BUKU RIKO

BINA MEDIKA CILACAP

KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Edisi 1 OLEH.RIKO SUSANTO

2011

WWW.BINAMEDIKACILACAP.WORDPRESS.COM

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia-Nya serta hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan BUKU KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Edisi 1 Penulisan buku ini tidak terwujud tanpa adanya dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1.

Ayah, Ibu, Kakak serta seluruh keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik material maupun spiritual kepada penulis.

2.

Buat kekasih ku tercinta Intan dwi cahyati yang selalu memberikan support.

3.

Teman baik saya Ayu pratiwi,harry “ngob” dan semua teman seperjuangan saya.

4.

Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dalam dalam penyusunan penyusunan buku buku ini. Penulis menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karena

itu saran dan kritik yang bersifat konstruktif san gat kami harapkan untuk menyempurnakan buku di edisi-edisi berikutnya. Akhir kata apabila ada kesalahan dalam penulisan penulisa n maupun penyusunan buku ini, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Wassalamu’alaikum wr. wb Cilacap,November 2011 Penulis

RIKO SUSANTO

KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

2

TENTANG PENULIS

Riko susanto ,lahir di kota cilacap Jawa tengah 31 Desember 1991 kota kecil perbatasan dengan Provinsi Jawa barat,dia di lahirkan dari orang tua yang hanya seorang petani dan seorang pedagang,dia mulai sekolah di 1. SDN Cinyawang 01 2. SMPN 1Patimuan 3. SMK Tamtama 02 Sidareja Sekarang dia melanjutkan study s tudy nya di AKPER SERULINGMAS CILACAP Dia aktif dalam ber organisasi salah satunya dia sudah membuaf sebuah forum yaitu BINA MEDIKA CILACAP yang suatu saat nanti akan menjadi sebuah yayasan yang bergerak dalam kesehatan dan sosisal bagi rakyat yang tidak mampu,bias baca di www.binamedikacilacap.wordpress.com .

HAK CIPTA DI LINDUNGI L INDUNGI UNDANGUNDANG,ANDA BOLEH MEMPERBANYAK,MENYADAUR,TAPI DENGAN KETENTUAN HARUS MENCANTUMKAN NAMA BUKU,NAMA PENYUSUN DAN TIDAK BOLEH MENGUBAH ATAU MENGGANTI ISI DENGAN ALASAN APA PUN. TERIMA KASIH


3

DAFTAR ISI 1. KATA PENGANTAR 2. TENTANG PENULIS

3. ASKEP PADA PASIEN APPENDISITIS……………………………….5 4. ASKEP PADA PASIEN KANKER COLON………………………..….10 5. ASKEP PADA PASIEN OBSTRUKSI USUS…………………………..26 6. ASKEP PADA PASIEN HERNIA……………………………………….33 7. ASKEP PADA PASIEN HIPERTIROIDISME …………………..……39 8. ASKEP PADA PASIEN CIDRA KEPALA……………………………..51 9. ASKEP PADA PASIEN CIDRA KEPALA SEDANG………………….61 10. DAFTAR PUSTAKA


4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN APPENDISITIS

1. PENGERTIAN

Appendisitis adalah inflamasi akut pada appendisits verniformis dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Brunner & Suddart, 1997)

2. ETIOLOGI

Appendisitis tersumbat atau terlipat oleh: a. Fekalis/ massa keras dari feses b. Tumor, hiperplasia folikel limfoid c. Benda asing

3. PATOFISIOLOGI

Appendisitis yang terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intra luminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif dalam beberapa jam, trlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Appendiks terinflamasi berisi pus 4. TANDA DAN GEJALA

a. Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya demam ringan b. Mual, muntah c. Anoreksia, malaisse d. Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney e. Spasme otot f. Konstipasi, diare (Brunner & Suddart, 1997)


5

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Sel darah putih : lekositosis diatas 12000/mm3, netrofil meningkat sampai 75% b. Urinalisis

: normal, tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada

c. Foto abdomen: Adanya pergeseran material pada appendiks (fekalis) ileus terlokalisir d. Tanda rovsing (+) : dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah (Doenges, 1993; Brunner & Suddart, 1997)

6. KOMPLIKASI

a. Komplikasi

utama

adalah

perforasi

appediks

yang

dapat

berkembang menjadi peritonitis atau abses apendiks b. Tromboflebitis supuratif c. Abses subfrenikus d. Obstruksi intestinal

7. PENATALAKSANAAN

a. Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan b. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedhan dilakukan c. Analgetik diberikan setelah diagnosa ditegakkan d. Apendektomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. (Brunner & Suddart, 1997)

8. PENGKAJIAN

a.Aktivitas/ istirahat: Malaise b.Sirkulasi : Tachikardi KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

6

c.Eliminasi 1) Konstipasi pada awitan awal 2) Diare (kadang-kadang) 3) Distensi abdomen d.Nyeri tekan/lepas abdomen e.Penurunan bising usus f.Cairan/makanan : anoreksia, mual, muntah g. Kenyamanan Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam h. Keamanan : demam i. Pernapasan 1) Tachipnea 2) Pernapasan dangkal (Brunner & Suddart, 1997)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI A. Resiko tinggi terjadi infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan utama, perforasi,peritonitis sekunder terhadap proses inflamasi

Tujuan : tidak terjadi infeksi Kriteria: 1) Penyembuhan luka berjalan baik 2) Tidak ada tanda infeksi seperti eritema, demam, drainase purulen 3) Tekanan darah >90/60 mmHg 4) Nadi < 100x/menit dengan pola dan kedalaman normal 5) Abdomen lunak, tidak ada distensi 6) Bising usus 5-34 x/menit Intervensi:


7

1) Kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi nyeri. Waspadai nyeri yang menjadi hebat 2) Awasi dan catat tanda vital terhadap peningkatan suhu, nadi, adanya pernapasan cepat dan dangkal 3) Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi, penurunan bising usus 4) Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik 5) Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka/drain, eriitema 6) Kolaborasi: antibiotik

B. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh onflamasi, adanya insisi bedah

Kriteria hasil: 1) Persepsi subyektif tentang nyeri menurun 2) Tampak rileks 3) Pasien dapat istirahat dengan cukup Intervensi: 1) Kaji nyeri. Catat lokasi, karakteristik nyeri 2) Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler 3) Dorong untuk ambulasi dini 4) Ajarkan tehnik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang 5) Hindari tekanan area popliteal 6) Berikan antiemetik, analgetik sesuai program

C. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuhb.d inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah praoperasi, pembatasan pasca operasi

Kriteria hasil; 1) Membran mukosa lembab KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

8

2) Turgor kulit baik 3) Haluaran urin adekuat: 1 cc/kg BB/jam 4) Tanda vital stabil Intervensi: 1) Awasi tekanan darah dan tanda vial 2) Kaji turgor kulit, membran mukosa, capilary refill 3) Monitor masukan dan haluaran . Catat warna urin/konsentrasi 4) Auskultasi bising usus. Catat kelancara flatus 5) Berikan perawatan mulut sering 6) Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan peroral dimulai dan lanjutkan dengan diet sesuai toleransi 7) Berikan cairan IV dan Elektrolit

D. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Kriteria: 1) Menyatakan pemahamannya tentang proese penyakit, pengobatan 2) Berpartisipasidalam program pengobatan Intervensi 1) Kaji ulang embatasan aktivitas paska oerasi 2) Dorong aktivitas sesuai toleransi dengan periode istirahatperiodik 3) Diskusikan perawatan insisi, termasuk mengganti balutan, pembatasan mandi 4) Identifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh peningkatan nyeri, edema/eritema luka, adanya drainase (Doenges, 1993)


9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER COLONE 1.

Definisi

Kanker colon adalah suatu kanker yang yang berada di colon. Kanker colon adalah penyebab kedua kematian di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru ( ACS 1998 ) Penyakit ini termasuk penyakit yang mematikan karena penyakit ini sering tidak diketahui sampai tingkat yang lebih parah.Pembedahan adalah satu-satunya cara untuk mengubah kanker Colon.

2. Patofisiologi

Perubahan Patologi Tumor terjadi ditempat yang berada dalam colon mengikuti kira-kira pada bagian ( Sthrock 1991 ) : A. 26 % pada caecum dan ascending colon B. 10 % pada transfersum colon C. 15 % pada desending colon D. 20 % pada sigmoid colon E. 30 % pada rectum

Gambar dibawah ini menggambarkan terjadinya kanker pada sigmoid dan colon kanan dan mengurangi timbulnya penyakit pada rektum dalam waktu 30 tahun ( Sthrock ). Karsinoma Colon sebagian besar menghasilkan adenomatus polip. Biasanya tumor ini tumbuh tidak terditeksi sampai gejala-gejala muncul secara berlahan dan tampak membahayakan.Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode.Tumor mungkin menyebar dalam tempat tertentu pada lapisan dalam di perut,mencapai serosa dan mesenterik fat.Kemudian tumor mulai melekat pada organ yang ada disekitarnya,kemudian meluas kedalam KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

10

lumen pada usus besar atau menyebar ke limpa atau pada sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi ini langsung masuk dari tumor utama melewati pembuluh darah pada usus besar melalui limpa,setelah sel tumor masuk pada sistem sirkulasi,biasanya sel bergerak menuju liver. Tempat yang kedua adalah tempat yang jauh kemudian metastase ke paru-paru. Tempat metastase yang lain termasuk : A. Kelenjar Adrenalin B. Ginjal C. Kulit D. Tulang E. Otak Penambahan untuk infeksi secara langsung dan menyebar melalui limpa dan sistem sirkulasi,tumor colon juga dapat menyebar pada bagian peritonial sebelum pembedahan tumor belum dilakukan. Penyebaran terjadi ketika tumor dihilangkan dan sel kanker dari tumor pecah menuju ke rongga peritonial.

