PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI TAHUN 2017
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI Nomor : 319/A.06/Dir/RSGM/FKG-Usakti/XI/2017
Tentang PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI
Menimbang
:
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSGM FKG Usakti, maka diperlukan penyelenggaraan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan pasien unit rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat yang efektif; b. bahwa agar pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal asesmen medis dan keperawatan unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat pasien di RSGM FKG Usakti dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan RSGM FKG Usakti sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen awal medis dan keperawatan pasien di RSGM FKG Usakti; c. bahwa berdasarkan berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di dalam a dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSGM FKG Usakti.
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Permenkes No No 290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis; 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 7. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.02.04/1/2790/11 tanggal 1 Januari 2012 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit; 8. Kementerian Kesehatan RI, Komisi Akreditasi Rumah Sakit Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 tahun 2018 efektif berlaku 1 Januari 2018. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU
: PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN RSGM FKG USAKTI : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan
KEDUA
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan di RSGM FKG Usakti dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan untuk pembinaan Pelayanan Medik RSGM FKG Usakti
KETIGA
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan akan diadakan perbaikan
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 29 November November 2017 RSGM FKG Usakti Direktur,
drg. Marta Juslily, MBA NIK : 0204020
Tembusan Yth. :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Direktur PT MSDTM Dewan Komisaris PT MSDTM Dekan FKG Usakti (sebagai laporan) Para Wakil Dekan FKG Usakti Para Wakil Direktur RSGM FKG Usakti Ka. Komite Medik Seluruh Unit Yang Berada di RSGM FKG Usakti Arsip
Lampiran Keputusan Direktur RSGM FKG Usakti Nomor : 319/A.06/Dir/RSGM/FKG-Usakti/XI/2017 Tanggal: 29 November 2017 Perihal : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan Keperawatan RSGM FKG Usakti
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas K edokteran Gigi Universitas Trisakti (RSGM FKG Usakti) merupakan rumah sakit khusus milik Universitas Trisakti yang berfungsi sebagai wahana (tempat) pendidikan bagi program profesi dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang sejalan dengan fungsi utama perguruan tinggi yaitu Tridharma Perguruan Tinggi, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. Berdasarkan hal tersebut RSGM FKG Usakti tidak hanya merupakan suatu sarana untuk mengembangkan pengalaman belajar mahasiswa pada proses pendidikan, akan tetapi juga merupakan sarana pengembangan pengembangan IPTEK kedokteran gigi serta pengabdian kepada masyarakat, berupa pelayanan kesehatan gigi dan m ulut unggulan. Visi dari RSGM FKG Usakti adalah menjadikan rumah sakit gigi dan mulut sebagai sarana pelayanan, pendidikan dan penelitian, kesehatan gigi dan mulut unggulan. Misi dari RSGM FKG Usakti adalah memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang bermutu, terjangkau,dan merata, menjadi wahana pendidikan profesi dan PPDGS penelitian, dan pengembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi kedokteran gigi untuk dokter gigi, dokter gigi spesialis dan tenaga kesehatan lainnya serta menjadi pusat rujukan tertinggi. Motto “Quality “Quality services, safety and satisfaction.” satisfaction .” Falsafah pelayanan RSGM
dapat di jabarkan sebagai berikut Quality services : RSGM FKG Usakti akan memberikan pelayanan professional dan bermutu guna kepentingan perikemanusiaan. Setiap pasien adalah ciptaan Tuhan yang perlu dihargai dan mempunyai hak untuk memperoleh layanan optimal dan bermutu agar dapat m enjadi bagian dari masyarakat umum sehingga derajat kesehatan masyarakat dapat terwujud. Safety : RSGM FKG Usakti akanmemberikan pelayanan yang menjamin keselamatan bagi pasien
1
