BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS TAHUN 2015
RS. MITRA KASIH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH RUM AH SAKIT MITRA KASIH Nomor : /DIR-RSMK/SK/ /2015 TENTANG BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT MITRA KASIH TAHUN 2015 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA KASIH, MENIMBANG
MENGINGAT
: 1.
Bahwa Bahwa dalam dalam rangka rangka pelaks pelaksana anaan an akredit akreditasi asi program program khusus khusus Rumah Rumah Sakit Mitra Mitra Kasih periode tahun 2015 maka perlu dibuat Buku Pedoman Pelaanan Rekam Medis RS. Mitra Kasih !ahun 2015.
2.
Bahwa Bahwa sehubungan sehubungan dengan dengan hal hal tersebut tersebut diatas diatas perlu perlu diteta ditetapkan pkan dengan dengan Keputu Keputusan san "irektur Rumah Sakit Mitra Kasih.
1.
#ndang #ndang $undang $undang Republik Republik %ndonesia %ndonesia &omor &omor : '' tahun 200() 200() tentang tentang Rumah Rumah Sakit Sakit
2.
Permenkes Permenkes &omor &omor 2*( 2*( !ahun 200+ tentang tentang Rekam Rekam Medis Medis
,.
P-RM-&K P-RM-&K-S -S R% &omor &omor 012 !/#& /#& 2012) 2012) tentang tentang akredit akreditasi asi
'.
Keputusan Keputusan KRS KRS &omor &omor : 1*** 1*** KRS KRS201') 201') tangga tanggall 1 ktober ktober 201') 201') tentang tentang penetapan status akreditasi rumah sakit dimana terdapat program khusus dengan serti3ikat kelulusan perdana.
:
MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pr!"m"
: :
K#$"
:
Kar Karaw awan an #ni #nitt Reka Rekam m Medi Mediss Ruma Rumah h Saki Sakitt Mitr Mitraa Kasi Kasih h beke beker4 r4aa dan dan bert bertan angg ggun ung g 4awab sesuai dengan Buku Pedoman Pelaanan Rekam Medis Rs. Mitra Kasih !ahun 2015.
K!%&"
:
Kepu Keputu tusa san n ini berl berlak aku u se4ak se4ak tang tangga gall ditet ditetap apka kann nna a)) dan apab apabil ilaa dikem dikemud udia ian n hari hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini) maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluna.
Mene Meneta tapk pkan an Buk Buku u Pedo Pedom man Pe Pelaa laana nan n Reka Rekam m Medi Mediss RS. RS. Mitr Mitraa Kasi Kasih h !ahu !ahun n 2015.
"ite "iteta tapk pkan an di Pada Pada tang tangga gall
: ima imahi hi : .... ...... .... .... .... .... .... .... ....
Rumah Sakit Mitra Kasih
dr. ntonius ntonius /aranto) Sp. P" "irektur.
KATA PENGANTAR
Pu4i Pu4i sukur sukur kehadi kehadirat rat !uhan uhan 6ang Maha Maha -sa karena karena atas rahmat rahmat dan karuni karunia& a&aa sehing sehingga ga Buku Buku Pedoma Pedoman n Penel Peneleng enggara garaan an Rekam Rekam Medis Medis Rumah Rumah Sakit Sakit Mitra Mitra Kasih Kasih telah telah dapat dapat tersusu tersusun. n. Buku Buku ini merupa merupakan kan pedoma pedoman n bagi bagi Pimpinan Rumah Sakit) Sub Komite Rekam Medis) dan semua petugas ang berkaitan dengan rekam medis dalam tata 7ara pelaksanaan kegiatan pelaanan rekam medis di RS. Mitra Kasih gar kegiatan pelaanan rekam medis di RS. Mitra Kasih dapat terlaksana dengan baik) diharapkan kepada pimpinan dan semua petugas ang terkait dengan rekam medis mempunai kesadaran serta tanggung 4awab untuk melaksanakan sesuai sesuai dengan dengan pedoma pedoman n dan mematu mematuhi hi ketentu ketentuan8k an8keten etentua tuan n ang ang ter7ant ter7antum um didalam buku ini.
imahi) 01 4uli 2015
DA'TAR ISI
KATA PENGANTAR DA'TAR ISI BAB I
. B. . ".
PENDAHULUAN latar belakang rekam medis ruang lingkup batasan operasional landasan hukum -. spek /ukum Rekam Medis
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
BAB III
STANDAR 'ASILITAS . "enah Ruang B. Standar 9asilitas
BAB I(
TATA LAKSANA PELAYANAN . Pelaanan penda3taran Rawat alan B. Pelaanan penda3taran rawat inap . Sistem %denti3ikasi dan Penomoran ". lur Rekam Medis -. Pengisian Rekam Medis 9. 9ormulir Rekam Medis ;. Pengolahan Rekam Medis /. Penelesaian dan Pengembalian Rekam Medis %. !ata ara Pengambilan Kembali Rekam Medis . Penghapusan Rekam Medis
BAB (
LOGISTIK
BAB (I
KESELAMATAN PASIEN
BAB (II
KESELAMATAN KER)A
BAB (III
PENGENDALIAN MUTU
BAB I*
PENUTUP
BAB I PENDAHULUAN
A. L"!"r B+""& R"m M#%
Paleolithi7? @ 25.000 SM. "i Spanol rekam medis telah ada) tetapi dalam bentuk ang primiti3 berupa pahatan pada dinding gua. Pada =aman Mesir Kuno telah dikenal "ewa !hoth ahli pengobatan ang dianggap "ewa Kebi4aksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. %a mengarang ,*8'2
buku)
diantarana
*
buku
mengenai
masalah
kedokteran
>tubuh
manusia)penakit) obat8obatan penakit mata dan kebidanan? %mhotep adalah dokter ang pertama men4alankan rekam medis) hidup di =aman Piramid ,.00082.500 SM. %a adalah pegawai negeri tinggi) kepala rsitek &egeri serta penasehat medis 9iraAun. %a dihormati sebagai medi7al demigod seperti es7ulapius. %a 4uga membuat Paprus >dokumen ilmu kedokteran kuno ang berisi ', kasus pembedahan?. Paprus ini selama berabad8abad menghilang dan baru ditemukan pada abad % oleh seorang berkebangsaan %nggris bernama -dwin Smith) hingga kemudian dinamakan -dwin Smith Paprus. Paprus ini disimpan di &ew 6ork 7adem 3 Medi7ine) #S. Pada =aman 6unani dikenal es7ulapius ang dianggap sebagai "ewa Kedokteran dan mempunai tongkat dililit ular ang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. es7ulapius melakukan praktek ilmu kedokteran di "elphi) bekas reruntuhan kuilna berada di dekat gunung Parna eus. Pada '*0 SM dikenal /ippo7rates ang hingga kini disebut sebagai Bapak %lmu Kedokteran. %a ang mulai merubah ramalan dan pengobatan se7ara mistik dengan praktek kedokteran se7ara ilmu pengetahuan modern. /ippo7rates ang membuat sumpah /ippo7rates dan banak menulis tentang pengobatan penakit) dengan obserCasi penelitian ang 7ermat dan sampai kini dianggap benar. /asil pemeriksaan pasienna >rekam medis? dia4arkan kepada putra /ippo7rates !hesalius Ra7on dan "eDippus ang hingga kini masih dapat diba7a oleh para dokter.
1
Pada =aman 6ahudi ilmu kedokteran telah tertera dalam kitab %n4il dan !almud) dua kitab agama Kristen dan 6ahudi. Pada =aman %slam dikenal dokter8dokter ang beragama %slam dan praktek di rumah sakit Persia >%ran? antara lain %mam ;o=ali >Rha=es? tahun +*58(25 SM ang telah banak menulis buku kedokteran) antara lain mengenai pengobatan penakit 7a7ar E !reatise on SmallpoD and MeaslesF ang merupakan buku pertama dan membahas penakit menular. %a 4uga merupakan dokter pertama ang menggunakan al7ohol dan usus kambing untuk men4ahit luka. Kemudian %bnu Sina >Ci7ena? hidup (+0810,G M ang beker4a berdasarkan tulisan /ippo7rates dan menggabungkan dengan sumber8sumber kedokteran lainna ang ia dapat. %a telah menggunakan sstem pen7atatan klinis ang baik. Pada abad H%%% Benamin 9ranklin dari #S mempelopori berdirina rumah sakit PennslCania di Philadelpia >1G52?. Rekam medis sudah ada pada tahun 1+G, dan indeks pasien baru disimpan. !ahun 1GG1 Rumah Sakit &ew 6ork dibuka) pada tahun 1G(, register pasien diker4akan. !ahun 1+*2 mulai di7oba menggunakan indeks penakit) pada tahun 1(1' istilah8istilah kepenakitan baru dapat diterangkan. Pada tahun 1+01 Rumah Sakit #mum Mass7usse7t di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. !ahun 1+G1 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat K%#P >Kartu %ndeks #tama Pasien?. Pada abad rekam medis baru men4adi pusat perhatian se7ara khusus pada beberapa rumah sakit perkumpulan ikatan dokterrumah sakit di &egara8negara barat. !ahun 1(02 meri7an /ospital sso7iation untuk pertama kalina melakukan diskusi rekam medis. !ahun 1(05 beberapa pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. "okter ;eorge Iilson seorang dokter kebangsaan merika dalam rapat tahunan meri7an Medi7al sso7iation ke 5* memba7akan naskahna : 7lini7al hart 3or !he Re7ord o3 Patient in Small /ospitalF ang kemudian diterbitkan dalam ournal o3 meri7an sso7iation terbit 2, september 1(05. %si naskah itu adalah tentang pentingna nilai medi7al re7ord ang lengkap isina demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut ini adalah perkembangan rekam medis selan4utna : a. !ahun 1(,5 di #S mun7ul ' buah sekolah rekam medis. b. !ahun 1(55 berkembang men4adi 2* sekolah terdapat 1000 lulusan.