3. Komplikasi

Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada lokasi tumor atau melelui penyebaran metastase yang termasuk : A.

Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis

B.

Pembentukan abses

C.

Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina

Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang menyebabkan pendarahan.Tumor tumbuh kedalam usus besar dan secara berangsur-angsur membantu usus besar dan pada akirnya tidak bisa sama sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ yang berada disekitanya ( Uterus, urinary bladder,dan ureter ) dan penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi oleh kanker.


11

4. Etiologi

Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu peredaran pada usus besar (Aliran depan feces) yang meliputi faktor kausatif. Petunjuk pencegahan yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society, The National Cancer Institute, dan organisasi kanker lainnya. Makanan-makanan yang pasti di jurigai mengandung zat-zat kimia yang menyebabkan kanker pada usus besar ( Tabel 56-1 ). Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut,yang memper cepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging merah,menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker. Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet yang mengadung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan ( e.g Mormons,seventh Day Adventists ). Makanan yang harus dihindari : A. Daging merah B. Lemak hewan C. Makanan berlemak D. Daging dan ikan goreng atau panggang E. Karbohidrat yang disaring(example:sari yang disaring) Makanan yang harus dikonsumsi: A. Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari golongan kubis ( seperti brokoli,brussels sprouts ) B. Butir padi yang utuh C. Cairan yang cukup terutama air Karena sebagian besar tumor Colon menghasilkan adenoma,faktor utama yang membahayakan terhadap kanker Colon menyebabkan adenoma. Ada tiga type adenoma Colon : tubular,villous dan KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

12

tubulo villous ( akan di bahas pada polips ).Meskipun hampir besar kanker Colon berasal dari adenoma,hanya 5% dari semua adenoma Colon menjadi manigna,villous adenoma mempunyai potensial tinggi untuk menjadi manigna. Faktor yang menyebabkan adanya adenoma benigna atau manigna tumor tidak diketahui poliposis yang bergerombol bersifat herediter yang tersebar pada gen autosom dominan. Ini di karakteristikkan pada permulaan adematus polip pada colon dan rektum.Resiko dari kanker pada tempat femiliar poliposis mendekati 100 % dari orang yang berusia 20 – 30 tahun. Orang-orang yang telah mempunyai ucerative colitis at au penyakit Crohn’s juga mempunyai resiko terhadap kanker Colon. Penambahan resiko pada permulaan usia muda dan tingkat yang lebih tinggi terhadap keterlibatan colon. Resiko dari kanker Colon akan menjadi 2/3 kali lebih besar jika anggota keluarga menderita penyakit tersebut 5. Kejadian.

Kira-kira 152.000 orang di amerika serikat terdiagnosa kanker Colon pada tahun 1992 dan 57.000 orang meninggal karena kanker ini pada tahun yang sama (ACS 1993). Sebagian besar klien pada kanker Colon mempunyai frekuensi yang sama antara laki-laki dan perempuan. Kanker pada colon kanan biasanya terjadi pada wanita dan Ca pada rektum biasanya terjadi pada lakilaki. 6. Alternatif Transcultural.

Kejadian Ca Colon pada USA tampaknya mengalami kemunduran dari seluruh bangsa-bangsa lain kecuali pada laki-laki afrika dan amerika.Kejadian yang lebih besar terjadi terhadap kanker ini terjadi di daerah industri bagian barat dansebagian jepang firlandia dan afrika ini adalah pemikiran yang berhubungan dengan diet. Daerah yang penduduknya mengalami kejadian yang rendah terhadap Ca colon mempunyai diet tinggi terhadap buah buahan,sayuran,ikan dan sebagian kecil daging.


13

7. Pemeriksaan fisik.

Tanda-tanda Ca Colon tergantung pada letak tumor.Tanda-tanda yang biasanya terjadi adalah : A.

Perdarahan pada rektal

B.

Anemia

C.

Perubahan feces Kemungkinan darah ditunjukan sangat kecil atau lebih hidup seperti

mahoni atau bright-red stooks.Darah kotor biasanya tidak ditemukan tumor pada sebelah kanan kolon tetapi biasanya (tetapi bisa tidak banyak) tumor disebelah kiri kolon dan rektum. Hal pertama yang ditunjukkan oleh Ca Colon adalah : A. teraba massa B. pembuntuan kolon sebagian atau seluruhnya C. perforasi pada karakteristik kolon dengan distensi abdominal dan nyeri Ini ditemukan pada indikasi penyakit Cachexia.

8. Pemeriksaan psikososial.

Orang-orang sering terlambat untuk mencoba perawatan kesehatan karena khawatir dengan diagnosa kanker. Kanker biasanya berhubungan dengan kematian dan kesakitan. Banyak orang tidak sadar dengan kemajuan pengobatan dan peningkatan angka kelangsungan hidup. Deteksi dini adalah cara untuk mengontrol Ca Colon dan keterlambatan dalam mencoba perawatan kesehatan dapat mengurangi kesempatan untuk bertahan hidup dan menguatkan kekhawatiran klien dan keluarga klien. Orang-oarang yang hidup dalam gaya hidup sehat dan mengikuti oedoman kesehatan mungkin merasa takut bila melihat pengobatan klinik, klien ini mungkin merasa kehilangan kontrol, tidak berdaya dan shock. Proses diagnosa secara umum meluas dan dapat menyebabkan kebosanan KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

14

dan menumbuhkan kegelisahan pada pasien dan keluarga pasien. Perawat membolehkan klien untuk bertanya dan mengungkapkan perasaanya selam a proses ini. 9. Pemeriksaan laboratorium

Nilai hemaglobin dan Hematocrit biasanya turun dengan indikasi anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult blood pada feces memperkuat perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari daging, makanan yang mengandung peroksidase (Tanaman lobak dan Gula bit) aspirin dan vitamin C untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen. Perawat dapat menilai apakah klien pada menggumakan obat Non steroidal anti peradangan (ibu profen) Kortikosteroid atau salicylates. Kemudian perawat dapat konsul ke tim medis tentang gambaran pengobatan lain. Makanan-makanan dan obat-obatan tersebut menyebabkan perdarahan. Bila sebenarnya tidak ada perdarahan dan petunjuk untuk kesalahan hasil yang positif. Dua contoh sampel feses yang terpisah dites selama 3 hari berturut-turut, hasil yang negatif sama sekali tidak menyampingkan kemungkinan terhadap Ca Colon. Carsinoma embrionik antigen (CEA) mungkin dihubungkan dengan Ca Colon, bagaimanapun ini juga tidak spesifik dengan penyakit dan mungkin berhubungan dengan jinak atau ganasnya penyakit. CEA sering menggunakan monitor untuk pengobatan yang efektif dan mengidentifikasi kekambuhan penyakit. 10. Pemeriksaan radiografi

Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini mungkin menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi dengan tes ini. Enema barium secara umum dilakukan setelah sigmoidoscopy dan colonoscopy.


15

Computer Tomografi (CT) membantu memperjelas adanya massa dan luas dari penyakit. Chest X-ray dan liver scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis. . 11. Pemeriksaan Diagnosa lainnya.

Tim medis biasanya melakukan si gmoidoscopy dan colonoscopy untuk mengidentifikasi tumor. Biopsi massa dapat juga dilakukan dalam prosedur tersebut.

12. Analisis

1. Diagnosa keperawatan utama Pasien dengan tipe Ca Colon mempunyai diagnosa keperawatan seperti dibawah ini: a. Resiko tinggi terhadap luka s.d efek dari tumor dan kemungkinan metastase. b. Ketidakefektifan koping individu s.d gangguan konsep diri. 2. Diagnosa keperawatan tambahan a. Nyeri s.d obstruksi tumor pada usus besar dengan kemungkinan menekan organ yang lainnya. b. Gangguan pemeliharaan kesehatan s.d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, program diagnosa dan rencana pengobatan. c. Ketidakefektifan koping keluarga : Kompromi s.d gangguan pada peran, perubahan gaya hidup dan ketakutan pasien terhadap kematian. d. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh s.d program diagnosa. e. Ketakutan proses penyakit f. Ketidakberdayaan s.d penyakit yang mengancam kehidupan dan pengobatannya. g. Gangguan pola sexual s.d gangguan konsep diri.


