Buku Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN Jl. Raya Ambukembang No 8 Telp. (0285) 785179, 785939

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

PANDUAN PRAKTIKUM

Penyusun : Zulfa attabaqi, SKep.Ns Suparjo, Skep.Ns Nihan Narastri, Skep.Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN 2008

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

Penyusun : Zulfa Attabaqi, SKep.Ns Suparjo, SKep.Ns Nihan Narastri, SKep.Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN 2008

BIODATA MAHASISWA

PAS FOTO

NAMA

: …………………………………….

NIM

: …………………………………….

ALAMAT

: …………………………………….

NO TELP

: …………………………………….

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN 2008

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Proses Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia I, II dan III (PKKDM I, II dan PKKDM III) ini dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Muhammadiyah Pekejangan Pekalongan dalam meningkatkan ketrampilan praktek pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,dengan kerendahan hati kami

mengharapkan

pembaca/pengguna

buku

ini

selalu

menyesuaikan

dengan

perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu terpaku pada buku petunjuk praktikum ini.. Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk penyempurnaan buku panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.

Jazakumullhahi khoiro jaza’

Pekalongan, Februari 2008

DAFTAR ISI BIODATA................................................................................................... i KATA PENGANTAR.................................................................................

ii

DAFTAR ISI..

iii

.............................................................................................

KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM......................................... BED MAKING …......................................................................................

1

Menyiapkan Tempat Tidur Tertutup................................................ Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka................................................ Menyiapkan Tempat Tidur Post Oprasi.......................................... Mengganti Alat Tenun Dengan Klien Diatas Tempat Tidur........... PERSONAL HYGIENE ............................................................................... Memandikan klien Diatas tempat Tidur..................................................... Mencuci Rambut............................................................................ Merawat kuku................................................................................ Oral Hygiene................................................................................ VITAL SIGN Pernafasan Nadi Suhu Tekanan Darah PENGENDALIAN INFEKSI

.................................................................

Scrubbing (Cuci Tangan )............................................................ Gowning ( Memakai Gaun Oprasi )............................................ Gloving ( Memakai Sarung Tangan )........................................... TEPID SPONGING....................................................................................... PEMERISAAN FISIK Kepala & Leher Paru Kardiovaskuler Abdomen

Ekstremitas BODY ALIGMENT Membantu pasien berdiri dan duduk Mengatur posisi fowler Mengatur posisi dorsal recumbent Mengatur posisi pronasi Mengatur posisi lateral Mengatur posisi SIM MEKANIKA TUBUH Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda ROM KEBUTUHAN ELIMINASI Menolong pasien BAK Menolong pasien BAB Huknah Kateterisasi PEMBERIAN OBAT............................................................................... Oral,Buccal,Sublingual.............................. Topical................................................ Supositoria........................................ Injeksi IM.......................................... Injeksi SC......................................... Injeksi IC............................................... OKSIGENASI Pemberian O2 Fisioterapi dada Inhalasi KEBUTUHAN NUTRISI Pemasangan NGT Pelepasan NGT Pemberian makan lewat NGT

PERAWATAN LUKA PEMASANGAN INFUS

Kegiatan Belajar Praktikum / Laboratorium Proses Keperawatan dan Kebutuhan Kebutuhan Dasar Manusia I, II dan III (PKKDM I, II dan PKKDM II) Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

A. Deskripsi Mata Ajar PKKDM I, II dan PKKDM III merupakan cabang ilmu dari ilmu keperawatan dasar yang berfokus pada ketrampilan dasar yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan proses keperawatan. B. Tujuan Umum Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan dasarnya. C. Tujuan Khusus Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan :

1. Bed Making (menyiapkan tempat tidur tertutup, menyiapkan tempat tidur terbuka, menyiapkan tempat tidur pasca bedah dan mengganti linen dengan klien diatas tempat tidur) 2. Personal Hygiene (Memandikan klien diatas tempat tidur, Mencuci rambut, Merawat kuku dan Oral hygiene) 3. Vital Sign ( RR, HR, SUHU, TD ) 4. Pengendalian Infeksi (Scrubbing/Cuci tangan, Gowning/Memakai gaun oprasi dan Gloving/Memakai sarung tangan steril) 5. Tepid Sponging 6. Pemeriksaan Fisik (Kepala dan leher, paru,kardiovaskuler,abd omen, ekstermitas) 7. Body Aligment ( membantu pasien berdiri dan duduk, mengatur posisi fowler, mengatur posisi dorsal recumbent, mengatur posisi pronasi, mengatur posisi lateral, mengatur posisi SIM) 8. Mekanika tubuh (Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi ro da) 9. ROM 10. Kebutuhan eliminasi (Menolong pasien BAK, menolong pasien BAB, Huknah, Kateterisasi)

11. Pemberian Obat (Oral, Bucal, Sublingual, Topical, injeksi IM, injeksi IC dan i njeksi SC) 12. Oksigenasi (Pemberian O2, Fisioterapi dada, inhalasi) 13. Kebutuhan Nutrisi ( Pemasangan NGT, memberi makan melalui NGT, melepas NGT) 14. Perawatan Luka 15. Pemasangan Infus D. Ketrampilan yang dipelajari 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Menyiapkan tempat tidur tertutup Menyiapkan tempat tidur terbuka Menyiapkan tempat tidur pasca bedah Mengganti alat tenun dengan klien diatas tempat tidur Memandikan klien diatas tempat tidur Mencuci rambut Merawat kuku Oral hygiene Mengukur Tanda-tanda vital Scrubbing/Mencuci tangan Gowning/Memakai gaun oprasi Gloving/Memakai sarung tangan steril Melakukan Tepid sponging Pemeriksaan fisik kepala dan leher Pemeriksaan fisik paru Pemeriksaan fisik kardiovaskuler Pemeriksaan fisik abdomen Pemerikasaan fisik ekstermitas Membantu pasien duduk dan berdiri Mengatur posisi fowler Mengatur posisi dorsal recumbent Mengatur posisi pronasi Mengatur posisi lateral Mengatur posisi Sim Memindahkan pasien dari kursi tempat tidur ke kursi roda ROM Menolong pasien BAK Menolong pasien BAB Huknah Pemasangan Kateter Melakukan Pemberian obat melalui oral,bucal dan sublingual Memberikan obat salep Memberikan obat Supositoria Melakukan injeksi IM Melakukan injeksi IC Melakukan injeksi SC

E. Pelaksanaan Praktikum Sesuai jadwal

F. Metode Evaluasi Sikap dan penampilan : 10 % 1. 2. Kehadiran : 10 % Pretes : 10 % 3. 4. Ujian Praktek Intensif : 70 % NILAI BATAS LULUS / NBL PRAKTIKUM PKKDM ADALAH : 75

G. Pembimbing Praktikum Terlampir sesuai jadwal

H. Tata Tertib 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kehadiran praktikum 100% Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting-anting dan rambut gondrong Mengenakan jas laboratorium Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat Mahasiswa wajib memiliki buku saku perry potter Lab. Teknik pemberian obat parenteral masing – masing mahasiswa menyediakan spuit dan needle

BED MAKING ( MENGGANTI ALAT TENUN ) PENGERTIAN Mengganti alat tenun kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien dengan klien di atas tempat tidur & pada tempat tidur kosong. TUJUAN  Untuk memberikan lingkungan yang bersih, tenang & nyaman  Untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kulit dengan menciptakan alat tidur & selimut yang bebas dari kotoran/lipatan  Untuk meningkatkan gambaran diri & harga diri klien dengan menciptakan tempat tidur yang bersih, rapi & nyaman.  Untuk mengontrol penyebab mikroorganisme Prinsip – Prinsip Mengganti Alat Tenun  Menggunakan prinsip asepsis dengan menjaga alat tenun lama agar jauh dari badan perawat ( tidak menempel pada seragam)  Jangan mengibaskan alat tenun lama, karena hal ini dapat menyebarkan mikroorganisme lewat udara  Linen (alat tenun) lama jangan diletakan dilantai untuk menjegah penyebaran infeksi  Ketika mengganti alat tenun, gunakan prinsip body mechanics  Jaga privasi, kenyamanan dan keamanan dari klien  Bila klien kurang kooperatif gunakan rails ALAT – ALAT  Sprei / Laken besar  Sprei sedang / Bovenlaken  Laken kecil / Stiklaken  Alas/perlak  Slimut  Sarung Bantal

REFERENSI 1. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta 2. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta 3. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘ Lippincott.

