Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rm Rsud Raa Soewondo Pati 2015 Final

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD RAA SOEWONDO PATI TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSUD RAA SOEWONDO PATI NOMOR : TANGGAL :

BAB I PENDAHULUAN

A.

Latar Be Belakang Re Rekam Me Medis Lahi Lahirn rnya ya

reka rekam m

medi medis s

ber bera! a!an an

sea seaa arr

den" den"an an

!ahi !ahirn rnya ya i!m# i!m#

ked$k%eran karenanya seak &aman 'a%# (Paleolithic (Paleolithic ) !ebih k#ran" *+,--SM di S.any$! rekam medis %e!ah ada/ %e%a.i da!am ben%#k yan" .rimi%i0 seka!i ber#.a .aha%an .ada dindin" "#a, Pada 1aman Mesir K#n$ (Egyptian (Egyptian Period ) %e!ah dikena! De2a Th$%h ah!i .en"$ba%an yan" dian""a. De2a Kebiaksanaan dikena! seba"ai de2a berke.a!a ib!is, Ia men"aran" 34 5 6* b#ah b#k#, Dian%aranya 4 b#k# men"en men"enai ai masa!a masa!ah h ked$k% ked$k%era eran n (%#b#h (%#b#h man#si man#sia/ a/ .enyak .enyaki%/ i%/ $ba%7$ $ba%7$ba% ba%an an .enyaki% ma%a dan kebidanan), Imh$%e. Imh$%e. ada!ah ada!ah d$k%e d$k%err yan" yan" .er%am .er%ama a mena! mena!ank ankan an rekam rekam medis, medis, 8id#. di 1aman Piramid 3,---7*,+-- SM, Ia ada!ah .e"a2ai ne"eri %in""i/ Ke.a Ke.a!a !a Arsi Arsi%e %ek k Ne"r Ne"rii ser% ser%a a .ena .enase seha ha%% Medi Medis s 9ira 9ira# #n/ n/ kem# kem#di dian an ia dih$rm dih$rma%i a%i seba"ai seba"ai medica medicall demig demiggod god se.e se.er% r%ii Aesculapius : Ia memb#a% Papyrus (d$k d$k#men #men

i!m# i!m#

ked$ ked$k% k%e eran ran

k#n$ k#n$

yan" yan"

beris erisii

63

kas kas#s

.embedahan), Papyrus ini ini se!ama berabad7abad men"hi!an" dan bar# dike%em#kan .ada .ada abad abad ;I; ;I; $!eh $!eh se$r se$ran" an" berk berkeb eban" an"sa saan an In"" In""ri ris s bern bernam ama a Ed2i Ed2in n Smi%h/ hin""a kem#dian dinamakan : Edwin Smith Papyrus , Papyrus saa% saa% ini disim.an di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran .a.yr#s !ain dike%em#kan .ada %ah#n <=>* di kaki m#mi di Ne?r$. Ne?r$.$!i $!is s di%#!i di%#!is s seak seak %ah#n %ah#n <++<++- SM/yan SM/yan" " kem#di kem#dian an di#a! di#a! .ada .ada se$ran" archeolog @erman @erman bernama Ge$r" Ebers hin""a kem#dian dikena! seba"ai Papyrus Eers , Sebe Sebe!# !#m m .eran .eran" " d#ni d#nia a ke II .a.y .a.yr# r#s s ini ini bera berada da di Uni!ersity Uni!ersity of "eip#ing , Di Di "eip#ing (P$! (P$!an and dia) ia) isi Papyru Papyrus s Eers Eers dike%a dike%ah#i h#i ada!ah ada!ah $bser bsera asi si

yan" an"

?erm ?erma a%

men" men"en enai ai

.eny .enyak akii%

dan dan

.en"$ en"$ba ba%a %an n

yan" yan"

dikerakan se?ara %e!i%i dan menda!am, Pada 1aman Y#nani dikena! Aesculapius yan" yan" dian""a. seba"ai de2a ked$k%eran dan mem.#nyai %$n"ka% di!i!i% #!ar yan" hin""a kini masih di.akai di.akai seba"ai seba"ai simb$! simb$! i!m# ked$k%er ked$k%eran an dise!#r#h dise!#r#h d#nia,

Aes?#!a.i#s Aes?#!a.i#s

me!ak#kan .rak%ek i!m# ked$k%eran di De!.hi/ bekas rer#n%#han k#i!nya berada di deka% "#n#n" Parna &e#s, 1 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

I!m# I!m# ked$k% ked$k%era eran n di Y#nani Y#nani diseba disebarka rkan n $!eh $!eh se.#!# se.#!#h h d$k%er d$k%er yan" diseb# diseb#%% Aes?!e Aes?!e.ad .adae ae sedan" sedan" k#i! k#i! %em.a% %em.a% .ender .enderi%a i%a diseb# diseb#%% Aes?#! Aes?#!a.i a.ia a (<<36 (<<36 SM), SM), Se!ain Se!ain k#i! k#i! %erseb %erseb#% #% .en"$b .en"$ba%an a%an !ainny !ainnya a di k$%a k$%a E.ida# E.ida#r#s r#s (Se?red Gr$e) a%a# disebe!ah 'ara% A%hena, Pada 64- SM dikena! 8i..$?ra%es yan" hin""a kini diseb#% seba"ai 'a.ak I!m# Ked$k%eran, Ia yan" m#!ai men"enyam.in"kan rama!an dan .en" .en"$b $ba% a%an an se?a se?ara ra mis% mis%ik ik den" den"an an .rak .rak%e %ek k ked$ ked$k% k%er eran an se?a se?ara ra i!m# i!m# .en"e%ah#an m$dern, 8i.$?ra%es yan" memb#a% s#m.ah 8i.$?ra%es dan banyak men#!is %en%an" %en%an" .en"$ba%an .en"$ba%an .enyaki%/ den"an $bserasi $bserasi .ene!i%ian .ene!i%ian yan" ?erma% dan sam.ai sam.ai kini kini dian"" dian""a. a. benar, benar, 8asi! 8asi! .emeri .emeriksaa ksaan n .asien .asiennya nya (rekam (rekam medis) diaarkan .ada P#%ra 8i.$?ra%es Thesa!i#s/ Ra?$n/ dan DeBBi..#s yan" hin""a kini masih da.a% diba?a $!eh .ara d$k%er, Ke?erma%an ?ara kera

8i.$?ra%es

da!am a!am

.en"e!$!aan aan

rekam

medisnya

s a n" a%

men"#n%#n"kan .ara d$k%er sekaran", Ga!en yan" hid#. 4-- %ah#n ses#dah 8i.$?ra%es (<3-7<*< SM) di k$%a k$%a

R$ma R$ma

ada! ada!ah ah

$ran" ran"

.er% .er%am ama a

yan" yan"

mem. mem.er erke kena na!!kan kan

0#n" 0#n"si si

ses#n""#hnya dari ar%eri (.emb#!#h darah) dan da!am sa!ah sa%# b#k# karan"annya ia men""ambarkan rasa saki% yan" diakiba%kan seran"an ba%# "ina!, Di 1aman ini %e!ah mem.#nyai maa!ah ked$k%eran bernama R$mana A?%a Di#rna, Oran Oran" " yan" yan" .er% .er%ama ama ka!i ka!i meny menyeb eb#% #%ka kan n .erk .erka% a%aa aan n r#ma r#mah h saki% saki% ($ospital ) a%a# $opitalia da!a da!am m bahas bahasa a !a%i !a%in n (8$s (8$s.e .err C 8$s% 8$s% C Tam#) Tam#) ada! ada!ah ah San%$ San%$ @er$ @er$me me,, Is%i Is%i!a !ah h %ers %erseb eb#% #% di"# di"#nak nakan an se2ak se2ak%# %# men#! men#!is is men"enai r#mah saki% yan" didirikan $!eh Pabi$!a di R$ma Tah#n 3=-, Pada Pada 1aman 1aman 'y1an%i 'y1an%i#m #m i!m# i!m# ked$k% ked$k%era eran n hanya hanya men?a. men?a.ai ai 3 abad .er%am .er%ama a 2a!a#.#n 2a!a#.#n 1aman ini !ebih !ebih dari dari <--- %ah#n, %ah#n,

Pen"ar Pen"aran" an" b#k#

i!m# ked$k%eran .ada 1aman ini ada!ah : Ae%i#s/ A!eBander/ Oribasi#s dan Pa#! sa%#7sa%#nya .ekeraan rekam medis yan" di!ak#kan yai%# ?a%a%an .ara rahib (d$k%er k#n$), Pada 1aman Yah#di i!m# ked$k%eran %e!ah %er%era di da!am ki%ab Ini! dan dan Ta!m Ta!m#d #d// d#a d#a ki%a ki%ab b a"am a"ama a Kris Kris%e %en n dan dan Yah# Yah#di di,, %ermas#k %ermas#k .en?i.%a .en?i.%a dari Pr$.hy!aBis Pr$.hy!aBis,,

'an" 'an"sa sa 8ibr 8ibran anii

'#k# Lei%i?#s Lei%i?#s berisi berisi sani%asi sani%asi dan

hi"iene hi"iene se.er%i se.er%i : e0ek menyen%#h benda k$%$r/ enis makanan yan" har#s dimakan dan men"and#n" "i1i %in""i/ dan ?ara membersihkan ib# yan" bar# me!ahirkan,

2 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Pada 1aman Is!am dikena! d$k%er 7 d$k%er yan" bera"ama Is!am dan .rak%ek di r#mah saki% Persia (Iran) an%ara !ain Imam G$1a!i (Rha1es) %ah#n 4+ 7 =*+ SM/ yan" %e!ah men#!is banyak b#k# ked$k%eran/ an%ara !ain !ain men" men"en enai ai .en" .en"$b $ba% a%an an .eny .enyak aki% i% ?a?ar ?a?ar %rea %reati tise se on Smal Smallp lpo& o& and and Measles F yan" yan" mer# mer#.a .aka kan n b#k# b#k# .er% .er%am ama a yan" yan" memb membah ahas as .eny .enyak aki% i% men#!ar, Ia #"a mer#.akan d$k%er .er%ama yan" men""#nakan a!k$h$! dan #s#s kambin" #n%#k menahi% !#ka, Kem#dian Ibn# Sina (Ai?ena) hid#. =- 7 <-3> M yan" bekera berdasarkan berdasarkan %#!isan 8i.$?ra%es 8i.$?ra%es dan men""ab#n"kan men""ab#n"kan den"an s#mber 7 s#mber ked$k%eran !ainnya yan" ia da.a%, Ia %e!ah men""#nakan sis%em .en?a%a%an k!inis yan" baik, R#mah Saki% ST 'ar%h$!$me#s di L$nd$n merin%is ha! 7 ha! yan" har#s dikerakan $!eh s#a%# medical record management , R#mah saki% ini yan" mem#!ai memb#a% m emb#a% ?a%a%an (record ) dari .ara .enderi%a yan" dira2a% di r#mah r#mah saki saki%n %nya ya,, Pada Pada %ah# %ah#n n <44> <44> r#ma r#mah h saki% saki% ini ini mem. mem.e! e!$. $.$r $rii .endirian .er.#s%akaan ked$k%eran, R#mah saki% ini masih berdiri dan bebera bebera.a .a rekam rekam medis medis .asien .asiennya nya yan" yan" .ernah .ernah dira2a dira2a%% di%ah# di%ah#n n <<3> <<3> masih ada, Pendiri r#mah saki% ini bernama Rahera, R#mah saki% ini men"e!#arkan b#k# bernama 'ook of (oundation yang erisi riwayat dari )* kasus penyakit. ST 'ar%h$!$me#s menda.a% d#k#n"an dan .erha%ian .emerin%ah a%as #saha #sahanya yan" %e!ah dia!ankan, Andreas esa!i#s hid#. .ada %ah#n <+<6 5 <++6/ ada!ah se$ran" berkeb berkeban"s an"saan aan 'e!"i 'e!"ia/ a/ d$k%er d$k%er yan" mem.e! mem.e!aar aarii i!m# i!m# ana%$m ana%$mii me!a!# me!a!#ii .embedahan maya% $ran" krimina! den"an ?ara men?#ri maya%/ ha! yan" di!aran" di!aran" keras $!eh $!eh "erea Kha%$!i Kha%$!ik, k,

8asi! 8asi! .embedahan .embedahan maya% menadi menadi

.en"e%ah#an Ana%$mi yan" san"a% berman0aa%, Ia #"a se!a!# memb#a% reka rekam m medi medis s a%as a%as se"a se"a!a !a ha! ha! yan" yan" di# di#m. m.ai ainy nya, a,

8asi 8asi!! reka rekam m medi medis s

%erseb %erseb#% #% dib#k# dib#k#kan kan den"an den"an nama nama (arica (<+63), Kem#dian ia menadi .r$0es$r .ada Uni!ersity of Padua (I%a!ia), (I%a!ia), D$k%er Wi!!iam 8arey ada!ah se$ran" d$k%er yan" bekera di RS ST 'ar%he!eme2 'ar%he!eme2 yan" menekankan menekankan dimana dimana d$k%er d$k%er har#s ber%an""#n" ber%an""#n" a2ab a%as a%as se"a!a se"a!a ?a%a%an ?a%a%an rekam medisn medisnya, ya,

Se%ia. Se%ia. d$k%e d$k%err har#s har#s men?a%a men?a%a%%

!a.$ran ins%r#ksi medis dari .asien, Ka.%en @h$n Gran% ada!ah $ran" yan" .er%ama ka!i mem.e!aari i%a! S%a%is%ik S%a%is%ik .ada %ah#n <44<, Ia me!ak#kan me!ak#kan .ene!i%ian .ene!i%ian a%as 'ilis of Mortality (an"ka Kema%ian),


Pada abad ;III 'enyamin 9rank!in dari USA mem.e!$.$ri berdirinya r#mah saki% Pennsy!ania di Phi!ade!.ia (<>+*), Rekam medis s#dah ada .ada %ah#n <>3 dan indeks .asien bar# disim.an, Tah#n <>>< R#mah Saki% Ne2 Y$rk dib#ka/ .ada %ah#n <>=3 re"is%er .asien dikerakan, Tah#n <4* m#!ai di?$ba men""#nakan indeks .enyaki%, Pada %ah#n <=<6 is%i!ah7is%i!ah ke.enyaki%an bar# da.a% di%eran"kan, Pada %ah#n <-< R#mah Saki% Um#m Massa?#sse?% di '$s%$n dib#ka memi!iki rekam medis dan ka%a!$" !en"ka.,

Tah#n <>< m#!ai

diins%r#ksikan bah2a .asien dira2a% har#s dib#a% KIUP (Kar%# Indeks U%ama Pasien), Tah#n <>-7<=3 "irary 'ureu m#!ai men"erakan .ene!i%ian ka%a!$" .asien, Tah#n <=+ 7<4> Ny, Gre?e Whi%in" Myer$rs %er.i!ih seba"ai Presiden .er%ama dari Association of +ecord "irarian of North America , Ia ada!ah ah!i medical record .er%ama di r#mah saki%, Pada abad ;; rekam medis bar# menadi .#sa% .erha%ian se?ara kh#s#s .ada bebera.a r#mah saki%/ .erk#m.#!an ika%an d$k%er H r#mah saki% di ne"ara 7 ne"ara bara%, Tah#n <=-* American $ospital Association #n%#k .er%ama ka!inya me!ak#kan disk#si rekam medis, Tah#n <=-+ bebera.a b#ah .ikiran d$k%er diberikan #n%#k .erbaikan rekam medis, Tah#n <=-+ D$k%er Ge$r"e Wi!s$n se$ran" d$k%er keban"saan Amerika da!am ra.a% %ah#nan American Medical Association ke +4 memba?akan naskahnya : Aclinical -hart for %he +ecord of Patient in Small $ospital yan" kem#dian di%erbi%kan dalam ournal of American Association %erbi% *37=7<=-+, Isi naskah i%# ada!ah %en%an" .en%in"nya ni!ai medical record yan" !en"ka. isinya demi ke.en%in"an .asien ma#.#n ba"i .ihak r#mah saki%, 'erik#% ada!ah .erkemban"an se!an#%nya : a,

Tah#n <=3+ di USA m#n?#! 6 b#ah sek$!ah Rekam Medis,

b,

Tah#n <=++ berkemban" menadi *4 sek$!ah %erda.a% <--!#!#san,

?,

Tah#n <=6 In""ris memb#a% 6 sek$!ah rekam medis,

d,

Tah#n <=66 A#s%ra!ia memb#a% sek$!ah rekam medis $!eh se$ran" ah!i RM dari Amerika yan" bernama Ny, 8#00man/ di Sydney dan Me!b$#rne,


Den"an demikian d#nia in%ernasi$na! s#dah menyadari ba"aimana .en%in"nya %#!isan7%#!isan ser%a ?a%a%an men"enai .enyaki% sese$ran" sehin""a har#s dis#s#n den"an sebaik 7 baiknya dan ?a%a%an medis ini!ah yan"

ki%a

namakan

den"an

Rekam

Medis,

Semenak

masa

.ra

kemerdekaan r#mah saki% di Ind$nesia s#dah me!ak#kan ke"ia%an .en?a%a%an/ hanya saa masih be!#m di!aksanakan den"an .ena%aan baik/ a%a# men"ik#%i sis%em yan" benar/ .ena%aan masih %er"an%#n" .ada se!era .im.inan masin" 7 masin" r#mah saki%, Den"an dike!#arkannya Pera%#ran Pemerin%ah N$, <- %ah#n <=4-/ ke.ada sem#a .e%#"as keseha%an di2aibkan #na%#k menyim.an rahasia ked$k%eran/ %ermas#k berkas rekam medis, Kem#dian .ada %ah#n <=>* den"an S#ra% Ke.#%#san Men%eri Keseha%an RI N$,-36H'irh#.H<=>*/ ada kee!asan

ba"i

r#mah

saki%

menyan"k#%

ke2aiban

#n%#k

menye!en""arakan medical record , 'ab I .s,3 menya%akan bah2a "#na men#nan" %erse!en""aranya ren?ana ind#k (mas%er .!an) yan" baik/ maka se%ia. r#mah saki% : a, Mem.#nyai dan mera2a% s%a%is%ik yan" up to date. b, Memb#a% medical record yan" berdasarkan ke%en%#an ke%en%#an yan" %e!ah di%e%a.kan, Maks#d dan %##an dari .era%#ran7.era%#ran %erseb#% ada!ah a"ar di ins%i%#si .e!ayanan keseha%an %ermas#k r#mah saki%/ .enye!en""araan rekam medis da.a% bera!an den"an baik, .enye!en""araan

rekam

medis

be!#m

Pada %ah#n <=>* 7 <==

bera!an

seba"aimana

yan"

dihara.kan, Maka

den"an

diber!ak#kannya

Permenkes

N$m$r >6=aHMenkesHPerH;H<== %en%an" rekam medis/medical record yan" mer#.akan !andasan h#k#m sem#a %ena"a medis dan .ara medis di r#mah saki% yan" %er!iba% da!am .enye!en""araan rekam medis har#s me!aksanakannya, Da!am

.asa!

**

seba"ai

sa!ah

sa%#

.asa!

Permenkes

N$m$r >6=aHMenkesHPerH;H<== %erseb#% diseb#%kan bah2a ha! 7 ha! %ehnis yan" be!#m dia%#r dan .e%#n#k .e!aksanaan .era%#ran ini akan di%e%a.kan $!eh Direk%#r @endera! ses#ai den"an bidan" %#"as masin"7 masin", Sea!an den"an .asa! ** %erseb#% maka Direk%$ra% @endera! Pe!ayanan Medik %e!ah meny#s#n Pe%#n#k Pe!aksanaan Penye!en""araan Rekam MedisHMedi?a! Re?$rd di R#mah Saki% den"an S#ra% Ke.#%#san


Direk%#r @endera! Pe!ayanan Medik N$, > Tah#n <==< %en%an" Pe%#n#k Teknis Penye!en""araan Rekam Medis di R#mah Saki%, Den"an adanya .erkemban"an akan keb#%#han den"an men"an%isi.asi .erkemban"an .e!ayanan ma#.#n IPTEK di!ak#kan .enyem.#rnaan .e%#n#k %en%an" .en"e!$!aan rekam medis r#mah saki% yan" dia%#r da!am Permenkes N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*--/ 'A' III .asa! (+) %en%an" %a%a ?ara .enye!en""araan rekam medis,

B. Tujuan Pedoman Ped$man ini ber%##an a"ar diadikan a?#an ba"i se!#r#h d$k%er/ d$k%er "i"i dan se!#r#h %ena"a keseha%an RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i da!am me!aksanakan ke%en%#an %en%an" .e!ayanan rekam medis,

C.

Ruang Lingku R#an" !in"k#. Rekam Medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i me!i.#%i mana"emen rekam medis dan admissi$n  re"is%rasi,

!. "alsa#a$ Rekam Medis Rekam medis mer#.akan b#k%i %er%#!is %en%an" .r$ses .e!ayanan diberikan $!eh d$k%er dan %ena"a keseha%an !ainnya ke.ada .asien/ ha! ini mer#.akan ?erminan kerasama !ebih dari sa%# $ran" %ena"a keseha%an #n%#k menyemb#hkan .asien, '#k%i %er%#!is .e!ayanan yan" di!ak#kan se%e!ah .emeriksaan %indakan/ .en"$ba%an sehin""a da.a% di.er%an""#n"a2abkan, Pr$ses .e!ayanan dia2a!i den"an iden%i0ikasi .asien baik a%i diri/ ma#.#n .era!anan .enyaki%/ .emeriksaan/ .en"$ba%an dan %indakan medis !ainnya yan" akan diadikan dasar di da!am menen%#kan %indakan !ebih !an#% da!am #.aya .e!ayanan ma#.#n %indakan medis !ainnya yan" diberikan ke.ada se$ran" .asien yan" da%an" ke r#mah saki%, @adi 0a!sa0ah Rekam Medis men?an%#mkan ni!ai Adminis%rasi/ Le"a!/ 9inansia!/ Rise%/ Ed#kasi/ D$k#men/ Ak#ra%/ In0$rma%i0 dan da.a% di.er%an""#n"a2abkan (A"(+E0 A1+ ), Seba"ai 0a!sa0ah S#bba" SIM dan Rekam Medis yai%# 'erkas Rekam Medis memen#hi : Adminis%rasi/ Le"a!/ 9inansia!/ Rise%/ Ed#kasi/ D$k#men%asi dan Sis%em In0$rmasi yan" Ak#ra% dan Te.a%,

%. Pengertian Rekam Medis


Membahas

.en"er%ian

rekam

medis

%er!ebih

dah#!#

akan

dikem#kakan ar%i dari rekam medis i%# sendiri, Rekam medis ada!ah berkas yan" berisikan ?a%a%an dan d$k#men %en%an" iden%i%as .asien/ .emeriksaan/ .en"$ba%an/ %indakan dan .e!ayanan !ain yan" %e!ah diberikan

ke.ada

.asien

(Permenkes

N$m$r

*4=HMenkesHPERHIIIH*--), Ka!a# diar%ikan se?ara dan"ka!/ rekam medis seakan 7 akan hanya mer#.akan ?a%a%an dan d$k#men %en%an" keadaan .asien/ nam#n ka!a# dikai !ebih da!am rekam medis mem.#nyai makna yan" !ebih !#as dari .ada hanya sekedar ?a%a%an biasa/ karena di da!am ?a%a%an %erseb#% s#dah %er?ermin se"a!a in0$rmasi menyan"k#% se$ran" .asien yan" akan diadikan dasar di da!am menen%#kan %indakan !ebih !an#% da!am

#.aya

.e!ayanan

ma#.#n

%indakan

medis

!ainnya

yan"

diberikan ke.ada se$ran" .asien yan" da%an" ke r#mah saki% da!am ha! ini ke da%an" ke r#mah saki%, Rekam medis mem.#nyai .en"er%ian yan" san"a% !#as %idak hanya sekedar ke"ia%an .en?a%a%an/ akan %e%a.i mem.#nyai .en"er%ian seba"ai sa%#

sis%em .enye!en""araan rekam

medis,

Sedan"kan

ke"ia%an .en?a%a%annya sendiri hanya mer#.akan sa!ah sa%# ke"ia%an dari.ada .enye!en""araan rekam medis, Penye!en""araan rekam medis ada!ah mer#.akan .r$ses ke"ia%an yan" dim#!ai .ada saa% di%erimanya .asien di r#mah saki%/ di%er#skan ke"ia%an .en?a%a%an da%a medik .asien se!ama .asien i%# menda.a%kan .e!ayanan medik di r#mah saki% dan di!an#%kan den"an .enan"anan berkas rekam medis yan" me!i.#%i .enye!en""araan .enyim.anan ser%a .en"e!#aran berkas dari %em.a% .enyim.anan #n%#k me!ayani .ermin%aanH.eminaman $!eh .asien a%a# #n%#k ke.er!#an !ainnya,

&. Tujuan Rekam Medis T##an rekam medis ada!ah #n%#k men#nan" %er?a.ainya %er%ib adminis%rasi da!am ran"ka #.aya .enin"ka%an .e!ayanan keseha%an di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i, Tan.a did#k#n" s#a%# sis%em .en"e!$!aan rekam medis yan" baik dan benar/ m#s%ahi! %er%ib adminis%rasi di RSUD RAA

S$e2$nd$ Pa%i akan berhasi! seba"aimana

yan"

dihara.kan, Sedan"kan %er%ib adminis%rasi mer#.akan sa!ah sa%#


0ak%$r yan" menen%#kan di da!am #.aya .e!ayanan keseha%an di r#mah saki%,

'. (egunaan Rekam Medis Ke"#naan rekam medis da.a% di!iha% dari bebera.a as.ek/ an%ara !ain : a, As.ek Adminis%rasi S#a%# berkas rekam medis mem.#nyai ni!ai adminis%rasi/ karena isinya menyan"k#% %indakan berdasarkan 2e2enan" dan %an""#n" a2ab seba"ai %ena"a medis dan .aramedis da!am men?a.ai %##an .e!ayanan keseha%an, b, As.ek Medis S#a%# berkas rekam medis mem.#nyai ni!ai medik/ karena ?a%a%an %erseb#% di.er"#nakan seba"ai dasar #n%#k meren?anakan .en"$ba%anH.era2a%an

yan"

har#s

diberikan

ke.ada

se$ran"

.asien,da!am ran"ka mem.er%ahankan ser%a menin"ka%kan m#%# .e!ayanan me!a!#i ke"ia%an a#di% medis/ manaemen risik$ k!inis ser%a keamanan H kese!ama%an .asien dan kenda!i biaya, ?, As.ek 8#k#m S#a%# berkas rekam medis mem.#nyai ni!ai h#k#m/ karena isinya menyan"k#% masa!ah adanya aminan ke.as%ian h#k#m a%as dasar keadi!an/ da!am ran"ka #saha mene"akkan h#k#m ser%a .enyediaan bahan %anda b#k%i #n%#k mene"akkan keadi!an/ Rekam Medis ada!ah mi!ik D$k%er dari R#mah Saki% sedan"kan isinya yan" %erdiri dari Iden%i%as Pasien/ Pemeriksaan / Pen"$ba%an/ Tindakan dan Pe!ayanan !ain yan" %e!ah diberikan ke.ada .asien ada!h seba"ai in0$rmasi yan" da.a% dimi!ik $!eh .asien ses#ai den"an .era%#ran dan .er#ndan"7#ndan"an yan" ber!ak# ( UU Prak%i Ked$k%eran RI N$, *= Tah#n *--6 Pasa! 64 aya% ( < ) / Pene!asan ), d, As.ek Ke#an"an S#a%# berkas rekam medis mem.#nyai ni!ai ke#an"an/ karena isinya men"and#n" da%a H in0$rmasi yan" da.a% di.er"#nakan seba"ai as.ek ke#an"an san"a% era% seka!i da!am ha! .en"$ba%an/ %era.i ser%a %indakan7%indakan a.a saa yan" diberikan ke.ada se$ran" .asien se!ama mena!ani .era2a%an di r#mah saki%/$!eh karena i%# .en""#naan sis%em %ekn$!$"i k$m.#%er dida!am .r$ses .enye!en""araan rekam medis san"a% dihara.kan seka!i #n%#k di%era.kan .ada se%ia. ins%ansi .e!ayanan keseha%an, 8 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

e, As.ek Pene!i%ian S#a%# berkas rekam medik mem.#nyai ni!ai .ene!i%ian/ karena isinya

men"and#n"

da%aHin0$rmasi

yan"

da.a%

di.er"#nakan

seba"ai as.ek .ene!i%ian dan .en"emban"an i!m# .en"e%ah#an di bidan" keseha%an, 0, As.ek Pendidikan S#a%# berkas rekam medis mem.#nyai ni!ai .endidikan/ karena isinya menyan"k#% da%a H in0$rmasi %en%an" .erkemban"an kr$n$!$"is dari ke"ia%an .e!ayanan medik yan" diberikan ke.ada .asien,

In0$rmasi %erseb#% da.a% di"#nakan seba"ai bahan H

re0erensi di bidan" .r$0esi .endidikan keseha%an, ", As.ek D$k#men%asi S#a%# berkas rekam medis mem.#nyai ni!ai d$k#men%asi/ karena

isinya

menadi

s#mber

in"a%an

yan"

har#s

did$k#men%asikan dan di.akai seba"ai bahan .er%an""#n"a2aban dan !a.$ran r#mah saki%, Perkemban"an i!m# .en"e%ah#an dan %ekn$!$"i

da.a%

dia.!ikasikan

.enera.annya

dida!am

.enye!en""araan dan .en"e!$!aan rekam medis yan" ?#k#. e0ek%i0 dan e0isien, Pend$k#men%asian da%a medis se$ran" .asien da.a% di!aksanakan den"an m#dah dan e0ek%i0 ses#ai a%#ran yan" %e!ah di%e%a.kan, Ke"#naan rekam medis se?ara #m#m ada!ah : a, Seba"ai a!a% k$m#nikasi an%ara d$k%er den"an %ena"a ah!i !ainnya yan"

ik#%

ambi!

ba"ian

di

da!am

memberikan

.e!ayanan/

.en"$ba%an/ .era2a%an ke.ada .asien, b, Seba"ai dasar #n%#k meren?anakan .en"$ba%an H .era2a%an yan" har#s diberikan ke.ada se$ran" .asien, ?, Seba"ai

b#k%i

.erkemban"an

%er%#!is

a%as

.enyaki%/

se"a!a

dan

%indakan

.en"$ba%an

.e!ayanan/

se!ama

.asien

berk#n#n"Hdira2a% di r#mah saki% , d, Seba"ai bahan yan" ber"#na #n%#k ana!isa/ .ene!i%ian/ dan ea!#asi %erhada. k#a!i%as .e!ayanan yan" diberikan ke.ada .asien, e, Me!ind#n"i ke.en%in"an h#k#m ba"i .asien/ r#mah saki% ma#.#n d$k%er dan %ena"a keseha%an !ainnya,


0, Menyediakan da%a7da%a kh#s#s yan" ber"#na #n%#k ke.er!#an .ene!i%ian dan .endidikan, ", Seba"ai dasar di da!am .erhi%#n"an biaya .embayaran .e!ayanan medik .asien, h, Menadi s#mber in"a%an

yan" har#s did$k#men%asikan ser%a

seba"ai bahan .er%an""#n"a2aban dan !a.$ran,

D. Batasan )erasional <,

Manaemen Rekam Medis Ada!ah ke"ia%an .enye!en""araan rekam medis di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i yan" %erdiri dari k$din"/ indeksin"/ assemb!in"/ .enyim.anan rekam medis/ .endis%rib#sian rekam medis dan .e!a.$ran rekam medis,

*,

Rekam Medis Ada!ah

ke%eran"an baik yan" %er%#!is

ma#.#n %erekam %en%an"

iden%i%as/ anamnese/ .enen%#an 0isik !ab$ra%$ri#m/ dia"n$sis se"a!a .e!ayanan dan %indakan medik yan" diberikan ke.ada .asien/ dan .en"$ba%an baik yan" dira2a%

ina./ ra2a% a!an ma#.#n yan"

menda.a%kan .e!ayanan "a2a% dar#ra%F, 3,

Admissi$n Diseb#% admitting office / yan" ber0#n"si menerima .asien #n%#k dira2a% di r#mah saki%,

6,

Re"is%rasi Ke"ia%an .enerimaanH.enda0%aran .asien ra2a% a!an dan ra2a% ina. ser%a "a2a% dar#ra%,

+,

Tra?er Ada!ah s#ra% .ermin%aan .eminaman rekam medis/ berben%#k 0$rm#!ir

yan" berisi nama .asien dan n$m$r rekam medis/ nama #ni% kera/ nama .eminam 4,

O#% "#ide Diseb#%

.e%#n#k

ke!#ar

ada!ah

s#a%#

a!a%

#n%#k

men"a2asi

.en""#naan rekam medis, O#% "#ide ini di!am.iri den"an %ra?er di!e%akkan seba"ai .en""an%i dimana rekam medis dike!#arkan dari rak .enyim.anan, >,

IJD7;