dankeluarganya, serta petugas kesehatan dan masyarakat, agar terhindar dari bahaya dan ancaman yang bisa menyebabkan cidera, tertular penyakit, maupun kejadian tidak diinginkan. Satisfaction : RSGM FKG Usakti akan memberikan pelayanan yang memuaskan kepada masyarakat, secara ikhlas tanpa membedakan status sosial, gender, keagamaan, kebangsaan, politik, kepartaian yang merupakan tindakan terpuji, sehingga masyarakat merasa dipedulikan dan akan menumbuhkan rasa senang, cinta, nyaman dan puas kepada kepada pelayanan pelayanan RSGM FKG Usakti. Usakti. Sejak berdirinya RSGM di tahun 2002 hingga saat ini, ijin operasional tetap diberikan oleh Kemenkes RI dan telah diperpanjang sebanyak 2 kali. RSGM juga telah ditetapkan sebagai rumah sakit gigi dan mulut dengan klasifikasi A sejak 28 November 2010. Perpanjangan ijin operasional tetap yang terakhir diberikan pada tanggal 14 Agustus Agustus 2014 berdasarkan berdasarkan Surat Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
nomor
HK.02.02/MENKES/254/2014 tentang izin operasional tetap Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti untuk 5 tahun kedepan. Sebagai penanggungjawab RSGM FKG Usakti adalah seorang Direktur. Secara struktural RSGM FKG Usakti dibawah kelola PT. Medika Sarana Denta Trisaka Mukti (PT.MSDTM) dimana Direktur Utama dan Direktur Keuangan serta Direktur Pengembangan adalah ex officio Dekan, Wakil Dekan II, Wakil DekanIV Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti. Dalam menjalankan fungsinya RSGM FKG Usakti dipimpin Dewan Direksi yang dikoordinasi oleh seorang Direktur dan dibantu oleh tiga Wakil Direktur yang membawahi kepala-kepala unit. Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien di RSGM FKG Usakti, diperlukan pelaksanaan Asesmen Pasien dalam lingkup medis dan keperawatan di RSGM FKG Usakti sesuai dengan Standar Akreditasi Versi SNARS Edisi 1 Tahun 2018.Tujuan 2018.Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan utk emergensi, emergensi, elektif atau pelayanan terencana, terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien ( Patient/ Person Centered Care).
2
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated peoplecentred health services. ( WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien
adalah dlm bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertikal dengan elemen: 1. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan / Clinical Leader 2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu dengan PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis ““Clinical Clinical Pathway “ terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) “Case Manager ” 3. Manajer Pelayanan P asien “Case
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR: 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi s, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan). 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan
informasi). 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun). Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan. Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting utk memahami respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting utk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan e fektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien dapat bekerja sama.
3
B.
Pengertian Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen. 1. Asesmen Awal Merupakan suatu proses identifikasi kondisi dan kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan yang terencana dan terintegrasi. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien, pemilihan asuhan yang paling baik untuk pasien, diagnosa awal dan pemahaman respon pasien terhadapa asuhan sebelumnya. Isi minimal asesmen awal antara lain : Status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi riwayat riwayat kesehatan pasien. riwayat alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi, Perencanaan Pemulangan Pasien ( Discharge Planning) 2. Asesmen Ulang Merupakan suatu proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Asesmen ulang menggunakan cara asesmen yang sama dengan asesmen awal untuk menilai kondisi terbaru dari pasien ditambahkan dengan beberapa pemeriksaan yang mendukung. Sebagai contoh, pasien yang pada asesmen awal mempunyai keluhan nyeri, pasca perawatan harus di evaluasi kembali asesmen nyerinya. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari pemberian obat saluran akar).
4
3. Asesmen Tambahan Asesmen yang diperlukan untuk melengkapi asesmen awal dan asesmen ulang khususnya bagi populasi tertentu dengan memperhatikan kebutuhan dan kondisi pasien dalam kerangka kultural.
5
BAB II RUANG LINGKUP
RSGM FKG Usakti menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, asesmen pasien dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, kultural dan spiritual yang dilakukan pada unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat. Isi minimal asesmen asesmen awal antara lain : 1.
Status fisik
2.
Psiko – Sosio – Spiritual
3.
Ekonomi
4.
Riwayat kesehatan pasien
5.
Riwayat alergi
6.
Asesmen nyeri
7.
Risiko jatuh
8.
Asesmen fungsional
9.
Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi 11. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
6
BAB III KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum 1. Isi, jumlah dan jenis dari asesmen awal dalam disiplin medis dan keperawatan terdiri dari 3 proses utama yaitu : a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial, spiritual, ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dan riwayat alergi serta riwayat kesehatan pasien. b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. 2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
tambahan
untuk menentukan kebutuhan pasien. 3. Ahli kesehatan yang melakukan melakukan asesmen memenuhi memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh RSGM FKG USAKTI dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi, dokter gigi spesialis, dokter umum dan paramedis. 4. Semua pasien yang di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai sesuai kondisi dan pengobatan
yang
diterimanya
untuk
mengetahui
respon
pasien
terhadap
pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/ one day care sesuai dengan kondisi pasien. 5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada kepada pasien dan atau keluarga pasien. 6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan dalam rekam medis RSGM FKG USAKTI.
7
B. Kebijakan Khusus : 1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan melakukan asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk : a. Anak-anak b. Dewasa c. Geriatri 2. Asesmen awal keperawatan keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat pertama kali pasien datang, untuk perawatan perawatan pada pertemuan berikutnya dilakukan lanjutan perawatan yang dituliskan pada CPPT. 3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum ataupun gigi dan mulut dilakukan setiap saat pasien datang. 4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat rawat inap dilakukan pertama kali pasien datang untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan keperawatan rawat jalan atau gawat darurat. Selanjutnya dilakukan sesmen sesmen lanjutan dan asesmen ulang metode IAR dan dituliskan pada CPPT. 5. Asesmen awal medis lengkap lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama pertama kali pasien datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan berikutnya dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit akut (setelah 1 bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3 bulan). 6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat jalan belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan asesmen ulang. 7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien datang dengan menggunakan Triase. Triase dental untuk pasien dengan keluhan gigi dan mulut, dan Triase umum untuk pasien dengan keluhan lain. Asesmen ulang dilakukan untuk memantau perkembangan pasien selama ada di unit gawat darurat kurang dari 24 jam.
8
BAB IV TATA LAKSANA
A.
Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat meliputi : 1. Melakukan “ five moment ” cuci tangan; 2. Memperkenalkan diri kepada pasien; 3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial budayaekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi); 4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam, memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah, riwayat penyakit, riwayat alergi; 5. Skrining imunokompromis, apabila pasien dicurigai atau telah menderita HIV maka diteruskan ke unit HIV di lantai 4 untuk pemeriksaan lebih lanjut; 6. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan usia anak-anak, dewasa dan geriatric; 7. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap; 8. Melakukan
pengisian
CPPT
(catatan
perkembangan
pasien
terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR; a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S – Subyektif dan O-Obyektif; b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen; c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/ memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P – Plan;
9
9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan, rawat inap (termasuk “one “one day care”), care”), dan gawat darurat;
10.Asesmen 10.Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan ke unit rawat inap atau diteruskan ke unit rawat jalan; 11.Asesmen 11.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal;
B.
Asesmen medis rawat jalan dan rawat inap meliputi : 1. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan; 2. Mengidentifikasi kembali pasien; 3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan; 4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta ( peta mukosa mulut), odontogram, pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang; 5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung; 6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik; 7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana tindakan yang akan dilakukan; 8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa; 9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan metode IAR ; a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif; b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
10
Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan; 10.Asesmen 10. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang termasuk pada unit rawat jalan; 11.Pada 11. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan; 12.Asesmen 12. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan; 13.Asesmen 13. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal;
C.
Asesmen medis gawat darurat Umum meliputi : 1. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan; 2. Mengidentifikasi kembali pasien; (“ death on arrival ”); ”); 3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death
4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit; 5. Pemeriksaan Triase (jalan napas, pernapasan, sirkulasi); 6. Asesmen nyeri; 7. Status psikologis pasien saat datang; 8. Asesmen risiko jatuh pasien, status lokalis secara umum; 9. Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan); 10.Menentukan 10.Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan; 11.Mencatat 11.Mencatat keadaan pasien saat pulang; 12.Memberikan 12.Memberikan alas an apabila dperlukan rujukan; 13.Semua 13.Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa; 14.Melakukan 14.Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan metode IAR ;
11
15.Mengumpulkan 15.Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan OObyektif; 16.Analisis 16.Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen; 17.Membuat 17.Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P –Plan; 18.Asesmen 18.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut sebelumnya; 19.Asesmen 19.Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan; 20.Asesmen 20.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal;
D.
