Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
CAPÍTULO 4: Terapia de conducta en los trastornos de ansiedad infantil 1. In Intr tro odu ducc cció ión n La ansiedad es una emoción propia de todas las personas. Posee: Carácter adaptativo, en cuanto a que reacciona con una activación del sistema nervioso autónomo ante estímulos que pueden suponer una amenaza para él, por lo que supone una activación los recursos del organismo para la supervivencia.es adaptativa porque ayuda a la supervivencia activando los recursos del organismo.
Carácter desadaptativo desadapt ativo , es decir, cuando alcanza alca nza una intensidad intensid ad demasiado alta o aparece en situac situacio iones nes dond donde e no hay hay motiv motivo o de alarm alarma a real, real, provo provoca ca males malestar tar y un anóma anómalo lo uncionamiento psicosocial y isiológico.
!l igual que los adultos, los ni"os y los adolescentes adolescentes pueden maniestar trastorno trastorno de ansiedad por determinados acontecimientos: iniciar el colegio, nacimiento de un hermano, pérdida de un amiliar o el cam#io de casa. !unque la ansiedad en los ni"os comparte muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reacción del ni"o a los síntomas diiere mucho de la del adulto. $us consecuencias negativas pueden aectar más que en la vida adulta al intererir con el proceso de crecimiento y maduración e intererir en lo social, escolar, personal y amiliar del ni"o, pudiendo evolucionar hacia patologías más severas.
2. De Desc scri ripc pció ión n cln clnic icaa a! Tr Trastorno astorno de ansiedad por separación separación
La ansiedad ante separación de los padres o de las iguras de apego es muy recuente en la inancia: $uele iniciarse a los % meses &o o#stante, el miedo se intensiica hacia los ' a"os. $upone un mecanismo de protección rente a los peligros del entorno durante la inancia temprana. Puede constituir un trastorno psicológico: el trastorno de ansiedad por separación, si la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo Prevalencia: alrededor del () en ni"os y adolescentes *óvenes, con mayor incidencia en el se+o emenino. dad media: - a"os.
s el nico trastorno de ansiedad clasiicado en el manual de la !P!, el /$0123145, como propio de la inancia de inicio antes de los 67 a"os.
La ansiedad suele ir acompa"ada por otros síntomas de duración de ( semanas:
0alestar e+cesivo, que*as somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompa"ado, etc.
l trastorno resulta incapacita incapacitante nte para para el ni"o al repercutir de orma negativa en su actividad y desarrollo.
"! Tr Trastorno astorno de ansiedad #enerali$ada %TA %TA&! &! l 4!8 es el más recuente en la inancia después del de ansiedad por separación, con prevalencia del 9). dad media: 69 a"os, con incidencia similar en am#os se+os.
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/einición del trastorno: preocupación e+cesiva no vinculada a situaciones, eventos u o#*etos especíicos. $e considera una orma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y de naturaleza incontrola#le. $u diagnóstico en la inancia requiere maniestaciones de ansiedad y preocupación e+cesiva en el ni"o de al menos % meses en gran diversidad de situaciones. $íntomas que acompa"an al trastorno: impaciencia, atiga, diicultad para concentrarse, irrita#ilidad, alteraciones del sue"o o tensión muscular. Preocupaciones inormadas por los ni"os y adolescentes con 4!8, en gran variedad de áreas: $o#re su desempe"o o competencia en la escuela, ! la apro#ación social incluso cuando el ni"o no está e+puesto a una situación de evaluación. $on pereccionistas, inseguros de sí mismos e insatisechos al ver que no logran los resultados esperados.
Las preocupaciones van acompa"adas por que*as somáticas como dolor de estómago y de ca#eza.
c! Trastorno de p'nico $e caracteriza por presencia recurrente de ataques de pánico ( que duran minutos u horas. Consisten en: •
$íntomas aversivos, somáticos y cognitivos, son de mayor intensidad en los primeros 6 minutos y luego disminuyen gradualmente. Los síntomas más característicos son: 6; palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la recuencia cardiaca, '; sudoración, 9; tem#lores, <; sensación de ahogo o alta de aliento, %; sensación de atragantarse, =; opresión o malestar torácico, 7; náuseas o molestias a#dominales, -; inesta#ilidad, mareo o desmayo, 6; sensación de irrealidad o despersonalización, 66; miedo a perder el control o volverse loco, 6'; miedo a morir, 69; parestesias, 6(; escaloríos o soocos
n los ni"os los síntomas más recuentes son: las palpitaciones, tem#lores, diicultad respiratoria y mareo
La prevalencia es #a*a a edades tempranas y más recuentes en ni"as que en ni"os. Prevalencia general en adolescentes: 6). l inicio se da al inal de la adolescencia o a mitad de la treintena.
Puede ocurrir con agorao#ia: temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta diícil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un síntoma.
d! Trastorno o"sesi)o * co+pulsi)o %TOC! $e caracteriza por la presencia de o#sesiones y>o compulsiones recurrentes que interieren de orma signiicativa en la vida de la persona.
?#sesión: pensamiento, imagen o sensación intrusiva que se repite recuentemente. Compulsión: conducta repetitiva que el paciente siente necesidad de realizar como respuesta a su o#sesión, reduciendo su ansiedad temporalmente, al llevarla a ca#o.
n la inancia es comn realizar conductas rituales que varían segn la edad. Por *: ! los '.< a"os: rituales relacionados con la comida o el #a"o.
! los < a"os: ritos al *ugar como pisar sólo las #aldosas #lancas y no las ro*as.