Sin"ka%an dari 1nternational Statistical -lassification of 0iseases and related health prolem +e!ision ; ada!ah sis%im k!asi0ikasi yan" k$m.rehensi0 dan diak#i se?ara in%ernasi$na!, Yan" ber0#n"si seba"ai sis%em k!asi0ikasi .enyaki% dan masa!ah %erkai% keseha%an di"#nakan #n%#k ke.en%in"an in0$rmasi s%a%is%ik m$rbidi%as dan m$r%a!i%as, ,

Kar%# Iden%i%as 'er$ba% Ada!ah kar%# iden%i%as .asien yan" di"#nakan bi!amana .asien yan" memi!ikinya ber$ba% kemba!i, Kar%# ber$ba% minima! berisi N$m$r Rekam Medis dan nama .asien, Di"#nakan #n%#k mem.erm#dah .en?arian kemba!i rekam medisnya,

E. Landasan Hukum Penye!en""araan Rekam Medis di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i men"a?# .ada ke%en%#an7ke%en%#an seba"ai !andasan h#k#m seba"ai berik#%: <) Undan"7#ndan" Tena"a Keseha%an .asa! * (Lembaran Ne"ara Tah#n <=43 N$, >), *) Pera%#ran Pemerin%ah N$,<- %ah#n <=44 %en%an" 2aib sim.an rahasia ked$k%eran, 3) Pera%#ran Pemerin%ah N$,3* %ah#n <==4 %en%an" %ena"a rekam medis, 6) S#ra% Ke.#%#san Menkes RI N$,-36H'IR8UPH<=>*, Ada kee!asan ba"i r#mah saki% menyan"k#% ke2aiban #n%#k menye!en""arakan rekam medis den"an ke"ia%annya men#nan" .e!ayanan medis yan" diberikan ke.ada .asien/ me!i.#%i memb#a% rekam medis berdasarkan ke%en%#an yan" %e!ah di%e%a.kan/ ser%a mera2a% s%a%is%ik yan" %e!ah #. %$ da%e, %en%an"

rekam

menye!en""arakan

medis/ rekam

Me!a!#i .era%#ran7.era%#ran

dihara.kan medis

r#mah

bera!an

saki%

seba"aimana

da.a% yan"

dihara.kan, +) Permenkes N$,>6=aHMENKESHPERH;IIH<== %en%an" rekam medis mer#.akan !andasan h#k#m yan" har#s di.ed$mani ba"i sem#a %ena"a medis dan .ara medis ser%a %ena"a keseha%an !ainnya yan" %er!iba% di da!am .enye!en""araan rekam medis,


4) SK

Dir

@en

Yan

Medik

%ah#n

<==
N$m$r

:

>HYan,MedHRS,Um,DikHYMUHIH=< %en%an" Pe%#n#k Pe!aksanaan Penye!en""araan Rekam Medis di R#mah Saki%, >) Permenkes RI N$ +>+HMen,KesHPERHI;H<== %en%an" Perse%##an Tindakan Medis, ) Permenkes RI N$ *4=H Men,KesHPERHIIIH*-- %en%an" Rekam Medis =) Permenkes RI N$ *=-H Men,KesHPERHIIIH*-- %en%an" Perse%##an Tindakan Ked$k%eran, <-) Permenkes RI N$ ++ Tah#n *-<3 %en%an" Penye!en""araan Perekam Medis

!. Asek Pers*aratan Hukum Rekam medis har#s memen#hi $byek .ersyara%an h#k#m se.er%i yan" %er?an%#m da!am Permenkes N$m$r *4=HMenkesHPERHIIIH*-- yai%# : <) Rekam medis har#s dib#a% se?ara %er%#!is/ !en"ka. dan e!as a%a# se?ara e!ek%r$nik, *) Penye!en""araan rekam medis den"an men""#nakan %ekn$!$"i in0$rmasi

e!ek%r$nik

dia%#r

!ebih

!an#%

den"an

.era%#ran

%ersendiri, Dan %en%an"

ses#ai Rekam

den"an Medis

Permenkes

ser%a

N$,>6=aHMENKESH;IIH<==/

ke.#%#san

Di%en

YanMed

N$m$r

>HYanMedHRS UMDIKHYMUH
D$k%er #m#m/ d$k%er s.esia!is/ d$k%er "i"i/ dan d$k%er "i"i s.esia!is yan" me!ayani .asien di r#mah saki%,

*)

D$k%er %am# yan" mera2a% .asien di r#mah saki%,

3)

Residen yan" sedan" me!ak#kan ke.ani%eraan k!inik,

6)

Tena"a .ara medis .era2a%an dan n$n .era2a%an yan" %er!iba% !an"s#n" da!am .e!ayanan an%ara !ain  Pera2a%/ Pera2a% Gi"i/ 'idan/ Tena"a Lab$ra%$ri#m K!inik/ Gi1i/ Anas%esi/ Pena%a R$n%"en/ Rehabi!i%asi

Medis/

Rekam

Medis/

Rekam

Medis

seba"ainya,


dan

!ain

+)

Da!am

ha!

d$k%er

ke

!#ar

ne"eri

maka

yan"

me!ak#kan

%indakanHk$ns#!%asi ke.ada .asien yan" men"isi rekam medis ada!ah d$k%er yan" di%#n#k $!eh Direk%#r R#mah Saki%, 4)

Da!am ha! D$k%er U%ama Penan""#n"a2ab Pe!ayanan (DP@P) %idak da.a% me!aksanakan %#"as seba"aimana mes%inya/ maka DP@P #%ama har#s men#n#k DP@P .en""an%i yan" seka!i"#s men"isi berkas rekam medis .asien,

%. Pemilikan Rekam Medis Penen%#an .emi!ikan Rekam Medis serin" di.erdeba%kan di !in"k#n"an r#mah saki%, Para d$k%er serin" memba2a berkas rekam medis karena merasa ber2enan" .en#h a%as .asiennya/ semen%ara i%# .e%#"as rekam medis berkeras mem.er%ahankan berkas rekam medis di !in"k#n"an keranya, Di!ain .ihak .asien serin" memaksa #n%#k memba2aHmemba?a berkas yan" mem#a% ri2aya% saki%nya, Akiba%nya %imb#! .er%anyaan %en%an" .emi!ikan sah rekam medis, Se?ara h#k#m %idak ada ban%ahan bah2a .emi!ikan rekam medis .asien $!eh r#mah saki%, R#mah saki% seba"ai .emi!ik se"a!a ?a%a%an yan" ada di r#mah saki%/ %ermas#k rekam medis, 8a! ini %e!ah di a%#r da!am

Permenkes

N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*-- Pasa!

*

%en%an"

Ke.emi!ikan Rekam Medis yan" berisi : <, 'erkas rekam medis mi!ik sarana keseha%an, *, Isi rekam medis mer#.akan mi!ik .asien, 3, Isi rekam medis seba"ai mana dimaks#d .ada aya% (*) da!am ben%#k rin"kasan rekam medis, 6, Rin"kasan rekam medis seba"aimana dimaks#d .ada aya% (3) da.a% diberikan/ di?a%a%/ a%a# di?$.y $!eh .asien a%a# $!eh $ran" yan" diberi k#asa a%a# a%as .erse%##an %er%#!is .asien a%a# ke!#ar"a .asien yan" berhak, Men"in"a% karena ?a%a%an7?a%a%an yan" %erda.a% da!am berkas rekam medis mer#.akan ran"kaian ke"ia%an .e!ayanan yan" diberikan $!eh #ni% .e!ayanan keseha%an ke.ada .asien, @adi b#k%i d$k#men%asi %erseb#% ada!ah seba"ai %anda b#k%i r#mah saki% %erhada. se"a!a #sahanya

da!am

men#n#kkan

.#!a

menyemb#hkan baik

b#r#knya

.asien, #.aya

Isi

rekam

.enyemb#han

medis yan"

di!ak#kan ins%ansi .e!ayanan keseha%an %erseb#%, 'ebera.a ha! yan"


.er!# menda.a% .erha%ian ba"i .ara .e%#"as .e!ayanan keseha%an yan" %er!iba% .ada .e!ayanan keseha%an ke.ada .asien : <, Tidak di.erkenankan #n%#k memba2a berkas rekam medis ke!#ar dari r#an" .enyim.anan rekam medis/ ke?#a!i a%as i1in .im.inan dan den"an se.en"e%ah#an Kas#bba" SIM dan Rekam Medis/ yan" .era%#rannya di"ariskan $!eh Direk%#r r#mah saki%, *, Pe%#"as Rekam Medis an%ara !ain ber%an""#n" a2ab .en#h %erhada. ke!en"ka.an dan .enyediaan berkas yan" se2ak%# 7 2ak%# da.a% dib#%#hkan $!eh .asien, 3, Pe%#"as ini har#s be%#! 7 be%#! mena"a a"ar berkas %erseb#% %ersim.an

dan

%er%a%a

den"an

baik

dan

%er!ind#n"

dari

kem#n"kinan .en?#rian berkas a%a# .emb$?$ran isi berkas rekam medis, 6, Pe%#"as Rekam Medis har#s men"haya%i berba"ai .era%#ran men"enai .r$sed#r .enye!esaian .en"isian berkas ba"i .ara a.ara% .e!ayanan keseha%an ma#.#n %a%a ?ara .en"$!ahan berkas se?ara %er.erin?i/ yan" kesem#anya di!ak#kan demi mena"a a"ar berkas rekam medis da.a% memberikan .er!ind#n"an h#k#m ba"i r#mah saki%/ .e%#"as .e!ayanan keseha%an ma#.#n .asien, Da!am kai%an ini b$!eh a%a#.#n %idaknya .asien men"er%i akan isi dari.ada rekam medis ada!ah ama% %er"an%#n" .ada kesan""#.an .asien

#n%#k menden"ar

in0$rmasi

men"enai

.enyaki%nya

yan"

die!askan $!eh d$k%er yan" mera2a%nya, 8a!

ini

%idak

berar%i

bah2a

.asien

di.erkenankan

#n%#k

memba2a berkasnya .#!an", Res#me .asien yan" dike!#arkan $!eh d$k%er r#mah saki% ser%a di%er#skan ke.ada d$k%er r##kan s#dah dian""a. memadai, A.abi!a d$k%er r##kan men"hendaki in0$rmasi men"enai .enyaki% .asien yan" !ebih %er.erin?i maka .ihak r#mah saki%

di.erkenankan

#n%#k

mem0$%$?$.y

dan

di!e"a!isir

(di%anda%an"ani $!eh Sekre%aria%) ha!aman 7 ha!aman yan" di0$%$?$.y %erseb#% ser%a mener#skan ke.ada d$k%er r##kan %erseb#%, 8ar#s diin"a% bah2a r#mah saki% 2aib meme"an" berkas as!i/ ke?#a!i #n%#k rese. $ba% .asien, Den"an adanya mina% .ihak ke%i"a se.er%i badan 7 badan as#ransi/ .$!isi/ .en"adi!an dan !ain seba"ainya %erhada. rekam medis


se$ran" .asien maka %am.ak bah2a rekam medis %e!ah menadi mi!ik #m#m, Nam#n .en"er%ian #m#m disini b#kan!ah da!am ar%i bebas diba?a masyaraka%/ karena 2a!a#.#n ba"aimana rekam medis hanya da.a% dike!#arkan ba"i berba"ai maks#d H ke.en%in"an berdasarkan $%$ri%as .emerin%ah H badan yan" ber2enan" yan" se?ara h#k#m da.a% di.er%an""#n"a2abkan, 'i!amana .era%#ran se?ara kh#s#s be!#m ada maka .eriha! .enyiaran a%a# .ener#san in0$rmasi ke.ada .asien/ d$k%er/ $ran" !ain yan" di%#n#k ada!ah bersi0a% adminis%ra%i0/ .ihak r#mah saki% akan mem.erha%ikan berba"ai 0ak%$r yan" %er!iba% sebe!#m mena2ab .erm$h$nan .asien a%a# .ihak !ainnya #n%#k me!iha% berkas rekam medis, Da!am ha! ini r#mah saki% ber%an""#n" a2ab se?ara m$ra! dan h#k#m sehin""a karenanya ber#.aya #n%#k mena"a a"ar an"an sam.ai %eradi $ran" yan" %idak ber2enan" da.a% mem.er$!eh in0$rmasi yan" %erda.a% da!am rekam medis .asien, Pen"amanan har#s dim#!ai seak .asien mas#k/ se!ama .asien dira2a% dan ses#dah .asien .#!an",

&.

(era$asiaan Rekam Medis Se?ara #m#m %e!ah disadari bah2a in0$rmasi yan" dida.a% dari rekam

medis

si0a%nya

rahasia,

Ses#ai

den"an

Permenkes

N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*-- yan" %erda.a% da!am 'A' I Pasa! (<-) %en%an" Penyim.anan/ Pem#snahan/ dan Kerahasiaan yan" berisikan : <, In0$rmasi %en%an" iden%i%as/ dia"n$sis/ ri2aya% .enyaki%/ ri2aya% .emeriksaan

dan

kerahasiaannya

ri2aya%

$!eh

.en"$ba%an

d$k%er/

d$k%er

.asien

"i"i/

har#s

%ena"a

dia"a

keseha%an

%er%en%#/ .e%#"as .en"e!$!a dan .im.inan sarana .e!ayanan keseha%an, *, In0$rmasi %en%an" iden%i%as/ dia"n$sis/ ri2aya% .enyaki%/ ri2aya% .emeriksaan/ dan ri2aya% .en"$ba%an da.a% dib#ka da!am ha! : a, Un%#k ke.en%in"an keseha%an .asien b, Memen#hi .ermin%aan a.ara%#r .ene"ak h#k#m da!am ran"ka .ene"akan h#k#m ?, Permin%aan dan H a%a# .erse%##an .asien sendiri d, Permin%aan

ins%i%#siH!emba"a

berdasarkan

.er#ndan" 7 #ndan"an


ke%en%#an

e, Un%#k ke.en%in"an .ene!i%ian/ .endidikan/ dan a#di% medis/ se.anan" %idak menyeb#%kan iden%i%as .asien, 3, Permin%aan rekam medis #n%#k %##an seba"aimana dimaks#d .ada aya% (*) har#s di!ak#kan se?ara %er%#!is ke.ada .im.inan sarana .e!ayanan keseha%an, Te%a.i ka!a# diana!isa/ k$nse. kerahasiaan ini/ akan di%em#i banyak .en"e?#a!ian, Yan" menadi masa!ah disini ia!ah F'a"i sia.a rekam medis i%# dirahasiakan dan da!am keadaan ba"aimana rekam medis dirahasiakan, In0$rmasi di da!am rekam medis bersi0a% rahasia karena ha! ini mene!askan h#b#n"an yan" kh#s#s an%ara .asien dan d$k%er yan" 2aib di!ind#n"i dari .emb$?$ran da%a dida!am rekam medis ses#ai den"an k$de e%ik ked$k%eran dan .era%#ran .er#ndan"an yan" ber!ak#,

Pada dasarn*a in#ormasi *ang +ersum+er dari rekam medis ada dua kategori ,

<,

<,

In0$rmasi yan" men"and#n" ni!ai kerahasiaan,

*,

In0$rmasi yan" %idak men"and#n" ni!ai kerahasiaan, In0$rmasi Yan" Men"and#n" Ni!ai Kerahasiaan : Yai%# !a.$ran a%a# ?a%a%an yan" %erda.a% da!am berkas rekam

medis

seba"ai hasi! .emeriksaan/

.en"$ba%an/ $bserasi a%a#

2a2an?ara den"an .asien, In0$rmasi ini %idak b$!eh disebar!#askan ke.ada .ihak 7 .ihak yan" %idak ber2enan"/ karena menyan"k#% indiid# !an"s#n" si .asien, Wa!a#.#n be"i%# .er!# dike%ah#i .#!a bah2a .emberi%ah#an keadaan saki% si .asien ke.ada .asien ma#.#n ke!#ar"anya $!eh $ran" r#mah saki% se!ain d$k%er yan" mera2a%

sama

seka!i

%idak

di.erkenankan,

Pemberi%ah#an

ke.enyaki%an ke.ada .asienHke!#ar"a menadi %an""#n" a2ab d$k%er dan .asien/ .ihak !ain %idak memi!iki hak sa ma seka!i, *,

In0$rmasi Yan" Tidak Men"and#n" Ni!ai Kerahasiaan : @enis in0$rmasi yan" dimaks#d disini ada!ah .eriha! iden%i%as (nama/ a!ama%/ dan men"and#n"

ni!ai

!ain7!ain) ser%a

medis,

In0$rmasi

in0$masi !ain yan" %idak enis

ini

%erda.a%

da!am

!embaran .a!in" de.an berkas rekam medis ra2a% a!an ma#.#n ra2a% ina., 16 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Nam#n seka!i !a"i .er!# diin"a% bah2a karena dia"n$sis akhir .asien men"and#n" ni!ai medis maka !embaran %erseb#% %e%a. %idak b$!eh disiarkan ke.ada .ihak 7 .ihak yan" %idak ber2enan", Wa!a#.#n

be"i%#

.e%#"as

%ena"a

ban%#an/

.era2a%/

.e%#"as

.erekam medis ma#.#n .e%#"as r#mah saki% !ainnya har#s berha%i 7 ha%i bah2a

ada

ka!anya

iden%i%as

.asien.#n

dian""a.

.er!#

disemb#nyikan dari .emberi%aan/ misa!nya a.abi!a .asien %erseb#% ada!ah $ran" %er.andan" di masyaraka% a%a#.#n a.abi!a .asien ada!ah se$ran" %an""#n"an .$!isi (b#r$nan), 8a! ini sema%a7ma%a di!ak#kakan keamanan

demi R#mah

ke%enan"an Saki%

si

dari

.asien

dan

.ihak7.ihak

demi

%er%ibnya

yan"

m#n"kin

bnermaks#d men""an""#, O!eh kaena i%# dimana.#n .e%#"as i%# berdinas %e%a. har#s memi!iki ke2as.adaan yan" %in""i a"ar %erhindar dari kem#n"kinan %#n%#%an ke .en"adi!an, S#mber h#k#m yan" bisa diadikan a?#an di da!am masa!ah kerahasiaan s#a%#

s#mber in0$rmasi yan" menyan"k#% rekam

medis .asien da.a% di!iha% .ada Pera%#ran Pemerin%ah N$,<- %ah#n <=44 yai%# men"enai 2aib sim.an rahasia ked$k%eran, Den"an adanya .era%#ran .emerin%ah i%# maka sia.a.#n yan" bekera di r#mah saki%/ kh#s#snya ba"i mereka yan" berh#b#n"an den"an da%a rekam medis 2aib mem.erha%ikan ke%en%#an %erseb#%,

Pasal ! , Yan" dimaks#d den"an rahasia ked$k%eran ia!ah se"a!a ses#a%# yan" dike%ah#i $ran"7$ran" %erseb#% da!am .asa! 3 .ada 2ak%# a%a# se!ama me!ak#kan .ekeraannya da!am !a.an"an ked$k%eran,

Pasal & , Yan" di2aibkan meyim.an rahasia yan" dimaks#d da!am .asa! < ia!ah: a, Tena"a keseha%an men#r#% .asa! * Undan"7#ndan" %ena"a keseha%an (Lembaran Ne"ara Tah#n <=43 N$, >) b, Mahasis2a ked$k%eran/ m#rid yan" ber%#"as da!am !a.an"an .emeriksaan/ .en"$ba%an dan a%a# .era2a%an  $ran" !ain yan" di%e%a.kan $!eh Men%eri Keseha%an,


'.

Persetujuan Tindakan (edokteran Ses#ai

den"an

PERMENKES

N$:*=-HMEN,KESHPERHIIIH*--

%en%an" Perse%##an Tindakan Ked$k%eran, Perse%##an

Tindakan

Ked$k%eran

ada!ah

.erse%##an

yan"

diberikan $!eh .asien a%a# ke!#ar"a %erdeka% se%e!ah menda.a%kan .ene!asan

se?ara

!en"ka.

men"enai

%indakan

ked$k%eran

a%a#

ked$k%eran "i"i yan" akan di!ak#kan %erhada. .asien, Di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i

ha! men"enai ke.#%#san .asien

(a%a# 2a!i) da.a% dikem#kakan den"an * ?ara/ yan" !a1im dikena! den"an .erse%##an me!i.#%i : 7 Perse%##an !an"s#n"/ berar%i .asien H 2a!i se"era menye%##i #s#!an

.en"$ba%an

yan"

di%a2arkan

.ihak

r#mah

saki%,

Perse%##an da.a% da!am ben%#k !isan a%a# %#!isan, 7 Perse%##an se?ara %ak !an"s#n", Tindakan

.en"$ba%an di!ak#kan da!am

keadaan

dar#ra% a%a#

ke%idakmam.#an men"in"a% an?aman %erhada. nya2a .asien, Se!ain ked#a enis .erse%##an di a%as %erda.a% .#!a s#a%# enis .erse%##an

kh#s#s

da!am

ha!

mana

.asien

H

2a!i

2aib

men?an%#mkan .ernya%aan bah2a ke.adanya %e!ah die!askan s#a%# in0$rmasi %erhada. a.a yan" akan di!ak#kan $!eh %im medis/ resik$ dan akiba% yan" akan %eradi bi!amana s#a%# %indakan diambi!, Perse%##an ini dikena! den"an is%i!ah informed consent / hanya di.er!#kan bi!amana .asien akan di$.erasi a%a# akan mena!ani .r$sed#r

.embedahan

%er%en%#,

Pemberian

.erse%##an

a%a#

.en$!akan %erhada. .er!ak#an yan" akan diambi! %erseb#% menadi b#k%i yan" syah ba"i r#mah saki%/ .asien/ dan d$k%er, Demi mena"a kem#n"kinan7kem#n"kinan yan" akan %imb#!7 %imb#! maka .ihak R#mah Saki% me!ak#kan d#a ka!i .en"ambi!an .erse%##an (a.abi!a %ernya%a kem#dian ada %indakan kh#s#s) yai%#: a, Disaa% .asien akan dira2a% : Penanda%an"anan di!ak#kan se%e!ah .asien menda.a% .ene!asan dari .e%#"as .enerima .asien di %em.a% .enda0%aran, Penanda%an"anan .erse%##an disini ada!ah #n%#k

.emberi

.erse%##an

da!am

.e!aksanaan

.r$sed#r

dia"n$s%ik/ .e!ayanan r#%in r#mah saki% dan .en"$ba%an medis #m#m,


b, Perse%##an kh#s#s (In0$rmed J$nsen%) : sebe!#m di!ak#kannya s#a%# %indakan medis di !#ar .r$sed#r a, di a%as misa!nya .embedahan, Ini

ses#ai

PERMENKES

N$:+>+HMen,KesHPerHI;H<==

.ada

.asa! 3 bah2a se%ia. %indakan medik yan" men"and#n" resik$ %in""i har#s den"an .erse%##an %er%#!is yan" di%anda%an"ani $!eh yan" berhak memberikan .erse%##an, Dan .ada .asa! 6 diseb#%kan in0$rmasi %en%an" %indakan medik har#s diberikan ke.ada .asien/ baik dimin%a ma#.#n %idak dimin%a, Dan

dia%#r

#"a

.ada

Pera%#ran

Pemerin%ah

N$,

*=-HMENKESHPERHIIIH*-- 'A' I Pasa! (<6) %en%an" Ke%en%#an Pada Si%#asi Kh#s#s a, Tindakan

.en"hen%ianH.en#ndaan

ban%#an

hid#.

(withdrawing/withholding life support2 .ada se$ran" .asien har#s menda.a% .erse%##an ke.ada ke!#ar"a %erdeka% .asien, b, Tindakan .en"hen%ian H .en#ndaan ban%#an hid#. $!eh ke!#ar"a %erdeka% .asien seba"aimana dimaks#d .ada aya% (<) diberikan se%e!ah

ke!#ar"a menda.a% .ene!asan dari %im d$k%er yan"

bersan"k#%an, ?, Perse%##an seba"aimana dimaks#d .ada aya% (<) har#s diberikan se?ara %er%#!is, D$k%er yan" menan"ani .asien har#s mene!askan ha!7ha! yan" akan di!ak#kannya se?ara e!as, Da!am ha! ini/ d$k%er an"an seka!i7 ka!i memberi "aransi kesemb#han .ada .asien/ %e%a.i didisk#sikan dan die!askan ke#n%#n"an yan" dihara.kan sehin""a .asien da.a% ber.ikir dan .erse%##an

mene%a.kan ke.#%#sannya, D$k%er da.a% ke.ada

s#amiHis%eri

.asien/

a.abi!a

.asien

memin%a karena

mem.en"ar#hi 0#n"si seks#a! a%a# re.r$d#ksi .asien a%a# %indakan yan"

da.a%

men"akiba%kan

kema%ian

anin

da!am

kand#n"an,

Ke.#%#san ini diambi! seba"ai #.aya h#b#n"an keman#siaan dan %idak m#%!ak #n%#k men"$ba%i .asien, Da!am masa!ah .erse%##an ini r#mah saki% serin" men"hada.i .ermasa!ahan se.er%i #n%#k kas#s $%$.si dan ad$.si, $%$risasi

#n%#k

$%$.si/

$.erasiH.embedahan,

ad$.si

ada!ah

sama

Pada dasarnya se.er%i

#n%#k

Da!am ha! ini r#mah saki% har#s be%#!7be%#!


%eramin kese!ama%annya me!a!#i b#k%i7b#k%i %anda %an"an dari $ran"7 $ran" yan" berhak, 'erkas dari .asien yan" akan di$%$.si har#s memi!iki !embaran .erin%ah $%$.si, Perin%ah .e!aksanaan $%$.si da.a% di%ina# da!am d#a keadian: a,

O%$.si

a%as

.ermin%aan

ke!#ar"a

.asien/

dimana

dida!amnya %erda.a% %anda %an"an ke!#ar"a .asien b,

O%$.si a%as .ermin%aan .$!isi #n%#k .emb#k%ian Adanya .ermin%aan akan enasah .asien/ ba"ian %#b#h %er%en%#/

kremasi a%a#.#n .ernya%aan bah2a enasah %idak diambi! ke!#ar"a dan !ain seba"ainya har#s senan%iasa dik#a%kan $!eh %anda %an"an dari berba"ai .ihak %ermas#k dida!amnya saksi I/ II ses#ai den"an .r$sed#r yan" ber!ak#, Da!am kai%an ini se!ain ins%ansi kamar enasah maka da!am berkas rekam medis.#n #"a har#s memi!iki dasar .en"#a% da!am ben%#k 0$rm#!ir .erse%##an yan" %e!ah di %anda %an"ani $!eh .ihak .ihak yan" bersan"k#%an %erseb#%, Da!am ha! kas#s ad$.si .ihak7.ihak yan" bersan"k#%an har#s benar7benar ber%an""#n" a2ab #n%#k se"era menanda%an"ani 0$rm#!ary a%a# ke%eran"an ad$.si, Pihak r#mah saki% har#s me!iba%kan #ns#r saksi seba"ai .en"#a% disam.in" adanya .ernya%aan resmi se?ara %er%#!is dari .ihak yan" menerima,

Da!am

ha!

mana

se$ran"

anak

%idak

diambi!

$!eh

ke!#ar"anya maka .ihak r#mah saki% da.a% mener#skannya ke.ada yayasan a%a# badan resmi yan" ber2enan" dan dian""a. sah $!eh ne"ara,

Se"a!a k$res.$ndensi yan" %eradi da!am ha! ad$.si har#s

ama% dia"a kerahasiaannya, Pihak Ins%a!asi Rekam Medis har#s da.a% menamin bah2a berkasnya %e!ah !en"ka., 'i!amana dirasakan .er!# #n%#k menyendirikan !a.$ran ad$.si dari berkas .en?a%a%an .asien maka Ke.a!a Ins%a!asi Rekam Medis da.a% men"ambi! kebiaksanaan %erseb#% dan memberi k$de %er%en%# da!am berkas rekam medis .asien %erseb#%,

Se!an#%nya s#ra% ad$.si %erseb#% disim.an da!am %em.a%

kh#s#s yan" %erk#n?i dan aman,

-.

Pem+erian In#ormasi (eada )rangBadan /ang Mendaat (uasa 'erbi?ara

%en%an"

.emberian

in0$rmasi/

kadan"7kadan"

membin"#n"kan ba"i se$ran" .e%#"as rekam medis/ karena har#s mem.er%imban"kan se%ia. si%#asi ba"i .en"#n"ka.an s#a%# in0$rmasi


dari rekam rekam medis,

Permin%aan Permin%aan %erhada. %erhada. in0$rmasi in0$rmasi ini banyak banyak da%an"

dari dari .ihak .ihak ke%i ke%i"a "a yan" yan" akan akan memb membay ayar ar biay biaya/ a/ se.e se.er% r%ii : as#r as#rans ansi/ i/ .er#sahaan .er#sahaan yan" .e"a2ainya .e"a2ainya menda.a%kan menda.a%kan .era2a%an .era2a%an di r#mah saki%/ dan !ain7!ain, !ain7!ain, Disam.in" Disam.in" i%# .asien .asien dan ke!#ar"anya/ ke!#ar"anya/ d$k%er d$k%er dan s%a0 medis/ d$k%er dan r#mah saki% !ain yan" %#r#% mera2a% se$ran" .asien/ !emba" !emba"a a .emeri .emerin%ah n%ahan an dan badan7b badan7badan adan !ain !ain #"a #"a serin" serin" memin% memin%a a in0$rmasi in0$rmasi %erseb#%, %erseb#%,

Meski.#n Meski.#n kerahasiaan kerahasiaan menadi menadi 0ak%$r %er.en%i %er.en%in" n"

da!am .en"e!$!aan rekam medis/ akan %e%a.i har#s diin"a% bah2a ha! %erseb#%

b#kan #kan!!ah

0ak%$r

sa%#7 a%#7s sa%#ny #nya

yan" an"

menadi

dasar

kebiaksanaan da!am .emberian in0$rmasi, 8a! yan" sama .en%in"nya ada! ada!ah ah da.a da.a%% se!a se!a!# !# men mena" a"aH aHme meme me!i !ihar hara a h#b# h#b#n" n"an an baik baik den" den"an an masyaraka%, masyaraka%, O!eh karena karena i%# .er!# adanya adanya ke%en%#an7ke%e ke%en%#an7ke%en%#an n%#an yan" 2aar 2aar dan senan%i senan%iasa asa dia"a dia"a bah2a bah2a ha! %erseb %erseb#% #% %idak %idak meran"s meran"san" an" .ihak .emin%a in0$rmasi #n%#k men"a#kan %#n%#%an !ebih a#h ke.ada r#mah saki%, Se$ran"

.asi asien

da.a a.a%

memberikan

.erse%##an

#n%#k

memeriksa isi rekam medisnya den"an memberi s#ra% k#asa, Oran"7 $ran" $ran" yan" yan" memb memba2a a2a s#ra s#ra%% k#as k#asa a ini ini har#s har#s men#n men#n# #kk kkan an %and %anda a .en"ena! (iden%i%as) yan" syah ke.ada .im.inan r#mah saki%/ sebe!#m mereka diiinkan mene!i%i isi rekam medis yan" dimin%a, 'adan7badan .emeri .emerin%ah n%ah serin" serin"ka! ka!ii memin% memin%a a in0$rm in0$rmasi asi rahasia rahasia %en%an %en%an" " se$ran se$ran" " .asien, A.abi!a %idak ada #ndan"7#ndan" yan" mene%a.kan hak sa%# badan .emerin%ah #n%#k menerima in0$rmasi %en%an" .asien/ mereka hanya da.a% mem.er$!eh in0$rmasi a%as .erse%##an dari .asien yan" bersan bersan"k# "k#%an %an seba"ai seba"aimana mana yan" yan" ber!ak ber!ak# # ba"i ba"i badan7b badan7bada adan n s2as%a s2as%a,, @adi .a%$kan yan" .er!# dan har#s senan%iasa diin"a% $!eh .e%#"as rekam medis ada!ah : S#ra% .erse%##an #n%#k memberikan in0$rmasi yan"

di%anda%an"ani

$!eh

se$ran"

.asien

a%a#

.ihak

yan"

ber%an""#n"a2ab/ se!a!# di.er!#kan/ #n%#k se%ia. .emberian in0$rmasi dari rekam medis/ %er#%ama da!am keadaan be!#m adanya .era%#ran .er#ndan"an yan" men"a%#r hak %erseb#%,F Pada saa% ini makin banyak #saha #saha7#s 7#saha aha yan" yan" ber" ber"er erak ak di bida bidan" n" as#r as#rans ansi/ i/ dian% dian%ar arany anya a ada ada as#ransi saki%/ ke?e!akaan/ .en"$ba%an as#ransi %ena"a kera dan !ain7 !ain, Un%#k da.a% da.a% membayar membayar k!aim as#ransi as#ransi dari .eme"an" .eme"an" .$!isnya .$!isnya .er#sahaan .er#sahaan as#ransi as#ransi %er!ebih %er!ebih dah#!# dah#!# mem.er$!eh mem.er$!eh in0$rmasi in0$rmasi %er%en%# %er%en%# yan" %erda.a% da!am rekam medis se$ran" .asien se!ama menda.a%