Asesmen medis gawat darurat gigi dan mulut meliputi : 1. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan; 2. Mengidentifikasi kembali pasien; (“death on arrival ”); ”); 3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death
4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit; 5. Pemeriksaan Triase (trauma melibatkan laserasi fasial/oral, trauma melibatkan luka dentoalveolar, perdarahan post ekstraksi yang tidak terkontrol, keadaan yang menghasilkan keadaan sistemik akut atau peningkatan temperatur tubuh sebagai akibat dari infeksi gigi, trismus parah, keadaan oro dental yang menyebabkan kondisi eksaserbasi sistemik); 6. Asesmen nyeri; 7. Status psikologis pasien saat datang; 8. Asesmen risiko jatuh pasien, kondisi ekstra oral, kondisi intra oral dan odontogram; 9. Melakukan tes vitalitas pada gigi dan tes jaringan pendukung gigi; 10.Melakukan 10. Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);
12
11.Menentukan 11. Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan; 12.Mencatat 12. Mencatat keadaan pasien saat pulang; 13.Memberikan 13. Memberikan alasan apabila dperlukan rujukan; 14.Semua 14. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa; 15.Melakukan 15. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan metode IAR; a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif; b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen; c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P –Plan; 16.Asesmen 16. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut sebelumnya; 17.Asesmen 17. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan; 18.Asesmen 18. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal;
E.
Asesmen Ulang yang dilakukan oleh DPJP dan PPA lainnya 1. Tata laksana Asesmen Ulang Keperawatan seluruh unit perawatan meliputi : a. Melakukan “ five moment ” cuci tangan b. Memperkenalkan diri kepada pasien c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal.
13
d. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam, memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah, riwayat penyakit, riwayat alergi. e. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan menurut usia anak-anak, dewasa dan geriatri. f. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap. g. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) keperawatan dengan metode IAR . 1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif. 2) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. 3) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P – Plan. 2. Tata laksana asesmen ulang medis meliputi : a. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan b. Mengidentifikasi kembali pasien c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal. d. Anamnesis dengan cara autoanamnesis/alloanamnesis mengenai keluhan utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan. e. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram, pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang f. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung g. Anamnesis mengenai penyakit sistemik
14
h. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana tindakan yang akan dilakukan i. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa. j. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan metode IAR . k. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif. l. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
F.
Asesmen Nutrisional Skrining dilakukan oleh perawat dengan menanyakan beberapa pertanyaan dari “malnutrition screening tools” sebagai berikut :
1.
Apakah pasien tampak kurus? a. b.
2.
3.
4.
Ya Tidak
0 1
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian subjektif orangtua pasien ATAU untuk bayi , 1 tahun: berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir) a. Ya b. Tidak Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? ● diare ≥ 5 kali per hari dan atau muntah . 3 kali per hari dalam seminggu terakhir ● asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir a. Tidak b. Ya
0 1
Apakah terdapat penyakir atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? (diare kronik, tersangka penyakit jantung bawaan, tersangka infeksi HIV, tersangka kanker, pernyakit hati kronik, penyakit ginjal kronik, TB paru, luka bakar luas, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan, trauma, kelainan metabolic bawaan, retardasi mental, keterlambatan perkembangan, lain-lain …………………………………………………………….. a. Tidak b. Ya
0 2
0 1
15
1. skor 0 : risiko rendah
rujuk klinik gizi (Dietisen)
2. skor 1 : risiko sedang
rujuk klinik gizi (Dietisen)
3. ≥ 2 : risiko tinggi
rujuk klinik gizi (Dietisen dan Sp.GK)
Untuk Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun). Risiko sedang Observasi: 1. Catat asupan makanan selama 3 hari 2. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). 3. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur . Risiko tinggi Tatalaksana: 1. Rujuk ke ahli gizi 2. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi 3. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: P ada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan). Untuk semua kategori: 1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan 2. Catat katagori risiko malnutrisi 3. Catat kebutuhan akan diet khusus dan i kuti kebijakan setempat
G.
Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Risiko Jatuh Tata laksana risiko jatuh pasien 1. Asesmen awal / skrining
16
a. Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan mengisi formulir risiko jatuh pada asesmen keperawatan di dalam rekam medis b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk 2. Asesmen Ulang a. Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan asesmen ulang pasien jatuh oleh perawat yang bertanggung jawab b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
Apabila hasil penilaian masuk kategori risiko tinggi maka akan dilakukan tindakan pencegahan risiko jatuh berikut ini : a. kalungkan pita kuning b. edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruangan pelayanan yang dituju c. apabila kondisi pasien pasien tidak memungkinkan memungkinkan untuk dipapah, disediakan kursi roda untuk mengantarkan pasien ke ruangan pelayanan d. beritahukan kepada pengantar untuk tidak meninggalkan pasien sendirian di ruang tunggu e. apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan pasien oleh petugas kesehatan / satpam sampai di ruang tunggu pelayanan dan beritahukan kondisi pasien ke perawat untuk mendapatkan perhatian khusus f. perawat memberi tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien g. pasien yang mempunyai risiko jatuh ditempatkan di ruang tunggu dengan mempunyai tempat duduk are prioritas yang diberi tanda stiker kuning pada kursi ruang tunggu yang telah disediakan h. pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya sudah tidak berisiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit dicoret dan di paraf oleh perawat yang bertanggung jawab
17
Asesmen risiko jatuh menggunakan instrument berupa Morse Fall Scale (MFS) untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Untuk penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humpty Dumpty. Sedangkan untuk pasien geriatri menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring
H.
Asesmen Nyeri 1. Melakukan “ five moment ” cuci tangan 2. Memperkenalkan diri kepada pasien 3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial-budayaekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi)
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam 5. Asesmen nyeri untuk keperawatan dapat langsung menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dewasa dan anak berusia berusia > 9 tahun yang yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 a. 0
= tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri nyeri ringan (sedikit menganggu menganggu aktivitas sehari-hari). c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
18
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:
1. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien. 2. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri 3. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran 4. Onset, durasi, dan faktor pemicu 5. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya 6. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari 7. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien 8. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, a sesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri 9. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri. 10. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang
bertujuan
untuk
mengevaluasi
intervensi
yang
telah
dilakukan
terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : a. 15 menit setelah setelah intervensi obat injeksi b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya c. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3 d. Setiap 3 jam bila skor 4 -6 e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10 f. Dihentikan bila skor nyeri 0
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
19
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri b. Menenangkan ketakutan pasien c. Tatalaksana nyeri d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah
6. Untuk asesmen medis sebelum menanyakan tingkat rasa sakit, dilakukan pemeriksaan Ekstra oral, Intra Oral, mengisi odontogram, melakukan tes vitalitas dan jaringan pendukung gigiuntuk memastikan memastikan lokasi dari rasa sakit. 7. Dokter gigi yang merawat menuliskan asuhan yang tepat untuk menangani nyeri
yang ada dan melakukan asesmen ulang untuk rasa nyeri sedang
sampai berat
I. Asesmen tambahan untuk populasi tertentu 1. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan 2. Mengidentifikasi kembali pasien 3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan. 4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram, pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang 5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung 6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik 7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana tindakan yang akan dilakukan 8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa. 9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan metode IAR .
20
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan OObyektif. b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk untuk
mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu m enyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P –Plan. 10.Asesmen 10.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang. 11.Pada 11.Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan. 12.Asesmen 12.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal.
21
BAB V DOKUMENTASI
Assesmen awal pasien pada semua unit diharapkan dapat dijalankan dalam proses pelayanan pasien di RSGM FKG Usakti. Seluruh petugas terkait di RSGM FKG Usakti diharapkan mampu melaksanakan proses asesmen pasien, mulai dari r awat jalan, rawat inap dan termasuk gawat darurat. Semua bukti asesmen didokumentasikan dalam rekam medis dan dengan mudah dapat ditemukan apabila dibutuhkan data untuk perawatan lebih lanjut.
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 29 November 2017 RSGM FKG Usakti Direktur,
drg. Marta Juslily, MBA NIK : 0204020
22
