LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI Asesmen Pasien (AP) Nama RS Alamat RS Pem#im#ing )anggal Bim#ingan
: RSUD Kota Bandung : Jl.Rumah Sakit No.22, Ujung Berung - Bandung Proin!i Ja"a Barat : Dr.$.%uki Dr.$.%uki Rek!o&rodjo, S&'( : *2 + * De!em#er 2*
S)ANDAR, %AKSUD DAN )UJUAN, /0/%/N P/N10A1AN Standar AP.. AP..
Skor
Rekomenda!i
Semua pasien yang dilayani RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. /lemen Penilaian AP.. 1. Kebijakan Kebijakan dan dan prosedur prosedur RS menega menegaskan skan asesmen asesmen informasi informasi yang yang harus harus diperoleh dari pasien rawat inap. 2. Kebijakan Kebijakan dan dan prosedur prosedur RS menega menegaskan skan asesmen asesmen informasi informasi yang yang harus harus diperoleh dari pasien rawat jalan. 3. Kebijakan Kebijakan RS RS mengident mengidentifikasi ifikasi tentang tentang informasi informasi yang harus didokumenta didokumentasi si untuk asesmen.
Standar AP... RS telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi. /lemen Penilaian AP... 1. si minimal minimal asesmen asesmen ditetapka ditetapkann oleh setiap disiplin disiplin klinis klinis yang yang melakuk melakukan an asesmen dan merin!i elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik "lih.#$%.3, &# 3 dan #$%.', &# 1(. 2. )anya mereka mereka yang yang kompeten kompeten sesuai peri*inan, peri*inan, undang-undang undang-undang dan peraturan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. 3. si minimal minimal dari asesmen asesmen pasien pasien rawat rawat inap inap ditetap ditetapkan kan dalam dalam kebijaka kebijakann "lih.$#.1.2, &# 1(. '. si minimal minimal dari asesmen asesmen pasien pasien rawat rawat jalan jalan ditetapkan ditetapkan dalam dalam kebijakan. kebijakan.
Standar AP..2. $sesmen awal setiap pasien meliputi e+aluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. /lemen Penilaian AP..2. 1. Semua pasien rawat inap dan dan rawat rawat jalan jalan mendapat mendapat assessmen assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan RS "lih.juga $#.1.1, $#.1.1, &# 3(. 2. Setiap Setiap pasien pasien mendapat mendapat asesmen asesmen psikologis psikologis awal yang sesuai dengan dengan kebutuhannya. 3. Setiap Setiap pasien pasien mendapat mendapat asesmen asesmen sosial dan ekonom ekonomis is awal awal sesuai sesuai kebutuhannya. '. $sesme $sesmenn awal awal mengha menghasil silkan kan suatu suatu diag diagnos nosis is awal. awal.
Standar AP... Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan di!atat pada !atatan klinisnya.
/lemen Penilaian AP... AP... 1. Kebutuhan Kebutuhan medis medis pasien pasien ditetap ditetapkan kan melalui melalui asesmen asesmen awal. Riwayat Riwayat kesehata kesehatann terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebu-tuhan pasien yang teridentifikasi. 2. Kebutuhan Kebutuhan keperawatan keperawatan pasien ditetapkan ditetapkan melalui melalui asesmen asesmen keperaw keperawatan atan yang yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. 3. Kebutuhan Kebutuhan medis yang teridentifi teridentifikasi kasi di!atat di!atat dalam dalam rekam rekam medis. '. Kebutuhan Kebutuhan keperawatan keperawatan yang teridentifik teridentifikasi asi di!atat di!atat dalam rekam medis. . Kebijakan Kebijakan dan dan prosedur prosedur mendukung mendukung praktek praktek yang konsisten konsisten dalam dalam semua semua bidang. Standar AP.... $sesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya. /lemen Penilaian AP.... AP.... 1. ntuk pasien gawat darurat, darurat, asesmen asesmen medis berdasarkan berdasarkan kebutuhan kebutuhan dan dan kondisinya. 2. ntuk pasien gawat darurat, darurat, asesmen asesmen keperaw keperawatan atan berdasa berdasarkan rkan kebutuh kebutuhan an dan kondisinya. 3. $pabila $pabila operasi operasi dilakukan dilakukan,, maka sedikitnya sedikitnya ada ada !atatan !atatan ringkas ringkas dan dan diagnosis diagnosis praoperasi di!atat sebelum tindakan.
Standar AP... $sesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan RS. /lemen Penilaian AP... 1. Kerangka Kerangka waktu waktu yang benar untuk melaksanakan melaksanakan asesmen asesmen harus harus ditetapka ditetapkann untuk semua jenis dan tempat pelayanan. 2. $sesmen $sesmen diselesa diselesaikan ikan dalam kerangka kerangka waktu waktu yang ditetapkan ditetapkan RS. 3. emuan dari dari semua semua asesmen asesmen di luar luar RS harus harus dinilai dinilai ulang ulang dan di+erifikasi di+erifikasi pada pada saat pasien masuk rawat inap "lih.$#. 1.'.1( untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 3/ hari0 lihat K.1., &# 1(.