.er%$! .er%$!$n" $n"an an .era2a%a .era2a%an n di r#mah r#mah saki%, saki%, diber iberik ikan an

a.ab a.abii!a

ada ada

s#ra s#ra%%

In0$rmas In0$rmasii ini hanya da.a%

k#asa #asaH. H.er ers se%# e%##a #an n

%er% %er%#! #!is is

yan" yan"

di%anda%an" di%anda%an"ani ani $!eh .asien .asien yan" bersan"k#%a bersan"k#%an, n, Den"an menin"ka%kan menin"ka%kan kesada kesadaran ran masyar masyaraka aka%% #n%#k #n%#k men""# men""#nak nakan an asa asa as#rans as#ransii sehin" sehin""a "a makin makin bany banyak ak #m! #m!ah ah .eme .eme"a "an" n" .$!i .$!is/ s/ r#mah r#mah saki saki%% har#s har#s ma mam. m.# # men"adakan men"adakan sa%# 0$rm#!ir s%andard s%andard yan" memberikan memberikan .er!ind#n"an .er!ind#n"an maksim#m ke.ada .asien dan mem.er?e.a% 2ak%# .en"isiannya $!eh .e%#"as .e%#"as r#mah r#mah saki%, saki%,

Un%#k Un%#k me!en"k me!en"ka.i a.i .ersyar .ersyara%a a%an n bah2a s#ra%

k#asaH k#asaH.er .erse% se%## ##an an har#s har#s di%and di%anda%a a%an"an n"anii $!eh $!eh yan" yan" bersan bersan"k# "k#%an/ %an/ R#mah R#mah Saki% Saki% menyedi menyediakan akan 0$rm#! 0$rm#!ir ir s#ra% s#ra% k#asa/ k#asa/ den"an den"an demiki demikian an %anda %an"an da.a% di.er$!eh .ada saa% .asien %erseb#% mas#k dira2a%, Pim.inan r#mah saki% den"an Ins%a!asi Rekam Medis dan K$mi%e Rekam Medis/ mene%a.kan s#a%# .era%#ran .era%#ran yan" men"a%#r men"a%#r .emberian .emberian in0$rm in0$rmasi asi yan" yan" berasa! berasa! dari dari rekam rekam medis medis i%#, i%#, Pera%# Pera%#ran ran7.e 7.era% ra%#ra #ran n %ers %erseb eb#% #% diseb disebar! ar!#as #aska kan n ke da!a da!am m !in" !in"k# k#n" n"an an ker kera a r#ma r#mah h saki% saki% ma#.#n

.er$ran" an"an

a%a#

$r"anis nisasi7$r 7$r"anisasi

yan"

serin"

berh#b#n"an den"an ns%a!asi Rekam Medis #n%#k memin%a in0$rmasi yan" berkai%an den"an rekam medis, Ke%e Ke%en% n%#an #an7k 7ke% e%en en%# %#an an beri berik# k#%% se?a se?ara ra #m#m #m#m da.a da.a%% dia diadi dika kan n .ed$man ke?#a!i ika ada ke%en%#an7ke%en%#an kh#s#s yan" di%e%a.kan $!eh .era%#ran .er#ndan"an yan" ber!ak#, Ke%en%#an7ke%en%#an yan" dimaks#d ia!ah : <,

Se%ia. Se%ia. in0$ in0$rmas rmasii keseha keseha%an %an .asie .asien n har#s har#s dia"a dia"a seba seba"ai "ai rahas rahasia, ia,

*,

Se?a Se?ara ra #m#m #m#m da.a da.a%% dika dika%a %aka kan n bah2 bah2a a men mena" a"a a seba seba"a "aii raha rahasi sia a bera berar% r%ii

bah2 bah2a a

men" men"#n #n"k "ka. a.ka kan n

iden iden%i %i%a %as s

maka ma ka

%ida %idak k

b$!e b$!eh h

men"#n"ka. da%a medisnya/ dan seba!iknya bi!a men"#n"ka. da%a medis maka %idak b$!eh men"#n"ka. iden%i%asnya, 3,

Sarana

keseha%an

%idak

b$!eh

den"an

sekehendaknya

men" men""#n "#nak akan an reka rekam m medi medis s den" den"an an ?ara ?ara yan" yan" memb membah ahaya ayaka kan n ke.en%in"an .asien/ ke?#a!i ika sarana keseha%an i%# sendiri akan men""#nakannya #n%#k me!ind#n"i dirinya a%a# me2aki!inya, 6,

D$k%e $k%err yan" an" mera mera2a 2a%% .asi .asie en beser eser%a %a %imn %imnya ya se% se%ia. ia. saa% saa% da.a da.a%% men"ak men"akses ses in0$rm in0$rmasi asi keseha% keseha%an an .asien .asien %erseb %erseb#% #% da!am da!am ran"ka ran"ka me!aks me!aksanak anakan an .eker .ekeraann aannya, ya, Di da!am da!am r#mah r#mah saki% saki% .endid .endidika ikan/ n/ resi reside den n dan dan ?$7a ?$7ass ss #"a #"a memi memi!i !iki ki hak hak akse akses s %ers %erseb eb#% #% #n%# #n%#k k ke.en%in"an .endidikan/ .e!ayanan dan .ene!i%ian,


+,

Pasi Pasien en yan" yan" men" men"in in"i "ink nkan an in0$ in0$rm rmasi asi keseh keseha%a a%ann nnya ya se?a se?ara ra %er% %er%#! #!is is har#s har#s men"a men"a#ka #kan n .erm$h .erm$h$na $nan n %er%#! %er%#!is is yan" yan" di%## di%##kan kan ke.ada ke.ada d$k%er yan" mera2a%nya a%a# .im.inan r#mah saki%,

4,

Da!am Da!am ha! .asi .asien en yan" yan" %idak %idak k$m. k$m.e%e e%en n maka .erm .erm$h$ $h$nan nan da.a% da.a% di a#kan $!eh 2a!inya,

>,

In0$ In0$rm rmas asii kese eseha%a ha%an n .asi asien di sera serahk hkan an ke.a ke.ada da .asi .asien en da! da!am ben%#k ben%#k ke%era ke%eran"a n"an n (resume ) medi medis s den" den"an an .en" .en"es esaha ahan n ber# ber#.a .a .ara0/ %an""a!/ dan s%em.e! r#mah saki%,

,

Rekam Rekam Medis Medis as!i as!i %idak %idak di.er di.erken kenank ankan an di ba2a ba2a ke!# ke!#ar ar R#mah R#mah Saki% Saki% a%a# sarana keseha%an,

=,

R#mah Saki% a%a# d$k%er b#kan yan" mera2a% .asi asien %idak di.erkenankan men"akses rekam medis .asien %an.a .erse%##an a%a# k#asa .asien,

<-, Pihak !ain !ain se!ain se!ain .asien hanya hanya da.a% memin%a memin%a in0$rmasi in0$rmasi keseha% keseha%an an .asien den"an .erse%##an .asien meski.#n ia mer#.akan maikan a%a# a%a# memb membay ayar ar .e!a .e!aya yana nan n medi medis s

.asi .asien en,, Perm Perm$h $h$n $nan an har# har#s s

%er%#!is dan di !am.iri den"an b#k%i .erse%##an .asien, <<, Perse erse%# %## #an an in0$rmasi

a%a# a%a#

k#asa #asa

keseha% ha%an

.ers .erse% e%# ##an #anHk Hk#as #asa a

.asi asien

mana ana

har# har#s s

yan"

e!as e!as

dise%## ##i/

%ers %erseb eb#% #% di beri berikan kan//

men? men?an an%# %#mk mkan an ke.ada ada

sia.a

hin" hin""a "a ka.a ka.an n

k#as k#asa a

%erseb#% ber!ak# dan ka.an k#asa %erseb#% di %anda %an"ani, <*, <*, D$k% D$k%er er a%a# a%a# %ena %ena"a "a kese keseha% ha%an an !ain !ain yan" yan" meme memer! r!#k #kan an in0$ in0$rm rmas asii keseha%an .asien #n%#k ke.en%in"an .ene!i%ian/ a%as iin .im.inan sarana sarana keseha keseha%an %an da.a% da.a% men"ak men"akses ses rekam rekam medis medis .asien .asien %an.a %an.a memer! memer!#ka #kan n .erse% .erse%## ##an an .asien .asien,, Da!am Da!am ha!i ha!i ini maka maka iden%i iden%i%as %as .asien har#s di kab#rkan, <3, Kh#s#s Kh#s#s %en%an" %en%an" in0$rm in0$rmasi asi keseha%an keseha%an hasi! dari s#a%# .en"#ia .en"#ian n kese keseha% ha%an an da.a da.a%% di beri berika kan n ke.a ke.ada da .ihak .ihak .emi .emin% n%a a .en" .en"# #ia ian n keseha%an,Pe keseha%an,Perse%# rse%##an #an %er%#!is %er%#!is %er.eriksa %er.eriksa a"ar di min%akan min%akan .ada saa% .emeriksaan akan di !ak#kan, <6, <6, A.ar A.ara% a% .ene .ene"a "ak k h#k#m h#k#m da!a da!am m ran" ran"ka ka .ene .ene"a "aka kan n h#k#m/ h#k#m/ da.a da.a%% memi memin% n%a a

se?a se?ara ra

%er% %er%#! #!is is

in0$ in0$rm rmas asii

kese keseha ha%a %an n

.asi .asien en

%an. %an.a a

memer!#kan memer!#kan .erse%##an .erse%##an .asien,Da!am .asien,Da!am ha! ini sarana .e!ayanan keseh eseha% a%an an

akan akan

meny menyer erah ahk kan

0$% 0$%$

?$.y ?$.y reka rekam m

disahkan,


medi medis s

yan" an"

<+, In0$rmasi keseha%an da!am ben%#k is#m e% re.er%#m hanya diberikan ke.ada ins%i%#si .enyidik yan" memin%anya se?ara resmi, <4, Pada anak yan" diad$.si/ $ran" %#a !ama kehi!an"an haknya #n%#k men"akses in0$rmasi keseha%an anak seak ia diad$.si/ nam#n %e%a. a%as in0$rmasi keseha%an anak sebe!#m diad$.si $ran" %#a bar#, <>, Pada anak yan" diad$.si/ $ran" %#a bar# .ada dasarnya %idak berhak men"akses in0$rmasi keseha%an anak sebe!#m ia diad$.si/ ke?#a!i a%as .er%imban"an d$k%er dan in0$rmasi keseha%an %erseb#% di.er!#kan #n%#k ke.en%in"an keseha%an anak,Oran" %#a as!i %idak di.erkenankan men"akses in0$rmasi %en%an" $ran" %#a bar# si anak yan" diad$.si, <, Pada anak yan" diad$.si/ anak da.a% men"akses rekam medisnya/ baik

sebe!#m

ma#.#n

ses#dah

ad$.si/

nam#n

%idak

di.erkenankan men"akses in0$rmasi %en%an" $ran" %#a as!inya, <=, Se%ia. in0$rmasi yan" bersi0a% medis yan" dimi!iki r#mah saki% %idak b$!eh disebarkan $!eh .e"a2ai r#mah saki%/ ke?#a!i bi!a .im.inan r#mah saki% men"iinkan, *-, Para asis%en dan d$k%er yan" ber%an""#n"a2ab b$!eh den"an bebas berk$ns#!%asi den"an Ins%a!asi Rekam Medis den"an ?a%a%an yan" ada h#b#n"an den"an .ekeraannya, Andaika%a ada kera"#7 ra"#an di.ihak s%a0 rekam medis/ maka .erse%##an mas#k ke%em.a%

rekam

medis

i%#

b$!eh

di%$!ak

dan

.ers$a!annya

hendaknya diserahkan ke.ada ke.#%#san .im.inan r#mah saki%, 'a"aimana.#n sa!inan rekam medis %idak b$!eh dib#a% %an.a .erse%##an kh#s#s dari ke.a!a Ins%a!asi Rekam Medis/ yan" akan berm#sya2arah den"an .im.inan r#mah saki% ika ada kera"#7 ra"#an, Tidak se$ran".#n b$!eh memberikan in0$rmasi !isan a%a# %er%#!is

dari

.ihak

.im.inan

r#mah

saki%

(.erke?#a!ian

:

men"adakan disk#si men"enai kema#an dari .ada kas#s den"an ke!#ar"a a%a# 2a!i .asien yan" mem.#nyai ke.en%in"an yan" syah), *<, D$k%er %idak b$!eh memberikan .erse%##an ke.ada .er#sahaan as#ransi a%a# badan !ain #n%#k mem.er$!eh rekam medis, **, Perm$h$nan .asien #n%#k mem.er$!eh in0$rmasi men"enai ?a%a%an dirinya diserahkan ke.ada d$k%er yan" ber%#"as mera2a%nya,


*3, In0$rmasi rekam medis hanya dike!#arkan den"an s#ra% k#asa yan" di%anda%an"ani dan diberi %an""a! $!eh .asien (2a!inya ika .asien %erseb#% se?ara men%a! %idak k$m.e%en) a%a# ke!#ar"a %erdeka% ke?#a!i ika ada ke%en%#an !ain da!am .era%#ran,

S#ra%

k#asa hendak!ah #"a di%anda%an"ani dan diberi %an""a! $!eh $ran" yan" men"e!#arkan rekam medis dan disim.an di da!am berkas rekam medis %erseb#%, *6, In0$rmasi di da!am rekam medis b$!eh di.er!iha%kan ke.ada .er2a!ian r#mah saki% yan" syah #n%#k me!ind#n"i ke.en%in"an r#mah

saki%

da!am

ha!7ha!

yan"

bersan"k#%an

den"an

.er%an""#n"a2aban, *+, In0$rmasi b$!eh diberikan ke.ada r#mah saki%/ %an.a s#ra% k#asa yan" di%anda%an"ani $!eh .asien berdasarkan .ermin%aan dari r#mah saki% yan" meneran"kan bah2a si .asien sekaran" da!am .era2a%an mereka, *4, 'i!a s#a%# rekam medis dimin%a #n%#k diba2a ke .en"adi!an se"a!a ikh%iar hendak!ah di!ak#kan s#.aya .en"adi!an menerima sa!inan 0$%$?$.y rekam medis yan" dimaks#d, A.abi!a hakim min%a yan" as!i/ %anda %erima har#s dimin%a dan disim.an di 0$!der sam.ai rekam medis yan" as!i %erseb#% kemba!i, Pemberian in0$rmasi %en%an" isi rekam medis %e!ah dia%#r da!am Pera%#ran Pemerin%ah N$, *=-HMENKESHPERHIIIH*-- 'A' I Pasa! (<<) ke.ada .ihak !ain: <,

Pene!asan %en%an" isi rekam medis hanya b$!eh di!ak#kan $!eh d$k%er a%a# d$k%er "i"i yan" mera2a% .asien den"an iin %er%#!is .asien a%a# berdasarkan .era%#ran .er#ndan"7#ndan"an,

*,

Pim.inan sarana keseha%an da.a% mene!askan isi rekam medis se?ara %er%#!is a%a# !an"s#n" ke.ada .em$h$n %an.a iin .asien berdasarkan .era%#ran .er#ndan"7#ndan"an, Pen"esahan #n%#k memberikan in0$rmasi

indikasi

men"enai

.eri$de7.eri$de

.era2a%an

hendak!ah %er%en%#,

berisi S#ra%

k#asaH.erse%##an i%# hanya ber!ak# #n%#k in0$rmasi medis yan" %ermas#k da!am an"ka 2ak%#H%an""a! yan" di%#!is dida!amnya,

0.

Rekam Medis Di Pengadilan


Peny#"#han in0$rmasi yan" diambi! dari rekam medis seba"ai b#k%i da!am s#a%# sidan" .en"adi!an/ a%a# dide.an sa%# badan resmi !ainnya/ senan%iasa mer#.akan .r$ses yan" 2aar, Ses#n""#hnya bah2a rekam medis disim.an dan dia"a baik7baik b#kan sema%a7ma%a #n%#k ke.er!#an medis dan adminis%ra%i0/ %e%a.i #"a karena isinya san"a% di.er!#kan $!eh indiid# dan $r"anisasi yan" se?ara h#k#m berhak men"e%ah#inya, Rekam medis ini ada!ah ?a%a%an kr$n$!$"is yan" %idak disan"sikan kebenarannya %en%an" .er%$!$n"an/ .era2a%an/ .en"$ba%an se$ran" .asien se!ama menda.a%kan .e!ayanan di r#mah saki%,

Rekam

medis

ini

dib#a%

seba"ai

s#a%#

.r$sed#r

r#%in

.enye!en""ara ke"ia%an r#mah saki%, Penyim.anan dan .eme!iharaan mer#.akan sa%# ba"ian dari kese!#r#han ke"ia%an r#mah saki% , Seba"ai sa%# da!i! yan" #m#m da.a% dika%akan se%ia. in0$rmasi di da!am rekam medis da.a% di.akai seba"ai b#k%i/ karena rekam medis ada!ah d$k#men resmi da!am ke"ia%an r#mah saki%, @ika .en"adi!an da.a% diyakinkan bah2a rekam medis i%# %idak da.a% disan"ka! kebenarannya dan da.a% di.er?ayai/ maka kese!#r#han a%a# seba"ian dari in0$rmasi da.a% diadikan b#k%i yan" memen#hi .ersyara%an, A.abi!a sa!ah sa%# .ihak bersen"ke%a da!am sa%# a?ara .en"adi!an men"hendaki .en"#n"ka.an isi rekam medis di da!am sidan"/ ia memin%a

.erin%ah

dari

.en"adi!an

ke.ada

r#mah

saki%

yan"

menyim.an rekam medis %erseb#%, R#mah saki% yan" menerima .erin%ah %erseb#% 2aib mema%#hi dan me!aksanakannya, A.abi!a ada kera"#7ra"#an %en%an" isi .erin%ah %erseb#% da.a% dimin%a se$ran" sanksi #n%#k da%an" dan memba2a rekam medis yan" dimin%a a%a# memberikan kesaksian di de.an sidan", A.abi!a dimin%a rekam medisnya saa .ihak r#mah saki% da.a% memb#a% 0$%$?$.y dari rekam medis yan" dimin%a dan men"irimkan ke.ada ba"ian Ta%a Usaha .en"adi!an, Da!am s#a%# kas#s m#n"kin seba"ian dari rekam medis a%a# m#n"kin se!#r#h in0$rmasi dari rekam medis di.er"#nakan, 8akim dan .embe!a ber%an""#n"a2ab #n%#k men"a%asi

se%ia.

.emb#k%ian,

.erbedaan

ke%en%#an

Tan""#n" a2ab se$ran"

.er#ndan"an ah!i rekam

da!am

medis

ha!

ada!ah

ber.eran seba"ai saksi yan" $byek%i0, Pihak r#mah saki% %idak mem.erkirakan se%ia. saa%/ rekam medis yan" mana yan" akan dimin%a $!eh .en"adi!an, O!eh karena i%#/


se%ia.

rekam

medis

di!iha%Hdi.er!#kan

#n%#k

ki%a

an""a.

ke.er!#an

da.a%

se2ak%#72ak%#

.emeriksaan

$!eh

hakim

di

.en"adi!an, K$nsek#ensinya/ %erhada. sem#a rekam medis .asien yan" %e!ah ke!#ar dari r#mah saki% har#s di!ak#kan ana!isa k#an%i%a%i0 se?ara seksama, Se%ia. isianH%#!isan di da!am

rekam medis yan"

diha.#s/ %an.a .ara0/ dan se%ia. isian yan" %idak di%anda%an"ani a%a#.#n %idak ses#ai den"an ke%en%#an r#mah saki% har#s di%$!ak dan dikemba!ikkan

ke.ada

di.erbaikiHdi!en"ka.i,

.ihak

yan"

Ked#d#kan

ke.a!a

bersan"k#%an Ins%a!asi

#n%#k

Rekam

Medis

memberikan %an""#n" a2abHke.er?ayaan kh#s#s di r#mah saki%/ den"an

demikian

har#s

senan%iasa

mena"a

a"ar

rekam

medis

sem#anya benar7benar !en"ka.,

Ma%eri yan" b#kan bersi0a% medis

har#s

medis

di%in""a!

a.abi!a

rekam

dimin%a

#n%#k

.en"adi!an/ ke?#a!i ika dimin%a,


ke.er!#an

BAB II 1TANDAR (ETENA2AAN

A. (uali#ikasi 1um+er Da*a Manusia Da!am #.aya mem.ersia.kan %ena"a rekam medis yan" handa!/ .er!#

kiranya

me!ak#kan

ke"ia%an

menyediakan/

mem.er%ahankan

s#mber daya man#sia yan" %e.a% ba"i $r"anisasi, A%as dasar %erseb#% .er!# adanya .eren?anaan SDM/ yai%# .r$ses men"an%isi.asi dan menyia.kan .er.#%aran $ran" ke da!am/ di da!am dan ke !#ar $r"anisasi, T##annya ada!ah mendaya"#nakan s#mber 7 s#mber %erseb#% see0ek%i0 m#n"kin sehin""a .ada 2ak%# yan" %e.a% da.a% disediakan se#m!ah $ran" yan" ses#ai den"an .ersyara%an aba%an, Peren?anaan ber%##an #n%#k mem.er%ahankan dan menin"ka%kan kemam.#an $"anisasi da!am men?a.ai sasarannya me!a!#i s%ra%e"i .en"emban"an k$n%rib#si, Ada.#n k#a!i0ikasi s#mber daya men#sia di S#bba" Rekam Medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i ada!ah seba"ai berik#% :

Ta+el !. (uali#ikasi Tenaga 1u++ag 1IM 3 Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati (UALI"I(A1I NAMA 4ABATAN Kas#bba" SIM  Rekam Medis K$$rdina%$r Pe!ayanan Rekam Medis

TENA2A /AN2 DIBUTUH( AN

Pend. "ormal

Pelati$ an

Min Sarana Keseha%an

 3 am

< Oran"

Min DIII Rekam Medis

 3 am

< Oran"


Penan""#n" a2ab Admissi$n  Re"is%rasi

Min DIII Rekam Medis

 3 @am

Pe!aksana Admissi$n  Re"is%rasi

Min SLTA

 3 @am

* Oran"

Pe!aksana Pen"$!ahan RM

Min SLTA

 3 @am

<3 Oran"

K$$rdina%$r Pe!ayanan SIM RS

Min Sarana K$m.#%er

 3 @am

< Oran"

Min DIII K$m.#%er

 3 @am

= Oran"

Pe!aksana SIM RS

4umla$

< Oran"

-' )rang

Pe!a%ihan yan" dib#%#hkan #n%#k yan" s#dah memi!iki .endidikan 0$rma! DIII Rekam Medis ada!ah ses#ai den"an s%andar .r$0esi .erekam medis dan in0$rmasi keseha%an rekam medis/ %erhada. > k$m.e%ensi .erekam medis yai%#: <, K!asi0ikasi dan k$di0ikasi .enyaki%/ masa!ah7masa!ah yan" berkai%an den"an keseha%an dan %indakan, *, As.ek h#k#m dan e%ika .r$0esi, 3, Manaemen rekam medis dan in0$rmasi keseha%an, 6, Mena"a m#%# rekam medis, +, S%a%is%ik keseha%an 4, Manaemen #ni% kera/ manaemen in0$rmasi keseha%anH rekam medis, >, Kemi%raan .r$0esi Sedan"kan .e!a%ihan %erhada. .e!aksana admisi$n dan re"is%rasi dihara.kan !ebih kearah .e!ayanan !an"s#n" ke.ada .e!an""an (.asien dan

ke!#ar"a)

karena

di.$sisikan

seba"ai

.enerima

.asien

dan

ke!#ar"anya yan" memb#%#hkan .e!ayanan in0$rmasi dan .enda0%aran .asien, Dian%aranya har#s mam.# berk$m#nikasi yan" san%#n dan e0ek%i0/ mena!in h#b#n"an yan" baik dan di%erima sem#a .ihak/ ke.ribadian yan" menarik, Disam.in" memahami dan mena!ankan ke"ia%an .enda0%aran .asien ses#ai .r$sed#r yan" di%e%a.kan, Pe!a%ihan yan" har#s dimi!iki dian%aranya: <, K$m#nikasi e0ek%i0 *, 8#man Re!a%i$n 3, Ke.ribadian 6, Sis%em .enda0%aran/ .enamaan dan .en$m$ran rekam medis .asien, 29 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

<, Pen"emban"an S%a0 Dan Pr$"ram Pendidikan, a, Pr$"ram $rien%asi, Pr$"ram $rien%asi ba"i .e"a2ai bar# di S#bba" SIM  Rekam Medis diberikan $rien%asi .en"e!$!aan rekam medis se.in%as/ yan" me!i.#%i : <) Penerimaan .asien *) Pen"$!ahan H .emr$sesan berkas rekam medis 3) Penyim.anan berkas rekam medis 6) Pen"ambi!an kemba!i berkas rekam medis +) S%a%is%ik keseha%an r#mah saki%,

b, Pr$"ram Pen"emban"an S%a0, Pr$"ram .en"emban"an s%a0 di S#bba" SIM  Rekam Medis ada!ah : <) Men"ik#%i

Pe!a%ihan7.e!a%ihan

%en%an"

Rekam

Medis



%en%an"

Rekam

Medis



Medis



In0$rmasi Keseha%an *) Men"ik#%i

Pendidikan

0$rma!

In0$rmasi Keseha%an 3) Men"ik#%i

Seminar7seminar

%en%an"

Rekam

In0$rmasi Keseha%an

?, Pe!a%ihan yan"

dib#%#hkan

s%a0

SIM

yan"

s#dah

memi!iki

.endidikan 0$rma! DIII K$m.#%erHS< TI an%ara !ain : <) Sis%em arin"an k$m.#%er *) Pemr$"raman dasar 3) Pemr$"raman !an#%an

B. Distri+usi (etenagaan S#mber daya man#sia di S#bba" SIM dan Rekam Medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i ber#m!ah 3 $ran" dan ses#ai den"an s%r#k%#r $r"anisasi S#bba" SIM dan Rekam Medis yan" diba"i k$$rdina%$r .e!ayanan rekam medis dan k$$rd$na%$r .e!ayanan In0$rmasi Tekn$!$"i, S#bba" SIM dan Rekam Medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i dike.a!ai $!eh

se$ran"

Sarana

Keseha%an/

Ma"is%er Keseha%an


yan" s#dah

ber.en"a!aman <* %ah#n/ dan berser%i0ika%, Ada.#n .endis%rib#sian %ena"a Ins%a!asi rekam medis ada!ah seba"ai berik#% :

Ta+el %. Distribsi !ena"a Pen"e#o#aan Rekam Medis 5aktu (erja

4ml )rg

< Shi0%

*

L$"is%ik Rekam Medis

Peren?anaan L$"is%ik/ Dis%rib#%$r L$"is%ik Rekam Medis

< Shi0%

<

Ea!#a%$r Rekam Medis

Ana!isis M#%# Rekam Medis

< Shi0%

<

Assemb!in"

Manaemen Rekam Medis

< Shi0%

*

K$de Penyaki%

J$der dan O.erasi$na! k$m.#%er

< Shi0%

<

S%a%is%ik Keseha%an  Pe!a.$ran

Manaemen Rekam Medis S%a%is%ik R#mah Saki%

< Shi0%

3

K$res.$densi

Manaemen Rekam Medis Pe!ayanan S#ra% Ke%eran"an Medis

< Shi0%

<

INA7DRGsH?asemiB

J$der

< Shi0%

*

Re%ensi

Manaemen Rekam Medis

< Shi0%

*

(E2IATAN Penyim.anan Peminaman Medis

(EMAMPUAN dan Rekam Manaemen Rekam Medis

@#m!ah

<+

Ta+el &. Distri+usi Tenaga Penda#taran I2D6 Admisi Ra7at Ina 3 Penda#taran Ra7at 4alan

NAMA 4ABATAN Penerimaan dan .enda0%aran .asien ra2a% a!an

(EMAMPUAN 7 Sis%em .enda0%aran .asien 7 K$m#nikasi 7 8#man re!a%i$n 7 E%ika

5aktu (erja

4ML )R2

< Shi0%

<>


Penerimaan dan .enda0%aran .asien IGD  admisi ra2a% ina.

7 Sis%em .enda0%aran .asien 7 K$m#nikasi 7 8#man re!a%i$n 7 E%ika

3 Shi0%

<+

@#m!ah

3*

C. Peng Pengatu aturan ran 4aga 4aga Pen"a%#ran a"a #n%#k .enerimaan dan .enda0%aran .asien IGD  admisi admisi ra2a% ra2a% ina. ina. di!ak# di!ak#kan kan se?ara se?ara 3 shi0 shi0 (.a"i/ (.a"i/ sian"/ sian"/ ma!am) ma!am) se%ia. se%ia. b#!an dib#a%kan ad2a! .e!aksanaannya,

BAB III 1TANDAR "A1ILITA1

A.

Dena$ Ruang 9asi!i 9asi!i%as %as dan .era!a% .era!a%an an yan" dib#%# dib#%#hka hkan n #n%#k #n%#k men#n men#nan" an" ke"ia% ke"ia%an an .ada S#b 'a"ian SIM  Rekam Medis %erdiri a%as : <, R#an"a R#an"an/ n/ yan" yan" %erdir %erdirii a%as a%as : a. R#an" Penerimaan Pasien (TPP) Ra2a% @a!an/ IGD  Ra2a% Ina., . R#an" Penyim.anan berkas Rekam Medis Ak%i0 Ra2a% @a!an  Ra2a% Ina. %er.isah 30esentralisasi2. c. R#an" Penyim.anan berkas Rekam Medis In7ak%i0, d. R#an" kera .en"e!$!aan berkas Rekam Medis, e. R#an" L$"is%ik, f. R#an" Pen"e!$!aan SIMRS  Serer %er.isah,

DENAH RUAN2 TEMPAT PENDA"TARAN PA1IEN I2D 3 RA5AT INAP



2 $om%ter &'D 1 1

2

2

2

$om%ter &'D 2

$om%ter Admisi 1

$om%ter Admisi 2

1

1

1

% i n t

32 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis % 

i n t

U T A R A

2am+ar '.! Ke%eran"an : <, $rsi tn"" %asien *, $rsi Pet"as Penda(taran

DENAH RUAN2 TEMPAT PENDA"TARAN PA1IEN RA5AT 4ALAN !oi#et U T A R A

Pen+im%anan RM Rawat ,a#an

%int %int Persia%an berkas rawat )a#an

%int

$rsi Pet"as %enda(taran

$om%ter Penda(taran %asien rawat )a#an

$rsi tn"" %asien



$rsi tn"" %asien %int



Pembe#ian kar*is Mesin antrian %int

2am+ar '.% 33 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

DENAH L)(A1I (ER4A PEN2EL)LAAN RE(AM MEDI1

U T A R A

14

14

14

14

14

14

12

14

14

14

14

14

13 14

5 1

14 10

9

8

11

10

11

10

7 6 6

6

6 1

5

4

6

2


3

(ETERAN2AN , <, Re%ensi *, K$res.$ndensi 3, R#an" Tam# 6, Kas#bba" SIM  RM +, Pe!a.$ran 4, Arsi. Pe!a.$ran >, Assemb!in" , Ana!isa

=, <-, <<, <*, <3, <6, <+,

K$din" En%ry Da%a 9i!!in" Rak Penyim.anan Kas#s Kh#s#s R#an" Disk#si Rak Penyim.anan RM G#dan" L$"is%ik RM

2am+ar '.& DENAH L)(A1I 1IM 3 1ER8ER

Ran" Pen+im%anan /ardware

" n a d  "

1 m o K

Me)a $asbba"

U T A R A

$om 2

toi#et Me)a ben"ke#

Me)a ker)a

e r a w d r a / k a R

Me)a ker)a

-emari administrasi

Ser.er

2am+ar '.' 3, Pera!a%an/ yan" %erdiri dari : a, Mea dan k#rsi b, ATK

.ada masin"7masin" R#an" .ada S#b 'a"ian SIM dan

Rekam Medis ?, Sam.#! ma. H 0$!der d$k#men Rekam Medis d, Lembar Rekam Medis e, K$m.#%er dan Prin%er, 35 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

0,

Te!.$n

6, R#an" .enyim.anan/ %erdiri dari : Rak .enyim.anan/ k#rsi/ ak#m ?!eaner ,

B.

