ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI
1. Makan Kura Kurang ng pera perawa wata tan n diri diri: : maka makan n adal adalah ah kead keadaa aan n dimana dimana indivi individu du mengal mengalami ami kerusa kerusakan kan kemamp kemampuan uan untuk melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk diri sendiri. Karakteristik a.Obyektif
Tidak mampu membawa makanan ke mulut
Tidak mampu memotong makanan
Tidak mampu membuka makanan
b.Subyektif
Mengungkapkan ketidakmampuan kebutuhan makannya
memenuhi
Data focus Kaji :
Kemampuan menggunakan alat Bantu makan
Tingkat energi dan toleransi aktivitas
Kaji persepsi kemampuan fisik
,
kognitif,
penurunan
Faktor yang berhubungan :
Penurunan kekuatan otot
Depresi
Gangguan perkembangan
Aktivitas intoleransi
Gangguan neuromuscular
Nyeri/ketidaknyamanan
Gangguan persepsi atau kognitif
Kecemasan berat
Klasifikasi tingkat fungsional 0. = bena benarr-be bena nar r mand mandir iri i 1. = Memerl Memerluka ukan n penggu penggunaa naan n alat alat Bantu Bantu 2. = memer memerluk lukan an bant bantuan uan minima minimal l 3. = memerlukan bantuan atau beberapa pengawasan 4. = memerluk memerlukan an bantuan bantuan total atau tidak dapat membantu.
Tujuan/criteria evaluasi : Klien akan :
menerima makanan
dapat makan sendiri tanpa bantuan
mendemonstrasikan kemampuan menggunakan alat Bantu
mendapatkan intake makanan yang adekuat
meningkatkan kemampuan makan secara mandiri
meng mengun ungk gkap apka kan n pena penaik ikan an kepu kepuas asaa aan n kemampuan makan secara mandiri
untujk
deng dengan an
Intervensi 1. Past Pastik ikan an klie klien n mend mendap apat atka kan n maka makana nan n yang yang sesuai dan disukai 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan 3. Pertahankan suhu makanan yang konstan 4.Memberikan kebersihan oral sebelum makan 5.Tem 5.Tempa patk tkan an indi indivi vidu du dala dalam m posi posis si palin aling g sesuai dengan kemampuan fisiknya 6.Berikan kontak social selama makan 7.Berikan teknik mengurangi nyeri, jika nyeri mempengaruhi nafsu makan 8.Doro 8.Dorong ng peng penggu guna naan an alat alat Bant Bantu u fisi fisik k untu untuk k memudahkan dalam proses makan, mis : kacamata 9.Libatkan keluarga selamaklien makan 10.Diskusikan keterbatasan klien dalam pemenuhan kebutuhan makan.
2. Kebersihan diri/mandi Kega Kegaga gala lan n dala dalam m mela melaks ksan anak akan an kebersihan diri secara mandiri
/
meny menyel eles esai aika kan n
Data focus a.Obyektif:
Ketidakmampuan membersihkan tubuh
Ketidakmampuan mengatur suhu air
Ketidakmampuan memperoleh sumber air
Fisik
Kebersihan kulit, oral klien
Factor yang berpengaruh :
Penurunan kekuatan
Depresi
Ketidakmampuan perkembangan
Aktivitas intoleransi
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Nyeri/ketidaknyamanan
Gangguan persepsi atau kognitif
Gangguan psikologis
Kecemasan berat
Kriteria hasil, individu akan :
Melaks Melaksana anakan kan aktivi aktivitas tas optimal yang diharapkan
Mel Melapor aporka kan n ras rasa puas puas deng dengan an meskipun dengan keterbatasan
Mendemonstrasikan kemampuan penggunaan alat Bantu adaptif
Mengga Menggamba mbarka rkan n factor factor penyeb penyebab ab dari dari kurang kurang kemampuan untuk mandi/membersihkan diri
Melakukan kebersihan diri secara mandiri
mandi mandi
pada pada
tingka tingkat t
penc penca apaia paian n
Intervensi :
Dor Dorong ong indi indivi vid du Bantu korektif
Memp Memper erta taha hank nkan an individu
Berikan privasi selama mandi
Beri Berika kan n selu seluru ruh h perl perlen engk gkap apan an mudah dijangkau klien
Berikan keamanan selama mandi
Disk Diskus usik ikan an kete keterb rbat atas asan an perawatan diri klien
Bantu klien untuk mandi/melakukan kebersihan diri jika diperlukan
Anjurkan Anjurkan klien untuk melakukan/me melakukan/menggun nggunakan akan alternative teknik mandi/membersihkan diri.
