Tonicidad _______________ Pterigoídeo externo: palpación Simetría ________________ Asocia Movimientos ______ Tonicidad _______________ Resistencia______________ -
MÚSCULOS DE LA LENGUA:
Extensores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ___________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría _____________________________________ Depresores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ___________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría _____________________________________ Elevadores de la lengua Posee engramas ______________________________ Asocia movimientos ____________________________ Resistencia ___________________________________ Simetría _____________________________________ -
MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO
Periestafilino interno: Posee engrama voluntario_______________________ Periestafilino externo: Posee engrama voluntario_______________________ Palatogloso: Posee engrama voluntario________________________
113
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
EVALUACION FUNCIONAL
MASTICACIÓN: Movimientos: Circunscritos________ Desviación: Anterior _______________ Derecha _______________ Izquierda _____________ Actvidad Muscular: Labios:
Normal _________ Asimetría: ________________ Hipotónico_______ Hipertónico: _______________ Comisuras: Normal _________ Asimetría _________________ Hipotónico_______ Hipertónico ________________ Maséteros: Normal ________ Asimetría _________________ Hipotónico_______ Hipertónico _______________ Contracciones Asociadas: Si _______ Dónde: Área ocular _________ Área nasal _________ Área mejilla ________ Área mentón ________ Otros ______________
No______
Posición: Labios _________________________________________________ Lengua ________________________________________________ Mandíbula ______________________________________________ Cabeza ________________________________________________ Piezas empleadas: _______________________________________ Intensidad: Fuerte _________ Débil _____________ Normal _____________ Proceso: Continua _________ Interrumpida _________________________
114
Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas __________________ Lo deja en la lengua ______________________ Lo empuja ______________________________ Lo escupe ______________________________ Arcadas ________________________________ Movimientos asociados: ___________________ Coordinación: Masticación – Deglución – Respiración ____________________ Dolor: Apertura ____________ Muscular ___________ Articular ______ Incisión _____________ Muscular ___________ Articular __________ Trituración __________ Muscular ___________ Articular __________
OBSERVACIONES:_______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________
_____________________________ EVALUADOR
115
ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO 0 a 3 meses alimentación líquida
0 – 3 meses
acanala la lengua
0 – 1 mes
adosa los labios
0 –1 mes
reflejo de succión
0 – 2 meses
reflejo de búsqueda
0 – 2 meses
integración reflejo de succión
0 –2 meses
integración reflejo de búsqueda
2 – 3 meses
3 –6 meses extiende las manos hacia la mamadera
3 meses
alimentación con base en espesos
3 – 5 meses
chupa de cuchara cuando le dan
3 –5 meses
sorbición
5 meses
ingiere alimentos blandos
5 meses
acerca su cabeza al alimento
5 – 6 meses
remueve el alimento con el labio superior
5 – 6 meses
ingesta correcta de cuchara con ayuda
6 meses
se lleva la mamadera a la boca o lo rechaza empujándolo
6 meses
3 a 6 meses bebe un sorbo en taza cuando se la sostienen
6 – 7 meses
procesa alimentos triturados
7 - 8 meses
come alimentos semisólidos cuando se lo dan
8 meses
trata de sostener la cabeza para beber
8 meses
116
9 – 12 meses sostiene la mamadera sin ayuda mientras bebe
9 meses
come solo con los dedos e índice
10 meses
juega con la taz, la cuchara y el plato
11 meses
comienza a sostener la cuchara
12 meses
tritura alimentos sólidos
12 meses
12 – 18 meses come solo de cuchara derramando
14 meses
toma líquidos con bombilla
14-18 meses
bebe de una taza medio llena
15 meses
concluye la lactancia
15-18 meses
dificultad al introducir la cuchara en la boca
17 meses
18 – 36 meses maneja la cuchara independientemente sin derramar
18-24 meses
sostiene un vaso pequeño en una mano
19-20 meses
utiliza y maneja el tenedor con ayuda de los dedos
24 meses
usa sin ayuda la cuchara y el tenedor
25 meses
come por si solo toda la comida
25 meses
distingue entre la comido y la no comida
30 meses
expresa deseo de querer o rechazar la comida
32 meses
3 a 4 años se distrae mucho cuando come
36 meses
sirve liquido de jarro sin derramarlo
36-48 meses
extiende alimentos con el cuchillo
44 meses
4 – 5 años sabe intercambiar el cuchillo y el tenedor
117
57 meses
5 – 6 años sabe coger comida con el tenedor sin empujar con los dedos o con un trozo de pan
63 meses
sirve la comida de fuentes
66 meses
se queda sentado en la mesa al terminar de comer
70 meses
118
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Profesor : Guillermo Lavín Fecha : 19 de Abril del 2002 La deglución (DG) es el acto mediante el cual el contenido bucal es llevado de la boca hasta el estómago. La importancia del mecanismo de la deglución para el fonoaudiólogo radica en que: Es la base para
•
el
tratamiento de la disfagia en pacientes con daño
neurológico. Forma parte de las Funciones Pre Articulatorias (FPAS) las que permiten:
•
-
Un desarrollo adecuado de los tejidos
duros involucrados en la
producción fonémica. Por una parte, " modelan la forma y estimulan el crecimiento armónico de
los tejidos duros del
Sistema Estomatognático (SE), conformado por
estructuras óseas y blandas , a través de la acción de fuerzas de tracción y expansión". Mientras que por otra, Mantienen el equilibrio morfo-funcional del SE. -
Consecución de niveles práxicos complejos, de los grupos musculares implicados en los procesos precursores articulatorios del habla.
-
Los engramas motrices involucrados en las FPAS, son la base sobre las que
se instalan
las praxias del habla
progresiva.
119
y se inicia su complejización
Etapas en el desarrollo de la deglución •
Pre natal: inicio de la actividad deglutoria.
•
Deglución visceral o infantil. -
Lactancia (0 - 6 meses) tríptico funcional.
-
Dg. Infantil (P.T): (7 - 18 meses)
-
Periodo de transición: (18 -24 meses) Deglución adulta o Somática: (24- 30 meses), posee tres fases:
•
-
Bucal
-
Faríngea
-
Esofágica
120
APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO Profesor : Guillermo Lavín Fecha : 21 de Agosto del 2002 Las distintas metodologías de tratamiento de las FPAS ya han sido revisadas en clases previas. Sin embargo, su aplicación posee implicancias adicionales, pues debemos considerar que necesitamos generar nuevas conductas en pacientes que generalmente son niños. Muchas veces se tienen excelentes planes de tratamiento, pero pacientes poco cooperadores; de esta menera se hace necesario manejar estrategias facilitadoras para el progreso de la terapia fonoaudiológica. Entonces, para abordar un plan de tratamiento, se contará con dos tipos de estrategias: •
Estrategias Conductuales:
1. Confianza y seguridad a nuestro paciente: A veces, la posición negativista del paciente es a causa del temor que produce no saber a qué se enfrenta. Consideremos el temor que presenta la mayoría de los niños al ver un delantal blanco. Entonces, en primer lugar debemos decirles quiénes somos, cuál es nuestra función y qué es lo que haremos durante el transcurso de la terapia. 2. Definir Imagen de Autoridad: Con esto se previene el abuso de confianza por parte del paciente. Se debe evitar mostrarse permisivos y que la conducta del menor supere el control de la situación. Por lo tanto, tratar de modelar desde un principio la conducta de cada paciente.
121
3. Establecer normas claras y consistentes: Esto especialmente en el transcurso de la terapia. No dejar que manipule la situación: “cuando hagas esto, haremos esto otro”. Se debe tratar de ser consistentes en cuanto a manejar la situación, esto es, manejarse de forma similar sesión a sesión, evitando la influencia de factores emocionales. 4. Ignorar conductas desadaptadas, reforzar deseables: Una metodología conductista da buenos resultados. Se debe ignorar el inicio de la conducta desadaptativa con una expresión facial acorde a la actitud general. Si deja de presentar la conducta inadecuada, se debe reforzar con expresiones positivas. •
Estrategias Metodológicas:
1. Motivadores y entusiastas: Para que el niño “enganche” en la actividad es necesaria una motivación externa. Se debe evitar un tono monocorde, a fin de no aburrir al paciente. 2. Feed-back oportuno y claro: Estos niños dado su problema de discriminación, tienen alterado su feed-back. Por tanto,el terapeuta será su espejo inmediato. Se debe estar reforzando e indicando oportunamente, qué tanto se aleja
o
acerca a lo que se la ha pedido. 3. Evitar expresiones negativas: Se debe cambiar la expresión “lo has hecho mal” por otras como “falta poquito”, “ya nos acercamos”, etc.
122
4. Minimizar posibilidades de fracaso: A medida que el niño fracasa, pierde el deseo de cooperar. Debemos considerare estos procedimientos para disminuir las experiencias de fracaso:
-
Alternancia: Sobre todo en niños que, por su personalidad, necesitan un referente constante. Tratar de mezclar actividades en que les va bien con las que les va mal.
-
Resaltar: A la información se le dan más elementos para que el paciente logre lo que se quiere y con un mínimo de probabilidades de fracaso. Además, exagerar prosodia y articulación, mediante el contraste: “¿Esto es un yatón o un Ratón?, ¿esto una piuma o una Pluma?.
-
Repetición de la instrucción: Una buena estrategia para saber si comprendió la instrucción es preguntar qué es lo que dijo.
-
Repetición de la respuesta: Volver a nombrar sus respuestas con una contra-respuesta
que
integre
lo
que
el
ha
dicho
pero
interrogativamente. Por ejemplo el niño dice: “Tomé chopa” y el terapeuta responde: “Ah, ¿tomaste CHopa?. Con esto se logra que el niño realice una autocorrección. 5. Ayuda física y atenuación: la ayuda física equivale a guiar el movimiento lo cual se logra con la Terapia Miofuncional. La atenuación consiste en guiar el movimiento para disminuir el fracaso y aumentar el éxito, para posteriormente ir dejando que lo logre de forma autónoma. 6. Comunicación global:
Usar todo canal para que el paciente pueda
comunicar. El lenguaje analógico o comunicación gestual, entrega gran
123
cantidad de información al niño y permite el desarrollo del aspecto comprensivo. 7. Intercalar periodos de trabajo/descanso: Esto con el fin de que el paciente no se agote y, por lo tanto, logre captar. Lo ideal es trabajar en bloques y cambiar de actividad. TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM) El fonoaudiólogo es una especie de kinesiólogo del habla. Como trabaja con músculos debe saber cómo y qué es lo que se trabaja. DEFINICIÓN Conjunto de procedimientos utilizados para reeducar y/o rehabilitar trastornos de la masticación, deglución, respiración y habla. OBJETIVOS DE LA TM •
Restablecer el equilibrio morfo-funcional entre músculos, tejidos blandos y duros del Sistema Estomatognático: Cuando observamos la deglución en un adulto, vemos una adaptación exitosa de huesos y músculos que facilitan la adecuada articulación del habla. Por lo tanto, en el niño hay que tratar de normalizar las funciones pre-articulatorias a fin de lograr establecer el equilibrio entre los grupos musculares y las partes óseas.
•
Crear nuevos patrones neuromusculares de acción, o reorganizar o adaptar los existentes. El constante equilibrio y adaptación de las estructuras del Sistema Estomatognático, permiten que problemas insolubles, genéticos o ambientales, se vayan adaptando a través del trabajo. No hay que olvidar que “Toda función adaptada consume un mínimo de energía”
•
Reducir parafunciones
•
Prevenir malformaciones dento-maxilares y orofaciales.
•
Mejorar estética del paciente y favorecer autoimagen y autoestima.
124
POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN Intervención terapéutica genera cambios en la función muscular: •
Más o menos tono, modificando amplitud, fuerza, coordinación y precisión en movimientos voluntarios y reflejos a la vez se va modificando esquema corporal y se van creando nuevos esquemas motrices estables. Al hacer que el paciente produzca una función con determinada frecuencia se van a generar cambios en los criterios señalados anteriormente. Pues, cuando una función se repite mucho, ésta se establece inconcientemente.
•
La función es modeladora: La modificación de la función produce una alteración de la forma.
•
Una estructura disfuncional genera disfunciones en cascada: Una alteración funcional conlleva una serie de problemas a futuro.
•
Intervención temprana: No da lo mismo comenzar a trabajar con un niño con alteración en sus FPAS a los 3 años, que hacerlo a los 5 ó 10. Esto porque cada vez va siendo más difícil que el menor cambie sus patrones y establezca los nuevos. Además, a medida que pasa el tiempo serán mucho mayores los efectos que ha tenido esta alteración en la estructura pura (arcadas dentarias por ejemplo), por lo que se torna más difícil la rehabilitación.
•
Principio de multidisciplinareidad: Los fonoaudiólogos no trabajan solos, es un trabajo en equipo y no exclusivo de sólo un profesional. Por ejemplo, que un niño además de poseer una alteración palatal importante o algún problema en la respiración (oral) acompañado de baja autoestima, se debe partir tratando estos aspectos por los respectivos profesionales.
•
Eliminación de factores causales: Si no se elimina la causa del problema no se lograrán avances significativos para reeducar.
125
•
La terapia es de tipo individual.
•
Criterio kinésico: Cuando se trabaja con grupos musculares existen ciertas leyes que es necesario conocer para lograr un buen resultado, como por ejemplo, trabajar secuenciadamente (en bloques que se repiten). Ya que cuando se trabaja en secuencias le damos al músculo un espacio para que se active y elimine los elementos que se han ido acumulando y entorpecen su buen funcionamiento
ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS •
Toma de conciencia del error: El paciente, necesariamente, tiene que saber qué es lo que tiene que cambiar. Si no se sabe lo que se hace mal, difícilmente se cambiará. El niño debe lograr darse cuenta de cómo él produce algo y cómo es lo correcto.
•
Afianzamiento del esquema corporal
•
Entrenamiento kinésico (ejercicios)
•
Automatización de nuevos patrones cineticos.
Evaluación de las FPAS
126
La evaluación es un conjunto de procedimientos mediante los Cuales se busca determinar
y/o describir
los diferentes factores causales o
agravantes que se presentan en un determinado fenómeno.
PROCESO ACTIVO Determinar la existencia del problema. Determinar la etiología. Determinar los objetivos terapéuticos,
EVALUACIÓN CLÍNICA
procedimientos y permitir ajustes en su aplicación. Determinar el grado de alteración.
PLAN DE EVALUACIÓN
Evita la recolección de información irrelevante.
Anamnesis Informes de otros profesionales Exploración informal del habla Aplicación de pruebas articulatorias Exploración clinica de las FPAS
Etapas generales del Tratamiento de las FPAS. -
Toma de conciencia del error.
-
Afianzamiento del Esquema corporal.
-
Entrenamiento Kinésico.
-
Automatización de nuevos patrones cinéticos
127
EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO NEUROLOGICO Profesor: Guillermo Lavín Fecha: 19 de Abril del 2002 LA DEGLUCIÓN NORMAL Y ATÍPICA La deglución forma parte de las funciones prearticulatorias, estas funciones son previas al desarrollo del habla. Las funciones prearticulatorias son cuatro: succión, deglución, masticación y respiración. Por lo tanto, la deglución forma parte de este grupo de funciones prearticulatorias. Los elementos anatómicos usados en la deglución son los mismos que se necesitan para la articulación. Por lo tanto, hay una interrelación entre ambas funciones y es tan estrecha que al producirse una alteración en una, repercute en la otra. Además, las funciones prearticulatorias tienen una labor en la formación de la boca, maxilares y todo el sistema estomatognático. DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN Se distinguen tres etapas en el desarrollo de la deglución: deglución fetal, infantil o visceral y adulta o somática. 1. Etapa prenatal En la vida intrauterina desde la 6° semana existen las primeras manifestaciones de la deglución fetal. En la octava semana el paladar esta formado, éste separa a la cavidad oral de la nasal es en esta etapa el feto comienza a deglutir. A los 8 meses de vida, la función gastrointestinal está lo suficientemente desarrollada para permitir al feto, deglutir aproximadamente 450 ml diarios de liquido amniótico.
128
2. Lactancia: deglución infantil o visceral. Cuando aparece el reflejo de succión, que es una función innata, permite al recién nacido alimentarse de leche materna. La deglución aparece ligada a la succión y a la respiración formando un tríptico funcional porque todas estas funciones se dan simultáneamente. La succión se va extinguiendo cuando el niño tiene otras formas de alimentación y sus requerimientos alimenticios son otros. Así la succión va perdiendo su característica refleja y se establecen las praxias bucales básicas que facilitan la instalación de praxias más complejas. Fisiología De La Deglución: Para que el niño se alimente adecuadamente, la succión ser producida de la forma más normal posible. En la succión de leche, los labios están íntimamente unidos a la aureola del pecho. El niño succiona creando un vacío dentro de la cavidad oral y requiere que el labio selle esa zona. El labio superior se sube y tracciona la premaxila, permitiendo el desarrollo normal de ésta. En el labio inferior, la tracción genera el desarrollo de la mandíbula. Durante la succión, la lengua toma forma acanalada y se ubica entre el pezón y la aureola. Esta etapa es muy importante para la deglución, la succión y la alimentación del niño para crear un correcto desarrollo de las funciones prearticulatorias. El pezón llega a la garganta, entre el paladar duro y el paladar blando. Las madres cometen el error de colocar las manos en tijera, esto produce alteraciones en los patrones de succión que más tarde van a generar dificultades.
129
3. Deglución adulta o somática. La aparición de los dientes produce un cambio de posicionamiento de la lengua. Antes estaba adelantada y con los dientes comienza a ascender al momento de deglutir hasta posicionarse en las rugras palatinas. Si un niño no cambia su forma de deglutir cuando este el periodo de adquisición fonemática va a presentar problemas articulatorios. Los fonemas /l/; /t/; /r/ van a ser suprimidos o sustituidos. Según Logemann, al describir la deglución, señala que consta de 4 fases: 1.
Fase preparatoria oral (pre-oral): los alimentos se mastican y mezclan con la saliva, formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y el dorso de la lengua.
2.
Fase oral: se inicia cuando se cierran los labios, la parte anterior de la lengua es elevada contra la bóveda palatina y la parte posterior de la lengua comienza a mover el bolo hacia atrás. Al inicio de la deglución:
-
La mandíbula esta en posición de descanso, ligeramente separada del maxilar superior y un poco adelantada.
-
La dentadura esta en oclusión normal, sin contacto molar.
-
La lengua descansando pasivamente en la boca con su punta apoyada contra los incisivos.
-
Los labios en contacto pasivo,
130
-
El velo del paladar inclinado hacia abajo se apoya contra el dorso de la lengua.
-
El pasaje nasal esta abierto a través del conducto nasal. Al tragar:
-
La mandíbula está estabilizada verticalmente.
-
Los dientes se ponen en contacto en oclusión céntrica.
-
La punta de la lengua se apoya contra las rugras palatinas.
-
Los labios juntos en forma pasiva.
-
El velo del paladar baja para mantener el contacto con el dorso de la lengua.
-
La saliva es llevada hacia atrás por ondas peristálticas que corren de adelante hacia atrás.
3.
Fase faríngea: se inicia con la activación de las respuestas de deglución o faríngea en los pilares palatinos anteriores. El desencadenamiento del reflejo de la deglución provoca en la faringe varias actividades fisiológicas simultáneas: el cierre velofaringeo, la elevación del hueso hioides y un ascenso con adelantamiento de la laringe, el descenso de la epiglotis ocluyendo la vía respiratoria y el cierre de todos los esfínteres (pliegues ariepigloticos, bandas ventriculares y las cuerdas vocales), la iniciación de la peristaltis faríngea (contracción) y la relajación del esfínter para permitir que el alimento pase de la faringe al esófago.
4.
Fase esofágica: esta etapa comienza cuando penetra el bolo en el esófago por el cricofaringeo (esfínter esofágico superior), desde donde es empujado hacia el estomago.
CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN •
Deglución vacía típica: sirve para humedecer las membranas mucosas orales y faríngeas, y drenar la nasofaringe.
131
•
Deglución de alimentos líquidos: los maxilares no están en contacto. Hay mayor actividad muscular, pues el liquido se transporta en contra de la gravedad.
•
Deglución infantil: la lengua esta descendida y protruida, se ahueca para recibir el chupete o pezón materno. Los labios hacen fuerza circular y la lengua esta adelantada.
DEGLUCIÓN ATÍPICA La deglución atípica es la persistencia de un patrón de deglución infantil cuando debería estar el patrón de deglución madura. Esta persistencia se debe a la existencia de un desequilibrio músculo – esquelético. La lengua no es contenida por las arcadas dentarias sino que se interpone entre ellas o ejercen una presión, anterior o lateral, contra las arcadas dentarias durante la deglución. Entre los principales factores que favorecen la permanencia de la deglución con patrones infantiles encontramos: malos hábitos orales, respiración
bucal,
malformaciones
faciales,
características
genéticas
estructurales, hipertrofia de amígdalas y factores emocionales psicoafectivos. Los malos hábitos orales más frecuentes son: succión digital y labial; succión lingual, onicofagia (personas que se muerden las uñas), succión de chupete y de biberón y alimentación pastosa prolongada. Tipos de deglución Atípica Los tipos de deglución atípica son: deglución con interposición lingual y deglución con interposición labial. La deglución con interposición lingual se caracteriza porque, en el momento de tragar los dientes no se ponen en contacto. La lengua se adelanta ubicándose entre los dientes impidiendo el contacto oclusal. La interposición de la lengua en la parte frontal o lateral
132
conduce a al mordida abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una influencia dental y alveolar capaz de producir un apiñamiento de los incisivos.
Se puede desarrollar una mordida cruzada funcional por la acción del músculo buccinador y la falta de contra réplica de la lengua, que no se apoya contra la cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores. La deglución con interposición del labio inferior entre los dientes frontales se presenta en los casos de extremo overjet (distancia horizontal entre los incisivos superiores e inferiores cuando los dientes están en oclusión). En posición de descanso no hay contacto labial en general. A pesar de que los labios no están juntos, la respiración es nasal porque la faringe está separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la lengua. Al empezar la deglución, la mandíbula se desliza hacia atrás para conseguir la oclusión y el labio inferior va a colocarse más atrás de los incisivos. La acción se realiza con una mayor movilidad mandibular que lo normal. Para sellar la cavidad bucal en la zona frontal, el labio inferior y borla de la barba se contraen fuertemente contra los incisivos. En la masticación, ambos labios son activos y están en contacto, pero la actividad del labio inferior es mayor que en los casos normales.
133
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAÑO NEUROLOGICO Profesora: Soledad Cuesta Fecha : 23 de Abril del 2002 DEGLUCIÓN NORMAL Se define como una actividad neuromuscular compleja que comprende una serie de movimientos coordinados de los músculos de la boca, faringe y esófago, en donde el fin es permitir que tanto los alimentos líquidos como los sólidos sean sometidos al proceso de masticación y, transportados desde la boca hasta el estómago. FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO Según Logemann, la deglución normal consta de 4 fases: 1.Fase preparatoria oral (pre-oral): El alimento se mastica y mezcla con saliva, formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y dorso de la lengua. El tiempo de duración de esta etapa es relativo, dependiendo de la facilidad para masticar del individuo, la eficacia motora y el deseo de saborear el alimento. 2.Fase oral: comienza al cerrarse los labios, el tracto anterior de la lengua es elevado en contra la bóveda palatina y la parte posterior lingual empieza a trasladar el bolo hacia atrás Luego es llevado hasta los pilares anteriores del velo, manteniéndose allí un instante hasta los receptores del tacto alcanzan su umbral de excitación y son concentrados en la mucosa del paladar blando. La
134
lengua actuara como
lugar donde se vierta el alimento. Esta etapa es
voluntaria y, su duración es de menos de un segundo.
3.Fase faríngea: Se inicia con la respuesta de deglución o faríngea entre los pilares palatinos anteriores. Al desencadenarse el reflejo de la deglución, este provoca en la faringe una serie de actividades fisiológicas simultáneas: cierre velofaríngeo, elevación del hueso hioides y el ascenso con adelantamiento de la laringe, descenso de la epiglotis y el cierre de todos los esfínteres (pliegues ariepiglóticos, pliegues vocales falsos y verdaderos), comienzo de la peristalsis faríngea (contracción)y la relajación del esfínter que permitirá que el alimento pase de faringe hacia el esófago. Si este acto de tragar no es activado, la respuesta no es gatillada y ninguna de las actividades deglutorias se realizan. 4.Fase esofágica: Ella comienza cuando el bolo entra en el esófago a través del cricofaringeo (esfínter esofágico superior), en donde es llevado hasta el estómago. Esta etapa
se caracteriza por el transporte de alimento por el
esófago mediante ondas peristálticas que trasladaran al bolo hasta el cardias (esfínter esofágico inferior) y desde ahí al estómago. Este recorrido dura entre 8 a 20 segundos. CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN Deglución Vacía Típica: En ella se humedecen las membranas mucosas orales y faríngeas, y la nasofaringe es drenada. También, sirve para la ventilación del oído medio. Deglución de Alimentos Líquidos: En esta clase de deglución se traga de manera continua pues el alimento es liquido. No existe contacto de los maxilares. Describiéndose una actividad muscular aumentada, puesto que el líquido es transportado en contra de la gravedad.
135
Deglución infantil). La lengua se encuentra descendida y protruída, y cambia su morfología para recibir el biberón o el pezón materno. Los músculos labiales ejercen una fuerza circular y la lengua se adelantada. El proceso deglutorio infantil se considera una praxia infantil normal por el tipo de alimentación que presenta el infante. DEGLUCIÓN ATÍPICA El concepto de deglución atípica es conocido como la permanencia de un patrón de deglución infantil en circunstancias que se debería contar con un patrón de deglución maduro. La persistencia de las características deglutorias infantiles es producida por un desequilibrio músculo-esquelético. La lengua no esta contenida por las arcadas dentarias, sino que interponiendose entre ellas. Este defecto acarreara desequilibrios tales como maloclusiones, y anomalías dentarias y articulatorias. •
Deglución con Interposición Lingual: Al momento de tragar los dientes no se ponen en contacto. La lengua queda entre los dientes incisivos, interponeniendose entre los molares y premolares. La interposición de la lengua frontal o lateralmente produce mordida
abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una influencia dental y alveolar. También es posible encontrar una mordida cruzada funcional lateral por acción del músculo buccinador y por falta de acción contraria lingual,. Cuando existe diagnostico de interposición lingual, el tratamiento se basa en el desarrollo de un patrón correcto de deglución, en donde los dientes se encuentran en oclusión y la lengua posicionada para actuar en eventos dento - alveolares. •
Deglución con Interposición Labial: Existe interposición del labio inferior entre los dientes frontales.
136
En posición de descanso no hay contacto labial en general. Existe respiración nasal porque la faringe está separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la lengua. Al comienzo de la deglución, la mandíbula se desliza para atrás para poder producir la oclusión del labio inferior el cuál va a colocarse tras los incisivos exigiendo gran acción muscular. Para tapar la cavidad bucal el labio inferior y la borla de la barba se contraen contra los incisivos inferiores. El rol del fonoaudiólogo es corregir los trastornos articulatorios partiendo por la alteración deglutoria,la cuál es una habilidad pre-articulatoria.