1TANDAR "A1ILITA1 Ta+el '. Da#tar In9entaris Peralatan di Pengelolaan Rekam Medis Ra7at Ina N$

Nama 'aran"

Sa%#an @#m!ah

<

R$!! Pa?k

Se%

+

*

Rak 'erkas Rekam Medis

Uni%

6-

3

K$m.#%er

Uni%

6

6

Mea ?$m.#%er

Uni%

6

+

UPS

Uni%

6

4

Mea kay#

Uni%

<+

>

Per0$ra%$r

Uni%

*



Ki.as an"in

Uni%

4

=

@am dindin"

Uni%

<

<-

Te!e.$n

Uni%

<

<<

Am.!i0ier

Uni%

<

<*

Prin%er

Uni%

3

<3

Mesin ke%ik

Uni%

<

<6

A!mari kay#

Uni%

*

<+

K#rsi

Uni%

*6

<4

A!mari besi

Uni%

6

<>

9i!in" ?abine%

Uni%

*

<

Se.eda

Uni%

<

<=

Tr$!!y

Uni%

*

*-

Ka!k#!a%$r

Uni%

<

*<

APAR

Uni%

*

**

Pa.an %#!is

Uni%

<


Ta+el -. Da#tar In9entaris Peralatan di Ra7at 4alan N$

Nama 'aran"

Sa%#an

@#m!ah

<

R$!! Pa?k

Se%

3

*

Rak D$k#men Rekam Medis

Uni%

*-

3

K$m.#%er

Uni%

<+

6

Mea ?$m.#%er

Uni%

<+

+

UPS

Uni%

<+

4

Mea kay#

Uni%

<+

>

Mea besar

Uni%

*



AJ

Uni%

4

=

Ki.as an"in

Uni%

6

<-

@am dindin"

Uni%

3

<<

Te!e.$n

Uni%

<

<*

Am.!i0ier

Uni%

<

<3

Prin%er

Uni%

<*

<6

A!mari kay#

Uni%

<

<+

K#rsi

Uni%

-

Ta+el 0. Da#tar In9entaris di Penda#taran Pasien Ra7at Ina 3 Admisi No <

Nama Barang K$m.#%er

1atuan Uni%

4umla$ 6

*

Prin%er

Uni%

6

3

Prin%er Ge!an" Pasien

Uni%

6

6

UPS

Uni%

6

+

Ki.as an"in

Uni%

*

4

@am dindin"

Uni%

<


>

Te!e.$n

Uni%

<



9i!in" ?abine%

Uni%

<

=

K#rsi

Uni%



1atuan

4umla$

Ta+el :. Da#tar In9entaris di Ruang 1IM 3 1er9er No

Nama Barang

<

K$m.#%er Serer

Uni%

3

*

K$m.#%er Kera

Uni%

<-

3

Prin%er

Uni%

6

6

UPS

Uni%

<*

+

AJ

Uni%

3

4

@am dindin"

Uni%

3

>

Te!e.$n

Uni%

<



A!mari

Uni%

6

=

K#rsi

Uni%

<-

<-

Mea

Uni%

<-


BAB I8 TATA LA(1ANA PELA/ANAN

Ta%a ?ara .enerimaan .asien yan" akan ber$ba% ke k!inik a%a#.#n yan" akan di ra2a% ina. ada!ah seba"ian dari sis%em .r$sed#r .e!ayanan r#mah saki%, Da.a% dika%akan bah2a .e!ayanan .er%ama ka!i yan" di%erima $!eh se$ran" .asien saa% %iba di r#mah saki% menadi .eni!aian #%ama %en%an" ke.#asan/ .ada .enerimaan se$ran" .asien memberikan kesan baik a%a#.#n %idak baik dari .e!ayanan r#mah saki%, Ta%a ?ara me!ayani .asien da.a% dini!ai baik bi!amana di!aksanakan $!eh .e%#"as den"an sika. yan" ramah/ s$.an/ %er%ib dan .en#h %an""#n" a2ab,

Di!iha% dari se"i .e!ayanan di r#mah saki% : 

Men#r#% enis kas#s .enyaki% .asien da.a% dibedakan menadi: <,

Pasien yan" %idak "a2a%Hda.a% men#n""#: Pasien ber$ba% a!an,

*,

Pasien yan" "a2a%Hhar#s se"era di%$!$n": Pasien "a2a% dar#ra%,



Men#r#% enis s%a%#s k#n#n"an .asien/ da.a% dibedakan menadi: <, Pasien bar#: ada!ah .asien yan" bar# .er%ama ka!i da%an" ke r#mah saki% #n%#k menda.a%kan .e!ayanan keseha%an, *, Pasien !ama: ada!ah .asien yan" .ernah da%an" sebe!#mnya ke r#mah saki% #n%#k menda.a%kan .e!ayanan keseha%an,



Men#r#% keda%an"anHasa! .asien da.a% berasa!: 39

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

<, Pasien da%an" sendiri, *, Pasien r##kan dari d$k%er .rak%ek s2as%a a%a# d$k%er ke!#ar"a, 3, Pasien

r##kan

dari

9asi!i%as

Keseha%an

Tin"ka%

I

(sa%#)/

P#skesmas/ r#mah saki% !ain/ a%a# sarana .e!ayanan keseha%an !ainnya,

A.

Pela*anan Penda#taran Pasien Ra7at 4alan ;Registrasi< !. Pasien +aru Se%ia. .asien bar# yan" da%an" di.enda0%aran ra2a% a!an men"ambi! n$m$r an%rian dan men"isi 0$rm#!ir da%a s$sia! .asien/ .asien men#n""# .an""i!an dari .e%#"as .enda0%aran, Pasien bar# di%erima $!eh .e%#"as .enda0%aran/ di2a2an?arai #n%#k men?$?$kkan da%a s$sia! .asien/ dieri0ikasi .ersyara%an dan da%a dien%ry .ada Sis%em In0$rmasi Manaemen R#mah Saki% (SIMRS), Se%ia. .asien bar# akan mem.er$!eh n$m$r rekam medis se?ara $%$ma%is dari k$m.#%er SIMRS dan .e%#"as men#!is nama .asien/ n$m$r RM/ enis ke!amin/ a!ama% di KI' (Kar%# Iden%i%as 'er$ba%), KI' har#s diba2a .ada se%ia. k#n#n"an berik#%nya di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i/ baik seba"ai .asien ber$ba% ra2a% a!anHIGD ma#.#n seba"ai .asien ra2a% ina., Se%ia. .asien bar# di!en"ka.i rekam medis ra2a% a!an $!eh .e%#"as .enda0%aran, Da%a .asien s#dah %erekam .ada SIMRS maka KIUP (Kar%# Iden%i%as U%ama Pasien) %idak diber!ak#kan, Da%a s$sia! .asien yan" di en%ri .ada SIMRS ada!ah :        

Nama .asien Tan""a! !ahirH#m#r S%a%#s .asien Pekeraan Pendidikan A"ama A!ama% Nama Ayah H b# 40


     

Pekeraan Ayah H Ib# Penamin Asa! .asien @enis Kas#s Nama P$!i Tan""a! berk#n#n",

Sedan" da%a en%ry di .$!i %erdiri dari : Tan""a! ber$ba%/ am mas#k/ am ke!#ar Tindak !an#% se%e!ah .e!ayanan Anamnesis .emeriksaan Pemeriksaan Pen#nan" K$ns#! Dia"n$sis Tera.i Nama D$k%er Penan""#n" @a2ab Pe!ayanan (DP@P),        

'erkas rekam medis .asien dikirim $!eh .e%#"as dis%rib#si ke .$!i yan" di%##, Tindak !an#% se%e!ah .asien menda.a% .e!ayanan dari .$!i an%ara !ain : 

Pasien .#!an",



Pasien dir##k ke ra2a% ina.,



Pasien dir##k ke r#mah saki% !ain,

Un%#k

.asien

yan"

dir##k

ra2a%

ina./

ke!#ar"a

.asien

menda0%ar ke admisi ra2a% ina., Pe%#"as Admisi ra2a% ina. menerima s#ra% r##kan dari d$k%er yan" mer##k (s#ra% .erin%ah ra2a% ina.)/ se!an#%nya

.e%#"as

me!en"ka.i

berkas

rekam

medis

yan"

dib#%#hkan, Pe%#"as admisi me!ak#kan m#%asi .asien ke ra2a% ina. .ada SIMRS, 'erkas rekam medis .asien dikirim ke r#an" ra2a% ina. $!eh .e%#"as .$!i,

%. Pasien Lama Se%ia. .asien !ama yan" da%an" di.enda0%aran ra2a% a!an men"ambi! n$m$r an%rian dan men#n""# .an""i!an/ .asien !ama di%erima $!eh

.e%#"as

.enda0%aran/

se%e!ah

men#n#kan

Kar%#

Iden%i%as 'er$ba% (KI')/ .asienHke!#ar"a .asien di2a2an?arai dan dieri0ikasi $!eh .e%#"as, Pe%#"as .enda0%aran men"en%ri n$m$r rekam medis .asien/ se?ara $%$ma%is da%a .asien %ersedia .ada SIMRS se!an#%nya .asien di.ersi!ahkan men## ke .$!i yan" dimaks#d, 41 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Pe%#"as

men?ari

berkas

rekam

medis

.asien

.ada

rak

.enyim.anan/ berkas rekam medis .asien yan" s#dah %ersedia di!en"ka.i berkas yan" dib#%#hkan dan dikirim ke .$!i yan" di%## den"an b#k# ek.edisi,

&. Pasien 2a7at Darurat PasienHke!#ar"a .asien menda0%ar di %em.a% .enda0%aran .asien IGD, Penda0%aran .asien di !aksanakan *6 am, Se%ia. .asienHke!#ar"a .asien men"isi 0$rm#!ir .enda0%aran se?ara benar/ .e%#"as me!aksanakan eri0ikasi kebenaran isian 0$rm#!ir/ .e%#"as men"en%ry da%a .ada SIMRS, Pe%#"as

.enda0%aran

menyediakan

berkas

rekam

medis

yan"

dib#%#hkan .asien, Pe%#"as .enda0%aran men"irim berkas rekam medis .asien ke r#an" IGD, Se%e!ah menda.a% .e!ayanan/ %indak !an#% .asien ada bebera.a kem#n"kinan dari se%ia. .asien : a, Pasien .#!an", b, Pasien dir##k ke ra2a% ina., ?, Pasien dir##kHdikirim ke r#mah saki% !ain,

Pers*aratan era7atan asien I2D se+agai +erikut : <, Pasien yan" s#dah diskrinin" dan memba2a s#ra% .en"an%ar r##kan #n%#k dira2a% da.a% !an"s#n" diba2a ke r#an" .era2a%an, *, Pasien yan" k$ndisinya %idak sadar/ .e%#"as .enda0%aran ra2a% ina. menda%an"i .asienHke!#ar"a #n%#k menda.a%kan iden%i%as se!en"ka.nya, 3, Pe%#"as .enda0%aran men"e?ek da%abase .asien di SIMRS #n%#k men"e%ah#i a.akah .asien .ernah dira2a%Hber$ba% ke r#mah saki%, 6, 'a"i .asien yan" .ernah ber$ba%Hdira2a% maka n$m$r rekam medis akan di%em#kan/ ke%ik n$m$r rekam medis .asien ke k$m.#%er SIMRS sem#a da%a s$sia! $%$ma%is %ersedia/ ?e%ak re"is%rasi .asien dan diadikan sa%# da!am ma. dikirim ke r#an" .era2a%an IGD, +, 'a"i .asien yan" %idak di%em#kan iden%i%as maka diberi iden%i%as #n%#k .asien !aki7!aki den"an nama Mr,;<,, #n%#k .asien .erem.#an Mr,Y<, dan se!an#%nya sam.ai di%em#kan iden%i%as,


B.

Pela*anan Penda#taran Ra7at Ina ;Admisi< Penerimaan .asien ra2a% ina. di!ak#kan di Admisi, Ta%a ?ara .enerimaan .asien ra2a% ina. har#s ses#ai den"an ke.er!#annya, Pasien yan" memer!#kan .era2a%an/ dibedakan menadi 3 ke!$m.$k yai%# : <, Pasien yan" %idak "a2a%/ .en#ndaan .era2a%an .asien da.a% di!ak#kan a.abi!a %em.a% %id#r %idak %ersediaH.en#h, *, Pasien yan" "a2a%/ %a.i %idak dar#ra%/ diberikan .e!ayanan sam.ai k$ndisi s%abi!, 3, Pasien "a2a% dar#ra% (Emergency ) !an"s#n" dira2a%/ a.abi!a %em.a% %id#r .en#h k$ndisi .asien dis%abi!kan/ bar# da.a% di!ak#kan a!ih ra2a% r#mah saki% !ain, Penerimaan .asien yan" baik men?i.%akan %an""a.an yan" baik .#!a ba"i

.asien7.asien

ke!en"ka.an

yan"

bar#

mas#k/

?a%a%an7?a%a%an ser%a

menamin

men"hema%

ke!an?aran

2ak%# dan

dan

%ena"a,

Persyara%an .r$ses .enerimaan .asien yan" .er!# di.erha%ikan/yai%# : 

Pe%#"as yan" k$m.e%en,



Jara .enerimaan .asien yan" %e"as dan e!as ( ?!ear ?#% ),



R#an" kera yan" menyenan"kan,



L$kasi yan" %e.a% dari ba"ian .enerimaan .asien,

Tata=ara enerimaan asien ra7at ina se+agai +erikut , 

'a"ian .enerimaan .asien ber%an""#n" a2ab se.en#hnya %en%an" .en?a%a%an se!#r#h in0$rmasi (da%a s$sia!) yan" berkenaan den"an di%erimanya se$ran" .asien di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i,



'a"ian .enerimaan .asien men"e?ek %em.a% %id#r yan" k$s$n" .ada r#an" .era2a%an (da.a% meman0aa%kan SIMRS),



'a"ian .enerimaan .asien memb#a% ?a%a%an di 0$rm#!ir rekam medis yan" %ersedia/ diisi se?ara !en"ka./ %erba?a dan di%#!is den"an men""#nakan h#r#0 ka.i%a!, 'erkas rekam medis .asien %erseb#% har#s disim.an $!eh ba"ian yan" %erkai% se!ama .asien dira2a%,



Se%ia.

.era%#ranH.ed$man

dari

r#mah

saki%

har#s

e!as

dan

dike%ah#i $!eh se%ia. .e%#"as yan" bekera da!am .r$ses .enerimaan .asien,

Se%ia. .asien bar# menda.a% sa%# n$m$r rekam medis/ di"#nakan seba"ai %anda .en"ena! se%ia. ka!i berk#n#n" ke RSUD RAA S$e2$nd$ 43 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Pa%i/ baik seba"ai .asien Ra2a% @a!an ma#.#n .asien Ra2a% Ina. dan ber!ak# se#m#r hid#., Pe%#"as TPP ra2a% ina. akan men?a%a% da%a s$sia! .asien .ada : <, K$m.#%er SIMRS/ *, Lembar S#ra% Pernya%aan .erse%##an dira2a%, 3, Lembar S#ra% .ernya%aan .erse%##an #m#m, 6, Lembar Rekam Medis !ainnya ses#ai keb#%#han, Da%a s$sia! .asien yan" di en%ri .ada k$m.#%er SIMRS/ %erdiri dari : 

Nama .asien



Tan""a! !ahir H #m#r



@enis ke!amin



S%a%#s .asien



R#an" Pera2a%an



Ke!as .era2a%an



Pekeraan



Pendidikan



A"ama



Ke2ar"ane"araan



A!ama%



Dia"n$sis a2a!



Nama AyahHb#



Pekeraan AyahHIb#



Dikirim $!eh



D$k%er yan" di.i!ih



Mas#k .ada %an""a!



Keadaan dar#ra%/ a!ama% yan" m#dah dih#b#n"i



Jara .embayaranH.enamin





Tanda %an"an .asienHke!#ar"a .asien Nama dan %anda %an"an .e%#"as TPP ra2a% ina.

Ada bebera.a kem#n"kinan %indak !an#% dari se%ia. .asien ra2a% ina. :

-

Pasien .#!an" semb#h a%as .erse%##an d$k%er

-

Pasien .#!an" a%as .ermin%aan sendiri ( APS )

-

Pasien dir##k ke r#mah saki% !ain

-

Pasien .#!an" menin""a! : ma%i  6 am dan ma%i  6 am 44


a.

(etentuan Umum Penerimaan Pasien Ra7at Ina <, Pasien yan" saki% dan memer!#kan .era2a%an/ se!ama r#an" .era2a%an %ersedia dan 0asi!i%as memadai da.a% di%erima, R$r$"rs *, Seda.a% m#n"kin .asien di%erima di Admissi$n .ada 2ak%# yan" %e!ah di%e%a.kan/ ke?#a!i #n%#k kas#s "a2a% dar#ra% da.a% di%erima se%ia. saa%, 3, Se%ia. .asien di%#!is dia"n$sis a2a!Hdia"n$sis kera, 6, Pasien da.a% di%erima/ a.abi!a : a,

Ada s#ra% r##kan dari d$k%er yan" mer##k (r#mah saki%/ d$k%er .rak%ek s2as%a/ d!!)

b,

Ada s#ra% rek$mendasiHs#ra% r##kan dari d$k%er yan" mem.#nyai 2e2enan" #n%#k mera2a% .asien di r#mah saki% (DP@P),

+.

?,

Dikirim $!eh d$k%er .$!ik!inik,

d,

Dikirim $!eh d$k%er Ins%a!asi Ga2a% Dar#ra%,

e,

Pasien dar#ra% "a2a% .er!# di.ri$ri%askan,

Prosedur Pasien Masuk Untuk Dira7at <, Pasien yan" s#dah memen#hi syara% #n%#k dira2a% ina. se%ia. saa% da.a% menanyakan .ada .e%#"as Admissi$n a.akah ada r#an" .era2a%an yan" masih k$s$n" (%ersedia), *, Pasien yan" s#dah ada .ada da0%ar an%rian ra2a% ina. menda.a% .ri$ri%as .emberi%ah#an bah2a r#an"an s#dah k$s$n" dan da.a%

mas#k

#n%#k

ra2a%

ina.

(da.a%

me!a!#i

!ayanan

smsH%e!e.$n), 3, A.abi!a r#an"anH%em.a% %id#r s#dah %ersedia : a, Pasien se"era menda0%ar di Admissi$n, b, Pada saa% menda0%ar .asien akan menda.a% .ene!asan %en%an" :  @enis !ayanan yan" da.a% diberikan  Perkiraan biaya .e!ayanan .era2a%an,  Pera%#ran se!ama .asien dira2a%,

?, Dib#a%kan KI' (Kar%# Iden%i%as 'er$ba%) .asien berisi :  Nama !en"ka. .asien  @enis ke!amin .asien  N$m$r rekam medis


 A!ama% .asien

d, @ika .asien .ernah ber$ba% ke .$!ik!inik a%a# .ernah dira2a% sebe!#mnya (.asien !ama) maka .e%#"as Admisi men?ari ri2aya% .asien di da%abase .ada k$m.#%er SIMRS #n%#k menda.a%kan n$m$r rekam medis yan" %e!ah dimi!iki/ dan men?e%ak res#me medis ra2a% ina. .asien .ada k#n#n"an %erakhir,

=.

Prosedur

selama

asien

di

ruang

era7atan

*ang

+erkaitan dengan rekam medis adala$ , <, Pada 2ak%# .asien di%erima di r#an" .era2a%an dan s#dah diberi "e!an"

(%anda

.en"ena!)

di%erima

$!eh

.era2a%

dir#an"

.era2a%an, *, Pera2a% menambah 0$rm#!ir 7 0$rm#!ir yan" di.er!#kan $!eh d$k%er ma#.#n .era2a% sendiri, 3, Se!ama .asien da!am .era2a%an/ d$k%er (DP@P)/ .era2a%/ .e%#"as .emberi .e!ayanan keseha%an !ainnya men?a%a%Hmen#!is .ada berkas rekam medis/ sem#a .emberian .era2a%an yan" di%erima m#!ai saa% .asien %iba di r#an" sam.ai .asien %erseb#% .#!an"/ di.indahkan/ dir##k r#mah saki% !ain a%a# menin""a!,

C.

1istem Identi#ikasi Dan Penomoran !.

1istem Penamaan Sis%em .enamaan .ada dasarnya #n%#k memberikan iden%i%as ke.ada se$ran" .asien ser%a #n%#k membedakan an%ara .asien yan" sa%#

dan"an

.asien

yan"

!ainnya/

sehin""a

mem.erm#dahH

mem.er!an?ar dida!am memberikan .e!ayanan rekam medis ke.ada .asien yan" da%an" ber$ba% ke r#mah saki% di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i, Penamaan men""#nakan sis%em .enamaan !an"s#n" yai%# di%#!is da!am da%abase SIMRS ada!ah nama .asien sendiri berdasarkan kar%# %anda .end#d#k (e7KTP), Prinsi. #%ama yan" har#s di%aa%i $!eh .e%#"as .en?a%a% ada!ah : nama .asien har#s !en"ka./ minima! %erdiri dari d#a s#k# ka%a, Nama .asien yan" %er?an%#m da!am rekam medis akan menadi sa%# dian%ara kem#n"kinan ini : a, Nama .asien sendiri (nama as!i),


b, Pen#!isan

nama ses#ai den"an e7KTPHKTPHS#ra%

Ke%eran"an

D$misi!iHPASPOR yan" masih ber!ak#, ?, Un%#k kesera"aman .en#!isan nama .asien di"#nakan eaan bar# yan" disem.#rnakan den"an men""#nakan h#r#0 ?e%ak (ka.i%a!), d, Tidak di.erkenankan adanya .en?an%#man %i%!e H aba%an H "e!ar, e, Perka%aan

T#an/

Sa#dara/

'a.ak

%idak

di?an%#mkan

da!am

.en#!isan nama .asien, 0, A.abi!a

.asien

berke2ar"ane"araan

asin"

maka

.en#!isan

namanya har#s dises#aikan den"an Pas.$r yan" ber!ak# di Ind$nesia, ", 'i!a se$ran" bayi bar# !ahir hin""a saa% .#!an" be!#m mem.#nyai nama/ maka .en#!isan namanya ada!ah BBB (nama ib#),,,, 'y, Ny J$n%$h ?ara .en#!isan nama .asien seba"ai berik#% : <, Jara Pen#!isan Nama Pasien : Nama .ada KTPHSIM

: M#hammad Gha1y

Nama .ada kar%# .asien

: M#hammad Gha1y

Pada Da%a Dasar .asien

: M#hammad Gha1y

*, Nama Pasien 'ayi, Nama .asien bayi yan" be!#m memi!iki nama sendiri/ diberi nama ib# kand#n"nya di%ambah 'ayi ('y) dan Ny$nya (Ny), J$n%$h : Nama ib#

: P#i Dyah 8as%#%i

Nama 'ayi

: P#i Dyah 8as%#%i/ 'y, Ny

Pada Da%a Dasar bayi

: P#i Dyah 8as%#%i/ 'y, Ny

A.abi!a .ada k#n#n"an se!an#%nya bayi %e!ah memi!iki nama/ maka nama yan" di"#nakan ada!ah nama yan" s#dah dimi!iki, Maka hanya .e%#"as admisi yan" ber2enan" da.a% mer#bah nama bayi ses#ai den"an namanya sekaran",

%.

1istem Penomoran Pen$m$ran rekam medis .asien men""#nakan Unit Numering System  sis%em ini memberikan sa%# n$m$r rekam medis baik ke.ada .asien ra2a% a!an ma#.#n .asien ra2a% ina., Pada saa% se$ran" .enderi%a berk#n#n" .er%ama ka!i ke RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i baik seba"ai .asien ra2a% a!an a%a#.#n ra2a% ina./ ke.adanya diberikan sa%# n$m$r rekam medis (admitting numer ) yan" akan di.akai


se!amanya di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i/ sehin""a n$m$r rekam medis .asien %ersim.an di da!am berkas rekam medis den"an sa%# n$m$r, 'a"i .e%#"as .enda0%aran/ a"ar se!a!# men"e?ek di da%abase .asien .ada k$m.#%er SIMRS a.akah se$ran" .en"#n#n" s#dah .ernah berk#n#n" ke RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i, Se$ran" .asien yan" s#dah .ernah berk#n#n" ke r#mah saki% se?ara $%$ma%is %ersim.an da!am da%abase, N$m$r rekam medis yan" di"#nakan mem.en"ar#hi ren?ana .erkemban"an r#an" %em.a% .enyim.anan, Per!# seka!i r#an" k$s$n" .ada rak .enyim.anan sebesar *+  karena %em.a% %erseb#% ber"#na #n%#k menyim.an berkas rekam medis yan" makin %eba!, Sa%# .r$b!em yan" biasa %imb#! ada!ah ber%ambahnya sa%# rekam medis menadi bebera.a ma./ karena serin"nya .asien %erseb#% menda.a% .e!ayanan

(dira2a%)

di r#mah

saki%/ sehin""a rekam

medisnya har#s dib#a%Hdi%ambah ma. bar#/ karena %er!a!# %eba! ika hanya sa%# ma. saa, Un%#k men"in"a%kan .e%#"as .enyim.anan %en%an" ha! ini/ maka .ada se%ia. i!idHma. har#s dib#a% ?a%a%an n$m$r ma. dan #m!ah ma.nya/ misa!: ma. < $! < ma. * $! *, Pen"ambi!an rekam medis yan" %idak ak%i0 dari rak .enyim.anan #n%#k dim#snahkan a%a# #n%#k dib#a% d$k#men%asi da!am ben%#k e!ek%r$nik/ karena men""#nakan sis%em #ni%/ n$m$r rekam medis %idak men#n#kkan %#a a%a# m#danya sa%# rekam medis sehin""a #n%#k memi!ih rekam medis yan" %idak ak%i0 har#s di!iha% sa%# .ersa%#/ %ah#n

bera.a se$ran"

.enderi%a

%erakhir dira2a% a%a#

berk#n#n" ke r#mah saki%, N$m$r rekam medis .asien RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i dib#a% se?ara $%$ma%is men""#nakan SIMRS yan" bar# dan dim#!ai %an""a! * @an#ari *-<6/ #n%#k %aha. a2a! %erdiri dari enam an"ka den"an menen%#kan n$m$r a2a! dim#!ai dari -----<, Pasien sebe!#m %ah#n *-<6/ rekam medis .asien di"ab#n"kan den"an rekam medis yan" bar#/ n$m$r rekam medis yan" di.akai ada!ah n$m$r rekam medis yan" bar#,

D.

1im+ol dan Tanda ($usus Pada berkas rekam medis .asien %er?an%#m simb$! 7 simb$! seba"ai berik#% :


<,

N$m$r Rekam Medis Pada ma. s#dah di?e%ak k$%ak #n%#k men#!iskan n$m$r rekam medis yan" akan diisi $!eh .e%#"as rekam medis, Pen#!isan n$m$r har#s den"an %#!isan yan" e!as dan %erba?a/ di%#!is %an"an men""#nakan s.id$! besar,

*,

Labe! Warna Labe! 2arna dimaks#dkan #n%#k memberikan 2arna %er%en%# .ada sam.#! rekam medis #n%#k men?e"ah ke!ir# 3miss filled2 .enyim.anan dan mem#dahkan men"ambi! kemba!i berkas rekam medis .asien, !abe! 2arna san"a% e0ek%i0 bi!a di!aksanakan se?ara %ermina! di"i%, Jara yan" serin" di"#nakan ada!ah men""#nakan <- ma?am 2arna #n%#k <- an"ka .er%ama dari -7=,

La+el 5arna Pada ma. %erda.a% %em.a% #n%#k menem.e!kan s%iker 2arna bern$m$r berdasarkan

sis%em

.enyim.anan

dan

an"ka

akhir

menem#kan

#n%#k

kemba!i

mem#dahkan rekam

medis/

da!am den"an

ke%en%#an 2arna di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i seba"ai berik#% :

3,

J$k!a% %#a

-

K#nin"

<

Un"#

*

'ir# T#a

3

J$k!a% m#da

6

'ir# M#da

+

8ia# M#da

4

8ia# T#a

>

Merah m#da



Merah

=

Labe! 2arna #n%#k k$de .enyaki% %er%en%# Pe%#"as rekam medis akan menem.e!kan !abe! 2arna .ada berkas rekam medis .asien di s#d#% kiri a%as ses#ai den"an 2arna yan" di%e%a.kan den"an ke%en%#an seba"ai berik#% : a,

8e.a%i%is den"an !abe! 2arna J$k!a% %#a dib#b#hi %#!isan F8F


b,

8IHAIDS den"an !abe! 2arna Un"# dib#b#hi %#!isi FOF

6,

T#!isan A!er"i Diisi den"an %#!isan a!er"i yan" dideri%a $!eh .asien/ (di %#!is $!eh .era2a% r#an" .era2a%an dan .e%#"as rekam medis),

+,

T#!isan Rahasia T#!isan Rahasia %er?an%#m .ada ma. rekam medis .asien,

4,

T#!isan dan Labe! Tah#n K#n#n"an Pada ma. %e!ah di?e%ak se#m!ah %ah#n yan" $!eh .e%#"as rekam medis akan di?$re% %ah#n k#n#n"an %erakhir .asien ber$ba% dan menem.e!kan 2arna %er%en%# #n%#k me2aki!i %ah#n k#n#n"an .asien sehin""a .e%#"as da.a% me!iha% den"an 2arna %erseb#% %ah#n bera.a .asien ber$ba% %erakhir,

>,

Tem.a% Men#!iskan Nama .asien Terda.a% %em.a% #n%#k men#!iskan nama .asien .ada ma. rekam medis,

,

Tem.a% Men#!iskan A!ama% .asien Terda.a% %em.a% #n%#k men#!iskan a!ama% .asien .ada ma. rekam medis

E.

Pen*imanan

dan

Pengam+ilan

(em+ali

Rekam Medis Pen*imanan Rekam Medis ; Filing System <

!.

Sebe!#m menen%#kan sis%em yan" akan di.akai .er!# %er!ebih dah#!# men"e%ah#i ben%#k .enyim.anan yan" akan dise!en""arakan dida!am .en"e!$!aan rekam medis, a,

Jara Penyim.anan Ada d#a ?ara .enyim.anan berkas di da!am .enye!en""araan rekam medis yai%# : <) Sen%ra!isasi Sen%ra!isasi ini diar%ikan .enyim.anan rekam medis .asien da!am s#a%# kesa%#an baik ?a%a%an7?a%a%an k#n#n"an .$!ik!inik ma#.#n

?a%a%an7?a%a%an

se!ama

se$ran"

.asien

dira2a%,

Pen""#naan sis%em sen%ra!isasi memi!iki kebaikan dan #"a ada kek#ran"annya,


Kebaikannya : a2 Men"#ran"i %eradinya d#.!ikasi da!am .eme!iharaan dan .enyim.anan berkas rekam medis 2 Men"#ran"i #m!ah biaya yan" di.er"#nakan #n%#k .era!a%an dan r#an"an c2 Ta%a kera dan .era%#ran men"enai ke"iaan .en?a%a%an rekam medis m#dah dis%darisaikan, d2 Mem#n"kinkan .enin"ka%an e0isiensi kera .e%#"as .enyim.anan, e2 M#dah #n%#k menera.kan sis%em unit record.