2
7. !ahun 1('+ %nggris membuat ' sekolah rekam medis d. !ahun 1('' ustralia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis dari merika ang bernama &. /u33man) di Sdne dan Melboume. "engan demikian dunia internasional sudah menadari bagaimana pentingna tulisan8tulisan serta 7atatan mengenai penakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaikna. "an 7atatan medis inilah ang kita namakan dengan rekam medis. Se4ak masa pra8kemerdekaan rumah sakit %ndonesia sudah melakukan kegiatan pen7atatan) hana sa4a masih belum dilaksanakan dengan penataan ang baik. "engan dikeluarkanna Peraturan Pemerintah &o. 10 tahun 1(*0) kepada semua petugas kesehatan diwa4ibkan untuk menimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Pada tahun 1(G2 dengan adana Surat Keputusan Menteri Kesehatan R% &o. 0,'Birhup1(G2) ada ke4elasan bagi rumah sakit menangkut kewa4iban untuk menelenggarakan medi7al re7ord. Pada tahun
1(G281(+( penelenggaraan
rekam medis
belum ber4alan
sebagaimana ang diharapkan. Maka dengan diberlakukanna Permenkes &o. G'(a menkesperH tahun 1(+( tentang rekam medis medi7al re7ord ang merupakan landasan hukum semua tenaga medis di rumah sakit ang terlibat dalam penelenggaraan rekam medis harus melaksanakanna. Se4alan dengan pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes &o. G'(a tahun 1(+() maka direktorat enderal Pelaanan Medik telah menusun Petun4uk Pelaksanaan Penelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. "engan adana perkembangan akan kebutuhan pelaanan maupu %P!-K dilakukan penempurnaan petun4uk tentang pengelolaan rekam medis di rumah sakit) ang diatur dalam Peraturan Pemerintah &o. 2*(MenkesP-R%%%200+) BB %%% pasal >5? tentang tata 7ara penelenggaraan rekam medis.
B. R$"& L%&$
Ruang lingkup #nit Rekam Medis RS Mitra Kasih meliputi mana4emen rekam medis dan admission dan registrasi. 1. '"+"" R"m M#%
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelaanan ang
,
diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainna kepada pasien. Bukti tertulis pelaanan ang dilakukan setelah pemeriksaan) tindakan) pengobatan sehingga dapat dipertanggung4awabkan. Proses pelaanan diawali dengan identi3ikasi pasien baik 4ati diri) maupun per4alanan penakit) pemeriksaan) pengobatan dan tindakan medis lainna ang akan di4adikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lan4ut. adi 3alsa3ah rekam medis men7antumkan nilai dministrasi) <9R-"?
2. P&r!%" R"m M#%
Rekam medis adalah 7atatan dan dokumen ang berisikan tentang identitas pasien) anamnesa) pemeriksaan 3isik) laboratorium) pelaanan dan tindakan lain ang diterima pasien selama masa perawatan baik di rawat 4alan) rawat inap) maupun pelaanan gawat darurat. Rekam medis mempunai pengertian ang sangat luas tidak hana sekedar kegiatan pen7atatan) akan tetapi mempunai pengertian sebagai satu sistem penelenggaraan rekam medis. Penelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan ang dimulai pada saat diterimana pasien di rumah sakit) diteruskan kegiatan pen7atatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelaanan medik dan dilan4utkan dengan penanganan berkas rekam medis ang meliputi penelenggaraan penimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penimpanan untuk melaani permintaanpemin4aman oleh pasien atau untuk keperluan lainna.
. T$3$" R"m M#%
!u4uan dari rekam medis aitu untuk menun4uang ter7apaina tertib administrasi dalam rangka upaa peningkatan pelaanan kesehatan di Rumah Sakit. Mitra Kasih. !anpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis ang baik dan benar) mustahil tertib administrasi di RS Mitra Kasih akan berhasil sebagaimana ang diharapkan.
'
4. K&$"" R"m M#%
a. Aspek Administrasi Berkas rekam medis mempunai nilai administrasi) karena isina menangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung 4awab sebagai tenaga medis dan para medis dalam men7apai tu4uan pelaanan kesehatan. b. Aspek Medis Berkas rekam medis mempunai nilai medik) karena 7atatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk meren7anakan pengobatan perawatan ang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Berkas rekam medis mempunai nilai hukum) karena isina menangkut masalah adana 4aminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Aspek Keuangan %si berkas rekam medis dapat di4adikan sebagai bahan untuk menetapkan biaa pembaaran pelaanan di rumah sakit. !anpa adana bukti 7atatan tindakanpelaanan) maka pembaaran pelaanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggung4awabkan. e. Aspek Penelitian Berkas rekam medis mempunai nilai penelitian) karena isina mengandung datain3ormasi ang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. f.
Aspek Pendidikan Berkas rekam medis mempunai nilai pendidikan) karena isina menangkut datain3ormasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelaanan medik ang diberikan kepada pasien. %n3ormasi tersebut dapat digunakan sebagai bahanre3erensi di bidang pro3esi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi %si berkas rekam medis men4adi sumber ingatan ang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung4awaban dan laporan rumah sakit
5
"engan melihat dari beberapa aspek diatas) rekam medis mempunai kegunaan ang sangat luas) karena tidak hana menangkut antara pasien dengan pemberi pelaanan sa4a. Kegunaan rekam medis se7ara umum adalah: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainna. 2. Sebagai dasar untuk meren7anakan pengobatan selan4utna. ,. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelaanan kesehatan. '. Sebagai bahan untuk penelitian dan eCaluasi pelaanan. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien) dokter) dan rumah sakit. *. Sebagai dasar perhitungan biaa pembaaran. G. Sebagai sumber ingatan ang harus didokumentasikan
. B"!"" Or"%o"+
1. Manajemen Rekam Medis dalah kegiatan penelenggaraan rekam medis di RS Mitra Kasih ang terdiri dari 7oding) indeksing) assembling) penimpanan rekam medis) pendistribusian rekam medis) dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis dalah 7atatan dan dokumen ang berisikan tentang identitas pasien) anamnesa) pemeriksaan 3isik) laboratorium) pelaanan dan tindakan lain ang diterima pasien selama masa perawatan baik di rawat 4alan) rawat inap) maupun pelaanan gawat darurat. 3. Admission Admitting !ffice" dalah kegiatan penerimaan pasien untuk dirawat di rumah sakit. #. Registrasi Kegiatan penda3taran pasien ang akan mendapatkan pelaanan rawat 4alan termasuk gawat darurat dan penun4ang $. %racer dalah surat permintaan pemin4aman berkas rekam medis. 9ormulir ini berisi nama pasien) nomor rekam medis) nama unit ker4a) dan nama pemin4am. &. !ut guide petunjuk keluar"
*
dalah alat untuk mengawasi penggunaan rekam medis. ut guide ini dilampiri dengan tra7er dan diletakkan sebagai pengganti rekam medis ang keluar dari rak penimpanan. '. ()D * %nternational Statisti7al lassi3i7ation o3 "iseases and Related /ealth Problems ReCision 10 adalah sistem klasi3ikasi penakit dan masalah ang terkait dengan kesehatan dan digunakan untuk kepentingan in3ormasi statistik morbiditas dan mortalitas) sistem ini diakui se7ara %nternasional. +. Kartu ,erobat dalah kartu identitas pasien ang digunakan apabila pasien kembali berobat. Kartu ini digunakan untuk mempermudah pen7arian kembali rekam medisna.
D. L"#"" H$$m
Penelenggaraan rekam medis di RS Mitra Kasih menga7u pada : 1. ## !enaga Kesehatan Pasal >2?
&omor : G+6an.MedRS.#m."ik6M#%(1 tentang
petun4uk pelaksanaan penelenggaraan rekam medis di rumah sakit. G. Permenkes R% &o. 5G5MenkesPer%1(+( tentang persetu4uan tindakan medis. +. Peraturan Pemerintah R% &o. 2*(MenKesP-R%%%200+ tentang rekam medis (. Peraturan Pemerintah R% &o. 2(0MenKesP-R%%%200+ tentang persetu4uan tindakan kedokteran.
G
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
". A Pr6"r"!" H$$m
Rekam medis harus memenuhi persaratan hukum seperti ang ter7antum dalam Peraturan Pemerintah &o. 2*(MenKesP-R%%%200+ aitu : 1. Rekam medis harus dibuat se7ara tertulis) lengkap) dan 4elas atau se7ara elektronik. 2. Penelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi in3ormasi elektronik diatur lebih lan4ut dengan peraturan tersendiri. "an sesuai dengan Permenkes &o. G'(aMenKes%%1(+( tentang rekam medis serta keputusan "iren 6an Med &o. G+6an MedRS #M."%K6M#%(1 maka tenaga ang berhak mengisi rekam medis di RS Mitra Kasih adalah : 1. "okter umum) dokter gigi) dan dokter spesialis ang melaani pasien di RS Mitra Kasih. 2.
"okter !amu ang merawat pasien di RS Mitra Kasih
,. !enaga para medis perawatan dan non perawatan ang terlibat langsung dalam pelaanan antara lain : perawat) perawat gigi) bidan) tenaga laboratoriun klinik) gi=i) anastesi) penata roentgen) rehabilitasi medis) rekam medis) dll.
7. Km%+%" R"m M#%
Kepemilikan berkas rekam medis dalam bentuk 3isik dipegang oleh rumah sakit) akan tetapi tidak bararti bahwa pasien atau pihak lain ang berwenang tidak memiliki hak hukum untuk memperoleh in3ormasi data dari rekam medis tersebut. Karena menurut permenkes nomor 2*(M-&K-SP-R%%%200+ pasal 2 tentang kepemilikan rekam medis ang berisi : 1.
Berkas rekam medis milik sarana kesehatan
2.
%si rekam medis merupakan milik pasien
,.
%si rekam medis sebagaimana ang dimaksud pada aat >2? dalam bentuk ringkasan rekam medis >resume medis?
'.
