Cancer de l'Oesophage _Externat

UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENYOUCEF BENKHEDDA BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DEPARTEMENT MOHAMED MOHAMED MAHERZI

CANCER DE L’OESOPHAGE Module de Gastro-entérologie (4ème année de Médecine)

Docteur Noureddine Ait Benamar Service de chirurgie Générale Clinique Djillali Rahmouni

N.AIT BENAMAR

CANCER DE L’OE ’OESOPHA PHAGE

SOMMAIRE

I. II. II. III. III. IV. IV. V. VI.

INTRODUCTION EPID EPIDIO IOM MOLOGIE OGIE RAPP RA PPEL EL AN ANAT ATOM OMIQU IQUE E RAPP RA PPEL EL HISTO HISTOLO LOGIQ GIQUE UE ANAT AN ATOM OMIE IE PA PATH THOL OLOG OGIQ IQUE UE DIAGNOSTIC POSITIF VI.1. CLINIQUE VI.1.1. Signes fonctionnels VI.1.2. Signes physiques VI.2. PARACLINIQUES VI.2.1. Endoscopie haute VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD) VI.2.3. Echoendoscopie VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale (TDM) VI.2.5. Laryngoscopie indirecte VI.2.6. Trachéobronchoscopie VI.3. CLASSIFICATION TNM

VII. VII. BILAN BILAN D’OPER D’OPERABIL ABILITE ITE VIII. BILAN DE RESECABILIT RESECABILITE E IX. IX. TRAI TRAITE TEME MENT NT IX.1. Objectifs IX.2. Moyens et indications thérapeutiques IX.2.1 Préparation à la chirurgie IX.2.2. Chimiothérapie 2

N.AIT BENAMAR


IX.2.3. Radiothérapie IX.2.4. Moyens endoscopiques IX.2.4.1. Dilatation endoscopique IX.2.4.2. Laser Yag IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible IX.2.5. Chirurgie IX.2.5.1. Chirurgie curative IX.5.1.1. Principes carcinologiques IX.5.1.2. IX.5.1.2. Techniques Techniques - Intervention d’Ivor Lewis Santy - Intervention de Nabeya Akiyama - Intervention de Sweet

X. XI. XI.

IX.2.5.2. Chirurgie palliative IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation PRONOSTIC CONC CONCLU LUSI SION ON

3

N.AIT BENAMAR


OBJECTIFS DU COURS :

1. Il est indispensable indispensable pour l’étudiant l’étudiant de faire appel appel aux objectifs contributifs contributifs (rappels anatomiques et histologiques) pour comprendre les implications pathologiques, cliniques et thérapeutiques du cancer de l’ œsophage. 2. L’étudi L’étudiant ant doit doit évoquer évoquer le cancer cancer de l’ œsophage devant toute gêne à la déglutition et de demander l’endoscopie haute comme examen de première intention. 3. Etre capabl capablee d’évaluer d’évaluer le statut statut du du cancer de de l’ œsophage d’abord par une évaluation clinique, puis par des examens paracliniques en fonction de l’intention thérapeutique envisagée pour le malade. 4. Evaluer l’état l’état nutritionnel nutritionnel et respiratoire du du malade, sur le plan clinique, clinique, biologique biologique et spirométrique. spirométrique. 5. Enumérer les différentes différentes armes armes thérapeutiques thérapeutiques qu’on peut adapter adapter au malade. 6. Définir une stratégie stratégie thérapeutique thérapeutique appropriée appropriée qui s’inscrit dans dans une option curatrice ou palliative et qui doit tenir compte du stade de la maladie, des compétences du malade et de l’environnement.

4

N.AIT BENAMAR


POINTS ESSENTIELS

1- L’incide L’incidence nce du cancer cancer de l’œsophage est en nette augmentation particulièrement l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé le plus souvent à l’endobrachy-œsophage. 2- La chirurgie chirurgie reste reste le traitement traitement de référence du carcinome carcinome de l’œsophage sans métastases chez les malades en bon état général. 3- La technique technique chirurgicale chirurgicale n’est n’est pas standardisée standardisée aussi bien sur le choix des interventions à thorax fermé ou ouvert pour les carcinomes sous carénaire et sur l’étendu du curage ganglionnaire 4- Les malades malades qui relèvent d’une d’une exérèse chirurgical chirurgicalee doivent répondre répondre à une oesophagectomie radicale avec ou sans radiochimiothérapie néoadjuvante. 5- Plus de 60% des malades malades ne peuvent relever relever d’un traitemen traitementt radical car le diagnostic est fait tardivement au stade de tumeur localement avancée et le traitement palliatif pour ces malades doit être adapté en fonction du statut du malade. 6- La gravité des complicatio complications ns postopératoire postopératoires, s, dominés par les complications respiratoires et la fistule médiastinale, impose de sélectionner les malades. 7- La survie globale globale à 5 ans reste faible, faible, l’améliorati l’amélioration on des résultats dépend dépend du diagnostic précoce et des progrès dans le traitement locorégional et systémique.

5

N.AIT BENAMAR

I.


