CAP. 37. CECOSTOMIA. COLOSTOMIA A. Cecostomía
Indicaciones. La cecostomía se practica como intervención de urgencia en la obstrucción completa del colon o como etapa preliminar de futuras operaciones en partes más distales del intestino grueso. Como puede efectuarse bajo anestesia local a través de una pequeña incisión y sin comprometer la cavidad penitoneal, es a veces la medida terapéutica de elección en pacientes de obstrucción completa de los segmentos distales del colon y estado general muy precario. Algunos cirujanos prefieren sistemáticamente la cecostomía a la colostomía en el transverso para descomprimir el intestino grueso; sin embargo, la cecostomía tiene el inconveniente de no desviar por completo el contenido intestinal, lo que sólo puede lograrse por algún tipo de colostomía. Preparación operatoria. Si se quieren obtener buenos resultados, la preparación preoperatoria del intestino grueso debe ser minuciosamente efectuada. En la obstrucción del intestino grueso o del delgado de situación no determinada, la exploración radiográfica del abdomen resulta con frecuencia de gran utilidad. Una enema de bario complementa a veces nuestra información, pero nunca se administrará bario por vía bucal cuando se sospech e una obstrucción porque puede h acer a ésta completa. En la o bstrucción completa, la intervención se practicará en cuanto se haya restablecido el equilibrio hidro-iónico. Si hay intenso meteorismo, se mantienen la aspiración gástrica y la des-compresión intestinal continuas. Por venoclisis se administra solución de glucosa en agua destilada o en suero fisiológico para restablecer el equilibrio hídrico. Cuando hay anemia secundaria se administra sangre total durante la operación. Anestesia. La anestesia por infiltración local es satisfactoria, pero muchos prefieren la raquídea. Posición. Se acomoda al paciente en decúbito supino con el lugar elegido para la incisión bien expuesto. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. En la fosa ilíaca derecha se practica una pequeña incisión de tipo McBurney, separando las fibras musculares, y la herida se abre como en la apendicectomía (véase cap. 35). La incisión grande no es necesaria ni conveniente. Detalles de técnica operatoria. Se lleva delicadamente el ciego a la herida y se aísla bien con gasa (f ig. ig. 2). Si el ciego está muy distendido, se vacía con una aguja de grueso calibre adaptada a una jeringa sin contaminar la zona operatoria.. Vaciado el ciego se hacen dos suturas en bolsa de tabaco que comprenden la serosa y la submucosa alrededor del orificio de punción. Si de cada uno de los hilos de estas suturas se deja un asa grande frente al lugar donde ha de hacerse el nudo, serán muy útiles para tracción y facilitarán invaginar la pared del ciego en el momento de anudarlas (fig. 3). Acto seguido se introduce un trocar de obturador puntiagudo en el centro del círculo formado por la sutura interior (fig. 3). Se retira el mandril y el contenido líquido del ciego se extrae por aspiración. El trocar se sustituye por una sonda gruesa de caucho blando, puede utilizarse una de P ezzer, y las suturas en bolsa de tabaco se anudan apretadamente sobre ella (fig. 4). Cierre. Se retiran las compresas de gasa que se utilizaron para aislar el ciego, se sutura éste al peritoneo (fig. 5) y, finalmente, a la piel (fig. 6). Los puntos de estas suturas no deben perforar el ciego, puesto que la contaminación del intestino puede ocasionar peritonitis. Como el ciego siempre se retrae al dejar de estar distendido, es necesario llevarlo a la superficie todo lo que se pueda. El intestino exteriorizado se cubre con gasa vaselinada, la herida se protege con una hoja de plata humedecida en alcohol y se pone un apósito estéril. Tratamiento postoperatorio. El tubo de drenaje se conecta con un frasco y de cuando en cuando se lava con solución fisiológica para asegurarse de que no está obstruido. Como la herida está potencialmente infectada, los apósitos se cambian con frecuencia. La alimentación no se restringe, salvo cuando al mismo tiempo que la cecostomia se ha efectuado una resección, y deberá ser rica en proteínas, vitaminas y calorías, y de escasos residuos. Hasta que cure la herida se puede continuar la quimioterapia. Es conveniente la ambulación temprana y deben ponerse en práctica todas las medidas de profilaxis contra la trombosis venosa. B. Colostomía
Indicaciones. Se utiliza la colostomía como tratamiento de urgencia en la obstrucción aguda del intestino grueso o después de suturar una herida traumática del colon. También se practica como etapa preliminar a la resección del col on o para formar un a no artificial p ermanente, sea por lesiones inoperables o después de la resección del recto y del ano. Se la usa también para desviar el curso de las materias fecales
ulcerosa, etc. El tipo de colostomía y la porción elegida para hacerla varían con el estado del paciente, la situación de la lesión y la preferencia de cada cirujano. Los lugares donde con mayor frecuencia se efectúa se muestran en la figura 1.
Preparación preoperatoria. Véase Cecostomía. Anestesia. Véase Cecostomía. Posición. Véase Cecostomía. Preparación operatoria. La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. La incisión para colostomía depende del sitio elegido para abrir el intestino grueso. En casos de obstrucción bastante alejada de la flexura hepática, se prefiere la incisión sobre la parte superior del recto derecho, pero también se puede usar una corta incisión transversa; para la obstrucción en el recto o en el ano y para la colostomía permanente se hace la incisión en la parte media del recto izquierdo inmediatamente por debajo del ombligo (/igura 1). El colon muy distendido debe manejarse con sumo cuidado para que no se perfore, y por lo tanto, suele ser prudente ampliar la incisión para poder exponer el intestino con mayor facilidad. Los bordes de la herida y la cavidad peritoneal se aíslan con compresas de gasa húmedas. Si el colon está muy distendido, conviene evacuarlo con un trocar o una aguja, puesto que el intestino colapsado se maneja con menor riesgo. 1. Colostomía en asa Detalles de técnica operatoria. Se lleva a la herida un asa de intestino grueso y se hace una abertura en una zona avascular del mesocolon, del cual se ligan algunos vasos si es necesario. La abertura en el meso debe ser del tamaño suficiente para poder unir los planos de la pared del abdomen por debajo del intestino, pero no tanto que dificulte el riego sanguíneo de las partes adyacentes de este repliegue peritoneal (fig. 7). Se cierra la piel alrededor de las dos ramas del asa intestinal, de suerte que ésta forme un puente por encima de la piel (fig. 8). El intestino al descubierto se cubre con gasa vaselinada y sobre la herida se coloca una hoja de plata humedecida en alcohol. Encima se pone un apósito esterilizado. 2. Colostomía lateral Detalles de técnica operatoria. Se lleva a la herida un asa de intestino grueso y se fija firmemente al peritoneo con puntos separados (fig. 9) y después a l a piel para evitar que pueda introducirse en el abdomen (fig. 10). Si la pared del colon es muy delgada por la extrema dilatación, se prescinde de los puntos de sutura peritoneales porque puede perforarse el intestino y, si se vierte el contenido, la peritonitis será muchas veces la consecuencia. Siempre que sea posible se utilizarán los apéndices epiploicos para fijar la pared intestinal al peritoneo. La incisión debe ser lo bastante pequeña para que resulten innecesarios más puntos de sutura. El intestino se cubre con gasa vaselinada y en la herida se aplica una hoja de plata humedecida en alcohol.