Ringkasan medis dapat diberikan atas persetu4uan pasien atau keluarga pasien. Karena rumah sakit sebagai pemilik berkas rekam medis) maka berkewa4iban
+
untuk men4aga isina sebagai rahasia laanan kesehatan kepada pasien) maka RS Mitra Kasih mempunai peraturan bahwa : 1. Berkas rekam medis tidak diperkenankan untuk dibawa keluar dari rumah sakit) ke7uali atas i4in pimpinan rumah sakit dan Kepala #nit Rekam Medis. 2. Petugas rekam medis bertanggung 4awab penuh terhadap kelengkapan dan penediaan berkas bila sewaktu8waktu dibutuhkan oleh pasien. ,. Petugas rekam medis harus men4aga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pen7urian berkas atau pembo7oran isi berkas rekam medis. pabila pasien diru4uk ke rumah sakit lain) maka rumah sakit sebelumna hana mengeluarkan resume akhir ang dibuat oleh dokter ang merawat untuk diteruskan kepada dokterrumah sakit ru4ukan. ika dokter rumah sakit ru4ukan menghendaki data in3ormasi ang lebih terperin7i maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk mem3oto7op lembaran ang diperlukan dan melegalisir halaman8halaman ang di3oto7op tersebut.
8. Kr""%"" R"m M#%
Se7ara umum telah disadari bahwa in3ormasi ang didapat dari rekam medis si3atna rahasia. Kerahasiaan rekam medis diatur dalam ## Praktek Kedokteran ang menatakan bahwa E rekam medis harus disimpan dan di4aga kerahasiaanna oleh dokter) dokter gigi) tenaga kesehatan lain) pimpinan rumah sakitF. !etapi ## Praktek Kedokteran memberi peluang pengungkapan in3ormasi kesehatan se7ara terbatas) seperti : 1. #ntuk kepentingan kesehatan pasien 2. #ntuk memenuhi permintaan
aparatur penegak
hukum
dalam rangka
menegakan hukum ,. Permintaan pasien sendiri. '. Permintaan institusilembaga berdasarkan ketentuan perundang8undang 5. #ntuk kepentingan penelitian) pendidikan) dan audit medis sepan4ang tidak menebutkan identitas pasien. "alam konsep kerahasiaan ini) banak ditemukan penge7ualian) ang men4adi
(
masalah ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Pemaparan isi rekam medis hana boleh dilakukan oleh dokter ang merawat pasien dengan i=in tertulis dari pasien. Pada dasarna in3ormasi ang bersumber dari rekam medis ada 2 kategori : 1. (nformasi -ang mengandung nilai keraasiaan. 6aitu laporan atau 7atatan ang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan) pengobatan) obserCasi atau wawan7ara dengan pasien. %n3ormasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak8pihak ang tidak berwenang) karena menangkut indiCidu langsung si pasien. 2. (nformasi -ang tidak mengandung nilai keraasiaan. enis in3ormasi ang dimaksud disini adalah perihal identitas >nama) alamat) dll? serta in3ormasi ang tidak mengandung nilai medis.
#. Gr"+ o8! / Pr!$3$" Um$m
Suatu 3ormulir ang merupakan persetu4uan umum ang merupakan bagian dari berkas rekam medis diisi oleh pasienkeluarga pasien ang berisikan : 1.
%dentitas pasien.ss
2.
Persetu4uan untuk perawatan dan pengobatan.
,.
Persetu4uan pelepasan in3ormasi.
'.
/ak dan tanggung4awab pasien.
5.
%n3ormasi rawat inap.ss
*.
PriCasi
G.
%n3ormasi biaa.
+.
"itanda tangani oleh pasien atau keluarga pasien.
. Pr!$3$" T%#"" K#o!r" 9Iorm# o8!
1.
Pengertian Persetu4uan tindakan kedokteran adalah persetu4uan ang diberikan oleh
pasienkeluarga pasien setelah mendapat pen4elasan se7ara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi ang akan dilakukan terhadap pasien. "i RS Mitra Kasih 4enis persetu4uan dibedakan men4adi dua ma7am) aitu :
10
Persetu4uan langsung J berarti pasienkeluarga segera menetu4ui usulan pengobatan ang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetu4uan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
Persetu4uan se7ara tidak langsung J tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat an7aman terhadap nawa pasien. Selain kedua 4enis persetu4uan di atas terdapat pula suatu 4enis persetu4uan
khusus dalam hal mana pasienwali wa4ib men7antumkan pernataan bahwa kepadana telah di4elaskan suatu in3ormasi terhadap apa ang akan dilakukan oleh tim medis) resiko dan akibat ang akan ter4adi apabila tindakan diambil. Persetu4uan ini dikenal dengan istilah (nformed )oncent ) dan hana digunakan apabila pasien akan dioperasi atau men4alani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetu4uan atau penolakan terhadap perlakuan ang akan diambil tersebut men4adi bukti ang sah bagi rumah sakit) pasien) dan dokter. Sesuai Permenkes &o. 5G5MenKesP-R% 1(+( pasal , bahwa setiap tindakan medik ang mengandung resiko tinggi harus dengan persetu4uan tertulis ang ditandatangani oleh ang berhak memberikan persetu4uan. "an pada pasal ' disebutkan in3ormasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien baik diminta maupun tidak diminta. Peraturan Pemerintah &o. 2(0MenKesP-R%%%200+ BB %H pasal 1' tentang ketentuan pada situasi khusus:
!indakan penghentianpenundaan bantuan hidup pada seorang pasien harus mendapat persetu4uan keluarga terdekat pasien.
Persetu4uan sebagaimana ang dimaksud dalam aat >1? diberikan setelah keluarga mendapatkan pen4elasan dari tim dokter ang bersangkutan.
Persetu4uan sebagaimana ang dimaksud dalam aat >1? harus diberikan se7ara tertulis
3. (nformasi /ang Harus Diberikan %n3ormasi ang harus diberikan sebelum tindakan medik dilakukan) sekurang8kurangna meliputi :
11
"iagnosa dan tata 7ara tindakan medis
!u4uan tindakan medis ang akan dilakukan
lternati3 tindakan lain dan resikona
Komplikasi ang mungkin ter4adi
Prognosis terhadap tindakan ang dilakukan
. Pm7r%" Iorm"% K"#" Or"&/B"#" Y"& M#""! K$""
Berbi7ara tentang pemberi in3ormasi) kadang8kadang membingungkan bagi petugas rekam medis) karena harus mempertimbangkan setiap situasi. %n3ormasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak8pihak terkait antara lain
suransi
Pasien atau keluarga pasien
Rumah sakit ang men4adi tempat ru4ukan
"okter lain ang merawat pasien
Kepolisian
#ntuk keperluan pengadilan Seorang pasien dapat memberikan persetu4uan untuk memeriksa isi rekam
medisna dengan memberi surat kuasa. rang ang membawa surat kuasa ini harus menun4ukan tanda pengenal >identitas? ang sah kepada pimpinan rumah sakit) sebelum mereka dii4inkan meneliti isi rekam medis ang diminta. adi patokan ang harus diingat oleh petugas rekam medis adalah surat persetu4uan untuk memberikan in3ormasi
ang
ditandatangani
oleh
seorang
pasien
atau
pihak
ang
bertanggung4awab selalu diperlukan untuk setiap pemberian in3ormasi dari rekam medis) terutama dalam keadaan belum adana peraturan perundangan ang mengatur hak tersebut. Ketentuan8ketentuan berikut ini di4adikan pedoman bagi RS Mitra Kasih :
Setiap in3ormasi kesehatan pasien harus di4aga sebagai rahasia
Se7ara umum dapat dikatakan bahwa men4aga sebagai rahasia berarti bila mengungkapkan identitas maka tidak boleh mengungkapkan data medisna) dan sebalikna bila mengungkapkan data medis maka tidak boleh
12
mengungkap identitasna.
Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendakna menggunakan rekam medis dengan 7ara membahaakan kepentingan pasien) ke7uali untuk melindungi dirina atau mewakilina.
Pasien ang menginginkan in3ormasi kesehatanna se7ara tertulis) harus menga4ukan permohonan tertulis ang ditu4ukan kepada dokter ang merawatna atau pimpinan rumah sakit.
%n3ormasi kesehtan pasien diserahkan dalam bentuk keterangan >resume medis? dengan pengesahan berupa para3) tanggal) dan stempel rumah sakit.
Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit atau sarana kesehatan.
Rumah sakit atau dokter ang tidak ikut merawat pasien) tidak diperkenankan untuk mengakses rekam medis pasien tanpa persetu4uan atau surat kuasa dari pasien.
Pihak lain selain pasien hana dapat meminta in3ormasi kesehatan pasien dengan persetu4uan pasien) meskupun ia ma4ikan ang membaar pelaanan medis pasien. Permohonan harus tertulis dan dilampirkan dengan bukti persetu4uan pasien.
Persetu4uan atau kuasa pasien harus 4elas men7antumkan in3ormasi kesehatan mana ang disetu4ui) kepada siapa persetu4uan itu diberikan) hingga kapan kuasa tersebut berlaku) dan kapan kuasa tersebut ditandatangani.
"okter atau tenaga kesehatan lain ang memerlukan in3ormasi kesehatan pasien untuk kepentingan penelitian) atas i4in pimpinan rumah sakit dapat mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetu4uan pasien.
parat penegak hukum dalam rangka menegakan hukum) dapat meminta se7ara tertulis in3ormasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetu4uan pasien. "alam hal ini rumah sakit akan menerahkan 3oto7op rekam medis ang disahkan.
%n3ormasi kesehatan dalam bentuk Cisum et repertum hana diberikan kepada institusi penidik ang memintana se7ara resmi.
Setiap in3ormasi ang bersi3at medis ang dimiliki oleh rumah sakit tidak
1,
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit ke7uali bila ada pimpinan rumah sakit ang mengi4inkan.
Rumah sakit menggunakan rekam medis untuk melindungi kepentingan pasien dan dokter.
"okter ang bertanggung 4awab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan unit rekam medis dengan 7atatan ada hubunganna dengan peker4aanna.