Standar AP.... $sesmen $sesmen awal medis dan keperawatan keperawatan harus lengkap lengkap dalam waktu 2' jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih !epat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS. /lemen Penilaian ... 1. $sesmen $sesmen awal awal medis medis dilaksanaka dilaksanakann dalam 2' jam pertama pertama sejak sejak rawat rawat inap atau lebih dini !epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 2. $sesmen $sesmen awal awal keperawat keperawatan an dilaksanak dilaksanakan an dalam dalam 2' jam jam pertama pertama sejak sejak rawat rawat inap atau lebih !epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS. 3. $sesmen $sesmen awal awal medis medis yang yang dilakukan dilakukan sebelum sebelum pasien pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di RS, tidak boleh lebih dari 3/ hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah di-ulangi. '. ntuk asesmen asesmen kurang kurang dari dari 3/ hari, hari, setiap setiap peruba perubahan han kondisi kondisi pasien pasien yang yang signifikan, sejak asesmen di!atat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
Standar AP... emuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien. Standar Akreditasi RS Edisi 1
2
/lemen Penilaian AP... 1. emuan pada pada asesmen asesmen di!atat di!atat dalam dalam rekam rekam medis medis pasien "lih.K.1. "lih.K.1.4.1, 4.1, &# 1(. 2. ereka ereka yang yang memberi memberi pelayanan pelayanan kepada kepada pasien dapat menemukan menemukan dan men!ari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar "lih.K.1.5, &# 2(. 3. $sesmen $sesmen medis medis di!atat di!atat dalam dalam rekam rekam medis medis pasien pasien dalam dalam waktu waktu 2' jam setelah setelah pasien di rawat inap. '. $sesmen $sesmen keperawat keperawatan an di!atat di!atat dalam dalam rekam rekam medis medis pasien pasien dalam dalam waktu waktu 2' jam setelah pasien dirawat inap. Standar AP.... $sesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. /lemen Penilaian AP.... AP.... 1. Kepada Kepada pasien pasien yang diren!anakan diren!anakan operasi, operasi, dilaksan dilaksanakan akan asesmen asesmen medis medis sebelum ope-rasi "lih.#$%.5, &# 1 dan 2(. 2. $sesme $sesmenn medis medis pasien pasien beda bedahh di!atat di!atat sebe sebelum lum opera operasi. si.
Standar AP..3. #asien diskrining untuk status gi*i dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. /lemen Penilaian .3. (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi 1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. 2. #asien diskrining diskrining untuk untuk risiko risiko nutrisi nutrisional onal sebagai sebagai bagian dari asesmen asesmen awal. 3. #asien dengan risiko masalah masalah nutrisional nutrisional menurut menurut kriteria kriteria akan mendapat mendapat asesmen gi*i. '. Staf berkualifika berkualifikasi si memadai memadai mengem mengembangka bangkann kriteria kriteria untuk mengidentifi mengidentifikasi kasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut "lih.Sasaran Keselamatan #asien 6, &# 1, terkait asesmen risiko jatuh(. . #asien disaring disaring untuk untuk menilai menilai kebutuhan kebutuhan asesmen asesmen fungsional fungsional lebih lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal "lih.Sasaran Keselamatan #asien 6, &# 2(. . #asien yang memerlukan memerlukan asesme asesmenn fungsional fungsional sesuai kriteria kriteria dikonsul dikonsul untuk asesmen tersebut.
Standar AP..4. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa yang nyerinya. /lemen Penilaian .4. 1. #asien di skrining skrining untuk rasa sakit sakit "lih.## "lih.##., &# &# 1(. 1(. 2. $pabila $pabila diidentifi diidentifikasi kasi ada ada rasa sakit pada pada ases ases men awal, pasien dirujuk dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, karakter, kekerapanfrekuensi, kekerapanfrekuensi, lokasi dan lamanya. 3. $sesmen $sesmen di!atat di!atat sedemikian sedemikian sehingg sehinggaa memfasilit memfasilitasi asi asesmen asesmen ulangan ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien.
Standar AP..5. RS melaksanakan asesmen awal indi+idual untuk populasi tertentu yang dilayani RS. /lemen Penilaian .5. 1. RS menetap menetapkan kan kriteria kriteria tertulis tertulis tentang tentang asesmen asesmen tambahan, tambahan, khusus khusus atau atau lebih lebih mendalam perlu dilaksanakan Standar Akreditasi RS Edisi 1
3
2.