untu untuk k
suhu suhu
air air
meng menggu guna naka kan n sesu sesuai ai
alat alat
kein keingi gina nan n
mand mandi i
yang yang
fisi fisik/ k/ke kema mamp mpua uan n
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN
Pengkajian data focus :
Irama nafas
Frekuensi nafas
Kedalaman nafas
Kualitas nafas
Posisi yang nyaman untuk bernafas
Suara paru/nafas
Retraksi pernafasan/pergerakan dada
Sekresi dan batuk
Tekanan darah, HR, Oksigenasi
Wawancara :
Perubahan pola nafas bagaimana yang dirasakan klien
Apakah aktivitas menyebabkan pernafasan Pernahkah terpapar alat polutan
gangguan
Apak Apakah ah memi memili liki ki riwa riwaya yat t peny penyak akit it sepe sepert rti i : asma asma, , TB, TB, bron bronch chit itis is, , emphysema, alergi.
pern pernaf afas asan an Pneu Pneumo moni nia, a,
Seberapa sering kejadiannya?berapa Bagaimana mengatasinya?
Apakah mempunyai riwayat penyakit jantung atau masalah sirkulasi darah (spt ; anemia, hypertensi, penyakit jantung)
Apakah klien merokok?berapa banyak/hari? Apakah ada isak atau polutan di tempat kerja klien ?
Seberapa sering klien batuk
Produktif/tidak?warna?jumlah?
Apakah adanya batuk aktivitas/sepanjang waktu?
Apakah ada nyeri saat bernafas/aktivitas?
Dimana/berapa lama?
Aktivitas apa yang menyebabkan nyeri?bagaimana mengatasinya?
hanya
lama?
selama
Apakah Apakah ada riwaya riwayat t penyak penyakit it kanker kanker paru-p paru-paru aru, , penyakit jantung,TB dalam keluarga
Apakah pernah atau sedang menjalani pengobatan untuk jantung,tekanan darah, penafasan.
Kategori diagnosa oxygenasi : 1.
kep.klien
Bersihan jalan nafas berhubungan dengan :
dengan
tidak
infeksi sekresi
penurunan energi dan fatique
trauma
dehidrasi
tracheobronchial,
masalah
efektif, obstruksi,
2. Pola Pola nafas nafas tidak tidak efek efektif tif, , berhub berhubung ungan an denga dengan n :
3.
Gangguan neuromuscular/musculoskeletal
Nyeri
Cemas
Penurunan energi dan fatique
Proses implamasi
Penurunan ekspansi paru
Penyimpangan rasio 02/CO2 normal
Penurunan cardiac output, berhubungan dengan : Peruba baha han n stru struc ctura tural l (mi (mis vent ventri ricu cula lar r Peru aneurysm,ruptus supraventikel)
Peruba Perubahan han konduksi
Perubahan afte afterl rloa oad d jantung.
eletri eletrikal kal
dalam dalam
jumlah jumlah, ,
irama, irama,
mekanikal dalam preload, dan dan peru peruba baha han n inot inotro ropi pik k pada pada
4. Ganggu Gangguan an pertu pertukar karan an gas ,ber ,berhub hubung ungan an denga dengan n :
Perubahan suplay 02
Perubahan/pertukaran alveolar dan membrane kapiler
Peruba Perubahan han kapasi kapasitas tas pengan pengangku gkutan tan 02 dalam dalam darah
Perubahan aliran darah
5. Perubahan dengan :
perfusi
jaringan,
Hambatan aliran vena dan arteri
Hypovolemia
Hypervolemia
berhubungan
6. Aktivi Aktivitas tas into intoler leran, an, berh berhubu ubunga ngan n dengan dengan :
Keti Ketida daks ksei eimb mban anga gan n kebutuhan
Gaya hidup yang tetap
anta antara ra
supl suplay ay
02
dan dan
7. Kece Kecema masa san n berhu berhubu bung ngan an deng dengan an :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Pola nafas efektif tidak
Intervensi 1. Memfasilita Memfasilitasi si ventilasi ventilasi pulmonal pulmonal dengan dengan
Memastikan jalan nafas adekuat
Mengatur posisi
Latihan nafas dalam dan batuk
Memastikan hidrasi adekuat
Suctio Suctionin ning, g, tehnik tehnik inflas inflasi i paru, paru, postur postural al drainage dan percusi vibrasi
2. memfas memfasili ilitas tasi i difusi difusi gas
Menyesuaikan aktifitas toleransi tubuh
klien
dengan
3. menaik menaikkan kan transf transfor or 02 +C02 +C02
mena menaik ikan an card cardia iac c outp output ut deng dengan an stre stress ss, , pend pendek ekat atan anm m renc rencan ana a akti aktivi vita tas s meng mengat atur ur posisi yang menaikan aliran darah vascular
tehn tehnik ik kola kolabo bora rati tif f terapi 02
:
trac trache heos osto tomy myca care re, ,
Kriteria hasil 1. Bersih Bersihan an jalan jalan nafa nafas s tidak tidak efekt efektif if
Mempertahankan jalan nafas adekuat
Skret dapat dikeluarkan
Suara nafas bersih
Jumlah, irama dan kedalaman nafas normal
Kulit, kuku, pucat/cianosis
Mengidentifikasi potensial komplikasi
bibir,
telingan
tidak
Penjelasan medikasi dan perawatan di rumah dan follow up care.