INTRODUCTION

Le cancer de l’ œsophage est défini comme une tumeur épithéliale se développant au dépend de la paroi de l’ œsophage. Le carcinome épidermoide reste majoritaire même si le nombre d’adénocarcinome augmente régulièrement en rapport avec la métaplasie intestinale du bas

œ

sophage. C’est le plus grave des cancers digestifs puisque 80% des

malades décèdent dans l’année suivant le diagnostic. Cette gravité est liée au retard diagn diagnost ostic, ic, au retent retentiss isseme ement nt nutri nutriti tionn onnel el et respir respirato atoire ire.. Le cancer cancer de l’ œsophage relève d’une prise en charge multidisciplinaire. Il pourrait être traité par la chirurgie, la radiochimiothérapie, ou la combinaison des trois. Mais, les cas curables restent très faibles.

II. II.

EPID EPIDEM EMIO IOL LOGI OGIE

Le cancer de l’œsoph sophag agee est le 8éme éme canc cancer er des can cancers cers diges igesttifs ifs, il est est à prédominance masculine, en moyenne 10 hommes pour une femme. Il est rare avant 40 ans, son incidence augmente avec l’âge avec un pic de fréquence entre 55 à 70 ans. Ses deux formes histologiques correspondent à des facteurs de risques différents. En effet effet,, le carc carcin inom omee épid épiderm ermoi oide de très très fréqu fréquen entt en Asie Asie,, est est fort fortem emen entt lié lié à une une con consomm ommati ation

d’al ’alcoo cool

et de

taba abac ;

par par

con contre l’ad ’adéno énocarc carciinome ome

est est

lié

prin princi cipa pale leme ment nt à l’ob l’obés ésit itéé mais mais surt surtou outt au refl reflux ux gast gastro ro-- œsophagi sophagien en compliqu compliquéé d’endobrachy- œsophage, qui dans la plupart des cas n’est pas connu lorsque le cancer se développe. La principale caractéristique du cancer de l’ œsophage est son diagnostic tardif au stade de cancer avancé ou de maladie métastatique, d’où l’intérêt de définir la population à haut risque qui sera soumise à une surveillance rigoureuse clinique et surt surtou outt endo endosc scop opiq ique ue.. Les Les mala maladi dies es à haut haut risq risque ue de canc cancer er sont sont l’Oe l’Oeso soph phag agit itee caustiq caustique, ue,

Endobrac Endobrachyhy-œsopha sophage, ge,

Mégao Mégaoeso esoph phage age,,

Oesop Oesophag hagite ite

sidéro sidéropén péniqu iquee

(syndrome de Kelly Paterson)

6

N.AIT BENAMAR

III. III.


RAPP RA PPEL EL AN ANAT ATOM OMIQ IQUE UE

L’œsophage est un organe profond, plaqué contre le rachis, le rendant inaccessible à l’examen clinique et expliquant le diagnostic tardif du cancer de l’ œsophage. C’est un condu conduit it musculomusculo-mem membra braneu neux, x, de 20 à 25 cm de long longueu ueur, r, s’étend s’étend de la sixiè sixième me vertèbre cervicale (C6) correspondant à la bouche de Killian à la dixième vertèbre dorsale (D10), point de projection de la jonction oesocardiale. Il traverse trois régions succ succes essi sive ves, s, cerv cervic ical ales es,, thor thorac aciq ique uess et abdo abdom minal inales es.. De ce fait fait,, son son exér exérès èsee chir chirur urgi gica cale le exig exigee l’ab l’abor ord d dire direct ct des des diffé différe rent ntss site sitess trav traver ersé séss (lap (lapar arot otom omie ie,, thoracot thoracotomie, omie, cervicotomie) cervicotomie),, Parfois Parfois seulement seulement par double double voie voie sans ouverture ouverture du thorax. Les rapports avec les organes de voisinage varient en fonction de la filière traversée, et sont essentiellement d’ordre respiratoire (membraneuse de l’arbre tracheobronchique), vasculaire (grande (grande veine azygos, canal thoracique) thoracique) et récurrentiel. récurrentiel. Au cou, l’ œsophage étant légèrement déjeter à gauche, rentre en contact avec la trachée, le lobe thyroïdien, le nerf nerf récu récurr rren entt et l’ax l’axee vasc vascul ulai aire re jugu jugulo loca caro roti tidi dien en.. La régi région on thor thorac aciq ique ue est est subdivisée en deux étages par rapport à la bifurcation trachéale se projetant à hauteur de la quat quatri rièm èmee vert vertèb èbre re dors dorsal alee (D4) (D4),, défin définii l’œsoph sophag agee sus sus carén carénai aire re et sous sous carénaire, qui en cas de cancer impose une exérèse transthoracique pour le premier, du fait des rapports intimes avec l’arbre tracheobronchique (membraneuse) et la grande veine azygos et pour le second une exérèse avec ou sans thoracotomie, sans risque car à distance des éléments sus cités. Par contre dans sa portion abdominal, l’ œsophage est cour courtt mesu mesure re deux deux centi centimè mètr tres es,, repo repose se cont contre re les les pili pilier erss du diap diaphr hrag agme me dont dont l’agrandissement du hiatus

sophagien (phrénotomie) permet d’accéder à l’ œsophage

œ

sous carénaire. En avant, il est recouvert de péritoine et masqué par le lobe gauche du foie. L’œsophage tire sa vascularisation des organes de voisinage qui varie en fonction de la région traversée (vascularisation d’emprunt). Pour le segment cervical et thoracique supérieur sus azygo-aortique, la source principale est l’artère thyroïdienne inférieure, accessoirement, 1 ou 2 rameaux viennent directement de la sous-clavière surtout à gauche. Pour le segment thoracique moyen et inférieur, on distingue deux systèmes : 7