16

PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI RESIKO TINGGI TERHADAP LUKA

Perencanaan : Tujuan Klien. Tujuan untuk klien adalah : a. Pengalaman pengobatan atau memperpanjang kelangsungan hidup. b. Pengalaman untuk meningkatkan kualitas hidup. c. Tidak ada pengalaman tentang komplikasi kanker termasuk metastase. Intervensi : Pembedahan biasanya pengobatan untuk tumor di kolon at au rektal.Tetapi radiasi dan kemoterapi mungkin juga digunakan untuk membantu pembedahan, untuk mengontrol dan mencegah kekambuhan kanker. 1. Pelaksanaan tanpa pembedahan.

Tim medis dapat menilai kanker tiap pasien untuk menentukan rencana pengobatan yang baik dengan mempertimbangkan usia, komplikasi penyakit dan kualitas. 2. Terapi radiasi

Persiapan penggunaan radiasi dapat diberikan pada pasien yang menderita Ca kolorektal yang besar, walaupun ini tidak dilaksanakan sec ara rutin. Terapi ini dapat menyebabkan kesempatan yang lebih banyak dari tumor tertentu, yang mana terjadi fasilitas reseksi tumor selama pembedahan. Radiasi dapat digunakan post operatif sampai batas penyebaran metastase. Sebagai ukuran nyeri, terapi radiasi menurunkan nyeri, perdarahan, obstruksi usus besar atau metastase ke paru-paru dalam perkembangan penyakit. Perawat menerangkan prosedur terapi radiasi pada klien dan keluarga dan memperlihatkan efek samping (contohnya diare dan kelelahan). Perawat melaksanakan tindakan untuk menurunkan efek samping dari terapi .


17

3. Kemoterapi

Obat non sitotoksik memajukan pengobatan terhadap Ca kolorektal kecuali batas tumor pada anal kanal. Bagaimanapun juga 5 fluorouracil (5-FU,Adrucil) dan levamisole (ergamisol) telah direkomendasikan terhadap standar terapi untuk stadium khusus pada penyakit (contoh stadium III) untuk mempertahankan hidup. Kemoterapi juga digunakan sesudah pembedahan untuk mengontrol gejala-gejala metastase dan mengurangi penyebaran metastase. Kemoterapi intrahepatik arterial sering digunakan 5 FU yang digunakan pada klien dengan metastasis liver. 4. Manajemen pembedahan

Reseksi kolon dengan atau tanpa kolostomi dan reseksi perineal abdomen adalah prosedur umum pembedahan terhadap Ca kolorektal. 5. Reseksi kolon

Tipe khusus terhadap reseksi dan keputusan untuk membuat kolostomi sementara atau permanen tergantung pada : a. Lokasi dan ukuran tumor b. Tingkat komplikasi (contoh obstruksi atau perforasi) c. Kondisi klien Reseksi kolon melibatkan pemotongan pada bagian kolon dengan tumor dan meninggalkan batas area dengan bersih. 6. Perawatan Pre operatif

Perawat membantu klien untuk menyiapkan reseksi kolon dengan mempertegas keterangan dari dokter terhadap prosedur rencana pembedahan. Klien menanyakan kepastian tentang kemungkinan perubahan yang terjadi pada anatomi dan fisiologi setelah pembedahan sebelum evaluasi pembedahan tumor dan kolon, dokter mungkin tidak dapat menentukan apakah kolostomo diperlukan sementara atau permanen. Jika ini sebuah penyakit dokter memberikan pertolongan pada klien tentang kemungkinan kolostomi. Ketika dokter memastikan kolostomi akan diperlukan, klien bertanya tentang kolostomi sebelum pembedahan. Jika KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

18

kolostomi pasti direncanakan, perawat mengkonsulkan terapi enterostomal untuk menasehati penempatan ostomi yang optimal dan mengintruksikan kepada klien tentang fungsi umum ostomi dan rasionalnya. Terapi enterostomal adalah perawat yang recatat mempunyai latihan spesialisasi yang lengkap dan disahkan dalam perwatan ostomi. Tidak berfungsinya alat sexual adalah suatu masalah yang potensial untuk laki-laki dan wanita yang mengalami Ca bedah rektal.Pembicaraan dokter ini tentang resiko terha dap klien,dan yang mendukung klien dalam usaha ini.Perawat mempersiapkan klien untuk bedah abdomen dengan anestesi umum. Jika usus tidak obstruktif atau perforasi,rencananya adalah bedah elektif. Klien menerima dengan sungguh-sungguh pembersihan dari usus, atau “persiapan pembersihan usus”, untuk meminimalkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya komplikasi, untuk persiapan pembersihan usus klien mengintruksikan untuk menentukan diet mereka untuk membersikan cairan cairan 1-2 hari sebelum pembedahan. Pembersihan mekanik akan sempurna dengan pencuci perut dan pemasukan cairan ke dalam poros usus atau dengan melavement seluruh isi perut. Untuk melavement seluruh isi perut, kuantitas besar makanan klien pada sodium sulfat dan poliyethilene glycol solution. Solusi yang melebihi kapasitas absobsi pada usus kecil dan colon bersih dari feces. Untuk mengurangi bahaya infeksi, para ilmuwan memberikan antibiotik oral atau intravena untuk di berikan pada hari sebelum pembedahan 7. Prosedur Operatif

Ahli bedah membuat insisi dalam perut dan memeriksa rongga abdomen untuk menentukan letak reseksi dari tumor tersebut. Bagian dari colon dengan tumor adalah menghilangkan dan terkhir membuka dua pada usus yang di irigasi sebelum hubungannya dengan colon. Jika hubungan ini tidak dapat dijalankan karena lokasi pada tumor atau kondisi pada usus.(Contoh inflamasi) ,kolostomi meningkat. Ahli bedah membuat colostomi dengan membuat pembukaan dalam lubang. Pada kolon ( Lubang KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

19

kolostomi) atau dengan membagi kolon dan terakir membawa keluar satu (Akhir terminal kolostomi ), sisa setoma adalah sisa lubang menjahit luka untuk kulit pada abdomen. Kolostomi mungkin dapat meningkat pada kolon ascending,transversum,descending atau kolon sikmoit Prosedur Hartman sering kali di lakukan ketika kolostomi sementara yang menghendaki untuk istirahat dan beberapa bagian usus. Kolon proksimal di gunakan untuk membuat kolostomi. Ahli bedah menjahit ujung distal dari kolon dan tempat dalam rongga abdomen atau eksterior pada mucus fitula. 8. Perawatan post operatif

Klien yang mempunyai kerusakan kolon tanpa menerima perawatan kolostomi sejenis, untuk klien yang menderita sedikit bedah abdomen. Pasien yang mempunyai kolostomi dapat kembali dari pembedahan dengan sebuah sistem kantung ostomi pada tempatnya. Bila tidak ada sistem kantung pada tempatnya, Perawat mel etakkan pembalut petrolatum tipis pada seluruh setoma untuk menjaganya untuk tetap lembab. Kemudian, stoma ditutup dengan pembalut steril yang kering. Perpaduan dengan terapi enterostomal (ET), perawat meletakkan sistem kantung sesegera mungkin. Sistem kantung kolostomi membuat lebih nyaman dan pengumpulan feces lebih bisa di terima dari pada dengan pembalutan. Perawat mengobserfasi untuk : -

Nekrosis jaringan

-

Perdarahan yang tidak biasa

-

Warna pucat, yang mengindikasikan kurang sirkulasi Stoma yang sehat berwarna merah muda-kemerahan-dan lembab.

Sejumlah kecil perdarahan pada stoma adalah biasa tetapi perdarahan lain dilaporkan pada dokter bedah. Perawat juga secara berfrekuensi memeriksa sistem katung untuk mengetahui kondisinya tetap baik dan tanda-tand kebocoran.


20

Colostomi harus mulai berfungsi 2 – 4 hari setelah operasi. Ketika colostomi mulai berfungsi , kantung perlu dikosongkan secara berfrekuensi untuk menghilangkan gas yang terkumpul. Kantung harus di kosongkan bila sudah 1/3 –1/2 nya sudah penuh feces. Feces berbentuk cair sesudah operasi, tetapi menjadi lebih padat, tergantung pada di mana stoma diletakkan pada kolon. Sebagai contoh feces dari kolostomi dalam kolon bagaian atas yang naik adalah cair, feces di kolostomi dalam kolon melintang berbentuk pasta (mirip dengan feces seperti biasanya yang dikeluarkan dari rektum). Aspek penting yang lain dari kolostomi adalah perawatan kulit. Barier pelindung di letakkan pada kulit sebelum kantung di pasang. Perawat mengamati kulit di sekitar stoma, untuk kulit kemerahan atau kerusakan kulit dan memberitahukan pada dkter atau ahli terapi atau fisik bila terjadi iritasi kulit. 9. Pemindahan Abdominal – Perineal

Bila ada tumor rektal, struktur pendukung rektum dan rektal dapat perlu di pindahkan. Pemindahan abdominal perineal biasanya membutuhkan kolostomi yang permanen untuk evaluasi. Bagaimanapun dengan improfisasi pada teknik pembedahan, banyak pasien dapat menjalani pemindahan kolon dengan spincter rektal dibiarkan utuh. Dengan demikian kebutuhan kolostomi dapat di hindari. 10. Perawatan pra operasi

Perawatan pra operasi untuk pasien yang menjalani pemindahan A/P sama dengan yang diberikan pada pasien yang menjalani pemindahan kolon (lihat bagian awal).