2. Pola Pola nafas nafas tidak efekt efektif if & gangguan gangguan pertuk pertukara aran n gas
Pertahankan pola nafas efektif 12-20x/1
Tidak menggunakan pernafasan
Ekspansi dada saat inhalasi simetris
Tidak cianosis
AGD normal Tida Tidak k tamp tampa ak aktivitas
peru perub bahan ahan
otot-otot
pola pola
Ba ntu
nafas afas
saat saat
Perubahan gaya hidup 3. Penuru Penurunan nan cardia cardiac c outp output ut :
Frekuensi dan irama nafas normal 20x1
Maksimum +D 140/90 mmHg
Suara nafas bersih
Perubahan ADL tanpa fatique
Mengungkapka Mengungkapkan n pengetahuan pengetahuan tentang tentang factor resiko rencana perawatan
kondisi kondisi
4. Peruba Perubahan han perfus perfusi i jari jaringa ngan n
Pulse kuat dan teratur
Ekstremitas hangat dan warna normal
TTV normal
Kulit intake
Tidak edema
Intake dan output cairan seimbang
Mengidentifikasi factor penyebab
Mend Mende emons monstr tras asik ikan an per perubah ubahan an gaya gaya untuk menaikan sirkulasi darah.
hidu hidup p
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT Data focus Pemerikasaan fisik :
Kuli Kulit t keri kering ng,h ,han anga gat, t, menurun, edema
Mebran mukosa kering, lidah merah dan bengkak, salvias negative
Ede Edema pero perorb rbit ital al konjungtiva kering
Distensi vena jugularis
Perubahan tingkat kesadaran
Gelisah dan bingung
Penurunan fungsi neoromusculer Tingling, parestesi, kelelahan, placid paraksis
puca pucat, t,
mata mata, ,
ding dingin in, ,
pen penglih glihat atan an
tugo tugort rt
kabur abur, ,
Suhu naik ireguler
Respirasi rate dan kedalaman menaik/menurun
TD menurun
turun,
nadi
naik
turun
lemah,
Wawancara :
Jenis cairan yang dikonsumsi setiap hari ?
Jenis makanan yang dikonsumsi setiap hari?
Apakah pernah mengalami kehilangan nafsu makan
Apakah ada perubahan I dan frekuensi bak
Apakah mengalami kehilangan banyak(diare,muntah)
mual,
nyeri
cairan
atau
yang
Pernahkah menunjukkan
menemukan tanda-tanda klien kekurangan cairan
yang
Pernahkah menemukan tanda-tanda menunjukkan klien kelebihan cairan
yang
Per Pernahk nahkah ah menga engala lami mi kehi kehila lang nga an kesa kesad daran aran, , dis disorie orient ntas asi, i, fain faintn tne esi, si, kele kelema maha han, n, kram kram, , fatique, nyeri, sensasi abnormal, tingling
Pern Pernah ahka kah h mend mender erit itap apen enya yaki kit t ginj ginjal al, , teka tekana nan n darah tinggi, DM, Thyroiod/gangguan paratiroid, empisema, trauma
Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan yang berpen berpengar garuh uh terhad terhadap ap keseim keseimban bangan gan cairan cairan dan elektrolit seperti : potassium, sheroid
Pern Pernah ahka kah h klie klien n dialysis, TPN
menj menjal alan ani i
pera perawa wata tan n
sepe sepert rti i
Diagnosa keperawatan 1. Defi Defisi sit t volum volume e caira cairan n badan badan kehil kehilan anga gan n caira cairan n yang berlebihan. 2. Pote Potens nsia ial l defi defisi sit t vol volum ume e cair cairan an b.d b.d :
Intake cairan tidak adekuat
Menaikan output cairan
Kehilangan cairan fisiologis/abnormal
Kekura Kekuranga ngan n penget pengetahu ahuan an volume cairan
tentan tentang g
secara pemuli pemulihan han
3.
