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El cáncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por un crecimiento celular incontrolado, con invasión de tejidos locales y/o metástasis a distancia. Puede englobar más de 200 enfermedades distintas y tiene un comportamiento diferente en cada persona. Se puede presentar en cualquier época de la vida, pero es más probable que afecte a individuos de edad avanzada, por lo general a partir de los 55 años. Aún así, el cáncer también puede aparecer en niños, y de hecho, es la segunda causa principal de muerte en edades comprendidas entre 1 y 15 años.
Cáncer: aspectos generales de la enfermedad L origen o causa del cáncer radica tanto en factores externos (sustancias químicas, radiaciones y virus) como internos (hormonas, condiciones de inmunidad y mutaciones heredadas). Los factores externos que pueden causar el cáncer incluyen el estar expuesto a determinados productos químicos como el benceno o el asbesto (amianto). Esto les sucede a los pintores, los fabricantes de neumáticos, los destiladores, los fabricantes de zapatos, los traba jadores de minas, aislamiento aislamient o y astilleros. Otros factores ambientales que pueden causar cáncer son los siguientes: la exposición a agentes contaminantes ambientales, como los gases del escape del automóvil, la exposición a las radiaciones del sol, la exposición a niveles altos de rayos X, la exposición a radiaciones electromagnéticas, una dieta con gran cantidad de grasas y poca fibra, el consumo de tabaco, y el uso abusivo de bebidas alcohólicas o de determinadas drogas. Los factores internos que pueden causar cáncer incluyen la obesidad, las infecciones causadas por virus, como la hepatitis B crónica y una predisposición genética.
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Tipos de cáncer Existe una gran cantidad de tipos de cáncer, aunque los más frecuentes son dos variedades del cáncer de piel (epiteliomas) que, debido a su buen pronóstico, muchas veces no están incluidas dentro del grupo de tumores malignos. En el grupo de tumores malignos importantes, los más frecuentes son el cáncer de pulmón y el de próstata en los hombres, y el cáncer de mama y el de pulmón en las mujeres, seguidos en ambos sexos por el cáncer colorrectal. Los tipos de cáncer más frecuentes o con mayor repercusión son: Melanoma: Melan oma: Generalmente se desarrolla en adultos, pero puede ocasionalmente encontrarse en niños y adolescentes. Como la mayoría de los tumores, se trata mejor cuando se detecta pronto aunque puede diseminarse rápidamente a otras partes del cuerpo a través de la sangre o del sistema linfático. Laringe: Consiste en la aparición de células cancerosas (malignas) en la laringe. Mama: Las causas del cáncer de mama son diversas, pero existe una predisposición familiar que se transmite a través de los genes (en los cromosomas), sien-
do el 5 al 10% de todos los casos del cáncer de transmisión hereditaria. Pulmón: Tanto el cáncer de pulmón de células grandes como el de células pequeñas son una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del pulmón. Este tipo de cáncer se asocia a fumadores o a la exposición pasiva al tabaco o al radón. Existen tres tipos principales de cáncer de pulmón de células grandes: Carcinoma escamocelular (también llamado carcinoma epidermoide), adenocarcinomas y carcinoma de células grandes. Es un cancer que se trata en estadios iniciales de la enfermedad con cirugía o radioterapia. En estadios avanzados jugará un papel importante la quimioterapia. El pronóstico y la elección de tratamiento dependerán de la etapa de extensión en que se encuentra el cáncer, del tamaño del tumor, o el tipo de cáncer de pulmón. Colorrectal: En este tipo de cáncer hay una herencia familiar que se transmite por un gen; los portadores de este gen pueden ser detectados y tratados muy precozmente. En este tipo de cáncer la detección precoz es fundamental; por ello se deben realizar exploraciones preventivas como el tacto rectal, la rec-