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! veces los rituales de*an de ser normales y constituyen un 4?C, con o#sesiones y compulsiones que aectan las actividades diarias del ni"o. Por e*: lavado de manos que ocupa al ni"o más de 6 hora al día. Los adultos reconocen las o#sesiones y compulsiones como irracionales, los ni"os puede que no y maniiestan una resistencia clara a inormar de sus síntomas, o#sesiones y rituales.
! e+cepción del punto anterior, el 4?C se presenta en los ni"os de orma similar a los adultos con: rituales de lavado compro#ación y puesta en orden de o#*etos con tendencia a implicar a los padres en ellos. s poco recuente en la inancia, aunque su severidad es igual o mayor en los adultos. /uración de la sintomatología: ' a"os en promedio, que es un periodo de tiempo considera#le para un ni"o. 2ncidencia: parece ser mayor en los ni"os que en las ni"as. •
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Cuatro patrones principales de síntomas del 4?C en ni"os y adolescentes : ?#sesiones de contaminación, seguidas de compulsión de lavado o evitación compulsiva de o#*etos considerados contaminados diíciles de evitar @polvo, orina o gérmenes;. /uda patológica y o#sesión de duda , seguida por la compulsión de compro#ación Pensamientos intrusivos o#sesivos sin compulsiones . &ecesidad de simetría o precisión que le lleva a una lentitud e+cesiva al realizar activi dades sencillas.
e! Trastorno por estr,s postrau+'tico %T-P! l 4P se produce como consecuencia de la e+posición del ni"o a un acontecimiento estresante y muy traumático, o cuando o#serva o tiene conocimiento de una situación en la que e+iste amenaza para la vida de otras personas. Por *.: desastres naturales, accidentes aéreos o automovilísticos con heridos graves, incendios, violencia ísica, agresiones se+uales, etc. &o todos los ni"os y adolescentes que e+perimentan un suceso traumático desarrollan un 4P, dependiendo de: 6; la pro+imidad y recurrencia del suceso y '; las ha#ilidades de arontamiento y recursos de apoyo $e diagnostica el trastorno si: 6; los síntomas persisten más de 6 mes '; y si repercuten negativamente en la vida del ni"o. La prevalencia se estima en unción de la ocurrencia de sucesos traumáticos, implicaría que A partes de la po#lación podrían estar e+puestas y en riesgo de aparición del trastorno. $e ha o#servado el trastorno en el =() de los ni"os directamente e+puestos a una e+periencia traumática 6( meses después del suceso.
4err @6-=-; o#servó en víctimas de un secuestro que revivían el acontecimiento en *uegos estereotipados y repetitivos, con conductas de etapas del desarrollo ya superadas y trastornos cognitivos.
n ni"os mayores, el 4P se maniiesta mediante pesadillas so#re el suceso traumático que se pueden generalizar a otras temáticas. Los ni"os, a dierencia de los adultos, no suelen tener la sensación de revivir el pasado. La ree+perimentación del trauma se puede rele*ar en *uegos repetitivos @P. *: choque contino de sus coches de *uguete1 tras ha#er surido un accidente de coche.;. 4am#ién se ha o#servado, en algunos casos, la creencia de que no vivirán tanto para llegar a adultos o incluso la creencia en una capacidad especial que les permite pronosticar uturos acontecimientos desagrada#les.
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Los síntomas ísicos principales son: dolores de estómago y de ca#eza que se inician 9 meses después del suceso, aunque pueden aparecer meses o a"os más tarde.
. /odelos e0plicati)os Las teorías cognitivo1conductuales e+plican el origen y mantenimiento de los trastornos de ansiedad mediante: procesos de condicionamiento o por aprendiza*e social. n su aparición inluyen: la predisposición #iológica B vulnera#ilidad psicológica para adquirir esos trastornos, en tanto que condiciona el arontamiento del ni"o a situaciones ansiógenas.
a! Trastorno de ansiedad por separación /e*ando de un lado la preparatoriedad #iológica, que inluye en el miedo del ni"o a ser separado de sus padres, son diversos los actores que ayudan al origen y mantenimiento de éste trastorno: alta de ha#ituación del ni"o de permanecer sin los padres, de#ida a una historia de ausencia de separaciones #reves. alta de autonomía y #squeda contina del contacto y protección , potenciada por el apego e+cesivo y el reuerzo de las conductas dependientes. /eterminados sucesos estresantes: como la escolarización, la hospitalización o la muerte de un amiliar, suponen para el ni"o una e+periencia traumática que aumenta su vulnera#ilidad a reaccionar con ansiedad antes las separaciones cotidianas. 4a#la 6. Pág. 6(= *emplos en el li#ro. tiología del 4rastorno de ansiedad por separación.
actor -tioló#ico D,ficit de aprendi$ae -0periencias trau+'ticas 3efor$a+iento Operante
Definición La reducción gradual del miedo a la separación se produce por el aumento del nD y duración de separaciones. $ituaciones de separación inesperadas o traumáticas pueden condicionar la ansiedad del ni"o en uturas separaciones. Las conductas de apego e+cesivo y>o dependencia son reorzadas por los padres.
"! Trastorno de ansiedad #enerali$ada
l 4!8 se caracteriza por: La presencia de preocupaciones persistentes relacionadas con sucesos negativos que el su*eto considera que pueden ocurrir. l ni"o que padece el trastorno mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes son impredeci#les y escapan a su control. /ichas e+pectativas que responden a la historia previa de vivencias traumáticas @e*: muerte de amiliar, ha#er surido da"os, ser víctima de agresión ísica, etc.; l estilo so#reprotector o e+igente de los padres contri#uye a considerar los sucesos incontrola#les, generando en el ni"o un apego inseguro y se maniiesta con: e+pectativas de ineicacia para arontar sucesos amenazantes y para mane*ar situaciones pro#lemáticas. $esgo atencional o hipervigilancia ante posi#les estímulos amenazantes avorece la aparición del trastorno generándole preocupaciones y ansiedad e+cesiva que le impiden centrarse en otras tareas P. *: la mirada de la proesora puede generar en un ni"o con 4!8 altos niveles de ansiedad y la preocupación persistente de que ha hecho algo mal. Para reducir su ansiedad y preocupaciones el ni"o puede realizar determinadas conductas que le alivian en el corto plazo su malestar, pero que contri#uyen a croniicar el trastorno.