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP

Nama Mahasiswa : N O

ASPEK YANG DINILAI

1 2

Mencuci tangan Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut. Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut. Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri) Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup ke jurusan pintu Memasang overlaken Mencuci tangan

1 0.5

Jumlah:

10

3 4 5 6

7 8

9 10 11 12 13 14

bobot

0.5 1 1 1

0.5 0.5

1 0.5 0.5 1 1 0.5

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA

Nama Mahasiswa : NO 1 2 3 4 5 6

7 8

9

10 11 12 13

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Mencuci tangan Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut. Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut. Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri) Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup ke jurusan pintu Mencuci tangan

1 0.5

Jumlah:

10

1 1 1 1

0.5 0.5

1

0.5 0.5 1 1

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR PASCA BEDAH Nama Mahasiswa : NO

ASPEK YANG DINILAI bobot

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mencuci tangan Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut. Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut. Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri) Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup ke jurusan pintu Mnyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi Membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian kepala Meletakkan buli-buli panas diatas laken bagian kaki, diarahkan mulut buli-buli kearah pinggir tempat tidur Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien dibaringkan setelah kembali dari akmar bedah Mencuci tangan Jumlah:

0.5 0.25 0.25 0.5 0.5 0.5

0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.25 1 0.5 1 0.5 0.5 10

MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN KLIEN DIATASNYA NO

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 18 20 21 22 23

ASPEK YANG DINILAI FASE PRE INTERAKSI Membaca catatan keperawatan Mencuci tangan Mempersiapkan alat FASE ORIENTASI Mengucap salam Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya Menutup sampiran FASE KERJA Mengenakan sarung tangan bersih Memindahkan alat perlengkapan milik klien yang ada di tempat tidur Membantu klien tidur miring menjauhi perawat, dengan memperhatikan KU klien Melepas laken, perlak, steak laken dengan menggulungnya kearah punggung klien ,bagian kotor berada dalam gulungan Menggulung linen bersih ke tengah tempat tidur , dan meletakkannya dibelakang pungung klien Klien dibantu untuk membalikkan posisi kehadapan perawat dengan melewati gulungan linen bersih tersebut Melepas laken dan selimut penutup, melipatnya dan meletakkannya pada ember Semua linen kotor diambil kemudian dimasukkan ke dalam tempat kain kotor. Gulungan linen bersih dibentangkan, dirapikan dengan memasukkan sisa-sisa linen pada sisi tempat tidur ke bawah kasur Klien dikembalikan pada posisi supinasi (posisi nyaman) Memasang selimut dan boven laken yang bersih sambil memakaikannya Melepas bantal dengan hati-hati sambil menyangga kepala klien Melepas sarung bantal yang kotor dan menggantikannya dengan yang bersih Membantu klien tidur dengan posisi yang nyaman FASE TERMINASI

BOBOT

0.25 0.5 0.25 0.25 0.25 0.25 0.5 0.5 0.25 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

0.25 0.5 0.5 0.5 0.25

Rapikan alat Evaluasi respon klien Cuci tangan Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan keperawatan

0.25 0.25 0.5 0.5

SKOR

10

A. Pengertian Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara sendiri dengan cara memandikan di tempat tidur. B. Tujuan 1. 2. 3. 4.

Menjaga kebersihan tubuh, Mengurangi infeksi akibat kulit kotor, Memperlancar sistem peredaran darah Menambah kenyamanan pasien.

C. Alat dan bahan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat Pakaian pengganti Kain penutup Handuk besar Handuk kecil untuk mengeringkan badan Sarung tangan pengusap/waslap Tempat untuk pakain kotor Sampiran Sabun.

MEMANDIKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR

NO

ASPEK YANG DINILAI bobot Fase Pre Interaksi

1 2 3 4

5 6 7 8 9

10

lihat kembali rencana memandikan Cuci tangan Siapkan alat Fase Orientasi Ucapkan salam dan jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan, Serta kontrak waktu Fase Kerja Tinggikan tempat tidur jika perlu Tutup pintu dan sampiran Ganti selimut dengan selimut mandi Tanggalkan baju klien Cuci bagian muka , telinga, leher letakkan handuk dibawah kepala klien bersihkan mata dari cantus dalam ke cantus luar menggunakan waslap, dan tidak diberi sabun penggunaan sabun muka disesuaikan dengan kebiasaan klien, kemudian dibilas dan dikeringkan bersihkan daun telinga menggunakan waslap dan sabun bersihkan leher menggunakan waslap dan sabun Cuci lengan klien: letakkan handuk dibawah lengan klien yang jauh dari perawat dan meninggikan lengan dengan cara memegang bagian siku , kemudian mencuci lengan dari pergelangan tangan ke ketiak, bilas dengan air bersih lalu dikeringkan. Ulangi lagi untuk tangan yang lain

0,25 0.25 0.25 0,25

0,125 0,25 0,25 0,125 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25

0,5

0,5 11

12

13 14

Mencuci dada dan perut klien Miringkan klien kearah membelakangi perawat, lalu letakkan handuk besar melintang di bawah punggung klien Kembalikan klien pada posisi supine turunkan selimut mandi hingga batas atas pubis, cuci dada hingga perut menggunakan waslap dan sabun bilas dada dan perut dengan air bersih, stlh selesai dikeringkan. Mencuci punggung Miringkan pasien membelakangi perawat Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan punggung sampai pantat Massage punggung dapat dilakukan pada tahap ini Oleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan tulang Jika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptik Mencuci kaki

0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,25

15

16 17 18 19 20 21

.

Membuka selimut mandi 1 sisi kaki (mulai dari bagian kaki yang terjauh dari perawat) Letakkan handuk dibawah kaki yang akan dicuci Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan Cuci kaki yang satu dengan cara yang sama. Mencuci genitalia Buka selimut mandi hingga didaerah pubis Atur klien pada posisi litotomi Cuci organ genital dengan sabun, bilas dengan air bersih dan keringkan Kembalikan pada posisi supinasi, Bantu klien memakai baju bersih Fase Terminasi Rapikan alat Evaluasi respon klien terhadap tindakan Ucapkan salam Cuci tangan dokumentasikan Jumlah skor

0,25 0,25 0,25 0,75 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 10

D. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri. E. Tujuan 5. Menjaga kuku 6. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku. F. Alat dan bahan 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

alat pemotong kuku handuk baskom berisi air hangat bengkok/nierbekken sabun kapas sikat kuku

MERAWAT KUKU

NO

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Fase Pre Interaksi 1 2

3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

16 17 18

lihat catatan keperawatan Persiapkan alat: Gunting kuku Sikat kuku Bengkok 2 buah Kom berisi air hangat Lisol Aceton dan kapas Sabun Handuk Perlak dan alas Cuci tangan Fase Orientasi Ucapkan salam Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta kontrak waktu Dekatkan alat Fase Kerja Atur posisi pasien Pasang perlak dan alas Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas aceton Rendam dalam air hangat jari tangan 1-2 menit jari kaki 2-3 menit Jika kuku kotor bersihkan dengan sabun dan sikat kuku Angkat jari tangan/kaki, lalu keringkan dengan handuk Letakkan jari tangan/kaki diatas bengkok Kuku dipotong menurut lengkung kuku masukkan alat yang sudah dipakai kedalam bengkok berisi lisol Rapikan pasien Fase Terminasi Evaluasi respon klien terhadap tindakan Rapikan alat Cuci tangan Dokumentasikan tindakan

0,25 1

Jumlah skor

10

1 0,5 0,5 0,25 0,25 0,5 0,5 0,5

0.5 0,25 0,5 1 0,5 0,25 0,5 0,25 0,5 0,5

A. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut. B. Tujuan 1. 2. 3. 4.

Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala Menambah rasa nyaman Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit

C. Alat dan bahan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Handuk Perlak atau pengalas Baskom berisi air hangat Shampo atau sabun dalam tempatnya Kasa dan kapas Sisir Bengkok Gayung Ember kosong

MERAWAT RAMBUT

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

ASPEK YANG DINILAI Fase Orientasi Mengucapkan salam Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan Menjelaskan langkah prosedur Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien Menjaga privasi klien Fase Kerja Memakai celemek dan handscoen Menyiapkan pasien: Menutup badan klien dengan selimut mandi Mengatur posisi pasien secara diagonal menyilang tempat tidur* Mengangkat bantal dari kepala klien Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala klien Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah menuju ember Meletakkan ember diatas kain pel Menutup dada dengan handuk sampai leher Menutup mata klien dengan kassa lembap dan lubang telinga dengan kapas Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh rambut Memberi shampo sampai ke seluruh rambut Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih, dan menambah air bila perlu Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas rambut dan kulit kepala Menggesek rambut diatara jari-jari untuk emamstikan bahwa rambut benar-benar bersih Memperhatikan kelelahan klien Melepas talang Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk Membungkus kepala dengan handuk Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan

Bobot

2 5 5 5 2 2 2 7,5 2 2,5 5

2 2 5 5 2,5 2 5 2 2 2,5 2,5 2,5 2,5

25 26 27 28

29 30 31

yang kering Melepas perlak dan selimut mandi Membantu klien duduk jika memungkinkan Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering rambut (Jika ada) Membereskan alat, memasang kembali selimut dan membantu klien ke posisi yang nyaman Fase Terminasi Evaluasi respon klien terhadap tindakan Cuci tangan Dokumentasikan intervensi yang telah dilakukan, termasuk shampo, keadaan rambut, kulit kepala serta reaksi klien Jumlah skor

2,5 2,5 2,5 2,5

5 2,5 5 100

ORAL HYGIENE Mulut yang sehat meliputi kebersihanya, kenyamanan dan kelembabanya. Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari penyakit dan kerusakan gigi. Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang sekali mendapat perawatan kebersihan mulut yan optimal. Idealnya klien merawt mulut secara rutin setiap kali sesudah makan, mandi dan bangun tidur. Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawatan mulut pada saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibantu dalam perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada klien yang lama tidak menggunakan mulut. Pada klien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri inilah yang harus amendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat mulutnya. Pada kondisi ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak memakan apapun dengan mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan sekresi lain berkumpul dimulut, gigi dan bibir.


ORAL HYGIENE (MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT) NO

ASPEK YANG DINILAI bobot Fase Pre Interaksi

1

lihat catatan keperawatan

0,5

2

Persiapkan alat:

1

3



Tongue spatel



Lidi kapas



Bengkok besar

- Perlak



Deppers

- Alas perlak



Pinset/klem

- NaCl 0,9% - Boraks Gliserin

- Kom kecil - sikat gigi dan pasta gigi - gelas berisi air

- Tisu

Cuci tangan

0,5

Fase Orientasi

4

Ucapkan salam

0,2 5

5

Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu

0,5

Fase Kerja

6

Atur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien dan bentangkan perlak serta

0,5

alasnya dibawah dagu 7

Letakkan bengkok besar didekat pipi pasien

0,2 5

8

9

Berikan air kepada pasien untuk berkumur

0,2

tampung air bekas kumur-kumur pada bengkok.

5

Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya.

0,2

Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih., jika telah

5

selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali.

Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong (lanjutkan ke langkah no 14) Pada pasien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi):

10

Buka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue spatel/sudip

0,5

lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset , lalu dicelupkan kedalam NaCl dan diperas sedikit 11

Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari Langit-langit, gigi bagian

1

dalam ke bagian luar, gusi, lidah 12

Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang sakit

0,5

dengan menggunakan lidi kapas 13

Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl

0,5

14

Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas

0,5

15

Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas , tisu dan pinset yang kotor

0,5

16

Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu

0,5

17

Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak

0,5

18

Rapikan pasien

0,5

Fase Terminasi

19

Evaluasi respon klien terhadap tindakan

0,5

20

-Rapikan alat-alat (membawa ke tempat cucian untuk dibersihkan dan dikembalikan ke

0,5

tempat masing-masing) -cuci tangan 21

Dokumentasikan

0,5

Jumlah skor

10

Ket skor: 0: tidak dilakukan 1: dilakukan tidak sempurna 2: dilakukan dengan sempurna

Evaluator (

)

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda – tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan. 1. SUHU TUBUH Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub kutan dan lemak)berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan timpani 2. DENYUT NADI Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer.Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung.Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh. Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah denyut selama 30 detik.Jika denyut tidak teraturkaji denyut,perhatikan empat hal yaitu : laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri. Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang sehat 







Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak

3. PERNAFASAN Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan. 4. TEKANAN DARAH Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

PENGUKURAN TTV NO

ASPEK PENILAIAN

A. 1. 2. 3.

FASE ORIENTASI Mengucapkan salam & memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan prosedur Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

B. 4. 5. 6. 7. 8.

FASE KERJA Memasang tirai / penutup Mengatur posisi klien semifowler / supine Mencuci tangan Memakai sarung tangan Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut tidak terdengar Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik Menghitung nadi selama satu menit penuh Menghitung pernafasan selama satu menit penuh Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya FASE TERMINASI Merapikan klien dan alat Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan Mengevaluasi respon klien Mengucapkan salam

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. C. 19. 20. 21. 22.

TOTAL

BOBOT

2.5 5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 7.5 5 5 5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 5

2.5 2.5 2.5 5 2.5 100

KONSEP ASEPSIS Perawat mempunyai peranan yang penting dalam meminimalkan terjadinya infeksi serta penyebaran infeksi yaitu dengan cara melaksanakan tekhnik aseptik Aseptik merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya pathogen penyebab terjadinya suatu penyakit. Teknik aseptic dilakukan untuk menjaga klien terbebas dari mikroorg anisme. Ada dua tipe : 1.

Medical asepsis (teknik bersih) 

Meliputi prosedur yang dilakukan untuk menurunkan dan mencegah penyebaran mikroorganisme



Tindakan yang termasuk dalam teknik bersih adalah : cuci tangan, mengganti linen



Pada teknik bersih, suatu area dikatakan terkontaminasi jika diwaspadai/terdapat pathogen. Misalnya : bedpan yang telah dipakai, lantai,kasa yang basah.

2.

Surgical asepsis (teknik steril) 

Prosedur yang dilakukan untuk meniadakan mikroorganisme dari suatu area



Tindakan yang termasuk dalah teknik steril adalah : sterilisasi



Pada teknik steril, suatu area dikatakan tidak steril jika tersentuh benda yang tidak steril. Misalnya : sarung tangan bagian luar tersentuh tangan, alat steril tersentuh tangan.