#roses #roses asesmen asesmen untuk populasi populasi pasien pasien dengan kebutuhan kebutuhan khususn khususnya ya dimodifikasi se!ara tepat sehingga men!erminkan kebutuhan pasien
Standar AP..6. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan indi+idual mereka /lemen Penilaian .6. 1. #asien yang akan meninggal meninggal dan dan keluargan keluarganya ya dilakukan dilakukan asesmen asesmen dan asesmen asesmen ulang untuk elemen a sd i dalam aksud dan ujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi. 2. emuan dalam dalam asesmen asesmen mengarahka mengarahkann pelayanan pelayanan yang diberikan diberikan "lih.$# "lih.$#.2, .2, &# 2( 3. emuan dalam asesmen asesmen didokumen didokumentasika tasikann dalam dalam rekam rekam medis medis pasien pasien
Standar AP..*. $sesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus. /lemen Penilaian .*. 1. %ila teride teridentifik ntifikasi asi kebutuhan kebutuhan tambahan tambahan asesmen asesmen khusus, khusus, pasien dirujuk dirujuk didalam didalam atau ke luar RS "lih.$#K.3, &# 1( 2. $sesmen $sesmen khusus khusus yang yang ddilakuka ilakukann di dalam RS dilengk dilengkapi api dan dan di!atat di!atat dalam dalam rekam medis pasien
Standar AP... AP... $sesmen awal termasuk menentukan kebutuhan ren!ana pemulangan pasien (discharge) /lemen Penilaian .. 1. $da proses untuk identifikasi identifikasi pasien yang ren!ana ren!ana pemulanga pemulangannya nnya kritis kritis "dis!harge( "lih.$#K.3, &# 2( 2. Ren!ana Ren!ana pemulang pemulangan an bagi bagi pasien pasien seperti seperti ini dimulai dimulai segera setelah setelah pasien pasien diterima sebagai pasien rawat inap "lih.$#K 3, &# '(.
Standar AP.2. AP.2. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada inter+al tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk meren!anakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. /lemen Penilaian AP.2. 1. #asien dilakukan dilakukan asesmen asesmen ulang untuk menentukan menentukan respons respons mereka mereka terhada terhadapp pengobatan "lih.#$%..3, &# 1 dan 20 #$%.5.3, &# 1 dan 20 #7.5, &# 10 dan ##., &# 3(. 2. #asien dilakukan dilakukan asesmen asesmen ulang untuk peren!anaan peren!anaan pengobatan pengobatan lanjuta lanjutann atau atau pemulangan pasien "lih.$#K.3, &# 2 dan 30 ##.5.1, ##.5.1, &# 20 #$%..3, &# 1 dan 20 dan $#.1.4, &# 2(. 3. #asien dilakukan dilakukan asesmen asesmen ulang ulang dalam dalam inter+a inter+all sesuai sesuai dengan dengan kondisi kondisi pasien pasien dan bi-lamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, ren!ana asuhan, kebutuhan indi+idual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS "lih.#$%.3, &# 1 dan #$%..3, &# 1( . '. 8okter 8okter melakukan melakukan asesmen asesmen ulang ulang sekurang sekurang-kuran -kurangnya gnya setiap setiap hari, termasuk termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. . ntuk pasien nonakut, nonakut, kebijakan kebijakan RS RS menetapka menetapkann keadaan, keadaan, dan dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan inter+al minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. . $sesme $sesmenn ulang didok didokume umenta ntasik sikan an dalam dalam rekam rekam medis medis pasien. pasien. Standar Akreditasi RS Edisi 1
4
Standar AP.. AP.. Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. /lemen Penilaian AP.. 1. #etugas #etugas yang yang kompeten kompeten yang melakukan melakukan asesmen asesmen pasien dan asesmen asesmen ulang ulang ditetapkan oleh RS. 2. )anya mereka mereka yang yang dii*inkan dii*inkan dengan dengan lisensi, lisensi, sesuai sesuai undang-undan undang-undangg dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. 3. $sesmen $sesmen gawat gawat darurat darurat dilaksan dilaksanakan akan oleh petugas petugas yang yang kompet kompeten. en. '. $sesme $sesmenn keperawa keperawatan tan dilaks dilaksana anakan kan oleh merek merekaa yang kompete kompeten. n. . ereka ereka yang kompeten kompeten melaksana melaksanakan kan asesmen asesmen dan asesmen asesmen ulang terhadap terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan se!ara tertulis "lih.K#S.1.1, &# 1 dan 2 dan K#S.1/, &# 1(.
Standar AP.. AP.. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. /lemen Penilaian AP.. 1. 8ata dan dan informasi informasi asesmen asesmen pasien pasien dianalis dianalisis is dan diintegr diintegrasikan asikan "lih.## "lih.##.1, .1, &# 1(. 2. ereka ereka yang bertanggung bertanggung jawab atas pelayanan pelayanan pasien pasien diikutsertak diikutsertakan an dalam dalam proses.
Standar AP... Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting diidentifikasi. /lemen Penilaian AP... 1. Kebutuhan Kebutuhan pasien disusun disusun skala skala prioritas prioritasnya nya berdasa berdasarkan rkan hasil asesmen. asesmen. 2. #asien dan keluarg keluargaa diberi diberi informasi informasi tentan tentangg hasil dari proses proses asesmen asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan "lih.)#K.2.1, &# 1(. 3. #asien dan keluarg keluarganya anya diberi diberi informasi informasi tentan tentangg ren!ana ren!ana pelayan pelayanan an dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prio-ritas kebutuhan yang perlu dipenuhi "lih.)#K.2.1, &# 2 dan ' dan $#K.1.2, &# (.