"okter tidak boleh memberikan persetu4uan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
Permohonan pasien untuk memperoleh in3ormasi mengenai 7atatan dirina diserahkan kepada dokter ang merawatna.
%n3ormasi rekam medis hana dikeluarkan dengan surat kuasa ang ditanda tangani oleh pasien atau walina.
%n3ormasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada rumah sakit lain >rumah sakit ru4ukan?) tanpa surat kuasa ang ditandatangani oleh pasien.
Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendakna dilakukan supaa pengadilan menerima salinan 3oto7op rekam medis ang dimaksud. pabila hakim meminta ang asli) tanda terima harus diminta dan disimpan di 3older sampai rekam medis ang asli tersebut kembali. Pemberian in3ormasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam Peraturan
Pemerintah &o. 2*(MenkesP-R%%%200+ BB %H pasal 11 kepada pihak lain : 1. Pen4elasan tentang isi rekam medis hana boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi ang merawat pasien dengan i4in tertulis pasien atau berdasarkan perundang8undangan. 2. Pimpinan rumah sakit dapat men4elaskan isi rekam medis se7ara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa i4in pasien berdasarkan perundang8undangan.
&. R"m M#% #% P&"#%+"
Setiap in3ormasi direkam medis dapat dipakai sebagai bukti dalam siding pengadilan) karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. ika pengadilan dapat diakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
1'
kebenaranna dan dapat diper7aai) maka keseluruhan atau sebagian dari in3ormasi dapat di4adikan bukti ang memenuhi persaratan. pabila salah satu pihak bersengketa dalam satu a7ara) pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam siding) ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit ang menimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit ang menerima perintah tersebut wa4ib mematuhi dan melaksanakanna. pabila ada keragu8raguan tentang isi perintah tersebut) dapat diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis ang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. pabila diminta rekam medisna sa4a) pihak rumah sakit dapat membuat 3oto7op dari rekam medis ang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan. "alam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
in3ormasi
dari
rekam
medis
dipergunakan.
/akim
dan
pembela
bertanggung4awab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. !anggung 4awab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi ang obekti3. Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat rekam medis ang mana ang akan diminta oleh pengadilan) oleh karena itu semua berkas rekam medis setelah pasien pulang harus dilakukan analisis kuantitati3 dan kualitati3 se7ara seksama. Kedudukan kepala rekam medis memberikan tanggung 4awab atau keper7aaan khusus di rumah sakit) dengan demikian senantiasa men4aga agar rekam medis semuana benar8benar lengkap. Materi ang bukan bersi3at medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan) ke7uali 4ika diminta.
. (%$m ! Rr!$m 9(R 1. P&r!%" (%$m ! Rr!$m 9(R
Hisum et Repertum >HeR? adalah keterangan tertulis ang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran 3orensik atas permintaan penidik ang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik ang masih hidup mati ataupun bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuanna dan di bawah sumpah untuk kepentingan pro 4ustisia. Hisum et Repertum >HeR? ini digunakan sebagai
15
bukti ang sah se7ara hokum mengenai keadaan terakhir korban penganiaaan) pemerkosaan) dan korban ang berakibat pada kematian. "asar hukum HeR aitu K#/P nomor ,50 tahun 1(,G pasal 1+* dan 1+G 2. )%-3% (%$m ! Rr!$m 9(R
a. enis Hisum et Repertum >HeR? untuk orang hidup
HeR biasa) perlukaan
HeR
HeR Sementara) psikiatrik
b. enis Hisum et Repertum >HeR? untuk orang mati adalah HeR 4ena=ah.
. B"&%"-7"&%" #"r% (%$m ! Rr!$m 9(R
a. Pro 0ustisia kata ini diletakkan di bagian atas untuk men4elaskan bahwa Hisum et Repertum ini dibuat untuk tu4uan peradilan. b. Pendauluan bagian ini menerangkan penidik pemintana berikut nomor dan tanggal surat permintaanna) tempat dan waktu pemeriksaan) serta identitas korban ang diperiksa. 7. Pemberitaan bagian ini berisi semua keterangan pemeriksaan. !emuan hasil pemeriksaan medik bersi3at rahasia. d. Kesimpulan bagian ini berisi mengenai pendapat dokter terhadap hasil pemeriksaan. e. Penutup bagian ini berisi tentang kalimat demikianlah HeR ini saa buat dengan sesungguhna berdasarkan keilmuan saa dan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab #ndang8#ndang /ukum 7ara Pidana >K#/P?.
1*
BAB II STANDAR KETENAGAAN UNIT REKAM MEDIS
"alam upaa mempersiapkan tenaga rekam medis ang handal) maka diperlukan kegiatan menediakan) mempertahankan S"M ang tepat bagi organisasi. tas dasar tersebut) maka unit rekam medis membuat pola ketenagaan. dapun pola ketenagaan dan kuali3ikasi S"M ang ada di #nit Rekam Medis adalah sebagai berikut : T"7+ ;.1 Po+" K!"&"" U%! R"m M#% BAGIAN
KUALI'IKASI PENDIDIKAN Sar4ana >S1? Registrasi dmision "8%%% Rekam Medis >Penda3taran pasien? SM@ Komputer SM ssembling Kode Penakit "8%%% Rekam Medis Penimpanan "8%%% Rekam Medis "istribusi RM SM Statistik Pelaporan "8%%% Rekam Medis
TENAGA YANG TERSEDIA
TENAGA YANG DI BUTUHKAN
1'
12
5
'
,
,
2 24
2 21
)UMLAH
PERSYARATAN PEGA
1. K"+" B"&%" R"m M#%
Pendidikan "8%%% Rekam Medis memiliki keterampilan tentang komputer
Pada saat pengangkatan men4adi kepala bagian rekam medis minimal sudah beker4a dua tahun.
Memiliki 4iwa kepemimpinan mampu beradaptasi dengan orang lain
1G
Menguasai semua bidang ang ada di #nit Rekam Medis
Bertanggung 4awab) 7ekatan) berwibawa dan memiliki tingkah laku baik
2. B"&%" R&%!r"% = A#m%%o 9P#"!"r"
Pendidikan minimal SM# sedera4at
Memiliki keterampilan tentang 7omputer
Mengetahui tatakrama dalam penerimaan pasien
#let) gigih) tekun dan bias mempertanggung4awabkan peker4aanna
Kestabilan emosi dan tingkah laku ang sopan
. B"&%" P6%m"" = P#%!r%7$%" RM
Pendidikan SM atau "8%%% rekam medis
Memiliki ketelitian dalam penimpanan
#let dan bertanggung 4awab
4. B"&%" Am7+%& = Ko# P6"%!
Pendidikan "8%%% Rekam Medis
Memiliki keterampilan tentang tata 7ara pengolahan data
Mempunai keterampilan tentang komputer
#let dan bertanggung 4awab
5. B"&%" S!"!%!% #" P+"or"
Pendidikan "8%%% Rekam Medis memiliki keterampilan tentang komputer
Menguasai statistik untuk penghitungan BR) <S) !%) B! dll
#let dan bertanggung 4awab.
1+
BAB III STANDAR 'ASILITAS
A P A. D" R$"& O T E K
R . T U N G G U P E N D A ' T A R A N
P . U T A M A
P M . I G D
R P E E K N A D MA ' MT E A D R A I N S /
I G D
KASIR <
O N B Y .P G
P. GIGI P. MATA
B H E D .P A
LOBY
A N P A . K
P. PD P. )ANTU NG
P. ANAK
LAB
P. UMUM
1(
P. THT B. S!"#"r '"%+%!"
1.
Komputer
2.
Printer
,.
Me4a
'.
Kursi
5.
*.
!elepon
G.
BoD 9ile
+.
Program %&B;S
(.
Mesin swipe 7ard assuran7e
10. 11. PR 12. "ispenser
20
BAB I( TATA LAKSANA PELAYANAN DI RS MITRA KASIH
!ata 7ara melaani pasien dapat dinilai baik) apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ang ramah) sopan) tertib dan penuh rasa tanggung 4awab. "ari segi pelaanan) pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan men4adi : 1. Pasien ang dapat menunggu :
Pasien berobat 4alan ang datang dengan per4an4ian
Pasien ang dating tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien ang harus segera ditolong > Pasien ;awat "arurat?. Sedangkan menurut 4enis kedatanganna pasien dapat dibedakan me4adi : 1. Pasien baru dalah pasien ang baru pertama kali datang ke RS Mitra Kasih untuk berobat. 2. Pasien lama dalah pasien ang perna datang sebelumn-a ke RS Mitra Kasih untuk berobat. Kedatangan pasien kerumah sakit dapat ter4adi karena : 1. "ikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit 2. "ikirim oleh rumah sakit lain ,. "ikirim oleh puskesmas atau sarana pelaanan kesehatan lainna '. "atang atas kemauan sendiri
A.
P+"6"" P#"!"r" R">"! )"+" 9R&%!r"% 1. P"% 7"r$
Setiap pasien baru diterima ditempat penda3taran dan akan diwawan7arai oleh petugas untuk mendapatkan data dan in3ormasi mengenai identitas pasien. %dentitas pasien tersebut harus sesuai dengan ang ter7antum dalam K!P S%M. Khusus pasien anak bai petugas akan mewawan7arai orang tua keluargana. #ntuk pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis ang akan digunakan
21
sebagai kartu pengenal >kartu berobat?. Kartu berobat ini harus dibawa setiap kun4ungan berikutna di Rumah Sakit Mitra Kasih) baik sebagai pasien berobat 4alan maupun pasien rawat inap.
#ntuk kontraktorskes menun4ukan kartu peserta anggota dan surat ru4ukan dari dokter keluarga.