Scrubbing (Cuci Tangan)

Cuci tangan merupakan tindakan yang penting untuk dilakukan dengan tujuan mencegah mikroorganisme baik dari perawat ke klien maupun klien ke perawat. Menurut Larson, ‟82 dan Aylette, ‟92 pelaksanaan cuci tangan tergantung pada : 

Intensitas/frekuensi kontak dengan klien dan bahan yang terkontaminasi



Tingkat/jumlah kontaminasi yang akan terjadi



Ketahanan klien dan tim kesehatan terhadap infeksi

Cuci tangan harus dilakukan pada saat : 

Awal mulai shift



Sebelum dan sesusah kontak dengan klien



Sebelum melakukan prosedur invasive



Sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka



Setelah kontak dengan cairan tubuh, meskipun sudah menggunakan sarung tangan



Setelah selesai shift, sebelum pulang

Pelaksanaan cuci tangan minimal dilakukan selama 10-15 detik.Penggunaan sabun anti mikroba dilakukan jika perawat ingin menurunkan jumlah mikroba, termasuk saat kontak dengan klien lansia, yang mengalami imunosupresi, mengalami kerusakan pada sistim integumen dan saat akan melakukan tindakan invasive. Contoh sabun antimikroba adalah : Klohexidin glukonat,alcohol dan iodofor. Gloving ( Memakai Sarung tangan )

Sarung tangan digunakan untuk mencegah terjadinya transmisi pathogen baik secara langsung maupun tidak langsung. Penggunaan sarung tangan menurut CDC (Centrr for Disease Control and Prevention ) akan menurunkan : 

Kemugkinan terjadinya kontak dengan mikroorganisme yang infeksius



Resiko penyebaran flora endogen dari perawat ke klien



Resiko penyebaran mikroorganisme dari klien ke perawat

Sarung tangan digunakan pada saat : 

Mengalami luka pada kulit



Melakukan tindakan invasive



Beresiko untuk terpapar dengan darah dan cairan tubuh


MENCUCI TANGAN (SCRUBBING)

NO 1 2

3 4 5 6 7 8

9 10

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Menyiapkan alat:air hangat mengalir, cairan desinfektan dan pompanya, sikat steril. Lidi kuku Mengecek: -pastikan topi dan masker sudah terpasang dengan benar dan nyaman dipakai, -pastikan lengan baju diatas siku, kuku jari tangan pendek, perhiasan (gelang, cincin, jam tangan) dilepas Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku) Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh permukaan tangan sampai siku Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku Membersihkan kuku-kuku dengan nail cleaner/lidi kuku (bila kuku kotor) Menggossok dengan sikat mulai dari telapak tangan, punggung tangan, ujung kuku, sela-sela jari Kemudian menggosok bagian atas lengan tangan sampai selesai dilanjutkan dengan bagian atas lengan tangan yang lain, dilanjutkan menggosok lengan bawah sampai bawah siku dilanjutkan menggosok bagian lengan bawah pada tangan yang lain dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku Membilas dengan air mengalir dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku Menghindari tangan menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya

0,5

total

10

1

1 1 1 1 1 1,5

1 1

MEMAKAI GAUN OPERASI (GOWNING)

Tujuan : Mencegah terjadinya kontaminasi dari perawat Mencegah pindahnya mikroorganisme dari perawat (teknik pertahanan)

N O 1

2 3

4 5

6

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Menyiapkan alat: pengering tangan (handuk, waslap), gaun operasi Mengecek: Cuci tangan sudah dilakukan Tangan tidak menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya Mengeringkan tangan dengan handuk/waslap steril Mengambil baju dengan cara mengambil baju pada ban leher dengan tangan kiri sedang tangan kanan diangkat setinggi bahu. Masukkan tangan kanan dengan posisi membentang ke lubang lengan baju Setelah itu menyusul masukkan tangan kiri ke lubang lengan baju berikutnya tanpa menyentuh bagian luar baju. Perawat yang menggunakan gaun steril maju dan kemudian tali baju yang ada di leher dan pinggang bagian belakang ditalikan oleh orang kedua (asisten) dengan hati-hati, jangan sampai menyentuh baju bagian depan serta menalikannya dg simpul sederhana agar mudah melepasnya Menghindari menyentuh benda lain di sekitarnya

1

total

10

1 2

2 2

2

MEMAKAI SARUNG TANGAN (GLOVING)

NO 1

2

3

4 5

6 7

ASPEK YANG DINILAI

bobot

Menyiapkan alat: Pack yang berisi sarung tangan Meja/permukaan yang bersih/steril untuk meletakkan pack sarung tangan Mengecek : Gaun operasi sudah dikenakan secara benar Gaun operasi tidak tidak menyentuh benda lain yang tidak steril Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam. Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang, sarung tangan bagian jari-jari berada di bawah Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan.. Hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang sudah menggunakan sarung tangan di sisi bawah manset. Angkat sarung tangan jauh dari badan setinggi pinggang, masukkan tangan ke dua kedalam sarung tangan dan hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang sudah memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan Menghindari menyentuh benda lain disekitarnya

1,25

total

10

1,25

1,5

1,5 1,5

1,5 1,5

PEMERIKASAAN FISIK : KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi diarea kepala dan leher. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan status neurology, terutama tes syaraf cranial dan juga pemeriksaan tekanan vena jugular, Pemeriksaan Neurologi meliputi : 1. Status mental klien 2. Tingkat kesadaran : GCS, sadar – koma 3. Fungsi syaraf cranial 4. Fungsi motorik 5. Relaks 6. Koordinasi gaya dan berjalan 7. Fungsi sensorik Pada bagian ini hanya akan dibahas mengenai pemeriksaan syaraf cranial dan tekanan vena jugular. Pemeriksaan Nervus Cranial Nervus Cranial Fungsi I. Penciuman Olfaktorius

II Optikus

Penglihatan

III. Okulomotorius

Mengangkat kelompak mata atas dan konstruksi pupil Gerakan mata ke bawah dank e dalam Gerakan wajah

IV. Toklearis V. Trigeminus

Pemeriksaan  Minta klien menutup mata  Tutup 1 lubang hidung  Tes penciuman dengan cengkeh,kopi dll  Tes snellen chart atau dengan membaca Koran dengan berbagai ukuran huruf yang berbeda  Tes lapang pandang  Ukuran pupil  Ptosis kelopak mata  Mata mengikuti gerak benda ke

bawah *M : Katupkan gigi,gerakan rahang kesamping ….Raba kekuatan dan kontraksi *S : Sentuhkan kapas yang diruncingkan ke kornea…..Berkedip

VI Abdusens

Deviasi mata ke lateral

VII Facialis

Ekspresi wajah dan indra perasa

VIII. Vestibulokoklearis

Keseiimbangan dan pendengaran

IX. Glosofaringeus

Menelan, reflek muntah, salvias

X. Vagus

Faring-laring

XI. Asesoris

Otot sternokleidomastoideus, Otot trapezius

XII. Hipoglosus

Gerakan lidah



Mata mengikuti gerak benda tanpa gerak kepala  Untuk tersenyum, merengut dan lihat kesimetrisan antara wajah kanan dan kiri, menggembungkan pipi  Tes rasa asam dan manis. Dilidah bagian depan  Dengar bisikan dari jarak 2 kaki  Tes Rine dan Weber  Lihat palatum mole saat mengatakan “ah”….terangkat simetris  Menelan air 

Muntah…Dengan tonge spatel disentuhkan dibelakang lidah  Salivasi….Tes asam dan manis dibelakang lidah  Putar kepala kesalah satu arah…lawan dengan tangan pemeriksa  Angkat bahu…..lawan kebawah oleh tangan pemeriksa  Julurkan lidah, gerakan ke kanan dank e kiri kearah pipi…lawan dengantangan pemeriksa

PEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP) Pulsasi vena jugular Pulsasi vena jugular dan tekanan vena jugular dapat diartikan sebagai  tekanan dan pulsasi venajugular interna. Meskipun vena jugular interna terletak jauh dibawah otot  sternokleidomastoideus, pulsasi dari pembuluh darah vena dapat terlihat dibawah kulit Vena jugular interna kanan merupakan saluran langsssung dari atrium kanan  dibandingkan vena jugular interna kiri. Pemeriksaan tekanan dan pulsa pada vena jugular interna kanan merupakan pilihan terbaik Pemeriksaan vena jugular eksterna tidak disarankan, kaaarena vena jugular  eksterna memiliki katup-katup dan melewati otot-otot wajah yang dapat menghalangi transmisi pulsa dan tekanan dari atrium kanan. Bedakan pulsasi vena jugular interna dengan pulsasi arteri karotis :   Pulsasi vena jugular interna menurun saat inspirasi dan meningkat saat ekspirasi. Hal ini tidak terjadi pada aaarteri karotis  Pada saat terjadi valsava maneuver, terjadi peningkatan tekanan intra thorak dan juga pulsasi vena jugular interna. Tetapi tidak terjadi pada arteri karotis.  Pulsasssi vena jugular interna terlihat pada permukaan kulit tapi tidak dapat teraba.Sedangkan pulsasi arteri karotis terletak lebih dalam dan teeraba. Tekanan Vena Jugular Point tertinggi pulsasi vena disebut “kepala”. Tinggi kepala ini bervariasi pada  respirasi : menurun paa inspirasi ketika tekanan negative tekanan intra thorak meningkatkan kembalinya aliran vena ke jantung ; meningkat saat tekanan positif intra thorak „impedes‟aliran vena ke jantung Rata-rat dari aliran ini (antara inspirasi dan ekspirasi)mencerminkan tekanan  hidrostatik di atrium kanan, nilai normalnya 6-110 cmH2O Jugular venous pressure (JVP) biasanya diperlihatkan sebagai tinggi vertical  pe,mbuluh vena (kepala cm) dihubingkan dengan sudut sternum (angle of Louis) Dengan bantuan 2 buah penggaris, tinggi vertical yang dihubungkan sudut  sternum dapat ditentukan dengan “method of triangulation” Sudut sternum terletak 5 cm diatas atrium kanan pada dewasa-sama pada  posisi ssupine, reclining ataupun duduk-tekanan hidrostatik diatrium kanan

(cm H2O) setara dengan tinggi vertical (cm) “ Kepala” vena diatas sudut sterna ditambah 5 cm. Pada kondisi klien yang normal, “kepala” pulsasi vena jugular biasanya terlihat setinggi klavikula saat posisi tubuh dinaikan dengan sudut 45o Dengan kata lain, JVP dengan nilai lebih dari 5 cm diatas sudut sternal disebut terjadi peningkatan. Prosedur Pemeriksaan JVP : 1. Dibutuhkan 2 buah penggaris centimeter untuk pengukuran jika ada distensi vena. 2. Baringkan tubuh klien. Awasi jika terjadi dyspnea.(Klien dengan distensi vena leher sering tidak dapat berbaring lurus tanpa adanya Dyspnea) 3. Pemeriksa berdiri disebelah kanan klien, untuk memeriksa vena jugular kanan. 4. Buka pakaian yang menutup leher dan dada klien 5. Tinggikan posisi kepala dengan sudut 45o dan tolehkan kepala klien ke arah kiri 6. Lihatlah permukaan kulit leher secara tangensial ke seluruh bagian bawah leher dengan cahaya yang cukup. Perhatikan pulsasi yang terjadi dan kepala vena jugular interna 7. Jika terdapat pulsasi, mintalah klien untuk bernafas secara perlahan memasukan dan mengeluarkan udara,observasi tinggi pulsasi selama maneuver ini 8. Tentukan tinggi vertical pulsasi dihubungkan dengan sudut sternum dengan metode triangulasi seperti gambar diatas. Jika tinggi vertical 3 cm, catat hasil pemeriksaan sebagai berikut : 3 cm diatas susut sterna dengan posisi 45o 9. Ubahlah sudut elevasi dan ulangi pemeriksaan jika anda tidak dapat melihat “kepala” pulsasi vena jugular 10. Hasil Normal :  JVP normalnya tidak lebih dari 5 cm diatas susut sternum  Saat klien dielevasi 450, kepala pulsasi vena jugular normal terlihat setinggi klavikula 11. Hasil Abnormal :  Peningkatan JVP biasanya terlihat pada kondisi gagal jantung kanan  Peningkatan JVP juga merupakan tanda dari overload cairan, meskipun tidddak terjadi gagal jantung.  Peningkatan JVP dapat juga desebabkan oleh cardiac tamponade atau perikarditis konstriktif.  Peningkatan JVP jugaterlihat pada obstruksi vena kava superior. 



TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

NO A

PENILAIAN

BOBOT

FASE ORIENTASI

1 2 3 4 5 6 B

7 8 9 10 11 12

13

Memberi salam dan menyapa nama klien Memperkenalkan diri Melakukan kontrak Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan Meminta ijin melakukan tindakan

0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

FASE KERJA

Memasang tirai/penutup mencuci tangan memasang sarung tangan bersih mengatur posisi klien supinasi menanyakan keluhan klien pada bagian klepala & leher melakukan pemeriksaan daerah kepala dengan benar: a. rambut/kepala: warna, kebersihan, distribusi, lesi, massa, kekuatan,kerontokan b. muka : kesimetrisan, warna, distribusi rambut,sensasi ringan & nyeri, gerakan wajah c. mata: * alis : kesimetrisan, distribusi rambut alis * rambut mata: kesimetrisan, distribusi & arah pertumbuhan rambut. * kelopak mata: keleluasaan kedipan * tekanan bola mata * konjungtiva & sklera: warna * iris & pupil : warna, ukuran, reflek cahaya * aparatus lakrimalis: pengeluaran * gerakan mata * test akomodasi & konvergensi * lapang pandang * visus d. hidung :kesimetrisan, warna kulit, lesi, cairan yang keluar, test patensi, septum hidung

0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.8

e. telinga : kesimetrisan, pembengkakan, cairan yang keluar, cerumen, benda asing, keadaan mastoid, test pendengaran

0.8

f. mulut & tenggorokan: keadaan bukal, gusi & gigi, lidah, uvula & langitlangit, tonsil, bau mulut, test rasa leher: * inspeksi kesimetrisan, warna kulit, lesi, arteri karotis

0.8 0.5

14 C

15 16 17

* palpasi : kelenjar tirod & nodus limfa * auskultasi : bruit arteri karotis * ROM merapikan klien dan alat

0.5 0.5 0.5 0.2

FASE ORIENTASI

melepaskan sarung tangan & mencuci tangan mengevaluasi respon klien mengucapkan salam TOTAL

0.2 0.2 0.2 10

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK THORAK

NO

A

PENILAIAN

BOBOT

FASE ORIENTASI

1 2 3 4 5 6 B


0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

FASE KERJA

7 8

Memasang tirai/penutup mencuci tangan

0.2 0.25

9 10 11 12 13

memasang sarung tangan bersih mengatur posisi klien duduk/supinasi menanyakan keluhan pernafasan menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

14

melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar a. menghitung pernafasan b. konfigurasi dada

0.5 0.5

c. kesimetrisan dada

0.5

15

melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar a. taktil fremitus b. ekspansi pernafasan melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

1 1

a. perkusi daerah paru b. perkusi ekskursi diafragma

1 1

17

melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar ( area trakhea, bronkhus dan paru )

1

18

merapikan klien dan alat

16

0.2

C

FASE ORIENTASI

19 20 21


0.25 0.2 0.2 10

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

BATASAN Tindakan memeriksa dan mengkaji fungsi kardiovaskuler klien TUJUAN Untuk mendapatkan data tentang kondisi kesehatan klien PRINSIP 1. Akurat dan sistematis 2. Menjaga privacy ALAT 1. Stetoskop 2. Jam tangan dengan detik 3. Sarung tangan

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG NO.

TINDAKAN

A.

FASE ORIENTASI

1.

Mengucapkan salam & memperkenalkan diri

2.

Menjelaskan tujuan prosedur

3.

Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

B.

FASE KERJA

4.

Memasang tirai / penutup

5.

Mencuci tangan

6.