Kek#ran"annya : a) Pe%#"as menadi !ebih sib#k/ karena har#s menan"ani #ni% ra2a% a!an dan #ni% ra2a% ina., b) Tem.a% .enyim.anan rekam medis .asien har#s ber%#"as se!ama *6 am,

*) Desen%ra!isasi Den"an ?ara desen%ra!isasi %eradi .emisahan an%ara berkas rekam medis .asien ra2a% a!an den"an rekam medis .asien ra2a% ina., 'erkas rekam medis ra2a% a!an dan ra2a% ina. disim.an %er.isah, Kebaikannya : a) E0isiensi 2ak%#/ sehin""a .asien menda.a% .e!ayanan !ebih ?e.a%, b) 'eban kera yan" di!aksanakan .e%#"as !ebih rin"an, Kek#ran"annya : a) Teradi d#.!ikasi da!am .emb#a%an rekan medis, b) 'iaya yan" di.er!#kan #n%#k .era!a%an !ebih banyak dan r#an"an !ebih !#as, Se?ara %e$ri ?ara sen%ra!isasi !ebih baik dari.ada desen%ra!isasi/ %e%a.i .ada .e!aksaannya %er"an%#n" .ada si%#asi dan k$ndisi masin"7masin" r#mah saki%, 8a!7ha! yan" mem.en"ar#hi yan" berkai%an den"an si%#asi dan k$ndisi %eseb#% an%ara !ain : <, Karena %erba%asnya %ena"a yan" %eram.i!/ kh#s#snya yan" menan"ani .en"e!$!aan rekam medis,


*, Kemam.#an dana r#mah saki% %er#%ama r#mah saki% yan" dike!$!a $!eh .emerin%ah daerah, Sis%em .enyim.anan berkas rekam medis di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i den"an sistem Desentralisasi , 'erkas rekam medis .asien ra2a% a!an dan ra2a% ina. disim.an %er.isah,

b,

Sis%em Penyim.anan men#r#% n$m$r Sis%em .enyim.anan di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i men"an#% n$m$r akhir, Penyim.anan den"an sis%em an"ka akhir !a1im diseb#% %erminal 0igite System F, Disini di"#nakan n$m$r 7 n$m$r den"an 4 an"ka/ yan" dike!$m.$kkan menadi 3 ke!$m.$k masin" 7 masin" %erdiri dari * an"ka, An"ka .er%ama ada!ah ke!$m.$k * an"ka yan" %er!e%ak .a!in" kanan/ an"ka ked#a ada!ah ke!$m.$k * an"ka yan" %er!e%ak di%en"ah dan an"ka ke%i"a ada!ah ke!$m.$k * an"ka yan" %er!e%ak .a!in" kiri,

>> an"ka ke%i"a 3 tertiary digits 2

>> an"ka ked#a 3 secondary digits 2

>! an"ka .er%ama 3primary digits)

Da!am .enyim.anan den"an sis%em an"ka akhir (terminal digit filing system ) ada <-- ke!$m.$k an"ka .er%ama ( primary section ) yai%# -- sam.ai den"an ==, Pada 2ak%# menyim.an/ .e%#"as har#s me!iha% an"ka7an"ka .er%ama dan memba2a rekam medis %erseb#% ke rak .enyim.anan #n%#k ke!$m.$k an"ka7an"ka .er%ama yan" bersan"k#%an, Pada ke!$m.$k an"ka .er%ama ini rekam medis7 rekam medis dises#aikan #r#%an !e%aknya men#r#% an"ka ked#a/ kem#dian rekam medis disim.an di da!am #r#%an ses#ai den"an ke!$m.$k

an"ka

.enyim.anan

ke%i"a/

sehin""a

n$m$r7n$m$r

.ada

da!am ke!$m.$k

se%ia. an"ka

ke!$m.$k ke%i"a!ah

(tertiary digits ) yan" se!a!# ber!ainan, Seba"ai ?$n%$h : --7--7-<

--7--7-*

--7--7-3

--7--7<<

--7--7<*

--7--7<3

--7--7*<

--7--7**

--7--7*3

Ds%,,,,,,,,,, sam.ai an"ka

==7==7==

'anyak ke#n%#n"an dan kebaikan dari .ada sis%em .enyim.anan an"ka akhir :


7 Per%ambahan #m!ah rekam medis se!a!# %ersebar se?ara mera%a ke <-- ke!$m.$k 3section2 di da!am rak .enyim.anan, Pe%#"as7 .e%#"as .enyim.anan %idak akan berdesakan di sa%# %em.a% (a%a# section )/ dimana rekam medis har#s disim.an di rak, 7 Pe%#"as7.e%#"as da.a% diserahi %an""#n" a2ab #n%#k se#m!ah section %er%en%# misa!nya ada + .e%#"as masin"7masin" diserahi : section --7-=/ se?%i$n -7->/ section -47-+/ se?%i$n -67-3 dan se?%i$n -*7-<, 7 Pekeraan akan %erba"i ra%a men"in"a% se%ia. .e%#"as ra%a7ra%a men"erakan #m!ah rekam medis yan" ham.ir sama se%ia. harinya #n%#k se%ia. section , 7 Rekam

medis

yan"

%idak

ak%i0

da.a%

diambi!

dari

rak

.enyim.anan dari se%ia. section / .ada saa% di%ambahnya rekam medis bar# di section %erseb#%, 7 @#m!ah rekam medis #n%#k %ia.7%ia. se?%i$n %erk$n%r$! dan bisa dihindarkan %imb#!nya rak7rak k$s$n", 7 Den"an

%erk$n%r$!nya

#m!ah

rekam

medis

memban%#

mem#dahkan .eren?anaan .era!a%an .enyim.anan (#m!ah rak), 7 Keke!ir#an menyim.an (misfile ) da.a% di?e"ah/ karena .e%#"as .enyim.anan

hanya

mem.erha%ikan

*

an"ka

saa

da!am

memas#kkan rekam medis keda!am rak/ sehin""a aran" %eradi keke!ir#an memba?a an"ka, La%ihan dan bimbin"an ba"i .e%#"as .enyim.anan da!am ha! sis%em an"ka akhir/ m#n"kin !ebih !ama dibandin"kan !a%ihan men""#nakan sis%em n$m$r !an"s#n"/ %a.i #m#mnya .e%#"as da.a% di!a%ih da!am 2ak%# yan" %idak %er!a!# !ama,

Pengam+ilan (em+ali Rekam Medis ;Retrieval <

%.

Permin%aan 7 .ermin%aan r#%in %erhada. rekam medis yan" da%an" dari .$!ik!inik/ r#an" ra2a% ina./ ins%i%#si H .endidikan ma#.#n dari .ihak ke%i"a/ se%ia. hari .ada am kera da.a% da%an" !an"s#n" a%a# me!a!#i %e!e.$n, Pe%#"as har#s men#!is den"an benar dan e!as nama .asien dan n$m$r rekam medisnya .ada Fb#k# .inamF dan tracer , Pe%#"as

yan"

berkai%an

den"an

.e!ayanan

.asien

a.abi!a

meminam rekam medis har#s da%an" sendiri #n%#k men"ambi! rekam medis yan" di.inam ke ba"ian rekam medis, S#ra% .ermin%aan


berben%#k sa%# 0$rm#!ir yan" berisi nama .eminam/ #n%#k ke.er!#an a.a/ 2ak%# .eminaman/ n$m$r rekam medis/ nama .asien/ #m#r/ %an""a! ra2a%/ ke!asHkamar/ nama $ran" yan" meminam dan %anda %an"an, 9$rm#!ir %erseb#% dib#a% ran"ka. d#a, Lembar < #n%#k rekam medis dan !embar * #n%#k yan" meminam dan men#!is .ada b#k# .inam rekam medis, Pada saa% rekam medis kemba!i/ !embar < diberi %anda si!an" yan" ar%inya rekam medis s#dah kemba!i,

&.

"asilitas "isik Ruang Pen*imanan A!a% .enyim.anan yan" baik/ .eneran"an yan" baik/ .en"a%#ran s#h# r#an"an/ .eme!iharaan r#an"an/ .erha%ian %erhada. 0ak%$r kese!ama%an/ ba"i r#an" .enyim.anan rekam medis san"a% memban%# meme!ihara

dan

mend$r$n"

ke"airahan

kera

dan

.r$d#k%ii%as

.e"a2ai, A!a% .enyim.anan rekam medis yan" di.akai ada!ah rak %erb#ka dan rak %er%#%#. (+oll o4pack ),

'.

Penunjuk Pen*imanan Pada dere%an berkas rekam medis yan" disim.an di rak har#s diberi %anda .en#n#k "#na mem.er?e.a% .ekeraan menyim.an dan menem#kan rekam medis, @#m!ah .en#n#k %er"an%#n" dari ra%a 7 ra%a %eba!nya seba"ian besar ma. 7 ma. rekam medis %erseb#%, A!a% .en#n#k ini/ a"ar di.i!ih m$de! yan" k#a% %ahan !ama dan m#dah di!iha%, Pin""ir .en#n#k ini har#s !ebih !ebar/ men$n$! sehin""a an"ka 7 an"ka yan" di?an%#mkan disi%# m#dah %er!iha%, Pada se%ia. .en#n#k di%#!is * an"ka ( #n%#k sis%em terminal digit ), J$n%$h .en#n#k #n%#k %ermina! di"i% seba"ai berik#% : --

-<

-*

-3

-6

ds%

An"ka dia%as ada!ah ke!$m.$k d#a an"ka %erakhir dan bersi0a% .ermanen,

-.

1amul Pelindung Rekam Medis 'erkas Rekam medis har#s diberi sam.#! .e!ind#n" #n%#k : 

Meme!ihara ke#%#han s#s#nan !embaran7!embaran rekam medis,



Men?e"ah %er!e.as a%a# %ers$beknya !embaran/ seba"ai akiba% serin" dib$!ak ba!iknya !embaran %erseb#%,


@enis sam.#! yan" di"#nakan di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i ada!ah da!am ben%#k ma./ dimana ma. di!en"ka.i den"an .ene.i% 3fastener2 diba"ian %en"ah #n%#k men"ika% !embaran 7 !embaran .ada ma. dan ba"ian %en"ah ma. har#s diberi !i.a%an/ sehin""a mem#n"kinkan ber%ambah %eba!nya !embaran 7 !embaran yan" disim.an di da!amnya, Ma. .enyim.an diberi %em.a% #n%#k s%iker 2arna yan" di?e%ak ses#ai k$de an"ka,

".

Peng$ausan Rekam Medis Pengelolaan Ter$ada Rekam Medis /ang Tidak Akti# ;In-aktif <

!.

Pen"e!$!aan rekam medis yan" %idak ak%i0 (in acti!e records ) har#s di%e%a.kan sehin""a se!a!# %ersedia %em.a% .enyim.anan #n%#k rekam medis yan" bar#, Dasar #%ama #n%#k menen%#kan rekam medis ak%i0 a%a# %idak ak%i0 ada!ah besarnya r#an"an yan" %ersedia #n%#k menyim.an rekam medis yan" bar#,

Rekam medis din*atakan tidak akti# aa+ila

selama - ta$un terak$ir rekam medis terse+ut suda$ tidak diergunakan lagi (tidak berobat) . A.abi!a %idak %ersedia %em.a% .enyim.anan rekam medis ak%i0/ maka har#s di!aksanakan ke"ia%an .enyisihan rekam medis yan" %idak ak%i0 se?ara sis%ema%ik seirama den"an .er%ambahan #m!ah rekam medis bar#, Rekam medis7rekam medis yan" %idak ak%i0/ da.a% disim.an di r#an"an !ain, Rak .enyim.anan rekam medis %idak ak%i0 da.a% di!e%akkan di r#an" %ersendiri yan" sama seka!i %er.isah dari ba"ian .en?a%a%an medik, Pada saa% diambi!nya rekam medis %idak ak%i0/ di%em.a% sem#!a har#s di!e%akkan %anda ke!#ar/ ha! ini men?e"ah .en?arian yan" ber!ar#%7!ar#% .ada s#a%# 2ak%# rekam medis %idak ak%i0 %erseb#% di.er!#kan, a,

Peny#s#%an (+etensi ) Peny#s#%an rekam medis ada!ah s#a%# ke"ia%an .en"#ran"an arsi. dari rak .enyim.anan den"an ?ara memindahkan arsi. rekam medis in ak%i0 dari rak ak%i0 ke rak in ak%i0 den"an ?ara memi!ah .ada rak .enyim.anan ses#ai den"an %ah#n k#n#n"an %erakhir, T##an :


<,

Men"#ran"i #m!ah

arsi.

rekam medis

yan" semakin

ber%ambah, *,

Menyia.kan 0asi!i%as yan" ?#k#. #n%#k %ersedianya %em.a% .enyim.anan berkas rekam medis yan" bar#,

3,

Te%a. mena"a k#a!i%as .e!ayanan den"an mem.er?e.a% .enyia.an rekam medis ika se2ak%#72ak%# di.er!#kan,

6,

Menye!ama%kan

arsi.

yan"

berni!ai

"#na

%in""i

ser%a

men"#ran"i yan" %idak berni!ai "#na H ni!ai "#na rendah a%a# ni!ai "#nanya %e!ah men#r#n, b,

@ad2a! Re%ensi 'erkas Rekam Medis @ad2a! re%ensi berkas rekam medis mer#.akan da0%ar yan" berisikan sek#ran"7k#ran"nya enis berkas rekam medis dan an"ka 2ak%# .enyim.anannya ses#ai den"an ke"#naannya, Penen%#an an"ka 2ak%# .enyim.anan berkas rekam medis (re%ensi berkas rekam medis) di%en%#kan a%as dasar ni!ai ke"#naan %ia.7%ia. berkas rekam medis, Un%#k mena"a $byek%i0i%as da!am menen%#kan ni!ai ke"#naan %erseb#%/ ad2a! re%ensi dis#s#n $!eh s#a%# ke.ani%iaan yan" %erdiri dari k$mi%e medis dan ba"ian rekam medis/ ser%a .eaba% %erkai% yan" benar7benar memahami kearsi.an/ 0#n"si dan ni!ai rekam medis, Ran?an"an ad2a! re%ensi berkas rekam medis yan" mer#.akan hasi! kera .ani%ia .er!# menda.a% .erse%##an Direk%#r RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i %er!ebih dah#!# sebe!#m diadikan .ed$man resmi ad2a! re%ensi berkas rekam medis yan" diber!ak#kan, Se%ia. .er#bahan re%ensi berkas rekam medis har#s me!a!#i .r$sed#r yan" sama den"an .eny#s#nan berkas rekam medis,

%.

Pemusna$an Berkas Rekam Medis Ada!ah s#a%# .r$ses ke"ia%an .en"han?#ran se?ara 0isik arsi. rekam

medis

yan"

%e!ah

berakhir

0#n"si

dan

ni!ai

"#nanya,

Pen"han?#ran har#s di!ak#kan se?ara %$%a! den"an ?ara men?a?ah/ b#b#r ker%as yan" di!ak#kan $!eh .ihak ke%i"a (.abrik ker%as) sehin""a %idak da.a% !a"i dikena! isi ma#.#n ben%#knya, Ke%en%#an Pem#snahan Rekam Medis : <,

Diben%#k %im .em#snah berkas rekam medis den"an s#ra%

ke.#%#san

direk%#r r#mah

saki% yan" beran""$%akan


sek#ran" 7 k#ran"nya dari : 'a"ian Sekre%aria%HTa%a Usaha/ 'a"ian Rekam Medik/ 'idan" Pe!ayanan (Ra2a% @a!an dan Ra2a% Ina.)/ 'idan" Ke.era2a%an/ Ins%a!asi Pen#nan"/ K$mi%e Medis ser%a ba"ian 8#kmas, *,

9$rm#!ir rekam medis yan" mem.#nyai ni!ai "#na %idak dim#snahkan/ %e%a.i disim.an da!am an"ka 2ak%# %er%en%# ses#ai den"an ke%en%#an yan" ber!ak#,

3,

Memb#a% .er%e!aan arsi. ba"i berkas rekam medis ak%i0 yan" %e!ah dini!ai,

6,

Da0%ar .er%e!aan berkas rekam medis yan" akan dim#snahkan $!eh %im .em#snah/ di!a.$rkan ke.ada Direk%#r R#mah Saki% dan Direk%#r @endra! 'ina U.aya

Keseha%an

Kemen%erian Keseha%an Re.#b!ik Ind$nesia, +,

'eri%a

a?ara

.e!aksanaan

.em#snahan

dikirim

ke.ada .emi!ik r#mah saki% dan ke.ada Direk%#r @endra! 'ina U.aya Keseha%an Kemen%erian Keseha%an Re.#b!ik Ind$nesia,

2.

PERE(AMAN (E2IATAN PELA/ANAN MEDI1 !. Penanggung 4a7a+ Pengisian Rekam Medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i seba"ai sa!ah sa%# sarana .e!ayanan keseha%an yan" me!ak#kan .e!ayanan ra2a% a!an ma#.#n ra2a% ina. 2aib memb#a% rekam medis, Ses#ai den"an Permenkes N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*--/ %en%an" Rekam

Medis

ser%a

ke.#%#san

Di%en

Yan

Med

N$m$r

>HYanMedHRSUMDIKHYMUH
D$k%er

dan

d$k%er

"i"i

ada!ah

d$k%er/

d$k%er

s.esia!is/ d$k%er "i"i/ dan d$k%er "i"i s.esia!is !#!#san .endidikan ked$k%eran a%a# ked$k%eran "i"i baik di da!am ma#.#n di !#ar ne"eri yan" diak#i $!eh .emerin%ah Re.#b!ik Ind$nesia ses#ai .era%#ran

.er#ndan"7#ndan"an

yan"

bekera

di

RSUD

RAA

S$e2$nd$ Pa%i, b,

D$k%er %am# yan" mera2a% .asien di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i,


?,

Tena"a .ara medis .era2a%an dan n$n .era2a%an yan" memberi .e!ayanan !an"s#n" an%ara !ain  Pera2a%/ Pera2a% Gi"i/ 'idan/ Tena"a Lab$ra%$ri#m K!inik/ Gi1i/ Anas%esi/ Pena%a R$n%"en/ Rehabi!i%asi Medis/ Rekam Medis dan %ena"a keseha%an !ainnya yan" bekera di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i,

%. Pen=atatan ; Recording < Penye!en""araan rekam medis ada!ah .r$ses ke"ia%an yan" dim#!ai .ada saa% di%erimanya .asien di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i/ di%er#skan ke"ia%an .en?a%a%an da%a medik .asien se!ama .asien menda.a%kan .e!ayanan medis di r#mah saki% dan di!an#%kan den"an .en"e!$!aan berkas rekam medis yan" me!i.#%i .enye!en""araan .enyim.anan/ ser%a .en"e!#aran berkas dari %em.a% .enyim.anan #n%#k me!ayani .ermin%aanH.eminaman ba"i .asien a%a# #n%#k ke.er!#an !ainnya, Pen?a%a%an

disini

dimaks#dkan

.end$k#men%asian

se"a!a

in0$rmasi medis se$ran" .asien ke da!am Rekam Medis, Pada dasarnya .end$k#men%asian mem#a% da%a/ yan" akan menadi bahan in0$rmasi, Da%a .asien da.a% dike!$m.$kkan ke da!am * ke!$m.$k/ yai%# da%a s$sia! dan da%a medis,

Da%a s$sia! dida.a%kan .ada saa% .asien

menda0%arkan diri ke %em.a% .enerimaan .asien, Da%a medis bar# di.er$!eh dari .asien/ a.abi!a .asien %e!ah memas#ki #ni% .e!ayanan keseha%an, Pe%#"as di #ni% .e!ayanan ada!ah d$k%er dan ah!i 7 ah!i .r$0esi keseha%an

!ainnya

(%ermas#k

.en#nan"nya/

se.er%i

radi$!$"i/

me!a!#i

ke"ia%an

!ab$ra%$ri#m/ dan !ain 7 !ain) ser%a #ni% .era2a%an, Pemb#a%an

rekam

medis

di!aksanakan

.en?a%a%an dan .end$k#men%asian hasi! .emeriksaan/ .en"$ba%an/ %indakan dan .e!ayanan !ain yan" %e!ah diberikan ke.ada .asien, Ada bebera.a ha! yan" har#s di.erha%ikan $!eh d$k%er dan ah!i 7 ah!i di bidan" keseha%an !ainnya da!am .en?a%a%an da%a medis yan" baik/ yai%#: 52 Men?a%a% se?ara %e.a% 2ak%# H Up to date6 )2 Da.a% di.er?aya dan men#r#% kenya%aan ses#ai !ayanan 72 'erkai%an den"an masa!ah dan .$k$k .eriha!nya/ 82 T#!isan e!as dan %erba?a men""#nakan h#r#0 ka.i%a!,


Ke"ia%an .en?a%a%an ini me!iba%kan sem#a #ni% .e!ayanan di r#mah saki% yan" memberikan .e!ayanan a%a#.#n %indakan ke.ada .asien, 'en%#k ?a%a%an da.a% dibedakan berdasarkan si0a%nya/ yai%# ?a%a%an yan" bersi0a% k$!ek%i0 dan ?a%a%an yan" bersi0a% indiid#a!,

a. Catatan *ang Bersi#at (olekti# Ini

mer#.akan

k#m.#!an

da%an" ke #ni% .e!ayanan,

?a%a%an

.asien7.asien

yan"

Ja%a%an ini da!am ben%#k b#k# yan"

serin" diseb#% Buku RegisterF, '#k# Re"is%er ini mer#.akan s#mber #%ama da%a ke"ia%an r#mah saki%, Pemakaian b#k# re"is%er ini

.er!#

di.er%imban"kan

se?erma%

m#n"kin

dan

%e%a.

mem.erha%ikan e0isiensi di bidan" .en"e!$!aan da%a medis, '#k# re"is%er yan" biasa di.er!#kan/ dian%aranya : <) '#k# Re"is%er Pe!ayanan Pasien Ra2a% @a!an *) '#k# Re"is%er Pe!ayanan Pasien Ra2a% Ina. 3) '#k# Re"is%er Persa!inan H Ab$r%#s 6) '#k# Re"is%er Tindakan Ked$k%eran H O.erasi +) '#k# Re"is%er Tindakan H Tera.i H Dia"n$s%ik 4) '#k# Re"is%er Pemeriksaan Lab$ra%$ri#m >) Ja%a%an .erkemban"an .asien %erin%e"rasi ) 8asi! .emeriksaan ra2a% a!an %erin%e"rasi, '#k#7b#k# re"is%er %erseb#% dikerakan $!eh .e%#"as di masin"7masin" #ni% .e!ayanannya/ ?a%a%an .erkemban"an .asien %erin%e"rasi dikerakan $!eh %ena"a .emberi .e!ayanan, Se%ia.

hari

.e%#"as

di

#ni%

.e!ayanan

menyia.kan

reka.i%#!asi yan" serin" diseb#% sens#s harian, Sens#s ini san"a% ber"#na

di da!am

.en"$!ahan da%a medis

se!an#%nya

yan"

di"#nakan seba"ai bahan !a.$ran r#mah saki%,

+. Catatan *ang Bersi#at Indi9idual Ja%a%an ini mend$k#men%asikan se"a!a %indakan medis yan" diberikan ke.ada se$ran" .asien, 'en%#k ?a%a%an ini ber#.a !embaran 7 !embaran yan" dinamakan rekam medis, Pen?a%a%an da%a medis ini di!ak#kan $!eh .e%#"as keseha%an yan" memberikan .e!ayananH%indakan ke.ada .asien/ yai%# d$k%er/ d$k%er

"i"i/

.era2a%Hbidan/

%ena"a

keseha%an

!ainnya


yan"

memberikan .e!ayanan medis ke.ada .asien/ ser%a .e%#"as rekam medis sendiri, 9$rm#!ir rekam medis me!i.#%i 0$rm#!ir rekam medis #n%#k .asien ra2a% a!an dan 0$rm#!ir rekam medis #n%#k .asien ra2a% ina., Ses#ai Permenkes N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*--/ 'A' II .asa! (3) %en%an" rekam medis H medical record maka :

!< Berkas Rekam Medis Ra7at 4alan Isi berkas rekam medis #n%#k ra2a% a!an %e!ah dia%#r da!am Permenkes N$m$r *4=HMenkesHPERHIIIH*-- 'A' II .asa! (3) aya% (<) %en%an" enis dan isi rekam medis ra2a% a!an, 'erkas 0$rm#!ir

yan"

rekam

men"enai

di"#nakan medis

iden%i%as

da!am

#n%#k

.asien/

ben%#k

men?a%a%

dia"n$sis

0$rm#!ir

%en%an"

dan

yai%#

in0$rmasi

%indakan

yan"

di!ak#kan %erhada. .asien se.er%i anamnesis/ %era.i, Da%a7da%a %er%en%# har#s di%#!is .ada saa% .enderi%a mas#k yan" akan dien%ry

di k$m.#%er/

dimas#kkan .ada saa% .asien

re"is%rasi, Penyim.anan iden%i%as .asien ini m#%!ak karena ada!ah sa!ah sa%# ?ara #n%#k men#nan" ke!an?aran .e!ayanan %erhada. .asien/ karena a.abi!a se$ran" .asien !#.a memba2a kar%#

ber$ba%

maka

den"an

sis%em

k$m.#%erisasi

akan

memban%# da!am .en?arian da%a .asien yan" di.er!#kan den"an ?e.a%, Karena iden%i%as .asien ini mer#.akan s#mber da%a yan" se!amanya har#s disim.an/ maka har#s dib#a% se!en"ka. dan see!as

m#n"kin,

Da%a

yan"

disim.an

har#s

sek#ran"

7

k#ran"nya mem#a% : a, Iden%i%as .asien, b, Tan""a! dan 2ak%#, ?, 8asi! anamnesis/ men?ak#. sek#ran"7k#ran"nya ke!#han dan ri2aya% .enyaki%, d, Asesmen a2a! ra2a% a!an (Pemeriksaan 9isik  Pen#nan" Medis/ Da0%ar A!er"i/ Skrinin" Nyeri/ Skrinin" Risik$ @a%#h/ Skrinin" N#%risi) e, Dia"n$sis (Asesmen Medis), 0, Ren?ana .ena%a!aksanaan, ", Pen"$ba%an dan H a%a# %indakan, 60 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

h, Pe!ayanan !ain yan" %e!ah diberikan ke.ada .asien, i, Un%#k .asien kas#s "i"i di!en"ka.i den"an $d$n%$"ram k!inik dan , Perse%##an %indakan bi!a di.er!#kan,

Lem+aran ? lem+aran ($usus ra7at jalan sesuai ke+utu$an6 antara lain, a, Na.sa b, 8IHAIDS 'erkas Rekam Medis rawat 9alan pada lampiran 1.

'i!a se%e!ah menikah .asien .indah a!ama%/ maka a!ama% !ama di?$re% dan di?an%#mkan a!ama% bar# .ada %em.a% yan" k$s$n" dan %an""a! .er#bahan diberkas rekam medis %erseb#% #n%#k mem#dahkan .en?arian a!ama% %erakhir,

%< Berkas Rekam Medis Ra7at Ina Isi rekam medis #n%#k .asien ra2a% ina. %e!ah dia%#r da!am Permenkes N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*--/ 'A' II .asa! (3) aya% (*) %en%an" isi rekam medis #n%#k .asien ra2a% ina. dan .era2a%an sa%# hari, 'erkas Rekam Medis ra2a% ina. dan .era2a%an sa%# hari sek#ran" 7 k#ran"nya mem#a% : a, Iden%i%as .asien b, Tan""a! dan 2ak%# ?, 8asi! anamnesis/ men?ak#. sek#ran" 7 k#ran"nya ke!#han dan ri2aya% .enyaki% d, 8asi! .emeriksaan 0isik dan .en#nan" medis e, Dia"n$sis 0, Ren?ana .ena%a!aksanaan ", Pen"$ba%an dan H a%a# %indakan h, Perse%##an %indakan bi!a di.er!#kan i, Ja%a%an $bserasi k!inis dan hasi! .en"$ba%an , Rin"kasan .#!an" (dis?har"e s#mmary) k, Nama dan %anda %an"an d$k%er/ d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an %er%en%# yan" memberikan .e!ayanan keseha%an


!, Pe!ayanan !ain yan" di!ak#kan $!eh %ena"a keseha%an %er%en%# dan .e!ayanan admisi (0$rm#!ir rekam medis ses#ai keb#%#han), m, Un%#k .asien kas#s "i"i di!en"ka.i den"an $d$n%$"ram k!inik, 'erkas Rekam Medis rawat inap pada lampiran 2 . Lembar rekam medis !ainnya ses#ai keb#%#han/ an%ara !ain: a, La.$ran O.erasi b, La.$ran Anes%esi ?, La.$ran Persa!inan  Iden%i0ikasi 'ayi a) Isi La.$ran O.erasi/ me!i.#%i : 

Iden%i%as .asien



Tem.a% di!ak#kan %indakan



Tan""a! $.erasi/ am $.erasi dim#!ai/ am $.erasi se!esai dan !ama 2ak%# $.erasi



Dia"n$sis .re7$.era%i0



Ren?ana %indakan







Tindakan yan" di!ak#kan Dia"n$sis .$s%7$.era%i0 @arin"an yan" dieksisi H insisi (S.esimen yan" diambi! )



Pemeriksaan s.esimen



Ma?am

.embedahan

(besar/

sedan"/

ke?i!/

e!ek%i0/

emer"ensi) 





Deskri.si %indakan dan %em#an .en%in" se!ama $.erasi Tera.i se%e!ah %indakan Nama

dan

%anda

%an"an

d$k%er

yan"

me!ak#kan

%indakan bedah 'erkas +ekam Medis Pasien yang dilakukan tindakan kedokteran : anestesi pada lampiran 2 a b) Isi La.$ran Tindakan Anes%esi/ me!i.#%i : 

Iden%i%as .asien



Dia"n$sis a2a!



Ren?ana %indakan





Tindakan yan" di!ak#kan Dia"n$sis se%e!ah %indakan




Pemeriksaan .ra%indakan



Peman%a#an s%a%#s 0isi$!$"is



Ja%a%an .eni!aian .re7$.era%i0 $!eh d$k%er anes%hesi



Oba%/ darah/ dan d$sis .emberian



Peman%a#an %anda i%a!



Tera.i ?airan



Ins%r#ksi .aska anes%hesi



Nama dan %anda %an"an d$k%er anes%hesi 'erkas +ekam Medis %amahan untuk Pasien yang dilakukan

tindakan

kedokteran

:

anestesi

pada

lampiran 2 b ?) La.$ran Persa!inan/ Me!i.#%i : 

Iden%i%as .asien



Dia"n$sis a2a!



Ren?ana %indakan



Par%$"ra0



Tindakan yan" di!ak#kan



Keadaan ib# .as?a .ersa!inanHNi0as



Keadaan bayi/ Anamnesis  Pemeriksaan 9isik 'ayi bar# !ahir/ Asesmen A2a! 'ayi 'ar# Lahir/ Iden%i0ikasi 'ayi



Tanda %an"an DP@P/ 'idan/ Pen$!$n" Persa!inan 'erkas +ekam Medis %amahan untuk Pasien iu : ayi pada lampiran 2c

&< Berkas Rekam Medis 2a7at Darurat 'erkas rekam medis #n%#k .asien "a2a% dar#ra% %e!ah dia%#r da!am Permenkes N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*--/ 'A' II .asa! (3) aya% (3) sek#ran" 7 k#ran"nya mem#a% : a, Iden%i%as .asien b, K$ndisi saa% .asien %iba ?, Iden%i%as .en"an%ar .asien d, Tan""a! dan 2ak%# e, 8asi! anamnesis/ men?ak#. sek#ran" 5 k#ran"nya ke!#han dan ri2aya% .enyaki% 0, 8asi! .emeriksaan 0isik dan .en#nan" medis 63 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

", Dia"n$sis h, Pen"$ba%an dan H a%a# %indakan i, Rin"kasan k$ndisi .asien sebe!#m menin""a!kan .e!ayanan ins%a!asi "a2a% dar#ra% dan ren?ana %indakan !an#% , Nama dan %anda %an"an d$k%er/ d$k%er "i"i/ a%a# %ena"a keseha%an %er%en%# yan" memberikan .e!ayanan keseha%an k, Sarana %rans.$r%asi yan" di"#nakan ba"i .asien yan" akan di.indahkan ke sarana .e!ayanan keseha%an !ain, !, Pe!ayanan !ain yan" %e!ah diberikan ke.ada .asien, 'erkas +ekam Medis ;awat 0arurat pada lampiran 3 .

=. Penjelasan Rekam Medis !. Ra7at 4alan <), Asesmen a2a! ra2a% a!an diisi $!eh .era2a% (RM7R@ < ha!<7*) Lembar ini #n%#k men?a%a% .e!ayanan ke.era2a%an ba"i .asien bar# di k!inik, *), Asesmen a2a! medis ra2a% a!an diisi $!eh d$k%er (RM7R@ *) Lembar ini #n%#k men?a%a% .emeriksaan DP@P ba"i .asien bar# di k!inik, 3), 8asi! .emeriksaan ra2a% a!an %erin%e"rasi (RM7R@ 3) Lembar ini #n%#k men?a%a% .erkemban"an .asien $!eh .emberi .e!ayanan, 6), Da0%ar Ri2aya% Ra2a% @a!anHS#mmary Lis% (RM7R@ 6) Lembar ini #n%#k men?a%a% res#me .asien ra2a% a!an ses#ai den"an 2ak%# +), 8asi! Pemeriksaan Pen#nan" (RM7R@ 4) Lembaran ini di.akai #n%#k me!e%akkan 0$rm#!ir 7 0$rm#!ir

hasi!

.emeriksaan

.en#nan"

yan"

di!ak#kan

ke.ada .asien, Jara me!e%akkan 0$rm#!ir70$rm#!ir hasi! .emeriksaan se?ara kr$n$!$"is berdasarkan 2ak%#/ dim#!ai dari ba2ah/ %er#s ke a%as, 4), Penem.e!an Sa!inan Rese. (RM7R@ >)


Lembar ini di.akai #n%#k me!e%akkan sa!inan rese. yan" dib#a% $!eh DP@P, Jara me!e%akkan sa!inan rese. se?ara kr$n$!$"is berdasarkan 2ak%#/ dim#!ai dari ba2ah/ %er#s ke a%as, >), Pemeriksaan KSM (RM7R@ ,) Lembar

ini

di"#nakan

#n%#k

men?a%a%

hasi!

.emeriksaan ses#ai DP@P dan mer#.akan %indak !an#% dari asesmen a2a! medis (KSM Da!am/ 'edah  Or%$.edi/ Ma%a/ K#!i%  Ke!amin/ T8T/ Kebidanan/ Gi"i), ), K$ns#! Gi1i (RM7R@ = ha! <7*) Lembar

ini

di"#nakan

#n%#k

men?a%a%

hasi!

