RM 112 - Form Penundaan Pelayanan

RM 112

RSUP PERSAHABA PERSAHAB ATAN  Jl. Persahabatan Raya No. 1  Jakarta Timur Tel !"#1$%" &'a( !$11222

Nomor RM : ……………………………… Nama : ………………………………  Tanggal  Tanggal Lahir : ………………………………  Jenis Kelamin Kelamin : L / P (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

')RMU*+R PENUN,AAN PE*APE*A-ANAN …………………………………………………………………  Tanggal  Tanggal Ruang Rawat/ Instalasi Diagnosa DPJP  Tim Dokter

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Kon"isi Terakhir Pasien

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#lasan Penun"aan a. Me"i Me"is s

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$. Non Me"is Me"is

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Instuksi Pengelolaan Pasein %elan&utn'a

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 Jakarta(……………………………… )ukul ……………… Men'etu&ui( Keluarga Pasien

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DPJP

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