DISFAGIA Definición Es un conjunto de síntomas que afectan la deglución produciendo incoordinación de nervios y músculos del cuello y esófago, desencadenando deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. La disfagia no es una enfermedad. Es un conjunto de síntomas que afectan la deglución. Ésta involucra la habilidad de coordinación de varios nervios y 26 diferentes músculos del cuello y del esófago. (Bobath) La función del Fonoaudiólogo es de evaluar los procesos de la deglución oral y faríngea, la movilidad, la sensibilidad y el tono de la musculatura orofacial. Resulta de vital importancia la detección de aspiraciones, las cuales suelen producir neumonías y óbitos en la fase aguda de éstos pacientes. El fonoaudiólogo al tratar las disfagias debe procurar proporcionar al paciente formas para que este logre una nutrición adecuada, y además
137
conseguir eliminar el proceso aspiratorio. El paciente debe lograr adquirir un patrón deglutorio que se muestre seguro, libre de aspiraciones y que le ofrezca el mayor confort posible y que no se transforme en una experiencia desagradable para él.
Etiología La etiología de la disfagia es variada, puede ser el resultado de una interferencia mecánica, lesión traumática al sistema nervioso o enfermedades. La dificultad exclusiva para deglutir sólidos sugiere un trastorno mecánico, mientras que la aflicción para deglutir tanto líquidos como sólidos insinúa un trastorno neuromuscular. El esófago se separada de la faringe a través del esfínter esofágico superior (EES), y del estómago por el esfínter esofágico inferior (EEI) que protege de la aparición de reflujos gastroesofágicos. La musculatura que se encuentra entre estos dos esfínteres, posee de manera predominante músculo estriado y liso, en la parte superior e inferior respectivamente. Las principales causas de
disfagia son conocidas,
encontrándose
como la mas comunes las estenosis benignas de esófago, los anillos esofágicos inferiores y el carcinoma. Este último causa cerca del 90% de los casos de disfagia en personas mayores de 50 años. CAUSAS DE DISFAGIA Mecánicas Intrínsecas:
Estenosis péptica, carcinoma, anillo esofágico inferior, tumor
benigno, lesiones por cáusticos, divertículos de zencker
138
Extrínsecas: Tumores malignos, tiroides retroesrenal, Compresión vascular Neuromusculares:
trastorno de cálculo liso: acalasia, espasmo esofágico
difuso, esclerodermia, enfermedad de chagas •
Trastorno del músculo estriado: acalasia cricofaríngea, poliomisitis
•
Trastornos neurológicos: Enfermedades desmielinizantes
ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN EN DISFAGIA Las etapas de la deglución en disfagia pueden ser divididas en tres. Etapa oral:
Comienza con el posicionamiento del bolo alimenticio y su
preparación hasta la fase de su conducción hacia la orofaringe. La lengua se eleva para empujar la comida hacia la parte posterior de la boca y faringe la cuál se ve interferida por la debilidad o la incoordinación. Problemas importantes en niños con parálisis cerebral -
Mala alineación y postura
-
Tono anormal general y específico
-
Patrón de movimientos anormales (reflejos orales patológicos)
-
Patrón de movimientos primitivos (presencia de reflejos orales primitivos)
-
Ausencia de reflejo
-
Retraso de desencadenamiento
-
Falta de control lingual “En pacientes con PC o daño neurológico siempre está presente el reflejo, salvo daño de motoneurona inferior”
Etapa faríngea: Durante esta etapa el bolo es transportado a través de la faringe en dirección al esófago. Al mismo tiempo que ocurre ese transporte debe accionarse el mecanismo de protección de las vías aéreas. El control de
139
la respiración en coordinación con la deglución ocurre con una etapa espiratoria seguida de una pausa, reiniciándose entonces la respiración. Problemas importantes en niños con PC: -
Disminución o ausencia de peristaltismo faríngeo
-
Disminución de la presión interna de la farínge
Etapa esofágica: las contracciones peristálticas, que tienen inicio con los constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esófago y desde allí hasta el estómago. Problemas importantes en niños con PC: -
Movimientos peristalticos reducido
-
Obstrucciones en el esófago
-
Fístulas en el estómago que producen goteo en la vía aérea y pulmones
-
Dolor del esternón al no bajar la comida libremente al esófago La disfagia se caracteriza por ser un trastorno que puede ocurrir durante
una de las etapas arriba descritas. Puede localizarse desde la etapa oral e incluso en la esofágica. Las etapas orales y faríngeas son las que posibilitan el proceso de rehabilitación terapéutica, pues pueden ser controladas y reeducadas. SINTOMATOLOGÍA GENERAL DE LA DISFAGIA Entre las principales se observan: •
Esfínter labial incompetente (parálisis, hipotonía, incoordinación).
•
Déficit de los movimientos linguales.
•
Alteraciones de la sensibilidad intraoral
•
Déficit en los movimientos del esfínter velofaríngeo.
140
•
Disminución de las contracciones de la faringe
•
Disminución de los movimientos de la epiglotis, hioides, laringe.
•
Apertura anómala del esfínter veloesofágico.
•
Dolor al tragar
•
Paciente evita algunos alimentos y algunas consistencias
•
Disconfort del paciente con PC al tragar
•
Posible desnutrición Como consecuencia de estos síntomas puede suceder:
•
Pérdida del control
del contenido oral, es decir, exteriorización de los
alimentos y de los líquidos fuera de la boca. •
Retraso en el tiempo de inicio de la deglución.
•
Presencia de frecuente aspiraciones.
•
Presencia de tos antes, durante o después de las degluciones.
•
Se traga el alimento sin masticarlo.
•
Emplea mayor tiempo en terminar la comida.
•
Alteraciones de la calidad vocal después de las degluciones.
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA •
Según fase alterada 1. Fase preparatoria: Existe gran dificultad para tomar los alimentos en la masticación, en la mezcla con la saliva y en la formación del bolo alimenticio 2. Fase oral: Se presenta una gran dificultad para el control del bolo y su transporte a la parte posterior de la boca. 3. Fase faríngea:
Dificultad cuando el alimento pasa por la
faringe. 4. Fase esofágica: Dificultad cuando el alimento ha entrado al esófago.
141
•
Según grado de severidad 1.
Grado leve: (Disfagia leve) existe un trastorno de la movilidad, la transformación del bolo y de un retraso en la deglución.
2.
Grado moderado: (Disfagia moderada) Se presenta una alteración de la movilidad, coordinación, lentitud en el transporte, reflejo de deglución lento o ausente. Alteraciones vocales, riesgo de penetraciones y aspiraciones.
3.
Grado severo: (Disfagia severa): se presentan tales como: reducción en la elevación del hioides y laringe, alteraciones respiratorias y aspiraciones frecuentes. En ciertos casos desnutrición con bajo peso y posible conexión a sonda.
ASPIRACIONES Existen dos tipos de aspiraciones: •
Aspiración descendente: El alimento ingresa a la boca, luego la glotis cierra mal y la comida va hacia vía aérea.
•
-
Funcionamiento deficiente de la epiglotis
-
Incoordinación de respiración-deglución
-
Parálisis o paresias de cuerdas vocales
-
Intubación-edema
-
Trauma laríngeo Aspiración Ascendente: El alimento ya en el estomago, se devuelve hacia el esófago por falta de cierre del esfínter esofágico, y cae a la vía aérea.
142
Causas -
Reflujo gastroesofágico
-
Distonías:
Niños en constante movimiento,incluso con contracción de
musculatura estomacal.(Hipertonia-Hipotonia) -
Tos
Diagnóstico La disfagia es una patología que se presenta como síntoma ya sea esta de origen tumoral o neurogénico. El diagnóstico fonoaudiológico debe investigar acerca del origen de la disfagia y tratar los síntomas asociados. MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN Problemas de alimentación asociados a prematuridad •
El recién nacido puede respirar y comer al mismo tiempo por la proximidad que existe de la epiglotis con el paladar blando y la ayuda de la gravedad.
•
Los prematuros sanos (sobre 1.500 kg. de peso) son hipotónicos, presentan problemas cardiacos y pulmonares, por lo que tienen modelos alterados de respiración. El reflejo oral puede ser débil o encontrarse disminuido, haciendo difícil la alimentación del bebé.
•
Los prematuros enfermos (bajo 1.500 kg. de peso), pueden presentar una serie de problemas para la alimentación oral como: condición médica muy inestable, enfermedad pulmonar (pulmones inmaduros y dificultad al respirar), reflejos orales muy débiles o ausentes y dificultad para mantenerlos despiertos el tiempo suficiente para alimentarlos oralmente, debido a que se cansan fácilmente. A causa de estos problemas, muchos de estos niños deben ser alimentados por sonda.
Definiciones asociadas a desórdenes de alimentación por sonda
143
•
El reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere a devolver o vomitar el alimento debido a la sensibilidad de la apertura del esfínter esofágico inferior en el estómago.
•
El reflujo es normal en los bebes, sin embargo, este se vuelve preocupante cuando interfiere en el crecimiento y el desarrollo del niño, provocando desnutrición y algún problema de tipo aspirativo. Muchos bebés vomitan inmediatamente o al minuto que se mueven después de ser alimentados, a menos que quien los alimenta espere alrededor de 30 minutos, tiempo necesario para que el contenido del estómago comience a moverse al intestino grueso. Algunos pueden vomitar entre alimentos.
•
Para impedir la ocurrencia del reflujo, algunas veces se aplica el procedimiento quirúrgico de Nissen, técnica que consiste en angostar la apertura del esófago para evitar que el alimento se devuelva. El alimento aún puede pasar al estómago, pero es más difícil que sea vomitado. Esta operación es bastante invasiva e invalidante, ya que el paciente sólo puede alimentarse por líquidos. De este modo, es esencial que quien alimenta a estos niños sepa que los sólidos no pueden pasar del esófago al estómago.
Procedimientos para métodos alternativos de alimentación •
Sonda “gavage” orogástrica: Es una sonda que pasa por la boca, atrás de la base de la lengua y faringe por el esófago al estómago. El paciente puede permanecer con ella o puede ser removida cada vez que se alimenta. Se debe tener un gran manejo al ponerla, ya que si en vez de pasarla a través del tubo digestivo se pone por la vía aérea, el alimento ingresará a los pulmones.
•
Sonda nasogástrica: Es una sonda de alimentación que va por la nariz a la faringe y baja por el esófago al estómago. La sonda nasogástrica no reactiva puede ser dejada en su lugar por varios días, sin embargo, algunos
144
médicos prefieren cambiarla después de cada alimento. Se puede sacar y alimentar al niño por boca. Gastrostomía: Procedimiento quirúrgico usado para instalar una sonda
•
directamente en la pared del estómago. Se utiliza en niños que deben ser alimentados por mucho tiempo a través de sonda. Son pacientes que también pueden comer por boca. En este procedimiento se puede utilizar la sonda Foley o la de botón. Yeyunostomía: Procedimiento quirúrgico en el que se inserta una sonda de
•
alimentación directamente al intestino grueso por la pared abdominal baja, similar a la sonda de gastrostomía. Esta se realiza cuando hay un mal funcionamiento del estómago y se requiere de una alimentación especialmente preparada para el paciente la cual le proporciona los nutrientes básicos. Estos niños tienen una baja probabilidad de rehabilitación. Riesgos y beneficios de una sonda de alimentación Los niños con disfagia son alimentados, por lo general, en situaciones
•
desagradables y dolorosas. (Pueden sufrir ahogos, les duele al tragar, etc.) Existe riesgo de que la mucosa se irrite y se forme una cicatriz en la nariz,
•
boca, faringe y esófago por poner y sacar la sonda. El reflejo nauseoso (o de arcada) puede aumentar o disminuir, y de esta
•
manera la vía aérea queda sin protección. La gastrostomía no es invasiva ni traumática para el niño ya que:
•
-
Permite una adecuada nutrición, pudiendo regular el aporte nutricional del niño.
145
-
Reduce el tiempo que toma la alimentación, ya que el niño no se agota.
-
Permite una interacción nutricional más positiva entre el cuidador y el niño.
-
No excluye la alimentación oral como suplemento, siempre que haya indicación médica.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Trastornos estructurales – conductuales Niños que nacen con muchas malformaciones que requieren una
•
traqueostomía.
(fístulas
traqueoesófagica,
paladar
fisurado,
traquea
colapsada o deformada y otras anormalidades craneofaciales). Generalmente estos casos son sencillos y corregidos médicamente, siendo
•
el paso a la alimentación oral, suave y tranquilo. Sin embargo, en algunos casos, estos niños pueden presentar problemas
•
adicionales: -
Problemas conductuales asociados a la alimentación realizada en forma alternada con sonda.
-
Retraso en el desarrollo motor.
-
Problemas con el tono postural y los movimientos.
-
Fracaso de la cirugía.
-
Falla en la conciencia oral – sensorial normal, debido a una limitada exploración motora – oral con la boca.
146
Trastornos neuroconductuales •
Incluye niños con trastornos motores del tono postural y movimientos como parálisis cerebral acompañado de trastornos severos de lenguaje. (disartria).
•
El estado nutricional puede ser por el retraso en el crecimiento y no es eliminado ni siquiera con alimentación gastrostómica.
•
Generalmente representan el mayor grupo y pueden requerir terapias a largo plazo.
•
Disfunciones del tono y del crecimiento pueden interferir significativamente en las tres fases de la deglución. (pre – oral y oral, faringea y esofágica)
•
Tienen dificultad para cerrar la boca y para coordinar los movimientos de la lengua.
•
Pueden desarrollar reacciones adversas a la alimentación como resultado de dolor físico asociado con la deglución y el miedo a ahogarse o a aspirar.
Trastornos metabólico - conductuales •
Incluye a niños que han estado en manejo de gastrostomía por un largo tiempo debido a una falta de aumento de peso, ingesta de líquidos y dieta balanceada.
•
Hay nauseas con ciertas texturas y sabores.
•
Generalmente, presentan una estructura y función normal en cuanto a las fases oral, faringea o esofágica de la deglución.
•
Muestran patrones normales de habla.
147
•
Son niños que con frecuencia desarrollan fuertes resistencias hacia la alimentación oral debido a las recurrentes experiencias displacenteras asociadas con su trastorno metabólico particular.
•
Muchos de estos problemas de comportamiento observados parecen ser el resultado de una falla en las experiencias sensoriales en la boca y orofaringe y problemas en el vínculo padres – hijo.
Trastornos cardiopulmonares de carácter conductual •
Incluye tanto a niños prematuros como a niños que tuvieron un embarazo completo.
•
Presentan desórdenes médicos significativos del corazón y pulmones.
•
Se ha asociado un trastorno pulmonar crónico a los RGE.
•
Pueden Presentar problemas médicos secundarios tales como trastornos del tono, movimientos posturales y defectos estructurales.
•
Los reflejos orales pueden ser muy débiles o estar ausentes y la actividad de succión puede tener una corta duración debido a la fatiga.
•
Muchos de estos niños presentan una succión no nutritiva, la cual no estimula el tragar ni tampoco el reflejo de tragar.
Falla del crecimiento
148
Incluye niños que presentan cierto grado de hipotonía, con problemas de
•
crecimiento y RGE. Presentan personalidad pasiva y carecen de un ambiente socioemocional
•
apropiado. Una vez que han alcanzado un peso y crecimiento adecuado, varios de
•
ellos pueden ser destetados de la sonda alimenticia. Durante el tiempo que son alimentados por medio de la sonda, también van
•
teniendo lugar alimentaciones por medio de la vía oral. Las adquisiciones nutricionales y una ingesta calórica serán consideradas
•
adecuadas, dependiendo del peso y altura actual del niño. La alimentación vía oral emplea comidas con los sabores y texturas
•
favoritas del niño que sean posibles de ser incorporadas. Esto es importante para mantener la función oral – motora, el interés en
•
comer
y el surgimiento
y mantención de sensaciones de hambre y
saciasión. Factores que pueden continuar interfiriendo en el destete de la sonda -
Pulmonía por aspiración.
-
Tono postural y orofacial anormal.
-
Patrones respiratorios anormales.
-
Pobre coordinación entre las habilidades oral – motoras y la respiración.
-
Sensibilidad oral severa o sobrerreacción a la estimulación táctil.
-
Profundos problemas estructurales, neurológicos y pulmonares.
Contraindicaciones para comenzar la alimentación por vía oral -
Aflicción respiratoria.
149
-
Frecuencia respiratoria y cardiaca anormal durante los intentos de alimentación. (apnea entre las comidas)
-
Sospecha y/o confirmación de aspiración, basada en la videofluroscopía.
-
Vómitos frecuentes relacionados con intentos de alimentación.
-
Frecuentes ataques descontrolados.
-
Enfermedad aguda con fiebre.
-
Problemas metabólicos no resueltos.
-
No consentimiento del equipo pediátrico.
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN La evaluación de la segunda y tercera fase de la deglución pueden ser difíciles, pero pueden identificarse y ser descritas por distintos estudios: •
Videofluroscopía: Estudio que hace posible observar la comida y líquido después de que se ha tragado y ha entrado en la garganta y esófago. Permite observar las 3 etapas de la deglución de manera dinámica hasta que llega el alimento al estómago y revela la eficacia de la laringe y el esófago, pudiendo identificarse el problema específico. El paciente debe ingerir una comida o líquido mezclado con bario, sustancia que es detectada por radioscopía cuando entra en la faringe y esófago y se proyecta a una pantalla de televisión.
•
Estudio esofágico: Muestra los movimientos esofágicos de subida y bajada durante y después de la deglución del bolo y la motilidad cuando este está pasando al estómago. Permite ver RGE.
150
Estudio gastrointestinal alto: Radiografía en que se visualizan las 3
•
etapas de la deglución y la presencia de RGE una vez que el bolo llega al estómago. Cintigrafía o Estudio de leche: Procedimiento en que se agrega isótopo
•
radioactivo a la leche o al beber pecho, tomando fotografías cada 30 segundos por una hora. Su propósito es observar el paso de la leche por el esófago, medir la permanencia del alimento en el esófago (RGE) y ver el tiempo de vaciamiento del estómago. Deglución de bario: Evaluación de la fase esofágica en una situación
•
antinatural, pues se ubica al paciente en posición supina, en una superficie plana y dura, con los brazos en la cabeza y amarrado, porque la maquina se inclina para que el bario se contacte con todas las paredes del esófago. No es bueno para evaluar RGE, pero si para ver deformidades esofágicas, es inseguro por la constante exposición a la radioactividad y no sirve para evaluar succión, deglución y movimientos faringeos. Consideraciones al evaluar Equipo multidisciplinario: -
Pediatra gastroenterólogo y/o Pediatra.
-
Radiólogo.
-
Fonoaudiólogo.
-
Terapeuta ocupacional y Kinesiólogo.
-
Nutricionista.
-
Psicólogo.
Objetivos de evaluación
151
Hacer un diagnóstico médico para determinar el estado de salud y físico del
•
niño. Evaluar movimientos y componentes posturales normales y anormales
•
relativos a la alimentación. •
Evaluación nutricional.
•
Evaluar las influencias psicológicas y conductuales de los desórdenes de alimentación en el niño y la familia.
Componentes de la evaluación •
Normal / Postura anormal y movimientos relativos a la alimentación.
•
Estructural / Neurológico / Endocrino / Metabólico / Estado genético.
•
Evaluación de alimentación y oral – motora.
•
Estado nutricional: velocidad del crecimiento del niño, ingesta calórica, variedad y suficiencia de la dieta.
•
Estado conductual: -
Problemas con el vínculo que se establece en la alimentación.
-
Trauma por asociaciones displacenteras con la alimentación debido a dolor quirúrgico.
-
Irritación o dolor durante los intentos de tragar.
-
Variedad de “alimentadores desconocidos”.
-
Presencia de una sonda alimenticia alternada, es decir, que es puesta y sacada cada dos horas de alimentación. (oral o nasogástrica)
-
Gases o cólicos constantes.
-
Presencia de RGE.
-
Intolerancia a la comida. (alérgica o metabólica)
-
Fatiga durante la alimentación.
152
•
Estado sensorial
•
Importancia familiar psicosocial: -
Información acerca del vínculo parental.
-
Estrés y ansiedad relacionados con asuntos ligados a la alimentación.
-
Relaciones padre – hijo.
-
Estrategias de afrontamiento de los problemas.
•
Procedimientos diagnósticos médicos.
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA La evaluación es realizada por el fonoaudiólogo mientras el paciente está
•
sentado derecho (90 º) en un silla. Se examina la cavidad oral para evaluar:
•
•
-
La fuerza.
-
El rango de movimiento.
-
La coordinación de labios, lengua, mejillas y músculos maséteros. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo. (líquido, papilla, semisólido, picado, sólido, etc.)
•
El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo.
153
-
El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz después del tragado. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede significar acción de la válvula poco efectiva durante la deglución.
-
En algunas ocasiones el fonoaudiólogo puede auscultar al paciente en el momento del acto de tragar, para escuchar los diferentes sonidos que se producen durante la deglución en la etapa faringea.
ANEXO FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA
1.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Primario____________Secundario_________________
2.
TONO POSTURAL Y ALINEACIÓN:
___ Hipertonicidad
3.
___ Hipotonicidad
PATRONES DE RESPIRACIÓN
154
___ Fluctuación
___Abdominal
___Reposo
___Actividad
___Abdominal
___Reposo
___Actividad
___Asincrónico
___Reposo
___Actividad
4.
CAMBIOS EN LA EXPRESIÓN FACIAL EN UN ESFUERZO PARA COMUNICARSE
___Normal 5.
___Hiperreacción
TONO OROFACIAL
___Mejillas
___Hipertonicidad ___Hipotonicidad
___Fluctuación
___Labios
___Hipertonicidad ___Hipotonicidad
___Fluctuación
___Lengua
___Hipertonicidad ___Hipotonicidad
___Fluctuación
6.
RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN TÁCTIL
Fuera de la boca ___Normal
___Hipersensibilidad
___Hiposensibilidad
Dentro de la boca ___Normal
7.
___Hipersensibilidad
___Hiposensibilidad
MORDEDURA DENTAL Y DESARROLLO DE LOS DIENTES
___Overbite
___Mordedura cruzada
___Overjet
___Hipertrofia de las encías
8.
REFLEJOS ORALES
155
Reflejo de Búsqueda ___Presente
___Ausente
Reflejo de mordida ___Presente
___Ausente
Reflejo de succión/deglución ___Presente
___Ausente
Reflejo nauseoso ___Presente
9.
___Ausente
FUNCIÓN MANDIBULAR
En reposo
___Abierto
___Cerrado ___Postura Asimétrica
En actividad
___Grado de apertura-cierre comiendo, hablando
10. FUNCIÓN DE LABIOS Y MEJILLAS En reposo ___Abierto En actividad
___Cerrado
___Postura asimétrica
Grado (apertura-cierre)
___Comiendo
___Hablando
Cierre con cuchara ___Normal ___Hipersensibilidad
___Hiposensibilidad
Cierre para el habla ___Normal ___Hipersensibilidad
___Hiposensibilidad
11. FUNCIÓN LINGUAL En reposo ___Quieta En actividad
___Protruída
___Fibrilaciones
Grado de movimientos laterales
156
___Si
___No
Grado racional de movimientos ___Si
___No
Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares ___Si
___No
12. CONDUCTA DE ALIMENTACIÓN Coordinación de ___Succión
___Deglución
___Respiración
Cierre de los labios durante la deglución ___Si
___No
Mordida sostenida ___Si
___No
Mascar con la boca cerrada-mascadura vertical ___Si
___No
Mascadura rotacional ___Si
___No
Graduación mandibular ___Si
___No
13. PATRONES COMPENSATORIOS Y ANORMALES Mordedura tónica anormal
___Si
___No
Intrusión mandibular
___Si
___No
Extensión mandibular
___Si
___No
Protrusión lingual
___Si
___No
14. ALIMENTO Variedad de sabores _____ Frutas
_____ Vegetales
_____ Carne______ Dulces
157
_____ Agrio o ácido
_____ Sabores suaves
Variedad de texturas _____ Líquido
_____ Puré _____ Semi-sólido ______ Sólido
_____ Duro de mascar _____ Multitexturas Cantidad de comida y bebida _____ Apropiada para la edad _____ Inapropiada para la edad Longitud de tiempo para la alimentación _____ 20-30 minutos _____ 30 – 60 minutos _____ Más de 60 minutos
15. POSICIONES EN QUE EL NIÑO PUEDE ESTAR AL ALIMENTARSE Sentado 90°
_____ Buena postura
______ Postura anormal
Semi – reclinadado
_____ Buena postura
______ Postura anormal
16. TIPO DE ALIMENTACIÓN Pecho ____ Chupete ____ Oral ____ Sonda NG ____ 17. MÉTODO DE ALIMENTACIÓN Bolo ____
Goteo ____
18. VOLUMEN DE ALIMENTACIÓN
158
Ambas ____
Sonda G _____
____ 0 – 2 oz. _____ 2 – 4 oz. ____ 4 – 6 oz. ____ 6 – 8 oz. ____8 – 12 oz. 19. FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN _____ 2 hrs.