.emeriksaan s%a%#s "i1i .asien,

=), Pe!ayanan Rehabi!i%asi Medis (RM7R@ <-,
No <,

(eterangan

(ode

RM7R@ ,*

3,

Pemeriksaan 9isik Penyaki% Da!am Pemeriksaan S%a%#s L$ka!is 'edah  Or%h$.edi Pemeriksaan Ma%a

6,

Pemeriksaan K#!i%  Ke!amin

RM7R@ ,6 ha!<7*

+,

Pemeriksaan T8T

RM7R@ ,+ ha!<7*

4,

Pemeriksaan Kebidanan

RM7R@ ,4 ha!<7*

*,

>,

Pemeriksaan Gi"i dan M#!#% Pen"kaian Ke.era2a%an Pedia%rik Ra2a% , @a!an 9$rm#!ir Layanan Ked$k%eran 9isik Dan =, Rehabi!i%asi Medik (K!aim Ra2a% @a!an) Pr$%$k$! Tera.i Ren?ana Tindakan <-, Rehabi!i%asi Medik Asesmen Kek#a%an O%$%  Lin"k#. Gerak <<, Sendi H 9!eksibi!i%i%as

RM7R@ ,<

RM7R@ ,3

RM7R@ ,> RM7R@ = ha!<7* RM7R@ <-,< RM7R@ <-,* RM7R@ <-,3


<*, Asesmen 9#n"si K$m#nikasi

RM7R@ <-,6

<3, Asesmen 9#n"si L#h#r

RM7R@ <-,+

<6, Asesmen Ak%i0i%as Kehid#.an Sehari 7 8ari

RM7R@ <-,4

<+, As#han Ke.era2a%an Pasien 8em$dia!isa

RM78D < 8a! <

<4, As#han Ke.era2a%an Pasien 8em$dia!isa

RM78D < 8a! *

<>, Ja%a%an Medis Ins%a!asi 8em$dia!isa La.$ran Dinas Ins%a!asi 8em$dia!isa (Da0%ar <, Pasien) La.$ran Dinas Ins%a!asi 8em$dia!isa (Da%a <=, Peskri.si 8D) La.$ran Dinas Ins%a!asi 8em$dia!isa (Uraian *-, La.$ran) Ma!n#%ri%i$n in0!amma%i$n s?$re (MIS) *<, Ins%a!asi 8em$dia!isa **, La.$ran 8em$dia!isis Ins%a!asi 8em$dia!isa

RM78D * RM78D 3 8a! < RM78D 3 8a! * RM78D 3 8a! 3 RM78D 6 RM78D +

*3, S#ra% R##kan 8em$dia!isa (Trae!!in")

RM78D 4

*6, 9$rm#!ir Skrinin" Ra2a% @a!an

RM7R@ +

%. Ra7at Ina a.

Pasien Masuk Ra7at Ina ;RM ? RI !< Lembaran

Rin"kasan

Mas#k

ini

serin"

diseb#%

rin"kasan a%a# !embaran m#ka/ se!a!# menadi !embaran .a!in" de.an .ada s#a%# berkas rekam medis (?e%ak dari k$m.#%er), Lembaran ini berisi %en%an" in0$rmasi iden%i%as .asien/ ?ara mas#k/ berisi rin"kasan da%a .ada saa% .asien ke!#ar, Lembaran ini mer#.akan s#mber in0$rmasi #n%#k men"indeks rekam medis/ ser%a menyia.kan !a.$ran r#mah saki%,

In0$rmasi

%en%an"

iden%i%as

.asien

k#ran"nya men?ari ha! 7 ha! seba"ai berik#% : a, Nama Pasien b, N$m$r Rekam Medis ?, Tan""a! Lahir d, Pendidikan e, @enis Ke!amin 0, S%a%#s ", Pekeraan h, A"ama i, A!ama% , Dia"n$sis a2a! 66 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

sek#ran"

7

k, Nama ib# kand#n" !, Penamin m, Asa! .asien n, DP@P $, Tan""a! mas#k  am ., Penan""#n"a2ab .asien Q, 8#b#n"an den"an .asien r, N$,Te!.$n .asien yan" da.a% dih#b#n"i

In0$rmasi

!ain

yan"

.er!#

dien%ry

di

k$m.#%er/

dian%aranya : a, S%a%#s .erka2inan b, Jara .enerimaan .asien/ me!a!#i ?, Jara mas#k/ dikirim $!eh d, Nama .enan"#n" a2ab .embayaran dan a!ama%nya, e, Nama ke!#ar"a %erdeka% dan a!ama%nya 0, R#an" Ra2a%/ Ke!as Pera2a%an ", Nama dan %anda %an"an .e%#"as dan .asienHke!#ar"a .asien,

+.

Ringkasan

Rekam

MedisResume

Pasien

Pulang

;RM?RI %< Rin"kasan da.a% di%#!is .ada !embaran %ersendiri yai%#

!embar

Rin"kasan

Rekam

MedisHRes#me

Pasien

P#!an", T##an dib#a%nya res#me ini ada!ah : 

Un%#k menamin k$n%in#i%as .e!ayanan medis den"an k#a!i%as yan" %in""i ser%a seba"ai bahan yan" ber"#na ba"i d$k%er yan" menerima .asien a.abi!a .asien %erseb#% dira2a% kemba!i,



Seba"ai bahan .eni!aian s%a0 medis r#mah saki%,



Un%#k memen#hi .ermin%aan dari badan 7 badan resmi a%a# .er$ran"an %en%an" .era2a%an se$ran" .asien/ misa!nya dari Per#sahaan As#ransi (den"an .erse%##an .im.inan)



Seba"ai bahan in0$rmasi ba"i d$k%er (DP@P) yan" ber%#"as d$k%er yan" men"irim dan k$ns#!%an, 67




Res#me medis ran"ka. 6 (em.a%) : <) Un%#k Pasien *) Un%#k .enyim.anan ra2a% a!an 3) Un%#k .enyim.anan ra2a% ina. 6) Un%#k .enamin +esume

ini

har#s

disin"ka%

dan

mene!askan

in0$rmasi .en%in" %en%an" .enyaki%/ %indakan/ .emeriksaan yan" di!ak#kan/ .en"$ba%an dan dia"n$sis, +esume ini har#s di%#!is se"era se%e!ah .asien ke!#ar dan isinya mena2ab .er%anyaan7.er%anyaan berik#% : <)

Men"a.a .asien mas#k r#mah saki% (.er%anyaan k!inis sin"ka% %en%an" ke!#han #%ama/ dan ri2aya% .enyaki% sekaran")

*)

A.akah

hasi!7hasi!

.en%in"

.emeriksaan

!ab$ra%$ri#m/ r$n%"en dan 0isik (hasi! ne"a%i0 m#n"kin sama .en%in"nya den"an hasi! .$si%i0) 3)

A.akah .en"$ba%an medis ma#.#n $.erasi yan" diberikan (%ermas#k res.$n .asien/ k$m.!ikasi dan k$ns#!%asi)

6)

'a"aimana keadaan .asien .ada saa% ke!#ar (.er!# ber$ba% a!an/ mam.# ber"erak sendiri/ mam.# #n%#k bekera)

+)

A.akah diberikan

an#ran (nama

.en"$ba%an/

$ba%

dan

.era2a%an

d$sisnya/

yan"

%indakan

.en"$ba%an !ainnya/ dir##k kemana/ .eranian #n%#k da%an" !a"i) +esume .asien .#!an" har#s di%anda%an"ani $!eh DP@P ba"i .asien yan" menin""a! %e%a. dib#a%kan res#me dan dib#a%kan La.$ran Sebab Kema%ian ;RM?RI &<,

=.

Asesmen A7al Medis Ra7at Ina ;RM?RI '< T##an .$k$k da%a anamnesis dan .emeriksaan 0isik ada!ah #n%#k memberikan bahan .e!en"ka. ba"i d$k%er #n%#k mene%a.kan dia"n$sis yan" menadi dasar %indakan .er%$!$n"an dan .era2a%an H .en"$ba%an %erhada. se$ran" .asien,

Seba"ai

%ambahan

%erhada.

anamnesis

dan

.emeriksaan 0isik ini m#n"kin di.er!#kan .emeriksaan 68 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

.en#nan" (!ab$ra%$ri#m/ r$n%"en/ d!!) sebe!#m sam.ai .ada sa%# kesim.#!an men"enai dia"n$sis, Un%#k !embaran anamnesis dan

.emeriksaan 0isik

da.a%

di.er"#nakan

0$rm#!ir RM7RI *+ AM, P$k$k 7 .$k$k .en"isian anamnesis/ me!i.#%i :

- Ke!#han #%ama : .ernya%aan sin"ka% %en%an" keadaan dan !amanya "ea!a yan" %imb#! yan" menyebabkan .asien memin%a .er%$!$n"an medis/ berdasarkan !a.$ran yan" di#?a.kan

$!eh

.asien

sendiri

ma#.#n

yan"

men"an%arkan ke d$k%er,

- Pera!anan Penyaki% Sekaran" : .ene!asan de%ai! se?ara kr$n$!$"is %en%an" .erkemban"an .enyaki% .asien/ seak %imb#! "ea!a .er%ama sam.ai saa% ini,

- Ri2aya% Penyaki% Dah#!#: sa%# rin"kasan %en%an" .enyaki% 7 .enyaki%/ se.er%i in0eksi ak#%/ ke?e!akaan/ $.erasi/ a!er"i/ in0eksi/ men%a!/ me%ab$!ik/ dsb,

- Keadaan s$sia! : ?a%a%an %en%an" s%a%#s .erka2inan/ kebiasaan/

h#b#n"an

s$sia!/

.ekeraan

dan

!in"k#n"annya,

- Pen"ama%an #!an" sis%ema%ik : #n%#k men"#n"ka.kan "ea!a7"ea!a .$k$k/ yan" m#n"kin %er!#.akan $!eh si .asien

a%a#

ke!iha%annya

%idak

.er!#/

ini

#n%#k

menen%#kan sebera.a a#h dan %e!i%i .emeriksaan 0isik har#s di!ak#kan, Pemeriksaan 0isik men?ak#. 6 !an"kah dasar yai%# : <) Ins.eksi

: me!iha% ke se!#r#h ba"ian %#b#h,

*) Pa!.asi

: meraba berba"ai ba"ian %#b#h,

3) Perk#si

: men"e%$k den"an

daerah ari

%er%en%# .ada %#b#h

%an"anHa!a%/

menden"ar

s#aranya dan mene!i%i %in"ka% resis%ensinya, 6) A#sk#!%asi : Menden"ar b#nyi yan" %eradi karena .r$ses 0isi$!$"is a%a# .a%$!$"is dida!am %#b#h,

d.

Catatan Perkem+angan Pasien Terintegrasi ;RM?RI -< Lembaran ini men?a%a% se?ara s.esi0ik .erkemban"an .enyaki% .asien yan" di%#!is dan di%anda%an"ani $!eh d$k%er dan .emberi .e!ayanan as#han .asien !ainnya, Ja%a%an 69


.er%ama dim#!ai den"an ?a%a%an .ada saa% .asien mas#k/ yan"

se%er#snya

di%ambah

se!ama

.asien

di

da!am

.era2a%an dan diakhiri .ada saa% .asien ke!#ar a%a# menin""a!, Ja%a%an .ada saa% .asien #n%#k: men?a%a% rin"kasan keadaan #m#m .asien .ada saa% mas#k/ %er#%ama 0ak%a7 0ak%a .en%in" yan" be!#m %er?a%a% .ada anamnese dan .emeriksaan 0isik, 9ak%a %erseb#% m#n"kin dida.a% dari ke!#ar"a .asien/ d$k%er yan" men"irim a%a# dari r#mah saki%

!ain,

Ja%a%an

se!ama

.asien

da!am

.era2a%an:memberikan .erkemban"an ini har#s dib#a% se%ia. hari/ se%ia. bebera.a am sa!ama 0ase ak#%nya se$ran"

.asien/

dan

se%er#snya

ses#ai

den"an

.erkemban"an .asien i%# sendiri, Sem#a %indakan yan" di!ak#kan di?a%a% am/ %an""a! dan enis %indakannya, Pen#!isan

da!am

ben%#k

SOAP

(S#byek%i0/

Obyek%i0/

Assesmen/ P!annin"), Sem#a ?a%a%an har#s di%anda%an"ani $!eh d$k%er .emeriksa dan .emberi .e!ayanan as#han .asien !ainnya,

e.

2ra#ik ;RM@RI 0< Lembaran

"ra0ik

memberikan

"ambaran

ke.ada

d$k%er %en%an" s#h#/ nadi/ dan .erna0asan se$ran" .asien, Pen"isiannya di!ak#kan $!eh .e%#"as .era2a%/ dim#!ai saa% .asien m#!ai dira2a%, di?a%a%

da%a7da%a

Da!am !embaran "ra0ik ini #"a

%ekanan

darah/

.emas#kan

dan

.en"e!#aran ?airan/ de0ikasi,

#.

Asesmen6

Peren=anaan

dan

Pelaksanaan

Pendidikan

Pasien dan (eluarga ;RM@RI : $al !?&< Lembaran

ini

di.akai

#n%#k

men?a%a%

#.aya

.endidikan yan" diberikan ke.ada .asien dan ke!#ar"a .asien,

g.

Penemelan Hasil Pemeriksaan Penunjang ;RM@RI < Lembaran ini di.akai #n%#k me!e%akkan 0$rm#!ir 7 0$rm#!ir hasi!

.emeriksaan .en#nan"

yan"

di!ak#kan

ke.ada .asien, Jara me!e%akkan 0$rm#!ir70$rm#!ir hasi!


.emeriksaan se?ara kr$n$!$"is berdasarkan 2ak%#/ dim#!ai dari ba2ah/ %er#s ke a%as,

$.

Penemelan 1alinan Rese ;RM@RI < Lembaran ini di.akai #n%#k me!e%akkan sa!inan rese. yan" dib#a% $!eh DP@P, Jara me!e%akkan sa!inan rese. se?ara kr$n$!$"is berdasarkan 2ak%#/ dim#!ai dari ba2ah/ %er#s ke a%as,

i.

Penemelan 1urat (oresodensi ;RM@RI !>< Lembaran ini di.akai #n%#k me!e%akkan s#ra% r##kan dari 0askes yan" mer##k .asien,

j.

Ren=ana

Pemulangan

Pasien

;Dis=$arge

Planning<

;RM @ RI !!< 9$rm#!ir

ini

di"#nakan

#n%#k

men?a%a%

ha!7ha!

.en%in" yan" ada .ada .asien m#!ai saa% mas#k/ .r$ses .era2a%an dan %indak !an#% se%e!ah .#!an",

k.

Asesmen A7al Ra7at Ina (eera7atan ;RM?RI !% $al !?-< Ren?ana

As#han

Ke.era2a%an

di"#nakan

$!eh

.e%#"as .era2a%an #n%#k men?a%a% .en"ama%an mereka %erhada. .asien dan .er%$!$n"an .era2a% yan" %e!ah mereka berikan ke.ada .asien, Ja%a%an ini memberikan "ambaran kr$n$!$"is .er%$!$n"an .era2a%/ .en"$ba%an yan" diberikan dan reaksi .asien %erhada. %indakan %erseb#%, Ja%a%an ini ber0#n"si seba"ai a!a% k$m#nikasi an%ara sesama .era2a%/ an%ara .era2a% den"an d$k%er, Ada em.a% ke"#naan Ren?ana As#han Ke.era2a%an/ yai%# : <)

Men?a%a% keadaan .asien se!ama %idak di!iha% $!eh d$k%er, Ini ada!ah ?a%a%an ha!7ha! yan" .en%in" $!eh .era2a% yan" memberikan "ambaran .ers.ek%i0 yan" e!as %en%an" .erkemban"an se$ran" .asien di%en%#kan $!eh in0$rmasi yan" di?a%a% .ada !embaran ini, Den"an ban%#an ?a%a%an .era2a% yan" di%#!is se?ara seksama/ se$ran"

d$k%er

da.a%

men"ik#%i

.erkemban"an

.asiennya/ meski.#n ia men"#n#n"i .asien hanya seka!i da!am sa%# hari, 71 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

*)

Men"hema% 2ak%# ba"i d$k%er dan men?e"ah %imb#!nya keke!ir#an, Tan.a adanya ?a%a%an %erseb#%/ "ambaran .asien dari 2ak%# ke 2ak%#/ ke.ada .e%#"as yan" har#s mera2a% .asien %erseb#% har#s die!askan sendiri 7 sendiri keadaan se$ran" .asien, 8a! ini %idak saa makan 2ak%#/ %e%a.i #"a mem#n"kinkan banyak kesa!ahan da!am .emberian medikasi dan .en"$ba%an,

3)

Seba"ai b#k%i .e!aksanaan .ekeraan, San"a% .er!# seka!i se%ia. .era2a% har#s men?a%a% a.a7a.a %indakan yan" %e!ah di!ak#kan ses#ai den"an an#ran d$k%er/ sehin""a d$k%er da.a% me!iha% hasi!nya dan menen%#kan %indakan .en"$ba%an se!an#%nya, Un%#k .emb#k%ian se?ara h#k#m/ ?a%a%an Pera2a% H 'idan ber"#na

seba"ai

ma#.#n

b#k%i

b#k%i reaksi

.er%$!$n"an .asien

yan"

%erhada.

diberikan

.er%$!$n"an

%erseb#%, 6)

Seba"ai sa!ah sa%# ke!en"ka.an berkas rekam medis, Ja%a%an Pera2a% H 'idan dim#!ai .ada saa% .asien mas#k r#an" .era2a%an dan me!i.#%i :  Tan""a! dan @am,  Ja%a%an 7 ?a%a%an %en%an" keadaan .asien/ "ea!a 7

"ea!a yan" %am.ak,  Pen"$ba%an yan" di!ak#kan,

l.

Diagnosa (eera7atan6 Inter9ensi Dan Imlementasi ;RM?RI !& (e ! @ &%< 9$rm#!ir ini ke.era2a%an

di"#nakan

ke.ada

.asien

#n%#k

men?a%a%

ses#ai

den"an

as#han dia"n$sis

ke.era2a%an dan in%erensi yan" di!ak#kan, Pen""#naan 0$rm#!ir ses#ai den"an %em#an .ada .asien,

m.

Catatan Pem+erian )+at ;RM@RI !' Hal !?%< Lembaran ini di.akai #n%#k men?a%a% .emberian $ba% yan" diberikan ke.ada .asien ses#ai den"an d$sis dan 2ak%# .emberian $ba%,

n.

Pemeriksaan (1M ;RM?RI !-.!6!-.%6!-.&6!-.'6!-.-6!-.0<


9$rm#!ir

ini

di"#nakan

#n%#k

men?a%a%

hasi!

.emeriksaan ses#ai DP@P dan mer#.akan %indak !an#% dari asesmen a2a! medis (KSM Da!am/ 'edah  Or%$.edi/ Ma%a/ K#!i%  Ke!amin/ T8T/ Gi"i),

o.

Berkas Rekam Medis di ruang itensi# ;ICUPICUNICU< ;RM?RI %'< 9$rm#!ir ini

di"#nakan

#n%#k

men?a%a% se!#r#h

.emberian .e!ayanan ke.ada .asien

Penambahan 0$rm#!ir rekam medis ke.ada .asien dises#aikan den"an keb#%#han an%ara !ain : <,

Perse%##an Ra2a% Ina.

RM7RI <,
*,

Pen$!akan Ra2a% Ina.

RM7RI <,
3,

+,

Pemi!ihan D$k%er Penan""#n"a2ab Pe!ayanan (DP@P) Pen"a!ihan D$k%er Penan""#n" @a2ab Pe!ayanan (PDP@P) Perse%##an Um#m H Genera! J$nsen%

4,

Perse%##an Um#m H Genera! J$nsen%

>,

Pen#n#kan Ke2enan"an Penerima In0$rmasi Perkemban"an Pasien (Pe!e.asan In0$rmasi) S#ra% Pernya%aan Pasien 'P@S Naik Ke!as Pera2a%an A%as Permin%aan Sendiri 9$rm#!ir Permin%aan Tena"a Peneremah

6,

, =,

<-, S#ra% Permin%aan Penda.a% Ked#a (Se?$nd O.ini$n) <<, S#ra%H9$rm#!ir Permin%aan Pe!ayanan R$hani

RM7RI <,*a RM7RI <,*b RM7RI <,3 ha! <7* RM7RI <,3 ha! 376 RM7RI <,6 RM7RI <,+ RM7RI <,4 RM7RI <,> RM7RI <,

<*, S#ra% Pernya%aan @an"an Di!ak#kan Res#si%asi (D$ N$% Res#?i%a%e) <3, S#ra% H9$rm#!ir @an"an Di!ak#kan Res#si%asi (D$ N$% Res#?i%a%e) <6, S#ra% Pernya%aan P#!an" A%as Permin%aan Sendiri ( PAPS) <+, Trans0er Pasien In%erna! R#mah Saki%

RM7RI <,=

<4, S#ra% Pen"an%ar R##kan

RM7RI <4,*,a

<>, Trans0er Pasien Eks%erna! R#mah Saki%

RM7RI <4,*,b

<, S#ra% Perin%ah Ra2a% Ina.

RM7RI <4,3

<=

RM7RI <>,<

Lembar Pen"kaian Risik$ @a%#h Pasien Ra2a%

RM7RI <,

Ina. Anak (8#m.%y D#m.%y)  <6 Th *-, Lembar Pen"kaian Risik$ @a%#h Pasien Ra2a% Ina. De2asa (M$rse 9a!!)  <6 Th *<, Pen"kaian Nyeri K$m.rehensi0

RM7RI <>,*

**, Ja%a%an Obserasi Kh#s#s Nyeri (Pas?a Sedasi)

RM7RI <,*

*3, Ta%a Laksana  Asesmen U!an" Nyeri

RM7RI <,3

*6, Pen"kaian De?#bi%#s

RM7RI <,6

*+, Asesmen Pasien Termina!HMene!an" Akhir 8aya%

RM7RI <=,<

*4, Asesmen U!an" Pasien Mene!an" Akhir 8aya%

RM7RI <=,*

*>, K$n%r$! Is%ime2a

RM7RI *-,<

*, K$n%r$! Se%ia. <+ Meni%

RM7RI *-,*

*=, Pen"a2asan Trans0#si

RM7RI *<

3-, Perse%##an Pemberian Oba%

RM7RI **,<

3<, Rek$nsi!iasi Oba%

RM7RI **,*

RM7RI <,<

3*, D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi %indakan RM7RI *3,< ked$k%eran 33, D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi (Anes%esi RM7RI *3,* Um#m) 36, D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi (anes%esi RM7RI *3,3 re"i$na!7e.id#ra!) 3+, D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi (anes%esi RM7RI *3,6 re"i$na!7sab) 34, S#ra% Perse%##an Tindakan Ked$k%eran RM7RI *3,+ 3>, S#ra% Pen$!akan Tindakan Ked$k%eran RM7RI *3,4 3, Assesmen .ra $.erasi/ .ra anes%esi/ si%e RM7RI *3,> markin" sa0e%y s#r"ery .asien !aki !aki 3=, Assesmen .ra $.erasi/ .ra anes%esi/ si%e RM7RI *3, markin" sa0e%y s#r"ery .asien .erem.#an 6-, Da0%ar Ti!ik Kese!ama%an 'edah RM7RI *3,= 6<, Pra ind#ksiH.ra sedasi RM7RI *3,<6*, La.$ran Anes%esi RM7RI *3,<< 63, Peman%a#an S%a%#s 9isi$!$"is RM7RI *3,<* 66, Pen"a2asan Pem#!ihan dire?$ery R$$m RM7RI *3,<3 6+, 'r$ma"e S?$re RM7RI *3,<6 64, D#ran%e $.erasi (ha! <) RM7RI *3,<+ 6>, D#ran%e $.erasi (ha! *) RM7RI *3,<4 6, Peman%a#an Anes%esi L$ka! RM7RI *3,<> 6=, La.$ran $.erasi RM7RI *3,< +-, Rekaman As#han ke.era2a%an Kamar 'edah RM7RI *3,<= +<, Dia"n$sa Ke.era2a%an RM7RI *3,*+*, Im.!emen%asi RM7RI *3,*< +3, S#ra% R##k 'a!ik RM7*+ +6, S#ra% Permin%aan Pemeriksaan Lab$ra%$ri#m PA RM7*4 ++, K$ns#!%asi  8asi! EKG RM7*> +4, 9$rm#!ir As#han Gi1i De2asa RM7RI * Gi1i De2asa 8a! <7* +>, 9$rm#!ir As#han Gi1i Anak RM7RI *= Gi1i Anak 74 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

8a! <7* +, +=, 4-, 4<, 4*, 43, 46, 4+, 44, 4>, 4, 4=,

Anamnesis  Pemeriksaan 9isik 'ayi 'ar# Lahir RM7RI 'ayi < Assesmen A2a! 'ayi 'ar# Lahir RM7RI 'ayi * Iden%i0ikasi 'ayi RM7RI 'ayi 3 Obserasi bayi da!am * @am Per%ama RM7RI 'ayi 6 As#han Ke.era2a%an ne$na%#s RM7RI 'ayi + S#ra% Ke%eran"an Persa!inan RM7RI 'ayi 4 S#ra% Serah Terima 'ayi RM7RI 'ayi > La.$ran Persa!inan RM7RI Ib#  Par%$"ra0 RM7RI Ib# = ha! <7* Ni0as RM7RI Ib# <9$rm#!ir Lab$ra%$ri#m RM7Lab <7<3 9$rm#!ir Pasien Terd#"a Ke%er"an%#n"an RM7Na. ha! <7<> Oba%HNa.1a >-, S#ra% Pemberi%ah#an Penderi%a Tersan"ka 7 Demam 'erdarah Den"#e ><, S#rai!ans Pe!a.$ran 8IHAIDS 7 >*, 9$rm#!ir Kekerasan 'erbasis Gender 7 Sratsrat +an" di%akai di RSUD RAA Soewondo Pati antara #ain 

<,

S#ra% Ke%eran"an Dira2a%

RM7RI 3-

*,

S#ra% Ke%eran"an Medis

7

3,

S#ra% Ke%eran"an Kema%ian

RM7RI 3,*

6,

S#ra% 'eri%a A?ara Penyerahan @ena1ah

RM7RI 3,3

+,

S#ra% Ke%eran"an Memba2a @ena1ah

RM7RI 3,6

4,

S#ra% Ke%eran"an Pen"a2e%an @ena1ah

RM7RI 3,+

>,

S#ra% Perm$h$nan Pen"a2e%an @ena1ah

RM7RI 3,4

,

S#ra% K$n%r$! Ra2a% @a!an

RM7R@ <<

=,

S#ra% Ke%eran"an Seha%

RM7R@ <*

<-, S#ra% Ke%eran"an D$k%er

RM7R@ <3

<<, S#ra% Ke%eran"an 'ebas Nark$ba

RM7R@ <6

<*, S#ra% is#m E% Re.er%#m

7

<3, S#ra% Pernya%aan Memb#ka Rahasia Medis

7

<6, S#ra% Pernya%aan 'ersedia Tes 8I

7

&. I2D

a, Triase Primer Pasien Ga2a% dar#ra% (RM7IGD <) Lembar ini di"#nakan #n%#k men?a%a% .emeriksaan a2a! k$ndisi .asien,

b, Triase Sek#nder Pasien Ga2a% Dar#ra% (RM7IGD * ha! <) Lembar ini di"#nakan #n%#k men?a%a% .emeriksaan !an#%an k$ndisi .asien,

?, Pemeriksaan 9isik (RM7IGD * 8a! *)


Lembar ini di"#nakan #n%#k men?a%a% .emeriksaan 0isik dan .en#nan",

d, Penan"anan Lan#%an .asien Ga2a% dar#ra% (RM7IGD 3) Lembar ini .e!ayanan di IGD,

di"#nakan

#n%#k

e, Lembar

.enambahan rekam Ke.era2a%an (RM7IGD 6)

medis

men?a%a% ada!ah

res#me Dia"n$sis

Lembar ini di"#nakan #n%#k men?a%a% .emeriksaan ke.era2a%an,

0, Asesmen $ebidanan &'D RM&'D 5 Lembar ini di"#nakan #n%#k .emeriksaan kebidanan di IGD (PONEK),

&. (etentuan Pengisian Rekam Medis Rekam Medis har#s dib#a% se"era dan di!en"ka.i se%e!ah .asien menerima .e!ayanan/ den"an ke%en%#an seba"ai berik#% : a, Se%ia. %indakan k$ns#!%asi yan" di!ak#kan %erhada. .asien/ har#s di%#!is da!am !embaran rekam medis, b, Se%ia. .en?a%a%an ke da!am rekam medis har#s dib#b#hi nama/ 2ak%# dan %anda%an"an d$k%er/ d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an %er%en%# yan" memberikan .e!ayanan keseha%an se?ara !an"s#n", ?, Ja%a%an

yan"

dib#a%

$!eh

Residen

har#s

dike%ah#i

dan

di%anda%an"ani $!eh d$k%er .embimbin"nya, d, Da!am ha! %eradi kesa!ahan da!am me!ak#kan .en?a%a%an .ada rekam medis da.a% di!ak#kan .embe%#!an, e, Pembe%#!an

da.a%

di!ak#kan

den"an

?ara

.en?$re%an

%an.a

men"hi!an"kan ?a%a%an yan" dibe%#!kan dan dib#b#hi .ara0 d$k%er/ d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an yan" bersan"k#%an, 0, Pen"ha.#san %#!isan den"an ?ara a.a.#n %idak di.erb$!ehkan,

H.

PEN2)LAHAN RE(AM MEDI1 Sem#a ben%#k ?a%a%an/ baik hasi! reka.i%#!asi harian/ ma#.#n !embaran 7 !embaran 0$rm#!ir rekam medis mer#.akan bahan yan" .er!# di$!ah #n%#k se!an#%nya di.akai seba"ai bahan !a.$ran r#mah saki%, Sebe!#m di!ak#kan .en"$!ahan/ berkas7berkas rekam medis %erseb#% di%e!i%i ke!en"ka.annya baik isi ma#.#n #m!ahnya, Reka.i%#!asi dari sens#s harian di$!ah #n%#k menyia.kan !a.$ran yan" menyan"k#%


ke"ia%an r#mah saki%/ sedan"kan 0$rm#!ir70$rm#!ir rekam medis di$!ah #n%#k menyia.kan !a.$ran yan" menyan"k#% m$rbidi%as dan m$r%a!i%as,

(egiatan engola$an *ang dilakukan , !. Penataan Berkas Rekam Medis ;ssembling < a, Peraki%an Rekam Medis .asien ra2a% a!an/ me!i.#%i: 

Assesmen a2a! ra2a% a!an ($!eh .era2a%)



Assesmen a2a! Medis ($!eh d$k%er)



8asi! .emeriksaan ra2a% a!an %erin%e"rasi



Da0%ar ri2aya% .asien ra2a% a!an (S#mmary L is%)



8asi! .emeriksaan .en#nan"



Penem.e!an Sa!inan rese.



9$rm#!ir Skrinin" Ra2a% @a!an ($.si$na!)



Asesmen Ses#ai KSM ($.si$na!)



9$rm#!ir Pemeriksaan EKG

b, Peraki%an Rekam Medis .asien ra2a% ina. Peraki%an rekam medis .asien ra2a% ina. den"an #r#%an seba"ai berik#% : <) Pasien Mas#k Ra2a% Ina. *) Sebab Kema%ian (O.si$na!) 3) Rin"kasan Rekam Medis (Res#me Pasien P#!an") 6) Assesmen A2a! Medis Ra2a% Ina. (diisi $!eh d$k%er) +) Pemeriksaan 9isik Ses#ai SM9 4) Ja%a%an Perkemban"an Pasien Terin%e"rasi >) Gra0ik ) Lembar Ed#kasi Pasien dan Ke!#ar"a In%erdisi.!in =) Penem.e!an 8asi! Pemeriksaan Pen#nan" <-)Penem.e!an Sa!inan Rese. <<)Penem.e!an S#ra% K$res.$ndensi <*)Ren?ana Pem#!an"an Pasien (0ischarge Planning ) <3)Assesmen A2a! Ra2a% Ina. (diisi $!eh Pera2a%) <6)Perse%##an ra2a% ina. <+)Pemi!ihan DP@P <4)Perse%##an Um#m <>)Pen#n#kan Ke2enan"an Penerima In0$rmasi Perkemban"an Pasien (Pe!e.asan In0$rmasi)


<)Lembar IGD <=)Dia"n$sa Ke.era2a%an/ In%erensi Dan Im.!emen%asi < 5 3* (O.si$na!) *-)Ja%a%an Pemberian Oba% *<)Lembar .era2a%an in%ensi0 (IJUHPIJUHNIJU)(O.si$na!) **)Ea!#asi Pemberian Ed#kasi Pasien dan Ke!#ar"a (O.si$na!) *3)Lembar Pen"kaian Risik$ @a%#h Pasien Ra2a% Ina. Anak (O.si$na!) *6)Lembar Pen"kaian Risik$ @a%#h Pasien Ra2a% Ina. De2asa (O.si$na!) *+)Lembar O.erasi (O.si$na!) *4)Lembar Kebidanan (O.si$na!) *>)Lembar 'ayi (O.si$na!)

Ke%eran"an : Un%#k asien oerasi ada .enambahan !embar rekam medis y" me!i.#%i : 

D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi %indakan ked$k%eran



D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi



D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi (anes%esi re"i$na!7 e.id#ra!) D$k#men%asi Pemberian In0$rmasi (anes%esi re"i$na!7



sab) 

S#ra% Perse%##an Tindakan Ked$k%eran



S#ra% Pen$!akan Tindakan Ked$k%eran



Assesmen .ra $.erasi/ .ra anes%esi/ si%e markin" sa0e%y s#r"ery .asien !aki !aki



Assesmen .ra $.erasi/ .ra anes%esi/ si%e markin" sa0e%y s#r"ery .asien .erem.#an



Da0%ar Ti!ik Kese!ama%an 'edah



Pra ind#ksiH.ra sedasi



La.$ran Anes%esi



Peman%a#an S%a%#s 9isi$!$"is



Pen"a2asan Pem#!ihan dire?$ery R$$m



'r$ma"e S?$re




D#ran%e $.erasi (ha! <7*)



Peman%a#an Anes%esi L$ka!