Standar AP.. AP.. $da pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan. /lemen Penilaian AP.. 1. #elayanan #elayanan laborato laboratorium rium harus harus memenuhi memenuhi standar standar,, nasional, nasional, undang undang-undang -undang dan peraturan. 2. #elayanan #elayanan laborat laboratorium orium yang adekuat, adekuat, teratur teratur dan nyaman nyaman tersedia tersedia untuk untuk memenuhi kebutuhan 3. #elayanan #elayanan laborato laboratorium rium untuk untuk gawat gawat darurat darurat tersedi tersedia, a, termasuk termasuk diluar jam kerja. kerja. '. #elayanan #elayanan laborato laboratorium rium diluar diluar RS RS dipilih dipilih berdasark berdasarkan an reputasi reputasi yang yang baik baik dan yang memenuhi undang-undang dan pera-turan. . #asien diberi tahu bila bila ada ada hubungan hubungan antara antara dokter dokter yang merujuk merujuk dengan pelayanan laboratorium di luar RS "lih.K#..1, "lih.K#..1, &# 1(.
Standar AP... $da program keamanan (safety) di (safety) di 9aboratorium, dijalankan dan didokumentasikan. /lemen Penilaian AP... 1. $da program program keselama keselamatanke tankeamanan amanan laboratoriu laboratorium m yang yang mengatur mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat Standar Akreditasi RS Edisi 1
5
2.
3. '. .
.
pelayanan laboratorium "lih.:K.' dan :K.(. #rogram #rogram ini adalah bagian dari progra program m manajemen manajemen keselam keselamatan atan keamanan keamanan RS dan melaporkan melaporkan ke struktural manjemen ke-selamatan tersebut, sekurangsekurangkurangnya se-tahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan "lih.:K.', &# 2(. $da kebijakan kebijakan dan dan prosedur prosedur tertulis tertulis tentang tentang penang penanganan anan dan dan pembuang pembuangan an bahan berbahaya "lih.:K., &# 2(. dentifikasi dentifikasi risiko keselamatan keselamatan dijabar dijabarkan kan melalui melalui proses proses yang spesifik spesifik dan atau atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan "lih.:K. , &# (. Staf laboratoriu laboratorium m diberikan diberikan orientasi orientasi untuk prosedur prosedur dan dan praktek praktek keselamatankeamanan kerja "lih.:K.11, "lih.:K.11, &# 10 K#..', K#..', &# 1 dan 20 K#..1, K#..1, &# 1(. Staf laboratoriu laboratorium m mendapat mendapat pelatiha pelatihan-pend n-pendidikan idikan untuk prosedur prosedur baru baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru "lih.K#S.;, &# 3 dan '(.
Standar AP..2. Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. /lemen Penilaian AP..2. 1. #ara petugas petugas yang yang melaksa melaksanakan nakan tes dan mereka yang mengarahkan mengarahkan atau mensuper+isi tes ditetapkan. 2. $da staf yang kompeten kompeten dan dan !ukup !ukup berpengalam berpengalaman an melaksan melaksanakan akan tes "lih.K#S.', &# 1(. 3. $da staf staf yang yang kompeten kompeten dan dan !ukup !ukup berpengal berpengalaman aman melakuka melakukann interpretas interpretasii hasil tes "lih.K#S.', &# 1(. '. ersedia ersedia jumlah jumlah staf yang adekuat adekuat untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan pasien. pasien. (qualified) dan berpengalaman. 5. Staf super+isor kompeten (qualified) dan
Standar AP... )asil pemeriksaan laboratorium tersedia selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS. /lemen Penilaian AP... 1. RS menetap menetapkan kan waktu waktu yang diharap diharapkan kan untuk untuk lapora laporann hasil hasil pemeriksa pemeriksaan. an. 2. Ketepatan Ketepatan waktu waktu melapor melaporkan kan hasil hasil pemeriksa pemeriksaan an yang yang urgen urgen gawat gawat darurat darurat diukur. 3. )asil laboratoriu laboratorium m dilaporkan dilaporkan dalam kerangka kerangka waktu waktu guna guna memenuhi memenuhi kebutuh kebutuhan an pasien "lih.#$%.5, &# 1(.
Standar AP.... $da prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis /lemen Penilaian AP.... AP.... 1. etode kolaboratif kolaboratif digunakan digunakan untuk untuk mengemb mengembangkan angkan prosedur prosedur untuk untuk pelapor pelaporan an hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 2. #rosed #rosedur ur ini mene menetap tapkan kan nilai nilai amban ambangg kritis kritis untuk untuk setiap setiap tes tes 3. #rosedur #rosedur menetap menetapkan kan oleh oleh siapa siapa dan dan kepada kepada siapa siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diag-nostik harus dilaporkan '. #rosedur #rosedur menetap menetapkan kan apa apa yang yang di!atat di!atat di dalam dalam rekam rekam medis medis pasien . #roses #roses dimonitor dimonitor agar agar pemenuh pemenuhan an ketentuan ketentuan dan dimodifik dimodifikasi asi berdasar berdasarkan kan hasil hasil monitoring
Standar AP... Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa se!ara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pen!atatan terus menerus untuk kegiatan tsb. /lemen Penilaian AP... Standar Akreditasi RS Edisi 1
6
1.