N.AIT BENAMAR

les artères


sophagiennes venant des artères bronchiques et des artères

œ

direct directeme ement nt

sophagiennes

œ

de l’aort l’aortee thorac thoraciqu ique. e. Enfin Enfin,, pour pour le dernie dernierr segmen segmentt abdom abdomina inal, l, la

vascul vasculari arisat sation ion émane émane des artère artèress abdomi abdominal nales es à savoir savoir l’artè l’artère re diaph diaphrag ragmat matiq ique ue gauche, gauche, l’artère l’artère coronaire coronaire stomachiq stomachique ue et l’artère spléniqu spléniquee par leurs branches branches oesooesocardio cardio-tu -tubér bérosi ositai taires res antéri antérieu eure re et postér postérieu ieures res.. Cette Cette parti particul culari arité té vascul vasculair airee est caractéris caractérisée ée par la présence présence de segments segments richement richement vascular vascularisée isée alternan alternantt avec des segments de vascularisation pauvre sur les quels les anastomoses ont beaucoup moins de chance de tenir. Le drai draina nage ge lymp lympha hati tiqu quee de l’œsoph sophag age, e, assu assuré ré par par un cour couran antt lymp lympha hati tiqu quee transpariétal et un courant sous muqueux longitudinal qui aboutissent à des collecteurs qui gagnent les chaines lymphatiques, médiastinale, cervicale et c œliaque (drainage lymphatique bidirectionnel). Le cancer de l’ œsophage est réputé très lymphophile, son extensi extension on lymphatiq lymphatique ue emprunt empruntee le réseau réseau transpari transpariétal étal mais surtout surtout le réseau réseau sous muqueux muqueux longi longitud tudinal. inal.

La propag propagation ation peut se faire faire de façon façon conti continue nue mais mais aussi aussi de

manière discontinue en saut de puce et sur une distance importante. Ainsi, les relais gang gangli lion onna nair ires es peuv peuven entt être être Saut Sautés és (Ski (Skip p meta metast stas asis is des des angl angloo-sa saxo xons ns), ), elle elle expliquerait la survenue synchrone d’un cancer de la sphère ORL et d’une seconde localisation

sophagien sophagienne. ne. Elle Elle a aussi aussi des conséquences conséquences directes directes sur la techniq technique ue

œ

opératoire, une localisation cervicale du cancer associe à l’exérèse de l’ œsophage une pharyngolaryngectomie ; une marge de sécurité de 8 cm d’ œsophage au dessus de la tumeur tumeur est est nécess nécessair airee pour pour avoir avoir une une recoup recoupee saine saine d’où d’où la nécess nécessité ité de faire faire un examen extemporané de la recoupe

IV. IV.

sophagienne supérieure.

œ

RAPP RA PPEL EL HISTO HISTOLO LOGI GIQU QUE E

Contrairement aux autres organes du tube digestif, l’ œsophage est constitué constitué seulement de quatre tuniques, la muqueuse, la sous muqueuse, la musculeuse et l’adventice. Il ne renferme pas de séreuse. L’absence de cette dernière est à l’origine de l’envahissement rapide des organes de proximité. La muqueuse de l’ œsophage épaisse et résistante, est subdivisée en un épithélium de revê revête teme ment nt malp malpig ighi hien en non non kéra kérati tini nisé sé dans dans ces ces 2/3 2/3 supé supéri rieu eure re,, qui qui en cas cas de trans transfor forma matio tion n malig maligne ne va donn donner er un carcin carcinome ome épider épidermo moide ide,, et d’un d’un épith épithéli élium um 8

N.AIT BENAMAR


gland glandula ulaire ire dans dans son 1/3 1/3 inféri inférieur eur,, siège siège d’un d’un adénoc adénocarc arcin inome ome.. Ce dernie dernierr peut peut se dévelo développ pper er égalem également ent sur sur une une métap métaplas lasie ie intest intestin inale ale du bas bas

sopha sophage ge qui qui défin définii

œ

l’endobrachy- œsophage.

V.