#ntuk pasien amsostek) &aaka) hardlent diminta 3oto7op kartu peserta asuransi dan surat ru4ukan dari PPK % Petugas kemudian menginput data pasien kedalam komputer) men7etak
kartu berobat) men7atat dibuku register) men7atat data pasien pada berkas rekam medisstatus rawat 4alan. Setelah selesai proses penda3taran) pasien dipersilahkan menu4u poliklinik ang ditu4u dan petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke poliklinik tu4uan pasien. Setelah mendapatkan pelaanan ang 7ukup dari poliklinik ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang
Pasien diru4uk atau dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat
#ntuk pasien ang harus dirawat) petugas dmission menerima surat ru4ukan dari dokter ang meru4uk) selan4utna dida3tarkan sebagai pasien rawat inap sesuai dengan permintaan pasien maupun pen4aminna dan 4uga berdasarkan diagnosa indikasi rawat inap. Rekam medisna dikirim ke ruang rawat inap. 2. P"% +"m"
Pasien lama dapat dibedakan :
Pasien ang datang dengan surat kontrol
Pasien ang datang atas kemauan sendiri
Pasien ang datang dengan membawa surat ru4ukan Pasien ang datang dengan per4an4ian maupun pasien datang atas kemauan
sendiri harus da3tar terlebih dahulu di tempat penda3taran >registrasi?) dengan
22
menerahkan kartu berobat. pabila pasien tersebut tidak membawa kartu berobat) maka petugas dapat men7ari nomor rekam medis dengan sstem komputer >%!?.
3. Pasien Gawat darurat
Penda3taran untuk instalasi gawat darurat RS. Mitra Kasih dibuka selama 2' 4am. Berbeda dengan prosedur pelaanan pasien baru dan pasien lama) untuk pasien ang datang melalui instalasi gawat darurat) pelaanan harus diutamakan terlebih dahulu kemudian menelesaikan administrasi termasuk penda3taran baik baru maupun lama seperti pasien datang tidak dengan per4an4ian. Setelah administrasi selesai) petugas kemudian menginput data pasien kedalam komputer) men7etak kartu berobat) men7atat di buku register) dan men7atat data tersebut pada berkas rekam medis gawat darurat. Setelah mendapatkan pelaanan ang 7ukup dari instalasi gawat darurat) kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang
Pasien diru4uk ke poliklinik spesialis
Pasien diru4uk atau dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat Setelah pasien selesai berobat) maka semua berkas rekam medis
harus
kembali ke unit rekam medis ke7uali pasien ang harus dirawat rekam medisna akan dikirim ke ruang perawatan.
B.
P+"6"" P#"!"r" R">"! I" 9A#m%%o
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di dmission. !ata 7ara penerimaan pasien rawat inap harus wa4ar sesuai dengan keperluanna. Pasien rawat inap dapat dibedakan men4adi :
Pasien tidak urgent) penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penakitna.
Pasien urgent) tetapi tidak gawat darurat) dapat dimasukan ke dalam da3tar tunggu
2,
Pasien gawat darurat >emergen7?) langsung dirawat. Setelah pasien dinatakan harus dirawat oleh dokter ang memeriksa pasien di
poliklinik atau %;" maka :
Bagian penda3taran rawat inap memberikan in3ormasi kepada pasien keluarga pasien mengenai tari3 rumah sakit.
Keluarga pasien membuat per4an4ian sementara dengan petugas rawat inap mengenai tari3 rumah sakit
ika pasien sanggup) maka dibuatlah per4an4ian kelas sesuai dengan ang disepakati.
Bagian penda3taran rawat inap meniapkan berkas dan mengisi data sosial pada berkas rekam medis rawat inap.
Kemudian petugas rawat inap menginput data pasien kedalam komputer) lalu berkas rekam medis tersebut dikirim ke poliklinik %;".
Bagian penda3taran rawat inap memberikan in3ormasi kepada perawat ruangan untuk meniapkan ruangan bagi pasien baru.
#ntuk pasien lama ang pernah dirawat) berkas rekam medis lama harus dikirim ke ruang perawatan.
selama pasien diruang peraatan
Setelah pasien tiba diruang perawatan dan diterima untuk perawat pasien diberi tanda pengenal ang disimpan didepan bed pasien. %si dari tanda pengenal pasien di rumah sakit mitra kasih &ama enis Kelamin #mur "r.6ang merawat
Perawat menambah 3ormulir83ormulir ang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
Selama perawatan) perawat wa4ib men7atat segala ma7am pelaanan dan tindakan ang telah diberikan kepada pasien) sesuai dengan perintah dokter.
2'
C.
S%!m I#!%%"% D" Pomor" 1. Sistem Penamaan
!ata 7ara penulisan nama pasien di rumah sakit mitra Kasih) meliputi : a. Penulisan sesuai dengan K!P S%M ang masih berlaku. b. #ntuk keseragaman penulisan nama pasien harus menggunakan e4aan baru ang disempurnakan dengan menggunakan hurup 7etak. 7. !idak diperkenankan adana pen7antuman title 4abatan gelar. d. Perkataan !n) &) &n dan n di7antumkan dalam penulisan nama pasien. e. pabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan nama pasien disesuaikan dengan pasport ang berlaku di %ndonesia. b. Bila bai baru lahir hingga saat pulang belum mempunai nama) maka penulisan namana adalah B.&.DDD. )ara penulisan sebagai berikut
)ara penulisan nama pasien &ama pada K!PS%M
: 6&!% 6#<%&!%
&ama pada kartu pasien
: &6. 6&!% 6#<%&!%
&ama pada data dasar pasien%! : &6. 6&!% 6#<%&!%
)ara penulisan nama pasien ba-i &ama %bu
: &6. /-&% SR!%K
&ama Bai
: B. &. /-&% SR!%K
&ama pada data dasar%!
: B. &. /-&% SR!%K
Petunjuk silang "engan penulisan nama pasien sesuai dengan K!P S%M Pasport diharapkan seorang pasien hana memiliki satu nomor rekam medis di rumah sakit. pabila ditemukan pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis) maka berkas rekam medis nomor tersebut
25
harus
digabungkan men4adi satu nomor dimana berkas rekam medis pasien tersebut disimpan.
2. Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)
Pasien akan mendapatkan satu nomor rekam medis pada saat kun4ungan pertama kali ke rumah sakit dan akan selalu digunakan pada kun4ungan8kun4ungan berikutna. "i rumah sakit ini biasana membuat satu bank nomor buku register penda3taran pasien dan nomor ang digunakan mulai dari 00.00.01 sd ((.((.((. pengontrolan dalam penggunaan nomor dan pendistribusian nomor rekam medis men4adi tanggung 4awab petugas rekam medis ang ditun4uk.
3. Data Dasar Pasien / IT
"i rumah sakit mitra kasih kartu indeks utama pasien >K%#P? sudah tidak digunakan) tetapi data dasar pasien disimpan dengan sstem komputerisasi >%!?. Sstem %! ini digunakan untuk menun4ang kelan7aran pelaanan pada saat pasien lupa tidak membawa kartu berobat. dapun data ang disimpan dalam sstem %!) meliputi :
&omor rekam medis
&ama lengkap pasien
#mur
enis kelamin
lamat
&ama orang tua kandung
gama
Peker4aan
Status perkawinan
Penanggung 4awab
!anggal kun4ungan awal) dll
"ata dasar pasien akan tersimpan se7ara otomatis pada saat petugas
2*
menginput data8data waktu pasien tersebut menda3tar di tempat penda3taran. "ata dasar pasien tidak dapat dihapus ke7uali oleh petugas rekam medis ang berwenang. "engan adana sstem komputerisasi ini) petugas rekam medis tidak repot selain itu unit rekam medis harus memiliki ba7k up data se7ara berkala. D.
A+$r R"m M#% 1. Alur e!am medis rawat "alan
Pasien diterima di tempat penda3taran rawat 4alan
Petugas membuat rekam medis rawat 4alan >bagi pasien baru?. Bagi pasien lama berkas rekam medis di ambil dari tempat penimpanan oleh petugas ang berwenang.
Petugas penda3taran rawat 4alan menginput data pasien kedalam komputer >%!?.
Pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik ang ditu4u.
Petugas mengirim berkas rekam medis ke poliklinik ang ditu4u pasien.
Perawat poliklinik men7atat berkas rekam medis ang datang ke buku register pasien rawat 4alan.
"okter men7atat riwaat penakit) hasil pemeriksaan) diagnosis dan terapi pada berkas rekam medis
Perawat poliklinik membuat laporan rekapitulasi harian pasien rawat 4alan >sensus harian rawat 4alan?
Setelah selesai mendapatkan pelaanan perawat poliklinik mengirimkan berkas rekam medis pasien rawat 4alan ke unit rekam medis.
Bagian penimpanan memeriksa dan men7atat ke buku ekspedisi masing8 masing poliklinik kemudian melakukan pen4a4aran lalu menimpan berkas rekam medis tersebut.
/asil rekapitulasi sensus harian rawat 4alan langsung dimasukan kedalam komputer untuk dibuatkan laporan
#. Alur re!am medis rawat ina$
Pasien ang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik atau %;".
2G
pabila tempat tidur di ruangan masih tersedia) petugas menerima pasien menginput dalam komputer dan men7atat dalam buku register rawat inap.
#ntuk pasien umum diberlakukan sistem uang muka
#ntuk pasien kontraktor dan asuransi lain) petugas penda3taran menghubungi perusahaan asuransi untuk menanakan 4atah kelas perawatan untuk pasien tersebut.
#ntuk pasien 4amsostek kelas telah ditentukan aitu kelas tiga
#ntuk pasien karawan 4atah kelas telah ditentukan aitu kelas tiga
Petugas penerimaan pasien mengirimkan berkas rekam medis rawat inap ke poliklinik %;".
Perawat poliklinik%;" mengirim pasien tersebut bersama dengan rekam medisna ke ruang perawatan.
Bagian penerimaan pasien menghubungi kebagian administrasi rawat inap untuk memberitahukan bahwa ada pasien baru.
Perawat men7atat dalam buku register baru diruang perawatan dan mengantarkan pasien keruangan ang telah ditentukan.