Memasang sarung tangan bersih

7.

8.

Menanyakan keluhan pada bagian jantung (nyeri dada sebelah kiri,nyeri menjalar kelengan kiri,punggungg sampai dagu,sesak nafas) Menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

9.

Menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

10.

Melakukan inspeksi jantung (ictus cordis) dengan benar

11.

Melakukan palpasi jantung dengan benar, menghitung Heart Rate dengan benar dan membandingkannya dengan nadi pasien Melakukan perkusi jantung dengan benar

12. 13. 14.

Melakukan auskultasi jantung dengan benar, meliputi tempat auskultasi jantung dan BJ I dan II yang didengar Merapikan klien dan alat

C.

FASE TERMINASI

15.

Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan

16.

Mengevaluasi respon klien

17.

Mengucapkan salam TOTAL

NILAI 0 1 2

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN NO

A

BOBOT

FASE ORIENTASI

1 2 3 4 5 6 B


0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

FASE KERJA

7 8 9 10 11 12 13 14

Memasang tirai/penutup mencuci tangan memasang sarung tangan bersih mengatur posisi klien supinasi menanyakan keluhan pada abdomen (kembung, mual) menanyakan pola BAB & BAK menanyakan pola makan & minum melakukan inspeksi abdomen dengan benar a. warna kulit, adanya eskar, striae, ostomi b. bentuk dan kesimetrisan abdomen c. umbilikus melakukan auskultasi abdomen dengan benar melakukan perkusi abdomen dengan benar a. perkusi semua kuadran abdomen

0.2 0.5 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

0.5 0.5 0.5

17

b. perkusi hepar a. perkusi limfa b. perkusi ginjal melakukan palpasi abdomen dengan benar

18

a. palpasi ringan dan sedang/dalam pada keempat kuadran abdomen b. palpasi hepar c. palpasi limfa d. palpasi ginjal merapikan klien dan alat

15 16

C

PENILAIAN

FASE ORIENTASI

0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

0.5 0.5 0.5 0.5 0.2

19 20 21


0.5 0.2 0.2 10

TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

NO A

PENILAIAN

BOBOT

FASE ORIENTASI

1 2 3 4 5 6 B

7 8 9 10 11 12 13 14

15

16

17 18 C

19 20 21


0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

FASE KERJA

Memasang tirai/penutup mencuci tangan memasang sarung tangan bersih mengatur posisi klien duduk/supinasi menanyakan keluhan pada ekstremitas menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar a. menghitung pernafasan b. konfigurasi dada c. kesimetrisan dada melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar a. taktil fremitus

0.2 0.25 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

b. ekspansi pernafasan melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar a. perkusi daerah paru b. perkusi ekskursi diafragma

1

melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar ( area trakhea, bronkhus dan paru ) merapikan klien dan alat

0.5 0.5 0.5 1

1 1 1 0.2

FASE ORIENTASI


0.25 0.2 0.2 10

TEPID SPONGING Bentuk umum mandi terapeutik adalah tepid sponging. Tepid sponging dilakukan bila klien mengalami demam tinggi. Prosedur ini meningkatkan control kehilangan panas tubuh melalui evaporasi dan konduksi. Karena pendinginan terjadi dengan lambat, fluktuasi suhu dapat dihindari. dihindari. Penggunaan Penggunaan air hangat mencegah mencegah menggigil, yang dapat menyebabkan kenaikan suhu tubuh akibat menggigilnya otot. Orang tua dari anak-anak kecil harus belajar bagaimana melakukan tepid sponging yang aman dirumah. Anak-anak kecil beresiko mengalami kejang bila terjadi demam tinggi. Perawat pada lingkungan perawatan kesehatan dapat melakukan tepid sponging sambil meminta instruksi tambahan dari dokter untuk control suhu. Peralatan: 

baskom berisi air hangat hangat 370C



selimut mandi



termometer raksa



termometer air



lap mandi / waslap 5 buah



sarung tangan disposible





perlak mandi handuk sedang

TEPID SPONGING

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

Fase Pre interaksi

1

Cek rencana keperawatan

0,25

2

Siapkan peralatan

0,25

3

Cuci tangan dan keringkan

0,5

Fase orientasi

4

Beri salam, Jelaskan tujuan dilakukan tepid sponge dan prosedur

0,5

pelaksanaan. Beri kesempatan klien untuk bertanya 5

Jaga privasi klien

0,5

6

Ukur suhu , nadi, RR sebelum mulai kompres

0,5

7

Letakkan bantal tahan air atau perlak di bawah tubuh klien

0,25

8

Lepaskan pakaian klien

0,25

9

Ganti selimut dengan selimut mandi,

0,5

pertahankan selimut mandi mandi diatas bagian tubuh yang tidak dikompres 10

Periksa Periksa suhu air. (37 C)

0,25

11

Celupkan waslap atau lap mandi yang sudah basah dengan air hangat

0,5

di bawah masing-masing aksila dan lipat paha. Bila menggunakan bak mandi rendam klien selama 20-30 menit 12

Dengan perlahan kompres bagian ekstremitas selama 5 menit. Periksa

0,5

respon klien. Ekstremitas berlawanan ditutup dengan lap mandi dingin (air biasa) 13

Keringkan ekstremitas, ukur vital sign

0,5

14

Lanjutkan mengkompres ekstremitas lain , punggung dan bokong

0,5

setiap 3 sampai 5 menit. Kaji ulang suhu dan nadi tiap 15 mnt 15

Ganti air dan lakukan kembali kompres pada aksila dan lipat paha

0,5

sesuai kebutuhan 16

Bila suhu tubuh turun sedikit diatas normal (38 C), hentikan prosedur

0,5

(untuk mencegah perubahan suhu tubuh ke tingkat subnormal) 17

Keringkan ekstremitas dan bagian tubuh secara menyeluruh. Selimuti

0,5

klien dengan selimut mandi 18

Lalu segera ganti selimut mandi dengan selimut, lepas perlak dan

0,5

ganti linen tempat tidur bila basah 19

Bantu klien untuk mengenakan pakaiannya kembali

0,5

20

Ukur suhu tubuh klien setelah tepid sponge dan evaluasi respon klien

0,5

21

Ucap salam

0,25

Fase Terminasi

22

Rapikan alat

0,25

23

Cuci tangan

0,25

24

Dokumentasikan : bahwa prosedur telah dilakukan dan dihentikan,

0,5

adanya perubahan TTV, dan ada/tidaknya menggigil total

10

th

6 Topic Pemberian Obat

Learning Objectif : Setelah Menyelesaikan praktikum ini, mahasiswa dapat : 1. Mengelola pemberian obat secara benar 2. Mendemonstrasikan pemberian obat supositoria dengan benar 3. Melakukan injeksi IM dengan benar 4. Melakukan injeksi SC dengan benar 5. Melakukan injeksi IC dengan benar

Skenario

Ny. B, 40 thn, sudah 2 hr dirawat di ruang cempaka dengan anemia, Ny. B mendapatkan terapi vitamin B 1x2mg/IM

Pertanyaan minimal : 1. Jelaskan tanggung jawab perawat dalam pengelolaan obat ? 2. Jelaskan macam – macam rute pemberian obat ? 3. Jelaskan lokasi pemberian obat dari masing – masing rute tersebut ? 4. Jelaskan tahap – tahap pemberian obat yang aman ?