ANAT AN ATOM OMIE IE PA PATH THOL OLOG OGIQU IQUE E

Le carcinome épidermoide reste la forme histologique la plus fréquente du cancer de l’œsophage, sophage, représen représente te 90% des cas, il intéresse intéresse l’ œsophage cervical et sus carénaire. L’adé L’adénoc nocarc arcino inome me est relati relativem vement ent faibl faiblee par rappo rapport rt au carcin carcinom omee épider épidermo moide ide,, représente 5 à 10%. Néanmoins, il est en nette augmentation durant ces deux dernières déca décade des, s, en rapp rappor ortt dire direct ctee avec avec la méta métapl plas asie ie inte intest stin inal alee du tier tierss infé inféri rieu eurr de l’œsophage. Il peut prendre la forme infiltrante (31%), la forme bourgeonnante (26%), la forme ulcérée (22%), voir la forme mixte (11%). L’ext L’extens ensio ion n intrao intraoeso esoph phagi agienn ennee se fait fait en sous sous muqueu muqueux x ou transp transpari ariéta étall où on distingue le cancer in situ ne dépassant pas la sous muqueuse, de meilleur pronostic et le canc cancer er inva invasi siff de mauv mauvai aiss pron pronos osti tic. c. En l’ab l’abse senc ncee de la sére séreus use, e, l’ex l’exte tens nsio ion n extr extrao aoes esop opha hagi gien enne ne se fait fait rapi rapide dem ment. ent. La tume tumeur ur va ains ainsi, i, infi infilt ltre rerr le tiss tissu u pério périoeso esoph phagi agien en puis puis les viscè viscères res voisi voisins ns en foncti fonction on de son son siège. siège. L’exte L’extensi nsion on longitudinale se fait dans les deux sens, expliquant l’existence de foyers à distance de la tumeur d’origine, et enfin, circulaire où le quart de la circonférence est atteint au bout de six mois, c'est-à-dire que la tumeur va devenir circonférentielle en deux ans. L’ex L’exte tens nsio ion n lymp lympha hati tiqu quee est est préc précoc oce, e, il n’y n’y a pas pas de corr corrél élat atio ion n stri strict ctee entr entree l’envahissement ganglionnaire et le degré de pénétration transpariétale de la tumeur. L’absence de systématisation du drainage lymphatique fait qu’on peut rencontrer des gites lymphatiques très éloignés du site tumoral. Les métastases viscérales sont souvent hépatiques, pulmonaires, osseuses et cérébrales, leur présence contre indique la chirurgie à visée curatrice.

9

N.AIT BENAMAR

VI. VI.


DIAG DIAGNO NOST STIC IC POSI POSITIF TIF VI.1. CLINIQUE VI.1.1. Signes fonctionnels : Tous les caractéristiques anatomiques,

histo histolog logiqu iques es et anatom anatomopa opatho tholog logiqu iques es font font du cancer cancer de l’ œsophage sophage une maladie maladie diagnostiquée au stade de cancer avancé, voir de maladie métastatique. Le symptôme majeur du cancer de l’ œsophage est la dysphagie qui est classée en quatre grades. -

Grade Grade 1: Léger Léger accrochage accrochage des aliment aliments, s, cependant cependant,, les aliments aliments solide solidess et liquides liquides passent.

-

Grade Grade 2 : Seulement Seulement,, les aliments aliments semi liquides liquides passent. passent.

-

Grade Grade 3 : Seulem Seulement ent les aliments aliments liquide liquides. s.

-

Grade Grade 4 : Impossib Impossibili ilité té d’avaler d’avaler les les liquides liquides même même la salive salive (Aphag (Aphagie). ie).

Des signes signes digest digestifs ifs moins moins import important antss sont sont représ représent entés és par par le hoque hoquett récid récidiva ivant, nt, éructation, régurgitation alimentaire, hypersiallorrhée, fétidité de l’haleine qui traduit la nécrose tumorale. D’autr D’autres es signes signes foncti fonction onnel nelss tradu traduise isent nt l’exte l’extens nsion ion locoré locorégi gion onale ale de la tumeur tumeur et corr corres espo pond nden entt à des des form formes es évol évolué uées es du canc cancer er.. L’ody L’odyno noph phag agie ie (dég (déglu luti titi tion on doulo douloure ureuse use)) et la douleu douleurr rétro rétro sterna sternale le témoig témoignen nentt de l’infi l’infilt ltrat ratio ion n de la grais graisse se médiasti médiastinale nale postérieu postérieure, re, la dysphon dysphonie ie est l’expres l’expression sion d’un envahiss envahissemen ementt du nerf récurr récurren ent. t. Les signes signes respi respirat ratoir oires es (pneu (pneumop mopath athie ie chron chroniqu ique, e, quint quintee de toux toux à la dégl déglut utit itio ion n trad tradui uise sent nt la fist fistul ulee oeso oesotr trac aché héal ale) e).. Parf Parfoi ois, s, ils ils sont sont seco second ndai aires res à l’ob l’obst stru ruct ctio ion n tota totale le de la lumi lumièr èree

sopha sophagie gienn nnee et tradui traduisen sentt la pneum pneumopa opath thie ie

œ

d’inhalation.

VI.1.2. VI.1.2. Signes Signes physiques physiques : L’exam L’examen en cliniq clinique ue est pauvre pauvre et peu contributif. Néanmoins, il permet de rechercher les signes d’extension de la maladie (ganglion de Troisier, hépatomégalie métastatique, carcinose péritonéale) et d’évaluer l’état l’état physio physiolo logiq gique ue du malad malade, e, d’appr d’appréci écier er l’état l’état nutrit nutritio ionne nnell et les compét compétenc ences es respiratoires du malade.

10

N.AIT BENAMAR


En l’absence de traitement, l’évolution se poursuit vers la cachexie, le décès en moins de deux ans après l’apparition des premiers symptômes. Le décès peut être lié à une infection broncho broncho pulmonaire par fistule oesotrachéale, oesotrachéale, à l’hémorragie cataclysmique cataclysmique par ulcération d’un gros vaisseau ou à la dissémination métastatique.