11. Prosedur Operasi

Dokter bedah membuka kolon sigmoit, kolon rekto sigmoid, rektum dan anus melalui kombinasi irisan pada abdominal dan perineal. Di buat akiran yang permanen dari kolostomi sigmoid.


21

12. Perawatan pasca operasi

Perawatan pasca operasi setelah pemindahan A/P adalah sama dengan perawatan yang diberikan setelah pemindahan kolon dengan pembuatan kolostomi sigmoid. Perawat bekerja sama dengan dokter ET untuk menyediakan perawatan kolostomi dan pasien serta pendidikan untuk keluarga. Ada 3 metode dalam pembedahan untuk menutup luka : a. Luka dibiarkan terbuka, kasa diletakkan pada luka, dibiarkan pada tempatnya selama 2-5 hari. Bila ahli bedah melakukan pendekatan ini, irigasi luka dan kasa absorben digunakam sampai tahap penyembuhan. b. Luka dapat sebagian saja ditutup karena penggunaan jahitan luka atau bedah penrose yang diletakkan untuk pengeringan cairan yang terkumpul didalam luka. c. Luka dapat ditutup seluruhnya , kateter diletakkan melalui luka sayatan sepanjang sisi luka perineal dan dibiarkan selama 4-6 hari. Satu kateter digunakan untuk irigasi luka dengan salin isotoni yang steril dan kateter yang lain dihubungkan pada pengisapan yang bawah. Pengeringan dari luka parineal dan rongga perut adalah penting karena kemungkinan infeksi dan pembentukan abses. Pengeringan copius se rosa nguineous dari luka perineal adalah diharapkan penyembuhan luka perineal dapat memerlukan 6-8 bulan. Luka dapat menjadi sumber rasa tidak nyaman pada irisan abdominal dan ostomi. Dan perlu perawatan yang lebih baik dan intensif. Pasien dapat dihantui rasa sakit pada rektal karena inerfasi simpatik untuk kontrol rektal tidak diganggu. Sakit dan rasa gatal kadang-kadang bisa terjadi srtelah penyembuhan. Tidak ada penjelasan secara fisiologis untuk rasa ini. Intervensi dapat termasuk pengobatan anti puritis seperti bezocain dan sitz baths. Perawat : a.

Menjelaskan fisiologi dari sensasi perineal pada pasien

b.

Secara berkelanjutan menilai tanda infeksi, nanah atau komplikasi lainnya.


22

c.

Metode pelaksanaan menbentuk pengeringan luka dan kenyamanan

PENANGGULANGAN SECARA INDIVIDUAL YANG TAK EFEKTIF

Rencana: Tujuan pasien Tujuannya adalah bahwa pasien akan mengidentifikasi, mengembangkan dan menggunakan metode penanggulangan yang efektif dalam persetujuan dengan meluhat perubahan dan takut kehilangan pengalaman.

INTERVENSI Pasien dan keluarganya dihadapkan dengan isu atau rumor penyakit kanker kemungkinan kehilangan fungsi tubuh dan perubahan fungsi tubuh. Perawat mengamati dan mengidentifikasi : a. Metode baru penanggulangan pasien dan keluarganya b. Sumber dukungan atau semangat yang efektif digunakan pada saat setelah krsisis PERENCANAAN PERAWATAN 1. Persiapan perawatan rumah Perawat menilai semua pasien mempunyai kemampuan melakukan perawatan insisi dan aktifitas hidup sehari-hari (ADL) dalam batas-batas tertentu. Untuk pasien yang menjalani kolostomi, perawat menimbang situasi rumah untuk membantu pasien dalam pengaturan perawatan. Jadi ostomi akan berfungsi secara tepat, pasien dan keluarga harus menjaga persediaan ostomi di daerah (kamar mandi lebih disukai) dimana temperatur tidak panas juga tidak dungin (rintangan kulit dapat menjadi keras atau meleleh dalam temperataur ekstrim).


23

Tidah ada perubahan yang di butuhkan dalam akomodasi tidur. Beberapa pasien pindah ke ruangan tersendiri atau ke tempat tidur kembar. Ini dapat menuntun jarak fisik dan emosionil dari suami atau istri dan yang penting lainnya. Penutup karet pada awalnya dapat di tempatkan di atas kasur tempat tidur jika pasien merasa gelisah tentang sistem kantung. 2.

Pengajaran kesehatan Pasien yang menjalani reseksi kolon tanpa kolostomi menerima instruksi untuk kebutuhan spesifik di berokan sama pada pasien yang menjalani bedah abdomen. Di samping informasi ini, perawat mengajar semua pasien dengan reseksi kolon untuk melihat dan manifestasi laporan klinik untuk opstruksi usus dan perforasi. Rehabilitasi sesudah bedah ostomi mengharuskan pasien dan keluarga belajar prinsip perawatan kolostomi dan kemampuan psikomotor untuk memudahkan perawatan ini. Memberikan informasi adalah penting, tetapi perawat juga harus memberikan kesempatan yang cukup kepada

pasien untuk belajar kemampuan psikomotor yang terlibat dalam perawatan ostomi sebelum pelaksanaan. Waktu latihan yang cukup direncanakan untuk pasien dan keluarga atau yang penting lainnya. Sehingga mereka dapat mengurus, memasang dan menggunakan semua perawatan ostomi. Perawat mengajar pasien dan keluarga : a.

Tentang stoma

b.

Pengunaan, perawatan dan pelaksanaan sistem kantung

c.

Pelindung kulit

d.

Kontrol diet atau makanan

e.

Kontrol gas dan bau

f.

Potensial masalah dan solusi

g.

Tips bagaimana melanjutkan aktifitas normal, termasuk bekerja, perjalanan dan hubungan seksual. Pasien dengan kolostomi sigmoit mungkin beruntung dari irigasi

kolostomi untuk mengantur eliminasi. Perawat mendiskusikan teknik ini dengan pasien dan keluarga untuk menentukan itu dikerjakan dan dirasakan KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

24

berharga. Jika metode ini di pilih, perawat mengajar pasien dan keluaraga bagaimana melakukan irigasi kolostomi. Berbagai macam alat ajar dapat di gunakan. Instruksi tertulis menolong sebab clien dapat mengambil contoh ini sebagai acuan untuk waktu yang akan datang. Reposisin sangat diperlukan dalam mengajarkan pada pasien tentang kemampuan ini. Kegelisahan, ketakutan, rasa tidak nyaman dan semua bentuk tekanan mengubah pasien dan kemampuan keluarga pasien untuk belajar dan mengumpulkan informasi. Dalam rangka menginstruksikan pada pasien tentang manifestasi klinis dari gangguan penyumbatan dengan dibuatnya lubang. Perawat juga menyarankan pada pasien dengan kolostomi untuk melaporkan adanya demam ataupun adanya serangan sakit yang timbul mendadak atau pun rasa berdenyut/ bergelombang pada sekitar stoma. Persiapan Psikososial Diagnosa kanker dapat menghentikan emosional klien dan keluarga atau orang penting lainnya, tetapi pengobatan di sambut sebab itu memberikan harapan dalam mengontrol penyakit. Perawat memeriksa reaksi sakit pasien dan persepsi dari interfensi yang di rencanakan. Reaksi pasien terhadap pembedahan ostomi,yang mana mungkin termasuk pengrusakan dan melibatkan : a.

Perasaan sakit hati terhadap yang lain

b.

Perasaan kotor, dengan penurunan nilai rasa

c.

Takut sebagai penolakan Perawat mengijinkan pasien untuk mengungkapkan dengan kata-

kata perasaannya. Dengan mengajarkan pasien bagaimana fisiknya mengatur ostomi, perawat membantu pasien dalam memperbaiki harga diri dan meningkatkan body image, yang mana memiliki peranan penting dalam hubungan yang kokoh dengan yang lain. Pemasukan keluarga dan orang l ain yang penting dalam proses rehabilitasi, juga menolong mempertahankan persahabatan dan meningkatkan harga diri pasien.


25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OBSTRUKSI USUS A. PENGERTIAN

`Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi keti ka ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001). Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional (Tucker, 1998).