Masalah Keperawatan : 1. Nyeri akut 2. Defisit pengetahuan

3. Resiko infeksi

PEMBERIAN OBAT Memberikan obat dengan aman dan akurat merupakan salah satu tanggung jawab perawat. Tanggung jawab perawat dalam pengobatan adalah : 1. Memahami aksi dan efek samping obat 2. Memberikan obat dengan benar 3. Memonitor respon klien 4. Membantu klien menggunakan obat dengan benar Cara penggunaan obat Obat dapat digunakan melalui berbagai macam cara. Cara yang dipakai didasarkan pada bentuk obat, efek yang diinginkaan baik fisik maupun mental 1. Oral a. Oral Pemberian obat melalui mulut merupakan cara paling mudah dan paling sering digunakan. Obat yang digunakan biasanya memiliki onset yang lama dan efek lebih lama b. Sublingual Obat yang diberikan melalui sublingual, dirancang agar segera diabsorbsi setelah diletakan dibawah lidah. Obat ini tidak boleh ditelan, karena jika ditelan efek yang diharapkan tidak dapat dicapai. Selain itu klien tidak diperkenankan minum sebelum obat menjadi larut. Obat yang biasa diberikan antara lain : Nitroglyserin c. Buccal Obat yang solid diberikan pada mukosa pipi hingga obat terlarut. Bila obat diberikan beberapa kali, klien diminta untuk menggunakan sisi pipi secara bergantian, untuk mencegah terjadinya iritasi. Klien tidak boleh mengunyah atau

menelan obat. Obat ini hanya bekerja pada mukosa atau jika telah tertelan akan bekerja secar sistemik Meskipun pemberian obat melalui mulut lebih mudah, serta disukai oleh klien, akan tetapi ada beberapa klien tidak diperkenan melakukanya. Pemberian obat melalui oral tidak diperbolehkan pada klien yang memilikigangguan fungsi gastrointestinal,motilitas menurun (misalnya setelah anestesigeneral(, serta pasca operasi sistim gastrointestinal. Selain itu medikasi oral juga tidak diperkenankan pada klien dengan gastric suction. Kerugian yang terdapat pada medikasi oral adalah klien yang tidak sadar sepenuhnya, tidak dapat menelan atau meletakan obat dibawah lidah. Medikasi oral dapat menimbulkan rasa tidak enak dan dapat merusak lintasan gastrointestinal,perubahan warna pada gigi. 2. Parenteral Pemberian obat melalui parenteral merupakan pemberian obat melalui jaringan tubuh. Ada beberapa cara pemberian obat melalu parenteral : a. Subcutan (SC), obat disuntikan melalu jaringan antara dermis dan kulit b. Interadermal(ID), obat disuntikan melaui dermis, dibawah epidermis c. Intramuskular (IM), Obat disuntikan ke jaringan otot. d. Intravena (IV), obat disuntikan melaui vena Pemberian obat parentral, merupakan plihan jka pemberian obat melalu mulut merupakan kontraindikasi. Obat yang akan diberikan akan lebih cepat terabsorbsi dibandingkan dengan oral atau topikal. Beberapa kerugian ditimbulkan oleh pemberian obat melalui parenteral, antara lain : adanya resiko untuk terjadinya infeksi, obat lebih mahal, klien mengalami tusukan jarum. Selain itu adanya resiko terjadinya kerusakan jaringan dengan cara SC. Pemberian obat dengan IM atau IV lebih beresiko karena cepat terabsorbsi. Pada banyak klien, terutama anak-anak cara ini menimbulkan ketakutan. 3. Topical Pemberian Obat Kulit Topikal Tujuan pemberian obat topical: 1.Mempertahankan hidrasi permukaan kulit 2.Melindungi bagian atas kulit 3.Mengurangi iritasi kulit local 4.Membuat anestesi local

5.Mengobati infeksi,abrasi atau iriatasi Peralatan: 1. Agens topical yang diresepkan (krim,losion,aerosol,spray,bubuk/serbuk,koyo)perban steril ) 2. Baskom yang berisi air hangat,lap,handuk,dan sabun yang tidak mengeringkan 3. Kain perban, plastik penutup,atau plester 4. Hands scoon steril atau sekali pakai 5. Catatan pemberian medikasi Mencatat KU;hasil dari pemberian obat;Tanggal dan jam pemberian obat,nama obat yang diberikan dan nama perawat yang memberikan obat LANGKAH 1. Tinjau kembali kekuatan,waktu pemberian dan tempat pengolesan obat Perhatikan kondisi kulit klien secara menyeluruh.Cuci area yang sakit, bang sema debris dan kulit yang mengering (gunakan sabun yang tidak mengeringkan) Memastikan bahwa obat akan diberikan secara aman dan akurat 2. Pengoles berujung kapas ata spatel lidah. Memberikan dasar untuk menentkan perubahan kondisi kulit dalam menjalani terapi.Kulit hars bersih untuk pengkajian yang benar Membuang debris untuk meningkatkan penetrasi obat topical terhadap kulit. Pembersihan dapat menghilangkan tempat hidup MO dalam debris.Pembersihan juga membuang sisa-sisa obat sebelumnyaehingga tidak akan terjadi over dosis. 3. Keringkan kulit atau pajanan keudara yang kering Kelembapan yang berlebihan dapat mengganggu pemerataan agens topical 4. Jika kulit sangat kering dan mengelupas, oleskan agens topical sewaktu kulit masih lembab mempertahankan kelembapan lapisa kulit 5. Letakkan agens topikal pada sarung tangan jika diindikasikan. Sarung tangan sekali pakai digunakan ketika mengoleskan agens pada lesi kulit 6. Oleskan agens topikal Krim,Salep, dan losion berbahan mengandng minyak 1. Letakkan 1- 2 sendok teh medikasi pada telapak tangan dan lunakkan dengan menggosok secara cepat diantara dua tangan Melembutkan agens topical akan memdahkan mengoleskannya pada kulit





Medikasi lainnya sedikit dan halus ,oleskan secara merata dipermukaan kulit dengan menggnakan usapan yang panjang dan merata dengan mengikuti pertumbuhan rambut Memastikan penyenbaran medikasi yang merata. Mencegah iritasi pada folikel rambut Jelaskan pada klien bahwa kulit akan berminyak topikalSalep sering mengandng minyak

setelah diolesi agens

Spray Aerosol 





Baca label sesuai jarak yang dianjurkan untuk pemakaian yang efektif Mencampur isi dengan propelan ntk memastikan penyebaran spray yang baik dan merata Jika dada atas atau leher terkena spray ,beritahu klien untuk memalingkan wajah menjauhi spray.Pegang handuk didepan wajah klien untuk saat penyemprotan obat Jarak yang tepat menjamin spray mengenai permukaan kulit .Memeganggang botol terlal kuat mengakibatkan Semprotkan medikasi secara merata disekitar daerah yang terkena( pada beberapa kasus spray diberi waktu untuk beberapa detik tertentu)

Losion mengandung suspensi  

  

Kocok botol secara tepat Oleskan sedikit losion pada kain perban atau alas dan gunakan pada kulit dengan mengusapkan nya secara merata mengikuti arah pertumbhan rambut kulit Jelaskan pada klien bahwa area yang diolesi losion terasa dingi dan kering Pastikan bahwa seluruh permukaan kulit mengering Tebarkan bagian lipatan kulit seperti diantara jari kaki ata dibawah lengan

Taburi area kulit secara lembut dengan menggunakan dispenser sehingga area kulit tertutup dengan lapisan serbuk yang lembut dan tipis 8. Tutup area kulit dengan membalutnya jika diianjurkan dokter. 