VI.2. PARACLINIQUES Les Les exam examen enss para paracl clin iniq ique uess ont ont pour pour but but de pose poserr le diag diagno nost stic ic de canc cancer er de l’œsopha sophage ge et de recher recherche cherr les critèr critères es de non non opéra opérabil bilité ité et de non non réseca résecabil bilit ité. é. Le bilan pré thérapeutique comporte :

VI.2.1. VI.2.1. Endoscopie Endoscopie haute : Elle permet de voir la tumeur, de la situer situer par rappo rapport rt aux aux arcade arcadess dentai dentaires res (1/3 (1/3 supér supérieu ieurr 20%, 20%, 1/3 moyen moyen 50%, 50%, 1/3 1/3 inférieur 30%), de préciser les caractères sténosants, franchissable ou non de la tumeur et surtout d’effectuer des biopsies.

VI.2.2. VI.2.2. Transit Transit

sogastroduodé sogastroduodénal nal (TOGD) (TOGD) : Examen Examen capital capital

œ

pour le chirurgien chirurgien,, il permet permet de distinguer distinguer le siège sus et sous carénaire carénaire du cancer de l’œsophage, élément important pour l’indication de la voie d’abord chirurgicale. Le TOGD précise l’étendue de la tumeur en longueur par rapport à la vertèbre qui mesure 3 cm, la désaxation de l’ œsophage, la présence d’une fistule oesotrachéale et apprécie la morphologie de l’estomac en vue d’un remplacement

sophagien.

œ

VI.2.3. Echoendoscopie : Elle explore les différentes couches de la paroi, paroi, leur degré degré d’infiltrat d’infiltration ion (la musculeuse musculeuse : T2, l’atmosph l’atmosphère ère péri

sophagien:

œ

T3, T3, Les Les visc viscèr ères es vois voisin inss : T4 et déte détect ctee les les adén adénop opat athi hies es méta métast stat atiq ique ues. s. Ses Ses performances sont limitées par l’existence d’une sténose.

VI.2.4. VI.2.4. Tomodensitom Tomodensitométrie étrie thoracoabdom thoracoabdominale inale : Elle Elle recherche recherche d’éve d’éventu ntuell elles es métas métastas tases es hépati hépatiqu ques es et/ou et/ou pulmo pulmonai naires res,, détect détectee les adéno adénopat pathie hiess médiastinales et c œliaques.

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte : Elle a pour objectif d’éliminer un cancer cancer des voies voies aérien aériennes nes supéri supérieur eures es synch synchro rones nes et de confir confirmer mer la paraly paralysie sie récurrentielle en cas de dysphonie.

11

N.AIT BENAMAR


VI.2 VI.2.6 .6..

Trac Traché héob obro ronc ncho hosc scop opie ie :

Elle

est

demandée

particulièrement pour les cancers du 1/3 supérieur de l’ œsophage ou l’ œsophage sus carénaire.

VI.3. Classification TNM (UICC 2002) Le scanner thoracoabdominal, l’echoendoscopie, et le PET scan ont une place de choix dans le bilan préthérapeutique. Ces examens associés permettent de classer les tumeurs selon selon la classi classific ficat ation ion TNM TNM et donc donc de discu discuter ter les optio options ns théra thérapeu peutiq tiques ues dans dans le cadre de réunions multidisciplinaires, mais il faut savoir que seule l’étude de la pièce d’exérèse permet une classification certaine. Les cancers localisés correspondent donc aux tumeurs non métastatiques classées T 1N0 (stade I), T2-T3N0 (Stade IIa), ou T1-T2N1 (Stade IIb). Pour ces cancers localisés, la rése résect ctio ion n chir chirur urgi gica cale le est est de règl règlee chaq chaque ue fois fois que que l’ét l’état at géné généra rall et le bila bilan n d’opérabilité le permettent.

VII. BILAN BILAN D’OPER D’OPERABI ABILIT LITE E La comorbidité liée aux facteurs de risque joue un rôle important dans la gravité du cancer de l’œsophage. L’évaluation de ces fonctions vitales est un élément capital du bilan pré thérapeutique. L’appréciation de l’état nutritionnel est une étape capitale, permet de chiffrer le taux d’amaigrissement en pourcentage, de calculer l’indice de masse corporelle (IMC) et de mesurer les paramètres anthropométriques. Sur le plan biologique, il sera demandé un taux taux d’hémo d’hémoglo globi bine, ne, de lymph lymphocy ocyte te et d’alb d’albumi umine, ne, rareme rarement nt la ferrit ferritiné inémi miee et la transferr transferrine. ine. La dénutriti dénutrition on est un facteur facteur pronosti pronostique que péjorati péjoratif, f, les complica complication tionss postopératoires sont plus fréquentes et la survie plus courte lorsque l’index nutritionnel préo préopé péra rato toir iree est est abai abaiss ssé. é. La dénu dénutr trit itio ion n est est non non seul seulem emen entt cons consid idér érée ée comm commee l’indicateur de l’immunodépression mais elle est le témoin d’un stade avancé de la maladie. L’éva L’évalua luatio tion n de la foncti fonction on respir respirat atoir oiree est d’abo d’abord rd clini cliniqu quee puis puis paracl paraclin iniqu iquee par par l’app l’appréc réciat iation ion des volum volumes es coura courant ntss respir respirato atoire iress et de la gazom gazométr étrie. ie. Ainsi Ainsi,, les 12

N.AIT BENAMAR


critères de non opérabilité sont une insuffisance respiratoire (VC < 90%, VEMS <1000 ml/s, PaO2 < 70 mm Hg), un amaigrissement > 20%, un index de Karnovsky < 80%, une insuffisance cardiaque stade III-IV, une cirrhose hépatique Child C).