"okter ang bertugas men7atat tentang riwaat penakit) hasil pemerikasaan 3isik.) terapi serta semua tindakan ang diberikan kepada pasien pada lembaran8lembaran rekam medis. dan menanda tanganina. Perawatbidan men7atat pengamatan mereka terhadap pasien kedalam 7atatan perawatbidan dan membubuhkan tandatanganna) serta mengisi lembaran gra3ik tentang suhu) nadi dan pernapasan seorang pasien.
Perawatbidan berkewa4iban membuat sensus harian ang memberikan gambaran mutasi pasien mulai 4am 00.00 sampai dengan 4am 2'.00 sensus harian dibuat rangkap , ditandatangani kepala ruang rawat inap dan dikirim ke unit rekam medis. Satu di tempat penerimaan pasien rawat inap dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat 4am 0+.00 pagi hari berikutna.
Setelah pasien keluar dari rumah sakit berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 2 D 2' 4am setelah pasien pulang.
2+
Rekam medis ang belum lengkap dalam pengisian dikembalikan ke ruang perawatanpoli dokter ang bersangkutan dan kembali ke unit rekam medis dalam batas waktu 1' hari.
Petugas unit rekam medis mengelola rekam medis ang sudah lengkap dimasukan ke dalam buku register dan menginput kedalam komputer untuk dibuatkan laporan setiap bulanna.
Petugas pengolahan data membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menerahkan kepada direktur rumah sakit.
Bagian penimpanan rekam medis menimpan berkas8berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medis ang se7ara berurut.
Bagian penimpanan mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
Setiap permintaan berkas rekam medis harus menggunakan 3ormulir pemin4aman ang dibuat dua rangkap.
pabila
rekam
medis
ang dipin4am sudah
dikembalikan)
3ormulir
pemin4aman dibuang sedangkan aslina disimpan diarsip.
Rekam medis pasien ang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir) dinatakan sebagai ina7tiCe re7ord.
Berkas8berkas rekam medis ang sudah dinatakan ina7tiCe dikeluarkan dari lemari penimpanan dan disimpan di ruang terpisah.
E.
P&%%" R"m M#%
1. Penanggung 0aab Pengisian Rekam Medis a. "okter umum) dokter spesialis) dokter. gigi) dokter gigi spesialis ang melaani pasien dirumah sakit b. Perawat dan tenaga kesehatan lain ang terlibat langsung dalam melaani pasien selama masa perawatan. 2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhna setelah pasien menerima pelaanan >setelah pulang?.
2(
". !indakan konsultasi ang dilakukan terhadap pasien paling lambat dalam
waktu 1D 2' 4am dan harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 7. Semua pen7atatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainna sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama serta diberi tanggal. 8. "okter ang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukanna pada saat itu 4uga dan dibubuhi para3.. #. Penghapusan tulisan dengan 7ara apapun tidak diperbolehkan.
F.
'orm$+%r R"m M#% 1. %ormulir e!am &edis awat 'alan
Rekam medis rawat 4alan pasien umum
Rekam medis rawat 4alan pasien kontraktor
Rekam medis rawat 4alan pasien gawat darurat
Rekam medis rawat 4alan pasien poliklinik gigi
Rekam medis rawat 4alan pasien poliklinik kandungan
#. %ormulir e!am &edis awat Ina$
RM 1 : ringkasan masuk dan keluar
RM 2 : anamnesa dan pemeriksaan 3isik
RM , : 7atatan dokter
RM ' : gra3ik
RM 5 : 7atatan perawat
RM * : asuhan keperawatan
RM G : resume medis keluar
RM + : laporan operasi
RM ( : laporan anestesi
RM 10: laporan kebidanan
RM 11: laporan bai baru lahir
RM 12: 7onsult dokter
RM 1,: hasil laboratorium
,0
G.
RM 1': hasil 8 R6 -.-.; -..;
RM 15: 3ormat pemberi in3ormasi
RM 1*: 7atatan pasien pulang
BS-RHS%
P&o+"" R"m M#%
Semua bentuk 7atatan) baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran8 lembaran 3ormulir rekam medis merupakan bahan ang perlu diolah untuk selan4utna dipakai sebagai bahan laporan RS Mitra Kasih. Sebelum dilakukan pengolahan) berkas8berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapanna baik isi maupun 4umlahna. Kegiatan pengolahan ang dilakukan : 1. Penataan (Assembling)
a. Penataan berkas rekam medis rawat 4alan
Pembatas poliklinik
"okumen pengantar surat ru4ukan
/asil pemeriksaan penun4ang
Salinan resep
b. Penataan berkas rekam medis rawat inap untuk !asus ana!/ beda/ dan interne meliputi :
Ringkasan masuk dan keluar
namnesa dan pemeriksaan 3isik
atatan dokter
;ra3ik
atatan perawat
suhan keperawatan
Resume medis keluar
Persetu4uan tindakan medik >4ika ada?
Penolakan tindakan medis >4ika menolak?
,1
4ika ada?
Kartu anestesi >4ika ada?
onsult dokter
/asil laboratorium
/asil 8 R6 -.-.; -..;
atatan pasien pulang
9ormat pemberi in3ormasi
bserCasi
7. Penataan berkas rekam medis rawat inap untuk !asus !ebidanan
atatan dokter
;ra3ik
atatan perawat
suhan kebidanan
Resume medis keluar
Persetu4uan tindakan medik >4ika ada?
Penolakan tindakan medis >4ika menolak?
4ika ada?
Kartu anestesi >4ika ada?
onsult dokter
/asil laboratorium
/asil 8 R6 -.-.; -..;
atatan pasien pulang
9ormat pemberi in3ormasi
bserCasi
d. Penataan berkas rekam medis rawat inap untuk !asus bayi baru lair
atatan dokter
,2
;ra3ik
atatan perawat
suhan keperawatan
Resume medis keluar
Persetu4uan tindakan medik >4ika ada?
Penolakan tindakan medis >4ika menolak?
4ika ada?
Kartu anestesi >4ika ada?
onsult dokter
/asil laboratorium
/asil 8 R6 -.-.; -..;
atatan pasien pulang
9ormat pemberi in3ormasi
bserCasi
#. oding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosa ang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selan4utna diindeks agar memudahkan pelaanan pada pena4ian in3ormasi untuk menun4ang 3ungsi peren7anaan) mana4emen) dan riset bidang kesehatan. Kode klasi3ikasi penakit oleh I/ bertu4uan untuk meneragamkan nama dan golongan penakit) 7idera) ge4ala) dan 3a7tor ang mempengaruhi kesehatan. Buku ang digunakan RS. Mitra Kasih dalam pemberian kode 7oding) aitu :
%"810 >%nternational lassi3i7ation o3 "iseases?
%"8( M >%nternational lassi3i7ation o3 "iseases lini7al Modi3i7ation?
Ke7epatan dan ketepatan 7oding dari suatu diagnosa sangat tergantung kepada pelaksana ang menangani rekam medis tersebut) aitu :
!enaga medis dalam menetapkan diagnosa
!enaga rekam medis sebagai pemberi kode
,,
!enaga kesehatan lainna.
Kegunaan coding a. Mengindeks pen7atatan penakit dan tindakan b. Masukan untuk laporan diagnosa medis 7. Sebagai bahan dasar dalam pengelompokan "R; untuk sistem penagihan pembaaran biaa pelaanan. d. #ntuk penelitian epidemiologi dan klinis 4ungsi ()D516 Sebagai sistem klasi3ikasi penakit ang digunakan untuk kepentingan in3ormasi statistik morbiditas dan mortalitas. )ara menggunakan ()D516
Pengkodean di4alankan melalui penahapan men7ari istilah di buku %" Colume ,.
Men7o7okkan kode ang ditemukan dengan ang ada di Colume 1.
Petun4uk dan peraturan morbiditas dan mortalitas didapat dari buku %" Colume 2.
3. Tabulasi (Inde!sing)
a. Pengertian indeksing %ndeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode ang sudah dibuat ke dalam indeks8indeks. %ndeks ini dibuat oleh unit rekam medis dengan sistem komputer.
b. enis indeks di RS. Mitra Kasih
%ndeks pasien dalah database komputer ang berisi nama semua pasien ang pernah berobat di RS Mitra Kasih. Kegunaan indeks ini adalah kun7i untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
%ndeks penakit dan operasi
,'
dalah suatu database ang menimpan kode diagnosa penakit maupun tindakan operasi setiap pasien ang berobat di RS Mitra Kasih .
%ndeks dokter dalah database ang berisi nama dokter ang memberikan pelaanan medik kepada pasien. Kegunaan indeks ini aitu untuk menilai peker4aan dokter dan bank data dokter bagi RS Mitra Kasih
%ndeks kematian dalah suatu database ang menimpan nama pasien ang meninggal di RS Mitra Kasih. Kegunaan dari indeks ini aitu untuk menilai mutu pelaanan dasar dan meningkatkan peralatantenaga.
7. indeksing? aitu selamana atau permanent. ara penimpanan indeks di RS Mitra Kasih dengan sstem komputerisasi.
*. Analisis e!am &edis
a. nalisis Kuantitati3 nalisis kuantitati3 adalah telaah reCiew bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus ang berkaitan dengan pen7atatan
rekam
medis.
!u4uan
dari
analisis
kuantitati3
aitu
untuk
mengidenti3ikasi bagian ang tidak lengkap ang dengan mudah dapat dikoreksi sehingga rekam medis men4adi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk :
Pelaanan pasien
Melindungi dari kasus hukum
Memenuhi peraturan
gar analisis data dan statistik akurat
Komponen analisis kuantitatif
,5
Memeriksa identi3ikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis
dana semua laporan ang penting
dana autentikasi penulis >tanda tangan) 7ap stempel) inisial?
!er7iptana pen7atatan ang baik
Petugas -ang bertanggung jaab teradap analisis kuantitatif rekam medis
"okter) dokter gigi) tenaga kesehatan lain ang melaksanakan tindakan medis harus mengisi lembaran8lembaran rekam medis dengan benar.