_____ 3 hrs.
______ 4 hrs.
20. SUPLEMENTO ALIMENTICIO ORAL _____ 0 – 1 oz.
_____ 1 – 2 oz.
______ 2 – 3 oz.
______ 3 – 4 oz.
21. EVALUACIÓN GASTROESOFÁGICA (RGE) Estudio
_____ Si
_____ No
22. ESTADO DEL NIÑO DURANTE LA EVALUACIÓN _____ Despierto
_____ Dormido
_____ Aleta
_____ Fatigado
_____ Irritable
_____ Feliz
_____ Enojado
_____ Saceado
OBSERVACIONES:_______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ __________________________ EVALUADOR
159
PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE NEUROLÓGICA Profesores: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha: 27 de Agosto del 2002 DISFAGIA Definición y características La disfagia, según Bobath, es un conjunto de síntomas que afectan la deglución, produciendo la incoordinación de los nervios, y músculos del cuello y esófago,
lo
que
desencadena
deficiencias
nutricionales
y
problemas
respiratorios recurrentes. Se produce por el resultado de una interferencia mecánica o una lesión traumática en el sistema nervioso. Esta afección se manifiesta con los siguientes síntomas: tragar el alimento sin masticarlo, evitar
160
ciertas consistencias de comidas, presentar aspiraciones, y demorarse más tiempo en el proceso de alimentación, entre otros. Por otra parte, el tratamiento de la disfagia se divide en: Estrategias, Terapia, y Tratamiento quirúrgico. La primera de ellas está dirigida a los padres o cuidadores y son tácticas que favorecen la deglución. La segunda, son ejercicios de los labios, lengua y velo del paladar, entre otros, destinados a fortalecer y controlar la musculatura orofacial. Por último, la tercera se refiere al uso de prótesis o placas. En relación a la terapia de la disfagia, Bobath creó el concepto de Neurodesarrollo que significa trabajar desde las habilidades del niño, dándole las herramientas para eliminar las malas conductas y desarrollar las buenas. Este se basa en dos factores: El primero de ellos dice que cualquier lesión en la maduración normal del cerebro acarreará un retraso o un paro en el desarrollo del menor. El segundo habla de esquemas corporales anormales de actitud y de movimiento, debido a la liberación de la actividad refleja de postura. Lo anterior señalado, tiene por objeto llevar a cabo dos etapas: la inhibición de conductas anormales y la facilitación de posturas y movimientos. En
una primera etapa de tratamiento se normalizará el tono de la
persona. Con este fin sec ocupan los principios de inhibición y facilitación, recién nombrados, donde se debe deshabituar la conducta dañina y enseñar la normal, hasta que
el infante pueda ejecutarla por su propia cuenta. Cabe
destacar que este proceso es muy difícil de llevar a cabo en un niño con parálisis cerebral (PC), sin embargo los hermanos Bobath crearon una forma para terminar con la actividad refleja anormal. Ésta es un técnica donde s estudia la postura y los movimientos típicos del niño en diferentes posiciones. Lo que se pretende es colocarlo en una situación que sea contraria a la que él suele estar. Por ejemplo: Si el menor tiene un patrón de flexión, se procede a ponerlo en uno de extensión y así inhibir el reflejo. En una segunda etapa, es decir cuando el niño ya haya adquirido la postura inhibidora de reflejos se le debe enseñar la facilitación de los movimientos normales automáticos. Estos consisten en las reacciones de equilibrio y enderezamiento. Las últimas tienen funciones como: mantener la
161
cabeza en posición normal (alineada con el tronco) lo que hace posible la rotación de esta última en torno a su propio eje, además de alinear el cuelo con el tronco, entre otras. Ahora las reacciones de equilibrio son las qye se encargan de mantener permanentemente la postura de la persona durante los desplazamientos. Estos comienzan durante el sexto mes de vida, mientras que las de enderezamiento lo hacen desde el nacimiento y se van desarrollando a lo largo de los años. La interacción de ambas van condicionando la armonía de los movimientos. Por otro lado, es muy importante que el trabajo que se efectúe con el paciente se haga mediante un equipo multidisciplinario, el cual debe estar compuesto por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y kinesiólogos , entre otros. Cada uno de ellos debe actuar en conjunto y comunicar al resto los avances y/o retrocesos de cada paciente. Asimismo, estos profesionales tienen la función vital de enseñarle a los padres estrategias para tratar al niño, como por ejemplo: la posición y la consistencia adecuada para alimentarlo. También se les debe explicar el comportamiento que tendrán sus hijos, las dificultades con que se vana a encontrar y como ayudarles a desarrollar nuevas conductas. En fin, la orientación a los padres resulta indispensable en el tratamiento de estos pacientes. Terapia pre-lingüística y sensoriomotora de Bobath Para evitar el desarrollo de patrones motores patológicos graves es necesaria la detección precoz, debido a que los mismos órganos que se usan en la alimentación se emplean en el habla. Así, el niño PC desde que nace tiene problemas para comer. Por esto se insiste tanto en que esta función sea apropiada y correcta para, posteriormente, encontrar en buen estado el desarrollo físico, emocional, social y dentario del menor, así como también el habla. Algunas alteraciones de estos fonemas se manifiestan en: •
Falta de control de la boca, de la cabeza y del tronco.
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Ausencia de equilibrio en la posición de sentado.
•
Incapacidad de flexionar las caderas para poder estirar los brazos hacia a delante.
•
Ausencia de coordinación entre el ojo y la mano.
•
Los reflejos bucales anormales d succión, deglución, mordida y de náuseas están acentuados, insuficientes o ausentes.
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La voz es nasalizada y no modulada.
Terapia de la deglución Para comenzar cualquier terapia lo primero que se debe hacer es controlar la posición y e movimiento del niño PC por medio de puntos clave, como son: la cabeza, el cuello, y la cintura escapular y pelviana. Con el fin de lograr esto es necesario hacer control mandibular y del reflejo tónico cervical asimétrico, mediante la técnica de inhibición-facilitación. Ahora, dentro de la terapia de la deglución se encuentran una serie de puntos que se señalarán y explicarán a continuación. -
Posición de alimentación para el niño pequeño con compromiso cerebral muy severo. Se coloca al niño sobre las piernas de la madre (arriba de un almohadón) cara a cara con el adulto. Si no posee control de cabeza se le debe dar apoyo con una silla. En la espalda del menor se le coloca otro cojín (en contacto con la mesa). Las cabeza del niño se mantiene en leve flexión, al igual que sus piernas, y las nalgas se encuentran entre medio de ellas. Las nalgas deben estar bien encajadas en la silla.
-
Posición de alimentación para el niño de más edad. El menor se coloca de costado encima de las piernas de la madre. Las caderas del niño deben estar doblada en ángulo recto y las rodillas levemente separadas. Para lograr una mejor flexión de la cadera la madre puede levantar un pie. De esta manera las nalgas del bebé que darán bajas y la flexión de caderas y rodillas aumentará. Nuevamente los bracitos deben estar entre las piernas para evitar la hiperextensión de los hombros y d la cabeza. Después, el adulo pasará un brazo alrededor de la espalda del menor, para así ejercer
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control sobre la mandíbula cuando sea necesario, mientras que con su otra mano alimenta al bebé. -
Posición de alimentación en la silla. Para usar éste se debe tener en cuenta varios puntos. Entre ellos está el que la cadera, las rodillas y los hombros estén en ángulo recto, con las piernas ligeramente separadas. También, si el asiento es demasiado ancho o profundo se le puede colocar una cuña o cojín. En los casos de un escaso equilibrio de tronco y de cabeza o de un reflejo de tijera se puede sentar al menor sobre un banco o rollo” a caballo”. Ahora, la alimentación debe hacerse frente a él o detrás de él, pero con un espejo adelante. Cabe destacar que si se está buscando control de tronco no es recomendable usar un respaldo muy alto.
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Posición de alimentación en prono. Este método se ocupa para niños con severos problemas de succión y deglución y también en menores con retrusión funcional de mandíbula.
Con esto lo que se consigue es traer los labios, lengua y mandíbula a una posición más normal y además una mejor coordinación de estos órganos. Este método no es útil para alimentarlo. Los niños pequeños pueden ser tenidos en los brazos de la madre que se apoya contra una almohada, para que el menor está recostado en un ángulo de 45 grados. -
La terapia de la alimentación con cuchara. Aquí es muy importante el control mandibular y el de cabeza, la cual debe estar levemente flexionada. El adulto coloca el dedo del medio debajo del mentón del niño para disminuir la protusión de la lengua, para controlar la posición de la cabeza y la apertura y cierre de la mandíbula. Asimismo, el índice se ubica aun costado de l mandíbula para evitar su desviación. El pulgar se coloca sobre el mentón del niño, debajo del labio superior donde se inicia la apertura y los movimientos rotatorios al masticar, junto con controlar el cierre de la mandíbula. Luego, se le puede dar un poquito de comida al
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infante en la punta de la lengua. Él puede abrir un poco l mandíbula mientras se le coloca la cuchara en este órgano. Se debe aplicar una presión fuerte en la punta de la lengua por algunos segundos, hasta que los labios se empiecen a cerrar y a sacar la comida de la cuchara. Esto se debe retirar en línea recta, sin rasparla contra los incisivos superiores, para que el labio superior lo haga y así desarrolle tonicidad. Después de retirar este implemento es necesario cerrar la mandíbula hasta que se haya iniciado y conducido el tragado. Cabe destacar que la presión que la presión que se ejerce sobre la lengua permite mantener la boca cerrada, inhibir la protusión lingual, facilitar el tragado coordinado y desarrollar los labios y la coordinación de la mandíbula y la lengua. Se debe tener presente que nunca se debe alimentar al niño cuando esté en hiperextensión, porque aquí la comida será masticada con los dientes superiores y podría provocar anomalías y tos. Tampoco estará bien que el niño con esta misma posición anormal coloque un brazo detrás de la madre o cuidador. -
Terapia del beber. Dentro del ámbito de la alimentación del niño con PC, uno de los trabajos más difíciles es el de enseñarle a beber. Las posiciones correctas para que aprenda a beber pequeños sorbos es la de sentado ante el vaso, con el tronco y la cabeza ligeramente inclinados hacia delante. Para facilitarle este acto es preciso que tenga los labios casi cerrados, pero no las mandíbulas, a fin de que pueda tragar el alimento sin coger aire. Entonces, se inclinará l vaso hasta que le toque su labio superior, dejando que el niño haga lo demás. No se retirará l vaso cada vez que el niño absorba liquido, sino que se dejará reposar entre los labios, ya que el esfuerzo estimulativo que se puede ocasionar hace perder el control de la cabeza y de la mandíbula. Hay que considerar que el vaso debe ser de plástico, redondo, con una escotadura par hacer más fácil el proceso. Junto con el trastorno de la deglución puede darse la sialorrea, que es un problema funcional y social que afecta a los niños con PC. Por lo tanto, es un síntoma que dificulta la correcta articulación de los fonemas. Para eliminarla, lo primero que se debe hacer es que el niño
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tome conciencia de que la lengua debe estar en las rugas platinas. Se le debe enseñar al menor también a apretar la mandíbula inferior contra la superior. Todo esto debe hacerlo al mismo tiempo que aprieta los labios. Asimismo, debe aprender a tragar pequeñas cantidades de líquido boca abajo. Como implemento se les puede poner azúcar en la punta dela lengua del infante, cerrar su boca y darle masajes en el cuello de arriba abajo. Además con una espátula se le puede dar agua de a gotas por delante y por detrás de los dientes, y después cerrarle la boca y hacerle un masaje en el cuello. Terapia de la masticación Es muy importante para desarrollar habla el empleo de la mandíbula, la lengua y los labios, ya que a partir de estos movimientos gruesos se realizarán los finos. Para esto se han creado ejercicios como los siguientes. Primero se puede poner un pedazo de pan entre los dientes del niño, o al lado de su boca, ayudándolo a cerrar esta última y haciendo control mandibular. Una vez que ya mordió, las mandíbulas deben permanecer cerradas. Cabe destacar que nunca se le debe hacer abrir y cerrar la boca al menor en forma intermitente, porque puede provocar un reflejo de bloqueo mandibular. Es importante siempre mantener una buena posición, debido a que el niño puede atragantarse y obligarnos a darle golpes en la espalda, lo que a sus vez puede producir una aspiración. ¿Cómo se puede normalizar la respuesta al estímulo dígito intraoral? Para esto se sostendrá la mandíbula del menor y se le frotarán las mejillas y labios con movimientos firmes, luego se hará lo mismo con las encías y finalmente con el paladar duro. Cada vez que se retire el dedo de la boca del menor se le debe cerrar la mandíbula y permitir que trague (con movimientos firmes). También, para evitar las arcadas y facilitar el tragado, se debe hacer presión con el dedo sobre la lengua y luego , nuevamente, cerrarle la mandíbula. Es así como siguiendo estos pasos se hará más normal y fácil la
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hora de la comida, debido a que la hipersensibilidad será menos pronunciada y también desaparecerá el babeo. Todo el ejercicio nombrado, anteriormente, llevará a desarrollar la coordinación y el control fino de la musculatura oral y la preparación para el lenguaje. Características de los alimentos Hay cuatro características fundamentales que se deben tomar en cuenta a la hora de alimentar al niño con PC. Una de ellas es la nutrición, la cual dice que es necesario una dieta balanceada para tener una vida sana. Es necesario tomar en cuenta las necesidades del niño para alimentarse. Otra es la textura, la cual toma en cuenta la consistencia que el niño puede manejar, por ejemplo los líquidos espesos son más fáciles que los aguados. Hay que evitar los trozos de salchicha, uva, legumbre, porque pueden bloquear la vía aérea. Asimismo, no es bueno darle alimentos que tengan más de una textura como la sopa de verduras, ya que es difícil de manejar. Es mejor que ingiera la comida en tiritas, porque es más fácil para el proceso de la masticación. Otra característica importante es la temperatura. El niño debe probar, tanto las comidas frías, como las calientes. Y por último la cuarta cualidad es la sensorial, la cual dice que no es bueno mezclar diferentes tipos de comidas, ya que se dificulta la discriminación sensorial (gusto y olfato). También no es bueno dar sabores cítricos, porque tienden a aumentar la saliva, al contrario de los lácteos que la espesan, y el pollo que la adelgaza. Utensilios usados durante la alimentación Respecto a la cuchara se puede decir que esta debe ser de metal o de teflón, nunca de plástica porque se la puede tragar. Asimismo debe ser plana para poder vaciar el alimento en los labios. Al contrario, no puede ser puntiaguda y alargada debido a que puede provocar reflejo de vómito. Ahora, para el tragado se debe usar un vaso con escotadura y borde protector, para que el niño no lleve su cabeza hacia atrás cuando le quede poco líquido. Por
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último, si el menor puede alimentarse por sí sólo se deberá usar un plato con borde y autodeslizante.
CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA Profesora: Flga. Denisse Pérez Fecha: 10 de Mayo del 2002. FLUIDEZ La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de las palabras asociadas dentro de un tiempo determinado y en un discurso dado. Cabe destacar, que este concepto está muy relacionado con el ritmo, y muchos autores no disocian estos términos. Alteraciones de la fluidez
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•
Taquilalia: es un síntoma, una alteración que acompaña a cuadros mayores, como por ejemplo, personas hiperactivas. Se caracteriza por una velocidad aumentada del habla, lo que redunda en una disprosodia.
•
Bradilalia: es un habla excesivamente lenta. Además, se puede observar una articulación inconsistente. Esta alteración puede estar asociada a cuadros como parálisis cerebral.
RITMO El ritmo no constituye un fenómeno exclusivo del campo musical, sino que siempre está presente en cualquier actividad humana y de la naturaleza; surgiendo por el contraste o alternancia de diferentes actividades. Es un movimiento oscilar que se sucede en el tiempo. El ritmo está fuertemente asociado al tiempo que transcurre, y sus raíces no pertenecen al dominio de lo cerebral, sino que es de naturaleza motora intuitiva. Además, está hondamente ligado al movimiento corporal. El ritmo está profundamente arraigado al habla, donde confluyen matices de velocidad, duración y agrupación de los elementos de las frases; lo cual, reviste al idioma de fluidez y expresividad. El ritmo es una secuencia ordenada y sucesiva de pulsos. Presenta dos componentes: el tiempo de articulación y el tiempo de pausas, es decir, el tiempo empleado en la producción articulatoria y el tiempo de silencios respectivamente. Cuando hay un trastorno del ritmo, esta secuencia ordenada de tiempos no se da. Ejemplo de ritmo normal del habla:
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MESA -- --
PELOTA -- -- --
CAFÉ -- --
EL SÁBADO IREMOS AL CAMPO -- -- -- -- - -- --- -- -Alteraciones del ritmo •
Farfulleo: (tartajeo, braquifasia). Se caracteriza por un habla precipitada, desordenada, entrecortada, con pausas frecuentes e ininteligibles. Además, presenta asociada una prosodia monótona, telescopaje de sílabas (una sílaba sobre otra, dando la impresión de omisión) y omisión de vocablos.
•
Tartamudez: trastorno que se caracteriza por la emisión verbal interrumpida del ritmo, más o menor brusco. Se observan espasmos que afectan a grupos musculares relacionados con el habla, produciéndose bloqueos. También, se puede apreciar aumento de la velocidad del habla, prosodia plana y movimientos parásitos.
Alteración de la fluidez y el ritmo en diferentes cuadros -
Deficiencia Mental: la fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo
cuando el niño se esfuerza por enunciar una idea, mientras que se precipita si usa fórmulas hechas y automatizadas. -
Parálisis Cerebral: el ritmo del habla y la fluidez se ven
constantemente alterados en las disartrias. Puede tratarse de un ritmo irregular con bloqueos y pausas más o menos largas. Ciertos niños tienen una fluidez enlentecida, debido a
la tensión muy importante en la
musculatura. Además, sólo pueden emitir una sílaba a la vez, separándola de la siguiente.
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Hipoacusias: existe una perturbación de la intensidad tonal,
acentuándose en cada sílaba, y se presenta una pausa de intensidad intersilábica, que no existe normalmente en la palabra. Asimismo, la fluidez se altera debido a que es demasiado larga o demasiado lenta. -
Psicosis: la fluidez y el timbre de la voz producen una palabra
irreal, que es más un soliloquio (monólogo) particular, que un instrumento de diálogo. El ritmo es a veces entrecortado e irregular.
PROSODIA El término prosodia se refiere al significado emocional y semántico del habla, debido a variaciones del tono, acento o ritmo. Asimismo, posibilita al hablante enviar mensajes afectivos e información sobre sus actitudes, al mismo tiempo que enriquece y matiza el contenido de su discurso.
Se han distinguido diversos subtipos de prosodia, postulándose que el hemisferio derecho regularizaría su producción. Es así como se ha observado que pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen dificultad para apreciar el humor, interpretar metáforas, entender antónimos y comprender los aspectos connotativos figuras, percibir y producir la cualidad afectiva apropiada de expresiones lingüísticas. Elliot Ross (1981), describió la aprosodia como la incapacidad para corresponder un tono afectivo con la expresión lingüística. Ross ha atribuído una aprosodia motora al paciente con lesión del hemisferio derecho que puede percibir emociones, pero que es incapaz de expresarlas adecuadamente. Este trastorno está caracterizado por un discurso monótono y escasa capacidad para repetir oraciones, con variaciones inapropiadas de elementos afectivos y
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prosódicos. Así también, la monotonía y pobre expresividad en la voz es un hallazgo clínico frecuente en los pacientes con trastornos afectivos, como la depresión y la distimia Dentro de un enunciado, algunas partes de una cadena de sonidos pueden ser puestas en relieve, en desmedro de otras. Generalmente son las sílabas que se oponen entre sí mediante ciertas características. Así, los sonidos de una sílaba acentuada se articulan con más fuerza, y son en consecuencia más sonoros que los otros. Si hay cambios en la sílaba mediante la intensidad sonora, se llama acento de intensidad, y si la puesta en relieve de alguna parte de la frase se hace mediante la melodía, se habla de acento musical o de entonación. El acento musical consiste en variaciones de la altura de cuatro a cinco tonos (en frases afirmativas y negativas), y excepcionalmente de hasta ocho tonos (en frases exclamativas e interrogativas). Puede apreciarse que en las palabras sobre las que recae el acento de la frase, hay una elevación de la altura de la voz. Ejemplo: El hombre caminó hasta el árbol.
Al final de la frase (punto), se realiza normalmente un declive de la entonación, lo cual expresa la idea de conclusión o término, mientras que la pausa intermedia de la frase se acompaña con un ascenso de la altura vocal. Ejemplos:
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Mañana jugaremos.
Cuando deje de llover podrás salir.
En el caso de las frases interrogativas o exclamativas, la diferencia de altura tonal llega a ser extrema.
Ejemplos: ¿Quieres venir conmigo?
¡Cuánto calor hizo ayer!
Gracias a las diferencias melódicas se pueden expresar todo tipo de estados psíquicos
y de sentimientos (satisfacción, descontento, sorpresa,
interrogación, etc). Estos aspectos melódicos del lenguaje están en función directa con las peculiaridades de los diferentes pueblos o regiones que hablan el mismo idioma. Es así como existe un gran número de lenguas, sobre todo Africanas y en el Extremo Oriente, que emplean diferencias melódicas para distinguir una palabra de otra.
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MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA Profesora: Denisse Pérez Fecha: 10 de mayo del 2002 EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ
Sujetos a evaluar
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En primer lugar, el material de evaluación debe ajustarse a las características propias de cada paciente. De esta manera, no da lo mismo evaluar a un niño que a un adulto, o a una persona con déficit sensoriales, cognitivos, con enfermedades asociadas, etc. Aspectos a evaluar: Ritmo Fluidez Métodos de evaluación Estos dos aspectos del habla se pueden evaluar mediante la interacción con el paciente, debido a que no existen pruebas normadas para examinar estos aspectos. Por lo tanto, se emplea el habla espontánea, el habla con ritmo, canto y lectura Habla espontánea: Se induce al paciente a hablar mediante una conversación informal, con esto se puede observar si existen bloqueos y ver las pausas en relación a los enunciados. Lo ideal es que el paciente haga comentarios sobre temáticas de su interés, pues es en estas circunstancias donde se puede observar más claramente problemas de ritmo y fluidez. Habla con ritmo: Se le da al paciente un modelo a repetir, en el cual se marca un pulso por cada sílaba o palabra de un enunciado. Con este procedimiento, se evalúa si mejora el paciente su ritmo del habla. Así por ejemplo, se le dan poemas, para que hable usando un ritmo predeterminado, teniendo que acentuar la sílaba cada vez que hable. De esta manera, se debiera producir un habla sin bloqueos, gracias a que se le da un ritmo externo. Habla y canto: Se le pide al paciente que cante y luego que realice un habla cantada, es decir, hablar en una melodía dada como por ejemplo, hablar usando el estilo del canto gregoriano. Cabe destacar, que a través de esto se corrobora si es una tartamudez. Con este procedimiento, se evitan bloqueos,
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ya que al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia distinta al habla normal. Esto se debe también, porque es el hemisferio derecho el que comanda los aspectos musicales. Así, se transfieren los procesos de control al otro hemisferio. Lectura:
Normalmente, en la lectura espontánea también se presentan los
problemas de habla y fluidez. De este modo, se le pide al paciente que lea un párrafo normal. A través de esto, podemos observar si se extrapolan los problemas de habla expontánea a la lectura. Por este motivo, se puede solicitar al paciente una lectura con ritmo, donde se le separen las sílabas y tenga que disminuir la velocidad o aumentarla. Se puede aumentar o disminuir los tiempos en la lectura, modificando las pausas del texto original a través del uso de distintos signos de puntuación . Así, se observa si la producción del paciente varia en cuanto a velocidad. Cabe destacar que, por lo general, al aumentar la puntuación, se disminuyen la velocidad de la lectura.
EVALUACIÓN DE LA PROSODIA Métodos de evaluación Mediante la conversación libre, se tratan tópicos con un grado de emotividad importante para el paciente, como por ejemplo: sobre la familia, trabajo, amigos, enfermedades, etc. También, se puede evaluar mediante la observación de la conducta, se analizan las congruencias de la entonación con el significado de los enunciados.
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Además se mide a través de la lectura. De esta manera, se le pide al paciente que lea o repita diferentes frases o textos, en los cuales aparezcan afirmaciones, negaciones, exclamaciones, interrogaciones. Así, se observa la congruencia entre su prosodia y el significado emotivo de los distintos tipos de oraciones. Por ejemplo, se puede utilizar la sección de evaluación de oraciones del TAS (Test de articulación simplificado): Abre la puerta Venga aquí y siéntese ¿La gustaría una taza de té? ¿Tiene usted azucar?
DISFLUENCIAS Profesor: Denisse Pérez. Fecha: 17 de Mayo del 2002. La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado y un discurso dado. Este concepto está muy relacionado con el ritmo y muchos autores no disocian estos términos. La fluidez está relacionada con la velocidad, si ésta se ve afectada,s e dará lugar a las alteraciones características de la fluidez, la taquilalia y la bradilalia.
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TAQUILALIA Es un síntoma, una alteración que acompaña a cuadros mayores, se caracteriza por una forma precipitada y excesivamente rápida de habla, en la cual, se observan omisiones de fonemas y sílabas, sobre todo en fin de enunciación ( se come palabras).
A veces presenta una descoordinación
respiratoria que provoca, en el taquilálico, ligeros bloqueos y repeticiones, en ocasiones confundidos con los síntomas de la tartamudez. La diferencia, sin embargo, entre ambos trastornos es muy grande, el taquilálico es poco conciente de su forma de hablar (el tartamudo sí lo es) y es perfectamente capaz de controlarse si se le propone (el tartamudo empeora cuando se esfuerza).
Además, las características de su habla hacen que
redunde en una disprosodia. Cabe destacar también , que la taquilalia es un síntoma más común en mujeres que en hombres y se puede presentar como un rasgo de personalidad en gente hiperactiva, ansiosa, perfeccionista, exigente consigo mismo o eufórica.
BRADILALIA Es un habla excesivamente lenta en la cual se puede observar una articulación inconsistente.
Esta alteración puede estar asociada a cuadros
como la parálisis cerebral; sin embargo, esto no implica que siempre haya un enlentecimiento cognitivo. Alteración de la fluidez en diferentes cuadros
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• Deficiencia mental: La fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo cuando el niño se esfuerza po enunciar una idea.
Mientras que se
precipita si usa fórmulas hechas y automatizadas.
• Parálisis cerebral: El ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente alterados por la disartria. Ciertos niños tienen una fluidez enlentecida por razón de tensión muy importante en la musculatura, sólo pueden emitir una sílaba a la vez, separándola de la siguiente.
• Hipoacusias: La fluidez se altera debido a la presencia de pausas intersilábicas demasiado largas o demasiado cortas.
• Psicosis: La fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal que es más un soliloquio individual que un instrumento de diálogo. Evaluación Al igual que en el caso del ritmo, las disfluencias no poseen puebas normadas para su evaluación, por lo tanto se examinarán mediante la interacción con el paciente. Esta evaluación es la misma que se debe hacer en el caso del farfulleo, por ejemplo. 1.- Objetivos de la evaluación: •
Establecer buena relación entre paciente y terapeuta.
•
Formarse una impresión diagnóstica.
•
Poder orientar.
•
Anticipar un pronóstico.
2.- Anamnesis 3.-Aspectos a evaluar: •
Habla espontánea: La idea es que la persona hable de manera informal. Con esto se podrá constatar la presencia de bloqueos y las pausas en relación a los enunciados.
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• Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evalúa si mejora su ritmo de habla. •
Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después realice un habla cantada, por medio de esta se evitarán los bloqueos. Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia determinada y distinta al habla normal.
• Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de habla y fluidez. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que disminuir la intensidad o aumentarla.
TARTAMUDEZ Profesor: Denisse Pérez H. Fecha: 24 de Mayo del 2002 El ritmo del habla es una secuencia ordenada de pulsos que se asocia al tiempo que existe entre la producción lingüística y sus pausas. Una alteración
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de este elemento dará origen a las disritmias, dentro de las cuales se encuentran la tartamudez y el farfulleo. TARTAMUDEZ La tartamudez, también llamada disfemia o espasmofemia, es una perturbación del habla y de la comunicación social que afecta, principalmente, al ritmo de la palabra. Cabe destacar, que es un trastorno funcional que no presenta anomalías en los órganos fonoarticulatorios (OFA). Esta alteración se manifiesta mediante la repetición y prolongación de sonidos, vocablos o frases, también por jadeos, pausas y bloqueos, entre otros. Por todo lo anterior, se pueden originar dificultades psicológicas importantes, constituyéndose éstas en un serio impedimento para la rehabilitación y las interacciones sociales del afectado. La tartamudez se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y de personalidad y afecta, según estudios, al 1% de la población en general y al 10% de la infantil. Otras investigaciones han postulado sólo un porcentaje de 3,5-5% para estas últimas. Ahora, refiriéndose a la relación de esta patología según el sexo, se ha encontrado una proporción mayor de niños que de niñas, siendo ésta de 3:1, aunque otros estudios señalan que sería de 4:1.