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toscopia y colonoscopia, sobre todo en las personas que tienen factores de riesgo (pólipos en el colon, colitis ulcerosa) o herencia familiar de cáncer de colon. Es posible realizar también un análisis de sangre para detectar el antígeno carcinoembrionario (CEA), que se eleva en la sangre en este tipo de cáncer. De cuello uterino: El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres. Empieza creciendo lentamente, antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Posteriormente, las células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes. Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo o bien la citología con tinción de Papanicolaou o una biopsia. El cáncer del endometrio es un tipo de cáncer en el cual se encuentran células cancerosas (malignas) en el revestimiento interno (endometrio) del útero. Este tipo es distinto al del cuello uterino, y al cáncer del músculo del útero también llamado sarcoma. Como la mayoría de los cánceres, el cáncer del endometrio se trata mejor cuando se detecta pronto y los síntomas iniciales pueden ser cualquiera de los siguientes: hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación, dificultad o dolor al orinar, dolor durante el coito (dispareunia) y dolor en el área de la pelvis. Próstata: El cáncer de próstata (cáncer prostático) es el segundo cáncer más común en los hombres, después del de piel, y al mismo tiempo, es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los hombres, después del cáncer de pulmón. El cáncer de próstata se da con mayor frecuencia en hombres mayores, y
como ocurre con muchos tipos de cáncer, la detección y el tratamiento tempranos aumentan las perspectivas de curación. Además, éste es un tipo de cáncer que crece lentamente. Cuando se desarrolla muy a finales de la vida, como es frecuentemente el caso, la repercusión de la enfermedad puede ser mínima. Leucemia y linfomas: El linfoma de Hodgkin es un tipo de cáncer que se desarrolla en el sistema linfático. La extensión del sistema linfático por el cuerpo hace que la enfermedad de Hodgkin pueda aparecer en cualquier parte del mismo (hígado, médula ósea, bazo). La leucemia mieloide crónica o leucemia granulocítica crónica es una enfermedad en la cual aumenta la producción de glóbulos blancos en la médula ósea. En la leucemia los blastos (células inmaduras) que se están transformando en leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) no maduran y son muy numerosos. Por ello aparecen en la sangre. Las células cancerosas de la leucemia son portadoras de un cromosoma que no es normal llamado cromosoma Filadelfia que siempre persiste a pesar del tratamiento.
Otros Es debido principalmente al proceso de metástasis, es decir, la implantación en el hueso de un cáncer preexistente en otra zona del cuerpo. Sin embargo, también es posible desarrollar tumores primarios del hueso, originados allí desde un principio. Los más representativos de éstos son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. El osteosarcoma es una enfermedad en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en el hueso. Ésta ocurre más a menudo en adolescentes y adultos jóvenes. En niños ocurre más frecuentemente en los huesos de la rodilla. El sarcoma de Ewing (tumor Cáncer de huesos:
neuroectodérmico primitivo) es otro tipo de cáncer de hueso, mucho más raro. El sarcoma de Ewing se da con mayor frecuencia en adolescentes, y las áreas más comunes son la pelvis, la pierna (fémur), el brazo (húmero) y las costillas. Cáncer de testículos: A menudo comienza en las células que producen el esperma. El primer síntoma es un bulto duro del tamaño de un garbanzo. Este bulto normalmente no es doloroso al tacto. El cáncer testicular es más frecuente en hombres jóvenes, particularmente entre los 15 y los 35 años, y en los hombres blancos que en los negros. Cáncer de tiroides: El síntoma más frecuente de cáncer de tiroides es un nódulo, y la única manera de saber si un nódulo es canceroso o no es examinarlo. El tratamiento del cáncer de tiroides suele ser quirúrgico, salvo que ya se haya diseminado a otras zonas del organismo. La causa del cáncer de tiroides no se conoce, pero se han identificado algunos factores de riesgo. Por este motivo, se aconseja que toda persona que haya recibido radiación en la cabeza o el cuello durante la infancia que se revise cada 1 ó 2 años en este sentido.
El cáncer en el hombre y en la mujer Como ya se ha señalado, los tipos de cáncer más frecuentes en el hombre son el de pulmón y próstata, mientras que en las mujeres en primer lugar se sitúa el de mama seguido del de pulmón. El tercer lugar lo ocupa el cáncer colorrectal. En líneas generales, el cáncer afecta tanto a hombres como a mujeres (tablas I y II).