Petugas rekam medis berkewa4iban menemukan hal8hal ang kurang selama proses perekaman ang dilakukan oleh dokter) dokter gigi atau tenaga kesehatan lain. Rumah Sakit Mitra Kasih mempunai ketetapan bahwa tugas reCiew ini hana pada lembaran medis.
b. nalisis Kualitati3 nalisis kualitati3 adalah telaah reCiew pengisian rekam medis ang berkaitan dengan kekonsistensian dan isina merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut lengkap dan akurat. !u4uan dari analisis ini :
gar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai re3erensi pelaanan kesehatan.
Menun4ang in3ormasi untuk akti3itas pen4amin mutu.
Membantu penetapan diagnosa dan prosedur pengkodean penakit.
Sebagai penggantian biaa perawatan.
Komponen analisis kualitatif
ReCiew kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
ReCiew pen7atatan hal8hal ang dilakukan saat perawatan.
ReCiew adana in3ormed 7onsent ang seharusna ada
ReCiew hal8hal ang berpotensi menebabkan tuntutan ganti rugi.
7. nalisa mortalitas nalisis mortalitas adalah telaahreCiew tentang perbandingan 4umlah kematian terhadap 4umlah populasi. %ndikator dari mortalitas ang digunakan
,*
rumah sakit adalah :
ngka kematian bersih >&et "eath Rate?
&"R L
umlah kematian '+ am
100
umlah pasien ang keluar rumah sakit >/@M?
ngka kematian kotor >;rude "eath Rate?
;"R L
umlah seluruh kematian
100
umlah pasien ang keluar rumah sakit >/@M?
5. P+"or"
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi ang bertu4uan untuk dapat menghasilkan laporan se7ara 7epat) tepat dan akurat. a. 7aporan intern ruma sakit setiap bulan? dan ditu4ukan kepada "irektur Rumah Sakit Mitra Kasih. dapun laporan ang dibuat oleh unit rekam medis aitu :
umlah kun4ungan pasien rawat 4alan dan rawat inap
;ra3ik 4umlah kun4ungan pasien rawat 4alan dan rawat inap
umlah pasien pulang rawat inap
;ra3ik 4umlah pasien pulang rawat inap
umlah lama rawat
Rata8rata 4umlah pasien rawat 4alan dan rawat inap
Pasien lama dan baru
Pasien pagi) siang dan malam
umlah kontraktor pasien rawat 4alan
umlah kontraktor pasien masuk dan pulang rawat inap
%ndikator pelaanan rumah sakit BR) <S) !%) B!) ;"R dan &"R
%ndikator pelaanan rumah sakit per kelas
%ndikator pelaanan rumah sakit per ruangan
,G
Barber onhson
b. 7aporan ekstern ruma sakit
R< 1
>"ata Kegiatan Rumah Sakit !riwulan?
R< 2a
>"ata Morbilitas pasien Rawat %nap !riwulan?
R< 2a1
>"ata Morbiditas Pasien Rawat %nap Bulanan?
R< 2b
>"ata Morbiditas pasien Rawat alan !riwulan?
R< 2b1
>"ata Morbiditas Pasien Rawat alan Bulanan?
R< 27
>"ata %munisasi Bulanan?
R< ,
>"ata "asar Rumah Sakit !ahunan?
R< '
>"ata Ketenagaan Rumah Sakit Semester?
R<5
>"ata Peralatan Medik Rumah Sakit !ahunan?
R< 5
>"ata kegiatan kesehatan lingkungan !ahunan?
R< *
>%n3eksi &osokomial Bulanan?
7aporan pendukung
Bulanan?
Bulanan?
Bulanan?
"<< bulanan triwulan semester tahunan?.
Kemenkes?. 7. "inas Kesehatan Propinsi awa Barat 8. "inas Kesehatan Kabupaten Kota imahi
+. ,ores$odensi/ Surat &enyurat
Korespodensi rekam medis adalah surat menurat ang berhubungan dengan rekam medis. enis korespodensi di RS. Mitra Kasih) aitu : a. Resum Medis adalah ringkasan kegiatan pelaanan medis ang diberikan oleh
,+
dokter) dokter gigi) perawat) dan tenaga kesehatan lainna selama masa perawatan di rumah sakit. b. 9ormulir suransi adalah surat bukti penerimaan atas klaim biaa perawatan pasien. 7. 9ormulir asa Rahar4a adalah 3ormulir ang digunakan untuk mengganti biaa perawatan) akibat ke7elakaan lalu lintas. d. Surat Keterangan Medis adalah surat ang berisi keterangan tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien >surat sehat surat sakit? e. Hisum et Repertum adalah keterangan tertulis ang dibuat oleh dokter tentang hasil pemeriksaan medis ang dilakukan terhadap seorang korban. Prosedur korespodensi
Menerima 3ormulir kosong asuransi) resume medis dan lain8lain dari pasien atau keluarga pasien maupun perusahaan.
#ntuk pasien keluarga pasien kepolisian ang akan membuat Cisum dan 4asa rahar4a harus menertakan surat ketarangan dari kepolisian.
Petugas rekam medis meniapkan berkas rekam medis dan 3ormulir untuk diisi oleh dokter ang merawat.
Setelah diisi oleh dokter) petugas rekam medis melengkapi data sosial serta dibubuhi tanda tangan dan 7ap stempel rumah sakit.
Petugas rekam medis membuat slip biaa ang harus dibaar oleh pasien atau keluarga pasien.
#ntuk pembaaran resume medis dari asuransi dan umum Rp. 20.000)8
#ntuk pembaaran KK' dan asa Rahar4a Rp. ,*.000)8
#ntuk pembuatan Hisum et repertum Rp. G5.000)8
#ntuk Pasien skes) amsostek dan &aaka tidak perlu baar >9ree?
Setelah selasai pembaaran) pasien atau keluarga pasien menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti bahwa 3ormulir pengisian resume tersebut sudah diambil.
H.
P6+"%" #" P&m7"+%" R"m M#%
,(
1. P&#"+%" R"m M#% 9R!r%?"+
Permintaan8permintaan rutin terhadap rekam medis ang datang dari poliklinik setiap hari pada 4am tertentu dapat dilakukan melalui telepon) apabila petugas sibuk. #ntuk melaani pasien per4an4ian ang datang pada hari tertentu bertugas mengisi buku permintaan. Petugas harus mengisi dengan benar dan 4elas nama pasien dan nomor rekam medisna. Petugas dari bagian lain ang memin4am rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis ang dipin4am ke unit rekam medis. Surat permintaan berbentuk 3ormulir ang berisi nama pemin4am) bagian) untuk keperluan apa) waktu pemin4aman) nomor rekam medis) nama pasien) dan tanda tangan. 9ormulir tersebut dibuat rangkap dua.
2. P6%m"" R"m M#% 9'%++%& S6!m
Bentuk penimpanan ang diselenggarakan oleh unit rekam medis RS. Mitra Kasih aitu dengan 7ara 8Desentralisasi9 karena berkas rekam medis rawat 4alan dan rawat inap disimpan se7ara terpisah. a. Kelebihan dari desentralisasi :
-3isien waktu) sehingga pasien mendapat pelaanan lebih 7epat
Beban ker4a petugas lebih ringan
b. Kekurangan dari desentralisasi :
!er4adi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
Biaa untuk peralatan dan ruangan lebih besar
. S%!m A&" L"&$&
Sistem penomoran rekam medis ang diterapkan RS. Mitra Kasih adalah 8:omor langsung straigt numerical filling s-stem"9. "engan sistem penomoran ini berkas rekam medis rawat 4alan dan rawat inap disimpan dalam lemari penimpanan se7ara berurutan sesuai dengan urutan nomorna. a. Kebaikan dari penomoran langsung
'0
Mudah untuk melatih petugas dalam melaksanakan penimpanan
Mudah dalam memindahkan rekam medis in8akti3
b. Kelemahan dari penomoran langsung
Sering ter4adi salah simpan) karena makin besar angka ang diperhatikan makin besar membuat kesalahan. Missal nomor rekam medis 20. 5'. 2' tersimpan pada 20. 55. 25
Kegiatan pen4a4aran akan terkonsentrasi pada lemari dengan nomor besar aitu rekam medis dengan nomor baru.
Pengawasan dengan sistem ini sulit dilakukan.
4. S%!m P3"3"r" R"m M#%
Sistem pen4a4aran dilaksanakan oleh petugas pengambilan dan penimpanan berkas rekam medis rawat 4alan dan rawat inap. !u4uan dari kegiatan pen4a4aran aitu untuk membantu memperlan7ar peker4aan pengelolaan rekam medis. Prosedur pen4a4aran meliputi :
Bila rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis) berkas tersebut disortir
berdasarkan
kelompok
angka
pertama
agar
memudahkan
penemuanna 4ika diperlukan kembali) sebelum rekam medis tersebut disimpan dalam lemari.
/ana petugas rekam medis ang diberi kewenangan untuk menimpan dan mengambil kembali rekam medis.
pabila lembaran rekam medis ter7e7er) harus dirapikan sebelum disimpan ke lemari.
Rekam medis ang sangat tebal harus di4adikan 2 atau , 4ilid.
Petugas penimpanan bertanggung 4awab atas kebersihan dan kerapian lemari penimpanan rekam medis.
Petugas dilatih agar dapat menimpan rekam medis dengan benar.
5. S"m$+ P+%#$& R"m M#%
Berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
'1
Memelihara keutuhan susunan lembaran8lembaran rekam medis
Men7egah terlepasna atau tersobekna lembaran) sebagai akibat sering dibolak8balikna lembaran tersebut.
enis sampul ang digunakan di RS Mitra Kasih adalah dalam bentuk map) sehingga rekam medis terlihat rapi.
@. '"%+%!" '%% R$"& P6%m""
lat penimpanan ang baik) penerangan ang baik) pengaturan suhu ruangan) pemeliharaan ruangan) perhatian terhadap 3aktor keelamatan bagi ruang penimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong semangat ker4a dan produktiCitas pegawai ang beker4a di unit rekam medis. lat penimpanan rekam medis ang dipakai oleh RS Mitra Kasih adalah lemari tertutup.