Etiología Con respecto a la etiología, se puede decir que no hay una causa clara y única para este trastorno, sin embargo, entre otras se postulan las siguientes:
• Genéticas: Investigaciones muestran que existiría un factor de predisposición en los niños que puede facilitar la aparición del
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tartamudeo, sin que esto quiera decir que la afección sea un problema genético. Un ejemplo para ilustrar lo anterior es el de los resfríos....
• Psicosocial: Esta corriente habla de la tartamudez como producto de una
disfunción
psicológica
dada
por
las
características
de
sobreprotección en una relación madre-hijo. Así el niño con tartamudez normal puede mantener el trastorno en el tiempo, debido a una excesiva atención de los padres en los errores de dicción. Al mismo tiempo, existe una creencia generalizada y hasta cierto punto verdadera, que dice que las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de ansiedad, y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten relajados.
• Endocrina:
Esta teoría forma parte organizacionista, la cual plantea
que la tartamudez se produce por una disfunción glandular a nivel de la tiroide, hipófisis, etc. Esto aumentaría el nivel de hormonas acentuando el metabolismo basal de la persona.
• Orgánica:
Los médicos, por lo general, están a favor de esta corriente
y plantean diferentes problemas orgánicos. En primer lugar se habla de “Teorías basadas en disfunciones orgánico-cerebrales”.
Desde este
punto de vista, la tartamudez se debería a la existencia de anormalidades
en
el
funcionamiento
cognitivo
del
cerebro,
especialmente en lo que se refiere al establecimiento de la lateralidad de las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y, concretamente, a la dominancia auditiva, de lenguaje, de la visión y manipulativa. Al mismo tiempo, otros consideran el tartamudeo como “Falta de coordinación entre los sistemas respiratorios, fonatorios y articulatorios”. En síntesis esta teoría propone que la falta de coordinación entre los diversos actos que permiten el habla es la responsable de que se produzca la tartamudez. Parece ser que, a diferencia de los sujetos no tartamudos, los
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que sí lo hacen presentan una inadecuación de los movimientos necesarios para articular y una descoordinación en el funcionamiento de los sistemas implicados. Por otra parte, están quienes afirman que esta patología se debe a una alteración en la simetría cerebral. Por último, estudios revelan un hipometabolismo de las estructuras del habla, de esta manera éstas no se oxigenaría bien y el material de desecho aumentaría.
• Respiratoria: Esta teoría forma parte de una corriente antigua que estuvo vigente hasta los años ’80. Ésta plantea que a la base de la disfemia existiría una incoordinación fonorespiratoria. Sin embargo, la teoría fue rechazada, pues investigaciones encontraron que ésta sólo se presentaba al tartamudear por lo que sería un síntoma y no una causa de la patología.
• Alteraciones del sistema censor del habla: Esta hipótesis forma parte de una línea orgánica, pero más cercana a lo funcional la cual explica, a grandes rangos, que todos, a través de la percepción, poseen un sistema de retroalimentación que se vería afectado en la tartamudez.
• Retroalimentación acústica demorada: Diversos autores proponen que las personas tartamudean, porque no perciben en el momento adecuado las sílabas o palabras que acaban de emitir. Para ser más exactos, se debe a diferencias en la velocidad de transmisión de los 3 canales de retroalimentación (auditivo, óseo y propioceptivo). De este modo, un tartamudo repetirá un vocablo porque no le ha llegado información al cerebro de que este ya lo ha pronunciado. Para solucionar el problema anterior se creó un aparato donde el paciente escuchaba su voz, lo que le traía mejorías en la comunicación. Sin embargo, al dejar de usar el instrumento, volvía a tartamudear. Clasificación
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La espasmofemia puede clasificarse según diferentes criterios:
• Tipos de bloqueos: 1-. Tónica: Es aquella en la cual se producen fuertes espasmos al empezar la emisión. Éstos afectan a distintos grupos musculares relacionados con la articulación y la fonación. Y a su vez, bloquean la producción del habla aumentando la presión intraoral. En un principio el sujeto no emite ningún sonido, pero luego comienza a hablar con una velocidad
aumentada
(taquilalia)
acompañado
de
una
prosodia
monótona y una incoordinación fonorespiratoria. 2-. Clónica: Se caracteriza por la repetición de fonemas y sílabas en forma involuntaria. Aquí también se producen espasmos y bloqueos en secuencia, lo que altera la fluidez del habla y provoca una prosodia monótona. 3-. Mixta o Tónico-clónica o Clónico- tónica: En estos casos se presentan las dos características, tónico y clónicas, predominando, por lo general, una de ellas.
• Asociados a otras patologías: 1-. Asociada a Síndrome de Down: Algunos autores relatan que existiría una tartamudez característica de esta patología, la cual no ofrecería tanta variabilidad en la intensidad de los síntomas. 2-. Asociada a trastornos epilépticos: En ciertos casos de epilepsia, sobre todo en las de tipo ausencia, parece existir una relación entre descargas paroxísticas y tartamudez, al punto tal que el control de la
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epilepsia conduce a una mejoría e incluso a la desaparición de la disfemia.
• Gravedad de los síntomas: (bloqueo v/s número de palabras)
•
-
Muy ligera: Un bloqueo cada 100 palabras
-
Ligera: Un bloqueo cada 50 palabras
-
Moderada: Un bloqueo cada 15 palabras
-
Grave: Un bloqueo cada 7 palabras
-
Muy grave: Un bloqueo cada 4 palabras
Aparición y duración: 1-. Tartamudeo evolutivo: De inicio temprano y de una maduración de tan sólo unos meses 2-. Tartamudeo benigno: Es aquel que se recupera espontáneamente hacia los 8 o 10 años de edad, después de haber persistido durante 2 o 3 años. 3-. Tartamudeo persistente o crónico: Se presenta en los adultos.
•
Causas: 1-. Psicogénica: Tartamudez de origen psicológico. 2-. Neurogénica: Espasmofenia de basa orgánica ( traumatismos o tumores).
•
Grado de conciencia: 1-. Primaria: No hay conciencia del problema. 2-. Secundaria: Hay conciencia de la patología y se asocia con angustia y alteraciones somáticas generales.
185
• Fisiológica o patológica: 1-. Fisiológica: Tiene lugar en la primera infancia entre los 3 y 4 años ( otros autores señalan que sería entre los 2 años y medio y 5 años). Se caracteriza por que su evolución no sobrepasa los 6 meses. Durante este período, la patología llega a su pick y luego disminuye hasta desaparecer. Por otro lado, presenta incoordinación fonorespiratoria, la cual es producto de las ganas y emoción de hablar, pero sin tener orgánicamente la capacidad de expresar todo lo que quieren. En esta disfemia, se producen pausas o repeticiones de sílabas con ausencia de espasmos y de conciencia de alteración. La tartamudez fisiológica es normal durante el período de adquisición del lenguaje ( no se da en todos los niños, pero sí en un porcentaje considerable). En cuanto a su evolución, puede decirse que es natural y espontánea, por lo que los síntomas van decreciendo en la medida que el niño va madurando. Esto ocurre siempre cuando el medio no perpetúe el problema, es decir, que no haga conciente al menor de que su habla es diferente a la del resto (refuerzo negativo). Si lo anterior sucede, la espasmofemia fisiológica se transformará en patológica. 2-. Patológica: Antes de hacer referencia a este tema, se debe decir que cada paciente presenta una sintomatología distinta, por lo que cada uno tendrá mayor o menor influencia de los factores. También, es necesario señalar que la sintomatología no es permanente ni invariable, sino que evoluciona según el progreso del paciente. En cuanto a las características de esta alteración, se encuentran frecuentes espasmos que interrumpen el ritmo normal del habla. Éstos abarcan la musculatura de la cara, labios, lengua, laringe, y aparato respiratorio. Asimismo, pueden producir un bloqueo o la repetición de consonantes explosivas, prolongación de; fricativas, nasales o vocales, falta de
186
inspiración o espiración de aire, etc. Por otro lado, se puede detectar una incoordinación de los movimientos fonoarticulatorios, en especial de los músculos agonistas y antagonistas, es decir los que cierran y dilatan la glotis, respectivamente. Estas características se presentan en forma muy variable y con distinta intensidad, dependiendo de la gravedad del trastorno, del contenido del mensaje, del interlocutor, del contexto de intercambio y del estado anímico del sujeto , entre otros. A continuación, se dividirá la sintomatología en 4 componentes: a) Conducta verbal: Son las características propias del habla tartamuda, donde se observan bloqueos al inicio o durante el habla que pueden afectar a una sílaba, palabra o frase. Se puede ver además, una prosodia monótona, fluidez disminuida o aumentada. Esto último se observa después de haber salido de una tartamudez tónica, donde es tanta la excitación por hablar que terminan con taquilalia. b) Características motoras asociadas: Se trata de movimientos parásitos compensatorios de: cabeza, cara, brazos y pies, que acompañan a los espasmos tónicos del habla. Entre estos meneos, se puede observar: contorsiones faciales, movimientos bruscos de cabeza cuello y labios, parpadeo rápido, temblor a movimientos violentos de la mandíbula que se mantiene contracturada y dilatación de las narinas. Además, agitación de brazos, extensión y golpeteos de los dedos de las manos y de los pies en el piso. Cabe destacar, que cuando el niño quiere hablar se pone rígido, se le contre la laringe, la voz sale apretada y a veces más aguda. d) Características de los enunciados: Cuando el tartamudeo presenta dificultades en la emisión de determinados sonidos, crea un juego mental de reemplazos y circunloquios, donde emite palabras cuyo comienzo no tenga esos fonemas. Esta actitud, le acarrea, eventualmente, serios problemas de origen semántico, como pobreza de vocabulario, mal uso de pronombres o de otros elementos de la oración, invención de palabras, supresión de otras
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que son necesarias para la comprensión de lo que está tratando de decir, inversión del orden de los componentes de la oración, etc. Asimismo, puede ocurrir que el pequeño(a) se niegue a expresar lo que siente recurriendo al mutismo, cabe destacar, que los sonidos que más dificultad le traerán son los oclusivos, debido a la presión que se requiere para ejecutarlos. d) Fenómenos asociados: Tiene relación con la imposibilidad de comunicarse y el sentimiento negativo que tiene para ellos el habla. La tartamudez se presenta acompañada de ansiedad, frustración, tensión e incluso miedo e angustia en algunos casos, obteniendo como consecuencia una disminución en la autovaloración. Cuando la alteración es muy severa puede apreciarse logofobia (miedo a hablar). Ahora, en los adolescentes puede apreciarse rabia, reacciones violentas, desesperanza y retraimiento verbal, entre otros. Además, es posible observar la presencia de características neurovegetativas, tales como: sudoración excesiva, enrrojecimento, palidez y dolor de estómago. En cuanto a la evolución puede decirse que al comienzo sólo se detectarán bloqueos y la adquisición de una conciencia del trastorno. Luego, con el pasar del tiempo se agregarán espasmos y el niño desarrollará algunas alteraciones psicológicas. En la adolescencia se le incorporarán las características neurovegetativas ya mencionadas, generando el cuadro más grave de espasmofemia.
Evaluación La evaluación se realizará mediante habla espontánea del paciente.
188
1. Objetivos de la evaluación:
• Establecer buena relación entre paciente y terapeuta. Lo ideal es que el paciente se sienta cómodo, acogido y seguro en la consulta, pues esto ayudaría tanto a la evaluación como al tratamiento. •
Formarse una impresión diagnóstica.
Esto se logra a través de los
relatos de los padres y de la interacción con el paciente.
• Poder orientar. Esto se refiere a explicar brevemente a los padres la patología, con el fin de orientar su actuar con el menor. •
Anticipar un pronóstico.
2. Anamnesis: Se
debe
hacer
una
anamnesis
exhaustiva,
recolectando
tanto
antecedentes de la historia clínica del menor como de sus familiares. Además aquí se incluyen los informes de otro especialistas. 3. Aspectos a evaluar: •
Consignar si hay o no presencia de espasmos o bloqueos.
•
De existir, qué tipo de espasmos presenta el paciente.
•
Determinar las características del entorno del niño (si es acogedor, sobreprotector o represivo).
•
Ver la influencia del medio sobre el menor para así corroborar si el ambiente está agravando, manteniendo o eliminando el problema.
•
Fijarse en las características propias del afectado.
Preguntas claves que no se deben dejar de hacer en una evaluación
189
• ¿Desde cuándo tartamudea? Saber esto ayudará atener una idea global de la evolución del cuadro. •
¿Cuánto tartamudea? Esta pregunta indicará más o menos la severidad del trastorno.
•
¿Porqué cree que el niño tartamudea? ¿Con qué persona o ante qué situación aumenta la tartamudez? Ambas interrogantes darán indicios de cuál es la situación que agrava el problema y orientarán la evaluación.
• ¿Qué palabras o qué sonidos son más difíciles para el menor? Esta información indicará el camino a seguir en el tratamiento. FARFULLEO Trastorno del ritmo del habla, que se caracteriza por un habla precipitada, desordenada y entrecortada. Posee una estrecha relación con la disfemia, con alteraciones de la organización del lenguaje y presencia de agramatismos. Además, se presenta con una prosodia monótona, telescopaje de sílabas y omisión de vocablos. El farfulleo puede diferenciarse de la tartamudez por varias cosas. En primer lugar, el farfulleador no presenta bloqueos ni repeticiones. Segundo, el que presenta esta enfermedad no posee conciencia de su alteración. Ellos sólo piensan que su habla es rápida y que son las demás personas las que deben adaptarse. Etiología
• Herencia:
Hay una gran probabilidad que los hijos de padres
farfulladores presenten esta alteración.
• Causas orgánicas: Se conocen diversas patologías de origen orgánico que producirían esta afección.
190
• Trastorno en la programación del pensamiento:
Este punto podría
provocar una desorganización en el habla.
• Inmadurez lingüística: En este caso se ve la relación entre una mayor velocidad de pensamiento v/s velocidad de articulación del habla. Características del farfullador Generalmente la persona que presenta esta enfermedad posee ciertas características, las cuales hacen más fácil diagnosticarla correctamente. La mayoría de las veces estas personas son:
hiperactivas, extrovertidas,
sociables en exceso e impulsivas logorreicamente (deseos de hablar mucho, sin logofobia). Incidencia Esta alteración no es muy frecuente y en cuanto a la relación entre hombres y mujeres se puede decir que es más común en los primeros, la proporción es 5:1. Prevalencia Esta patología se presenta en un 1,8% de los niños entre 7-8 años de edad. Características clínicas El síntoma más característico es la taquilalia.
La fluidez se verá
acelerada y la duración de los fonemas se ve disminuída. Los acentos de duración se ven afectados por lo que se presenta una prosodia monótona. Esto producirá que la sensación de rapidez al hablar se escuche aumentada.
191
En relación al lenguaje, las palabras y frases largas generalmente son ininteligibles, en cambio en las emisiones cortas se hacen entender. Debido a esto es que el farfullante prefiere dialogar con oraciones lacónicas. Cuando se presencian fallas articulatorias, bastará con reducir la velocidad del habla, para notar que la articulación mejora considerablemente. También se debe señalar el telescopaje de sílabas, este síntoma consiste en que la persona dice una sílaba sobre otra, dando la impresión de omisión, pero en realidad están superpuestas. Por otra parte, también se asocia a déficit atencional, disortografías e hiperactividad. Esta alteración se puede relacionar también con problemas de aprendizaje en la lectura, no así en el cálculo. Diagnóstico diferencial En general se podría hacer una diferenciación con dos alteraciones: la tartamudez y la taquilalia. Con respecto a las diferencias entre tartamudez y farfulleo se puede decir que en este último no se presenta el factor espasmódico. Tampoco se observa ansiedad o fobia de la palabra y, por último, es importante decir que no hay impedimento social inherente a la disfemia acentuada. Con respecto a las diferencias entre taquilalia y farfulleo se puede mencionar que la primera se presenta sólo como un síntoma más del segundo. Evaluación En general, el farfulleo se evalúa con la interacción del paciente ya que no existen pruebas normadas para testear estos aspectos.
192
1.- Objetivos de la evaluación: •
Establecer buena relación entre paciente y terapeuta.
•
Formarse una impresión diagnóstica.
•
Poder orientar.
• Anticipar un pronóstico. 2.- Anamnesis 3.-Aspectos a evaluar:
• Habla espontánea: La idea es que la persona hable de manera informal. Con esto se podrá constatar la presencia de bloqueos y las pausas en relación a los enunciados.
• Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evalúa si mejora su ritmo de habla.
• Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después realice un habla cantada, por medio de esta se evitarán los bloqueos. Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia determinada y distinta al habla normal.
• Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de habla y fluidez. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que disminuir la intensidad o aumentarla
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TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO Profesora : María Fernanda Agudelo Fecha : 24 de Septiembre del 2002 TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA Muchos autores han hablado que este tipo de tartamudez no se debe tratar; pero esto no es así. Esta tartamudez se trabaja haciendo prevención para que no se transforme en tartamudez patológica. Lo que se hace es: 1.- Modificar el entorno: Es decir, sacar factores que predispongan la mantención de la tartamudez fisiológica. Se trabajan las mismas cosas que en la tartamudez patológica y que más adelante se especificarán. 2.- Disminuir ansiedad de los padres: Para lograr esto hay que explicar claramente a los padres de que se trata el trastorno y que pudo haberlo provocado. Información que obtendremos de la encuesta
entregada a los
padres. 3.- Trabajo específico con el niño: Sin que el menor se percate de que se está trabajando su tartamudez, por lo tanto, las instrucciones deben darse a los padres. Hay que reforzar mucho el ritmo general y luego el específico. Siempre se debe comenzar con trabajo no verbal para luego seguir con el verbal. Se deben hacer sesiones una vez por semana de juegos para estimular el ritmo. Si estuviésemos con un paciente con tartamudez fisiológica y siguiendo estos pasos, ésta no debería durar más de 6 meses. Entonces, desde el momento de ingreso del niño se le hará un control terminado este período. Sería muy útil si la madre grabara por lo menos una vez al mes al niño, sin que este se percate, para ir viendo su evolución.
194
Si el niño va al jardín es importante que en este lugar actúen como lo hacen sus padres y así podremos tener una modificación general del entorno del niño. TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA 1.- Modificación del entorno: Dependiendo de la evaluación y de la información entregada en la encuesta por los padres haremos la modificación del entorno del menor. Ejemplo: Entorno familiar, escolar y social, Características psicológicas del niño, tipo de espasmos, etc. Las siguientes son algunas sugerencias para los padres de los componentes del medio en el cual debería desenvolverse un niño tartamudo:
-
Deje hablar al niño sin interrumpirlo.
-
Escúchelo demostrando interés en lo que dice.
-
No se preocupe por la forma cómo lo dice.
-
Actúe con naturalidad pero sintiéndose verdaderamente tranquilo; recuerde que los niños son extremadamente sensitivos y perciben lo que no se les quiere decir.
-
Convenza al niño de que es muy querido y que les gusta oírlo cuando este quiere hablar.
-
Suprima los excesos; ni demasiado “no hagas eso”, ni demasiado “Precioso, amor, tesoro”.
-
Léale a menudo con voz calma y sin apuro, enunciando correctamente pero sin exageraciones.
-
Cuando el niño deba pasar por una experiencia nueva, explíquele con anticipación en que consistirá (por ejemplo, ir de vacaciones, visitas en la casa, etc).
-
No lo obligue de ninguna manera a actuar en público, decir “versitos” o conversar con adultos a los que no tiene confianza.
195
En general trate de prevenir o suprimir cualquier situación que pudiera frustrarlo, excitarlo y asustarlo, o también cansarlo en exceso. Es importante recordar que todos, hasta el más brillante orador, tiene períodos de excitación y de hesitaciones, los que son completamente normales. Es por esto que estas indicaciones también pueden ser utilizadas para la tartamudez fisiológica a modo de prevención. 2.- Relajación: No siempre se trabaja; sólo cuando el menor esta intranquilo o muy tenso se hace relajación del tipo general. Esta debe ser de juego o lúdica para motivar al niño a realizar la actividad. La técnica de relajación que se podría hacer es la del “Muñeco de Hielo”, donde al niño se le dice que es un muñeco de hielo que está muy duro (para que el niño se tense). Después le contaremos que salió el “Señor Sol” y el muñeco empieza a derretirse, así el niño deberá ir relajando sus músculos. También se puede trabajar el “ Muñeco de Trapo”, el que consiste en que el niño esté completamente relajado y nosotros vamos tomando cada parte de su cuerpo y las vamos nombrando y contando: “¡OHH!, que
pesado está el brazo del muñeco de trapo” y así
sucesivamente con el resto del cuerpo. 3.- Cambios de patrones del ritmo: Hay que ir de lo general a lo específico y de lo no verbal a lo verbal. Se trabaja presencia y ausencia de sonido, para luego seguir con ritmo grueso (tambor). Aquí el niño deberá marchar mientras se toca el instrumento y parar cuando no escuche más el sonido. Después se trabaja el ritmo específico con palabras monosilábicas primero hasta llegar a polisilábicas. Siguiendo estos patrones el niño dejará de tartamudear. Una actividad a realizar es que mientras el niño diga una palabra marque las sílabas con un golpe al
tambor. Se espera que al final se trabajen las oraciones de
simples a las complejas.
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Ejemplos: PAN = CAMA=
•
tum ••
tum-tum
VENTANA=
tum-tum-tum
•••
SU NOMBRE ES JUAN= tum/ tum-tum/ tum/ tum • •• • • Por último, el ritmo puede ser trabajado con movimientos menos notorios; por ejemplo: mover el pie hablando con ese ritmo o con los dedos como si estuviera contando. Esto es para que el niño logre generalizarlo y pueda ocupar esta técnica en el colegio o en la casa, llegándolo a hacer naturalmente. 4.- Confianza: Al niño se le puede contar una historia a elección del terapeuta. En esta historia se le puede decir que sus deditos son mágicos y mientras el los tenga le ayudarán a hablar mejor. Es un cuento como el de DUMBO; el elefantito que sólo podía volar con la pluma que sostenía en su trompa. También, en lugar de los deditos puede ser cualquier cosa que el niño siempre tenga a su lado. El objetivo de esta historia es descentralizar la tensión de su boca y dirigirla a otra parte de su cuerpo o a un objeto que siempre esté con el niño. TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO Aspectos generales : -
Modificación del entorno
-
Relajación
-
Cambio de patrones de ritmo
-
Enfrentamiento a situaciones estresantes
197
-
Confianza
TERAPIA SEGÚN AZRIN & NUNN 1) Entrevista de inconvenientes : Se motiva al paciente para su autocorrección, haciéndole tomar conciencia de los inconvenientes de su tartamudez. 2) Enseñanza de la toma de conciencia :
Se le pide al paciente que
tartamudee deliberadamente y luego describa todos los detalles del episodio, incluyendo el tipo de palabras que favorecen la tartamudez y movimientos asociados, tanto en la región orofacial, como en la distal (manos, pies, etc.). De esta manera el paciente centraliza su atención en cada episodio de tartamudeo y puede estar preparado para actuar de manera apropiada. 3) Conciencia anticipadora : Como el paciente ya es capaz de reconocer la circunstancias que le provocan la tartamudez, avisará al terapeuta cuando le sobrevenga el episodio, deteniendo su habla. Asimismo, éste interrumpirá el habla del paciente al detectar en él los signos relacionados con la tartamudez
tales
como
tensión
del
cuello,
parpadeo
exagerado,
movimientos de las manos, etc. 4) Enseñanza de la relajación : 4.1.- Postura relajada: el paciente aprende a sentarse y pararse en postura cómoda, ligeramente agachada y hombros algo caídos, postura que facilita la relajación del abdomen y tórax, usualmente tensos en episodios de tartamudez. 4.2.- Respiración relajada:: se le enseña al paciente a respirar profunda, lenta y regularmente, ya que este tipo de respiración ayuda a relajarse y se opone a la respiración rápida, superficial e irregular asociada a la ansiedad y a la tartamudez. Esto sirve para que la inspiración y espiración tengan la misma duración y que no se hagan pausas en los límites superior e inferior del ciclo
198
respiratorio. Esta actividad ayuda directamente a la coordinación fonrespiratoria, ya que permite segmentar el aire de manera eficaz. 5) Actividades incompatibles :
La acción obviamente incompatible con la
tartamudez es dejar de hablar, así como la inspiración. Además el hecho de formular mentalmente y con anterioridad las palabras que serán emitidas, disminuye en gran porcentaje la tartamudez, tal vez porque no existe vacilación en la elección de las palabras a emitir. Por otra parte, al hablar por un corto periodo, seguido de unas pausas, se disminuyen los episodios de tartamudez. Como también la inspiración profunda antes de hablar evitará el tartamudeo al resumir el habla. Lo mismo ocurre si enfatiza las primeras sílabas o palabras de una frase cambiando el tono de la voz. Tomando en cuenta estas consideraciones, se le enseña al paciente que al sobrevenir
un episodio
de tartamudez, detenga el
habla, inspire
profundamente, relaje los músculos de pecho y cuello, formule mentalmente las palabras dirá, empiece a hablar enfatizando la parte inicial de la frase y hable por episodios cortos. A medida que el habla se haga más fluida, se debe incrementar gradualmente la duración de estos episodios. 6) Entrenamiento correctivo : Se entrena al paciente en la realización de las actividades incompatibles descritas anteriormente, cada vez que se advierten un probable episodio de tartamudez. 7) Entrenamiento preventivo : Reforzamiento en la práctica de las actividades competentes por el paciente al percatarse que tartamudeará y al ser avisado por el terapeuta cuando este advierte manerismos o vacilaciones en el habla. 8) Ensayo simbólico : El paciente se imagina a sí mismo en situaciones de propensión a la tartamudez y demuestra, así como describe al terapeuta, las actividades que debe realizar en tales circunstancias.
199
9) Práctica positiva : El paciente debe leer palabras cuyo número aumenta a medida que es capaz de hablar más fluidamente, para lo cual debe poner en práctica todo lo aprendido anteriormente. De esta manera el paciente llega a leer frases antes de hacer una pausa para respirar. Debe continuar realizando el modelo de respiración en todo momento. 10) Apoyo social : Consiste en el relato del paciente a sus amigos y familiares de su progreso y con la ayuda de éstos, recordando su nuevo modelo de inspiración y habla, cada vez que demuestre tener tendencia a tartamudear. 11) Procedimiento público : Se le instruye al paciente a buscar las palabras, personas o situaciones desencadenantes de la tartamudez, los que deberá enfrentar usando los procedimientos aprendidos. 12) Práctica post- tratamiento : Ensayar los procedimientos de relajación y respiración, varias veces al día. 13)
Controles : El paciente debe acudir a control dos veces por semana, acompañado de un familiar o amigo que corrobore sus progresos.