VIII. BILAN DE RESECAB RESECABILITE ILITE Outre Outre les facteu facteurs rs de comorb comorbidi idité, té, le pronos pronostic tic est égale égaleme ment nt corrél corréléé au stade stade de classification TNM de L’UICC. Les critères de non résecabilité sont l’envahissement trachéotrachéo-bron bronchiq chique ue avec ou sans sans fistule fistule oesotrac oesotrachéal héale, e, l’envahis l’envahissemen sementt récurren récurrentiel, tiel, l’adhére l’adhérence nce à l’aorte l’aorte > 80%. 80%. La présence présence d’envahi d’envahissem ssement ent ganglion ganglionnair nairee régional régionalee et/o et/ou u de méta métast stas ases es repr représ ésen ente tent nt une une cont contre re indi indica cati tion on opér opérat atoi oire re.. De même même,, la présence d’adénopathies c œliaques ou sus claviculaires pour les cancers de l’ œsophage thor thorac aciq ique ue a la sign signif ific icat atio ion n d’un d’unee méta métast stas asee qui qui cont contre re indi indiqu quee la rése résect ctio ion n chirurgicale à visée curatrice.

IX. IX.

TRAI TRAITE TEME MENT NT

Des progrès progrès récents récents dans le traitemen traitementt du cancer de l’ œsophage ont fourni une variété de

nouv nouvel elle less

opti option onss

thér thérap apeu euti tiqu ques es

pour pour

cett cettee

malad aladie ie

haut hautem emen entt

léta létale le..

De différentes alternatives à la résection chirurgicale ont été proposées à savoir la radioth radiothérapi érapie, e, la chimioth chimiothérap érapie, ie, les prothèses prothèses endoscopiq endoscopiques ues et le forage forage au laser. laser. Malg Malgré ré les les prog progrè rèss de la chir chirur urgi gie, e, du trai traite tem ment ent adju adjuva vant nt et de l’an l’anes esth thés ésie ie réanimation, les cas curables restent modestes et la survie à 5 ans varie de 10 à 40% (moyenne de 15%).

IX.1. OBJECTIFS

Le traitement du cancer de l’ œsophage à pour but de préparer le malade à une exérèse chirurgicale, il vise à : -

Stoppe Stopperr la dénut dénutrit rition ion (arrêter (arrêter le catabo catabolis lisme) me) et corri corriger ger l’état l’état nutrit nutrition ionne nell si possible.

-

Améliore Améliorerr les compétenc compétences es respirato respiratoires ires..

-

Rétablir Rétablir la fonction fonction de déglutit déglutition. ion.

13

N.AIT BENAMAR

-


Supprime Supprimerr la tumeur tumeur en respect respectant ant les principes principes carcin carcinolog ologiqu iques. es.

IX.2. MOYENS ET INDICTIONS THERAPEUTIQUES

Les moyens thérapeutiques sont scindés en deux groupes, les premiers sont destinés aux malades, permettent de corriger les conséquences induites par le cancer et qui rentrent dans le cadre de la préparation du malade à la chirurgie, les seconds sont dirigés vers la maladie dont le souci est de rétablir la déglutition et de supprimer le cancer si possible.

IX.2.1. Préparation à la chirurgie : La préparation respiratoire à la chirurgie débute avant l’hospitalisation par un sevrage de 6 semaines d’alcool et de tabac. La kinésithérapie respiratoire qui consiste à apprendre au malade les techniques de drai draina nage ge bron bronch chiq ique ue auto autono nome me par par expi expira rati tion on lent lentee et forc forcée ée,, les les man man œuvres d’exp d’expans ansion ion pulmo pulmonai naire re par inspi inspirat ration ion maxima maximale le souten soutenue ue par les techni techniqu ques es de mobilisation du diaphragme et éventuellement une désinfection broncho-pulmonaire par une antibiothérapie adaptée. La préparation nutritionnelle consiste en, une alimentation parentérale assurée par un cath cathét éter er cent centra ral, l, voir voir enté entéra rale le par par une une stom stomie ie d’al d’alim imen enta tati tion on de préfé préfére renc ncee une une gastrotomie qui en cas de résection

sophagienne ne compromet pas la gastroplastie.

œ

Chez les malades dénutris dénutris,, la nutritio nutrition n parentérale parentérale totale (NPT) administ administrée rée 10 à 21 jours avant l’intervention, réduit la fréquence des complications postopératoires.

IX.2.2. Chimiothérapie : La chimiothérapie n’est proposée qu’en association à la chirurgie ou à la radiothérapie. Il s’agit d’une poly chimiothérapie cent centré réee sur sur la cisp cispla lati tinu num. m. L’as L’asso soci ciat atio ion n la plus plus util utilis isée ée

est est le cisp cispla lati tinu num m et le

fluorouracil en perfusion continue. Combinée à la radiothérapie, elle a pour but de rendre résécable une tumeur d’emblée inextirpable.