P. *: evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento de la proesora.
c! Trastorno de p'nico
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Ley @6-7=; considera que los actores que producen hiperventilación son: la ansiedad y el estrés. La hiperventilación implica: Ena respiración e+cesiva para los requerimientos meta#ólicos la ventilación es demasiado alta respecto a la tasa de producción de dió+ido de car#ono produce una reducción de la tensión arterial de dió+ido de car#ono por de#a*o de lo normal • • •
$ensaciones que acompa"an a la hiperventilación, provocan miedo en el ni"o poniendo en marcha el mecanismo de lucha1huida, incrementando así los síntomas de hiperventilación y el miedo a las sensaciones: 6; sudoración, '; taquicardia, 9; palpitaciones, (; mareos, <; alteraciones de la visión, %; sensación de asi+ia =; diicultad para respirar, 7; calam#res, etc.
l temor del ni"o a asi+iarse, por su diicultad para respirar, por la hiperventilación, aumenta su sensación de asi+ia, lo que supone un círculo vicioso que puede culminar en un ataque de pánico &o todas las personas que padecen ansiedad o estrés suren hiperventilación, por tanto, en los ataques de pánico intervienen otros actores:
Predisposición #iológica : por. *.: que el ni"o tenga una tasa respiratoria ha#itual elevada o padezca asma o alergia l Condicionamiento pavloviano: e+plica los ataques de pánico por procesos de asociación: l ni"o asocia el malestar que e+perimenta en su primer ataque de pánico con: determinadas sensaciones corporales y se"ales e+ternas La interpretación negativa que hace y el perci#irlas como peligrosas aumentan su activación psicoisiológica Las respuestas de escape o evitación a las situaciones proporcionan seguridad y alivio temporal del malestar, pero contri#uyen a mantener el pro#lema •
•
•
d! Trastorno o"sesi)o * co+pulsi)o n el 4?C están presentes determinadas creencias irracionales que e+plican su origen y mantenimiento. Las creencias irracionales son o#sesiones, suelen ser interpretaciones catastroistas de determinados pensamientos intrusivos a los que el ni"o otorga credi#ilidad sin tener ninguna evidencia de su veracidad. La presencia de estas o#sesiones provoca ansiedad en el ni"o, quien lleva a ca#o determinadas conductas, compulsiones, para reducir su activación. Por *.: lavar las manos repetidamente si teme contaminarse por usar los lápices de otros compa"eros. La compulsión al realizar la conducta impide la ha#ituación o e+tinción de la ansiedad porque la alivian a corto plazo, pero se mantienen por un proceso de reorzamiento negativo. • •
actores que contri#uyen a la aparición del trastorno : Predisposición o vulnera#ilidad #iológica como la historia previa de aprendiza*es 3ulnera#ilidad psicológica, como su repertorio de creencias disuncionales
•
Para desarrollar un 4?C es necesaria la aparición de un actor precipitante Por *.: ser víctima de un ro#o, aparición reiterada del pensamiento o#sesivo.
e! Trastorno por estr,s postrau+'tico l trastorno por 4P Condicionamiento ?perante:
es
resultado
de
procesos
de
Condicionamiento
Clásico
y
/urante la situación traumática el ni"o asocia el suceso con ciertos estímulos que pueden adquirir propiedades del suceso original y elicitar respuestas de ansiedad. Por *.: la
%
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sirena de una am#ulancia puede producir miedo, pensamientos catastróicos y recuerdo del suceso, en un ni"o que haya surido un accidente de tráico. Para evitar el malestar el ni"o reacciona con respuestas de evitación o escape ante los estímulos condicionados asociados al suceso traumático, lo cual reuerza negativamente los síntomas, porque impide la ha#ituación a los estímulos y mantiene el pro#lema.
4. -)aluación l o#*etivo de la evaluación es o#tener inormación para conocer en detalle el pro#lema del ni"o, identiicar las varia#les que e+plican el mantenimiento del pro#lema, para planiicar posteriormente la intervención terapéutica 0ediante el proceso de evaluación: se e+aminan las reacciones de ansiedad y las peculiaridades de éstas: tipo de respuesta, intensidad, duración y recuencia, así como las características de los estímulos antecedentes y consecuentes a las respuestas y las repercusiones del pro#lema en el ni"o y su entorno. Para realizar el diagnóstico se utilizan: entrevistas estructuradas y semiestructuradas segn los criterios de la ?0$ o la !P!, al ni"o y>o los padres. $on el método más utilizado y además permite esta#lecer una relación cordial y empática con el ni"o y sus padres. Para solventar los pro#lemas de olvido durante la entrevista se recomienda: 6; centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en las que ocurre '; ormular preguntas especíicas. ntrevistas más utilizadas: Fntrevista diagnóstica para ni"os y adolescentes revisadaG @/2C!15H Ielner, 5eich, Jer*anic, Kung y !mado, 6-7=; Fntrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para ni"os y adolescentesG @ !/2$1CH $ilverman y &elles, 6-77H $ilverman, !l#ano y arloM, 6--%; : es la que ha demostrado me*ores niveles de ia#ilidad y validez " " requiere una hora y media para su aplicación •
•
"
dispone de una versión espa"ola
s necesario hacer una evaluación o#*etiva de la ansiedad: presencia de taquicardias, ra#ietas, respuestas de huida, etc. Etilizando procedimientos de o#servación. La valoración de la percepción su*etiva de la ansiedad por el ni"o: puede llevarse a ca#o mediante autoinormes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios.