TRATAMIENTO DEL FARFULLEO El tratamiento estará encausado por la evaluación inicial. Éste se basará en los siguientes puntos: •
Significancia del trastorno para el paciente
•
Conciencia de alteración
•
Reeducación respiratoria
•
Disminución de la velocidad del habla
El tratamiento se inicia grabando al paciente cuando esté comentando algo, después se le grabará en conversación y luego leyendo. El paciente se
200
debe escuchar a sí mismo para luego preguntarle si él se entiende, como encuentra que habla. De esta manera le demostraremos su trastorno del ritmo del habla. Referido al tratamiento de la respiración, por lo general estos pacientes tienen respiración costal alta; entonces deberemos reeducar este parámetro para tener un mayor volumen aéreo. Luego se trabaja con la coordinación fonorespiratoria (CFR), lo que va relacionado con la disminución de la velocidad del habla que es el principal punto que incide en sus emisiones. Para que el paciente llegue a la normalidad se le pide que hable muy lento y modulado. Se comienza con series automáticas (días de la semana, meses, números, etc), llegando a una emisión extensa con estas características. Después pasamos a un habla menos modulada y no tan lenta hasta hacer la secuencia normal, donde trabajaremos la lectura y el habla espontánea.
FARFULLEO
LENTO
NORMAL
Series automáticas Oraciones
Lectura
Habla espontánea
Párrafos
Para trabajar la CFR se le pide al paciente que inspire, cuente del 1 al 5 y que luego bote el aire residual. Debe seguir el mismo ejercicio inspirando, contando los cinco números siguientes y botando el aire sobrante.
201
Ej: 1-2-3-4-5//6-7-8-9-10//.... Luego se disminuye la velocidad aumentando la cantidad de números a contar. Es decir, inspirar, contar del 1 al 10 y luego botar el aire que le queda para seguir después con la segunda inspiración, contar del 11 al 20, botar nuevamente y así sucesivamente. Ej: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10//11-12-13-14-15-16-17-18-19-20//... Después se puede continuar con los días de la semana, pero lo deben realizar en forma exagerada. También se puede hacer con los meses del año. Ej: Lunes-Martes-Miércoles//Jueves-Viernes-Sábado//Domingo Otro tipo de reeducación de CFR son los textos. En primera instancia textos de más o menos 180 palabras. Deben estar sin puntuación, el terapeuta pondrá los puntos sin que el texto pierda su significado, y así el paciente deberá parar en ellos y tomar aire. Después se le aumenta la complejidad sacando puntos del texto. Como segunda opción se trabajará textos donde la última vocal de cada frase se alargue, por lo que el paciente deberá tomar más aire. Por último, se debe trabajar la CFR en habla espontánea donde se le pide al paciente que nos cuente una película, cuento o historia. En ese momento vamos corrigiendo éste aspecto. Lo ideal es que las últimas sesiones sean grabadas para que lo pueda repetir en su casa.
202
ANEXO ENCUESTA PARA LAS MADRES (Marcar con una “X” en el casillero que corresponda a su respuesta) • • • • • •
Nombre del niño: Edad : Fecha : Nombre de la madre Edad Escolaridad materna
: : :
PREGUNTAS 1.- ¿Me molesta cuando tartamudea? 2.- ¿Me enojo cuando tartamudea? 3.- ¿ Evito hablar con el o ella? 4.- ¿Termino las palabras o frases que el o ella no puede decir? 5.- ¿Evito mirarlo(a) cuando habla? 6.- ¿Le pido que hable despacio y con cuidado? 7.- ¿Converso con el o ella sobre lo que le pasa? 8.- ¿Me pongo nerviosa cuando hablo con el o ella? 9.- ¿Cuándo está más tranquilo(a) y habla mejor se lo digo? 10.- ¿Pienso que es algo que se pueda “contagiar o pegar” a otros? 11.- ¿Pienso que lo hace porque quiere? 12.- ¿Pienso que lo hace porque no se da cuenta? 13.- ¿Espero que termine la frase completa aunque tartamudee? 14.- ¿Hay otros familiares que lo molestan? Identifíquelos.
203
SÍ
NO
15.- ¿En el barrio lo molestan? ENCUESTA PARA LOS NIÑOS (Marcar con una “X” en el casillero que corresponda a su respuesta) Nombre : Edad : Fecha : PREGUNTAS 1.- Evito hablar. 2.- Evito pronunciar ciertos sonidos. 3.- Dejo que alguien hable por mí. 4.- Dejo que alguien termine las palabras que yo no puedo decir. 5.- Cambio una palabra por otra. 6.- Cuando leo, omito la palabra que no puedo decir. 7.- Uso algunos sonidos o movimientos para empezar a hablar. 8.- Evito mirar a mi oyente. 9.- Me da vergüenza hablar en público. 10.- Trato de hablar despacio y con cuidado. 11.- Me detengo y pienso antes de empezar a hablar. 12.- Pienso que los demás se van a reír cuando voy a hablar.
204
SÍ
NO
PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS Profesora: Ana María Torres Fecha: 26 de Septiembre del 2002 03 de Octubre del 2002 Los menores afectados por malformaciones en el periodo gestacional presentan una serie de alteraciones. Entre las cuales la fisura comprende una alteración del habla y voz la que requiere un tratamiento integral. El tratamiento de fisurados se realiza en centros de derivación nacional como el hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. Los hallazgos de niños con fisuras, desde marzo de 1997, nacidos en hospitales públicos y beneficiarios de FONASA se consideraron como una enfermedad catastrófica. Para ellos, desde que nacen hasta los quince años, se les asegura una atención gratuita. En el proceso de rehabilitación del menor se encontrarán el trabajo y esfuerzo de muchos profesionales. Es en esta labor donde el fonoaudiólogo tiene un papel fundamental. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE FISURADO En los fisurados podemos encontrar cuatro tipos de nasalidades: Hipernasalidad: el velo esta inapropiadamente bajo durante la producción de vocales y consonantes orales. Este tipo de nasalidad esta presente en un 100% de los casos.
205
Hiponasalidad: el velo está elevado durante la producción de consonantes nasales. En el fisurado este tipo de nasalidad se presenta luego de la operación del labio producto de que la narina afectada suele quedar pegada. Cul de Sac: suele presentarse en pocos casos de niños fisurados y uno de ellos es la presencia de amígdalas hipertróficas. Nasalidad asimilativa o coarticulación: este tipo es una nasalidad excesiva de la vocal cuando el istmo velo faríngeo permanece abierto demasiado tiempo para las consonantes que preceden a la vocal afectada o se abre demasiado pronto para las consonantes que siguen a la vocal afectada. Entre las anomalías que se pueden encontrar en este tipo de pacientes post-operatorio se pueden mencionar las cicatrices retráctiles: el músculo queda retraído generalmente en el paladar blando. También se incluyen las fístulas que son fisuras de pequeño tamaño aproximadamente de 5 mm. o menos. Las fisuras residuales son otro de tipo de anomalías son de tamaño igual o mayor a 5 mm. pudiendo tener dos formas: fusiformes o puntiformes. Las fisuras residuales más comunes son las que se dan en el agujero palatino anterior. Tanto las fístulas como las cicatrices retráctiles se generan por una mala cicatrización o en casos de suturas inadecuadas. El lugar en que se encuentran dentro del paladar va a provocar que exista una alteración del timbre, no por mal funcionamiento del esfínter velo faríngeo sino por el escape de aire que se produce a través de estas aberturas. Las que se ubican en la parte posterior, en pleno paladar blando como en el límite son las que más complican las salidas del aire (fisuras residuales). En la zona anterior el escape de aire es menor y por lo tanto es más fácil de manejar. También, ocurrirá lo mismo en aquella fisura que se encuentra en la úvula. Siguiendo con las fisuras residuales se debe decidir entre la operación o una placa obsturadora. En estas últimas, podemos encontrar las de acrílico (con forma delgada, rugas y gancho) y las de metal (con rugas y forma delgada tapando sólo la fístula).
206
En el proceso de evaluación se utiliza la observación anatomofuncional. En la cual, se procede a realizar exámenes como espejo de Glatzel (evalúa la permeabilidad del esfínter velo faríngeo), Fibroscopía (corrobora el examen anterior y determina si la alteración del esfínter es funcional u orgánica). El objetivo de la terapia funcional es conseguir el cierre completo del esfínter a través de fonemas con cierre total. Cuando es orgánico el tratamiento es quirúrgico y terapéutico. Antes de la operación se debe observar que tan funcional o no es un órgano. Por eso se debe ver y trabajar el tipo de cierre con el fin de evitar terapias tan invasivas como la cirugía. La que se sugiere es el implante de silicona. TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS 1. Evaluación de todas las áreas del lenguaje: •
Habla
: TAR – SAF.
•
Fonología
: TEPROSIF.
•
Semántico
: TEVI (que mide sólo comprensión del lenguaje) e
ILLINOIS (que mide semántica completa) •
Morfosintáctico : STSG y FOSTER.
•
Pragmática
: Protocolos de pragmática.
2. Evaluación de habla: Cualidades del fonema:
•
-
Punto articulatorio: esta dado según las estructuras que actúan y el punto donde estas inciden se dividen en: bilabiales, labiodentales, postdental, alveolar, palatales, velares.
207
-
Función de las cuerdas vocales: si en la emisión del aire las cuerdas se aproximan y empiezan a vibrar, se origina un fonema sonoro. Por el contrario, si las cuerdas se acercan, pero no vibran dan lugar a un fonema áfono.
-
Timbre: cuando el aire sale por la cavidad oral, debido al cierre del esfínter velo faríngeo los fonemas emitidos son orales. Cuando esta abierto el conducto nasal y semiocluido el conducto oral se producen los sonidos nasales.
-
Modo: existen distintos modos de articulación según la posición que adopten los órganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal. Así, tenemos las oclusivas (cierre completo en algún nivel del tracto vocal), fricativas (constricción del tracto vocal sin que exista un cierre completo), africadas (combinación de oclusivas y fricción), laterales (la corriente de aire escapa por uno o ambos lados de la lengua), vibrantes (interrupciones intermitentes del aire sonoro debido a vibraciones en la punta de la lengua). Si en la evaluación los fonemas anteriores están alterados se parte por
el siguiente plan de tratamiento: •
Para el fonema /p/ se observa que su punto articulatorio se encuentra alterado, la función de las cuerdas está alterado, el timbre se nasaliza y el modo oclusivo por golpe glótico.
•
Lo primero es evaluar si su timbre es oral debido a un mal uso o por hipernasalidad. Para esto se utiliza el espejo de Glatzel con el fonema /p/ con el objetivo de inhibir el golpe glótico. Se trabaja obturando narinas suavemente para que el paciente aprenda a canalizar el aire dando la sensación de normalidad.
•
Se da tonicidad a los labios, hipotónicos o sin trabajo, a través de masoterapia. Se le practican al paciente masajes de labio superior e inferior (pellizcar y retirar; dedos a cada lado de las comisuras estirándolas;
208
también, el labio es llevado hacia delante. Éstas técnicas son usadas para recuperar la función de esfínter del labio). Luego, se hacen praxias dirigidas. Por ejemplo: que expulse aire, pero que no salga por la boca. Posteriormente, se van destapando las narinas. Primero media narina o una narina entera hasta conseguir destapar ambas narinas. Aunque la /p/ no sea emitida totalmente correcta, pero si se consigue el objetivo que es inhibir el golpe glótico. A esta inhibición también ayuda la discriminación auditiva. Primero, la discriminación del otro dando sonidos buenos y con golpe glótico. Luego se produce la discriminación en sí mismo. La humidificación de los labios también ayuda a que no escape aire y da fuerza labial suficiente. •
En esta etapa se realiza una reevaluación del funcionamiento del esfínter velo faríngeo. Se realiza nuevamente el examen de Glatzel y se determina si existe hipernasalidad o era consecuencia de un mal manejo de aire.
•
Así como en los fricativos /f/, /s/, /ch/ las compensaciones más comunes son fricación nasal, fricación faríngea y ronquido faríngeo. Se deberá adecuar según la compensación que presente preparandola auditivamente.
209
TRASTORNOS MOTORES ORALES Profesor : Soledad Cuesta Rodrigo silva. Fecha : 4 de Junio del 2002 Los trastornos motores orales poseen tres características principales. Estas son: 1. Dificultades del Tono Muscular Orofacial: La persona puede presentar una hipertonía o una hipotonía. Características: -
Dificultan paso de alimentos en forma normal hacia el estómago
-
Disminución en el número y rango de movimientos mandibulares y linguales.
-
La consistencia licuada de alimentos es utilizada en ambos casos por mejor control del paciente.
3. Reflejos Patológicos Orales: Éstos son: -
Protrusión Lingual: movimiento antero-posterior de la lengua, presente en reposo y/o durante la alimentación.
-
Mordida Tónica: excesivo cierre de arcadas dentarias frente a la estimulación de los molares.
210
-
Bloqueo Mandibular: apertura excesiva de arcadas dentarias frente a la presentación de alimento o estímulo llamativo para el paciente.
Características: -
Presentes en patologías neurológicas: parálisis cerebral.
-
No forman parte del desarrollo normal.
-
Dificultan la posibilidad del desarrollar el habla.
-
Se asocian a otros reflejos patológicos del resto del organismo.
4. Disfagia: Corresponde a la dificultad para alimentarse vía oral. Características: -
Problemas para movilizar el alimento.
-
Retraso o ausencia del reflejo de deglución
-
Dificultades con tono muscular.
-
Dificultades con postura segmentaria y general.
-
En disfagia severa se opta por gastrostomía.
TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL El lenguaje es una función cognitiva superior, es por este motivo que se puede encontrar asociado a otros trastornos centrales como son las agnosias, las apraxias, la alexia y la agrafia AGNOSIA
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Este término fue introducido por Freud (1956-1939) en 1891 en el campo de la Neurología. Se entiende por ella como el defecto de reconocer algo, ya sea un objeto, un rostro, un sonido y otros; por una lesión cerebral. Los estudios clásicos sitúan este daño en las áreas de asociación sensorial de la corteza cerebral sin encontrarse lesionadas las áreas sensoriales primarias. Sin embargo, actualmente, Gerschwind (1965) planteó que las agnosias se pueden comprender mejor desde el punto de vista de la migración neuronal. En otras palabras, propone que éstas corresponden a trastornos aislados de la función de nombrar personas u objetos, que nacen de daños que aíslan las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo de las áreas de reconocimiento de la percepción del hemisferio derecho o de ambos hemisferios. Al momento de diagnosticar esta patología es necesario considerar: •
La lesión se encuentra en el área de asociación cortical y no a nivel receptor sensorial, la vía sensorial o el área de recepción sensorial primaria en la corteza.
•
Estar familiarizado con el apartado del test a ocupar. Se han distinguido distintos tipos de agnosia. Las más importantes son: 1. Agnosia Visual: Ésta corresponde, desde le punto de vista de la desconexión neuronal, a la pérdida de asociación de la vía visual con la del lenguaje. Esto se debe a una lesión bilateral muy amplia del lóbulo parietal y occipital. También, se puede producir una agnosia unilateral izquierda por un daño de la corteza visual de dicho hemisferio más una lesión del rodete del cuerpo calloso o de la extensión de la sustancia blanca de la corteza de asociación de los lóbulos parietal y occipital izquierdos. Ahora bien, Lissauer en 1980 argumentó que el reconocimiento visual
podía verse afectado por dos vías:
212
-
Por una percepción alterada. En este caso, los pacientes son incapaces de reconocer los objetos porque no pueden verlos correctamente. Es lo que se denominó Agnosia Aperceptiva. Ésta suele mejorar con el objeto en movimiento y se describen en la presencia de lesiones cerebrales difusas e intoxicaciones por monóxido de carbono. -
Por afectación del proceso de asociación de lo percibido con su significado. Aquí, las personas no pueden reconocer el objeto porque no pueden acceder a su significado. Ésta se conoce también bajo el nombre de Agnosia Asociativa. En este tipo de agnosia el sujeto muestra una correcta percepción del objeto a través de la copia de éste o de tareas de emparejamiento. Por lo tanto, no se limita a un problema de denominación por confrontación visual puesto que el paciente es incapaz de definirlo o indicar su reconocimiento a través de la mímica.
-
Además, es importante señalar que se puede encontrar asociada a otros defectos y trastornos. Algunos de ellos son la hemianopsia, prosognosia (agnosia visual que no permite reconocer los rostros), defectos constructivos, alexia sin agrafia, amnesia y algún grado de anomia. No se puede dejar de mencionar la dificultad para reconocer los colores y combinarlos con sus nombres; lo que se denomina agnosia de los colores (Benson, 1979).
2. Agnosia Auditiva: corresponde a la incapacidad para reconocer estímulos sonoros ya sean lingüísticos como no lingüísticos. Es por este motivo que se dividen en dos grandes grupos: Agnosia Verbal Auditiva y Agnosia Verbal Pura. La primera de ellas se define como el deterioro en la identificación de los estímulos no lingüísticos con persistencia de la agudeza auditiva. La lesión en este tipo de agnosia no se ha podido establecer; sin embrago, se ha propuesto que tiene lugar en las áreas de asociación auditivas en los dos hemisferios. La segunda, se refiere a que la persona no es capaz de comprender el lenguaje, aunque puede leer y entender muy bien aquello que lee. El daño en la sordera verbal pura puede
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ser uni o bilateral en los lóbulos temporales. Finalmente, cabe destacar que la presencia de ambos tipos de agnosias (sordera verbal pura y agnosia verbal auditiva) producen el síndrome de sordera cortical que se da por lesiones bilaterales en el lóbulo temporal. 3. Agnosia Táctil: este tipo de agnosia, según Geschwind (1965), se denominó también Afasia Táctil. Éste fue definido como un trastorno de incapacidad para nombrar objetos como respuesta a estímulos táctiles manteniéndose intacta la capacidad para nombrarlos a través de estímulos visuales o auditivos. Además, el discurso espontáneo no sufriría ninguna alteración. La lesión queda claramente manifestada cuando la persona es capaz de responder a estímulos somestésicos del mismo hemisferio y no cuando corresponden al hemisferio opuesto. Ahora, si la lesión se produce en el área de asociación somestésica o en el cuerpo calloso hay una mayor probabilidad para que se produzca una agnosia táctil de la mano derecha. Según investigaciones realizadas por Beauvois y cols. (1978) lograron denominar Afasia Táctil Bilateral a aquellos casos en que la persona no es capaz de nombrar los objetos con sólo tocarlos, pero puede dar los nombres cuando los escucha; semejantes a las agnosias auditivas y visuales. En estos casos tampoco fue posible identificar donde se encontraba la lesión; no obstante, se presume que es en los lóbulos parietales. Síndrome de Gerstmann: Éste consiste en un daño parietal izquierdo, el cual, se caracteriza por cuatro síntomas: agnosia de dedos, desorientación izquierda-derecha, acalculia y agrafia. El síndrome de Gerstmann fue descrito en un principio por este mismo en 1931. Sin embargo, posteriormente se logró identificar que es poco probable su aparición y que por tanto se asume su presencia aunque no se identifiquen los cuatro síntomas que los caracteriza. Además, el investigador Benson sugirió que este trastorno forma parte de un síndrome de la circunvolución angular izquierda que es más importante. En este último, se incluye la alexia, afasia con fluidez moderada y deterioro constructivo moderado.
214
APRAXIA “Alteración de los movimientos aprendidos que no es debido a debilidad, falta ce coordinación, alteración sensitiva ni insuficiencia en la comprensión de órdenes. La principal característica es la imposibilidad de realizar una acción determinada”.( Geschwind, 1975). Ésta también fue definida como una alteración de la planificación motora de nivel superior, que afecta la integración de los componentes motores necesarios para desarrollar un acto motor complejo”. Además, algunas de las apraxias pueden afectar los programas motores de los músculos del habla. También, otras pueden coexistir con trastornos del lenguaje como afasia. APRAXIA IDEOMOTRIZ Este tipo de apraxia es la más común de todas. Frecuentemente, se manifiesta por la incapacidad de realizar un acto motor ordenado. En cuanto al deterioro, lo más importante se presenta en los músculos de la boca, de las extremidades superiores e inferiores y en el tronco. Asimismo, hay tipos específicos de apraxia como la de las extremidades en donde, la persona presenta dificultades para saludar con la mano, realizar un saludo militar, o golpear una pelota, siempre obedeciendo una orden. Otra es la apraxia del tronco en ésta los problemas se presentan al inclinarse para hacer una reverencia o balanceo para tirara una pelota. Respecto a lal evaluación ésta se puede realizar dando al paciente ciertas instrucciones en orden jerárquico para que las realice. La mayor dificultad se presenta cuando debe realizar un acto motor espontáneo. Todas
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las órdenes no deben ser guiadas con gestos sólo con indicios verbales. Sin embargo, cuando el paciente se ve imposibilitado de realizar el acto motor, el examinador puede pedirle que imite la acción. Por último, se puede presentar objetos reales con los cuales se ha demostrado una, mejor respuesta a la orden. En relación a las áreas del cerebro involucradas en esta afección se puede mencionar que para poder realizar una evaluación de la praxis es necesario un indemnidad del área de Wernicke. Esto debido a que la lesión, en las apraxias se encuentra en las vías motoras del lenguaje del lado izquierdo produciendo la alteración en el lado derecho. Sin embargo, también se puede producir una lesión en área derecha, por ejemplo un a orden verbal dada a la corteza motora derecha para realizar un movimiento en el lado izquierdo del cuerpo se debe transferir de la corteza premotora derecha por medio de la fibras anteriores del cuerpo calloso. De este modo, cualquier interrupción de las fibras
callosas
anteriores
producirá
una
apraxia
del
lado
izquierdo,
particularmente de la mano. Este síndrome se denomina apraxia simpática en aquellos que presentan asociada una afasia de Broca y hemiplejia derecha. Ésta, también suele llamarse apraxia callosa. Actualmente, hay una alteración que se denomina apraxia cinética de los miembros, si bien no se considera una apraxia genuina, éste es un trastorno motor leve en la extremidad y la mano opuesta al la lesión cerebral, la cual suele asociarse a una afasia de Broca. En general, se caracteriza por una falta de destreza en la mano y por una falta de reflejos involuntarios para agarrar algo. APRAXIA ORAL “ Incapacidad para realizar movimientos que no son del habla con los músculos de la laringe, faringe, lengua y mejillas; aunque se conservan los movimientos automáticos y hasta a veces imitativos de esos mismos músculos”. De acuerdo a la terminología psicológica también se puede denominar Apraxia bucoifacial. Algunas de las características son que no se debe a parálisis, ni ha incoordinación o debilidad de la musculatura. Además, puede coexistir con una apraxia del habla.
216
Respecto a
la evaluación, ésta se debe hacer mediante un nivel
espontáneo con respuesta a órdenes dadas y a un nivel que oriente sobre la capacidad para imitar acciones. Prueba para la Apraxia oral A.- Praxias Aisladas 1.- Abra la boca 1. saque la lengua 2. sople 3. Muéstreme los dientes 4. Frunza los labios 5. Tóquese la nariz con la lengua 6. muérdase el labio inferior 7. silbe 8. Pase la lengua por los labios 9. Carraspee 10. saque y vuelva a meter la lengua 11. haga rechinar los dientes 12. sonría 13. golpee su lengua en la parte superior de la boca 14. Golpee los dientes como si estuviera tiritando 15. tóquese el mentón con la lengua 16. tosa 17. infle las mejillas 18. Mueva la lengua de lado a lado 19. pronuncie la “m” B.- Praxias en Secuencia C.- Apoyo respiratorio: Soplar velas. APRAXIA IDEACIONAL O IDEATORIA
217
“ Incapacidad para realizar un plan motor complejo respetando su sucesión lógica causada por una lesión cerebral, exactamente lo contrario a lo que sucede en la Apraxia ideomotriz”. Es decir, no se puede ejecutar bien una acción motora compleja que involucre a todos los elementos de un acto motor en una secuencia. Sin embargo, si puede realizar actos o series individuales de forma voluntaria. Generalmente, esta alteración es bilateral y con frecuencia se asocia a demencia o a otros trastornos cerebrales generalizados. Casi siempre se observan trastornos en la memoria y alteraciones de la comprensión verbal en lo pacientes que padecen la apraxia. Además, parece que tuvieran dificultad par reconocer el uso de los objetos. Debido a estas razones, la persona no puede desenvolverse en el medio en forma suficiente como para sobrevivir, es decir, no es capaz de realizar las actividades normales diarias por ejemplo cocinar. Por último, este tipo de apraxia es un signo de deterioro intelectual generalizado. TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS “Deficiencia cortical representada por una incapacidad de dibujar
o
realizar una construcción con cuerpos en el espacio.” Para poder evaluar a estos pacientes se les pide que reproduzcan dibujos o que construyan diseños en bloques o ensamblar piezas de objetos. Para poder entender más este trastorno se puede decir que la capacidad constructiva es la que permite dibujar o construir figuras bi o tridimensionales. En esta función cognitiva entran en juego las funciones del lóbulo occipital, frontal y principalmente parietal. Además, es necesario mencionar que las lesiones del hemisferio derecho producen mayor complicación que las del hemisferio izquierdo. Es así como, un paciente que
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presenta una lesión en el hemisferio derecho puede tener dificultades al intentar describir o explicar de forma verbal su acción motora espacial o visual. Asimismo, las alteraciones constructivas suelen ser signos de demencia latente. Para un mejor diagnostico se puede utilizar el Test de Boston y el Test Gestaltico de Bender, ya que éstos son muy sensibles a cualquier lesión de los lóbulos parietales. Por ultimo en niños que tengan retraso en las habilidades constructivas se puede aplicar el Test de Integración Visomotora de Desarrollo. APRAXIA DEL HABLA Es un trastorno adquirido del habla de origen neurológico por una lesión focal en el hemisferio izquierdo. Específicamente, se produce una afección cortical del Centro de Broca o región premotora y/o una lesión subcortical del núcleo ventral anterior del tálamo. Este tipo de apraxia se caracteriza por la disminución de la capacidad para ejecutar los movimientos voluntarios necesarios para lograr una articulación y prosodia adecuada. De este modo, se encuentra una incapacidad para programar espacial y temporalmente la acción motriz de los órganos fonoarticulatorios, es decir, se evidencian errores en la posición que éstos adoptan. Esta alteración no se explica por una parálisis, debilidad o descoordinación de la musculatura articulatoria, ni tampoco por la presencia de disartria, afasia o apraxia oral. En relación a las características clínicas observadas en la apraxia del habla, se destacan las siguientes alteraciones: •
Comprensión normal o conservada: El paciente conserva la comprensión de situaciones cotidianas. Es capaz de discriminar palabras acústicamente semejantes, además de entender y seguir órdenes simples. Puede decodificar preguntas, frases afirmativas y negativas de corta y mediana longitud. En relación a la lectura, ésta se encuentra conservada demostrando comprensión de relatos y/o historias sencillas.