Pemberian obat melalui anus /rektal Pengertian: Memberikan obat-obat tertentu melaui anus tau rektum Dengan cara: mengoleskan obat dan memasukkan obat suppositoria

Tjuan mengoleskan obat:sebagai pengobatan atau mengurangi rasa sakit Dilakukan pada pasien: dengan hemoroid, luka/ fisura pada anus Memasukkan Suppositoria Rektal Tujuan: Pengobatan,mengurangi rasa sakit, otot pernafasan menjadi kendor, feses menjadi lunak dan bang air besar menjadi terangsang. Dilakukan pada pasien: Penyakit hemoroid misalnya obat ultraprokt,anusol Penyakit asma bronkhial, misalnya obat aminopilin, konstipasi misalnya profenit Aminopilin supositoria bekerja secara sistemik ntuk mendilatasi bronkhial respiratori dulkolak untuk meningkatkan defekasi yang bekerja secara lokal. Perawat harus memperhatikan terutama pada penempatan supositoria dengan benar pada dinding mukosa rektal ,melewati spinter anal interna sehingga supositoria tidak akan dikeluarkan Klien yang mengalami pembedahan ata perdarahan rektal tidak boleh diberikan supositoria. Peralatan: 1. Supositoria rektal . (suppositoria harus disimpan dalam lemari es agar tidak meleleh 2. Jeli pelumas (larut air) 3. Sarung tangan sekali pakai 4. Tisu 5. Duk 6. Catatan pemberian obat Langkah: 1. Tinjau ulang nama obat,dosis dan rute pemberian Meyakinkan bahwa obat akan diberikan secara aman dan akurat 2. Minta klien untuk melakukan posisi sim (sims) dengan kaki atas fleksi ke depan Memajankan anus dan membant klien merilekskan spinter anal eksternal 3. Pertahankan klien tertutup duk dengan hanya area anal yang terpajan Penutupan klien mempertahankan privasi dan memudahkan relaksasi

4. Periksa kondisi anus eksternal dan palpasi dinding rektal .Lepaskan sarung tangan dengan menariknya kedalam dan menempatkannya dalam wadah yang tepat Menetapkan adanya perdarahan rektal aktif 5. Kenakan sepasang sarung tangan baru Mengurangi penularan infeksi 6. Lepaskan supositoria dari wadahnya dan beri pelumas pada sekitar jung dengan jeli . Beri pelumas sarng tangan pada jari telunjuk tangan dominan anda Pelumasan mengurangi friksi saat supositoria masuk kerektum 7. Minta klien untuk merilekskan spinter anal Mendorong supositoria melalui spinngter yang konstriksi menyebabkan nyeri 8. Regangkan bokong klien dengan tangan nondominan anda. Dengan jari telunjuk yang tersarungi ,masukkan supositoria dengan perlahan melalui anus ,melalui spinter anal internal dan mengenai dinding rektal : masukkan seluruh jari pada orang dewasa, kira-kira 5 cm pada anak – anak dan bayi.Supositoria harus ditempatkan mengenai mukaosa rektal untuk absorpsi dan kerja terapeutik. 9. Tarik jari anda dan bersihkan area anal klien . Memberikan klien rasa nyaman 10. Instruksikan klien ntk tetap berbaring telentang ata miring selama 5 menit Mencegah keluarnya supositoria 11. Bila supositoria mengandung laksatif atau pelunak feses ,tempatkan lampu pemanggil dalam jangjauan klien sehingga ia dapat mencari bantuan untuk mengambil pispot ata kamar mandi Mampu untk memanggil bantuan memberikan klien rasa kontrol terhadap eliminasi 12. Buang sarung tangan membalik bagian dalam keluar dan buang dalam wadah yang tepat Membuang sarng tangan dengan cara ini mengurangi pemindahan mikroorganisme Kewaspadaan perawat Mungkin perlu merapatkan bokong klien sebentar untuk menahan dorongan defekasi Respon klien yang membuthkan tindakan dengan segera 1. Reaksi Alergi : Tetap tenang dan tenangkan klien.Cari bantuan tetapi tetap bersama klien .Mulai pemberian oksigen bila klien merasa sesak nafas.Ukur tanda vital sesuai kebutuhan Ikuti kebijakan lembaga mengenai reaksi alergi

2. Respons vagal refleks (melambatnya frekuensi jantung) sebagai akibat stimulasi rektal berlebihan: Tetap tenang dan tenangkan klien .Tetap bersama klien ,cari bantuan dan berikan pelumas tambahan. 3. Klien melaporkan rasa terbakar atau nyeri pada insersi: Berikan pelumas tambahan 4. Klien menolak obat: Identifikasi alasan klien menolak obat,bila obat disembunyikan dokumentasikan penolakan.Bila obat penting dokumentasikan penolakan dan beritahu dokter.

10 TAHAP PEMBERIAN OBAT DENGAN AMAN (10 BENAR OBAT)

1. 2. 3. 4. 5.

mengetahui pasien mengetahui obat komunikasi dengan jelas hati-hati dengan obat yang memiliki nama mirip atau bentuk mirip ketat dan lakukan standarisasi thd penyimpanan, persediaan dan distribusi obat 6. periksa alat-alat yang digunakan 7. jangan menyabotase diri sendiri 8. lakukan pendidikan thd petugas 9. dorog klien untuk menjadi bagian dari pengamanan obat 10. tentukan target pada proses, bukan pada pelaku

REFERENSI 1.

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

2. Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

3. Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘ Lippincott.

PENILAIAN PEMBERIAN OBAT NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

Fase Orientasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan Menjelaskan langkah prosedur Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien Menjaga privasi klien Fase Kerja Mencuci tangan Memakai sarung tangan Mengatur posisi klien Memasang pengalas Mendekatkan alat A. Injeksi Intramuskuler (IM)

B.

0,25 0,5 0,5 0,5 0,25 0,25 0,5 0,25 0,25 0,25

Menentukan area penyuntikan Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan

0,25 0,25

Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan 0 Masukkan jarum kedalam muskulo dengan sudut 90 dengan tangan yang tidak * dominan meregangkan atau mencubit sekitar area penyuntikan (disebutkan) Mengaspirasi dan mengobservasi jika ada darah yang masuk ke d alam spuit

0,25 1

Memasukkan obat pelan-pelan Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol. Massage bagian tsb Mengobservasi adanya perdarahan superfisial Menutup jarum dengan teknik satu tangan Mengambil perlak dan pengalas Melepas sarung tangan Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman Merapikan pasien Injeksi Intracutan (IC) Menentukan area penyuntikan Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan Memasukkan jarum dengan sudut 15 , dengan tangan yang tidak dominan * meregangkan area sekitar penyuntikan Memasukkan obat pelan-pelan sampai tampak bulatan menonjol

0,25 0,25

1

0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,25 1 1

12 13 14 15 16

Menarik jarum dan jangan melakukan masage. Tandai bulatan yang menonjol dengan pena Menutup jarum dengan teknik satu tangan Mengambil perlak dan pengalas Melepas sarung tangan Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman Merapikan pasien . Injeksi Subkutan (SC) Menentukan area penyuntikan Melakukan desinfeksi pada area yang ditentukan Melepaskan tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan Memasukkan jarum dengan sudut 45 , dengan tangan yang tidak dominan meregangkan area sekitar penyuntikan Memasukkan obat pelan-pelan Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan. Massage bagian tsb kecuali kontraindikasi Menutup jarum dengan teknik satu tangan Melepas sarung tangan Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman Merapikan pasien D. Supositoria Membantu klien pada posisi Sim, jaga agar hanya pada bagian anus saja yang terbuka Keluarkan supositoria dari bungkusnya, lumasi ujung supositoria dan tangan yang dominan dengan dengan jely atau pelumas larut air Minta klien tarik nafas dalam dengan perlahan melalui mulut agar spingter anus * relaksasi Retraksi bokong dengan tangan tidak dominan. Masukka supositoria dengan perlahan melalui anus melalui sfingter internal dan kearah dinding rektum, 10 * cm pada dewasa 5 cm pada anak dan bayi . menganjurkan klien untuk menahan ±15 menit agar obat tidak keluar sehingga bereaksi optimal melepas sarung tangan Fase Terminasi Mengevaluasi respon klien Membereskan alat Mencuci tangan Mengucap salam Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan total

0,5 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,5 0,25 1 1 0,5 0,5 0,25 0,25 0,25 0,5 0,5 1,25 1,5

0,75 0,25 0,5 0,25 0,25 0,25 0,5 10

Buku Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

Recommend Documents