Medikasi (diuretic) Kele Kelebi biha han n volu volume me cai caira ran n b.d b.d :
Kelebihan intake sodium
Kelebihan intake cairan
4. 5. 6. 7.
Therapy obat (tolbutamid,chlorpropamide) peru peruba baha han n memb membra ran ne muko mukosa sa mulu mulut t b.d b.d defi defici cit t volume cairan Gangguan integritas kulit b.d dehidrasi dengan /tanpa edema Penu Penuru runa nan n cardi cardiac ac outp output ut b.d b.d hipov hipovol olem emia ia Peru Peruba baha han n perf perfus usi i jari jaring ngan an b.d b.d penu penuru runa nan n CO2 CO2 akibat deficit cairan.
Intervensi 1. Past Pastik ika an klie klien n mend mendap apa atkan tkan cair cairan an oval oval yang yang sesuai dengan kebuthan 2. catat in intake-output
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
Renc Rencan anak akan an die diet t untu untuk k kese keseim imba bang ngan an cair cairan an dan dan elektrolit Moni Monito tor r TTV, TTV,BB BB,p ,pH H urine urine, , seru serum m elekt elektro roli lit< t
Hasil yang diharapkan : 1. Klien Klien dengan dengan defici deficit t caira cairan n : Cairan an inta intake ke dan dan outp output ut Cair ml/hr) dalam 3 hari
seim seimba bang ng
(±25 (±2500 00
Turgor kulit baik
Membran mukosa lembab
Tidak haus
Tidak ada diare atau muntah
pH urine normal
berat jenis 1.025)
TTU = status kesehatan normal
Dapat menjelaskan akibat cairan/elektrolit yang tidak seimbang
Dapat menjelaskan tujuan dan efek samping pengobatan
Mengid Mengident entifi ifikas kasi i jumlah jumlah dan jenis jenis makana makanan n dan cairan yang sesuai
urine
normal
(1.010
s.d.
2. Klien Klien denga dengan n kelebi kelebihan han volum volume e cairan cairan :
Tidak ada edema
Kulit intake
Tidak dypsnea dapat bernafas dalam posisi supinasi
Penurunan berat badan
3. Kese Keseim imba bang ngan an asa asam m basa basa
Pola nafas disfragmanormal
Tidak ada disorientasi dalam agitrasi
AGD normal
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
REM tidak terpenuhi
Gelisah
Mudah tersinggung
Sensasi nyeri menaik
Bingung dan curiga
Emosi labil
NREM tidak terpenuhi
Menarik diri, apatis, respon berkurang
Perasaan tidak nyaman
Ekspresi berkurang
Kemunduran bicara
Baik REM dan NREM tidak terpenuhi
Penurunan kemampuan menilai dan konsentrasi
Tidak ada perhatian
Tanda Tanda fatiqu fatique, e, manife manifesta stasi si : pandan pandangan gan kabur, kabur, mata gatal, mual, sakit kepala
Kesulitan ADL
Memo Memori ri ilusi
Pemeriksaan
berk berkur uran ang g
,
bing bingun ung, g,
halu halusi sina nasi si, ,
dan dan
Fisik
Kekuatan muscular
Tk. Energi
Daerah hitam sekitar mata
Bengkak pada kelopak mata
Konjungtiva merah
Wawancara
Apakah memiliki masalah dalam pola tidur?
Apakah Apakah tidur?
Apak Apakah ah memi memili liki ki masa masala lah h (sering bangun) ?
Apakah Apakah hari?
Apakah tidur lebih dari biasa?seberapa sering?
Apakah sering tidur saat aktivitas ?jika ada, apakah merasa ada kelemahan otot?
