Nº DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:
SOLICITUD VÁLIDA PARA UN SOLO TRÁMITE Marque con un a!a "#"$ e% &'!o (e &r)*'&e a rea%'+ar CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
X
CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACI,N CONTRATACI,N
DATOS DE IDENTIFICACI,N DEL SOLICITANTE Marque con un a!a "#"$ e% &'!o (e !erona$ or'-en . re-'&ro TIPO DE PERSONA
ORIGEN
PERSONA NATURAL
REGISTRO
NACIONAL
PERSONA /UR0DICA
X
E#TRAN/ERA
X
X
E/ECUTOR DE OBRAS CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS
APELLIDOS 1 NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL NATURAL 2 RA3,N O DENOMINACI,N SOCIAL SI ES PERSONA /UR0DICA /UR0DIC A
D4N4I42C4E42PAS4 D4N4I42C4 E42PAS4
(Según corresponda)
(Llenar si es persona natural)
CONSTRUCTORA CARBONELL E.I.R.L.
ABREVIATURA
R4U4C4 R4U4C4 o C DIGO DE E#TRA E#TRAN/ERO N/ERO NO DOMICILIADO
Nº REGISTRO 4
(Llenar si es persona 8ur;dica> si corresponde)
!
(Si corresponde) corresponde)
"
#
$
%
! "
&
&
'
DOMICILIO A54 2 /r4 2 Ca%%e 2 P6e4 :
R. *A+ALA
M+a4:
Lo&e:
Ur8an'+ac'9n:
D'&r'&o:
CALLERIA
Nro4:
O74:
In&4:
Cen&ro !o8%a(o: Pro5'nc'a: CORONEL ORTILLO
Te%7ono:
##&
Fa;:
De!ar&a*en&o:
UCA,ALI
constructoracar5onellFot9ail.co9
Correo e%ec&r9n'co: e%ec& r9n'co:
DATOS DEL PROCESO DE SELECCI,N ENTIDAD CONTRATANTE
R4U4C4
TELEFA#
-UNICIALI/A/ /ISTRITAL /E ,ARINACOC0A
TIPO DE PROCESO DE SELECCI,N u OTROS
MODALIDAD DE SELECCI,N u OTROS
-ar2ue con un aspa 343
(Llenar si corresponde) -ar2ue con un aspa 343
Concurso ú5lico
C
Licitaci6n ú5lica
L
Ad8udicaci6n /irecta ú5lica
roceso Especial de Selecci6n Con7enio Internacional
X
ES
Su5asta In7ersa resencial
CI
Su5asta In7ersa Electr6nica
A/
Co9pras -a:ores
C-A
Con7enio -arco
Ad8udicaci6n /irecta Selecti7a
A/S
Co9pras -enores
C-E
Co9pras Corporati7as
Ad8udicaci6n de -enor Cuant;a
A-C
Nº DE PROCESO DE SELECCI,N A? @ > MD1CE RELACI,N DEL NMERO DE 0TEMS$ ETAPAS$ TRAMOS$ LOTES O PAUETES (Consignar si corresponde) LLENAR EN CASO DE E#ONERACI,N DE PROCESO DE SELECCI,N Nº (e E;onerac'9n
Ao
Docu*en&o que a!rue8a e;onerac'9n 'n('car Nº . ao
OB/ETO DEL PROCESO contrataci6n de la e8ecuci6n de la o5ra< =-EORA-IENTO /EL R. ESCA/OR C/RA.> R. LAS ?A+IOT ?A+IOTAS AS C/RA.> R. ER@ C/RA. ! , R. -ARIANO -EL?AR C/RA.' UERTO CALLAO> /ISTRITO /E ,ARINACOC0A CORONEL ORTILLO UCA,ALI.
TIPO DE MONEDA
S24 NUE+OS SOLES
MONTO TOTAL AD/UDICADO X
/OLARES A-ERICANOS EUROS
>!$>#"1.&1
OTROS
TIPO DE CAMBIO ( S6lo si es 9oneda E4TRANERA) (Llenar si su 9oneda es distinta NUEVOS SOLES al SG.)
COMPRA VENTA
LLENAR SI SOLICITA SOLICITA CONSTANCIA CONSTANCIA DE CAPACIDA CAPACIDAD D LIBRE DE CONTRAT CONTRATACI N (Llenar solo si se present6 en Consorcio)
Porcen&a6e (e !ar&'c'!ac'9n en e% Conorc'o:
$D
/eclaro 5a8o 8ura9ento 2ue toda la inHor9aci6n proporcionada es 7era> as; co9o los docu9entos presentados son autJnticos> en caso contrario> contrario> 9e so9eto al procedi9iento : a las sanciones pre7istas en la Le: NK #'&&&> Le: del rocedi9iento Ad9inistrati7o ?eneral.