$da program program pengelola pengelolaan an peralatan peralatan laboratorium laboratorium dan bukti bukti pelaksa pelaksanaan naan "lih.:K.;, &# 1(. 2. #rogra #rogram m termas termasuk uk proses proses sele seleksi ksi dan dan pengad pengadaan aan alat alat.. 3. #rogram #rogram termas termasuk uk proses proses in+entarisas in+entarisasii alat alat "lih.:K "lih.:K.;, .;, &# 2(. '. #rogram #rogram termasu termasukk inspeksi inspeksi dan dan alat alat pengetes pengetesan an "lih.:K "lih.:K.;, .;, &# &# 3( . . #rogram #rogram termasuk termasuk kalibrasi kalibrasi dan dan pemelihara pemeliharaan an alat "lih.:K.;, "lih.:K.;, &# '( '( . . #rogram #rogram termasu termasukk monitoring monitoring dan tindak tindak lanjut "lih.:K.;, "lih.:K.;, &# ( ( . 5. Semua tes, pemeliharaan pemeliharaan dan kalibra kalibrasi si alat alat didokumen didokumentasi tasi se!ara se!ara adekuat adekuat "lih.:K.;.1, &# 1(
Standar AP... Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan die+aluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. /lemen Penilaian AP... 1. 8itetapkan 8itetapkan reagensia reagensia esensia esensiall dan bahan lain "lih.: "lih.:K., K., &# 1(. 2. Reagensia Reagensia esensial esensial dan bahan bahan lain lain tersedia, tersedia, dan ada ada proses proses untuk untuk menyataka menyatakann kapan reagen tidak tersedia. 3. Semua reagensia reagensia disimpa disimpann dan didistribusi didistribusi sesuai pedoman pedoman dari dari pembuatnya pembuatnya atau instruksi pada kemasannya "lih.:K., &# 2(. '. 9aboratoriu 9aboratorium m telah telah memiliki memiliki pedoman pedoman tertulis tertulis dan mengikutinya mengikutinya untuk menge+aluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. . Semua reagensia reagensia dan dan larutan larutan diberi diberi label label se!ara se!ara lengkap dan akurat akurat "lih.: "lih.:K., K., &# 5(.
Standar AP..3. #rosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi. /lemen Penilaian AP..3. 1. #rosed #rosedur ur mema memandu ndu permin permintaa taann pemer pemeriksa iksaan. an. 2. #rosed #rosedur ur memandu memandu pengam pengambil bilan an dan identif identifika ikasi si spesime spesimen. n. 3. #rosedur #rosedur memandu memandu pe pengirim ngiriman, an, penyimpanan penyimpanan dan pengaw pengawetan etan spesimen. spesimen. tracking spesimen. 4. #rosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. . #ros #rosed edur ur dila dilaks ksan anak akan an.. . #rosedur #rosedur diperhat diperhatikan ikan untuk untuk pemeriks pemeriksaan aan dilakuka dilakukann di laborato laboratorium rium di di luar RS.
Standar AP..4. 8itetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. /lemen Penilaian AP..4. 1. 9aboratoriu 9aboratorium m telah telah menetapk menetapkan an nilairent nilairentang ang nilai nilai rujukan rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. 2. Rentang-nila Rentang-nilaii rujukan rujukan ini ini harus harus diserta disertakan kan dalam dalam !atatan !atatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. 3. Rentang-nila Rentang-nilaii dilengkapi dilengkapi bila pemeriks pemeriksaan aan dilaksana dilaksanakan kan laborato laboratorium rium luar luar.. '. Rentan Rentang-n g-nila ilaii sesuai sesuai dengan dengan geogr geografi afi dan dan demogra demografifi RS. . Rentan Rentang-n g-nila ilaii die+alua die+aluasi si dan dire+is dire+isii berkala berkala seperlu seperlunya nya..
Standar AP..5. Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. /lemen Penilaian AP..5. Standar Akreditasi RS Edisi 1
7
1.
#elayanan #elayanan laborato laboratorium rium klinis klinis dan dan laborator laboratorium ium lain lain di seluruh seluruh RS, ada ada dalam dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten "lih.#K., &# 1(. 2. anggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (main-taining) kebijakan (main-taining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 3. anggung anggung jawab jawab pengawasa pengawasann administra administrasi si ditetapkan ditetapkan dan dilaksan dilaksanakan. akan. '. anggung anggung jawab untuk menjaga menjaga terlaks terlaksanany ananyaa program program kontrol kontrol mutu ditetapkan ditetapkan dan dilaksanakan. . anggung anggung jawab jawab untuk untuk merekomend merekomendasi asi laborator laboratorium ium rujukan rujukan ditetap ditetapkan kan dan dilaksana-kan "lih.#K.3.3, &# ', dan K#.3.3.1, K#.3.3.1, &# 2(. . anggung anggung jawab untuk memonit memonitor or dan mere+ie mere+iew w semua semua pelayanan pelayanan laborator laboratorium ium di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan "lih.#K.3.3, &# 1 dan 3, dan K#.3.3.1, &# 1(.