Diagnóstico del cáncer El cáncer constituye uno de los problemas sanitarios más importantes de las sociedades
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modernas, tanto por su elevada incidencia como por su mortalidad. Existen tres enfoques básicos para controlar la mortalidad por cáncer: prevención primaria, prevenir la enfermedad para que no se presente; prevención secundaria, diagnosticar la enfermedad lo suficientemente pronto para que aumenten las posibilidades de curación; y desarrollar tratamientos activos que sean capaces de curar la enfermedad ya establecida. El diagnóstico definitivo del cáncer se debe hacer con análisis microscópico de tejidos (biopsia) o células (citología). Sin embargo, algunas veces, la historia clínica, los datos de laboratorio y las pruebas de imagen permiten realizar el diagnóstico sin necesidad de biopsia. En estos casos, se puede prescindir de ella, especialmente si el médico considera que la obtención del resultado no es demasiado importante en comparación con las molestias que conlleva el procedimiento. Sin embargo, lo ideal es obtener el diagnóstico de la forma más segura y eso implica biopsia. En determinados tipos de cáncer, una autoexploración puede detectar la presencia de un posible crecimiento o tumor-cáncer de mama, de testículo, etc. La detección precoz es la mejor forma de tratamiento. Las prácticas más habituales en este sentido son: • La detección precoz del cáncer de cuello uterino mediante citologías periódicas. • La detección precoz del cáncer de mama mediante mamografías periódicas y la autoexploración de las mamas de forma periódica. • La detección precoz del cáncer de próstata mediante análisis de sangre (detección de PSA, antígeno prostático sérico). • En estos momentos se está estudiando si es conveniente realizar radiografías periódicas para detectar precozmente el cáncer de pulmón y si son convenientes otras pruebas para detectar el cáncer de colon.
Tabla 1.- Cifras de cáncer en el hombre en España Cáncer
Número de casos
Número de muertes
Cavidad bucal y laringe Esófago Estómago Colon/recto Hígado Páncreas Laringe Pulmón Melanoma de piel Próstata Testículo Vejiga Riñon Cerebro, Sist. Nervioso Tiroides Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Melanoma múltiple Leucemia
5.551 1.684 5.409 9.919 2.312 1.692 3.853 15.973 743 8.348 817 8.680 2.057 1.630 128 2.169 345 814 2.093
1.840 1.575 3.915 5.508 2.720 1.799 1.853 14.931 350 5.278 59 2.919 999 1.126 72 1.078 147 681 1.504
Todos los tipos excepto piel (no melanoma)
80.603
53.843
Fuente: EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union, 1996
Modalidades de tratamiento del cáncer En la actualidad, las opciones de tratamiento para el paciente de cáncer dependen de la etapa en que se detecte el tumor. Una vez determinado el tipo de cáncer, su desarrollo y extensión, existen cinco opciones de tratamiento: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal (hormonoterapia) y terapia biológica (bioterapia: inmunoterapia, terapia génica). Cirugía
Se trata de la forma más antigua de tratamiento del cáncer y la más utilizada. Hoy la cirugía ofrece la máxima probabilidad de curación para muchos tipos de cáncer. Alrededor del 60% de los pacientes de cáncer son sometidos a algún tipo de cirugía u operación.
El principal papel de la cirugía en el cáncer es la extirpación de los tumores localizados. El proceso quirúrgico suele tener éxito si los tumores son pequeños y no se ha producido metás-
tasis. En algunos tipos de metástasis muy concretos puede utilizarse también la cirugía para la extirpación de los tumores secundarios. Otro papel importante de la cirugía es como tratamiento paliativo del cáncer localizado o diseminado para tratar de reducir el tamaño tumoral. La cirugía del cáncer no se limita sólo al tratamiento. Tiene otras funciones como la toma de biopsias y las exploraciones quirúrgicas diseñadas para conocer la extensión de los tumores. En la actualidad otros tratamientos han ido incorporándose y la cirugía ocupa un lugar destacado dentro del conjunto de los tratamientos oncológicos que, en la mayoría de los casos, deben ser multidisciplinarios. Radioterapia