F'r*a (e% re!reen&an&e %e-a% o (e %a !erona na&ura%
Nº DE COMPROBANTE DE PAGO: FECHA DE PAGO:
REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES SOLICITUD VÁLIDA PARA UN SOLO TRÁMITE Marque con un a!a "#"$ e% &'!o (e &r)*'&e a rea%'+ar CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACI,N
X
DATOS DE IDENTIFICACI,N DEL SOLICITANTE Marque con un a!a "#"$ e% &'!o (e !erona$ or'-en . re-'&ro TIPO DE PERSONA
ORIGEN
PERSONA NATURAL
REGISTRO
NACIONAL
PERSONA /UR0DICA
X
E#TRAN/ERA
X
X
E/ECUTOR DE OBRAS CONSULTOR DE OBRAS PROVEEDOR DE BIENES PROVEEDOR DE SERVICIOS
APELLIDOS 1 NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL 2 RA3,N O DENOMINACI,N SOCIAL SI ES PERSONA /UR0DICA
D4N4I42C4E42PAS4
(Según corresponda)
(Llenar si es persona natural)
CONSTRUCTORA CARBONELL E.I.R.L.
ABREVIATURA
4 4 4o
Nº REGISTRO EN EL RNP4
(Llenar si es persona 8ur;dica> si corresponde)
!
DOMICILIADO (Si corresponde)
"
#
$
%
!
" &
&
'
DOMICILIO A54 2 /r4 2 Ca%%e 2 P6e4 :
R. *A+ALA
M+a4:
Lo&e:
Ur8an'+ac'9n:
D'&r'&o:
CALLERIA
Nro4:
O74:
In&4:
Cen&ro !o8%a(o: Pro5'nc'a: CORONEL ORTILLO
Te%7ono:
##&
Fa;:
UCA,ALI
De!ar&a*en&o:
constructoracar5onellFot9ail.co9
Correo e%ec&r9n'co:
DATOS DEL PROCESO DE SELECCI,N ENTIDAD CONTRATANTE
R4U4C4
-UNICIALI/A/ /ISTRITAL /E ,ARINACOC0A
#
$
1
&
&
TELEFA#
1
%
!
1
TIPO DE PROCESO DE SELECCI,N u OTROS
MODALIDAD DE SELECCI,N u OTROS
-ar2ue con un aspa 343
(Llenar si corresponde) -ar2ue con un aspa 343
Concurso ú5lico
C
roceso Especial de Selecci6n
Licitaci6n ú5lica
L
Con7enio Internacional
X
ES
Su5asta In7ersa resencial
CI
Su5asta In7ersa Electr6nica
Ad8udicaci6n /irecta ú5lica
A/
Co9pras -a:ores
C-A
Con7enio -arco
Ad8udicaci6n /irecta Selecti7a
A/S
Co9pras -enores
C-E
Co9pras Corporati7as
Ad8udicaci6n de -enor Cuant;a
A-C
Nº DE PROCESO DE SELECCI,N A?@> MD1CE RELACI,N DEL NMERO DE 0TEMS$ ETAPAS$ TRAMOS$ LOTES O PAUETES (Consignar si corresponde)
LLENAR EN CASO DE E#ONERACI,N DE PROCESO DE SELECCI,N Nº (e E;onerac'9n
Ao
Docu*en&o que a!rue8a e;onerac'9n 'n('car Nº . ao
OB/ETO DEL PROCESO contrataci6n de la e8ecuci6n de la o5ra< =-EORA-IENTO /EL R. ESCA/OR C/RA.> R. LAS ?A+IOTAS C/RA.> R. ER@ C/RA. ! , R. -ARIANO -EL?AR C/RA.' UERTO CALLAO> /ISTRITO /E ,ARINACOC0A CORONEL ORTILLO UCA,ALI.
TIPO DE MONEDA
S24 NUE+OS SOLES
/OLARES A-ERICANOS EUROS OTROS
MONTO TOTAL AD/UDICADO X
>!$>#"1.&1
TIPO DE CAMBIO ( S6lo si es 9oneda E4TRANERA) (Llenar si su 9oneda es distinta NUEVOS SOLES al SG.)
COMPRA VENTA
LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACI N (Llenar solo si se present6 en Consorcio)
Porcen&a6e (e !ar&'c'!ac'9n en e% Conorc'o:
$D
/eclaro 5a8o 8ura9ento 2ue toda la inHor9aci6n proporcionada es 7era> as; co9o los docu9entos presentados son autJnticos> en caso contrario> 9e so9eto al procedi9iento : a las sanciones pre7istas en la Le: NK #'&&&> Le: del rocedi9iento Ad9inistrati7o ?eneral.
F'r*a (e% re!reen&an&e %e-a% o (e %a !erona na&ura%