Standar AP..6. $da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. /lemen Penilaian AP..6. 1. $da prog program ram kont kontrol rol mutu mutu untu untukk labora laborator torium ium klini kliniss 2. #rogra #rogram m term termasu asukk +ali +alidas dasii meto metode de tes 3. #rogra #rogram m termas termasuk uk sur+ei sur+eilen lenss harian harian atas atas hasil hasil tes tes '. #rogra #rogram m termas termasuk uk koreks koreksii !epat !epat untuk untuk kekur kekurang angan an . #rogra #rogram m termasu termasukk dokument dokumentasi asi hasil hasil dan tinda tindakan kan koreks koreksii . &lemen-eleme &lemen-elemenn program program a( sd e( tersebut tersebut di atas ditetap ditetapkan kan dalam dalam aksud aksud dan dan ujuan dan dilaksanakan.
Standar AP..6.. $da proses tes ke!akapankeahlian (proficiency). (proficiency). /lemen Penilaian AP..6.. AP..6.. 1. 9aboratoriu 9aboratorium m ikut serta dalam program program tes keahlian, keahlian, atau atau alternati alternatifnya fnya untuk untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 2.
Standar AP..*. RS se!ara teratur mere+iew hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. /lemen Penilaian AP..*. AP..*. 1. :rekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh RS 2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mere+iew hasil kontrol mutu dari sumber luar RS 3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 4. 9aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem-fasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Standar AP. .. RS mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. /lemen Penilaian AP... 1. 8aftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga dipertahankan 2. $hli dalam bidang diagnostik diagnostik spesialistik spesialistik dihubungi dihubungi bila diperlukan. diperlukan. Standar Akreditasi RS Edisi 1
8
Standar AP.3. AP.3. $da pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, per undang-undangan dan peraturan yang berlaku. /lemen Penilaian AP.3. 1. #elayanan #elayanan radiologi radiologi dan diagnosti diagnostikk imajing imajing memenuhi memenuhi standar standar nasional, nasional, undangundangundang dan peraturan yang berlaku. 2. $da pelayan pelayanan an radiologi radiologi dan dan diagnost diagnostik ik imajing imajing yang yang adekuat, adekuat, teratur teratur,, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. 3. $da pelayanan pelayanan radiolog radiologii dan diagnostik diagnostik imajing untuk gawat darurat darurat di luar luar jam jam kerja.
Standar AP.3.. #elayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS melalui pengaturan dengan pihak luar. /lemen Penilaian AP.3.. 1. #elayanan #elayanan diluar diluar RS dipilih berdasar berdasar kan rekomendasi rekomendasi direkt direktur ur dan memiliki memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undangundang dan peraturan yang berlaku. 2. #asien diberi tahu tentang tentang hubungan hubungan dokter dokter yang yang merujuk merujuk dan pelayanan pelayanan di luar RS tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing "lih.K#..1, "lih.K#..1, &# 1(.
Standar AP.3.2. $da program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. /lemen Penilaian AP.3.2. 1. $da progra program m keamanan keamanan radiasi radiasi yang yang mengatur mengatur risiko keamanan keamanan dan antisipasi antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja "lih.:K.' dan :K.(. 2. #rogram #rogram keamanan keamanan merupakan merupakan bagian bagian dari progra program m pengelo-la pengelo-laan an keamana keamanann RS, melapor kepada bagian keamanan RS sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian "lih.:K.', &# 2( 3. Kebijakan Kebijakan dan dan prosedur prosedur tertuli tertuliss yang mengatur mengatur dan dan memenuhi memenuhi standar standar terkait, terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. '. Kebijakan Kebijakan dan dan prosedur prosedur tertulis tertulis yang yang mengatur mengatur penanganan penanganan dan dan pembuan pembuangan gan bahan infeksius dan berbahaya "lih.:K., &# 2 dan '(. . Risiko keamanan keamanan radiasi radiasi yang yang diidentifi diidentifikasi kasi diimbang diimbangii dengan dengan prosedur prosedur atau atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko "seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis( "lih.:K., &# ( . Staf radiologi radiologi dan dan diagnostik diagnostik imajing imajing diberi diberi orientasi orientasi tentan tentangg prosedur prosedur dan dan praktek keselamatan "lih.:K.11, &# 1, dan K#..', K#..', &# 1 dan 2(. 5. Staf radiologi radiologi dan dan diagnostik diagnostik imajing imajing mendapat mendapat pendidika pendidikann untuk untuk prosedur prosedur baru baru dan bahan berbahaya "lih.K#S.;, &# 3 dan '(.
Standar AP.3.. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan. /lemen Penilaian AP.3.. 1. $da penetap penetapan an staf yang melakuk melakukan an pemeriksaa pemeriksaann diagnostik diagnostik dan dan imajing, imajing, atau atau yang mengarahkan atau yang mensuper+isi. 2. Staf Staf yang kompet kompeten en dan pengal pengalama amann yang memada memadaii melaksan melaksanaka akann pemeriksaan diagnostik dan imajing "lih.K#S.', &# 1(. 3. Staf yang kompet kompeten en dan pengalaman pengalaman yang memada memadaii mengin-ter mengin-terpreta pretasi si hasil hasil pemeriksaan "lih.K#S.', &# 1(. Standar Akreditasi RS Edisi 1
9
'. . .