La terapia de radiación utiliza ondas o partículas de alta energía, tales como los rayos X o los rayos gamma, para destruir o dañar las células cancerosas. Hay dos maneras de administrar radioterapia:
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• La radioterapia externa: es la más habitual. Se suele administrar en “sesiones” de tratamiento. Éstas son indoloras y lo único que tiene que hacer el paciente es permanecer en la posición y en la postura que se le indique. Durante la sesión no se nota absolutamente nada (es parecido a una radiografía), y las máquinas de tratamiento no entran en contacto con el paciente. • La otra manera de tratar con radioterapia es la llamada braquiterapia o curieterapia. En este tipo de tratamiento, se colocan sustancias radiactivas cerca o dentro del tumor (o de las zonas donde se sospecha que pueda haber células tumorales). Las sustancias pueden meterse en una cavidad natural del organismo o clavarse (bajo anestesia) en los tejidos afectados. Pasado un tiempo (habitualmente de uno o varios días), se retiran del cuerpo las sustancias radiactivas. Este tratamiento tiene la ventaja de que la radiación está muy localizada (a diferencia de en la radio-
terapia externa, en que los rayos tienen que atravesar zonas del cuerpo sanas) y de que en pocos días se termina el tratamiento. Como desventajas, el paciente tiene que estar aislado en una habitación especial, para que sólo él reciba radiación. En muchas ocasiones, la braquiterapia se usa junto con la radioterapia externa. Las indicaciones de la radioterapia (situaciones en las que las pruebas científicas indican que es conveniente utilizarla) son muy variadas. En algunos casos, por ejemplo, en el cáncer del cuello uterino, se usa como tratamiento único. En otras ocasiones, se usa después o antes de la cirugía o incluso durante. También es frecuente que se combine con la quimioterapia (antes, después o a la vez). Quimioterapia
El tratamiento de quimioterapia consiste en el uso de agentes químicos (fármacos citostáticos)
Tabla 2.- Cifras de cáncer en la mujer en España
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Cáncer
Número de casos
Cavidad bucal y laringe Esófago Estómago Colon/recto Hígado Páncreas Laringe Pulmón Melanoma de piel Mama Cuerpo uterino Ovarios, etc. Cérvix uterino Vejiga Riñon Cerebro, Sist. Nervioso Tiroides Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Melanoma múltiple Leucemia
820 232 3.389 8.177 1.039 1.480 66 1.470 1.326 14.389 3.873 2.522 1.927 1.412 940 1.459 784 2.100 340 806 1.441
Número de muertes
341 216 2.642 4.617 1.538 1.573 40 1.579 289 6.026 994 1.543 846 613 526 857 164 929 128 694 1.128
Todos los tipos excepto piel (no melanoma)
56.026
32.537
Fuente: EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union, 1996
que destruyen las células en rápido crecimiento. Se usan más de 50 fármacos para combatir el cáncer y prevenir el crecimiento, multiplicación y diseminación de las células cancerosas, y las drogas que se administran dependerán del tipo de cáncer, su localización y el estado general de la salud del paciente. La quimioterapia sistémica utiliza fármacos contra el cáncer que, por lo general, se administran por vía intravenosa o por la boca. Estos fármacos pasan a la sangre y llegan a todas las áreas del cuerpo, lo que hace que este tratamiento resulte potencialmente útil contra el cáncer que se ha extendido. A diferencia de los tratamientos con cirugía y radioterapia, que son locales, la quimioterapia persigue la eliminación de las células cancerosas que pueda haber por todo el cuerpo. Generalmente, en la quimioterapia no se usa una sola droga, sino varias. Es posible, por ejemplo, que al paciente se le administre un fármaco A el día 1 (que suele ser cualquier lunes del mes), otro fármaco B los días 1 al 4 y un tercero los días 8 y 15 (numerando los días respecto al día en que comenzó el tratamiento). A los 21 ó 28 días, se repite la secuencia completa. Cada una de estas secuencias se conoce como ciclo de tratamiento. Algunas personas toman los fármacos contra el cáncer en casa, mientras que otras siguen tratamientos en el consultorio médico, en el hospital o en la clínica. A veces es necesaria una breve estancia en el hospital, al comienzo del tratamiento, para que el médico pueda observar los efectos de los fármacos y ajustar la dosis.