Apak Apakah ah pern pernah ah meng mengal alam ami i gang ganggu guan an/k /keb ebia iasa saan an tidur tidur sambil sambil berjal berjalan, an, menden mendengku gkur, r, berhen berhentyi tyi nafas? Tindakan apa yang sudah dilakukan?
Apakah Apakah klien klien masalah?
Apakah Apakah klien?
Apakah klien memiliki kebiasaan sebelum tidur?
memili memiliki ki
sering sering
masala masalah h
terban terbangun gun
dapat dapat
ganggu gangguan an
dalam dalam dala dalam m lebih lebih
saat saat
berang berangkat kat
sela selama ma awal awal
pada pada
mengid mengident entifi ifikas kasi i
terseb tersebut ut
berpen berpengar garuh uh
tidu tidur r pagi pagi
penyeb penyebab ab terhad terhadap ap
Diagnosa keperawatan : 1. Peru Peruba baha han n pola pola tidu tidur r d.d: d.d:
Kekh Kekhaw awat atir iran an terh terhad adap ap actu actual al kehi kehila lang ngan an cint cinta a sese seseor oran ang, g, pekerjaan, penyakit yang kehidupan keluarga
Perubahan frekuensi waktu tidur
Peny Penyak akit it yang yang bera beraki kiba bat t meru meruba bah h siku sikulu lus s tidur, nyeri dan ketidakmampuan berhubungan dengan proses penyakit.
Ketidakmampuan mengatasi stress
Peruba Perubahan han lingku lingkunga ngan n waktu tidur
Ketergantungan obat dan alcohol
Penyalahagunaan sedative
tidur tidur
dan
atau atau akan akan kehi kehila lang ngan an diderita,
kebias kebiasaan aan
2. Resiko Resiko injuri injuri bd somn somnabo abolis lisme me 3. Gangguan Gangguan konsep diri b.d nocturnal nocturnal inuresis inuresis 4. kopi koping ng indi indivi vidu du tida tidak k efek efekti tif f b.d b.d depr depriv ivas asi i tidur 5. Fati Fatiqu que e b.d b.d inso insomn mnia ia 6. Pote Potens nsia ial l gang ganggu guan an pert pertuk ukar aran an gas gas b.d b.d apne apnea a saat tidur Intervensi 1. Mengurangi stimulus lingkungan yang mengganggu tidur 2. Meni Mening ngka katk tkan an kebi kebias asaa aan n tidur tidur yang yang baik baik 3. Perh Perhit itun unga gan n keny kenyam aman anan an klie klien n 4. Jadwalkan perawatan yang tidak mengganggu waktu tidur klien 5. Ajar Ajarka kan n car cara a men mengu gura rang ngi i str stres ess s 6. Ajar Ajarka kan n teh tehni nik k rel relax axas asi i 7. Ting Tingka katk tkan an har harga ga dir diri i klie klien n 8. Hind Hindar arka kan n res resik iko o inju injury ry 9. Cega Cegah h noc noctu turn rnal al enur enures esis is 10. Kolaborasi pemberian obat-obat hipnots sedative
Pendidikan kesehatan klien untuk menaikan tidur 1. olah olah raga raga adek adekua uat t pada pada sian siang g hari hari tapi tapi tida tidak k sesaat sebeleum tidur 2. Maka Makan n maka makana nan n ting tinggi gi prot protei ein n 3. Hind Hindar ari i kons konsum umsi si kafe kafein in dan dan alco alcoho hol l sebe sebeli lim m tidur 4. Pergi ke tempat tidur saat benar-benar mengantuk 5. Guna Gunaka kan n temp tempat at tidu tidur r yang yang nyam nyaman an bagi agi tid tidur kien 6. Gunaka Gunakan/l n/laku akukan kan relaxa relaxasi si sebelu sebelum m tidur tidur 7. Tentukan waktu tidur dan bangun untuk mencegah gangguan bioritmik tubuh. 8. Jika Jika men menggun ggunak akan an pil pil tidu tidur, r, guna gunak kan sesu sesuai ai aturan 9. Check efek sampuing obat tidur yang dikonsumsi Hasil yang diharapkan 1. Tidur Tidur lebih lebih dari dari 6 jam jam tanpa tanpa terb terbang angun un 2. bangun bangun tida tidak k lebih lebih dari dari 2 kali saat saat tidu tidur r