Staf yang kompeten kompeten yang memadai, memadai, mem+erifikas mem+erifikasii dan dan membuat membuat laporan laporan hhasil asil pemeriksaan ersedia ersedia staf dalam jumlah jumlah yang adekuat adekuat untuk memenu memenuhi hi kebutuhan kebutuhan pasien pasien "lih.K#..2, &# 3 dan K#S., &# 3( Staf super+isor super+isor yang kompeten kompeten dan dan berpeng berpengalaman alaman yang memadai. memadai.
Standar AP.3.. )asil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan RS. /lemen Penilaian AP.3.. 1. RS menetap menetapkan kan tentang tentang harapan harapan waktu waktu pelapor pelaporan an hasil hasil peme-ri peme-riksaan. ksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus !ito di ukur. 3. )asil pemeriksaan pemeriksaan radiologi radiologi dan diagnostik diagnostik imajing imajing dilapor dilaporkan kan dalam dalam kerangka kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien "lih.#$%.5, "lih.#$%.5, &# 1(.
Standar AP.3.. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi se!ara teratur, teratur, dan disertai !atatan memadai yang dipelihara dengan baik. /lemen Penilaian AP.3.. 1. $da program program pengelola pengelolaan an peralatan peralatan radiologi radiologi dan dan diagnosti diagnostikk imajing imajing dan dan dilaksanakan "lih.:K.;, &# 1( 2. #rogra #rogram m termasu termasukk pemilih pemilihan an dan peng pengada adaan an perala peralatan tan 3. #rogram #rogram termas termasuk uk in+entar in+entarisasi isasi peralatan peralatan "lih.:K.;, "lih.:K.;, &# 2( '. #rogram #rogram termasu termasukk inspeksi inspeksi dan dan testing testing peralatan peralatan "lih.: "lih.:K.;, K.;, &# 3( . #rogram #rogram termasuk termasuk kalibrasi kalibrasi dan dan perawatan perawatan peralatan peralatan "lih.: "lih.:K.;, K.;, &# &# '( . #rogram #rogram termasu termasukk monitoring monitoring dan tindak tindak lanjut "lih.:K.;, "lih.:K.;, &# ( ( 5. $da dokumen dokumentasi tasi yang yang adekuat adekuat untuk untuk semua semua testing, testing, perawatan perawatan dan dan kalibrasi kalibrasi peralatan "lih.:K.;.1, &# 1(
Standar AP.3.3. :ilm =-ray dan perbekalan lain tersedia se!ara teratur. /lemen Penilaian AP.3.3. 1. =-ray film, reagensia reagensia dan dan semua semua perbekalan perbekalan penting penting ditetapkan ditetapkan "lih.:K., "lih.:K., &# 1(. 2. =-ray =-ray film, film, reagen reagensia sia dan dan perbeka perbekalan lan pentin pentingg lain tersed tersedia. ia. 3. Semua perbekalan perbekalan di simpan simpan dan didistr didistribusi ibusi sesuai dengan dengan pedoman pedoman "lih.:K., &# 2(. '. Semua perbekalan perbekalan die+aluasi die+aluasi se!ara se!ara periodik periodik untuk untuk akurasi akurasi dan hasilnya hasilnya.. . Semua perbekalan perbekalan diberi diberi label se!ara lengkap lengkap dan akurat akurat "lih.:K., "lih.:K., &# 5(. 5(.
Standar AP.3.4. ndi+idu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. /lemen Penilaian AP.3.4. 1. #elayanan #elayanan radiologi radiologi dan diagnost diagnostik ik majing majing dibawah dibawah pimpinan pimpinan seorang seorang atau atau lebih indi+idu yang kompeten "lih.K#., "lih.K#., &# 1(. 2. anggung anggung jawab jawab untuk untuk mengemb mengembangkan angkan,, melaksanak melaksanakan, an, mempert mempertahanka ahankann kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 3. anggung anggung jawab jawab untuk untuk pengawasa pengawasann administras administrasii ditetapkan ditetapkan dan dan dilaksana dilaksanakan. kan. '. anggung anggung jawab jawab untuk untuk mempertah mempertahankan ankan program program kontrol kontrol mutu ditetapkan ditetapkan dan dan dilaksanakan. . anggung anggung jawab jawab untuk untuk memberikan memberikan rekomendasi rekomendasi pelayan pelayanan an radiologi radiologi dan diagnostik imajing diluar di luar ditetapkan dan dilaksanakan "lih.K#.3.3, "lih.K#.3.3, &# '(. Standar Akreditasi RS Edisi 1
10
.
anggung anggung jawab jawab untuk untuk memantau memantau dan dan mere+iew mere+iew semua pelayanan pelayanan radiologi radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan "lih.K#.3.3, "lih.K#.3.3, &# 1(.
Standar AP.3.5. $da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. /lemen Penilaian AP.3.5. 1. $da progra program m kontrol kontrol mutu untuk pelayanan pelayanan radiologi radiologi dan diagnos diagnostik tik imajing, imajing, dan dan dilaksanakan. 2. #rogra #rogram m kontro kontroll mutu mutu termas termasuk uk +alida +alidasi si metode metode tes. tes. 3. #rogram #rogram kontrol kontrol mutu mutu termasuk termasuk pengaw pengawasan asan harian harian hasil hasil pemeriks pemeriksaan aan imajing. imajing. '. #rogram #rogram kontrol kontrol mutu mutu termasuk termasuk perbaik perbaikan an !epat !epat bila ditemukan ditemukan kekuranga kekurangan. n. . #rogram #rogram kontrol kontrol mutu termasuk termasuk pengete pengetesan san reagens reagensia ia dan dan larutan larutan.. . #rogram #rogram kontrol kontrol mutu termasuk termasuk pendokum pendokumentasi entasian an hasil hasil dan dan langkah-la langkah-langkah ngkah perbaikan.