IX.2.3. IX.2.3. Radiothérap Radiothérapie ie : Elle peut être utilisée seule ou en association association à d’autres méthodes, à visée néoadjuvante néoadjuvante ou adjuvante adjuvante à la chirurgie. Elle est contre indiquée en cas d’envahissement des viscères de voisinage tels que l’aorte et l’arbre trachéo-bronchique en raison du risque de fistulisation.

14

N.AIT BENAMAR


La radiothérapie exclusive curative peut être d’indication, le résultat est basé sur la réponse complète appréciée sur la disparition de la dysphagie, la fonte tumorale à l’endoscopie et l’absence de reliquats tumoraux à l’histologie. La radiothéra radiothérapie pie exclusive exclusive palliativ palliativee a pour pour but de ralentir ralentir l’évolut l’évolution ion de la tumeur et de faire régresser la dysphagie et la douleur. Le trait traiteme ement nt combi combiné né qui qui assoc associe ie la radiot radiothé hérap rapie ie préopé préopérat ratoir oiree à deux deux cures cures de chim chimio ioth thér érap apie ie (Cis (Cispl plat atin inee + 5 FU en perfu perfusi sion on cont contin inue ue)) a pour pour but but de rend rendre re resécable une tumeur d’emblée inextirpable. La radio radiothé thérap rapie ie postop postopéra érato toire ire a pour pour but but de stéril stérilis iser er les lésion lésionss résid résiduel uelles les,, elle elle permet d’allonger la survie et de diminuer la fréquence des récidives médiastinales, une chimiothérapie peut lui être associée dans un but potentialisateur.

IX.2.4. IX.2.4. Moyens Moyens endosc endoscopi opique quess : Les méthodes méthodes thérapeut thérapeutique iquess endoscopiques peuvent être à visée curatives pour les formes superficielles du cancer de l’œsophage qui sont en nombre de trois (la mucosectomie, l’électrocoagulation au plasma à argon et le laser). Dans la majorité des cas, elles sont purement palliatives, permettent de rétablir la déglutition car 60% des cancers de l’ œsophage sont au stade de tumeurs avancées. Le traitement palliatif inclut :

IX.2.4.1. Dilatation endoscopique : Actuellement elle est délaissée car n’améliore pas la dysphagie et le risque hémorragique et de perforation est élevé.

IX.2.4.2. Laser Yag : Son rôle est d’assurer la perméabilité de la lumière œsophagienne par destruction photo thermique de la tumeur endo luminale. Il permet en moyenne de trois séances d’améliorer la dysphagie dans au moins 80% des cas. La récidive est observée dans 65 à 75% après le traitement initial et peut être traité par de nouvelles séances au laser. Elle est grevée d’un taux de complications de 8% et représentée par la perforation, l’hémorragie, la fistule et la sténose cicatricielle.

IX.2.4. IX.2.4.3. 3. Prothè Prothèse se

sophagienne sophagienne expansible expansible : Elle Elle const constitu ituee

œ

actuellement le traitement palliatif le plus utilisé en raison de son efficacité et de sa simplicité dans sa mise en place en une seule séance. Les fistules oesotrachéale sont leurs meilleures indications. Les complications précoces (20 à 30%) sont représentées par les pneumopathies d’inhalation, douleur thoracique, perforation et hémorragie. Les

15

N.AIT BENAMAR


complications à distance (35-45%) par migration prothétique, obstruction tumorale et l’impaction alimentaire. La survie moyenne est de 10 à 26 semaines.

IX.2.5. IX.2.5. Chirurgie Chirurgie : La résecti résection on chiru chirurgi rgical calee const constitu ituee la pierre pierre angulair angulairee du traitement traitement curatif curatif des cancers cancers de l’ œsophage (T1-3, N0-1) qui n’ont pas de maladie métastatiques (M 0). Le taux de résecti résection on varie varie de 25 à 50%. La chirur chirurgie gie ne peut s’inscrire que dans une option curative, la chirurgie palliative est à exclure et ne garde sa place que devant l’absence des autres moyens palliatifs non chirurgicaux.

IX.2 IX.2.5. .5.1. 1. Chir Chirur urgi giee curat curativ ivee : La curabilité du cancer de l’œsophage est faible, de l’ordre de 10%. La résection chirurgicale doit être complète (R0) sans sans résidu résiduss macros macroscop copiqu iques es ou micro microsco scopi piqu ques es qui qui seron serontt recher recherché chéss sur sur les limi limite tess de rése résect ctio ion n chir chirur urgi gica cale less : reco recoup upee supé supéri rieu eure re et infér inférie ieur ure, e, limi limite tess de résection latérales (clearance latérale). Elle repose sur les principes carcinologiques.

IX.2.5. IX.2.5.1.1 1.1.. Princi Principes pes carcin carcinolo ologiq giques ues : Ils se fon fondent sur la clea cleara ran nce

de

tous ous

les tissus sus

tum tumoraux raux,,

assoc socie

à

l’oes ’oeso ophag phageectom ctomiie

une

celluloly cellulolympha mphadéno dénomecto mectomie mie médiasti médiastinale nale,, c œliaq liaque ue voir voir cerv cervic ical alee pour pour cert certai ains ns auteurs. auteurs. L’exérèse L’exérèse doit doit passer à 8 cm au dessus du pole supérie supérieur ur de la tumeur. tumeur. En cas d’envahissement de la portion cervicale de l’ œsophage il est nécessaire d’associer une pharyngolaryngectomie.