B. ETIOLOGI

1. Mekanis 

Adhesi/perlengketan pascabedah (90% dari obstruksi mekanik)



Karsinoma



Volvulus



Intususepsi



Obstipasi



Polip



Striktur

2. Fungsional (non mekanik) 

Ileus paralitik



Lesi medula spinalis



Enteritis regional



Ketidakseimbangan elektrolit



Uremia


26

C. JENIS-JENIS OBSTRUKSI

Terdapat 2 jenis obstruksi : 1. Obstruksi paralitik (ileus paralitik) Peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Peristaltik tidak efektif, suplai darah tidak terganggu dan kondisi tersebut hilang secara spontan setelah 2 sampai 3 hari.

2. Obstruksi mekanik Terdapat obstruksi intralumen atau obstruksi mural oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanik digolongkan sebagai obstruksi mekanik simpleks (satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung tertutup ( paling sedikit 2 obstruksi). Karena lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, tekanan intralumen meningkat dengan cepat, mengakibatkan penekanan pebuluh darah, iskemia dan infark(strangulasi). Sehingga menimbulkan obstruksi strangulata yang disebabkan obstruksi mekanik yang berkepanjangan. Obstruksi ini tidak mengganggu suplai darah, menyebabkan gangren dinding usus.


27

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Mekanika sederhana – usus halus atas Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal. 2. Mekanika sederhana – usus halus bawah Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit atau tidak ada – kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal. 3. Mekanika sederhana – kolon Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal. 4. Obstruksi mekanik parsial Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare. 5. Strangulasi Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus dan terlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun dn nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar.


28

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus 2. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau lipatan sigmoid yang tertutup. 3. Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah; peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh lipatan usus. 4. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS/BEDAH

1. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit : 2. Terapi Na+, K +, komponen darah 3. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial 4. Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler 5. Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke are a penyumbatan; selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan. 6. Implementasikan pengobatan unutk syok dan peritonitis. 7. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi. 8. Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung. 9. Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko. 10. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekompresi usus dengan reseksi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua. G. PENGKAJIAN 1. Umum :

Anoreksia dan malaise, demam, takikardia, diaforesis, pucat, kekakuan abdomen, kegagalan untuk mengeluarkan feses atau flatus secara rektal, peningkatan bising usus (awal obstruksi), penurunan bising usus (lanjut), retensi perkemihan dan leukositosis. KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

29

2. Khusus :

a. Usus halus 

Berat, nyeri abdomen seperti kram, peningkatan distensi



Distensi ringan



Mual



Muntah : pada awal mengandung makanan tak dicerna dan kim; selanjutnya muntah air dan mengandung empedu, hitam dan fekal



Dehidrasi

b. Usus besar 

Ketidaknyamana abdominal ringan



Distensi berat



Muntah fekal laten



Dehidrasi laten : asidosis jarang

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah, demam dan atau diforesis. Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria hasil :

a. Tanda vital normal b. Masukan dan haluaran seimbang Intervensi :

c. Pantau tanda vital dan observasi tingkat kesadaran dan gejala syok d. Pantau cairan parentral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin e. Pantau selang nasointestinal dan alat penghisap re ndah dan intermitten. Ukur haluaran drainase setiap 8 jam, observasi isi terhadap warna dan konsistensi f. Posisikan pasien pada miring kanan; kemudian miring kiri untuk memudahkan pasasse ke dalam usus; jangan memplester selang ke hidung sampai selang pada posisi yang benar g. Pantau selang terhadap masuknya cairan setiap jam KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

30

h. Kateter uretral indwelling dapat dipasang; laporkan haluaran kurang dari 50 ml/jam i. Ukur lingkar abdomen setiap 4 jam j. Pantau elektrolit, Hb dan Ht k. Siapkan untuk pembedahan sesuai indikasi l. Bila pembedahan tidak dilakukan, kolaborasikan pemberian cairan per oral juga dengan mengklem selang usus selama 1 jam dan memberikanjumlah air yang telah diukur atau memberikan cairan setelah selang usus diangkat. m. Buka selang, bila dipasang, pada waktu khusus seusai pesanan, untuk memperkirakan jumlah absorpsi. n. Observsi abdomen terhadap ketidaknyamanan, distensi, nyeri atau kekauan. o. Auskultasi bising usus, 1 jam setelah makan; laporkan tak adanya bising usus. p. Cairan sebanyak 2500 ml/hari kecuali dikontraindikasikan. q. Ukur masukan dan haluaran sampai adekuat. r. Observasi feses pertama terhadap warna, konsistensi dan jumlah; hindari konstipasi

2. Nyeri berhubungan dengan distensi, kekakuan Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol Kriteria hasil : pasien mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan;

menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan relaks. Intervensi :

a. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut. b. Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri c. Kaji keefektifan dan pantau terhadap efek samping anlgesik; hindari morfin d. Berikan periode istirahat terencana. KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

31

e. Kaji dan anjurkan melakukan lathan rentang gerak aktif atau pasif setiap 4 jam. f. Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit. g. Auskultasi bising usus; perhatikan peningkatan kekauan atau nyeri; berikan enema perlahan bila dipesankan. h. Berikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri. 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen dan atau kekakuan. Tujuan : pola nafas menjadi efektif. Kriteria hasil : pasien menunjukkan kemampuan melakukan latihan

pernafasan, pernafasan yang dalam dan perlahan. Intervensi :

a. Kaji status pernafasan; observasi terhadap menelan, “pernafasan cepat” b. Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat. c. Pantau terapi oksigen atau spirometer insentif d. Kaji dan ajarkan pasien untuk membalik dan batuk setiap 4 jam dan napas dalam setiap jam. e. Auskultasi dada terhadap bunyi nafas setiap 4 jam.

4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan . Tujuan : ansietas teratasi Kriteria hasil : pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat

ini dan mendemonstrasikan keterampilan kooping positif dalam menghadapi ansietas. Intervensi :

a. Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu.


32

b. Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut; berikan penenangan. c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit, tindakan dan prognosis. d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres. e. Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HERNIA A. Definisi

Adalah suatu benjolan/penonjolan isi perut dari rongga normal melalui lubang kongenital atau didapat (1). Adalah penonjolan usus melalui lubang abdomen atau lemahnya area dinding abdomen

(3)

.

Is the abnormal protrusion of an organ, tissue, of part of an organ through the structure that normally cotains it (1). Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa hernia adalah penonjolan dari isi perut dalam rongga normal melalui lubang yang kongenital ataupun didapat.

B. Etiologi Hernia dapat terjadi karena lubang embrional yang tidak menutup atau melebar, atau akibat tekanan rongga perut yang meninggi (2).

C. Klasifikasi

Menurut/tofografinya : hernia inguinalis, hernia umbilikalis, hernia femoralis dan sebagainya. Urut isinya : hernia usus halus, hernia omentum, dan sebagainya. KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

33

Menurut terlibat/tidaknya : hernia eksterna (hernia ingunalis, hernia serofalis dan sebagainya). Hernia inferna tidak terlihat dari luar (hernia diafragmatika, hernia foramen winslowi, hernia obturatoria). Causanya : hernia congenital, hernia traumatika, hernia vis ional dan sebagainya. Keadaannya : hernia responbilis, hernia irreponibilis, hernia inkarserata, hernia strangulata.

Nama penemunya : a. Petit (di daerah lumbosakral)

a. H. Spigelli (terjadi pada lenea semi sirkularis) di atas penyilangan rasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominis bagian lateral. b. H. Richter : yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit. c. Beberapa hernia lainnya : a. H. Pantrolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh rasa epigastrika inferior. b. H. Skrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke skrotum secara lengkap. c. H. Littre adalah hernia yang isinya adalah divert ikulum Meckeli.

D. Tanda dan Gejala

Umumnya penderita menyatakan turun berok, burut atau kelingsir atau menyatakan adanya benjolan di selakanganya/kemaluan.bnjolan itu bisa mengecil atau menghilang, dan bila menangis mengejan waktu defekasi/miksi, mengangkat benda berat akan timbul kembali. Dapat pula ditemukan rasa nyeri pada benjolan atau gejala muntah dan mual bila t elah ada komplikasi. KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

34

E. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diameter anulus inguinalis

F. Penatalaksanaan

Pada hernia inguinalis lateralis reponibilis maka dilakukan tindakan bedah efektif karena ditakutkan terjadi komplikasi. Pada yang ireponibilis, maka diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Pasien istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diit halus. Dilakukan tekanan yang kontinyu pada benjolan mis alnya dengan bantal pasir. Baik juga dilakukan kompres es untuk mengurangi pembengkakan. Lakukan usaha ini berulang-ulang sehingga isi hernia masuk untuk kemudian dilakukan bedah efektif di kemudian hari atau menjadi inkarserasi. Pada inkerserasi dan strangulasi maka perlu dilakukan bedah darurat. Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi (memotong hernia dan herniorafi (menjahit kantong hernia). Pada bedah efektif manalis dibuka, isi hernia dimasukkan,kantong diikat dan dilakukan “ bassin plasty” untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada bedah darurat, maka prinsipnya seperti bedah efektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus dilihat apakah vital/tidak. Bila tidak dikembalikan ke rongga perut dan bila tidak dilakukan reseksi usus dan anastomois “end to end ”.

G. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

(3)

1. Nyeri (khususnya dengan mengedan) yang berhubungan dengan kondisi hernia atau intervensi pembedahan. Hasil yang diperkirakan : dalam 1 jam intervensi, persepsi subjektif klien tentang ketidaknyamanan menurun seperti ditunjukkan skala nyeri. Indikator objektif seperti meringis tidak ada/menurun. a. Kaji dan catat nyeri


35

b. Beritahu pasien untuk menghindari mengejan, meregang, batuk dan mengangkat benda yang berat. c. Ajarkan bagaimana bila menggunakan dekker (bila diprogramkan). d. Ajarkan pasien pemasangan penyokong skrotum/kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan mengendalikan nyeri. e. Berikan analgesik sesuai program.

2. Retensi urine (resiko terhadap hal yang sama) yang berhubungan dengan nyeri, trauma dan penggunaan anestetik selama pembedahan abdomen. Hasil yang diperkirakan : dalam 8-10 jam pembedahan, pasien berkemih tanpa kesulitan. Haluaran urine ≥ 100 ml selama setiap berkemih dan adekuat (kira-kira 1000-1500 ml) selama periode 24 jam. Kaji dan catat distensi suprapubik atau keluhan pasien tidak dapat berkemih. Pantau haluarna urine. Catat dan laporkan berkemih yang sering < 100 ml dalam suatu waktu. Permudah berkemih dengan mengimplementasikan : pada posisi normal untuk berkemih rangsang pasien dengan mendengar air mengalir/tempatkan pada baskom hangat.

3. Kurang pengetahuan : potensial komplikasi GI yang berkenaan dengan adanya hernia dan tindakan yang dapat mencegah kekambuhan mereka. Hasil yang diperkirakan : setelah instruksi, pasien mengungkapkan pengetahuan tentang tanda dan gejala komplikasi GI dan menjalankan tindakan yang diprogramkan oleh pencegahan. a. Ajarkan pasien untuk waspada dan melaporkan nyeri berat, menetap, mual dan muntah, demam dan distensi abdomen, yang dapat memperberat awitan inkarserasi/strangulasi usus.


36

b. Dorong pasien untuk mengikuti regumen medis : penggunaan dekker atau penyokong lainnya dan menghindari mengejan meregang, konstipasi dan mengangkat benda yang berat. c. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi diit tinggi residu atau menggunakan suplement diet serat untuk mencegah konstipasi, anjurkan masukan cairan sedikitnya 2-3 l/hari untuk meningkatkan konsistensi feses lunak. d. Beritahu pasien mekanika tubuh yang tepat untuk bergerak dan mengangkat.

4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder post operasi Hasil yang diperkirakan : setelah dilakukan tindakan keperawat an, rasa nyeri berkurang sampai hilang a. Kaji karakteristik nyeri b. Ajarkan pasien teknik relaksasi panas dalam c. Atur posisi yang nyaman d. Monitor tanda – tanda vital e. Kolaburasi dokter untuk pemberian analgetik

5. intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri hasil yang diperkirakan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam aktifitas pasien tidak terganggu a. Bantu pasien dalam melakukan ROM aktif dan pasif b. Bantu dalam hal pemenuhan kebutuhan pasien c. Kaji tingkat kemampuan pasien d. Anjurkan pasien untuk beraktifitas

6. resti infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi hasil yang diperkirakan: setelah dilakukan tindakan keperawatan, infeksi tidak terjadi KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

37

a. Kaji luka pasien b. Monitor tanda-tanda vital pasien c. Ganti balut setiap hari dengan teknik steril d. Monitor hasil laboratorium (Hb, Leko, Trombosit) e. Kolaburasi dokter untuk pemberian antibiotic

E. Pathways Proses vaginalis peritonei

H. inguinalis (terjadi jepitan oleh anulus inguinalis) Hernioraphy Gangguan aliran darah Terputusnya kontraktilitas jaringan

Jln masuk kuman

Potensial infeksi

Gangguan pasase segmen usus yang terjepit

Abdomen lambung

Muntah hijau

nyeri

Nyeri

Intoleransi aktifitas


38

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTIROIDISME

A. Definisi

Hipertiroid adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi hormon tiroid yang berlebihan. (Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708) Terdapat dua tipe hipertiroidisme yaitu penyakit graves dan goiter nodular toksik. (Price A, Sylvia, 1995 hal 1074)

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Herediter 2. Toksik Adenoma 3. Tumor kelenjar hipofise 4. Tiroiditis sub akut 5. Kanker tiroid 6. Terapi hormon tiroid berlebihan (Price A, Sylvia, 1995, hal 1074 dan Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708)

C. Faktor resiko

1. Terjadi lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki 2. Pada usia lebih dari 50 tahun 3. Post trauma emosional 4. Peningkatan stress (Long C, Barbara 1996 hal 109)


39

D. Manifestasi klinis 

Apatis



Mudah lelah



Kelemahan otot



Mual



Muntah



Gemetaran



Kulit lembab



Berat badan turun



Takikardi



Mata melotot, kedipan mata berkurang

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319 dan Price A, Sylvia, 1995, hal 1076)

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Tes ambilan RAI: meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiriditis 2. T3 dan T4 serum : meningkat 3. T3 dan T4 bebas serum : meningkat 4. TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH ( tiroid releasing hormon) 5. Tiroglobulin : meningkat 6. Stimulasi tiroid 131 : dikatakan hipertiroid jika TRH daritidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH 7. Ambilan tiroid 131 : meningkat 8. Ikatan protein sodium : meningkat 9. Gula darah : meningkat ( kerusakan adrenal) 10. Kortisol plasma : turun ( menurunnya pengeluaran oleh adrenal) 11. Pemerksaan fungsi hepar : abnormal 12. Elektrolit : hponatremi akibat respon adrenal atau efe delusi terapi cairan, hipokalemia akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI 13. Kateklamin serum : menurun KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

40

14. kreatinin urin : meningkat 15. EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali (DoengesE, Marilynn,2000 hal 711)

G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan

1.

Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti propiltiourasil atau metimazol yang diberikanpaling sedikit selama satu tahun. Obat – obat ini menghambat sintesis dan pelepasan tiroksin.

2.

Pembedahan tiroideksomi sub total sesudah terapi propiltiourasil prabedah

3.

Pengobatan dengan yodium radioaktif (Price A, Sylvia, 1995, hal 1076)

I. KOMPLIKASI 

Penyakit jantung



Gagal ginjal kronis



Fraktur



Krisis tiroid

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319)

J. Pengkajian 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: -

Insomnia, sensitivitas meningkat

-

Otot lemah, gangguan koordinasi

-

Kelelahan berat

Data obyektif: -

Atrofi otot

2. Sirkulasi Data Subyektif: -

Palpitasi

-

Nyeri dada


41

Data obyektif: -

Disritmia (fibrilasi atrium), irama galop, murmur

-

Peningkatan tekanan darah, takikardi saat istirahat

-

Sirkulasi kolaps

3. Integritas ego Data Subyektif: -

Mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisi k

Data obyektif: -

Emosi labil (euforia sampai delirium), depresi

4. Eliminasi Data Subyektif: -

Urin dalam jumlah banyak

-

Perubahan dalam feses : diare

5. Makan/ minum Data Subyektif: -

Kehilangan BB yang mendadak

-

Nafsu makan meningkat, makan banyak, makan sering, kehausan. Mual muntah

Data obyektif: -

Pembesaran tiroid, goiter

-

Edema non pitting terutama daerah pretibial

6. Sensori neural Data obyektif: -

Bicara cepat dan parau

-

Ganggguan status mental dan perilaku seperti bingung, disorentai, gelisah, peka rangsang, delirium, sikosis, stupor,koma

-

Tremor halus pada tanan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentaksentak

-

Hiperaktif reflekstenon dalam (RTD)

7. Nyeri / kenyamanan KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

42

Data Subyektif: -

Nyeri orbital, fotofobia

8. Respirasi Tanda: -

Frekuensi pernapasan meningkat, takipnea

-

Dispnea

9.Keamanan Data subyektif: -

Tidak toleransi terhadap panas, keringat berlebihan

-

Alergi terhadapiodium 9 mungkin digunakan pada pemeriksaan)

Data obyektif: 

Suhu meningkat diatas 37,4 C, diaforesis



Kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus



Eksoptalmus: retraksi, iritas pada kinjungtiva dan berair. Pruritus, lesi eritema ( sering terjadi pada pretibial yang menjadi sangat parah

10. Seksualitas Data obyektif; 

Penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten

11. Penyuluhan/ pembelajaran Subjektif Data : -

Riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid

-

Riwayat hipotiroidis, terapi hormontiroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian

-

riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung trauma, pemeriksaan rontgen dengan zat kontras

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 708 -709)


43

K. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol,hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ; -

mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan TTV stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik,tidak ada disritmia

Intervensi :

Independen -

Pantau TTV. Perhatikan besarnya tekanan nadi

-

Periksa /teliti kemungkinan nyeri dada yang dikeluhkan pasien

-

Kaji nadi/denyut jantung saat pasien tidur

-

Auskultasi suara jantung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanyairamagallop dan murmur sistolik