I.
T"!" "r" P&"m7%+" Km7"+% R"m M#% 1. P&+$"r" R"m M#%
Ketentuan pokok ang harus ditaati di tempat penimpanan antara lain :
Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penimpanan rekam medis tanpa mengisi 3ormulir pemin4aman atau tanda keluar.
rangbagian lain ang memin4am rekam medis berkewa4iban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
Rekam medis tidak boleh keluar dari rumah sakit ke7uali atas perintah pengadilan.
"okterpetugas rumah sakit ang berkepentingan) dapat memin4am rekam medis selama 4am ker4a dan kembali sebelum 4am ker4a berakhir.
2. P!$3$ K+$"r 9O$! &$%#
Petun4uk keluar adalah suatu alat ang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Petun4uk keluar ini disimpan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis ang diambil >dikeluarkan? dari lemari penimpanan. Petun4uk keluar ini tetap berada di lemari tersebut sampai berkas rekam medis
'2
kembali. "i RS Mitra Kasih out guide ini belum ber3ungsi. . D%!r%7$% R"m M#%
"istribusi berkas rekam medis di RS. Mitra Kasih dilaksanakan oleh petugas khusus. Petugas tersebut hana bertugas untuk mengirimkan berkas rekam medis ke poliklinik ang ditu4u pasien serta membawa kembali berkas rekam medis ang telah selesai ke unit rekam medis.
J.
P&"$" R"m M#% 1. R!% 9P6$$!" R"m M#%
Rekam medis in8akti3 adalah rekam medis ang telah disimpan minimal 5 tahun dihitung se4ak tanggal terakhir pasien berobat dipulangkan. Retensi adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis in8akti3 dari 7entral 3ile >lemari penimpanan? dengan 7ara :
Memindahkan berkas rekam medis in8akti3 dari lemari penimpanan) dengan memilah 3ile ang telah disimpan minimal 5 tahun se4ak tanggal terakhir pasien berobat dipulangkan.
Berkas rekam medis in8akti3 disimpan dalam ruangan lain.
Melakukan s7anner pada berkas rekam medis in8akti3 ang bernilai guna.
Berkas rekam medis ang bernilai guna disimpan dalam mi7ro3ilm media lain sesuai ketentuan di RS. Mitra Kasih.
Memusnahkan berkas rekam medis ang telah dimi7ro3ilm sesuai dengan prosedur.
a. !u4uan retensi
Mengurangi 4umlah berkas rekam medis ang semakin bertambah.
Meniapkan 3asilitas ang 7ukup untuk tersediana tempat penimpanan berkas rekam medis ang baru.
Men4aga kualitas pelaanan dengan memper7epat peniapan berkas rekam medis 4ika sewaktu8waktu diperlukan.
Menelamatkan rekam medis ang bernilai guna tinggi.
',
b. adwal retensi penentuan 4angka waktu penimpanan berkas rekam medis) ditentukan atas dasar nilai kegunaan dari tiap berkas rekam medis. adwal retensi ang ada di RS. Mitra Kasih aitu : Br" r"m m#% Rawat 4alan Rawat inap
A!% 5 tahun 5 tahun
I-"!% 2 tahun 2 tahun
7. lur retensi
Retensi/ penyusutan Rekam medis
Rekam medis Aktif
Rekam medis In-aktif Dinilai TIM Penilai
Rekam medis Bernilai guna
Dilestarikan
Rekam medis tidak bernilai guna Rekam medis rusak/ tidak terbaca
Dimusnahkan oleh TIM pemusnah
2. Pm$"" R"m M#%
a. Pengertian Pemusnahan adalah proses kegiatan penghan7uran se7ara 3isik berkas rekam
''
medis ang telah berakhir 3ungsi dan nilai gunana) sehingga tidak dapat dikenal isi maupun bentukna. Pemusnahan rekam medis di Rumah Sakit Mitra Kasih belum pernah dilaksanakan. Pemusnahan dilakukan dengan 7ara :
Membakar habis
Men7a7ah
"aur ulang
b. Ketentuan pemusnahan rekam medis
"ibentuk
tim
pemusnah
dengan
surat
keputusan
direktur
ang
beranggotakan sekurang8kurangna dari tata usaha >administrasi?) unit penelenggaraan rekam medis >rawat 4alan dan rawat inap? dan komite medik.
9ormulir lembaran rekam medis ang mempunai nilai guna tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam 4angka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan ang berlaku terdiri dari : Ringkasan masuk dan keluar) Resume Medis) Persetu4uan !indakan >%n3orm onsent?)
!im pemusnah membuat da3tar pertelaan ang memuat nomor urut) nomor rekam medis) 4angka waktu penimpanan) diagnosa akhir.
!im pemusnah membuat berita a7ara pemusnahan ang ditanda tangani oleh kepala unit rekam medis serta diketahui oleh direktur rumah sakit.
Berita a7ara pelaksanaan pemusnahan rekam medis ang asli di simpan oleh rumah sakit pemilik rumah sakit) lembar kedua dikirim kepada "irektur enderal Pelaanan Medik "epartemen Kesehatan R%"inas Kesehatan Kota imahi.
'5
BAB ( LOGISTIK
#nit Rekam Medis RS Mitra Kasih setiap bulanna mempunai permintaan rutin ang terbagi men4adi dua aitu !K >lat !ulis Kantor? dan R! >lat Rumah !angga?. Berikut table permintaan rutin #nit Rekam Medis RS Mitra Kasih : )ENIS BARANG ART M""&m R"m M#%
1 Status umum 2 Status kontraktor , Status gigi ' Status kandungan 5 Status %;" * Map rawat inap G 9orm. Ringkasan masuk keluar + 9orm. Bai baru lahir ( 9orm. Kebidanan 10 9orm. atatan dokter 11 ;ra3ik 12 9orm. atatan perawat ; formulir terlampir
1, 1' 15 1* 1G 1+ 1( 20 21 22 2, 2'
'*
skep Rawat inap 9orm. Resume medis 9orm.
)ENIS BARANG ATK M""&m R"m M#%
1 2 , ' 5 * G
Bolpoin) pensil) penggaris Staples besar dan ke7il Stiker berwarna mplop berlogo mplop 7oklat besar Buku 3olio besar dan ke7il !inta printer
+ ( 10 11 12 1, 1'
'G
Map 3ile Plastik kartu berobat Kartu berobat pasien Kertas /HS Kertas berlogo !inta 7ap Slip
BB H% K-S-<M!& PS%-&
#ndang8#ndang &omor '' !ahun 200( tentang Rumah Sakit) Pasal ', aat >1? mewa4ibkan Rumah Sakit menerapkan standar keselamatan pasien. 6ang dimaksud dengan keselamatan pasien > patien safet-? adalah proses dalam suatu Rumah Sakit ang memberikan pelaanan pasien ang lebih aman. !ermasuk di dalamna asesmen risiko) identi3ikasi) dan mana4emen risiko terhadap pasien) pelaporan dan analisis insiden) kemampuan untuk bela4ar dan menindaklan4uti insiden) dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulna risiko. Standar keselamatan pasien tersebut menurut Pasal ', aat >2? dilaksanakan melalui pelaporan insiden) menganalisa) dan menetapkan peme7ahan masalah dalam rangka menurunkan angka ke4adian ang tidak diharapkan. 6ang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis >medical error ?) ke4adian ang tidak diharapkan >adnear miss?.
'+
BAB (II KESELAMATAN KER)A
Kesehatan dan keselamatan ker4a tidak hana penting bagi petugas rekam medis tetapi 4uga dapat menun4ang produktiCitas ker4a. Kesehatan dan keselamatan ker4a petugas rekam medis ang baik akan berdampak positi3 terhadap produktiCitas ker4a petugas rekam medis sehingga akan meningkatkan pelaanan kesehatan dan menguntungkan bagi rumah sakit. Risiko ke7elakaan ker4a dapat menimbulkan turunna produktiCitas ker4a) sehingga perlu dilakukan usaha untuk meminimalisasi ter4adina dampak risiko ke7elakaan ker4a. Kesehatan dan keselamatan ker4a dimaksudkan untuk men7egah) mengurangi) melindungi bahkan menghilangkan risiko ke7elakaan ker4a
'(
BAB (III PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaa peningkatan mutu pelaanan adalah pemilihan aspek ang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator) kriteria) standar ang digunakan untuk mengukur mutu pelaanan rumah sakit aitu : 1. I#%"!or
dalah ukuran atau 7ara mengukur sehingga menun4ukan suatu indikasi. %ndikator merupakan suatu Cariabel ang digunakan untuk bisa melihat perubahan. %ndikator ang baik adalah ang sensiti3 tapi 4uga spesi3ik.
2. Kr%!r%"
dalah spesi3ikasi dari indi7ator
. S!"#"r
!ingkat keadaan ang dapat diterima oleh seseorang ang berwenang dalam situasi
tersebut
atau
oleh
mereka
ang
bertanggung
4awab
untuk
mempertahankan tingkat kondisi tersebut.
Suatu persetu4uan mengenai keadaan atau prestasi ang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas) berat) nilai) atau mutu.
"alam
melaksanakan
upaa
peningkatan
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut : 1. Aspek -ang dipili untuk ditingkatkan
Kepro3esian
-3isiensi
Keamanan pasien
50
mutu
pelaanan)
maka
harus
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan 3isik
2. (ndikator -ang dipili
%ndikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
Bersi3at umum) aitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.
"apat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit.
"apat mendorong interCensi se4ak tahap awal pada aspek ang dipilih untuk dimonitor
"idasarkan pada data ang ada.
3. Kriteria -ang digunakan Kriteria ang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk menilai indikator) sehingga dapat sebagai batas ang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
#. =tandar -ang digunakan ditetapkan berdasarkan
7uan dari berbagai sumber
Ben7hmarking dengan rumah sakit ang setara
Berdasarkan trend ang menu4u kebaikan.
51