219
•
Dificultad para iniciar el movimiento: En su esfuerzo por encontrar las posturas articulatorias correctas, el
paciente demuestra conductas de
ensayo y error, de tanteo, de autocorrección y equivocación. Asimismo, son comunes las muecas faciales acompañadas de movimientos silenciosos y fonatorios. •
Articulación inconsistente: Los errores articulatorios son muy variables de un paciente a otro. Además, los ensayos de ejecución cambian en un mismo paciente.
•
Velocidad lenta del habla (disprosodia): El paciente reconoce su dificultad articulatoria por lo que, lentamente busca los puntos articulatorios correctos, espaciando las sílabas sin las inflexiones tonales adecuadas y acentuando uniformemente. En consecuencia, se observa una prosodia monótona producto de una compensación del trastorno articulatorio. Por lo cual, la existencia de islas de habla fluida rodeadas por trechos de habla mal articulada identifica este problema como diferente a cualquier otro relacionado con la comunicación.
•
Mejor rendimiento en tareas verbales automáticas que voluntarias: El paciente tiene dificultad para verbalizar voluntariamente, o sea, cuando debe concentrarse en una palabra, hace varios intentos y ensaya varias veces. Esto, a pesar de encontrarse intactas la fuerza y la coordinación muscular (ausencia de parálisis, ataxia o coreotetosis). Y, de poseer conciencia del acto que quiere realizar (ausencia de trastornos gnósicos o intelectuales). Por el contrario, si puede contar números, maldecir, repetir el Padre Nuestro y emitir expresiones de saludo y despedida. Todo lo anterior, lo realiza sin esfuerzo ni errores significativos, es decir, en el lenguaje automático no tiene problema. Asimismo, la imitación también está mejor conservada que el habla espontánea. Con respecto al diagnóstico diferencial, es necesario distinguirlo de otros trastornos del habla, como es la disartria. Es así como en la disartria, los
220
movimientos articulatorios son más consistentes, predominando los errores de distorsión. En cambio, en la apraxia del habla se produce un deterioro en la articulación por la inconsistencia en la iniciación, selección y secuencia de movimientos articulatorios. Además, los pacientes que sufren este trastorno no muestran alteraciones persistentes en la fonación, la respiración y la resonancia, en tanto que los disártricos presentan casi siempre importantes alteraciones fonatorias, de resonancia y de respiración. Paralelamente, en la disartria se produce un deterioro de la musculatura no comprometida con el habla, que implica parálisis, debilidad, movimientos involuntarios, o ataxia. Por su parte, los apráxicos del habla no presentan estos deterioros neurológicos. Siguiendo con el diagnóstico diferencial, también se hace imprescindible descartar trastornos de lenguaje, como son la afasia de Broca y la afasia de Conducción. Para hacer una comparación más clara, se presentan las siguientes tablas: TABLA 1: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Broca TAREAS COMPRENSIÓN
APRAXIA DEL HABLA Compromiso leve
AFASIA DE BROCA Compromiso moderado a
AUDITIVA LECTURA
Compromiso
leve
leve o Compromiso moderado a
ESCRITURA
mínimo Compromiso
leve
leve o Compromiso severo
DENOMINACIÓN PRAXIAS ORALES ARTICULACIÓN
mínimo Compromiso muy leve
Compromiso
severo
a
Compromiso moderado
moderado Compromiso
severo
a
moderado Parafasias fonémicas en Parafasias fonémicas en grado moderado a leve Neologismo
PRAXIAS
en
grado Neologismos ausentes
leve Ningún compromiso
IDEOMOTORAS (GESTOS)
221
grado moderado a leve
Compromiso moderado
TABLA 2: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Conducción APRAXIA DEL HABLA Dificultad al inicio de la palabra
AFASIA DE CONDUCCIÓN Dificultad en la mitad o al final de la
Producción lenta de las palabras Autocorrección y ensayo y error Gran esfuerzo en los órganos
palabra Producción rápida de las palabras Autocorreción y ensayo y error Sin problema del tono muscular
fonoarticulatorios, aumento del tono
La
muscular y de la tensión Distorsión articulatoria articulación se presenta
parafasias
fonémicas
en
Sin problemas articulatorios con Parafasias fonémicas en grado severo grado
moderado a leve y neologismo en grado leve Las praxias
orales
presentan
un
Neologismo en grado moderado a severo No evidencia compromiso de praxias
compromiso moderado No fluente Sin compromiso de la escritura Compromiso leve o mínimo de la
orales Fluente Compromiso de la escritura Compromiso moderado a leve de la
lectura Compromiso leve de la comprensión
lectura Compromiso moderado a leve de la
auditiva En la denominación el compromiso es
comprensión auditiva Compromiso severo de la
muy leve
denominación
Evaluacion de la apraxia del habla 1.
2.
Habla espontánea: -
conversación
-
descripción de la lámina número uno del Test de Boston
Tiempo máximo de fonación: Mide la capaciad voluntaria para producir una fonación.
3.
Diadococinesia: debe repetir varias veces en forma rápida PA-TA-CA
222
4.
Repetición de palabras de larga y corta metría
5.
Repetición de oraciones
6.
Lenguaje espontáneo: contando de uno a diez
7.
Lectura oral de oraciones y texto Pronóstico de la apraxia del habla El pronóstico varía de paciente en paciente, y se ve influido por los siguientes factores:
1.
Edad del paciente
2.
Estado de salud general
3.
Lesión limitada en la región cortical
4.
Compromiso leve o moderado del habla
5.
Coexistencia de otros trastornos como: -
apraxia oral
-
afasia
6.
Autocorreción
7.
Generalización de lo aprendido
8.
Control médico
9.
Motivación
10.
Apoyo familiar
11.
Causa traumática DISPRAXIA La dispraxia es una debilidad motriz generalizada o circunscrita a ciertas habilidades. Si se presentara en la zona lingüofacial puede que haya un trastorno en el lenguaje. Esta patología es conocida como el "Síndrome de niño
223
torpe", debido a que el menor o adulto que la posee puede ser crónicamente torpe o propenso a accidentes. Se diferencia de la apraxia debido a que esta última implica la falta o ausencia de un movimiento. Antiguamente, las dispraxias se clasificaban dentro de los trastornos severos a nivel del lenguaje expresivo. En un principio, esta afección se dividía en Audiomudez y Afasia Congénita de Expresión. Esta división, presentaba las siguientes características: expresión alterada desde el inicio, evolución deficiente (palabras deformadas, vocabulario reducido, discurso agramatical sin organización y repetición reducida), comprensión relativamente mejor, audición normal y un desarrollo motor deficiente. Con respecto a la anamnesis se
hallaron datos tales como: retardo
global del desarrollo motor; marcha tardía e insegura durante un tiempo; dificultad para subir y bajar escaleras, saltar y correr; torpezas en gestos habituales (vestirse, comer) y en gestos que requieren de motricidad fina. En cuanto al examen motor, se observa: incapacidad para coordinar los movimientos clásicos (girar manos, mantener el equilibrio en un pie, etc); las sincinesias
son
todavía importates después de los ocho años; parecen
incapaces de organizar un movimiento complejo; las actividades motrices se ejecutan lenta e imperfectamente (hipomimia, torpeza al soplar y en la movilidad lingual). Luego, aparecen las investigaciones de Ajuriaguerra y colaboradores, quienes distinguen dos tipos de dispraxias. Una, es la Audiomudez de Forma Dispráxica. Ésta se caracteriza por un déficit masivo de la expresión verbal en la emisión de fonemas aislados y asociados, como en la organización del discurso. La otra, es la Audiomudez con Trastornos de Organización Temporal. En esta última, el paciente posee un menor déficit de la elaboración del lenguaje, un comportamiento motor normal para su edad y dificultades particulares de organización temporoespacial. Cabe destacar, que se considera que no todas
224
las audiomudeces con una buena comprensión verbal se acompañas de dispraxia. Actualmente, para referirse a las dispraxias se ha adoptado el término "Dispraxia del Desarrollo". Este, implica un retraso del desarrollo de la coordinación de movimientos, que no puede explicarse por un retraso intelectual general o por un trastorno neurológico específico, congénito o adquirido. Además, es muy frecuente que la torpeza de los movimientos se acompañe de un cierto grado de déficit en la resolución de tareas cognocitivas visuoespaciales. Ahora bien, las características que presenta este cuadro son: •
Coordinación de movimiemtos significativamente inferior al nivel esperado de acuerdo a la edad del niño y con su inteligencia, lo cual tiene que estar presente desde los comienzos del desarrollo. Esta capacidad se valora mejor mediante la aplicación individual de tests estandarizados.
•
No se deberán a consecuencias directas de déficits de la visión, de la audición o de cualquier trastorno neurológico diagnosticable.
•
El grado en el que el trastorno afecta principalmente a la coordinación de movimientos finos o groseros es variable y su forma específica varía con la edad.
•
Pueden retrasarse los hitos del desarrollo motor.
•
Pueden presentarse, además, déficits del lenguaje (en especial de la articulación).
•
Torpeza motriz general, lento en aprender a correr, saltar, subir escaleras, abrocharse y desabrocharse los botones.
•
Torpeza motora general, para los movimientos finos y/o gruesos (dejan caer las cosas, tropiezan, chocan con obstáculos, poseen mala letra).
•
Baja habilidad para dibujar, para armar rompecabezas, usar juguetes de construcción, comprender mapas geográficos, etc.
225
Por último, en la exploración clínica se encuentran los siguientes datos: •
Notoria falta de madurez neurológica, en forma de movimientos coreicos, discinesias y movimientos en espejo, entre otros.
•
Escasa coordinación de movimientos finos y groseros ( en general llamados signos neurológicos menores debido a que su presencia es normal en niños más pequeños y a su falta de valor para la localización de una lesión).
•
Los reflejos tendinosos pueden estar exaltados o disminuidos de un modo bilateral, pero no asimétricos.
•
Dificultades escolares, que en ocasiones pueden ser graves.
•
Problemas sociales, emocionales y del comportamiento.
•
No tienen que presentarse trastornos neurológicos diagnosticables (Parálisis Cerebral o Distrofia Muscular), pero en algunos casos hay antecedentes de complicaciones perinatales, tales como muy bajo peso al nacer o de un parto prematuro.
ALEXIA “ Incapacidad para reconocer la palabra escrita o impresa, como consecuencia de una lesión cerebral “. Esta alteración se considera como un trastorno adquirido de la lectura. En cuanto al término alexia literal, tiene relación con la incapacidad para reconocer letras; y la alexia verbal con imposibilidad de reconocer las letras pero no las palabras. Alexia sin agrafia “Pérdida de la habilidad para leer material impreso, con disminución de la capacidad para escribir, ya sea en forma espontánea o mediante dictado”. Esta afección se produce repentinamente por una obstrucción de la arteria posterior izquierda, en las personas diestras. Principalmente lo que llama la atención es que la persona puede escribir largos enunciados pero no es capaz
226
de leerlos. Si bien después de una recuperación pueden volver a leer siempre significará un esfuerzo. La escritura esta menos alterada que la lectura y la persona va a escribir mejor al dictado que copiando. En cuanto a otros trastornos asociados ese puede mencionar que los pacientes también pueden presentar problemas con la memoria a corto plazo, una ligera anomia y /o agnosia visual. Una de las alteraciones más comunes que se presenta con la alexia es la incapacidad para evocar nombres d colores. Alexia con agrafia “ Trastorno casi total de la lectura, con una disminución muy importante de la escritura además, de una pequeña afasia y una acalculia”. Dejerine, situó el origen de la alexia con agrafia en la circunvolución angular del lóbulo parietal dominante. Este investigador consideró que la protuberancia angular en el lóbulo parietal inferior era esencial para recordar las letras escritas y que su destrucción provoca trastornos en la lecto-escritura de pacientes adultos. Alexia frontal Este tipo de alexia se asocia a la patología del lóbulo frontal que produce la afasia de Broca. Es así como el paciente comprende mejor las palabras con contenido que aquellas que sirven de nexo. Por lo tanto, existe una incapacidad para comprender la sintaxis y dificultades para mantener una secuencia verbal lógica en la lectura. Además, suele acompañarse de una hemiparesia derecha y una paresia ocular transitoria. Alexia afásica
227
Lo más común de las alexias es que acompañen síndromes afásicos. Sin embargo, como la afasia produce tantos trastornos de lenguaje las perturbaciones de la lectura pasan a segundo plano. AGRAFIA La escritura es un acto motor aprendido que requiere la decodificación de lenguaje oral a escrito. Esto sucede en el lóbulo parietal inferior el cual luego envía la información al lóbulo frontal para el procesamiento motor. De este modo, la agrafia se produce por una lesión en cualquier área de las vías del lenguaje. En cuanto a los tipos de agrafia que existen, la más común es la que se presenta en Síndromes Afásicos. Además, hay otra muy extraña en la cual los trastornos de la escritura se presenta en la mano izquierda. Esto suele suceder en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Debido a que se alteran los mensajes del lenguaje dirigidos al área motora derecha, que controla la mano izquierda.
DISARTRIA Profesora: Soledad Cuesta Fecha: 11 de Junio del 2002
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Según un estudio de la Clínica Mayo, Darley, Arson y Brown (1969) se concluyó que la Disartria es una alteración del habla provocada por parálisis, debilidad o descoordinación de la musculatura del habla, de origen neurológico. Esta definición abarca cualquier síntoma de trastorno motor relativo a la respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia; conocidos también como procesos motores básicos (PMB). Estos PMB son la respiración, la cual genera la materia prima para el habla ya que los músculos espiratorios producen el volumen de aire espiratorio necesario para ella; la fonación, donde el aire espiratorio provoca la vibración de las cuerdas vocales en aducción, generando un tono fundamental; la resonancia quien amplifica de forma selectiva ciertos componentes del tono fundamental; la faringe, cavidad bucal y nasal son los resonadores por excelencia; la articulación que estas dada por la corriente espiratoria cuando se transforma en fonemas por medio de resistencias producida por los diversos articuladores como son: la lengua, dientes, labios y la combinación de éstos; finalmente la prosodia, la cual incluye las distintas variaciones en tiempo, tono e intensidad que dan énfasis y caracterizan los modos de expresión individuales y propios de una lengua. Dada la definición es importante diferenciarla de otras patologías como son: •
Dislalias
•
Afasia Motora o de Broca
•
Tartamudez
•
Retraso del Lenguaje (en niños)
•
Anartria Esta última corresponde a la ausencia total del habla, en otras palabras,
el paciente es capaz de emitir sonidos pero no de articular palabras. Ésta se puede diagnosticar desde los siete años hacia arriba ya que antes no habría un desarrollo del habla.
229
Es necesario señalar que el deterioro del sistema motor responsable de la emisión de habla puede suceder en cualquier punto de las vías que van desde el cerebro hasta el propio músculo. Por lo que siempre hay que considerar que toda enfermedad o trauma que afecte el movimiento, la coordinación y la temporalización de la musculatura oral pueden provocar una Disartria. Dadas las características anteriores se pueden clasificar bajo distintos puntos de vista. Éstos son: •
Según la edad de Inicio: Se divide en Adquirida, por ejemplo TEC, Infección; y Congénita, como Parálisis Cerebral (PC).
•
Etiología: puede ser vascular, neoplasia (tumores en la zona anterior), traumáticas, inflamaciones /encefalitis), tóxicas y degenerativas.
•
Región neuroanatómico alterada: Se divide en Centrales como son el TEC, Accidente Cerebro Vascular (ACV), PC; y Periféricas por ejemplo Miopatías, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Esclerosis Múltiple. El pronóstico de las patologías de tipo periféricas es bastante más negativo en relación a las Centrales, debido a que son enfermedades progresivas. En otras palabras, son alteraciones cuyo daño aumenta a medida que pasa el tiempo.
•
Según el compromiso de lso pares craneanos: Donde el V corresponde al trigémino, VII al Facial, IX al glosofaríngeo, X al vago, XI al espinal y el XII al hipogloso.
•
Disfunción Neuromuscular: Esta clasificación se realizó luego de un estudio de la Clínica Mayo, Darley, Aronson y Brown (1969), donde se identificaron seis tipos de Disartrias. Ésta se logró considerando un examen de habla tanto desde un punto de vista neuroanatómico como en evaluaciones acústico-perceptivas.
Los tipos de Disartrias, las cuales se detallaran a lo largo del trabajo, corresponden a: Disartria Flácida (alteración de la segunda motoneurona), Disartria Espástica (alteración de la primera motoneurona), Disartria Atáxica (alteración del cerebelo), Disartria Hipocinética (daño de la sustancia negra del sistema
extrapiramidal),
Disartria
Hipercinética
230
(daño
del
sistema
extrapiramidal), Disartria Mixta (combinación de dos o más de estas alteraciones, por ejemplo Espástica más Flácida, la cual, se encuentra presente en la Esclerosis Múltiples).
LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR Una lesión de la Motoneurona Superior puede producir una parálisis espástica y reflejos hiperactivos. Cuando la lesión es unilateral se denomina disartria por lesiones unilaterales de la motoneurona superior. Cuando se asocia a lesiones bilaterales de la motoneurona superior se llama disartria espástica. Sus síntomas son de dos clases: Negativos ciando hay pérdida dela función como efecto directo del daño o positivo cuando se producen por efectos indirectos de la lesión por ejemplo, la espaticidad o los reflejos hiperactivos. •
Disartria por Lesiones Unilaterales de la Motoneurona Superior Este tipo de disartria se ha descrito escasamente en la literatura debido
a que sus síntomas son leves y a veces transitorios. Su etiología principal es el Accidente Cerebro Vascular. Sin embargo, otros tipos son tumores y traumas, lo cuales pueden provocar un daño en cualquiera de los dos hemisferios. Su característica más importante es la articulación imprecisa. También se puede observar lentitud e interrupciones irregulares en la articulación, aspereza en la voz, hipernasalidad y una reducción en el volumen vocal. Con relación a la recuperación de las personas que poseen Disartria, en su mayoría existió una recuperación espontánea; no obstante, pueden persistir en cuyo caso es necesario una terapia del habla para mejorar el grado de inteligibilidad del habla de dicha persona.
231
En cuanto a la deglución, diversos estudios han demostrado que se dañaría la fase oral de ella. De este modo se produciría una penetración laríngea y aspiración de los alimentos sin importar el hemisferio lesionado. •
Disartria Espástica La etiología de este tipo de alteración generalmente es el ACV, un
trauma en la cabeza, un tumor, una infección, una enfermedad degenerativa, enfermedades metabólico-tóxicas o enfermedades inflamatorias. En estos casos el daño es bilateral, por lo tanto la lesión es de la vía de activación directa (el tracto corticobulbar o el corticoespinal) y la vía indirecta (las vías extrapiramidales desde la corteza al tronco cerebral y de la médula espinal). Estos trastornos oro-motores que resultan de las lesiones bilaterales de la motoneurona superior también se denominan parálisis pseudobulbar, debido a las semejanzas con los perturbaciones de la motoneurona inferior y la Disartria Flácida (parálisis bulbar). En cuanto al daño de la vía de activación directa, éste produce una pérdida
característica
de
los
movimientos
que
requieren
destrezas,
hiporreflexia, signo de Babinski positivo, debilidad y falta de tonicidad de los músculos. En cambio, la lesión de la vía indirecta aumenta la tonicidad del músculo, lo que se conoce como espásticidad, y produce un reflejo de estiramiento hiperactivo. Éstos síntomas dominarán si están ambos sistemas dañados, es por este motivo que esas son las principales características de la disartria espástica. Sin embargo, aunque existe una aumento del tono muscular, éstos (los músculos) se encuentran debilitados, por lo que la gama de movimientos esta limitada y el grado de motilidad es lento. En relación a la musculatura oral, generalmente, muestra una grave alteración de la amplitud y tasa de movimientos. La lengua se puede extender sólo cuando los labios se encuentran en protrusión. Los labios se mueven lentamente y la amplitud de movimientos es muy limitada. El movimiento del paladar está gravemente reducido y la fonación resulta lenta. En las etapas
232
agudas, el reflejo del vómito puede haber desaparecido, para luego retornar con hiperactividad. Habitualmente, tanto la masticación como la deglusión han sido afectadas, por lo que en la mayoría de los casos hay sialorrea. La persona que posee esta enfermedad presenta, en cuanto al habla, las siguientes características: •
Fonación:
La
voz
es
ronca
y
suele
clasificarse
como
“estrangulada y tensa”. Al terminar la vocalización se puede escuchar un penoso gruñido. Generalmente, se puede oír una impostación vocal muy baja que puede presentar cortes. También es posible observar cierta monotonía vocal y reducción de intensidad en el acento prosódico. •
Prosodia: El acento prosódico es excesivo y parejo (plano), es decir,
acentúan
exageradamente
los
monosílabos
y
equivocadamente las sílabas de las palabras polisilábicas. •
Resonancia: Se caracteriza por la hipernasalidad, ya que el velo del paladar no tiene movilidad.
•
Articulación: Se identifica por la producción imprecisa de las consonantes y en algunos casos distorsión de las vocales. Esto se debe a la aceleración de los órganos de la articulación, lo cual, también produce un aumento del tiempo empleado para realizar la producción.
•
Respiración: se observa una incoordinación fonorespiratoria por la debilidad de los músculos.
•
Deglución: Según algunos estudios se ha observado que se producen aspiraciones durante ésta. LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR
Disartria Fláccida
233
La disartria fláccida se caracteriza por una lesión en la neurona motora inferior, donde se produce un deterioro de las vías finales que provocan las contracciones musculares. Por esta razón, los músculos se vuelven flácidos, generando una alteración de todos los tipos de movimientos: voluntarios, automáticos y reflejos. En relación a su etiología de esta disartria,
puede ser cualquier
enfermedad que afecte a la unidad motora en alguna de sus partes (núcleo, axón, unión neuromuscular, fibras musculares). Alguna de éstas patologías son: tumores, traumatismo del nervio, daño infligido al tallo encefálico, Miastemia Gravis, parálisis bulbares y el síndrome de Mobius entre otras. Con respecto a la Miastemia Gravis, es importante señalar que se produce por un deterioro de la sinapsis entre el nervio y el músculo. En el caso de la parálisis bulbar, se genera una lesión en las unidades motoras de los pares craneales. Sin embargo, la patología que con mayor frecuencia suele causar la disartria fláccida, es el síndrome de Mobius. Este último se caracteriza por una parálisis bilateral de los nervios VI y VII, de origen congénito. Con respecto a las lesiones neurológicas asociadas, todo daño de la neurona motora inferior causa parálisis flácida. En ésta, se reducen los reflejos, o sea, hay hiporreflexia. A medida que pasa el tiempo el músculo afectado se va atrofiando. En el caso del músculo lingual se pueden observar fasiculaciones (aspecto de lombrices pululando por debajo).
Por otra parte, la musculatura oral debe ser examinada cuidadosamente. Ésto se debe al hecho de que los núcleos de los nervios craneales se hayan
234
dispersos por todo el tronco encefálico, de éste modo es posible que las estructuras orales se hayan deteriorado selectivamente. En referencia al tono muscular de esta área, se encuentra fláccido. Los músculos están debilitados. El lado afectado de los labios cuelga y, en algunos casos, se aprecia babeo. En caso de debilidad bilateral, es toda la boca la que cuelga y el labio inferior puede estar tan debilitado que la boca, habitualmente, permanece abierta. El paciente puede experimentar dificultad para fruncir los labios o para elevar las comisuras de los labios al intentar sonreír. Ahora bien, en caso de que la afección sea unilateral se puede apreciar que la mandíbula se desvía hacia el lado debilitado. En caso de deterioro bilateral, la mandíbula cuelga, y debido al deterioro de cualquier componente de la unidad motora que inerva la lengua, ésta parece fofa y, con el tiempo, se irá arrugando y atrofiando. Este estado dificulta los movimientos de: protrusión, lateralización y elevación. Asimismo, puede presentarse debilidad o inmovilidad del paladar, con un reflejo de vómito reducido o ausente. También puede haber sido afectada la faringe, lo que provocará dificultades en la deglución y la posibilidad de regurgitación (vomitar sin hacer esfuerzo) nasal de los fluidos. En cuanto a las características del habla es posible observar una serie de alteraciones en sus distintos aspectos: •
Fonación: Es posible hallar parálisis unilateral de cuerdas vocales. En caso de lesión unilateral, la calidad de la fonación dependerá de la posición en la que se encuentre la cuerda. De haber quedado paralizada en aducción, la voz se oirá ronca y con sonoridad reducida. Por el contrario, si ha quedado paralizada en abducción, habrá menos sonoridad aún y jadeo.
No obstante, lo más habitual es que los repliegues vocálicos hayan sido afectados bilateralmente, apreciándose entonces las siguientes características:
235
voz jadeante, estridencia inspiratoria (es decir, inspiración audible) y frases anormalmente cortas. Asimismo, muchos pacientes presentan monotonía de impostación y también de sonoridad. •
Resonancia: Se nota una voz hipernasal
•
Articulación: Hay una emisión imprecisa de consonantes que puede ir de moderada a grave (ininteligibilidad). Particularmente afectadas resultan las consonantes que exigen un firme contacto, cuando se eleva la punta de la lengua. También, las explosivas, como la /p/, /t/ y /k/ y las fricativas como la /f/ y la /s/ resultan alteradas, debido a la falta de presión intraoral provocada por la disfunción de la palabra.
•
Prosodia: Se puede observar una prosodia plana
•
Deglución: Estos pacientes suelen presentar aspiraciones. Éstas, tendrían lugar al tragar- ya que existe una protección insuficiente de las vías respiratorias o bien, después de tragar- debido a la gran cantidad de estasis en los accidentes de las fosas faringeas, particularmente en los senos piriformes. Además se puede observar en ellos una relajación incompleta, así como tardía del esfínter cricofaringeo. LESIONES MIXTAS (MOTONEURONAS SUPERIORES E INFERIORES) En la práctica clínica, es sumamente factible descubrir que el proceso de
una lesión o enfermedad no queda limitado a uno de los sistemas motores sino que, mas bien, ha afectado a ambos sistemas neuromotores: superior(afectado en la disartria espástica) e inferior (afectado en la disartria fláccida). El ejemplo más común de tal deterioro es la enfermedad conocida como esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Esta enfermedad provoca una degeneración progresiva de las neuronas de los dos sistemas mencionados anteriormente. Su etiología es desconocida.