a! Trastorno de ansiedad por separación
Prue#as de o#servación conductual: son muy adecuadas para conocer la reacción del ni"o al e+ponerse a la separación de los padres. 5equiere: dise"ar situaciones de menor a mayor pro+imidad a los padres registro posterior de sus respuestas de ansiedad @llantos, protestas, salir corriendo a #uscar al padre, etc.; scalas de estimación: son para e+aminar el grado de miedo del ni"o en cada situación de e+posición. Pueden utilizarse: 4ipo LiNert de 9 o < puntos, donde cero: Fnada de miedoG y el valor superior Fmá+imo • miedoG • •
scalas visuales: di#u*os de e+presiones aciales del miedo o un semáoro en el que los colores representan la intensidad del temor. 2nventarios: Cuestionario de !nsiedad de $eparación de 2nicio 4emprano @C!$24, 8onzález y 0éndez, '9; es el nico cuestionario ela#orado y validado en la po#lación espa"ola •
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dirigido a ni"os de educación inantil @91< a"os; Lo cumplimentan los padres por separado
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$u inalidad: es la detección rápida de posi#les casos de trastorno de ansiedad por separación, para luego hacer una evaluación más e+haustiva del pro#lema.
"! Trastorno de ansiedad #enerali$ada
!utoinorme:
F2nventario de !nsiedad de 5asgo para ni"osG @$4!2CH $piel#erg, 6-=9;: evala tanto el rasgo
como el estado de ansiedad de ni"os y adolescentes Fscala revisada de ansiedad maniiesta en ni"osG @5C0!$H 5eynolds y 5ichmond, 6-=7;: proporciona una medida glo#al de la ansiedad y tres medidas especíicas de las dimensiones: 6; isiológica, '; miedo>concentración y 9; preocupación>hipersensi#ilidad Cuestionarios especíicos : para medir preocupación en ni"os y adolescentes. Iorries 2nventory @I2H ?rton, 6-7'; Iorry List Ouestionnaire @ILOH $imon y Iard, 6-=(; !m#os cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas más que en patológicas, por lo que es necesario utilizar tam#ién otros instrumentos: Penn $tate Iorry Ouestionnaire @P$IOH 0eyer, 0illar, 0etzger y orNovec, 6--;: evala las preocupaciones típicas de la ansiedad generalizada discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros trastornos de ansiedad •
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cuenta con una versión espa"ola @ $andín y Chorot, 6--<;
?#servación: se produce en un conte+to natural o en una situación dise"ada especialmente para ello. Puede realizarse en situaciones que suponen evaluación social o académica ya que despiertan en el ni"o una elevada ansiedad
c! Trastorno de p'nico Cuestionarios : FCuestionario de !taques de Pánico en &i"os y !dolescentesG @C!P&H $andín,
6--=;: 6; posi#ilita el diagnóstico en ni"os mayores y adolescentes segn criterios del /$0123 '; incluye una valoración de las interpretaciones catastróicas asociadas al pánico, del nivel de intererencia del pro#lema en la vida del ni"o y 9; o#tiene inormación so#re la historia reciente de sucesos vitales relevantes !utoinorme Childhood !n+iety $ensitivity 2nde+ or Children @C!$2H $ilverman y cols., 6--6;: mide la sensi#ilidad a la ansiedad de ni"os y adolescentes y se dispone de una versión espa"ola @$andín, 6--=; !utorregistros: permite para recoger inormación so#re el ataque de pánico. Por *.: día, hora, lugar, gravedad, etc., si ue espontáneo o situacional y los síntomas maniestados. Prue#as de inducción del pánico : como hiperventilación voluntaria, son adecuadas para medir la gravedad del pro#lema.
d! Trastorno o"sesi)o * co+pulsi)o
scalas: Fscala de ?#sesiones y Compulsiones para ni"os de Bale roMnG @CB1?C$H 8oodman, 6--%;: es una de las más utilizadasH evala: 6; la gravedad de los síntomas '; y la respuesta al tratamiento, de pacientes con 4?C en edades entre % y 6= a"os 2nventarios: 2nventario de Leyton @Cooper , 6-=;: vala los síntomas y los rasgos o#sesivos " +iste una versión para ni"os: él L?1C3 y una versión para adolescentes @erg y cols., 6-7-;. !m#as versiones evalan: 6; la preocupación del ni"o por estar limpio y ser ordenado, '; el sentimiento de ser o estar incompleto y 9; la compro#ación de repetición
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2nventario 0audsley de ?#sesiones y Compulsiones @0?C2H Jodgson y 5achman, 6-==;: /ise"ado para delimitar dierentes tipos de pro#lemas o#sesivo1compulsivos: limpieza, veriicación, lentitud o#sesiva>repetición y duda>escrupulosidad. • 2nventario de Padua @2PH $anavio, 6-77; descri#e los síntomas o#sesivo1compulsivos más importante y recuentes. !utorregistos: es necesario utilizarlosH se dise"an en unción de la pro#lemática especíica del paciente. Con*untamente es necesaria la o#servación directa del terapeuta y de los amiliares del ni"o. •
e! Trastorno por estr,s postrau+'tico
La evaluación del 4P en el ni"o de#e comenzar por la aplicación de una ntrevista $emiestructurada para: reca#ar la inormación necesaria para el diagnóstico e inormación so#re el suceso traumático desde la perspectiva del ni"o. !spectos a evaluar: consecuencias del suceso traumático síntomas que maniiesta el ni"o de ree+perimentación del suceso traumático conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático presencia de síntomas de activación psicoisiológica intererencia del pro#lema en la vida personal, social y escolar del ni"o ?#servación directa del comportamiento inantil permite conocer la reacción del ni"o ante estímulos y situaciones que le recuerdan el suceso. Puede realizarse durante el *uego li#re o en situaciones estructuradas dise"adas en #ase a la descripción dada por el ni"o so#re: el suceso traumático y los estímulos relacionados. • • • • •
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. Trata+iento $e recomienda intervenir a edades tempranas porque los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten considera#lemente en la vida del ni"o y en su entorno.