Standar AP.3.6. RS se!ara teratur mere+iew hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik di luar RS. /lemen Penilaian AP.3.6. 1. :rekuensi :rekuensi dan dan jenis jenis data kontrol kontrol mutu mutu dari unit kerja kerja radiolo radiologi gi diluar diluar RS ditetapkan oleh RS 2. Staf yang kompete kompetenn bertanggun bertanggungjawab gjawab atas kontro kontroll mutu atau indi+id indi+iduu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS. 3. Staf yang bertangg bertanggungjaw ungjawab ab atau atau indi+idu indi+idu yang yang kompeten kompeten ditunju ditunjuk, k, melakukan melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu '. 9aporan 9aporan tahunan tahunan data data kontrol kontrol mutu mutu dari dari unit radiologi radiologi di luar RS RS diserahka diserahkann kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.3.*. RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. /lemen Penilaian AP.3.*. AP.3.*. 1. RS memelih memelihara ara daftar daftar para para ahli ahli dalam dalam bidang diagnostik diagnostik spesial spesialistik. istik. 2. RS dapat dapat menghubu menghubungi ngi para para ahli dalam bidang diagnostik diagnostik spesialis spesialistik tik bila bila perlu. perlu.
JU%0A$ /0/% JU%0A$ /0/%/N /N P/N1 P/N10A1A 0A1AN N 8APA1AN P'KJA 7 AAA : *
7 5 7 BBB
N10A1 )/R)1 )/R)1N((1 N((1 7 .5* SK'R P'KJ P'KJA A 7 AAA N10A1 AK$1R P/%B1%B1N( 7 888
JU%0A$ S)ANDAR S)ANDAR 8APA1AN P'KJA 7 : *
7 7 ;;;
SK'R )/R)1N((1 7 *9 SK'R P/%B1%B1N( P/%B1%B1N( 7 N10A1 AK$1R P/%B1%B1N( 7 <<<
ohon diterima bahan bimbingan yang harus saya lakukan. ohon dilakukan pengisian pada ' wordfile "template( dengan mengisi pada lajur K-#-S dengan tanda > "pos( atau - "neg( untuk ? - K @ Kebijakan - # @ #edoman #anduan - S @ S#7 standar prosedur operasional
Standar Akreditasi RS Edisi 1
11
Semua a!uhan haru! mem&un=ai landa!an ke#ijakan >
Perhatikan untuk tia& elemen : Jika tidak &erlu Ke#ijakan Jika tidak di&erlukan Ke#ijakan dan Pedoman ? Panduan Jika tidak di&erlukan ketigan=a Ke#ijakan, Pedoman, SP'
: *?@?@ : *?*?@ : *?*?*
Jika elemen memerlukan !emuan=a : . 2. . .
Jika Jika K neg nilai nilai ? !kor !kor dii!i dii!i 7 * Jika Jika K &o! nilai nilai !kor !kor mam&u mam&u menjad menjadii dii!i dii!i 7 Jika ma!ih ma!ih ada P ? S ma!ih ma!ih neg nilai nilai ? !kor teta& teta& 7 Jika K ? P ? S &o! !emua !emua nilai nilai ? !kor #oleh #oleh dii!i dii!i 7 *
GUNAKAN LEMBAR INI UNTUK MELAKSANAKAN KAJI DIRI ( SELF ASSESSMENT )
1. asi asing ng-m -mas asin ingg #okj #okjaa mela melaks ksan anak akan an upay upayaa mele meleng ngka kapi pi doku dokume men, n, dan dan memb membah ahas as seti setiap ap untu untukk menyepakati nilai persentase yang di!apai. 2. #embahasan #embahasan berkala berkala keseluruhan keseluruhan #okja #okja "im "im $kredit $kreditasi( asi( untuk untuk kesepakatan kesepakatan !apaian !apaian berkala, berkala, yang harus harus menunjukkan peningkatan terus. 3. 9aksanakan 9aksanakan pelatihan pelatihan oleh oleh tiap #okja bagi bagi seluruh seluruh unit unit kerja kerja untuk mengua menguasai sai semua semua dokumen. dokumen. '. #elatihan #elatihan berulang berulang untuk untuk mampu mampu menerapka menerapkann standar standar bagi semua semua pelaksana pelaksana di di unit2 kerja . 9atihan 9atihan menjawab menjawab pertanyaan pertanyaan di di lapangan, lapangan, sesuai %imbingan %imbingan $kreditasi $kreditasi . $jukan $jukan permoho permohonan nan untuk untuk Sur+ei Sur+ei Simulas Simulasi,i, jika kesiapan kesiapan dokumen dokumen > kesiap kesiapan an unit kerja sudah sudah dinilai dinilai men!apai A 5 B.
Standar Akreditasi RS Edisi 1
12