3. Mengungkapk Mengungkapkan an perasaa perasaan n segar segar setelah setelah bangun bangun 4. Mendemonstrasikan penurunan tanda-tanda gangguan tidur 5. Meng Mengga gamb mbar arka kan/ n/me meng ngid iden enti tifi fika kasi si fakl faklto tor r yang yang mencegah dan menghambat tidur 6. Melaku Melakukan kan tetehn tetehnik ik relaxa relaxasi si
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN:PERUBAHAN SUHU TUBUH
Suhu tubuh, perubahan :
Ganggu Gangguan an suhu suhu tubuh tubuh : keadaa keadaan n dimana dimana seseor seseorang ang gaga gagal l memp memper erta taha hank nkan an suhu uhu tubu tubuh h dala dalam m bata batas s normal (36 ‘ – 37 ‘ C)
Faktor yang berhubungan : a. Kerusa Kerusakan kan contr control ol suhu suhu sekunde sekunder r akibat akibat :
Koma. Pa Tik
Tumo Tumor r otak otak, , kepala
Cedera serebrovaskuler
Infeksi dan inflamasi
tumo tumor r
hypo hypoth thal alam amus us, ,
b. penuru penurunan nan sirkul sirkulasi asi sekund sekunder er
Anemia
Penyakit nerovaskuler
trau trauma ma
c. Penuru Penurunan nan kema kemampu mpuan an berke berkerin ringat gat d. Efek Efek pen pendi ding ngin inan an dar dari i
e. f. g. h. i. j.
Infu Infus s pare parene nera ral l, tran transf sfu use, se, dial dialys ysis is, , selimut dingin dan ruang operasi.
Pemaja Pemajanan nan terhad terhadap ap udara udara dingin/ dingin/pan panas as Pakaia Pakaian n yang yang tida tidak k sesua sesuai i iklim iklim BB ek ekstrem Meng Mengko kons nsum umsi si alc alcoh ohol ol Dehi Dehidr dras asi/ i/ma maln lnut utri risi si Pena Penaik ikan an usia usia
Hypotermia Penurunan fisik
Penurunan suhu (35,5 ‘C pertectal
Kulit dingin
Pucat
Menggigil
Kekacauan mental, mengantuk kegelisahan
Penurunan nadi dan pernafasan
Kaheksia, malnutrisi
Factor yang berhubungan
Pemajanan panas, dingin , hujan, salju, angina
Pakaian yang tidak sesuai iklim
C B yang ekstrem
Mengkonsumsi alcohol
Dehidrasi
Inaktivitas
Regulasi suhu penuaan/usia
tidak
efejktif
akibat
Kriteri hasil klien dapat :
Mengidentifikasi factor-faktor resiko hipertemi
Menghubungkan metoda mempertahankan kehangatan/ mencegah kehilangan panas
Mempertahankan suhu tubuh dalam batas noramal
Interval 1. Anju Anjurk rkan an klie klien n untu untuk k meng mengur uran angi gi pema pemaja jana nan n terhadap lingkungan dingin yang lama a. Jelask Jelaskan an pentin pentingny gnya a menggu menggunak nakan an pakaia pakaian n hangat. b. Anjurkan tidak keluar rumah saat dingin
c.Berikan selimut hangat 2.Jelaskan tanda-tanda hipotensi 3.Jelaskan kebutuhan minimum 8-10 gelas perhari 4.Jela 4.Jelask skan an perl perlun unya ya meng menghi hind ndar ari i alko alkoho hoh h pada pada cuaca sangat dingin
Hipertermi Pemeriksaan fisik
Suhu 37,8’ C peroral/38,8’C perektal
Kulit hangat
Takikandi
Kulit kemerahan
Penaikan kedalaman pernafasan
Menggigil/merinding
Perasaan hangat/dingin
Sakit kepala
Keletihan, kelemahan, malaise
Kehilangan nafsu makan
Berkeringat
Faktor-faktor yang berhubungan
Penurunan kemampuan berkeringat akibat konsumsi obat-obat
Pemajanan pada panas, matahari
Pakaian yang tidak sesuai dengan iklim
BB ekstrem
Dehidrasi
Insufusiensi hidrasi untuk aktifitas yang berat
Regulasi suhu tidak efektif akibat usia
Kriteria hasil, klien dapat :
Mengidentifikasi hipertermi
Menghubungkan metode pencegahan hipertermi
Mempertahankan suhu tubuh normal
factor
–faktor
resiko
Intervensi 1. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan intake cairan adekuat (min.2000ml/hari keciali ada indikasi) untuk mencegah dehidrasi 2. Pant Pantau au inta intake ke – out outpu put t 3. Pastikan tempat tidur dan kamar terlalu hangat untuk lingkungan lingkungan dengan aktivitas aktivitas yang direncanakan.