a! Trastorno de ansiedad por separación 5 Trastorno de ansiedad #enerali$ada La terapia cognitivo conductual podría considerarse el tratamiento de elección, ya que integra dierentes estrategias #asadas en: La e+posición gradual: como desensi#ilización sistemática o la e+posición gradual l auto control: la rela*ación, el autorreuerzo o las autoinstrucciones
l mane*o de contingencias: por *.: programas de intervención amiliar
n la ansiedad por separación se utilizan procedimientos para incrementar la conducta de independencia del ni"o: con actividades que suponen la separación de los padres, mediante el mane*o de contingencias para: liminar las consecuencias que reuerzan negativa y positivamente la conducta de evitación del ni"o a los estímulos ansiógenos •
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y reorzar sus conductas positivas
La e+posición gradual a situaciones que generan ansiedad en el ni"o disminuye progresivamente la conducta de temor del ni"o y aumenta el arontamiento. 6. ntrenamiento en rela*ación n la !nsiedad generalizada inantil el tratamiento de elección es la 5ela*ación Progresiva y sus posi#les variantes: 6; $e #asa en la reducción de la tensión isiológica que alivia la sensación
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su#*etiva de ansiedad, '; !yuda al ni"o a mantener su ansiedad en un nivel tolera#le. l entrenamiento en rela*ación progresiva , consta de las siguientes ases: 6. ase de preparación: l terapeuta comprue#a que el ni"o posee unas ha#ilidades mínimas para realizar los e*ercicios @Cautela y 8roden @6-7-;;: Permanecer quieto durante < segundos 0antener el contacto ocular durante < segundos Ja#ilidades de imitación Cumplir instrucciones sencillas $i el ni"o no supera alguno de los o#*etivos, se le prepara para la rela*ación: que consiste en ense"arle a situarse en posición de rela*ación modelando las ha#ilidades #ásicas, apoyándose en el uso de instigadores ver#ales y ísicos, y proveerle de reuerzo material. s importante tener en cuenta, las condiciones am#ientales del lugar: aspectos como la temperatura, posi#les distractores, etc. Por ltimo, conviene asegurarse de que el ni"o lleve ropa cómoda. '. ase educativa: l terapeuta e+plica al ni"o el uncionamiento de la ansiedad y la orma en que puede servirle la rela*ación muscular para reducirla. *.: Pág. 6<< 9. Posición de rela*ación: +isten varias posturas adecuadas para rela*arse: acostado, sentado y en la Fposición del cocheroG. Los autores recomiendan: la posición de sentado, con la espalda apoyada y la ca#eza sin tensión. Las piernas en ángulo de (< con el suelo y sin cruzar, los #razos apoyados so#re los muslos. (. 4ensión y rela*ación de grupos musculares : s el procedimiento original para adultos de Kaco#son @6-97;. $e usan distintas modalidades en cuanto al nmero de grupos musculares y su distri#ución en las sesiones de entrenamiento, dependiendo de la edad del ni"o y de su acilidad para aprender a discriminar grupos musculares. Los autores en su práctica clínica utilizan un programa de 6% grupos musculares. Con ni"os peque"os suelen reducirse el nmero de grupos musculares. Las instrucciones de los e*ercicios de tensión y distensión: 3er 4a#la ', Pág. 6<% 4ensar el grupo muscular que se está tra#a*ando ocalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de tensión y rigidez 5ela*ar el grupo muscular, recuperando la posición original ocalizar la atención en la zona del cuerpo que se aca#a de rela*ar <. Pautas especíicas para la rela*ación inantil: Las sesiones han de ser más cortas y recuentes que con adultos. Por *.: diarias de 6< minutos liminar del am#iente estímulos distractores: *uguetes, tv, pizarra, etc. Presentar los e*ercicios como un *uego divertido !daptar el lengua*e a la edad del ni"o 0odelar cada uno de los e*ercicios o ayudarse con mu"ecos para se"alar las zonas a tra#a*ar !yudarse con la instigación y la guía ísica 4ra#a*ar grandes zonas musculares y en menor nmero que con adultos: #razos, ca#eza, tronco, piernas • • • •
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Proporcionar reorzadores materiales, actividades o ichas
'. ?tras modalidades de rela*ación inantil 6.0asa*e inantil rela*ante: n posición acostado #oca a#a*o, los masa*es en la espalda se realizan con presión intermedia, y en las e+tremidades en la dirección del corazón. Cautela y 8ordon @6-7-; sugieren decir rases como Fes #ueno estar rela*adoG mientras el ni"o disruta de la sensación de rela*ación. '. Kuegos de rela*ación: para que el ni"o pueda discriminar entre sensaciones de tensión y rela*ación, se le pide que imagine que es una marionetaQ o el *uego ro#ot Rmu"eco de trapo. *.: Pág. 6<=.