236
El inicio sucede alrededor de los 50 años. Los síntomas iniciales varían dependiendo de las motoneuronas que primero se hayan afectado. Si los núcleos del tronco han sido los primeros en ser afectados, las primeras señales pueden ser el farfulleo al hablar o dificultad al tragar, la primera señal no es más que un leve cambio en la calidad de voz. Los síntomas referidos al bulbo o al tronco encefálico son particularmente devastadores, de modo que, finalmente, la comunicación verbal y la alimentación oral se vuelven imposibles. Este paciente no sobrevive más de tres años iniciada la enfermedad. Frecuentemente mueren por neumonía. En cuanto a su tratamiento, solo hay cura paliativa como: uso de fármacos para calmar el dolor, rehabilitación motriz y la intervención fonoaudiológica. En cuanto a las características neurológicas asociadas, los músculos se verán debilitados, pero los reflejos son hiperactivos. En general se observa espasticidad a menos que esté muy avanzado el deterioro neuromotor inferior. En relación a la musculatura oral, se puede vislumbrar una debilidad generalizada en labios, lengua y paladar. La amplitud del movimiento será reducida, y puede que un lado esté más afectado que el otro. La lengua puede presentar fasciculaciones y en casos más avanzados atrofia. Además existe dificultad para tragar y para manejar las secreciones orales. Características del habla •
Fonación: Se puede observar una voz muy ronca (tensa-extangulada). Esta ronquera puede tener una cualidad húmeda, como gorgeo. Además, hay una mala aducción de las cuerdas vocales que originan jadeo y oraciones cortas. También la inspiración es audible. Por último, existe una reducción de la acentuación prosódica.
•
Resonancia: se nota hipernasalidad.
•
Articulación: La emisión de consonantes y vocales (inteligibilidad) y distorsionada .
237
es imprecisa
•
Deglución: Existe un grado de disfagia que varía dependiendo del nivel de implicación de la musculatura oral, así como del tipo de sistema motor principalmente afectado. Se observa un control lingual deficiente y aspiraciones
antes
de
tragar.
Una
propulsión
lingual
insuficiente,
contracciones faringeas débiles, pueden causar parada faringea y aspiración después de tragar. La protección de las vías respiratorias suele ser mucho mejor en pacientes que presentan principalmente síntomas de disartria espástica(motoneurona superior) que en aquellos síntomas de motoneurona inferior. Durante la última etapa de la enfermedad podría ser necesario realizar la ingesta del alimento con tubo o cánula.
LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO Disartria Atáxica En este tipo de disartria, la lesión se ubica en el cerebelo o forma parte de un deterioro más generalizado que afecta a varias estructuras. La causa de este daño puede ser por enfermedades degenerativas como ataxia de Friedreich, atrofia olivopontocerebelosa y esclerosis múltiple. También, puede aparecer como consecuencia de un accidente cerebro vascular, traumatismos, tumores, encefalitis, cáncer de pulmón, hipotiroidismo grave, alcoholismo y neurotoxicidad inducida por fármacos. Entre estos últimos encontramos principalmente, al Dilatín, Tegredol, Litio o Valium. En cuanto a las características neurológicas, en ésta se identifica una incoordinación entre la información sensorial con la respuesta motora conocida como dismetría. De esta forma, al querer agarrar un lápiz, la mano simplemente seguirá de largo, soslayando la ubicación del objeto. El paciente tampoco podrá realizar movimientos finos como tocarse la nariz y los movimientos alternativos rápidos se verán dificultados al igual que el
238
equilibrio. Hay una lentitud para iniciar los movimientos y generalmente, los que son
repetitivos
se
presentaran
irregulares
y
descompensados
(disdiadococinesia). Finalmente, se observa un tono muscular hipotónico y un temblor en los movimientos con intención o cinéticos. En el habla de estos pacientes se destacan las siguientes alteraciones: •
Fonación: la voz puede ser aproximadamente normal en grados leves o bien, presentar variaciones excesivas de volumen en casos más severos. También puede notarse una calidad “ronca”. Además, al ser una actividad con intención se ve acompañada de temblor.
•
Resonacia: regularmente, el funcionamiento velofaríngeo queda intacto, con características normales de resonancia. Sin embargo, en ciertas ocasiones se puede presentar una hipernasalidad.
•
Articulación: existe una imprecisión en la emisión de las consonantes, distorsión de las vocales y pausas irregulares articulatorias.
•
Prosodia: en general, los cambios prosódicos son muy obvios en la disartria espástica. Es decir, hay una tendencia a poner un énfasis vocal excesivo en sílabas y palabras que normalmente no van acentuadas, además de seguir un habla lenta y mesurada. A este fenómeno Darley, Aronson, y Brown (1969) denominaron acento prosódico monótono y excesivo. Asimismo, la prolongación de los fonemas y de los intervalos normales del habla contribuye en la alteración de la prosodia. Charcot en 1877 lo calificó como habla mesurada, o sea, un hablar lento, con una pausa detrás de cada sílaba, como si las palabras estuvieran siendo elegidas con cuidado. Sin embargo, otros autores utilizaron esta acepción para referirse a otras características por lo que se aconseja su desuso.
En lo referido a intensidad, se ha empleado la expresión habla explosiva para describir la producción atáxica. En un estudio de la Clínica Mayo se descubrió
239
que existía un exceso en la variación del volumen y un sobreesfuerzo que era patente principalmente después de las pausas, lo que daba la impresión de un habla explosiva, atropellada. •
Respiración: hay una incoordinación fonorespiratoria, por lo que los volúmenes de aire se encuentran descendidos. También, el diafragma, los abdominales y las cuerdas vocales están alteradas producto de esta incoordinación.
OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS Esclerosis Múltiple (EM) Es una enfermedad degenerativa, cuya etiología no ha sido descubierta. Ésta consiste en un mal complejo que causa la desmielinización de varios tractos, principalmente de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Frecuentemente,
los
signos
neurológicos
tempranos
son
muy
moderados o pasan inadvertidos. Pueden incluir parestesias transitorias de las extremidades, diplopia transitoria (visión doble), debilidad leve o moderada, torpeza y vértigo leve. Los signos más graves de EM son: una mayor dificultad para conservar la estática postural, disartria, debilidad acentuada, trastornos visuales, nistagamo, trastornos vesicales y cambios de la personalidad, ya que se ve afectado el lóbulo frontal. La esclerosis múltiple puede presentarse de diversas formas. Por un lado, están los pacientes que muestran un curso de recaída-remisión en el que pueden ocurrir ataques (exacerbaciones) de los que se recuperan por completo, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad. En cambio, en las etapas más tardías cada nuevo ataque puede terminar en una nueva dificultad que se va acumulando en el paciente. Por otro lado, las
240
personas pueden mostrar un curso de acción crónico más gradual, que generalmente implica la disfunción paulatina de la médula espinal. Esta forma de EM puede acaecer en una recaída o estar presente desde el inicio de la enfermedad. Dadas las múltiples zonas cerebrales que pueden estar lesionadas en este trastorno, existen diversos tipos de disartrias. Entre las cuales se destacan las disartrias espásticas, atáxicas o una mezcla de éstas. En el estudio de la Clínica Mayo, llevado a cabo con 168 pacientes (Darley, Aronson y Brown, 1975), se consideró que un 59% hablaba, en general, de un modo normal. Un 28% evidenciaba algún deterioro mínimo y un 13%, mostró un deterioro grave. A este tipo de disartria encontrada con mayor frecuencia, los investigadores nominaron como disartria espástica-atáxica. Entre las alteraciones encontradas estaban las siguientes: •
Fonación: la desviación que más frecuentemente se puso de manifiesto fue el deterioro en el control del volumen. Hubo también un alto promedio de voz ronca. Además, se detectó un mal control de la impostación.
•
Articulación: prácticamente, la mitad de los pacientes tenía una articulación defectuosa. A pesar, de que el sistema cerebeloso está afectado, sólo un 9% de los pacientes evidenció la irregularidad al articular, característica de la disartria atáxica.
•
Resonancia:
una
cuarta
parte
de
los
pacientes
mostraron
una
hipernasalidad.
•
Prosodia: acá se distingue la denominada acentuación deteriorada, la cual consiste en un fraseo adecuado, variación de la impostación y volumen, con
241
un efecto de resalte de determinadas palabras así como también acentuación exagerada en palabras o sílabas que normalmente, no se acentúan. Finalmente, sólo un 14% evidenció la característica atáxica denominada acento prosódico monótono y excesivo. Sídrome de Shy-Drager Este síndrome aparece en personas sobre los cuarenta años y, en una proporción de 3 es a 2, mayor en los hombres. Es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso neurovegetativo que también puede afectar a distintos componentes del sistema nervioso central. El pronóstico es malo a pesar que la progresión es lenta. En cuanto a las características neurológicas asociadas, esta enfermedad puede afectar al sistema piramidal, extrapiramidal, o al cerebeloso o a una combinación de los tres. Los signos tempranos comprenden generalmente alteraciones del sistema nervioso neurovegetativo como la inconsistencia intestinal y urinaria. Los síntomas posteriores son: alteración de la manera e andar, debilidad, temblor de los miembros, disfagia, disartria. Por otro lado, las alteraciones observadas en el habla de estas personas son: •
Fonación: presentan una calidad de voz de tensión/estrangulamiento y jadeo. En muchos casos, también se observó una ronquera carraspeadora o húmeda. A menudo, se apreció que la voz era demasiado débil y que el nivel medio de intensidad estaba por debajo de lo normal.
•
Resonancia: la hipernasalidad se da cuando este cuadro se ve acompañado de los elementos de la disartria espástica.
242
•
Articulación: es característico de esta disartria la imprecisión de las consonantes. Además, la variabilidad del ritmo también es una deficiencia significativa.
•
Prosodia: presentan una dificultad para cambiar la frecuencia fundamental, sin embargo, lo realizan mejor que los disártricos con Parkinson. De todas formas, recurren a los pocos medios que les quedan para variar la entonación, aunque de una manera deficiente, y así marcar en acento prosódico. Lo cual, acústicamente, se reconoce como monoimpostación y prosodia reducida.
LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Disartrias Discinéticas El sistema extrapiramidal regula el tono muscular para la postura y los cambios de posición. Uno de los componentes de este sistema son los ganglios basales, los cuales integran y controlan los movimientos sobre todo los complejos. Además, ayuda a inhibir aquellos que no son previstos ni planificados. Por lo tanto, una lesión en esta área puede provocar dos tipos de disartria: hipocinética o hipercinetica. Distaría Hipocinética La
disartria
hipocinética
esta
asociada
principalmente
a
la
Enfermedad de Parkinson. Este mal se produce por una degeneración de la sustancia negra, lo cual origina una deficiencia de dopamina en el núcleo caudado y putamén. Las características neurológicas de esta patología son el temblor en reposo, rigidez denominada en rueda dentada, bradiquinesia e hipocinecia. Estas dos últimas tienen que ver con la reducción de los movimientos. El tratamiento para esta alteración se realiza mediante un producto químico llamado L-Dopa.
243
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los pacientes presentan como característica principal una lentitud en los movimientos de los labios y lengua. Asimismo, debido a la lentitud en la motilidad, la contracción muscular es deficiente para la articulación de algunas consonantes; en otras palabras el rango de movimiento es limitado. Por lo tanto, pareciera que las sílabas fluyen de manera continua e indiscriminadamente. Más aún, en algunas personas, el movimiento es tan deficitario que ni siquiera se distingue el enunciado. En cuanto a las características del habla, estas personas presentan las siguientes alteraciones: •
Articulación:las consonantes más afectadas son las oclusivas, africadas y las fricativas, así como los rasgos de continuidad y estridencia. Conjuntamente, se puede evidenciar repeticiones de fonemas junto con silencios inapropiados. Esta reiteración puede ser compulsiva afectando a fonemas y sílabas, como un tipo de disfluencia. Además, en algunos de los sujetos con este mal, se ha encontrado palilalia, es decir, repetición de palabras o frases, asociadas generalmente a lesiones subcorticales bilaterales.
•
Respiración: se puede observar en estos pacientes disminución de su capacidad vital, descontrol del soplo e incoordinación fonorespiratoria. La fonación, suele ser monótona, hay una reducción de la escala tonal y un escaso control de la musculatura laríngea. Finalmente, se pude mencionar que la resonancia de estas personas es normal o bien nasal.
Distaría Hipercinética Por otra parte, la disartria hipercinetica, se refiere a un aumento de los movimientos, por una lesión extrapiramidal al igual que las hipocinéticas. Las patologías asociadas a este tipo de alteración son el corea, la atetosis y la distonía.
244
Hipocinecia Rápida En el corea hay dos enfermedades principalmente: Corea de Huntigton y Corea de Sydenham. La primera, es una patología autosómica dominante y ocurre en la edad adulta. Además, su causa es desconocida y su curso progresivo y letal. Los síntomas se producen por una pérdida de neuronas en el núcleo caudado, en el globo pálido y en la corteza cerebral. Debido a esta alteración, se caracteriza por demencia y movimientos involuntarios, que en la mayoría de las ocasiones, causan problemas tanto en la coordinación fonorespiratoria como en el habla misma. En cuanto, a las características de los elementos involucrados en la expresión del lenguaje, se pude evidenciar que el paciente puede mantener la lengua fuera de la boca sólo por unos segundos. Esto provocará problemas en la producción de algunos fonemas. La segunda, el Corea de Sydenham, es una enfermedad no hereditaria y, generalmente, se produce por alguna infección en donde los síntomas desaparecen en unos seis meses. Habitualmente, sus signos se caracterizan por movimientos involuntarios de la boca y la laringe. En relación al corea en general, se aprecia una reducción de la acentuación prosódica y la presencia de muchas oraciones cortas. Además, por la afección del tono muscular hay una hipernasalidad, lo cual produce un problema articulatorio de las consonantes imprecisas. En resumen, las características del habla que presentan son: •
Respiración: inspiración súbita forzada o suspiros de espiración. Los sujetos coreicos constituyen el único grupo que presentan esta desviación singular.
•
Fonación: Voz áspera con excesivas variaciones en la intensidad. El sonido es forzado y estrangulado.
•
Articulación: existe una imprecisión de consonantes y distorsión de vocales.
•
Resonancia: Hipernasalidad
245
•
Prosodia: Monotonía, monointensidad, acentuación reducida, intervalos prolongados, silencios inadecuados y acentuación excesiva y uniforme.
Hipocinecia Lenta Estas patologías corresponden a la distonía y atetosis. Éstas no presentan una etiología establecida ni sitios de lesión determinados. Sin embargo, se observan muchos casos en donde el daño esta localizado en los confines de los ganglios basales. En lo que respecta a la atetosis, ésta se considera como una forma de parálisis cerebral congénita. Sus características principales son las malas pautas respiratorias y poca reserva de aire. Además, al realizar un estudio laríngeo se pudo observar espasmos, tanto dilatadores como constrictores. En el habla propiamente tal, hay una ininteligibilidad a causa de los problemas de articulación. Es así como, se ha descrito una imprecisión de las africadas, y fricativas e imposibilidad de una correcta colocación de la lengua para la producción de las vocales. En cuanto a la distonía, se evidencia un tono muscular excesivo, principalmente en el tronco, cuello y las partes cercanas a los miembros. El paciente distónico sufre de paros y/o temblor de la voz, períodos de silencios que no son apropiados y variaciones exageradas del volumen. En el habla, se puede observar una articulación imprecisa de las consonantes y distorsión de vocales. Además, existe la presencia de frases cortas con intervalos prolongados, lo que produce una variación en el ritmo. En
resumen,
las
hipocinecias
lentas
presentas
las
siguientes
características: •
Fonación: Voz áspera, forzada y estrangulada. Además, se observan interrupciones dela voz, frecuencia lenta y frases cortas.
246
•
Articulación:
las
consonantes
son
imprecisas,
las
vocales
están
distorsionadas. Por lo tanto, hay una alteración articulatoria irregular y dirección imprecisa del movimiento por el descontrol muscular. •
Prosodia: Monotonía, monointensidad, frases cortas, acentuación reducida, intervalos prolongados, frecuencia lenta y silencios inadecuados. La última alteración asociada, es la discinecia tardía, se origina
principalmente por el consumo de algunos fármacos como las fenotiazinas. Entre los síntomas se puede observar movimientos coreicos y mioclónicos. Asimismo, las personas que la padecen presentan un ritmo peculiar con alta incidencia de posturas anormales en la región bucal, como constantes movimientos espontáneos de lengua y labios. Sin embrago, éstos sujetos sólo presentan una leve alteración del habla, es decir, en menor grado en relación a las patologías anteriormente descritas. PRONÓSTICO DE LAS DISARTRIAS El pronóstico de las disartrias depende de distintos factores tales como: edad del paciente, escolaridad, actividad laboral, motivación, alteraciones concomitantes, coexistencia de otras alteraciones del lenguaje(Afasia), estado emocional y participación de la familia en el tratamiento. EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA Los objetivos de la evaluación son los siguientes: detectar y confirmar el problema, realizar un diagnostico diferencial, clasificar el trastorno, determinar el sitio de la lesión y procesos, especificar el grado de severidad, establecer el pronóstico. Además, es importante especificar los objetivos del tratamiento y establecer criterios para el tratamiento.
247
Niveles de evaluación La evaluación se divide en tres niveles. Estos son los siguientes: Impedimento: Se usa el modelo de procesamiento.
•
a) Respiración: Se evalúa en reposo, durante el habla y el tiempo máximo de fonación b) Resonancia: Se mide la funcionalidad del velo. c) Fonación: Se observa el tono y calidad vocal. d) Articulación: Se evalúa por medio del habla espontánea, la repetición, la lectura de palabras aisladas y frases. e) Prosodia: Se mide a través del habla espontánea y la repetición de frases ricas en prosodia. Dishabilidad:
•
-
Inteligibilidad: Se observa en el habla espontánea, lectura de párrafo, conmpletación de oraciones y selección de un párrafo.
Según la inteligibilidad de la Disartria podemos clasificarlas en leves y severas. Las primeras se caracterizan por una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oración. En cambio, las segundas, presentan una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oración.
•
-
Velocidad
-
Naturalidad del habla
Handicap Se evalúa como la severidad de la distaría influye en su rol dentro de la familia y del trabajo.
248
Protocolo de Evaluación 1. Conversación con el paciente: Nombre
-
Dirección
-
Actividad
-
Enfermedad
-
Datos familiares
2. Tiempo máximo de fonación 3. Movimientos orales 4. Lenguaje automático 5. Diadococinesia 6. Repetición de frases y palabras 7. Lectura Oral Otra forma de evaluar es por medio de un exámen neurológico como el que se presenta a continuación.
249
EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS Profesor: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha: 10 de Octubre del 2002 En un comienzo, recordaremos que es la disartria. Se puede definir como un trastorno de la expresión verbal causado por alguna alteración en el control muscular (parálisis o incoordinación) de los mecanismos del habla. Su origen es un daño neurológico y se ven afectados todos los procesos motores básicos. (Respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia). El proceso del habla se conforma por una secuencia coordinada de contracciones musculares de la respiración, laringe, faringe, lengua, paladar y labios. Todas estas estructuras están inervadas por los nervios: vago, hipogloso, facial y frénico. Estos nervios a su vez están comandados por las dos cortezas cerebrales a través de las vías corticobulbares. Además interviene en los movimientos musculares, el cerebelo y el sistema extrapiramidal. Además, hay que recordar, que las disartrias se pueden clasificar según la disfunción muscular que la provoque y el criterio que nos aporta la Clínica Mayo es el siguiente: DENOMINACIÓN Disartria flácida Disartria espástica Disartria atáxica Disartria hipercinética Disartria hipocinética Disartria mixta
EXPLICACIÓN Lesión en motoneurona inferior Lesión en motoneurona superior Lesión del cerebelo y vías cerebelosas Lesión estrapiramidal Lesión extrapiramidal Lesión de sistema múltiple.
Finalmente con la evaluación podremos determinar el lugar de la lesión, clasificación del daño neurológico, indicar progresión de la patología y determinar la rehabilitación. Todo esto es de gran importancia y utilidad para el neurólogo.
250
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN -
Detectar y confirmar el problema.
-
Realizar el diagnóstico diferencial (con afasia motora, dispraxia o apraxia del habla, dislalias y procesos de simplificación fonológica.)
-
Clasificar trastorno.
-
Determinar el sitio de lesión y los procesos motores básicos afectados.
-
Especificar el grado de severidad (leve, moderado, severo.)
-
Establecer pronóstico (este depende: del grado de severidad, del lugar de la lesión y del paciente y su entorno)
-
Especificar objetivos para el tratamiento
-
Establecer criterios para el tratamiento.
NIVELES DE EVALUACIÓN Existen tres niveles de evaluación: Impedimento ⇒ Tiene que ver con la producción del habla. Dishabilidad ⇒ Esta referida a la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del Habla. Handicap ⇒ Esta relacionada con la severidad de la disartria influyendo en la familia y trabajo. Impedimento: Las preguntas que deben de ser resueltas son: ¿Qué aspectos del habla están alterados? ¿Cómo la lentitud y la incoordinación muscular afecta las funciones motoras básicas? Existen dos métodos para evaluar impedimento: Perceptual: Se requiere entrenamiento auditivo y visual.
251
Instrumental: Se necesita un entrenamiento para el análisis de los resultados obtenido por los instrumentos. Además hay tres modelos de evaluación: •
Usar las características perceptibles de la Clínica Mayo.
•
El “sistema Lugar Punto” o “Válvulas”. En este se evalúan: -
Músculos y estructuras de la respiración.
-
Laringe (fonador)
-
Paladar blando(resonador)
-
Base de la lengua (articulador)
-
Punta de la lengua (articulador)
-
Labios(articulador)
-
Mandíbula (articulador) Modelo de procesamiento o “Procesos Motores Básicos”. Aquí como su
•
nombre lo indica, se evalúan los cinco procesos motores básicos: -
respiración: Se evalúa en reposo y en habla. En el primero se observan movimientos, se escuchan ruidos y se palpa. En el caso de la evaluación hablando se ve el habla espontánea, series automáticas, tiempo máximo de fonación (15 segundos normalmente), lectura de párrafo (“El Abuelo” ⇒ 99 palabras).
- fonación: Hay que fijarse en características del tono, calidad vocal, para ello hay que hacer cambios bruscos de tono sin cambiar intensidad y partir de una vocal áfono e ir agregando sonido.
- resonancia: Se observa la funcionalidad de velo, para esto se prolonga una vocal o una combinación (iu) apretando y soltando las narinas, también se usa espejo de Glatzel o observación directa con una linterna.
252
- articulación: Se puede medir con test verbales o no verbales. Los primeros incluyen habla espontánea, repetición, lectura de palabras aislada y frases, etc. Para esto se puede utilizar el T.A.R. En el caso de la evaluación con test no verbales, se utiliza la observación de OFA, la cual incluye
funcionalidad,
rango
de
movimiento,
velocidad
simetría,
diadococinecias (PA-TA-KA). -
prosodia: Incluye todos los puntos anteriores
Hay que observar: -
Intensidad y tono adecuado.
-
Patrón de sílaba acentuada.
-
Patrón de velocidad.
-
Longitud de pausas.
Dishabilidad:
El
grado
de
severidad
depende
principalmente
de
la
inteligibilidad. -
Inteligibilidad: Es el principal factor que es necesario rehabilitar en el tratamiento. Este se realiza a nivel de palabras, oraciones, lectura y habla espontánea. Las disartrias leves tienen mayor inteligibilidad en la oración que en
palabras aisladas, en cambio las severas es totalmente lo contrario. Se hace necesario evaluar: el habla espontáneo, lectura de párrafo, lectura de palabras sueltas e irlas transcribiendo, completar oraciones igual a lo anterior, lectura de palabras similares y completar párrafo, siguiendo la misma metodología de la transcripción. Para medir la inteligibilidad se utiliza una escala de analogía visual (subjetiva) ______________________________________________
253
(-) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (+)
Hay que tomar en cuenta al evaluar la inteligibilidad, la situación del paciente (Habla por teléfono, si está enojado, etc), el ruido ambiental y la resonancia del lugar. -
Velocidad: Se evalúa tomando el tiempo que se demora en leer el texto “El Abuelo”.
-
Naturalidad del habla: Con todo lo anterior se evalúa.
Handicap: Se evalúa como la severidad de la disartria influye en el desenvolvimiento con la familia y trabajo. Esta información la obtenemos a través de familiares y el paciente. No siempre la severidad de la disartria coincide con la severidad del handicap. EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P.C.
Principios Generales: •
El mecanismo del habla es un comportamiento motor, que se encuentra ligada al resto de los movimientos del cuerpo, por lo cual en niños P.C. es imposible realizar los movimientos selectivos y voluntarios.
•
No se pueden realizar movimientos básicos, ya que la lengua no está libre y no se puede cerrar la mandíbula para evitar el babeo.
•
Hay patrones de reflejos anormales, como chupar y morder y ausencia de actividad refleja normal como tragar.
•
Los patrones reflejos anormales impiden un buen manejo respiratorio y además interfieren en movimientos requeridos para masticar y morder.
254
Se debe evaluar el estado de la musculatura en relación a la presencia de
•
actividad anormal y el estado del tono muscular. Las funciones primarias de los mecanismos comprometidos en el habla son:
•
respiración, masticación deglución. Si estas
funciones
básicas se
encuentran en forma anormal, no es necesario realizar exámenes sobre los movimientos más especializados y selectivos. Áreas a Examinar Control de cabeza, esta debe estar normal, en línea media y vertical a la
•
cara horizontal con la boca. Se examina en supino, prono y sentado. Se registra si el control es normal, incompleto o si está ausente. Respiración, debe de ser nasal y oral sin movimiento de cabeza, la acción
•
de costillas inferiores y diafragma debe de ser tranquilo y regular. Se examina en posición supino, prono y sentado. El registro debe de ser si existe control, si es incompleto o es anormal. Si es anormal hay que describirlo detalladamente. Vocalización, esta deberá realizarse fácilmente después de exhalar y tendrá
•
que lograr cambios de iniciación, sostenimiento y de tono sin constricciones. El registro de la calidad o actividad será si fue realizado de forma normal o anormal. Hay que describir la naturaleza y la frecuencia. •
Comportamiento oral, aquí se examinan los OFA en genera.
•
Masticación – Tragar, aquí se registra si las actividades son normales o no. Si es que se encuentra anormales se específica porque la actividad está impedida: -
Persistencia de reflejos anormales de morder y chupar.
-
Incapacidad de coordinar la actividad con la respiración nasal.
-
Incapacidad de cierre de la boca.
-
Incapacidad de realizar acción con la lengua.
255
-
Incapacidad de realizar acción con la mandíbula.
-
Presencia de respuestas generalizadas a las respuestas de “agarre” o rechazo. Hipersensibilidad de mentón, mandíbula, labios, encías, etc.
•
Movimiento de labios, se debe registrar postura habitual de los labios, acción de los labios en espasmos y si los labios se pueden sostener, juntarse sin provocar espasmos. Se realizan las siguientes acciones: Sonreír, cerrar y abrir los labios arias veces, redondear los labios para formar una “U”, bajar labio inferior, subir el labio superior.