4.
ajarkan pentingnya masukan cairan selama cuaca hangatdan latihan 5. jela jelask skan an kebu kebuth than an untu untuk k meng menghi hind ndar ari i alco alcoho hol, l, kafein, dan makan banyak selama cuaca panas. 6. jelaskan kebuthan menggunakan pakaian longgar, paying atau topi selama panas 7. Hindar Hindari i aktiv aktivita itas s luar luar ruan ruangan gan antara antara 11 – 14 8. Mandi air dingin atau shower jangan mengunakan sabun. 9. Ajar Ajarka kan n tand tanda a awal awal hiper hiperte term rmi i atai atai sera serang ngan an panas.
Termoregulasi, Tidak efektif
Keadaa Keadaan n dimana dimana seoran seorang g indivi individu du mengal mengalami ami atau berisiko ketidakmampuan untuk memp memper erta taha hank nkan an susu susu tubu tubuh h norm normal al seca secara ra efekti efektif f dengan dengan adanya adanya ketida ketidases sesuai uaian an dan perubahan factor eksternal
Pemeriksaan fisik
Suhu tubuh berfluktuasi
Faktor-faktor yang berhubungan
Fluktuasi suhu lingkungan
Benda-benda yang basah atau (pakaian, tempat tidur, p alat)
Peralatan yang tidak memadai
Permukaan tubuh yang basah
Pakaian yang tidak sesuai dengan cuaca
Terbatasnya Terbatasnya regulasi regulasi sekunder akibat usia
kompensasi kompensasi
Kriteria hasil : Bayi ----36,4’ – 37’C Lansia –Menjelaskan tehnik kehilangan panas di tubuh
Intervensi pada anak : 1. kurangi atau kehilangan panas a.Evaporasi
untuk
hilangkan
dingin
metabolic metabolic
menhindari
sumber-sumber
Saat mandi, hangat
Basuh dan keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi
siapkan
lingkungan
yang
Batasi kontak selimut basah b.Konveksi
dengan
pakaian
atau
Hind Hindar ari i alir aliran an udar udara a (pen (pendi ding ngin in, , jendela, lobang angina terbuka) c.Konduksi
fan, fan,
Hangatkan seluruh perlatan perawatan d.radiasi
Kurangi benda-benda menyerap radiasi
Temp Tempat atka kan n temp tempat at lantai 2. Pantau su suhu a.Jika dibawah normal
di
tidu tidur r
ruangan bayi bayi
jauh jauh
yang dari dari
Tambahkan selimut
Pasang tutup kepala
Kaji sumber-sumber kehilangan panas
Hipotermi lebih dari 1 jam –lapor dokter
lingkungan
untuk
Kaji komplikasi stress dingin, dingin, hypoxia, hypoxia, asid asidos osis is resp respir irat atov ovik ik, , hipo hipoal alik ikeu eumi mi, , cairan elektrolit, penurunan berat badan b.Jika suhu diatas normal
Lepaskan selimut
Lepaskan tutup kepala
Kaji suhu lingkungan
Lebih dari 1 jam – lapor dokter 3. Kaji tanda sepsis (Fgs pernafasan, kulit, pemb pember eri ian maka makan n , peka peka rangs angsan anga gan, n, tand tanda a infeksi local) 4. Ajarkan pemebrian perawatan mengapa bayi rentan terhadap fluktuasi suhu
Peraga Peragakan kan cara cara selama mandi
Ajar Ajarka kan n untu untuk k meng menguk ukur ur suhu suhu jika jika panas, sakit atau peka rangsang.
untuk untuk
penghe penghemat matan an
panas panas bayi bayi
Intervensi pada lansia : 1. jela jelask ska an perub erubah ahan an yang yang berh berhub ubu ungan ngan denga engan n usia yang mempengaruhi termogulasi a.Di .Dingin (vasokontiksi tidak efisien, penurunan curah jantung, sub kuton, perlambatan, menggigil) b.Panas (perlambatan/respon berkeringat) 2. Jela Jelask skan an bahwa bahwa peru peruba baha han n ini ini akan akan mengga menggang nggu gu persepsi terhadap suhu lingkungan
3. ajarkan cara hipertermi
pencegahan
hipotermi
dan