-

Pantau EKG, catat atau perhatikan kecepatan atu irama jantung dan adanya disritmia

-

Observasi tanda dan gejala kehausan yang hebat, mukosa membran kering, nadilemah, pengisian kaapiler lambat, penurunan produksi urin dan hipotensi

-

Catat adnya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan,sinus bradikardi/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung

Kolaborasi -

Berikan cairan melalui IV sesuai indikasi

-

Berikan obat sesuai dengan indkasi: a. Penyekat beta seperti: propanolol (inderal0, atenolol (tenormin), nadolol (corgard) b. Hormon tirid antagonis seperti propiltirourasil (PTU), metimazol (tapazole) c. Natriun iodida (lugol) atau saturasi kalium iodida d. RAI (131 InaL atau 125 InaL)


44

e. Kortikosteroid f. Digoksin g. Furosemid h. Asetaminofen i. -

Relaksan otot Pantau hasil pemeriksaan lab : kalium serum, kalsium serum,kultur sputum

- Lakukan pemantauan EKG secara teratur - Berikan oksigen sesuai indikasi - Siapkan untuk pembedahan

2. Kelelahan b.d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi,peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh

Dibuktikan oleh : -

Mengungkapkan sangat kurang kekurangan energi untuk mempertahankan utinitas umum, penurunan penampilan

-

Labilias/pekarangsang emsional, gugup, tegang

-

Perilaku gelisah

-

Kerusakan kemampuan untuk konsentrasi

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ; -

Menungkapkan secara verbal tentang peningkatan energi

-

Menunjukkkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktivits

Intervensi

Independen -

Pantau TTV sebelum dan sesudah aktivitas

-

Catat perkembangan takipnea, dispnea, pucat dan sianosis

-

Ciptakan lingkungan yang tenang, ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sensori, warna-warna yang sejuk dan sit uasi yang tenang


45

-

Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas dan meningkatkan istirahat ditempat tidur jika memungkinkan

-

Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman seperti masage/sentuhan, bedak yang sejuk

-

Memberikan aktivits pengganti yang nyaman seperti membaca, mendengarkan radio

-

Hindari membicarakan topik yang menjengkelkan atau yang mengancam pasien. Diskusikan cara untuk berspon terhadap perasaan tersebut

-

Diskusikan dengan orang dekat tentang keadaan kelelahan dan emosi yang tidak stabil

Kolaborasi -

Berikan obat sesuai indikasi sseperti sedatif : fenobarbital (luminal)

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatanmetaboisme ( peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penururunan BB)

Tujuan pasien / criteria evaluasi -

Menunjukkkan BB yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda-tanda malnutrisi

Intervensi

Independen -

Auskultasi bising usus

-

Catat dan laporkan adanyaanoreksia, kelemahan umum/nyei,nyeri abdomen, munculnya mual-muntah

-

Pantau masukan makanan setiap hari. Dan timbang bb setipa hari serta laporkan adanya penurunan BB

-

Dorong pasien untuk makandan meningkatkan jumlah makan dan j uga makanan kecil dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna


46

-

Hindari pemberian makananyang dapat meningkatkan peristaltik usus (eh, kopi dan makanan berserat lainnya ) dan cair an yang menyebabkan diare

-

Bicara dengan nada normal

Kolaborasi : -

Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidart dan vitamin

-

Berikan obat dengan indikasi: a. glukosa,vit B kompleks b. Insulin (dengan dosis kecil)

4. Kerusaka integritas jaringan mata b.d perubahan mekanisme perlindungan dari mata

Tujuan / criteria hasil : -

Dapat mempertahakan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus

-

Mampu mengidentifikasi tindakan untuk memberkanperlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi

Intervensi

Independen -

Observasi edema peiorbital, gangguan penutupan kelopakmata. Lapang pandang penglihatan yang sempit, air ata yang berlebihan. Catat adanya fotofobia, rasa adanya benda diluar mata dan nyeri pada mata

-

Evaluasi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan yang kabur atau pandangan ganda( diplopia)

-

Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap ketika bangaundan tutup dengan peneutup mata selamatidur sesuai kebutuhan

-

Bagian kepala tempat tidur ditinggikan dan batasi pemasukan garam jika ada indikasi


47

-

Berikan kesempatan pasian untuk mendiskusokan perasaaan tentang perubahanganbaran atau betuk tubuh untuk meningkatkan gambanran tubuh

-

Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokular jika memungkinkan

Kolaborasi - berikan obat sesuai indikasi a. obat tetes mata metilselulosa b. ACTH, prednison c. Obat antitiroid d. Diuretik -

Siapkan pembedahan

5. Cemas b.d faktor fisiologis, status hipermetabolik (stimulasi SSP), efek pseudokatekolamin dari hormon tiroid

Ditandai dengan : -

Peningkatan perasaan kuatir, gemetar, hilang konrol, panik, perubahan kognitif, distosi rangsanglingkungan

-

Gerakan ekstra, gelisah, tremor

Kriteria hasil: -

Tampak rileks

-

Melapokan ansietasberkurang sampai tingkat dapt dilatasi

-

Mampu mengidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan perasaannya

Intervensi: Mandiri

-

Observasi tingkah laku pasien yang menunjukkan tingkat ansietas

-

Pantau respon fisik, papitsi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasidan insomnia

-

Tinggal bersama pasien, mempertahankan sikap yang teang. Mngakui atau menjawab kekuatiran dan mengijinkan perilaku pasien yang umum KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

48

-

Jelaskan prosedur, lingkungan sekelilmn atau suara yang mungkindidengar oleh pasien

-

Bicara yang singkat dengan kata yang sederhana

-

Kurangi stimulasidari luar. Tempatkan pada ruangan yang tenang, berikan kelembutan, kurangi lampu yang terang, kurangi jumlah orang yang berkunjuang

-

Diskusikan dengan pasien aau orang yang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi psikotik

-

Tekankan harapan bahwa pengendalian emosi itu harus tetap diberikan sesuai denagan perkembangan terapi obat Kolaborasi;

-

Berikan obat antiansietas

-

Rujukpada sistem penyokong sesuai dengan kebutuhan seperti konseling, ahli agama dan pelayanan sosial

6. Perubahan prossespikir b.d perubahan fisiologis, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktivitas mental

Kriteria hasil: -

Mempertahankan orientasi realita umumya

-

Mengenali perubahan dalam berpikir/perilaku dan faktor penyebab

Intervensi: -

Kaji proses pikir pasienseperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat, waktu atauorang

-

Catat adanya perubahan tingkahlaku

-

Hadirkan pada realita secara terusmenerus dansecara gamblang tanpa melawan pikiran yang tidak logis

-

Memberikan tindakan yang aman seperti bantalan pada enghalang tempat tidur, pengikatan yang lembutsupervisi yang ketat

-

Anjurkan keluarga atau orang dekat lainnnya untuk mengunjungi paisen. Memberikan dukungan dengan kebutuhan

Kolaborasi KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

49

Pemberian sedatif ssesuai indikasi

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

Ditandai dengan: -

Pertanyaan, meminta informasi

Kriteria evaluasi: -

Pasien mengerti tentang proses penyakit dan pengobatannya

-

Mengidentifikasi hubungan antara tanda dan gejalapada prosses penyakit dan hubungan gejala dengan faktor penyebabnya

Intervensi;

-

Berikan informasi yang tepat dengan keadaan individu

-

Berikan informasi tanda dan gejala dari hipertiroid

-

Diskusikan mengenai terapi obat termasuk ketaatan terhadap pengobatan dan tujuan terapi

-

Tinjau kebutuhan diiit makanan dan tinjau ulang mengenai nutrisi . Mdnghindari kopi, makanan pengawet dan makanan pewarna

Kolaborasi: -

Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

-

Vitamin A,D,E dan B6

-

Rujuk ahli diit

-

Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral (Doenges E, Marilynn, 2000 hal 710-719)


50

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA A. PENGERTIAN

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

B. PATOFISIOLOGI

Cidera kepala

TIK - oedem - hematom Respon biologi

Hypoxemia

Kelainan metabolisme Cidera otak primer

Cidera otak sekunder

Kontusio Laserasi

Kerusakan Sel otak ↑

Gangguan autoregulasi

↑ rangsangan simpatis

Stress

Aliran darah keotak ↓

↑ tahanan vaskuler

↑ katekolamin

Sistemik & TD ↑

↑ sekresi asam

lambung

O2 ↓  ggan metabolisme

↓ tek. Pemb.darah

Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat ↑

↑ tek. Hidrostatik

Asupan nutrisi

kurang


51

Oedem otak

kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan

oedema paru  cardiac out put ↓

Cerebral Difusi O2 terhambat

Ggan perfusi

jaringan

Gangguan pola napas



hipoksemia,

hiperkapnea a. Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi. b. Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. c. Proses-proses fisiologi yang abnormal: 1. Kejang-kejang 2. Gangguan saluran nafas 3. Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: a. edema fokal atau difusi b. hematoma epidural c. hematoma subdural d. hematoma intraserebral e. over hidrasi 4. Sepsis/septik syok 5. Anemia 6. Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.