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9. 4écnicas de rela*ación #asadas en la imaginación : es una variante de la rela*ación progresiva, que incluye emplear imágenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y mantenerlo motivado hacia el e*ercicio @ntrenamiento en imaginación de Soeppen, 6-=(;. $e narran varias historias y en un momento de ellas de#e tensar una zona de su cuerpo: +tremidades superiores, razos y hom#ros, hom#ros y cuello, mandí#ula, cara y nariz, estómago, piernas y pies: 3er *.: en la Pág. 6<= 9. ntrenamiento en respiración prounda Las técnicas de control de la respiración se emplean en terapia de conducta, #ien como procedimiento para el control de la activación isiológica e+cesiva, #ien integradas en programas de rela*ación. l o#*etivo es que el ni"o adquiera el control de su respiración y sea capaz de mantenerlo en situaciones ansiógenas. Por *.: ense"ando a respirar con inspiraciones lentas y proundas. $i no pueden aprender los e*ercicios de respiración, se recomienda utilizar *uguetes y e*ercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio. Por *.: *ugar con pompas de *a#ón para dosiicar su aire, soplar una vela, hinchar un glo#o, etc. (. ntrenamiento en autoinstrucciones s una técnica que ue desarrollada por 0echem#aun y 8oodman. $e centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad de un su*eto. La técnica consiste en modiicar las ver#alizaciones internas @instrucciones encu#iertas; y sustituirlas por ver#alizaciones más apropiadas para arontar la ansiedad @alterar positivamente el comportamiento maniiesto; @3er *.: Pág. 6<-;. Procedimiento : 6. ase educativa: en la que se ense"a al ni"o el papel de las ver#alizaciones negativas como varia#les que incrementan y mantienen las respuesta de ansiedad '. 2dentiicar las ver#alizaciones que presenta el ni"o cuando se siente ansioso 9. la#oración de un listado de posi#les autover#alizaciones para emplear en las situaciones de arontamiento de la ansiedad. Pueden ser de distinto contenido, atendiendo al momento de su aplicación: *.: Pág. 6<-16% !utoinstrucciones de preparación !utoinstrucciones de conrontación !utoinstrucciones de arontamiento en momentos críticos !utoinstrucciones de resolución y autorreuerzo (. !plicación: pueden realizarse ensayos en imaginación donde el ni"o practica la autoaplicación del procedimiento. *.: Pág. 6% • • • •
<. Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad inantil Cuadro 6. 4ratamiento de la ansiedad por separación 6. la#oración de una *erarquía Conecciona una *erarquía so#re las siguientes #ases: /istancia de separación de la persona querida cada vez mayor 4iempos de separación cada vez más prolongados $e"ales de seguridad '.$elección de un agente anti1miedo Los estados emocionales placenteros derivados de la rela*ación, el *uego, la risa, etc., sirven para com#atir el miedo. $e utiliza lo que le apasione al ni"o. 9.Práctica diaria $e práctica de acuerdo con el plan trazado. l ni"o hace lo que le apasiona, mientras permanece separado del ser querido durante el tiempo que corresponda. Cada día las metas son más altas. (.5eorzamiento de las separaciones l ni"o es elicitado eusivamente y recompensado con privilegios especiales. 4am#ién se pueden usar puntos de valor. • • •
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4asN orce on Promotion an /isemination o Psycological Procedures @6--< !P!;: s un inorme cuyo o#*etivo era evaluar la eicacia de los tratamientos psicológicos eectivos en los dierentes cuadros clínicos. &o son muchos los que hasta la echa han sido empíricamente validados.
Los siguientes programas son los más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en la inancia y adolescencia:
Programa de tratamiento Coping Cat @l gato que se las arregla; @Sendall, 6--; Primera parte: reconocimiento de síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, modiicación de pensamientos ansiosos, desarrollo de un plan de arontamiento de la ansiedad, y evaluación del cumplimiento y administración de autorreuerzo. l terapeuta e+plica el plan !5 @F40?5G; para control de la ansiedad. $e instruye a los padres para el reuerzo de las conductas de arontamiento de la ansiedad del ni"o y para e+tinguir que*as y protestas $egunda parte : puesta en marcha de las ha#ilidades aprendidas, mediante la e+posición primero en imaginación y después en vivo a las situaciones que provocan ansiedad en el ni"o. l terapeuta supervisa en esta ase la interacción, acta de modelo y reuerza la aplicación de las ha#ilidades de arontamiento adquiridas. $e desarrolla en 6% sesiones de una hora de duración, distri#uidas en am#as partes, se aplica utilizando un manual de tratamiento de 7< páginas que recoge los o#*etivos y el procedimiento de la intervenciónH con un li#ro de tra#a*o para el ni"o con los contenidos de cada sesión y otro para casa. 2ncluye además un componente de prevención de recaídas y valora positivamente el resultado del tratamiento. 4a#la 9. Pág. 6%'
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Coping ear @l oso que se las arregla;: 0endloMitz y cols. @6---; n Canadá crearon un programa de intervención cognitivo conductual para tratamiento de la ansiedad inantil #asado en el programa de Sendall , contempla la participación de los padres en el tratamiento: /uración : 6' sesiones semanales de una hora y media. 4iene un li#ro de tra#a*o ?#*etivos del programa: 6; que el ni"o aprenda a identiicar los signos de ansiedad y a rela*arse, '; modiicar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de arontamiento, 9; ense"ar al ni"o a evaluar y reorzar sus esuerzos por arontar las situaciones que le generan ansiedad. Participación de los padres en el tratamiento: " sesiones en grupo para padres " se asignan tareas para casa para que aprendan a reorzar las conductas de arontamiento de sus hi*os.