•
Movimiento de la lengua, hay que registrar las postura y comprobar las siguientes acciones: protusión y apuntar la punta de lengua hacia arriba y abajo, protusión más allá del margen labial, lamer labios, elevar la punta de la lengua hasta el borde alveolar, elevar hacia el velo del paladar, explorar la cavidad bucal y desalojar las partículas alimenticias.
•
Velo del paladar, Registrar aspecto y anotar desviación estructural. También se registra reflejo de arcada si está exagerado, normal, débil o si no lo presenta. Se observa: elevación; movimiento con respiración nasal y oral, y con fonemas orales y nasales; Presión de aire intraoral con una “s” sostenida o soplo suave.
•
Movimiento mandibular, Se registra aspecto y aproximación de mandíbulas. Se observan los siguientes movimientos y se registra si existe reflejo de mordida: mandíbulas abiertas, cerradas, abiertas y alternadamente, abrir lentamente hasta el máximo, cerrar lentamente, movimiento rotativo, tal como masticar. •
Balbuceo, hay que hacer que el niño imite balbuceos rítmicos y
repetitivos con sonidos linguales, frontolinguales y posterolinguales en forma separada y alternada.
256
EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE I.
Estado Mental Apariencia y conducta general: ¿el paciente se muestra normal, hiperactivo,
•
agitado, tranquilo, inmutable? ¿Es limpio. Aseado? ¿Se viste de forma similar a sus semejantes, teniendo en cuenta su posición y sexo? Conversación: ¿responde a la conversación de forma normal? ¿habla
•
rápido, sin pausas, como presionado? ¿ Es lento y presenta dificultades para mantener una conversación espontánea? ¿Es elocuente, capaz de expresar lo que quiere decir? Temperamento y respuesta afectiva: ¿el paciente está eufórico, agitado,
•
alegre de forma inadecuada, con risa convulsiva y sin motivo; o está silencioso, con tendencia a llorar y enojarse? ¿Su expresión es acorde con el tema de la conversación? ¿Tiene respuestas emocionales de intensidad normal? Contenido del pensamiento: el paciente, ¿tiene ilusiones, alucinaciones o
•
delusiones, e interpretaciones erróneas? ¿Se muestra preocupado por molestias físicas, miedo a padecer de cáncer o enfermedades del corazón, o tiene otras fobias? ¿Piensa que la sociedad actúa de forma maliciosa o contra él? Capacidad Intelectual: ¿es brillante, normal, regular, con signos de
•
demencia, mentalmente retrasado? Orientación espacio-temporal:
•
-
Conciencia: ¿se muestra alerta, despistado, atontado, confuso?
-
Atención: anótese la respuesta a una prueba adecuada.
-
Orientación: ¿puede responder preguntas sobre su persona, tiempo y lugar?
-
Memoria: reciente y remota, como resultado de la conversación histórica.
-
Cantidad de información: obtenga datos al pedirle que detalle su historia clínica.
257
-
Discernimiento, juicio crítico y planificación: obsérvese en el detalle de la historia clínica.
II.
Cálculo: evalúese esta capacidad por medio de una prueba adecuada. Habla, lenguaje y voz
•
Disfonía: dificultad neuromotora para producir la voz (X)
•
Disartria: trastorno neuromotor de la articulación y la voz -
Labiales (VII)
-
Velares y del cierro velofaríngeo (IX-X)
-
Linguales (VII) Disfasia: trastorno cerebral para entender el lenguaje y expresarse.
•
-
Fluida (dar resultados del test sobre afasia)
-
No fluida •
Dispraxia: trastorno cerebral de la articulación y la prosodia y/o trastorno de los movimientos orales.
-
Dispraxia del habla
-
Dispraxia oral Demencia: trastorno verbal del lenguaje de deficiencia intelectual
•
-
Presenil
-
Senil
•
Lenguaje desorganizado: trastorno cerebral del lenguaje de confusión
•
Disfagia: trastorno neuromotor al mascar y deglutir (V, IX-X, XII) III.
Nervios craneales involucrados en el habla y en la audición.
Habla (V, VII, IX-X, XII y XI)
•
-
V: observar el masétero y los músculos temporales, y palpar el masetero cuando el paciente muerde.
-
VII: arrugar la frente, cierre de los párpados, contraer la boca, silbar, inflar las mejillas, piel arrugada sobre el cuello (platisma), y articulación labial.
-
IX-X: fonación, hipernasalidad, deglución, reflejo de arcada, elevación palatina.
258
-
XII: articulación lingual, protrusión lingual lateral y media, verificar si existe atrofias y fasciculaciones.
-
XI: observar el contorno del trapecio y esternocleido-mastoideo, comprobar la fuerza de los movimientos de la cabeza y al encoger los hombros.
-
Verificar la fatiga patológica, pidiéndole al paciente que realice 100 movimientos repetitivos (guiñar un ojo, etc.) si la historia clínica sugiere trastornos miopáticos o mioneurales. Oído (VIII)
•
-
Umbral y agudeza: adecuación del oído al habla en medio de una conversación.
-
Si la historia clínica u observaciones anteriores sugieren que existe una deficiencia, realizar un estudio audiométrico de conducción.
IV. •
Sistema Motor
Evaluación - La evaluación inicial del sistema motor se produce al anotar los datos de la historia clínica. Observe las posturas que toma el paciente, el nivel de actividad general, temblores y movimientos involuntarios. -
Observe la medida y el contorno de los músculos, buscando cualquier indicio de atrofia, hipertrofia, asimetría corporal, mal alineamiento de las coyunturas, fasciculaciones, temblores y movimientos involuntarios. - Evaluación de la forma de andar: espontánea, seriada, doblar las rodillas.
•
Palpación: palpar los músculos si parecen estar atróficos o hipertróficos, o si de la historia clínica se desprende que pueden ser débiles o tener un espasmo.
•
Fuerza: - Extremidades superiores: evalúe los bíceps.
259
- Extremidades
inferiores:
examine
los
flexores
de
las
rodillas
y
dorsiflexores del pie, en caso de ser necesario y factible. - Diferenciar si la debilidad sigue un modelo de distribución. Tal como proximal-distal, derecha-izquierda o extremidad superior-extremidad inferior. •
Tono Muscular: realizar movimientos pasivos de las articulaciones para evaluar la espasticidad, clonus o rigidez.
•
Reflejos de estiramiento muscular (profundo): convulsión mandibular (V aferente, V eferente) así como otro reflejos de este tipo, en caso de ser necesario y factible.
•
Sistema Cerebeloso (forma de caminar evaluada con anterioridad) - Dedo-a-nariz, rebote, velocidad alternada de movimiento - Talón-a-rodilla
V. •
Examen Sensorial Observar la sensación superficial pasando un algodón suave o dando pequeños pellizcos en rostro.
•
Preguntar si siente el rostro entumecido.
•
Observar las sensación superficial en ala superficie de la lengua pasando un palillo para detectar defectos unilaterales o bilaterales, en la parte anterior y/o posterior. VI.
•
Función cerebral
Si la historia Clínica del paciente sugiere la existencia de una lesión cerebral, examínese si existe agnosia de los dedos y desorientación derecha e izquierda.
260
•
Haga los exámenes neuropsicológicos (área cognitiva, construcción y actuación) indicados para una afasia común.
ANEXO PROTOCOLO DE EVALUACIÓN 1. Conversación con el paciente: -
Nombre
261
-
Dirección
-
Actividad
-
Enfermedades
-
Datos familiares
2. Tiempo máximo de fonación: Paciente prolonga una /a/, tres veces y se saca un promedio 4. Movimientos orales. 4. Lenguaje automático: Permite hacer diagnóstico diferencial entre apraxia del habla y disartria. 5. Diadocosinesia: Repetir PA-TA-KA en 5 segundos. 6. Repetición de frases y palabras: Utilizar el T.A.R. 7. Lectura oral: Con texto “El Abuelo”. Materiales: -
Hoja de registro
-
Cronómetro
-
Linterna
-
Baja lengua
-
Grabadora -
Espejo de Glatzel
TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS Profesores: Soledad Cuesta Rodrigo Silva Fecha : 17 de Octubre del 2002
262
OBJETIVO Lograr una comunicación lo más eficiente, en relación con las capacidades del paciente, disminuyendo el handicap y la dishabilidad. Todo esto va a tener diversos pronósticos dependiendo el grado de severidad: Severos: Ausencia total del habla: comunicación alternativa Habla residual: comunicación aumentativa Moderados: Uso de CAA Disminución de la velocidad: inteligibilidad: pacingboad, sistema para regular velocidad de los enunciados. sistema de escucha retardada. exageración de la articulación. Leves: su principal dificultad es la falta de naturalidad en el habla, falta de inflexión, falta de tono y pausas cortas o muy largas. Enfoque para tratamiento de pacientes disártricos Comunicación aumentativa alternativa (CAA):
•
-
Depende de la severidad del cuadro
-
Se requiere aprendizaje de estrategias del paciente y del interlocutor
-
Su uso puede ser temporal o definitivo Estrategias para disminuir el impedimento:
•
-
Cambiar las características neuromusculares del paciente Conductas compensatorias:
•
-
Objetivo principal es la reducción de la velocidad
-
Existen: prótesis, intervenciones, amplificadores
263
Eliminación de conductas mal adaptativas
•
-
Mal apoyo respiratorio
-
Golpe glótico para hablar más fuerte Estrategias para la interacción comunicativa:
•
-
Hablar lento
-
No gritar Mantención de las habilidades adquiridas:
•
Es indispensable realizar una rutina de actividades para mantener los logros. Reducción del handicap:
•
Informar a las personas que rodean al paciente de la dificultad que presenta para comunicarse. Principios de abordaje terapéutico Atender las necesidades del paciente:
•
•
-
Satisfacer las necesidades más cercanas
-
Observar patrones acción del paciente
-
Preguntas a la familia sobre quiebres o dificultades de la comunicación
-
Observar condiciones físicas o de salud
-
Realizar programas terapéuticos para cada paciente
Eliminar conductas mala adaptativas: Intentar disminuir las conductas viciosas que pueden llevar a problemas
respiratorios o laríngeos. •
Preparación del paciente para el futuro:
264
Un paciente que tenga una enfermedad nuerovegetativa, hay que enseñarle y prepararle para un CAA. Aprendizaje:
•
-
Cognitivo
-
Motor: poner en practica lo aprendido cognitivamente Mínima intervención:
•
Hacer una jerarquización de las dificultades del paciente, para aplicar un tratamiento adecuado. Actividades de respiración -
Trabajo de presión subglótica
-
Ajuste corporal
-
Ayudar a la retracción de los músculos respiratorios durante la respiración
-
Longitud de los enunciados con apoyo
Actividades de fonación -
Ir de fonación involuntaria a voluntaria
-
Fonar vocales
-
Fonar monosílabos
-
Coordinación fonorespiratorio
Actividades de la actividad velofaringeo -
Uso de prótesis
-
Tratamiento conductual
Actividades de la articulación -
Normalización de la articulación: Disminuir el impedimento
-
Fisiopatología del trastorno articulatorio: Si el problema articulatorio es generado por alteraciones del tono muscular, hay que disminuirlo.
265
-
Fortalecimiento de la musculatura oral: Ejercitar la musculatura durante la articulación de un enunciado
-
Compensación:
Es cuando el paciente no perdió el punto articulatorio
de manera aislada pero lo distorsiona durante el habla: Ejercicio de producciones contrastantes: el ajuste articulatorio lo da el paciente y el logra la diferencia. Ejercitación de la inteligibilidad: depende de la habilidad del paciente, la dificultad puede ser ajustada, entrega estrategias al paciente para resolver quiebres comunicativos Control de la velocidad Al disminuir la velocidad mejora la inteligibilidad por: -
Incremento en la precisión de los movimientos
-
Por una consecuencia del patrón respiratorio
Técnicas: -
Rígida : atentan contra la prosodia
-
Retroalimentación auditiva retardada
-
Programa computacional
Actividades para prosodia Es lo más difícil de manejar, solo se trata en pacientes disártricos leves, ya que su habla no es natural teniendo problemas de:
266
-
Acentuación
-
Entonación
-
Velocidad
-
Ritmo En la zona donde se acentúa la palabra se da más tiempo para que el
paciente pueda articular.
CONCLUSIONES
•
Evaluación del habla
267
La evaluación del habla en los niños normales es indispensable para el correcto diagnóstico y adecuada terapia de un determinado trastorno. Ésta no es fija, sino que estará guiada por la información que se obtenga del motivo de consulta del paciente y de la observación del fonoaudiólogo en la clínica. Es decir, no se realizan las mismas pruebas en todos los individuos. Además, la experiencia que tenga el profesional será determinante en la rapidez y acierto del diagnóstico. •
Trastornos del habla Al hacer la revisión bibliografica se pudo constatar que la información
disponible es mucha y muy variada. Por esta razón, es necesario que el fonoaudiólogo conozca a fondo el normal funcionamiento de los órganos fono articulatorios durante la emisión de un fonema. Y es que, independiente de la clasificación que se utilice, es importante que el profesional reconozca claramente el origen de la alteración para poder hacer un acertado diagnóstico y un adecuado tratamiento. Asimismo, es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Esto se debe, a que si se mantiene el trastorno de articulación, durante mucho tiempo, la emisión defectuosa del fonema se fija y se refuerza resultando más difícil su corrección . •
Evaluación de dislalia Antes de abordar
el tratamiento de los problemas articulatorios, es
necesario siempre evaluar al menor de forma integral, considerando aspectos comprensivos y expresivos del lenguaje y del habla. Para esto, es necesario que los objetivos planteados al inicio la terapia sean acertados y que los procedimientos elegidos sean seleccionados en base a las características del menor y de la situación evaluativa.
268
Para llevar a cabo una evaluación adecuada, el profesional del lenguaje debe tener conocimientos acerca de los distintos métodos de evaluación, con el fin de utilizar aquellos más apropiados para obtener información relevante. Cabe destacar que en lo posible, se deben ocupar todos los instrumentos que se estimen necesarios para determinar el real desempeño del menor. •
Tratamiento de dislalia La alteración de un fonema no debe abordarse en forma aislada, sino
que deben considerarse otros aspectos de la expresión y comprensión del habla. A raíz de esto, se proponen actividades destinadas a desarrollar habilidades rítmicas, perceptivas, psicomotrices, etc. Además, como en todo tratamiento resulta fundamental el diagnóstico precoz, pues el pronóstico será mucho más favorable. Ahora bien, se deberá respetar el desarrollo evolutivo normal al instante de rehabilitar, pues de no ser así se puede incurrir en un daño que puede ser difícil de superar. Por último, no se debe dejar de mencionar el importante rol que juega la familia en el tratamiento, ya que ésta es la encargada de perpetuar la terapia en el entorno natural del menor. •
OFA El nervio trigémino, es el encargado de inervar la mayoría de los O.F.A,
ya sea sensitiva como motora, por lo que cualquier alteración de éste redundará en serios problemas de habla. Al momento de evaluar, no debe olvidarse ninguno de los parámetros señalados,
ya que el diagnóstico y
pronóstico varían considerablemente. Habilidades prearticulatorias Las habilidades prearticulatorias tienen como prioridad permitir la alimentación del niño, siendo de este modo esenciales para su sobrevivencia.
269
Además, dichas habilidades constituyen la base y condición necesaria para adquirir fuerza y
precisión articulatoria.
Es decir, los movimientos que se
realizan en la succión, masticación y deglución permiten la consecución de los procesos fono–articulatorios del habla. Por esta razón,
la alteración de
cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo de presentar retrasos y/o alteraciones, tanto
en la adquisición fonémica, como en el desempeño
articulatorio. La evaluación de estas habilidades es parte fundamental dentro de la clínica fonoaudiológica. Este examen nos entregará información acerca del estado de las estructuras fonoarticulatorias, tanto en reposo como en funcionamiento. Su importancia radica en que,
por una parte, ayuda a
determinar posibles causas de los trastornos del habla.
Por otro lado,
constituye una condición imprescindible, para la planificación de una terapia adecuada.
Por lo tanto,
es necesario que el fonoaudiólogo conozca a
cabalidad los correctos patrones que se dan en cada una de estas facultades, para que así la evaluación e intervención sean lo más eficiente posible. •
Evaluación de OFA y prearticulatorias.
De la evaluación de los aspectos y características de los O.F.A., es importante señalar, que lo primordial para que ésta sea útil y confiable, es conocer la anatomía de estos de manera clara y específica. Lo cual se debe, a que al realizar los exámenes, se deben considerar los aspectos más importantes de cada uno, para así tener una visión general de los problemas estructurales que se pudiesen presentar y la influencia que estos pueden generar para una correcta articulación o función alimenticia. Cuando se realizan las evaluaciones de alimentación, deglución, y de los comportamientos y estructuras que estos comprenden, es importante la utilización de distintas consistencias de los alimentos, para así obtener una apreciación más completa de estas habilidades. Para lo cual, se utilizan diferentes densidades del bolo, ya que las estructuras que se ven involucradas
270
y la función que éstas cumplen no son las mismas para todo tipo de alimentos. Debido a lo cual, para realizar una evaluación que sea útil para la terapia, se deben considerar tanto los aspectos anatómicos, funcionales como las fases de cada proceso involucrado en la alimentación. •
Deglución
El proceso deglutorio en el ser humano se desarrolla de manera automática en los primeros estadios de la vida de la persona. Este mecanismo implica una serie de acciones musculares en las cuáles participan todas las estructuras que componen la cavidad oral. Estas mismas estructuras son las que participan en la producción del lenguaje humano, por lo que un correcto desarrollo de las funciones deglutorias será de vital importancia en la preparación de estos órganos (OFA) para la articulación. La
fuerza labial
necesaria
para mantener
el
cierre
bucal
es
imprescindible para la articulación de los fonemas labiales. La movilidad lingual permite lograr los puntos articulatorios de todos los fonemas. Así, encontramos lo necesario que es la evaluación y el tratamiento de los patrones de deglución alterados para evitar problemas de articulación.
•
Trastornos de la deglución Cuando el proceso normal de deglución es alterado nos encontramos
con una serie de patologías. Dentro de estas anormalidades encontramos la deglución Atípica, que es la mantención de un patrón deglutorio infantil y la
271
Disfagia, que corresponde a un conjunto de síntomas que afectan a la deglución, provocando incoordinación de nervios y músculos, lo que desencadena déficits nutricionales y respiratorios La deglución forma parte de las funciones previas al desarrollo del habla. Cualquier alteración en los patrones de desarrollo de la alimentación va influir directamente en la adquisición fonemática del niño. Por lo tanto, el fonoaudiólogo debe cumplir una labor tanto en el tratamiento como en la prevención de patologías. En todo niño lactante se debe prevenir alteraciones en la masticación y deglución, para que se desarrollen en forma normal otras funciones propias de su evolución. En los niños preescolares su corrección puede impedir malformaciones dentomaxilares, problemas en el paladar, en la mordida y en el orbicular de los labios, entre otras. Disfagia La disfagia es un conjunto de síntomas que afecta a la deglución, debido a un daño neurológico. En ésta se aprecia una incoordinación de nervios y músculos, que dan como consecuencia diferencias nutricionales y problemas respiratorios. Entre los síntomas principales se encuentran el tragar el alimento sin masticarlo, emplear un mayor tiempo en cada comida, frecuentes aspiraciones y evitar ciertas consistencias de alimentos. El tratamiento de la disfagia incluye estrategias terapéuticas que permiten paliar los síntomas y darle una mejor calidad de vida al paciente. En este sentido, la posición es un punto importante de considerar, aquí la persona debe estar con su peso repartido en ambas caderas por igual. Así mismo, se le deben inhibir los reflejos patológicos y facilitar los movimientos normales. Otro punto trascendental en la terapia es la selección de utensilios y la consistencia de los alimentos. Ambos deben ser elegidos de acuerdo a cada
272
paciente, intentando llevar a cabo el proceso de alimentación lo más normal posible. •
Conceptos de fluidez, ritmo y prosodia El lenguaje que utilizamos para comunicarnos con los demás es
expresado a través del proceso motor del habla, esta instancia no constituye el simple hecho de emitir sonidos con significado, sino que debe estar enriquecido por características como la fluidez, el ritmo y la prosodia. Estos factores determinan que nuestras emisiones sean armónicas, inteligibles y que expresen nuestro equilibrio tanto físico como emocional, y de esta manera poder establecer una comunicación eficiente con el medio social que nos rodea. Por otro lado, si estas características del habla se vieran interferidas, determinarían que existe una alteración en nuestro funcionamiento físico o psicológico. De esta manera, se pueden establecer como signos de alteraciones mayores (psicosis, hiperactividad, etc), y que deben ser atendidas oportunamente por un equipo multidisciplinario, para asegurar una buena calidad de vida para el paciente. •
Tartamudez La tartamudez, como todo trastorno del habla, requiere de una detección
precoz para tener un mejor pronóstico. Esto se debe a que mientras más tardío sea el hallazgo de la afección, más factores asociados se le sumarán a ésta.
Así, el paciente presentará un agravamiento de su condición, siendo
más incierto su destino. Es importante aconsejar a los padres sobre la tartamudez fisiológica, ya que ellos, la mayoría de las veces desconocen la condición natural de ésta. Por ello, se debe tranquilizar a los progenitores enseñándoles las mejores conductas para desenvolverse ante sus hijos. También es necesario informar les sobre la precaución que deben tener con respecto al medio que envuelve
273
al niño. Lo anterior toma relevancia, debido a que es el ambiente ( grupo familiar y comunidad) el determinante del cambio de tartamudez fisiológica a patológica. •
Trastornos de fluidez Dentro de las alteraciones de la fluidez del habla se encuentran la
bradilalia y la taquilalia, siendo, respectivamente, un enlentecimiento y una aceleración excesivos de la velocidad de la emisión. Con respecto a la evaluación de esta patología, cabe destacar que no existen pruebas normadas para su examinación, por lo que ésta se debe hacer mediante la interacción espontánea con el paciente. •
Evaluación de ritmo, fluidez y prosodia El ritmo y la fluidez son evaluados mediante pruebas informales, ya que
no existen pruebas normadas que estudien estos aspectos del habla. Es así como, se efectúan variadas técnicas para detectar o corroborar si el paciente presenta trastornos del ritmo y la fluidez. La prosodia se evalúa a través de la conversación con el paciente, y también se observa la conducta del paciente. Es importante tocar temas con gran
significado
emocional
para
el
paciente
para percatarse
de la
incongruencia entre la emocionalidad y el contenido del mensaje.
•
Disartria Las Disartrias pueden causar parálisis, debilidad, y descoordinación de
musculatura oral. Según el estudio de la Clínica Mayo basado en un análisis perceptual, se han identificado seis tipos de disartrias. Estas son: espástica,
274
fláccida,
atáxica,
hipocinética,
hipercinética
y
mixta.
Investigaciones
posteriores, sustentadas en análisis perceptivos y acústicos, han incrementado los conocimientos al detallar las características del habla, al relacionarlo con enfermedades. La disartria es un daño motor del habla, éste puede ser producido por lesiones en diversas áreas del cerebro. Por esta razón, los síntomas variarán notablemente dependiendo de la localización del daño. Sin embargo, todas ellas presentan a la base una dificultad en la movilidad de los órganos fonoarticulatorios, produciendo nefastas consecuencias en la adaptación del individuo a la vida diaria. •
Evaluación de disartria En el momento de evaluar una disartria hay que realizar un diagnóstico
diferencial adecuado y eficaz.
Para de esta forma, enfrentar de manera
adecuada una terapia y poder establecer su pronóstico. Además la evaluación le brinda información necesaria y pertinente al neurólogo. Por otra parte, se hace de vital importancia realizar la evaluación en los tres niveles que existen. (impedimento, dishabilidad y handicap) Siendo todos de vital importancia para poder establecer el grado de severidad de la disartria. En el caso de la disartria en pacientes con parálisis cerebral, hay que tener en cuenta que si presentan alteraciones en las funciones básicas de los mecanismos del habla, entonces, será innecesario realizar evaluación sobre movimientos más especializados y selectivos. •
Tratamiento de la disartria Tomando en cuenta, todos los aspectos planteados para una
intervención terapéutica en pacientes disártricos, debemos destacar la importancia de la generación de una red de apoyo dentro del entorno del
275
individuo. Es de vital importancia que la familia del paciente se involucre en el proceso terapéutico, para llegar a un correcto entendimiento entre el interlocutor y el paciente. Con esto, se pretende lograr una comunicación efectiva y la integración del individuo que posee tal patología a su medio social. La importancia para que una terapia fonoaudiológica sea exitosa, es que esté fundamentada en las capacidades y logros que va alcanzando el paciente. Es por esto, para plantear la terapia no debemos abordar todas le estrategias que hallan, si no más bien, programar y jerarquizar de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación. Por lo tanto, es necesario destacar los logros del paciente, para motivarlo y comprometerlo con la terapia, lo cual hará que ésta sea más efectiva. •
Tratamiento de fisurados El tratamiento de los fisurados incluye un equipo multidisciplinario, en el
cuál el rol de terapeutas y familia es en conjunto. Para esto, es muy importante hacer notar a los padres que lo mejor es estimular el área comprensiva más que lo expresivo pues empezará a compensar por cosas que son más difíciles de rehabilitar. De esta manera, lo más relevante es la prevención, es decir, que la intervención sea desde el nacimiento en forma constante y tener presente que todos tienen posibilidades de hablar correctamente. •
Trastornos motores orales, apraxia y dispraxia Los trastornos asociados al mecanismo del lenguaje central (agnosias,
apraxias, alexias y agrafias) difícilmente se pueden encontrar en forma aislada. Por el contrario, en la mayoría de los casos se presentan asociados a cuadros mayores del lenguaje, principalmente a la afasia. Por esta razón, en general, la persona puede poseer dos o más de ellos en forma simultánea.
276
Dentro de los trastornos motores que afectan a los órganos fonoarticulatorios (OFA), las Apraxias son las que causan el mayor número de afecciones en cuanto al habla. Esto se debe a los distintos tipos de alteraciones que éstas generan: alteración de la secuencia, trastorno espacial y afección del desarrollo motor del habla, entre otras. •
Test de evaluación general para habla La articulación es un proceso motor básico, que
consiste en
contracciones producidas por los órganos fonoarticulatorios (OFA), que interrumpen el sonido producido en la laringe. En relación a lo anterior,
la
ausencia y/o modificación de la forma, el tamaño y la funcionalidad de dichas estructuras , alteran la precisión articulatoria de los fonemas. Existen métodos que evalúan directamente la articulación , entre los que se encuentran
Test de articulación a la repetición (TAR); Test de
articulación simplificado (TAS); Test de articulación Colombiano; Registro fonológico inducido y el Barrido Articulatorio. No obstante, existen otros instrumentos que evalúan de manera indirecta éste aspecto del habla , entre los se hayan el Test de procesos fonológicos de simplificación (TEPROSIF) y el SAF.
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