IX.2. IX.2.5.1 5.1.2 .2..

Tech Techni niqu ques es :

Pour

répondre

aux

principes

carcinologiques, l’exérèse du cancer de l’ œsophage doit impérativement se faire par thoracotomie associée à une laparotomie. On distingue ainsi : -

Inte Interv rven enti tion on d’Ivo d’Ivorr Lewis Lewis Sant Santy y : Elle Elle asso associ ciee une une lapa laparo roto tomi miee et une une thoracot thoracotomie omie droite, droite, consiste consiste en une oesophag oesophagecto ectomie mie subtota subtotale le emportan emportantt la petite courbure gastrique avec anastomose intra thoracique et curage médiastinal et cœliaque. Le rétablissement de la continuité digestive est assuré par l’estomac (gastroplastie) empruntant le lit

sophagien rarement l’espace rétro sternal. Elle

œ

s’adresse aux cancers de l’ œsophage sous carénaire. -

Intervention de Nabeya Akiyama : Elle est réalisée par triple voie abdominale, thorac thoraciq ique ue droite droite et cervic cervicale ale gauche gauche.. Le trans transpl plant ant est est gastri gastrique que rarem rarement ent le colon, l’anastomose est réalisée au cou à quelques centimètres de la bouche de

16

N.AIT BENAMAR


l’œsophage. Elle est proposée pour les cancers situés au dessus de la carène ou la crosse de l’aorte. -

Intervention de Sweet : Elle est réalisée par thoracophrénolaparotomie gauche. Mal Malgré gré sa sim simplic licité, ité, elle lle n’es ’est plus lus utili tilissée en rai raison du ris risque élev levé d’envahissement de la recoupe

sophagienne, d’un curage médiastinal incomplet

œ

et d’un fréquent reflux gastro- œsophagien sévère.

Ces interventions à thorax ouvert sont accompagnées de complications respiratoires de l’ordre de 20% qui prolongent le séjour en unité de soins intensifs, de fistule anastomotique intrathoracique, de chylothorax, qui parfois pourraient compromettre le pron ronosti stic vita ital des des mala malad des. es. Elle lles son sont acco accom mpagnée gnéess d’u d’une mortal rtaliité postopé postopératoi ratoire re entre 5 et 10% et la survie survie à 5 ans varie de 20 à 25%.

IX.2.5.2. Chirurgie palliative : Elle a pour objectif de rétablir la déglu déglutit tition ion avec avec ou sans sans oesop oesophag hagect ectom omie, ie, n’a de place place que si les autres autres moyens moyens palliatifs non chirurgicaux ne sont disponibles.

IX.2.5. IX.2.5.2.1 2.1.. Interv Intervent ention ion d’Orri d’Orringe ngerr : Elle consiste en une oesop oesophag hagect ectom omie ie sans sans thora thoraco cotom tomie, ie, nécess nécessit itee deux deux voies voies d’abor d’abord, d, abdom abdomina inale le et cerv cervic ical alee gauc gauche he.. Elle Elle a été été prop propos osée ée pour pour dimi diminu nuer er le risq risque ue de comp compli lica cati tion onss resp respir irat atoi oire ress et pour pour supp suppri rime merr le risq risque ue vita vitall lié lié à la fist fistul ulee anas anasto tomo moti tiqu quee intrathoracique. Elle est certainement une intervention intéressante pour les malades à risque respiratoire. respiratoire.

IX.2.5.2.2. IX.2.5.2.2. By pass gastrique gastrique ou colique colique : C’est une intervention qui a pour objectif de rétablir la déglutition en laissant en place l’ œsophage tumoral. L’es L’esto toma macc ou le colo colon n est est pass passéé dans dans le tunn tunnel el rétr rétro o ster sterna nall et l’an l’anas asto tom mose ose sogastrique sogastrique ou œsocolique est réalisée au cou.

œ

IX.2.5.2.3. IX.2.5.2.3. Gastrostomie Gastrostomie d’alimenta d’alimentation tion : Elle Elle peut peut se pratiq pratiquer uer sous anesthésie locale, constitue un pis allé devant un malade fatigué présentant un cancer au stade terminal en aphagie.

17

N.AIT BENAMAR

X.


PRONOSTIC

La survie globale à 5 ans des cancers de l’ œsophage réséqués est de 30% (22 à 34%). Elle varie en fonction de l’infiltration transmurale, des ganglions métastatiques, du degré de différenciation de la tumeur et du caractère curatif ou palliatif du traitement réalisé.

XI. XI.

CONC CONCLU LUSI SION ONS S

La prise en charge du cancer de l’ œsophage exige un bilan préthérapeutique rigoureux pour définir une stratégie thérapeutique appropriée et pertinente. Il est clair que des mesure mesuress de santé santé publiq publique uess doive doivent nt conver converger ger vers vers la réduct réductio ion n de l’inci l’inciden dence ce du cancer de l’œsophage et la précocité du diagnostic au stade utile de la maladie. Au même même mome moment nt,, des des effo effort rtss doiv doiven entt être être cons consen enti tiss pour pour amél amélio iore rerr le trai traite teme ment nt locorégional et systémique.

18

Cancer de l'Oesophage _Externat

Recommend Documents