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Los autores la#oraron un li#ro que les ense"a a entender la ansiedad, cómo reaccionar ante la del ni"o y como ayudarle a arontar las situaciones temidas. Consta de 6' capítulos estructurado segn el manual de los ni"os e incluye estrategias conductuales para los padres. •
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Fl Noala que se las arreglaG @Coping Soala;: n !ustralia, arret, /adds y 5apee @6--%; modiicaron el programa de Sendall : 2ncluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y de las reacciones somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de arontamiento, e+posición a estímulos ó#icos y administración de autorreuerzo. Las primeras ( sesiones son de entrenamiento con procedimientos de mane*o de la ansiedad, n las 7 sesiones restantes cada ni"o practica las ha#ilidades de arontamiento. /espués de cada sesión individual con el ni"o, asiste con sus padres a un tratamiento grupal $e ela#oró un li#ro para padres: éste les ense"a a recompensar el comportamiento valiente de sus hi*os y a e+tinguir su ansiedad mediante reuerzo contingente. ! las amilias se
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les instruye en el mane*o de sus propias preocupaciones emocionales y #reve entrenamiento en ha#ilidades de comunicación y resolución de pro#lemas.
Programa 52&/$ $hortt, arrett y o+ @'6;: se #asa en la amilia a partir de los materiales y estrategias del li#ro de tra#a*o de l Noala que se las arregla de arrett @6--<; del que hay dos versiones: para ni"os de %166 a"os, y para ni"os y adolescentes de 6'16% a"os. •
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l nom#re del programa se orma por la primera letra de cada estrategia utilizada: 6; T4e sientes preocupadoU @1Feeling worried U;, '; 5elá*ate y siéntete #ien @ 51Relax and feel good ; 9; Pensamientos internos @21Inner thoughts;, (; Jacer planes @1Explore plans;, <; uen tra#a*o, recompénsate a ti mismoV @&1Nice work, so reward yourself! ;, %; &o olvides practicar @/1Don’t forget to practiceV;, =; 0antén la calma @$1Stay cal;. 2ncluye técnicas de: 6; e+posición, '; rela*ación, 9; estrategias cognitivas, (; mane*o de contingencias 2ncorpora un componente de intervención amiliar que incluye: 6; reestructuración cognitiva para padres, '; entrenamiento en apoyo a la pare*a, 9; anima a las amilias a construir una red de apoyo social !l principio de cada sesión se rene a ni"os y padres por 6 minutos para inormarles del contenido de la sesión, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada amilia. Luego el terapeuta inicia la intervención con los ni"os por <1% minutos. !l inalizar se renen de nuevo las amilias con sus hi*os para proponer ideas so#re la práctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesión inaliza con la aplicación de las actividades del programa dirigidas a los padres por <1% minutos.
"! Trastorno de p'nico La intervención cognitivo1conductual ha sido y es el 4ratamiento de elección para ni"os, adolescentes y adultos con trastorno de pánico. La e+posición posi#ilita que el ni"o aronte sucesivamente situaciones o estímulos que le producen ansiedad y miedo. Puesto que el desarrollo cognitivo del ni"o es limitado, hay que seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervención en el caso de utilizar técnicas cognitivas. 3er Cuadro ', Pág. 6%< •
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Componentes del tratamiento del trastorno de pánico @$andín y Chorot, 6--6;: ase educativa: se e+plica la hiperventilación y sus síntomas. $e e+pone de orma comprensi#le para el paciente. 2nduccción voluntaria de los síntomas: hiperventilación voluntaria, se realiza como parte de la ase educativa con el in de que el ni"o entienda el papel de la respiración en sus crisis. +posición a estímulos interoceptivos: se preparan situaciones de e+posición para arontar el miedo a los síntomas ísicos. ntrenamiento en respiración . 5eestructuración cognitiva : se discute so#re la interpretación de síntomas ísicos, pensamientos catastroistas o valoración del riesgo de padecer nuevas crisis. +posición a posi#les situaciones ó#icas, en caso de presentar agorao#ia.
c! Trastorno o"sesi)o * co+pulsi)o La e+posición con prevención de respuesta , es el procedimiento principal del tratamiento del 4?C en ni"os y adolescentes. $e puede utilizar en com#inación con otras técnicas de modiicación de conductaH La interacción con las situaciones que provoquen ansiedad de#en llevarse a ca#o preeri#lemente en un conte+to natural, indicando al paciente que no de#e realizar los rituales ha#ituales #a*o ningn concepto. La e+posición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad, hasta lograr la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas. l terapeuta reuerza cada conducta de apro+imación a los estímulos ansiógenos
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Para reducir las o#sesiones del ni"o, se emplea especíicamente la reestructuración cognitiva , *.: de pensamiento o#sesivo supersticioso: si "eo pasar una a#ulancia y no llao a is padres, entonces ser$ uno de ellos %uien "aya herido dentro& . La suposición de este pensamiento es que: el propio su*eto puede provocar un acontecimiento con sólo pensarlo o en caso de no realizar el ritual. ?tras distorsiones pueden ser de personalización o pereccionismo. assas @'<; propone realizar e+perimentos conductuales para demostrarle la irracionalidad de esos pensamientos. *.: l ni"o que va en #icicleta de#e pensar por una semana que se le pinchará una rueda. !l terminar el plazo se compara el resultado con la predicción. /etención del pensamiento: $e considera como un procedimiento de e+posición con prevención de respuesta . ?#*etivo : ense"ar al ni"o a interrumpir los pensamientos intrusivos Pasos de la técnica : $olicitar al ni"o que se concentre en su pensamiento o#sesivo, luego el terapeuta " grita FW!ltoVG acompa"ado de un golpe so#re la mesa o una palmada. " /espués de repetitivos ensayos, el ni"o mismo después de concentrarse en la o#sesión, pronuncia la instrucción de parada del pensamiento y pasa a pensar en una imagen o pensamiento neutro. s recomenda#le que el ni"o interrumpa el pensamiento en el momento que surge, " pro#ando posteriormente interrumpirlo en distintos momento de la secuencia de pensamiento. n ensayos sucesivos se aplica el procedimiento *unto al chasquido de una goma " elástica en la mu"eca a la vez que se dice FWastaVG y se generaliza su práctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos o#sesivos. La instrucción ver#al se va desvaneciendo progresivamente hacia la voz #a*a y " inalmente se da en imaginación. 