CAP. 62. TENORRAFIA Indicaciones. En los traumatismos con rotura de tendones debe hacerse inmediatamente la tenorrafia, excepto en las heridas muy infectadas y en casos de destrucción tisular masiva. Por lo común, la tenorrafia se practica antes de que transcurran seis horas después de la lesión; en raras ocasiones puede prolongarse este período hasta 24 horas si la herida no está infectada y el tratamiento local y general es el adecuado. Téngase en cuenta que la cirugía de los tendones exige precisión y delicadeza en la manipulación de los tejidos y que sólo debe practicarla quien conozca muy bien los principios de la técnica de estas intervenciones. La tenorrafia defectuosa es contraproducente, puesto que el exceso de tejido cicatrizal conducirá al fracaso. La sutura de los tendones no debe hacerse cuando hay infección ni se intentará hasta transcurridos seis meses de erradicada ésta. Anestesia. Puede utilizarse la general o la local por conducción. La anestesia por infiltración local está de ordinario contraindicada. Preparación preoperatoria. Cubierta la herida con una compresa de gasa estéril y húmeda para evitar que se contamine más, se afeita y se lava con agua y jabón la superficie cutánea contigua. La grasa y demás sustancias insolubles en agua elimínense con el disolvente apropiado y después se prepara la piel. Se descubre entonces la herida y se lava con varios litros de suero fisiológico tibio. Es indispensable el campo exangüe, para lo cual se eleva la extremidad por encima del corazón para vaciar las venas, se aplica un vendaje elástico desde la parte distal de la extremidad a la proximal y en ésta se pone un manguito de esfigmomanómetro que se infla hasta 250 mm de Hg y que actúa de torniquete. El manguito se puede mantener sin riesgo a esa presión durante una hora, y, si es necesario, después de 10 minutos de circulación normal se vuelve a inflar una hora más, maniobra que puede repetirse varias veces. Si el torniquete se usa de esta manera, es mínima la frecuencia de las p arálisis secundarias. Incisión y exposición. El campo debe ser de la extensión suficiente. Para esto suele ser necesario ampliar la herida primitiva (figura 2), pero las incisiones que se practiquen para este fin han h an de ser anatómicas, an atómicas, es decir, situadas en las caras laterales de los dedos, seguir los pliegues de flexión en la palma y no atravesar los pliegues de flexión en la muñeca. Las incisiones mal hechas causan a veces deformidades que incapacitan más que la lesión original. Detalles de técnica operatoria. Se desbrida y explora la zona afectada y se identifican y apartan los vasos y nervios adyacentes. Si se en cuentran los cabos del tendón, se prenden con pinzas (fig. 3). En algunos casos, como en el de la sección del flexor largo del pulgar, el muñón proximal puede retraerse hasta la muñeca (fig 4), en donde se buscará a través de una incisión transversa para introducirlo en la vaina por medio de una senda de metal y un punto de sutura co n alambre (/fig. 5). Después se sutura la incisión de la muñeca (fig. 6). Los extremos distales de casi todos los tendones flexores seccionados en la palma de la mano aparecerán en la herida al flexionar los dedos (fig. 6). Con frecuencia, por compresión sobre la correspondiente masa muscular se consigue llevar los cabos proximales a la herida. Debe desistirse de la búsqueda a ciegas del extremo tendinoso perdido; siempre es preferible una segunda in cisión a lo largo de su trayecto. Los extremos del tendón se manejan con pinzas hemostáticas pequeñas y rectas que se prenden cerca de las superficies de corte (fig. 7). Cuando han sido seccionados los tendones flexores profundo y superficial de un dedo, la tenorrafia sólo se hace en el profundo y se extirpa en parte el superficial para evitar posibles adherencias postoperatorias entre uno y otro en la vaina anular. El extremo distal se corta a la altura de la articulación y el proximal en la muñeca (fig. 1). Al mismo tiempo se incide la vaina longitudinalmente para que el tendón no resulte comprimido mientras cicatriza. El método de elección para sutura es el de Bunnell con asa de alambre para extracción. En cada uno de los extremos de un alambre de acero inoxidable de calibre 34 se enhebra una pequeña aguja recta cortante. Con una de las agujas se atraviesa el extremo proximal del tendón a 1.5 cm de la superficie de Corte (fig. 7); acto seguido, esta aguja vuelve a atravesar el tendón en sentido contrario a su primer recorrido, oblicuamente y en dirección a la superficie de corte (figura 8). La segunda aguja, enhebrada en el otro cabo de alambre, se hace pasar por un asa aplastada de alambre de acero inoxidable de calibre 34, que servirá después para extraer el alambre utilizado para la sutura, y a continuación atraviesa el tendón oblicuamente, cruzando el trayecto de la primera aguja como se muestra en las figuras 9 y 10; evítese que este alambre se retuerza o acode para poderlo extraer sin obstáculos a su debido tiempo. Después, el extremo deshilachado o contundido del tendón se reseca con un bisturí muy afilado, pero dejando una pequeña porción de él para poder prenderlo durante las maniobras de sutura (fig. 11), y que se secciona cuando ésta ha sido terminada. Desde lados opuestos, las dos agujas vuelven a atravesar el tendón, pero esta vez se sacan por la superficie de corte (fig. 12). Ahora hay que asegurarse de que el asa de extracción funciona bien. Para ello, con una mano se agarra el asa y con la otra el alambre de sutura y, mientras un ayudante sostiene firmemente el extremo del tendón con unas pinzas hemostáticas, se tira de una y de otro en el mismo eje del tendón para ponerlos tensos y después deslizar repetidas veces el alambre de sutura en sentidos opuestos (fig. 13), maniobra que no debe omitirse si