• Quimioterapia curativa: sola o en combinación con la cirugía y/o radioterapia. Su administración logra la remisión completa del tumor, sin reaparición del mismo. • Quimioterapia paliativa: tiene como objetivo principal la disminución de los síntomas. En algunos casos la quimioterapia puede destruir la médula ósea eliminando las células precursoras del sistema inmunoló-
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Cifras y hechos • Según la Asociación Española contra el Cáncer, el cáncer es la segunda causa de muerte en España (suponiendo el 25,1% de todas las muertes ocurridas en 1995), después de las enfermedades cardiovasculares y por delante de los accidentes de tráfico. Aún así, en individuos de entre 30 y 64 años, es la primera causa de muerte mientras que a partir de los 65 es superado por las enfermedades cardiovasculares. • En España el cáncer afecta a aproximadamente unas 140.000 personas anualmente y es la causa de alrededor de 86.000 defunciones cada año (datos de 1996). • Para el conjunto de todos los tumores malignos, la incidencia de los diferentes tipos de cáncer varía según el sexo: los hombres tienen al menos una probabilidad dos veces mayor de morir por estas causas que las mujeres, según estudios realizados por la Fundación Científica para la Lucha contra el Cáncer. • Según la Asociación Española contra el Cáncer, el cáncer pediátrico más común es la leucemia conjuntamente con los tumores cerebrales. Las tasas de incidencia del cáncer infantil en España oscilan entre 4 y 40 casos por cada 100.000 niños. • Actualmente la tasa de supervivencia de niños afectados de cáncer en España es del 70%, según los datos del Registro Nacional de Tumores Infantiles. Esta cifra supone un incremento del 15% en la tasa de supervivencia en relación a la de los años ochenta. • Según el Centro de Investigaciones Oncológicas de Madrid, actualmente se curan más de la mitad de los tumores malignos. • Según el Centro Nacional de Epidemiología, la dieta y la nutrición están relacionadas con enfermedades cardiovasculares y cáncer. Existe una clara relación entre la dieta (alimentación y bebidas alcohólicas) con la aparición de un 25% de cánceres a nivel del tracto gastrointestinal. Una dieta pobre en grasas animales, carne roja y alcohol, con alto contenido en fibra y vitaminas junto con el incremento del ejercicio físico parece disminuir el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer. • Según el Centro Nacional de Epidemiología, el consumo de tabaco y alcohol es una de las principales causas de cáncer de pulmón y de cabeza y cuello y es la mayor causa evitable de muerte en los países desarrollados. El 87% de los casos de cáncer de pulmón se debe al consumo de cigarrillos. • En los últimos años, determinados tipos de cáncer han incrementado su frecuencia debido al aumento del consumo de tabaco o alcohol y a la ingesta insuficiente de fibra o exceso en el consumo de grasas: pulmón, laringe, esófago, vejiga, digestivos, y colorrectal. Según el Atlas de Mortalidad por Cáncer en España, existen dos agrupamientos de áreas de alto riesgo: una en la costa cantábrica y otra en las provincias de Andalucía occidental. • Burgos, Palencia, Segovia y Soria presentan las tasas más altas de mortalidad de Europa junto con regiones del norte de Italia (Lombardia, Piamonte y Toscana). • Según la Asociación Española contra el Cáncer, en los últimos años ha habido un aumento significativo del número de pacientes con cáncer en la fase terminal. Este aumento ha generado una nueva necesidad sanitaria en que se pretende detectar, valorar, ofrecer soporte y seguimiento a los problemas del individuo o su familia, fomentando la autonomía y mejorando la calidad de vida. • Los virus parecen ser responsables del 20% de los procesos malignos, por lo que éstos deberían ser sensibles a una vacuna. En 1993 se probó por primera vez en humanos una vacuna contra el cáncer, destinada a la lucha contra el virus Epstein-Barr. En un futuro, esta vacuna podría ser también adaptada al tratamiento para la enfermedad de Hodgkin.
gico y de la sangre. La funcionalidad de la médula ósea debe
reconstituirse mediante un trasplante.
Hay que distinguir dos tipos de trasplantes de médula: • Alotrasplante: utilizando tejido que proviene de otra persona donante y que debe ser compatible con el receptor. Se utilizan cuando la médula ósea del paciente es la que está enferma, es decir, básicamente en leucemias (donde se destruye radicalmente la médula ósea para curar el cáncer) y enfermedades genéticas. • Autotrasplante: utilizando tejido procedente del propio paciente. Se utilizan cuando la médula ósea del paciente está sana (fundamentalmente, en casos seleccionados de cáncer de mama).
Hormonoterapia Las hormonas esteroideas intervienen en la regulación del crecimiento, diferenciación y funcionalismo de la mama, el endometrio y la próstata. Una excesiva acción estimuladora de las hormonas sobre dichos órganos puede provocar errores genéticos y dar lugar a la aparición de una neoplasia. Dichas neoplasias serán hormonodependientes. La hormonoterapia constituye un arma terapéutica eficaz cuyo objetivo será interferir en esta acción inductora, ya sea mediante la deprivación esteroidea o la antagonización de los efectos hormonales.
Bioterapia: inmunoterapia La inmunoterapia es el uso de tratamientos que promueven o apoyan la respuesta inmunológica del cuerpo frente a una enfermedad como el cáncer. Se trata de estimular las defensas del organismo para eliminar las células tumorales sin dañar al paciente. Hay cuatro tipos distintos de modificaciones de la respuesta biológica: anticuerpos monoclonales, inmunocitokinas, vacunas y antiangiogénesis .
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