5eemplazamiento o inversión del há#ito : técnica que se aplica en pro#lemas de há#itos nerviosos. $e #asa en la emisión de respuestas competidoras por parte del ni"o que activan los msculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva. orma de aplicación: $e instruye al ni"o en la detención del pensamiento, y a continuación se selecciona una respuesta motora competidora con los mismos msculos de la conducta compulsiva. l ni"o mantiene tensa la musculatura elegida por unos minutos hasta que se reduce el deseo del ritual compulsivo. $e instruye al ni"o a practicar a diario la respuesta competidora, especialmente si aparece la o#sesión. Pero tam#ién práctica en otros momentos del día. $aciación @o práctica masiva;: técnica que se #asa en que la repetición de un reorzador produce la pérdida de su carácter reorzante para el su*eto. $e pide al paciente que emita de orma repetida la conducta que pretende reducir. assas @''; recomienda que el ni"o escri#a repetidamente su o#sesión y gra#arlo luego en una cinta de audio. n varias sesiones diarias el ni"o escucha la gra#ación repetidamente mientras se mantiene rela*ado, previniendo la realización de respuesta de escape o rituales. 3er Cuadro 9., Pág. 6%= •
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d! Trastorno por estr,s postrau+'tico La mayoría de los ni"os se recuperan en corto tiempo del impacto de una vivencia traumática. $e recomienda tratamiento psicológico si, pasado un mes, todavía maniiesta síntomas de estrés. La detección e intervención temprana es muy importante para evitar la gravedad de los síntomas y me*orar la calidad de vida del ni"o. l tratamiento de elección es la e+posición que puede utilizarse *unto a otros procedimientos como: técnicas cognitivas y rela*ación. • ?#*etivo: que el ni"o adquiera ha#ilidades para controlar su ansiedad, especialmente en las situaciones relacionadas con las que contri#uyeron al desarrollo del trastorno. •
/uración de las sesiones: #reves, que no e+cedan los (< minutos
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0odalidades de la técnica de e+posición en el trastorno 4P: 2maginación guiada: n estado de rela*ación, el terapeuta evoca el acontecimiento traumático tal y como lo descri#ió el paciente durante la evaluación. l paciente de#e mantener la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido. La presentación de estas situaciones se realiza segn la *erarquía que previamente se ha ela#orado. Como tarea para casa, el paciente de#e realizar auto1e+posiciones a estas escenas, que pueden ser acompa"adas por relatos gra#ados por el paciente. Presentación de otograías o gra#aciones del suceso traumático o de acontecimientos similares, provocando la e+perimentación de emociones parecidas. !ntes de terminar el e*ercicio se práctica la rela*ación y se reuerza al paciente. 3er 4a#la (, Pág. 6%7 •
6. Aplicaciones pr'cticas Leer Pág. 6%7 1 67 Caso clínico: Primera entrevista: recogida de inormación del caso
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ntrevista a los padres:
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ntrevista a 0iriam:
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$egunda sesión: evaluación del caso 0edidas de autoinorme y de o#servación
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4ercera sesión: discusión del análisis uncional y plan de tratamiento
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!ntecedentes remotos:
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!ntecedentes actuales:
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3aria#les organísmicas:
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5espuesta: Consecuencias:
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@3er 4a#la <, Pág. 6=';
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Cuarta sesión: ase educativa
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ntrevista con los padres:
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ntrevista con 0iriam:
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Ouinta sesión: ense"anza de técnicas de desactivación isiológica: @3er 4a#la %, Pág. 6=<; $e+ta sesión: ense"anza de técnicas de rela*ación muscular
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$éptima sesión: ense"anza de técnicas de arontamiento cognitivo @3er igura 6, Pág. 6==;
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?ctava sesión: e+posición gradual: @3er 4a#la =, Pág. 6=7;
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&ovena sesión: e+posición gradual @';: $esión 616': e+posición gradual @9;:
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5esultado: @3er igura ', Pág. 67;
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7. Conclusiones 5 tendencias de futuro Por la repercusión de los trastornos de ansiedad en la inancia es conveniente iniciar el tratamiento psicológico tan pronto se detecte el pro#lema. Los padres tienden a su#estimar los pro#lemas de ansiedad: •
Prevalencia: es un () menor cuando la estimación la hacen los padres y no los hi*os.
!ctualmente predominan las técnicas cognitivo1conductuales, el =%) de los ni"os que reci#en tratamiento psicológico me*ora clínicamente. ! pesar de los progresos alcanzados en terapia de conducta inantil: Contina siendo necesario me*orar tanto la evaluación como las técnicas de tratamiento &inguno de los tratamientos inantiles incluidos en este capítulo puede considerarse #ien esta#lecido segn los criterios de la 4asN orce • •
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l programa 'oping 'at de Sendall @6--; se encuentra entre los tratamientos eicaces $e desconoce al presente la contri#ución de cada técnica al é+ito de los programas de tratamiento
&ecesidades: 2ncorporar programas de seguimiento de los resultados logrados con los tratamientos de • los trastornos de ansiedad, de#ido al riesgo de recaída o recurrencia del trastorno. /esarrollar programas preventivos que omenten las ha#ilidades de arontamiento en ni"os • y adolescentes, y modiiquen los actores am#ientales de riesgo para el desarrollo de los pro#lemas de ansiedad. •
Contar con técnicas y programas de tratamiento dise"ados especíicamente para po#lación inantil, adaptados a sus peculiaridades evolutivas, en ni"os y adolescentes, y a las particularidades de los trastornos de conducta en am#as etapas.
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