La.$ran $.erasi



Rekaman As#han ke.era2a%an Kamar 'edah



Dia"n$sa Ke.era2a%an



Im.!emen%asi

Un%#k asien ke+idanan ada .enambahan !embar rekam medis y" me!i.#%i: 

La.$ran Persa!inan



Par%$"ra0



Ni0as



S#ra% Ke%eran"an Persa!inan



S#ra% Serah Terima 'ayi

Un%#k asien Neonatus ada .enambahan !embar rekam medis y" me!i.#%i : 

Anamnesis dan Pemeriksaan 9isik 'ayi 'ar# Lahir



Assesmen A2a! 'ayi 'ar# Lahir



Iden%i0ikasi 'ayi 'ar# Lahir



Obserasi 'ayi da!am d#a am .er%ama



As#han Ke.era2a%an Ne$na%#s



S#ra% Perse%##an Tindakan Ked$k%eran

%. Analisa Rekam Medis a.

Analisa Mutu Rekam Medis <,

M#%# da!am .en"isian meman" menadi %an""#n" a2ab

.ara

%ena"a

keseha%an,

Sebab

mereka!ah

yan"

me!aksanakan .erekaman medis, 8a! ini #"a die!askan da!am UU Prak%ik Ked$k%eran N$, *= %ah#n *--6 .asa! 64 aya% (<) : Fse%ia. d$k%er a%a# d$k%er "i"i da!am mena!ankan .rak%ik ked$k%eran 2aib memb#a% rekam medisF, *,

Se!an#%nya da!am aya% (*) diseb#%kan bah2a FRekam Medis seba"aimana dimaks#d .ada aya% (<) har#s se"era di!en"ka.i se%e!ah .asien se!esai menerima .e!ayanan keseha%anF,

3,

Da!am aya% (3) diseb#%kan bah2a Fse%ia. ?a%a%an rekam medis har#s dib#b#hi nama/ 2ak%# dan %anda %an"an .e%#"as yan" memberikan .e!ayanan a%a# %indakanF,


Se2ak%# berkas rekam medis %iba di ba"ian .en"e!$!aan rekam medis maka .e%#"as yan" menerimanya har#s memeriksa a.akah berkas rekam medis yan" di%erima %erseb#% %e!ah !en"ka. se?ara k#a!i%as ma#.#n k#an%i%as, Ke"ia%an ini diseb#% .en"ana!isaan m#%# (
Rekam ke%idak%e.a%an

Medis

a%a#.#n

bi!a

yan" ada

men"and#n"

.en"ha.#san

yan"

#ns#r da.a%

menyebabkan rekam medis menadi %idak ak#ra% dan %idak !en"ka., *,

Un%#k me!aksanakan %#"as .en"ana!isaan/ %#"as ini di!ak#kan $!eh .e%#"as rekam medis yan" s#dah mahir dan menda.a% .endidikan kh#s#s, Yai%# di.er!#kan .en"e%ah#an %en%an" i!m# %ermin$!$"i medis/ ana%$mi/ 0isi$!$"i/ dasar5dasar .r$ses ke.enyaki%an/ isi rekam medis/ dan s%andar medis yan" di"#nakan,

3,

'erdasarkan .ene!asan Undan"7Undan" N$m$r *= Tah#n *--6 %en%an" Prak%ik Ked$k%eran .asa! 64 aya% (*) bah2a FDa!am ha! %eradi kesa!ahan da!am me!ak#kan .en?a%a%an .ada rekam medis/ berkas dan ?a%a%an %idak b$!eh dihi!an"kan a%a# diha.#s den"an ?ara a.a.#n, Per#bahan ?a%a%an a%a# kesa!ahan da!am rekam medis hanya da.a% di!ak#kan den"an .en?$re%an dan dib#b#hi .ara0 .e%#"as yan" bersan"k#%anF,

6,

Se!an#%nya .ada .ene!asan Pasa! 64 aya% (3) menya%akan : FYan" dimaks#d den"an .e%#"as ada!ah d$k%er a%a# d$k%er "i"i a%a# keseha%an !ain yan" memberikan .e!ayanan !an"s#n" ke.ada .asien, A.abi!a da!am .en?a%a%an rekam medis men""#nakan

%ekn$!$"i

in0$rmasi

e!ek%r$nik/

ke2aiban

memb#b#hi %anda %an"an da.a% di"an%i den"an men""#nakan n$m$r iden%i%as .ribadi ( personal identification numer )F, @adi bi!a ada berkas rekam medis yan" #"a %idak memen#hi keb#%#han ke%e%a.an dia%as/ maka .e%#"as rekam medis 2aib memin%a d$k%er a%a# d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an !ain yan" memberikan .e!ayanan %erhada. .asien #n%#k me!en"ka.inya, Pe%#"as Rekam Medis hanya b$!eh memas#kkan berkas rekam medis yan" %e!ah !en"ka. ke da!am rak .enaaran ( filing shel!es ),




Men"a.a berkas rekam medis har#s diana!isa m#%#nya  a, A"ar Rekam Medis !en"ka. dan da.a% di"#nakan ba"i re0erensi .e!ayanan keseha%an/ me!ind#n"i mina% h#k#m/ ses#ai den"an .era%#ran yan" ada, b, Men#nan" in0$rmasi #n%#k ak%i0i%as .enamin m#%# 3


K#an%i%as Rekam medis Sia.a

yan"

ber%an""#n"

a2ab

%erhada.

k#an%i%as

rekam

medis  Ana!isa k#an%i%as rekam medis da.a% diba"i da!am d#a ka%e"$ri : a,

D$k%er a%a# d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an !ain yan" me!aksanakan %indakan medis har#s men"isi !embaran 5 !embaran rekam medis den"an benar/ .ara .era2a% yan" menya%#kan !embaran 5 !embaran 0$rm#!ir se?ara kr$n$!$"is, @an"an sam.ai ada !embaran yan" %er%in""a!/ sa!ah mas#k a%a# ber?e?eran,

b,

Pe%#"as #ni% rekam medis berke2aiban menem#kan ha! 5 ha! yan" k#ran" se!ama .r$ses .erekaman yan" di!ak#kan $!eh d$k%er a%a# d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an !ain/ bi!a r#mah saki% mem.#nyai ke%e%a.an bah2a %#"as reie2 (%i%ik ba!ik) ini hanya .ada !embaran medis/ karena serin"nya kem#n"kinan

%erkai%

den"an

kas#s

ma!.rak%ek,

Maka

.e%#"as rekam medis yan" %er!a%ih hanya mereie2 .ara d$k%er, 'i!a %idak/ maka se!#r#h .ekeraan %ena"a keseha%an (%ermas#k .era2a%/ #ni% .en#nan"/ ah!i 5 ah!i !ain) 2aib di!ak#kan

reie2,

'i!a

saa

r#mah

saki%

i%#

memi!iki

k$m.#%er/ .e%#"as rekam medis yan" me!ak#kan reie2 2aib mem.#nyai n$m$r k$de rahasia,

+.

Analisa Mortalitas 3 )erasi Ana!isa

:

ada!ah

se"ena.

ran"kaian

.erb#a%an

.ikiran

yan"

men?e"ah ses#a%# ha! se?ara menda!am/ %er#%ama mem.e!aari


ba"i ba"ian an7b 7ba" a"ia ian n

dari dari

m#%# m#%#

keb# keb#%# %#ha han n

#n%# #n%#k k

men" men"e% e%ah ah#i #i

?iri ?iri//

h#b#n"an dan .eranan da!am keb#%#han yan" dib#a%, Indika%$r dari m$ra!i%as yan" di"#nakan ada!ah : <, An"ka An"ka kema% kema%ian ian Ne%%$ Ne%%$ ( Net 0eath +ate ) ) NDR C  Kema%ian se%e!ah 6 am da !ebih Da!am an"ka 2ak%# %er%en%# ;K Se!#r#h .enderi%a yan" ke!#ar RS D!am an"ka 2ak%# %er%en%# K C <-*, An"ka An"ka Kema Kema%ia %ian n Um#m Um#m ( -ruda 0eath +ate ) ) JDR C  Se!#r#h kema%ian da!am @an"ka 2ak%# %er%en%# ; K Se!#r#h Penderi%a yan" ke!#ar dari RS Da!am an"ka 2ak%# %er%en%# K C <--

3, Pers Persen% en%ase ase Kema%i Kema%ian an Obs% Obs%re re%i %i (Maternal 0eath +ate ) H Ma%erna! M$r%a!i%y Ra%e MDR H MMR C  Pasien Obs%re%i Obs%re%i yan" menin"a! ;K  Pasien Obs%re%i yan" ke!#ar %ermas#k Yan" ma%i da!am an"ka 2ak%# %e%en%# K C <-6, Pers Persen en%a %ase se Kema Kema%i %ian an 'ayi 'ayi (1nfath 1nfath 0eath 0eath +ate/1 +ate/1nfa nfath th Mortal Mortality ity +ate ) IDR , H IMR C

 Kema%ian bayi yan" !ahir dir#mah saki% ;K 'ayi yan" ke!#ar hid#. dan ma%i da!am 2ak%# %er%en%# %er%en%#

KC <-+, Persen% Persen%ase ase Kema%i Kema%ian an Ne$na% Ne$na%es es ( Neonatal 0eath +ate ) ) NDR C  Kema%ian bayi bar# !ahir da!am 2ak%# * hari se%e!ah !ahir ;K  Se!#r#h ke!ahiran hid#. dan ma%i da!am 2ak%# %er%en%#

K C <--

=.

Analisa Mor+iditas Ana!isa da%a m$rdibi%as da.a% dises#aikan den"an keb#%#han in0$ in0$rm rmas asii ana! ana!is isis is,, Da%a Da%a den" den"an an dia" dia"n$ n$si sis s yan" yan" n$rm n$rma! a! da.a da.a%% di.er"#nakan #n%#k meni!ai e0isiensi dan e0ek%i0i%as #%i!isasi 0asi!i%as .e!a .e!aya yana nan n

dan dan

.en" .en"ka kai ian an .emb .embia iaya yaan an .e!a .e!ayan yanan an yan" yan" da.a da.a%%

di.aka di.akaii #n%#k #n%#k .eren? .eren?anaa anaan n manae manaemen men dan rise%, rise%, Tab#!a Tab#!asi si da%a da%a m$rd m$rdib ibi% i%as as dib# dib#a% a% berd berdas asar arka kan n %ab# %ab#!a !asi si yan" yan" ada ada .ada .ada IJD IJD <3Special 3Special %aulasi %aulasi "isty 1-0=5> ) dan ika diin"inkan !ebih rin?i da.a% 82 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

men" men""# "#na naka kan n ke!$ ke!$m. m.$k $k men# men#r# r#%% ka%e ka%e"$ "$ri ri 3 kara karak% k%er er a%a# a%a# 6 karak%er, Tab#!asi mana.#n yan" dib#a% ( DTD/ 376 37 6 karak%er ) har#s didah#!#i dan"an .r$ses k$din" ( %idak ada %ab#!asi %an.a k$din" ), Pada saa% ini ana!isa da%a m$rdibi%as masih %erba%as hanya #n%#k mend menda. a.a% a%ka kan n  Se.# Se.#!# !#h h Peny Penyak aki% i% U%am U%ama a , masin masin"7 "7mas masin in" " #ni% #ni% .e!ayanan, Da%a m$rbidi%as da.a% disaikan .ada SIMRS,

d.

Analisis (ualitati# dan (uantitati# A"ar A"ar di.e di.er$ r$!e !eh h k#a! k#a!i% i%as as reka rekam m medi medis s yan" yan" $.%i $.%ima ma!! .er! .er!# # di!ak#k di!ak#kan an a#di% a#di% dan ana!is ana!isis is rekam rekam medis medis den"an den"an ?ara ?ara mene!i mene!i%i %i rekam medis yan" dihasi!kan $!eh s%a0 medis dan .ara medis ser%a hasi!7hasi! hasi!7hasi! .emeriksaan .emeriksaan dari #ni%7#ni% #ni%7#ni% .en#nan" .en#nan" medis sehin""a kebena kebenaran ran .enem. .enem.a%an a%an dia"n$ dia"n$sis sis dan ke!en" ke!en"ka. ka.an an rekam rekam medis medis da.a% di.er%an""#n" a2abkan, Disam.in" r#mah saki% s%a0 medis da.a% %erhindar dari "#"a%an ma! .rak%ek, Pr$ses ana!isa rekam medis di%##kan ke.ada d#a ha! yai%# : <, Ana!isa Ana!isa K#an%i%a%i K#an%i%a%i00 ada!ah ada!ah ana!isis ana!isis yan" yan" di%##k di%##kan an ke.ada ke.ada #m!ah #m!ah !emb !embar aran an7! 7!em emba bara ran n

reka rekam m

medi medis s

ses# ses#ai ai

den" den"an an

!ama !amany nya a

.era2a%an me!i.#%i ke!en"ka.an !embar rekam medis/ .aramedis dan .en#nan" medis ses#ai .r$sed#r yan" di%e%a.kan, Pe%#"as akan men"ana!isis se%ia. berkas yan" di%erima a.akah !embaran rekam medis yan" sehar#snya ada .ada berkas sese$ran" .asien s#dah ada a%a# be!#m, @ika %erda.a% ke%idak !en"ka.an berkas .asien dari !embaran %er%en%#/ maka har#s se"era men"h#b#n"i ke r#an" .era2a%an dimana .asien dira2a%, *, Ana!isa Ana!isa K#a!i K#a!i%a% %a%i0 i0 ada!ah ada!ah ana!isis ana!isis yan" yan" di%##ka di%##kan n ke.ada ke.ada m#%# dan se%ia. se%ia. berkas berkas rekam rekam medis, medis, Pe%#"as Pe%#"as akan men"amb men"ambi! i! dan men"ana!isa k#a!i%as rekam medis .asien ses#ai den"an s%andar m#%# yan" di%e%a.kan, Ana!isa k#a!i%a%i0 me!i.#%i .ene!i%ian %erhada. .en"isian !embar rek rekam medi medis s baik aik $!eh !eh s%a0 %a0 med medis/ is/ .ara .ara medi medis s dan #ni #ni% .en#nan" medis !ainnya,


'erk 'erkas as reka rekam m medi medis s ra2a ra2a%% ina. ina. yan" yan" di!a di!ak# k#ka kan n ana! ana!is isa a k#a!i%a%i0 (ke!en"ka.an .en"isian) di%en%#kan se?ara sam.!in" yan" da.a% me2aki!i dari se!#r#h berkas rekam medis yan" ada, Lemb Lembar ar reka rekam m medi medis s ra2a ra2a%% ina. ina. yan" yan" di!a di!ak# k#ka kan n ana! ana!is isa a me!i.#%i : <,

Pasien Ma Mas#k Ra2a% Ina.

*,

Sebab Ke Kema%ian (O (O.si$na!)

3,

Rin" Rin"ka kasa san n Re Rekam kam Med Mediis (R (Res#m es#me e Pas Pasiien P#!an #!an") ")

6,

In0$rmed J$nsen%

+,

Asse Asses smen men A2a! A2a! Medis dis Ra2 Ra2a% a% Ina. Ina. (dii (diisi si $!eh !eh d$ d$k%e k%er)

4,

Ja%a% a%a%an an Perk erkemba emban" n"an an Pasi Pasie en Teri Terin% n%e" e"ra rasi si

>,

Penem. nem.e e!an 8asi! Pe Pemeriksaan Pen#na nan"

,

Penem.e!an Sa Sa!inan Rese.

=,

Ren? Ren?an ana a Pe Pem#! m#!an"a an"an n Pas Pasie ien n (Di (Dis s?har ?har" "e P!a P!ann nniin") n")

<-,

Pemer meriksaan aan Ses#ai KSM (O.si$na!)

<<,

Ja%a%an Pemberian Oba% Ke%idak!en"ka.an da!am .en"isian rekam medis akan san"a%

mem. mem.en en"a "ar# r#hi hi m#%# m#%# reka rekam m

medi medis/ s/ m#%# m#%# reka rekam m

medi medis s

akan akan

men?erminkan baik %idaknya m#%# .e!ayanan di s#a%# r#mah saki%, Pemb#a% #a%an res#me ba"i se%ia. .asi asien yan" dira2a% a2a% mer# mer#.ak .akan an ?erm ?ermin inan an m#%# m#%# reka rekam m medi medis s ser% ser%a a .e!a .e!ayan yanan an yan" yan" diberi diberikan kan $!eh $!eh r#mah r#mah saki% saki% %er%en %er%en%#, %#, D$k%er D$k%er// .era2a .era2a%% dan %ena"a %ena"a keseha keseha%an %an !ain !ain yan" yan" menan"a menan"ani ni .asien .asien 2aib 2aib me!en" me!en"ka. ka.ii rekam rekam medis ses#ai den"an ke%en%#an ber!ak#,

&. Pem+er Pem+erian ian (ode (ode ;!oding < Ke"ia%an .en"k$dean dia"n$sis .enyaki% dan %indakan yan" ada di da!am rekam medis har#s diberi k$de ses#ai (IJD <- dan IJD7= JM) dan se!an se!an#%n #%nya ya dien%r dien%ry y .ada .ada ?$m.#% ?$m.#%er er SIMRS SIMRS a"ar a"ar mem#dah mem#dahkan kan .eny .enya aia ian n

in0$r n0$rma masi si

#n%# #n%#k k

men# men#n nan an" "

0#n" 0#n"s si

.ere .eren? n?an anaa aan/ n/

mana"emen/ dan rise% bidan" keseha%an, Ke?e.a Ke?e.a%an %an dan ke%e.a ke%e.a%an %an K$din" K$din" dari dari s#a%# s#a%# dia"n$ dia"n$sis sis san"a% san"a% %er"an%#n" ke.ada .e!aksana yan" menan"ani rekam medis %erseb#% yai%# : 

Tena"a medis da!am mene%a.kan dia"n$sis



Tena"a rekam medis seba"ai .emberi k$de



Tena"a keseha%an !ainnya, 84


Pene%a.an dia"n$sis s$ran" .asien mer#.akan ke2aiban hak dan %an""#n" a2ab d$k%er (%ena"a medis) yan" %erkai% %idak b$!eh di#bah $!eh karenanya dia"n$sis yan" ada da!am rekam medis har#s diisi den"an !en"ka. dan e!as ses#ai den"an arahan yan" ada .ada b#k# IJD7<-, Tena"a rekam medis seba"ai .emberi k$de ber%an""#n" a2ab a%as keak#ra%an k$de dari s#a%# dia"n$sis yan" s#dah di%e%a.kan $!eh %ena"a medis, O!eh karenanya #n%#k ha! yan" k#ran" e!as a%a# yan" %idak !en"ka./ sebe!#m k$din" di%e%a.kan/ k$m#nikasikan %er!ebih dah#!# .ada d$k%er yan" memb#a% dia"n$sis %erseb#%, Un%#k !ebih menin"ka%kan in0$rmasi da!am rekam medis/ .e%#"as rekam medis har#s memb#a% k$din" ses#ai den"an k!asi0ikasi yan" %e.a%, Disam.in" k$de .enyaki%/ berba"ai %indakan !ain #"a har#s dik$din" ses#ai k!asi0ikasi masin" 5 masin" : <, K$din" Penyaki% (IJD7<-) *, Pembedahan H Tindakan (IJD7=7JM) 3, Lab$ra%$ri#m 6, Radi$!$"i +, Dan !ain 5 !ain

Cara Penggunaan ICD?!> <, Men""#nakan b#k# IJD7<- $!#me I berisi %en%an" : a, Pendah#!#an (1ntroduction ) b, Ke!$m.$k da0%ar %ab#!asi ?, K$de k$ndisi %er%en%#, d, Pe%#n#k yan" di"#nakan da!am da0%ar %ab#!asi e, Ka%e"$ri karak%eris%ik .erin%ah *, Men""#nakan b#k# IJD7<- $!#me III berisi %en%an": a, Pen""#naan IndeB A!0abe%i? b, S#s#nan ?, K$de an"ka d, Tanda .erin%ah yan" ada da!am b#k# IJD7<- $!#me I 3, Pe%#n#k b#k# IJD7<- $!#me II berisi %en%an": a,

Inden%i0ikasi %i.e .anyaki%H!#ka a%a# k$ndisi !ain

b,

Jari ka%a dasar ( Lead %erm )

?,

'a?a dan ?a%a% .e%#n#k ka%a dasar (di "aris ba2ahi),

d,

R##k di b#k# IJD7<- $!#me III

e,

R##k di b#k# IJD7<- $!#me I 85


Ten%#kan k$de .enyaki% %erseb#%

'. (etentuan (erja dan Prosedur Pen*imanan Lainn*a 9ak%$r kese!ama%an har#s di#%amakan .ada ba"ian .enyim.anan rekam medis: Pera%#ran kese!ama%an har#s %er%#!is den"an e!as dise%ia.



ba"ian .enyim.anan, 8ar#s di?e%ak an"an sam.ai %eradi se$ran" .e%#"as %era%#h ke%ika men"erakan .enyim.anan .ada rak7rak %erb#ka yan" !e%aknya di a%as 

8ar#s %ersedia %an""a



R#an" "erak #n%#k bekera se!ebar mea %#!is/ har#s memisahkan rak7rak .enyim.anan Penera.an !am.# yan" ?#k#. baik/ men"hindari ke!e!ahan



.en"!iha%an .e%#"as 8ar#s %ersedia rak7rak .enyim.anan yan" da.a% ber.#%ar



a%a# ber$da Per!# .en"a%#ran s#h# r#an"an/ ke!embaban/ .en?e"ahan



deb#  .en?e"ahan bahaya

I.

TATA

CARA

PEN2AMBILAN

(EMBALI

RE(AM MEDI1 !. Pengeluaran Rekam Medis Ke%en%#an .$k$k yan" har#s di%aa%i di%em.a% .enyim.anan a da!ah : a,

Tidak

sa%#.#n

.enyim.anan

rekam

rekam

medis

medis/

b$!eh

%an.a

ke!#ar %anda

dari

r#an"

ke!#arHkar%#

.ermin%aan, Pera%#ran ini %idak hanya ber!ak# ba"i $ran"7$ran" di!#ar rekam medis/ %e%a.i #"a ba"i .e%#"as7.e%#"as rekam medis sendiri, b,

Sese$ran"

yan"

berke2aiban

#n%#k

menerimaHmeminam men"emba!ikan

da!am

rekam keadaan

medis/ baik/

!en"ka. dan %e.a% 2ak%#, Lama .eminaman berkas rekam medis di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i enam (4) hari kera/ ke?#a!i di"#nakan #n%#k .r$ses .en"$ba%an .asien, ?,

Rekam medis %idak dibenarkan diambi! dari r#mah saki%/ ke?#a!i a%as .erin%ah .en"adi!an,


d,

D$k%er

7

d$k%er

a%a#

.e"a2ai

r#mah

saki%

yan"

berke.en%in"an da.a% meminam rekam medis/ #n%#k diba2a ke r#an" keranya se!ama am kera/ %e%a.i sem#a rekam medis har#s dikemba!ikan ke ba"ian rekam medis .ada akhir am kera, e,

@ika bebera.a rekam medis akan di"#nakan se!ama bebera.a hari/ rekam medis %erseb#% disim.an da!am %em.a% semen%ara di r#an" rekam medis,

%. Petunjuk (eluar ;Tra=er< Pe%#n#k men"a2asi

ke!#ar

ada!ah

.en""#naan

s#a%#

rekam

a!a%

medis,

yan" Da!am

.en%in"

#n%#k

.en""#naannya

Pe%#n#k Ke!#arF ini di!e%akkan seba"ai .en""an%i .ada %em.a% ma.7ma.

rekam

medis

yan"

diambi!

(dike!#arkan)

dari

rak

.enyim.anan, Pe%#n#k ke!#ar %e%a. berada di rak %erseb#%/ sam.ai ma. rekam medis yan" diambi! (di.inam) kemba!i, Pe%#n#k ke!#ar ini har#s!ah dib#a% dari bahan (ker%as) yan" keras dan k#a%, Pe%#n#k ke!#ar berkas rekam medis di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i yan" di.akai berben%#k kar%# (%ra?er)/ yan" berisi %an""a!/ n$m$r rekam medis/ nama .asien dan ke%eran"an,

&. (etentuan dan Prosedur Pen*imanan Ke%en%#an

dasar

yan"

memban%#

mem.er!an?ar

.ekeraan

.en"e!$!aan rekam medis : a,

Pada saa% berkas rekam medis dikemba!ikan ke ba"ian rekam medis/ har#s dis$r%ir men#r#% n$m$r rekam medis/ sebe!#m disim.an, 8a! ini memban%# da!am .r$ses .enyim.anan dan menem#kan kemba!i rekam medis yan" di.er!#kan,

b,

8anya

.e%#"as

rekam

medis

yan" dibenarkan men"e!$!a rekam medis, D$k%er/ d$k%er "i"i/ s%a0 r#mah

saki%/

di.erkenankan

.e"a2ai7.e"a2ai men"ambi!

dari

rekam

ba"ian medis

!ain dari

%idak %em.a%

.enyim.anan, 'erkas rekam medis .asien ra2a% ina. (.asien !ama) yan" ber$ba% kemba!i da.a% diberikan a.abi!a ada .ermin%aan dari


DP@P .ada am kera, Rin"kasan rekam medis .asien !ama yan" ra2a% ina. .#!an" di?e%ak .ada SIMRS saa% menda0%ar di ra2a% ina. (admisi), ?,

'erkas sam.#!nya

r#sak

har#s

se"era

rekam

medis

yan"

di"an%iHdi.erbaiki/

#n%#k

men?e"ah makin r#sakHhi!an"nya !embaran rekam medis, d,

Pen"ama%an .enyim.anan

har#s

di!ak#kan

se?ara

%erhada. .eri$dik/

#n%#k

menem#kan sa!ah sim.an dan me!iha% kar%# .inaman yan" rekam medisnya masih be!#m dikemba!ikan, e,

Rekam medis yan" berkenaan den"an

.r$ses

h#k#m/

har#s

disim.an

di%em.a%

kh#s#s

.enyim.anan

har#s

dir#an"an .im.inan ba"ian rekam medis, 0,

Pe%#"as

meme!ihara kera.ian dan %era%#rnya rak7rak .enyim.anan yan" menadi %an""#n" a2abnya, ",

Rekam

medis

yan"

sedan"

di.r$ses $!eh .e%#"as ba"ian rekam medis har#s di!e%akkan dia%as mea %er%en%# den"an maks#d bah2a rekam medis %erseb#% masih be!#m se!esai di .r$ses, h,

Rekam medis yan" san"a% %eba! har#s diadikan bebera.a ma. dan $!#me,

i,

Pe%#"as yan" mas#k ke r#an" .enyim.anan berkas rekam medis ra2a% ina. men""#nakan finger print ,

,

Pe%#"as

ba"ian

.enyim.anan

har#s memb#a% !a.$ran r#%in ke"ia%an yan" me!i.#%i : 7 @#m!ah rekam medis yan" dike!#arkan se%ia. hari dari rak .enyim.anan #n%#k memen#hi .ermin%aan, 7 @#m!ah .ermin%aan dar#ra% 7 @#m!ah sa!ah sim.an 7 @#m!ah rekam medis yan" %idak da.a% di%em#kan Da%a

%erseb#%

ber"#na

#n%#k

ren?ana

.en"e!$!aan

.en"a2asan .enyim.anan rekam medis,

'. Distri+usi Rekam Medis 88 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

dan

Ada berba"ai ?ara #n%#k men"an"k#% berkas rekam medis, Di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i .en"an"k#%an di!ak#kan den"an %an"an dan %r$!i dari sa%# %em.a% ke %em.a% !ainnya/ $!eh karena i%# ba"ian Rekam Medis har#s memb#a% sa%# ad2a! .en"iriman dan .en"ambi!an, 9rek#ensi .en"iriman dan .en"ambi!an di%en%#kan $!eh #m!ah .emakaian rekam medis, Pe%#"as ba"ian Rekam Medis %idak da.a% men"irim sa%# .er sa%# rekam medis se?ara r#%in .ada saa% dimin%a mendadak, memer!#kan

Un%#k

ini

berkas

r#an" rekam

.era2a%an medis

a%a#

dar#ra%

.$!ik!inik har#s

yan"

men"irim

.e%#"asnya #n%#k men"ambi! sendiri ke ba"ian Rekam Medis,

-. 1tatistik dan Pelaoran Ruma$ 1akit Pe!a.$ran r#mah saki% mer#.akan s#a%# a!a% $r"anisasi yan" ber%##an #n%#k da.a% men"hasi!kan !a.$ran se?ara ?e.a%/ %e.a% dan ak#ra%, Di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i .e!a.$ran r#mah saki% da.a% dibedakan menadi * ke!$m.$k :

a. Laoran Internal Ruma$ 1akit La.$ran in%erna! r#mah saki% dises#aikan den"an keb#%#han r#mah saki%, @enis !a.$ran %erseb#% me!i.#%i : a)

La.$ran Pasien mas#k men#r#% .enamin: <) Pasien Um#m *) Pasien 'P@S 3) Pasien @amkesda 6) Pasien Pihak Ke%i"a Lainnya

b)

La.$ran Pasien ke!#ar dik!asi0ikasikan: 52 Pasien P#!an" (semb#h seiin d$k%erHmenin""a!) )2 Pasien A%as Permin%aan Sendiri (PAPS) 72 Pasien R##k R#mah Saki% !ainnya 82 Pasien Kab#rHDOA (0eath ?n Arri!al2

?)