no se quiere que resulte imposible extraer posteriormente este alambre. Las dos agujas y sus respectivos cabos del alambre se introducen por la superficie de corte del muñón distal y después de un corto trayecto en el espesor del tendón (fig. 14) salen de él para atravesar oblicuamente la piel y perforarla a varios centímetros del lugar de anastomosis (fig. 15). Los dos cabos del alambre se anudan sobre un botón a la tensión suficiente para contrarrestar la acción muscular sobre el muñón proximal y que las superficies de corte se mantengan en contacto cuando la mano esté en la posición en la que ha de ser inmovilizada (fig. 16). Los extremos del alambre del asa de extracción se enhebran en una aguja curva cortante que, sobre el trayecto del tendón, se saca al exterior a través de la piel a unos 2 ó 3 cm de la anastomosis y proximal a ella. Este alambre no se anuda y se deja suelto. La exacta coaptación de los muñones se obtiene con dos o tres puntos sueltos de sutura con seda muy fina a través de la línea de anastomosis (fig. 17). La tenorrafia se puede hacer también con seda del núm. 000000. Una hebra de este material enhebrada en dos pequeñas agujas rectas y cortantes se introduce entrecruzada en uno de los extremos del tendón de la misma manera que ha sido descrita en la sutura con alambre, pero sin el asa de extracción (figs. 20 y 21). Al llegar a la superficie de corte, las agujas se introducen en el otro extremo y se las hace recorrer en éste el mismo trayecto en zigzag (figs. 22 y 23). Por ligera tracción sobre los extremos del hilo de sutura se aprieta ésta (figura 24) antes de anudarla a 1 ó 2 cm de la línea de anastomosis (figuras 25, 26 y 27). Este método de tenorrafia con seda sólo es apropiado para el antebrazo y el dorso de la mano, pero no debe usarse en la palma, en particular dentro de las vainas de los flexores, en donde incluso las pequeñas adherencias pueden ser de desastrosas consecuencias. Terminada la anastomosis se quita el torniquete. La hemostasia se obtiene por compresión con gasa húmeda para cohibir el rezumamiento de sangre y por ligadura con seda fina de los vasos de mayor calibre. El campo operatorio ha de estar seco ant es de iniciar el cierre de la herida.
Cierre. El tendón suturado debe disponer de una superficie suave de deslizamiento. Si ha sido destruido el lecho original del tendón, de las zonas adyacentes se llevan colgajos pediculados de tejido adiposo con sus vasos intactos al lugar de anastomosis. Si esto no es posible, se hace un injerto libre de tejido adiposo o de aponeurosis tomada del brazo. Nunca se cierran por sutura las vainas de los flexores de los dedos, porque el edema postoperatorio de las vainas h erméticamente cerradas puede causar fibrosis o esfacelo del tendón . Los tejidos blandos profundos se suturan para suprimir los espacios muertos; el tejido subcutáneo y la piel se coaptan de la manera ordinaria con seda fina (fig. 18). La herida se cubre con un apósito de gasa y se acojina más con gasa esponjada o desperdicios de este mismo material. Se utiliza una venda elástica para mantener moderada presión, que debe ser suficiente para evitar el rezumamiento de sangre, pero no tan intensa que produzca isquemia. El margen de seguridad entre estos dos extremos es pequeño. Para inmovilizar la mano, después de suturar los tendones se pone una férula de yeso, dorsal o palmar, entre las capas más externas del apósito (fig. 19). La muñeca se coloca en moderada flexión con los dedos también flexionados. Si se han suturado los extensores, la mano ha de ponerse en extensión con los dedos completamente extendidos. Tratamiento postoperatorio. Durante 43 horas después de la operación se mantiene elevada la extremidad. Si el paciente se queja de dolor o latidos intensos, se retira el vendaje, explórase la circulación y se aplica de nuevo la venda elástica. Los puntos de la piel se quitan a los 8 ó 10 días, pero la inmovilización completa se mantiene durante tres semanas. Pasado ese tiempo se quita el alambre de sutura, para lo cual del asa que se puso para extraerlo se tira con suavidad a lo largo del trayecto del tendón. Desde este momento se comienzan los ejercicios ligeros con el tendón suturado. Una semana después se permite la actividad completa. El grado de recuperación funcional del tendón depende en gran parte del ejercicio y de la fisioterapia después de la cuarta semana de la tenorrafia, cuando la resistencia de la anastomosis es casi la del tejido normal. Es indispensable que el paciente comprenda que su cooperación y el ejercicio adecuado son de tanta importancia para el éxito como la buena técnica quirúrgica.