52

a. Perdarahan yang sering ditemukan:

•

Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.

•

Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.

•

Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

•

Perdarahan subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala: KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

53

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

b. Penatalaksanaan:

Konservatif

•

Bedrest total

•

Pemberian obat-obatan

•

Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

c. Pengkajian

•

BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

•

BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

•

BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

54



Perubahan

status

mental

(orientasi,

kewaspadaan,

perhatian,

konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). 

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.



Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.



Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.



Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.



Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

•

BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

•

BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

•

BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilis asi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.


55

d. Pemeriksaan Diagnostik :

•

CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

•

Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

•

X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

•

Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

•

Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

e. Prioritas perawatan:

1. memaksimalkan perfusi/fungsi otak 2. mencegah komplikasi 3. pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. 4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga 5. pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. 3) Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

56

4) Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis. 5) Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi. 6) Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik. 8) Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan. 9) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.


57

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) Tujuan:

•

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik. Kriteria hasil:

•

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Intervensi

Rasional

Tentukan faktor-faktor

Penurunan tanda/gejala neurologis atau

yg menyebabkan

kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan

koma/penurunan perfusi

awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di

jaringan otak dan

perawatan intensif.

potensial peningkatan TIK.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial

Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan

peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

nilai standar GCS. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran.


58

Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam Pantau intake dan out

dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan

put, turgor kulit dan

peningkatan TIK.

membran mukosa.

Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau

Turunkan stimulasi

pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan

eksternal dan berikan

berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

kenyamanan, seperti

Memberikan efek ketenangan, menurunkan

lingkungan yang tenang.

reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan

Bantu pasien untuk

istirahat untuk mempertahankan atau

menghindari /membatasi

menurunkan TIK.

batuk, muntah, mengejan.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan

Tinggikan kepala pasien

intrathorak dan intraabdomen yang dapat

15-45 derajad sesuai

meningkatkan TIK.

indikasi/yang dapat ditoleransi.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala

Batasi pemberian cairan

sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema

sesuai indikasi.

atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Berikan oksigen

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan

tambahan sesuai

edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran

indikasi.

vaskuler TD dan TIK. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat

Berikan obat sesuai

meningkatkan vasodilatasi dan volume darah


59

indikasi, misal: diuretik,

serebral yang meningkatkan TIK.

steroid, antikonvulsan,

Diuretik digunakan pada fase akut untuk

analgetik, sedatif,

menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema

antipiretik.

otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.


60

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. Tujuan:

•

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

• bebas sianosis, GDA dalam batas normal Intervensi

Rasional

Pantau frekuensi, irama,

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

kedalaman pernapasan.

pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya

Catat ketidakteraturan

keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode

pernapasan.

apnea dapat menandakan perlunya ventilasi

Pantau dan catat

mekanis.

kompetensi reflek

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan

gag/menelan dan

sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

kemampuan pasien

Kehilangan refleks menelan atau batuk

untuk melindungi jalan

menandakan perlunaya jalan napas buatan atau

napas sendiri. Pasang

intubasi.

jalan napas sesuai indikasi. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya,

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru

posisi miirng sesuai

dan menurunkan adanya kemungkinan lidah

indikasi.

jatuh yang menyumbat jalan napas.

Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam

Mencegah/menurunkan atelektasis.

yang efektif bila pasien sadar. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati,

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien

jangan lebih dari 10-15

koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak


61

detik. Catat karakter,

dapat membersihkan jalan napasnya sendiri.

warna dan kekeruhan

Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam

dari sekret.

harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan

Auskultasi suara napas,

vasokonstriksi yang pada akhirnya akan

perhatikan daerah

berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

hipoventilasi dan adanya

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

suara tambahan yang

seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan

tidak normal misal:

napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

ronkhi, wheezing,

dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

krekel. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

Menentukan kecukupan pernapasan,

Lakukan ronsen thoraks

keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan

ulang.

terapi. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

Berikan oksigen.

tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika

Lakukan fisioterapi dada pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan jika ada indikasi.

ventilasi mekanik. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.


62

3) Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Intervensi

Rasional

Berikan perawatan

Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi

aseptik dan antiseptik,

nosokomial.

pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. Observasi daerah kulit

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan

yang mengalami

untuk melakukan tindakan dengan segera dan

kerusakan, daerah yang

pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang

Pantau suhu tubuh secara

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan

teratur, catat adanya

dengan segera.

demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru

Anjurkan untuk

untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia,

melakukan napas dalam,

atelektasis.

latihan pengeluaran sekret KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

59

paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang

Berikan antibiotik sesuai

mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah

indikasi

dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.


60

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG

A. PENGERTIAN

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985) Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK.

B. PATOFISIOLOGI Cedera kulit kepala

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

61

hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung. Cidera otak

Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

Komosio

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.

Kontusio

Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.

Hemoragi cranial

Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma : 1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural) Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

62

diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.

2. hematoma subdural hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cai ran. Hemoragi sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena at rofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan.

3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan. Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi : a. Gangguan kesadaran b. Konfusi c. Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

63

d. Tiba-tiba defisit neurologik e. Perubahan TTV f. Gangguan penglihatan g. Disfungsi sensorik h. lemah otak

C. PATHWAYS

Trauma kepala

Ekstra kranial Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Tulang kranial

Intra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Gangguan suplai darah Resiko infeksi

- Perdarahan - hematoma

Nyeri

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

-

Perubahan autoregulasi Oedema serebral

Iskemia Hipoksia

Perubahan sirkulasi CSS Peningkatan TIK

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Perubahan perfusi jaringan

Gangg. Fungsi otak

- Mual-muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran Nyeri kepala

Gangg. Neurologis fokal

kejang

- Bersihan jln nafas - Obstruksi jln. Nafas - Dispnea - Henti nafas - Perubahan. Pola nafas

Defisit neurologis


64

Resiko kurangnya volume cairan

Gangg. Persepsi sensori

Resiko tidak efektif jln. Nafas

Herniasi unkus Tonsil cerebrum tergeser Messenfalon tertekan

Gangg. kesadaran

Resiko injuri

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg. Integritas kulilt

immobilitasi cemas

Kurangnya perawatan diri

D. TANDA DAN GEJALA

•

Pola pernafasan Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.

•

Kerusakan mobilitas fisik Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.

•

Ketidakseimbangan hidrasi Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK

•

Aktifitas menelan Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali

•

Kerusakan komunikasi Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.


65

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

•

CT Scan

•

Ventrikulografi udara

•

Angiogram

•

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

•

Ultrasonografi

F. PENATALAKSANAAN

1. Air dan Breathing -

Perhatian adanya apnoe

-

Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.

-

Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg.

2. Circulation Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari. 3. disability (pemeriksaan neurologis) -

Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal

-

Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil


66

G. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis b. Breathing Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing. c. Sirkulasi Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin. d. Disability Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum. e. Eksposure Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka. H. PENGKAJIAN SKUNDER

-

Kepala Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

-

Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

- Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS -

Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG

-

Abdomen


67

Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen -

Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain

I. DIAGNOASA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral 2. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif) 3. Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan 4. Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas 5. Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat pernafasan 6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran 7. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran 8. Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control volunteer pada kandung kemih

J. RENCANA KEPERAWATAN

1. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik Intervensi : -

Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan TIK

-

Monitor status neurologis

-

Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK


68

-

Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya

-

Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK

-

Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi

2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif) Tujuan : pola nafas pasien efektif Intervensi : -

Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat adanya otot bantu nafas

-

Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

-

Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala

-

Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15 detik

-

Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing)

-

Catat pengembangan dada

-

Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi

-

Monitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti sedatif

-

Lakukan program medik

3. Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat intervensi : -

Kaji irama atau pola nafas

-

Kaji bunyi nafas

-

Evaluasi nilai AGD


69

-

Pantau saturasi oksigen

4. Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas intervensi : -

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronchi

-

Kaji frekuensi pernafasan

-

Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi

-

Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir yang keluar

-

Kolaburasi : monitor AGD

5. Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif intervensi : -

Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau wajah

-

Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang tempat tidur

-

Berikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu

-

Pasang pagar tempat tidur

-

Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang

-

Pertahankan tirah baring

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH | Oleh.RIKO SUSANTO

70

Intervensi : -

Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan

-

Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi

-

Catat makanan yang masuk

-

Kaji cairan gaster, muntahan

-

Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien

-

Laksanakan program medik

7. Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya control volunter pada kandung kemih tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin intervensi : -

Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan berat jenis

-

Periksa residu kandung kemih setelah berkemih

-

Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi


71

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC

Swearingen. (1996). Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 2. K\Jakarta. EGC

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi , Surabaya.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC, Jakarta.

Nettina, Sandra M. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih bahasa Setiawan dkk. Ed. 1. Jakarta : EGC; 2001

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998

Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994


72

BUKU RIKO

Recommend Documents