La.$ran Pasien men#r#% enis ke!amin: <), Laki7!aki *), Perem.#an

d)

La.$ran Pasien menin""a! me!i.#%i: <) Pasien menin""a! k#ran" dari 6 am


*) Pasien menin""a! !ebih 6 am 3) Ne% Dea%h Ra%e (NDR) 6) Gr$ss Dea%h Ra%e (GDR) +) Ma%erna! Dea%h Ra%e (MDR) e)

La.$ran Kinera (Manaemen)/ me!i.#%i : <) Pasien .er ke!as .era2a%an *) Pasien .er r#an" .era2a%an 3) Pasien n$n ke!as (IJU  Perina%a!) 6) 'ed O??#.an?y Ra%i$ ('OR) +) Aera"e Len"%h O0 S%ay (aLOS) 4) 'ed T#rn Oer ('TO) >) T#rn Oer In%era! (TOI) ) 8ari .era2a%an .asien (8P)

0)

Ke"ia%an .ersa!inan me!i.#%i : <) Par%#s N$rma! *) Par%#s den"an .eny#!i% 3) Par%#s Se?%i$ Jesarea

")

Ke"ia%an %indakan ked$k%eranHmedik dik!asi0ikasikan : <) O.erasi Kh#s#s *) O.erasi 'esar 3) O.erasi Sedan" 6) O.erasi Ke?i!

h)

La.$ran Pasien Ra2a% @a!an me!i.#%i : <) La.$ran k#n#n"an .asien (kas#s !ama dan kas#s bar#) *) La.$ran ke"ia%an im#nisasi 3) La.$ran ke"ia%an ke!#ar"a beren?ana

i)

La.$ran ke"ia%an .en#nan" medis me!i.#%i: <), Lab$ra%$ri#m *), Radi$!$"i 3), A.$%ik

)

La.$ran Sens#s harian ra2a% ina./ .en"hi%#n"an hari .era2a%an dim#!ai am --,-- sHd *6,-- se%ia. ha rinya,

k)

Pemb#a%an .r$0i! r#mah saki% %ah#n yan" bera!an dib#a% .ada b#!an a.ri! %ah#n berik#%nya,

+. Laoran Eksternal Ruma$ 1akit ; 1IR1 < 90 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

La.$ran eks%erna! r#mah saki% di%##kan ke.ada Direk%$ra% @endera! 'ina U.aya Keseha%an Kemen%erian Keseha%an RI (Diren 'UK)/ Dinas Keseha%an Pr$insi/ Dinas Keseha%an Kab#.a%en, Pe!a.$ran SIRS dib#a% ses#ai den"an ke%en%#an yan" me!i.#%i :

!< Da%a Dasar R#mah Saki% (RL<,<)/ Da%a indika%$r Pe!ayanan R#mah Saki% (RL<,*)/ Da%a 9asi!i%as Tem.a% Tid#r (RL <,3)

%< Da%a Ke%ena"aan (RL *) &< Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan R#mah Saki% (RL 3,< 5 RL 3,<+) '< Da%a Keadaan M$rbidi%as Pasien Ra2a% Ina. RS (RL 6a)/ Da%a Keadaan M$rbidi%as Pasien Ra2a% @a!an (RL 6b)

-< Da%a '#!anan (RL +,< 5 RL +,6) Rin"kasan !a.$ran RL <7 RL + .ada lamiran ' Pe!a.$ran S#rei!an : 

La.$ran 8arian (W<)



La.$ran Min""#an (W*)



Pe!a.$ran JT dan JST (b#!anan)



La.$ran Ma!aria (b#!anan)

Pe!a.$ran !ainnya : 

La.$ran berbasis Gender (b#!anan)



La.$ran Ris%i (risik$ %in""i) ib# dan bayi (%ri2#!an)



La.$ran Penyaki% %idak men#!ar (b#!anan)



La.$ran T' DOT (b#!anan)

Penjelasan Periode Laoran , <, Da%a R#mah Saki% (RL <) a, Da%a dasar r#mah saki%

(RL <,<) di!a.$ran se%ia. 2ak%#

a.abi!a ada .er#bahan da%a r#mah saki%/ %erbar#kanH#. da%e, Pen"isian da.a% di!ak#kan se?ara $n!ine, b, Da%a indika%$r .e!ayanan r#mah saki% (RL <,*) yan" har#s diisi ada!ah 'OR/ LOS/ 'TO/ TOI/ NDR/ GDR dan ra%a7ra%a k#n#n"an sa%# hari se!ama sa%# %ah#n, Di!a.$rkan sa%# ka!i da!am se%ah#n .a!in" !amba% %an""a! <+ @an#a ri %ah#n se%e!ah %ah#n .eri$de .e!a.$ran,


?, Da%a 0asi!i%as %em.a% %id#r (RL <,3) di!a.$rkan sa%# ka!i da!am se%ah#n .a!in" !amba% %an""a! <+ @an#ari %ah#n se%e!ah %ah#n .eri$de .e!a.$ran, *, Da%a Ke%ena"aan

R#mah Saki% (RL *) mer#.akan da%a

reka.i%#!asi sem#a %ena"a yan" di%e%a.kan resmi bekera di r#mah saki% berdasarkan den"an keadaan/ keb#%#han dan kek#ran"an da!am r#mah saki%, di!a.$rkan sa%# ka!i da!am se%ah#n .a!in" !amba% %an""a! <+ @an#ari %ah#n se%e!ah %ah#n .eri$de .e!a.$ran, 3, Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan R#mah Saki% (RL 3) ada!ah 0$rm#!ir yan" berisikan da%a ke"ia%an .e!ayanan r#mah saki% yan" di!a.$rkan sa%# ka!i da!am se%ah#n .a!in" !amba% %an""a! <+ @an#ari %ah#n se%e!ah %ah#n .eri$de .e!a.$ran a, Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan Ra2a% Ina. (RL 3,<) b, Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan Ra2a% Dar#ra% (RL 3,*) ?, Da%a Ke"ia%an Keseha%an Gi"i dan M#!#% (RL 3,3) d, Da%a Ke"ia%an Kebidanan (RL 3,6) e, Da%a Ke"ia%an Perina%$!$"i (RL 3,+) 0, Da%a Ke"ia%an Keseha%an Pembedahan (RL 3,4) ", Da%a Ke"ia%an Radi$!$"i (RL 3,>) h, Da%a Ke"ia%an Pemeriksaan Lab$ra%$ri#m (RL 3,) i, Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan Rehabi!i%asi Medik (RL 3,=) , Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan Kh#s#s (RL 3,<-) k, Da%a Ke"ia%an Keseha%an @i2a (RL 3,<<) !, Da%a Ke"ia%an Ke!#ar"a 'eren?ana (RL 3,<*) m, Da%a Ke"ia%an Pen"adaan $ba%/ .en#!isan dan .e!ayanan rese. (RL 3,<3) n, Da%a Ke"ia%an R##kan (RL 3,<6) $, Da%a Jara 'ayar (RL 3,<+) 6, Da%a Keadaan M$rbidi%as Pasien

Ra2a% Ina. (RL 6a) /

Da%a M$rbidi%as Pasien Ra2a% @a!an (RL6b) di!a.$rkan sa%# ka!i da!am se%ah#n .a!in" !amba% %an""a! <+ @an#ari %ah#n se%e!ah %ah#n .eri$de .e!a.$ran, +, Da%a '#!anan (RL +) a, Da%a Pen"#n#n" R#mah Saki% (RL +,<) di!a.$rkan .a!in" !amba% se%ia. %an""a! <+ .ada b#!an berik#%nya,


b, Da%a K#n#n"an Ra2a% @a!an (RL +,*) di!a.$rkan .a!in" !amba% se%ia. %an""a! <+ .ada b#!an berik#%nya, ?, Da%a Da0%ar Se.#!#h 'esar Penyaki% Ra2a% Ina. (RL +,3) di!a.$rkan .a!in" !amba% se%ia. %an""a! <+ .ada b#!an berik#%nya, d, Da%a Da0%ar se.#!#h 'esar Penyaki% Ra2a% @a!an ( RL +,6) di!a.$rkan .a!in" !amba% se%ia. %an""a! <+ .ada b#!an berik#%nya, Pe!a.$ran RL <7 + di!ak#kan se?ara $n!ine, 4, Da%a S#rei!an a, Da%a 8arian Penyaki% Men#!ar (W<) Da%a 8arian Penyaki% Men#!ar R#mah Saki% ini dib#a% se%ia. hari/ da%a yan" di!a.$rkan ses#ai den"an keadaan .ada %an""a! %erseb#% dan di!a.$rkan se%ia. hari ke.ada Dinas Keseha%an Kab#.a%en, b, Da%a Min""#an Penyaki% Men#!ar (W*) Da%a Min""#an Penyaki% Men#!ar R#mah Saki% ini dib#a% sa%# ka!i da!am semin""# da%a yan" di!a.$rkan ses#ai den"an keadaan .ada %an""a! %erseb#% dan di!a.$rkan se%ia. hari .er%ama min""# berik#%nya ke.ada Dinas Keseha%an Kab#.a%en, ?, Pe!a.$ran JT dan JST Dikerakan se%ia. b#!an se?ara $n!ine d, Pe!a.$ran Ma!aria Dikerakan se%ia. b#!an >, La.$ran !ainnya: a, La.$ran berbasis Gender Dikerakan se%ia. b#!an se?ara man#a! b, La.$ran Ris%i (risik$ %in""i) ib# dan bayi Dikerakan se%ia. b#!an se?ara man#a! ?, La.$ran Penyaki% %idak men#!ar Dikerakan se%ia. b#!an se?ara man#a! d, La.$ran T' DOT Dikerakan se%ia. b#!an se?ara $n!ine


BAB 8 L)2I1TI(

Keb#%#han !$"is%ik .ada S#b ba"ian SIM dan Rekam Medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i %er?an%#m .ada R'A r#mah saki% ses#ai %ah#n yan" bera!an, Pe!aksanaan ke"ia%an .enyediaan !$"is%ik se?ara r#%in me!i.#%i: Penyediaan ATK (A!a% T#!is Kan%$r)/ ART (A!a% R#mah Tan""a) dan ?e%akan 0$rm#!ir rekam medis, Keb#%#han ATK dan ART ses#ai ad2a! .ermin%aan se%ia. b#!an, Se%ia. .en"ambi!an berkas rekam medis $!eh #ni% !ain ke ba"ian !$"is%ik rekam medis men""#nakan 0$rm#!ir b$n baran"/ berisikan n$m$r/ nama baran"/ #m!ah yan" dimin%a/ sisa/ ke%eran"an dan di%anda %an"ani $!eh .em$h$n dike%ah#i $!eh Kas#bba" SIM  Rekam Medis, Pen""#naan !$"is%ik di b#a% !a.$ran se%ia. b#!an, Penyediaan

berkas

rekam

medis

me!a!#i

.r$ses:

.en"#s#!an

di%anda%an"ani $!eh Kas#bba" SIM  RM dan dike%ah#i $!eh Kaba" Pr$"ram  SIM di!ak#kan $!eh eri0ikasi $!eh ba"ian ak#n%ansi dise%##i $!eh Peaba%


Pemb#a% K$mi%men (PPKOM) di !aksanakan $!eh .ani%ia .en"adaan baran" dan asa,

BAB 8I (E1ELAMATAN PA1IEN

Da!am #.aya mena"a kese!ama%an .asien/ yan" .er!# di!ak#kan $!eh .e%#"as rekam medis .ada berkas rekam medis dan en%ry di k$m.#%er me!i.#%i : <, Kebenaran .en#!isan nama .asien Pen#!isan nama .asien berdasarkan kar%# iden%i%as .asien, *, Kebenaran .en#!isan %an""a! !ahir .asien Pen#!isan %an""a! !ahir .asien berdasarkan kar%# iden%i%as .asien a%a# ak%e ke!ahiran, 3, Pemberian n$m$r rekam medis .asien N$m$r rekam medis .asien hanya sa%# se!ama ber$ba% di r#mah saki% dan ber!ak# se#m#r hid#., 6, Pen#!isan a!ama% .asien Pen#!isan a!ama% .asien ses#ai yan" %er?an%#m .ada kar%# iden%i%as (KTP), 95 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

+, Pen#!isan a!er"i Pen#!isan a!er"i .ada d$k#men rekam medis dan ma. .asien,

BAB 8II (E1ELAMATAN (ER4A

Undan"7#ndan" n$m$r *3 Tah#n <==* menya%akan bah2a %em.a% kera 2aib menye!en""arakan #.aya keseha%an kera ada!ah %em.a% kera yan" mem.#nyai resik$ bahaya keseha%an/ m#dah %eran"ki% .enyaki% a%a# mem.#nyai .a!in" sediki% <- $ran", R#mah Saki% ada!ah %em.a% kera yan" %ermas#k da!am ka%e"$ri se.er%i %erseb#% dia%as/ berar%i 2aib menera.kan #.aya

kese!ama%an

dan

keseha%an

kera,

Pr$"ram

kese!ama%an

dan

keseha%an kera di 'a"ian Rekam Medis ber%##an me!ind#n"i karya2an dan .e!an""an dari kem#n"kinan %eradinya ke?e!akaan dida!am dan di!#ar r#mah saki%, Da!am Undan"7Undan" Dasar <=6+ .asa! *> aya% * diseb#%kan bah2a FSe%ia. 2ar"a ne"ara berhak a%as .ekeraan dan .en"hid#.an yan" !ayak ba"i keman#siaanF, Da!am ha! ini yan" dimaks#d .ekeraan ada!ah .ekeraan yan" bersi0a% man#sia2i/ yan" mem#n"kinkan .ekera berada


da!am k$ndisi seha% dan se!ama%/ bebas dari ke?e!akaan dan .enyaki% akiba% kera/ sehin""a da.a% hid#. !ayak ses#ai den"an mer%aba% man#sia, Kese!ama%an dan keseha%an kera a%a# K3 mer#.akan ba"ian in%e"ra! dari .er!ind#n"an %erhada. .ekera da!am ha! ini .e"a2ai #ni% Rekam Medis dan .er!ind#n"an %erhada. R#mah saki%, Pe"a2ai ada!ah ba"ian in%e"ra! dari r#mah saki%, @aminan kese!ama%an dan keseha%an kera akan menin"ka%kan .r$d#k%ii%as .e"a2ai dan menin"ka%kan .r$d#k%ii%as r#mah saki%, Pemerin%ah

berke.en%in"an

a%as

keberhasi!an

dan

ke!an"s#n"an

sem#a #saha7#saha masyaraka%, Pemerin%ah berke.en%in"an me!ind#n"i masyaraka%nya %ermas#k .ara .e"a2ai dari bahaya kera, Sebab i%# .emerin%ah

men"a%#r

dan

men"a2asi

.e!aksanaan

kese!ama%an

dan

keseha%an kera, Undan"7#ndan" n$m$r < Tah#n <=>- %en%an" Kese!ama%an Kera dimaks#dkan #n%#k menamin : <) A"ar .e"a2ai dan se%ia. $ran" yan" berada di%em.a% kera se!a!# da!am keadaan seha% dan se!ama%, *) A"ar 0ak%$r70ak%$r .r$d#ksi da.a% di.akai dan di"#nakan se?ara e0isien, 3) A"ar .r$ses .r$d#ksi da.a% bera!an se?ara !an?ar %an.a hamba%an, 9ak%$r70ak%$r yan" menimb#!kan ke?e!akaan dan .enyaki% akiba% kera di ba"ian rekam medis da.a% di"$!$n"kan .ada %i"a ke!$m.$k yai%# : <,

K$ndisi dan !in"k#n"an kera,

*,

Kesadaran dan k#a!i%as .ekera,

3,

Peranan dan k#a!i%as manaemen, Da!am kai%annya den"an k$ndisi dan !in"k#n"an kera/ ke?e!akaan

dan .enyaki% akiba% kera da.a% %eradi bi!a : <, Pera!a%an %idak memen#hi s%andar% k#a!i%as ( mea/ k#rsi/k$m.#%er d!! ), *, A!a%5a!a% kera %idak dis#s#n se?ara %era%#r men#r#% 0#n"si

( rak

.enyim.anan/ %r$!i/ ki% k$m.#%er d!! ) , 3, R#an" kera %er!a!# sem.i%/ en%i!asi #dara k#ran" memadai/ r#an"an k$%$r

dan

berdeb#/

r#an"an

%er!a!#

.anas

a%a#

%er!a!#

din"in/

.eneran"an k#ran" , 6, Tidak %ersedia a!a%5a!a% .en"aman ( APAR ), +, K#ran" mem.erha%ikan .ersyara%an bahaya kebakaran dan !ain7 !ain, 'ebera.a ha! yan" .er!# di.erha%ikan di ba"ian .enyim.anan Rekam Medis : <,

Pera%#ran kese!ama%an har#s %er.am.an" den"an e!as dise%ia. ba"ian .enyim.anan,


*,

8ar#s di?e"ah an"an sam.ai %eradi/ se$ran" .e%#"as %era%#h ke%ika men"erakan .enyim.anan .ada rak7rak %erb#ka yan" !e%aknya dia%as, 8ar#s %ersedia %an""a an%i %er"e!in?ir,

3,

R#an"

"erak

#n%#k

bekera

se!ebar

mea

%#!is/

har#s

memisahkan rak 5 rak .enyim.anan, 6,

Peneran"an !am.# yan" ?#k#. %eran"/ men"hindarkan ke!e!ahan .en"e!iha%an .e%#"as,

+,

8ar#s %ersedia rak5rak .enyim.anan yan" da.a% dian"ka% den"an m#dah a%a# rak5rak ber$da,

4,

Per!# di.erha%ikan .en"a%#ran s#h# r#an"an/ ke!emba.an/ .en?e"ahan deb#/ dan .en?e"ahan bahaya kebakaran,

BAB 8III PEN2ENDALIAN MUTU

Prinsi. dasar #.aya .enin"ka%an m#%# .e!ayanan ada!ah .emi!ihan as.ek yan" akan di%in"ka%kan den"an mene%a.kan indika%$r/ kri%eria ser%a s%andar yan" di"#nakan #n%#k men"#k#r m#%# .e!ayanan R#mah Saki%, Indika%$r ada!ah #k#ran a%a# ?ara men"#k#r sehin""a men#n#kkan s#a%# indikasi, Indika%$r mer#.akan s#a%# ariabe! yan" di"#nakan #n%#k bisa me!iha% .er#bahan, Indika%$r yan" baik ada!ah yan" sensi%i0 %a.i #"a s.esi0ik, Kri%eria ada!ah s.esi0ikasi dari indika%$r, S%andar : 

Tin"ka%

.er0$rman?e

a%a#

keadaan

yan"

da.a%

di%erima $!eh

sese$ran" yan" ber2enan" da!am si%#asi %erseb#%/ a%a# $!eh mereka yan"

ber%an""#n"

a2ab

#n%#k

mem.er%ahankan

.er0$rman?e a%a# k$ndisi %erseb#%,


%in"ka%



S#a%# n$rma a%a# .erse%##an men"enai keadaan a%a# .res%asi yan" san"a% baik,



Ses#a%# #k#ran a%a# .a%$kan #n%#k men"#k#r k#an%i%as/ bera%/ ni!ai a%a# m#%#,

Da!am me!aksanakan #.aya .enin"ka%an m#%# .e!ayanan maka har#s mem.erha%ikan .rinsi. dasar seba"ai berik#% : <, As.ek yan" di.i!ih #n%#k di%in"ka%kan a,

Ke.r$0esian

b,

E0isiensi

?,

Keamanan .asien

d,

Ke.#asan .asien

e,

Sarana dan !in"k#n"an 0isik

*, Indika%$r yan" di.i!ih a,

Indika%$r !ebih di#%amakan #n%#k meni!ai $#%.#% dari.ada in.#% dan .r$ses

b,

'ersi0a% #m#m/ yai%# !ebih baik indika%$r #n%#k si%#asi dan ke!$m.$k dari.ada #n%#k .er$ran"an,

?,

Da.a%

di"#nakan

#n%#k

membandin"kan

an%ar

daerah dan an%ar R#mah Saki% d,

Da.a% mend$r$n" in%erensi seak %aha. a2a! .ada as.ek yan" di.i!ih #n%#k dim$ni%$r

e,

Didasarkan .ada da%a yan" ada,

3, Kri%eria yan" di"#nakan Kri%eria yan" di"#nakan har#s da.a% di#k#r dan dihi%#n" #n%#k da.a% meni!ai indika%$r/ sehin""a da.a% seba"ai ba%as yan" memisahkan an%ara m#%# baik dan m#%# %idak baik, 6, S%andar yan" di"#nakan S%andar yan" di"#nakan di%e%a.kan berdasarkan : a, A?#an dari berba"ai s#mber b, 'en?hmarkin" den"an R#mah Saki% yan" se%ara ?, 'erdasarkan %rend yan" men## kebaikan

Dasar Ana!isa M#%# Rekam Medis yai%# M#%# da!am .en"isian meman" menadi %an""#n"a2ab .ara %ena"a keseha%an, Sebab mereka!ah yan" me!aksanakan .erekam medis, 8a! ini #"a die!askan da!am UU Prak%ik Ked$k%eran N$, *= %ah#n *--6 .asa! 64 aya% (<) : FSe%ia. d$k%er a%a# d$k%er 99 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

"i"i da!am mena!ankan .rak%ik ked$k%eran 2aib memb#a% rekam medisF, Se!an#%nya da!am aya% (*) diseb#%kan bah2a FRekam Medis seba"aimana dimaks#d .ada aya% (<) har#s se"era di!en"ka.i se%e!ah .asien se!esai menerima .e!ayanan keseha%an, Da!am aya% (3) diseb#%kan bah2a F Se%ia. ?a%a%an rekam medis har#s dib#b#hi nama/ 2ak%# dan %anda %an"an .e%#"as yan" memberikan .e!ayanan a%a# %indakanF, Se2ak%# berkas rekam medis %iba di ba"ian rekam medis maka .e%#"as yan" menerimanya har#s memeriksa a.akah berkas rekam medis yan" di%erima %erseb#% %e!ah !en"ka. se?ara k#an%i%as ma#.#n k#a!i%as, Ke"ia%an ini diseb#% ana!isis k#an%i%a%i0 dan k#a!i%a%i0, Yan" di!ak#kan .e%#"as rekam medis da!am .en"ana!isaan m#%# rekam medis an%ara !ain : <, Rekam Medis yan" men"and#n" #ns#r ke%idak%e.a%an a%a#.#n bi!a ada .en"ha.#san yan" da.a% menyebabkan rekam medis menadi %idak ak#ra% dan %idak !en"ka., *, Un%#k me!aksanakan %#"as .en"ana!isaan biasanya %#"as ini di!ak#kan $!eh .e%#"as rekam medis yan" s#dah mahir dan menda.a% .endidikan kh#s#s, Yai%# di.er!#kan .en"e%ah#an %en%an" i!m# %ermin$!$"i medis/ ana%$mi/ 0isi$!$"i dasar7dasar .r$ses ke.enyaki%an/ isi rekam medis dan s%andar medis yan" di"#nakan, 3, 'erdasarkan .ene!asan .asa! 64 UU Prak%ik Ked$k%eran N$, *= aya% (*) bah2a F Da!am ha! %eradi kesa!ahan da!am me!ak#kan .en?a%a%an .ada rekam medis/ berkas dan ?a%a%an %idak b$!eh dihi!an"kan a%a# diha.#s den"an ?ara a.a.#n, Per#bahan ?a%a%an a%a# kesa!ahan da!am rekam medis hanya da.a% di!ak#kan den"an .en?$re%an dan dib#b#hi .ara0 .e%#"as yan" bersan"k#%anF, 6, Se!an#%nya .ada .ene!asan Pasa! 64 aya% (3) menya%akan : FYan" dimaks#d den"an .e%#"as ada!ah d$k%er a%a# d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an !ain yan" memberikan .e!ayanan !an"s#n" ke.ada .asien, A.abi!a da!am .en?a%a%an rekam medis men""#nakan %ekn$!$"i in0$rmasi e!ek%r$nik/ ke2aiban memb#b#hi %anda %an"an da.a% di"an%i den"an men""#nakan n$m$r iden%i%as .ribadi (personal identification numer )F, A.abi!a ada berkas rekam medis yan" %idak memen#hi keb#%#han ke%e%a.an dia%as maka .e%#"as rekam medis 2aib memin%a d$k%er a%a# d$k%er "i"i a%a# %ena"a keseha%an !ain yan" memberikan .e!ayanan %erhada.


.asien

#n%#k

me!en"ka.inya,

Pe%#"as

rekam

medis

hanya

b$!eh

memas#kkan berkas rekam medis yan" %e!ah !en"ka. ke da!am rak .enaaran (filing shel!es ),

Men"a.a berkas rekam medis har#s diana!isisa m#%#nya  <, A"ar rekam medis !en"ka. dan e!as (%erba?a) dan da.a% di"#nakan ba"i re0erensi .e!ayanan keseha%an/ me!ind#n"i mina% h#k#m/ ses#ai den"an .era%#ran yan" ada, *, Men#nan" in0$rmasi #n%#k ak%i0i%as .enamin m#%# (
.ene%a.an

dia"n$sis

dan

.r$sed#r

.en"k$dean

ke.enyaki%an, 6, 'a"i rise% medis/ s%#di adminis%rasi dan .en""an%ian biaya .era2a%an,

Indika%$r m#%# .e!ayanan rekam medis di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i me!i.#%i : <, Ke!en"ka.an .en"isian berkas rekam medis se"era se%e!ah se!esai .e!ayanan <--  (* B *6 am), *, Ke!en"ka.an In0$rmed J$nsen% se%e!ah menda.a% in0$rmasi yan" e!as <-- , 3, Wak%# .enyediaan d$k#men rekam medis .e!ayanan ra2a% a!an 
Indika%$r

m#%# .e!a.$ran

di RSUD RAA

S$e2$nd$ Pa%i di#k#r

berdasarkan .e!aksanaan dan ke%e.a%an .e!a.$ran yan" me!i.#%i : <, Da%a dasar r#mah saki% (RL <,<) b#k%i !a.$ran %er?e%ak, Da%a indika%$r .e!ayanan r#mah saki% (RL <,*) b#k%i !a.$ran %er?e%ak, Da%a 0asi!i%as %em.a% %id#r (RL <,3) b#k%i !a.$ran %er?e%ak, *, Da%a Ke%ena"aan R#mah Saki% (RL *) b#k%i !a.$ran %er?e%ak,,


3, Da%a Ke"ia%an Pe!ayanan R#mah Saki% (RL 3,< 5 3,<+) b#k%i !a.$ran %er?e%ak, 6, Da%a Keadaan M$rbidi%as Pasien Ra2a% Ina. (RL 6a) dan Da%a M$rbidi%as Pasien Ra2a% @a!an (RL6b) b#k%i !a.$ran %er?e%ak, +, Da%a '#!anan (RL +,< 7 +,6) b#k%i !a.$ran %er?e%ak,

BAB I PENUTUP

'#k# .ed$man .enye!en""araan .e!ayanan rekam medis RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i ini menadi .ed$man .e!ayanan ba"i .e%#"as, Se%e!ah memberikan .e!ayanan .e%#"as se"era men?a%a%Hmen"isi rekam medis/ .en#!isan e!as/ %erba?a dan !en"ka. ser%a dib#b#hi nama dan %anda %an"an, Kami sam.aikan banyak %erima kasih ke.ada sem#a .ihak yan" %e!ah memban%# da!am .emb#a%an b#k# .ed$man .enye!en""araan .e!ayanan rekam medis ini, '#k# .ed$man ini akan di!ak#kan reie2 se%ia. %i"a %ah#n seka!i/ sem$"a berman0aa% ba"i .ihak7.ihak yan" berke.en%in"an,


DA"TAR PU1TA(A

<,

Undan"7Undan" N$m$r 34 %ah#n *--= %en%an" Keseha%an

*,

Undan"7Undan" N$m$r 66 %ah#n *--= %en%an" R#mah Saki%

3,

Undan"7Undan" N$m$r *= %ah#n *--6 %en%an" Prak%ik Ked$k%eran

6,

Pera%#ran Men%eri Keseha%an Re.#b!ik Ind$nesia N$,*4=HMenkesHPERHIIIH*--/ Ten%an" Rekam Medis

+,

S#ra% Ke.#%#san Men%eri Keseha%an N$m$r <*= Tah#n *-- %en%an" S%andar Pe!ayanan Minima! R#mah Saki%

4,

Direk%$ra% @endera! Pe!ayanan Medik Pe%#n#k Teknis Penye!en""araan Rekam MedisHMedi?a! Re?$rd R#mah Saki% DEPKES <==<

>,

Direk%$ra% @endera! Pe!ayanan Medik Ped$man Pen"e!$!aan Rekam Medis R#mah Saki% di Ind$nesia/ Reisi I DEPKES<==>

,

Pera%#ran Men%eri Keseha%an Re.#b!ik Ind$nesia N$,*=-HMenkesHPERHIIIH*--/ Ten%an" Perse%##an Tindakan Ked$k%eran


=,

Gema!a/ 8 (*--)/ Ped$man Manaemen In0$rmasi Keseha%an di Sarana Pe!ayanan Keseha%an/ Reisi '#k# Pe%#n#k Teknis Penye!en""araan Rekam MedisHMedi?a! Re?$rd R#mah Saki% (<==<) dan Ped$man Pen"e!$!aan Rekam Medis R#mah Saki% di Ind$nesia (<==6/ <==>)

UNIT KER@A

: Manaemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP

: Ke!en"ka.an Rekam Medis Ra2a% @a!an

NAMA INDIKATOR

: Ke%idak!en"ka.an Rekam Medis Ra2a% @a!an

DASAR PEMIKIRAN

: Rekam Medis Mer#.akan '#k%i D$k#men%asi Sem#a U.aya Pe!ayanan Di R#mah Saki%

DE9INISI INDIKATOR : An"ka Ke%idak!en"ka.an Pen"isian Rekam Medik Pada Ra2a% @a!an KRITERIA

:7

Ink!#si

: Iden%i%as Pasien/ Da%a K!inik/ (Anamnesis/ Pemeriksaan 9isik dan Pemeriksaan Pen#nan"/ Dia"n$sis Tera.i dan Tindakan)/ Nama dan Tanda D$k%er/ Res#me


Eksk!#si TIPE INDIKATOR

: 7 : Ra%e 'ased

PEM'ILANG (N#mera%$r) : @#m!ah Rekam Medik Yan" Tidak Len"ka. Da!am Peri$de Wak%# Ter%en%# PENYE'UT (Den$mina%$r) : Se!#r#h Rekam Medik Pada Wak%# Yan" Sama

STANDARD

: <--

KETERANGAN

:7

UNIT KER@A RUANG LINGKUP

: Mana"emen Rekam Medis : E0ek%i0i%as .e!ayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR

: An"ka Ke%er!amba%an Pen"emba!ian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN

: Ke%e.a%an .en"emba!ian rekam medik yan" !en"ka. di.er!#kan %er#%ama #n%#k .e!a.$ran/ s%#di kas#s/ !a.$ran kema%ian dan seba"ai as.ek !e"a!

DE9INISI INDIKATOR : An"ka Ke%idak%e.a%an Wak%# Pen"emba!ian Rekam Medis KRITERIA

:7

Ink!#si

:

Eksk!#si

:

TIPE INDIKATOR

: Ra%e 'ased


PEM'ILANG (N#mera%$r) : @#m!ah ke%er!amba%an rekam medik da!am 2ak%# d#a ka!i d#a .#!#h em.a% am (*B*6 am) se%e!ah ke!#ar r#mah saki% PENYE'UT (Den$mina%$r) : Se!#r#h .asien yan" ke!#ar r#mah saki%

STANDARD

: K#ran" dari +

KETERANGAN ba"ian rekam

: 8anya + rekam medis yan" %er!amba% kemba!i ke medis

UNIT KER@A

: Mana"emen Rekam Medis

RUANG LINGKUP

: Ke!en"ka.an Rekam Medis Ra2a% Ina.

NAMA INDIKATOR

: Ke%idak Len"ka.an Rekam Medis Ra2a% Ina.

DASAR PEMIKIRAN

:

Rekam Medis Mer#.akan '#k%i D$k#men%asi Sem#a U.aya Pe!ayanan Di R#mah Saki%

DE9INISI INDIKATOR : An"ka Ke%idak!en"ka.an Pen"isian Rekam Medik Pada Ra2a% Ina. KRITERIA

:

Ink!#si

: Iden%i%as Pasien/ Da%a Pera!anan Penyaki% (Anamnesis/ Pemeriksaan 9isik dan Pemeriksaan Pen#nan"/ Dia"n$sis/ Tera.i dan Tindakan yan" di!en"ka.i d"n In0$rmed J$nsen% dan La.$ran)/


Nama dan Tanda Tan"an D$k%er/ Res#me Pasien P#!an"/ IJD dan K$de Perin"a%an, Eksk!#si

TIPE INDIKATOR

: Ke!en"ka.an Adminis%rasi dan Ke#an"an/ Lembar Peman%a#an/ dan Rese. : Ra%e 'ased

PEM'ILANG (N#mera%$r) : @#m!ah Rekam Medik Yan" Tidak Len"ka. Da!am Peri$de Wak%# Ter%en%# PENYE'UT (Den$mina%$r) Sama

: Se!#r#h Rekam Medik Pada Wak%# Yan"

STANDARD

: <-- 

KETERANGAN

:

UNIT KER@A


RUANG LINGKUP

: Ra2a% U!an"

NAMA INDIKATOR

: Ra2a% U!an"

DASAR PEMIKIRAN

: Pasien ra2a% #!an" yan" %idak diren?anakan berkai%an den"an m#%# .e!ayanan dan .enin"ka%an biaya,

DE9INISI INDIKATOR : An"ka Pasien ra2a% #!an" yan" %idak diren?anakan k#ran" dari %##h hari den"an dia"n$sis yan" sama, KRITERIA

:

Ink!#si

: Sem#a .asien ra2a% #!an" den"an dia"n$sis yan" sama den"an saa% dia .#!an",

Eksk!#si

: Sem#a .asien ra2a% #!an" %idak dia"n$sis yan" sama


TIPE INDIKATOR

: Ra%e 'ased

PEM'ILANG (N#mera%$r)

: @#m!ah .asien ra2a% #!an"

PENYE'UT (Den$mina%$r)

: @#m!ah .asien yan" dira2a%

STANDARD

:-

KETERANGAN

:

UNIT KER@A


RUANG LINGKUP

: Keadian m#!%i n$m$r rekam medis

NAMA INDIKATOR

: An"ka keadian m#!%i n$m$r rekam medis

DASAR PEMIKIRAN

: Pasien yan" %er?a%a% memi!iki iden%i%as n$m$r rekam medis !ebih dari sa%# #ni%/ in0$rmasi yan" %er?a%a% %idak berkesinamb#n"an/ sehin""a .e!ayanan yan" diberikan %idak e0ek%i0

DE9INISI INDIKATOR : Sa%# (<) #ni% N$m$r rekam medis seba"ai iden%i0ikasi .asien hanya dimi!iki $!eh sa%# $ran" .asien/ #n%#k sem#a .e!ayanan yan" diberikan,

KRITERIA

:

Ink!#si

: Sa%# .asien memi!iki sa%# #ni% rekam medis,

Eksk!#si

: N$m$r re"is%er


TIPE INDIKATOR

: Ra%e 'ased

PEM'ILANG (N#mera%$r): @#m!ah n$m$r rekam medis !ebih dari sa%# yan" di%em#kan .eri$de %er%en%# PENYE'UT (Den$mina%$r): @#m!ah n$m$r rekam medis bar# .eri$de %er%en%#

STANDARD

: -

Lam.iran : Pera%#ran Direk%#r RSUD RAA SOEWONDO Pa%i N$m$r : II H <= H -< H <> H *-<+ Tan""a! : -* A.ri! *-<+

ALUR PA1IEN RA5AT 4ALAN Pasien

Tidak @aminan

Pasien Um#m

Ya

1krining


Penda#taran Rajal

Pen#nan" 9armasi/ Lab$ra%$ri#m/

Poliklinik

Rujuk  

Ya

Indikasi Rana

Rana. RS Lain

Tidak

(asir

Pasien Pulang

Lam.iran N$m$r Tan""a!

: Pera%#ran Direk%#r RSUD RAA SOEWONDO Pa%i : II H <= H -< H <> H *-<+ : * A.ri! *-<+

ALUR PA1IEN I2D Pasien Triase Skrinin" Penda#taran I2D

Dokter 4agaDP4P

Rujuk  

Rana. RS !ain

Ya

Pemeriksaan/ .eren?anaan/ dan

Pen#nan" Lab$ra%$ri#m/ Radi$!$"i/ d!!,

Indikasi rana

Tidak


(asir Pulang  

Ra2a% a!an Menin""a! / d!!,


: Pera%#ran Direk%#r RSUD RAA SOEWONDO Pa%i : II H <= H -< H <> H *-<+ : * A.ri! *-<+

ALUR PA1IEN RA5AT INAP Pasien I2D

Poliklinik Admisi Rana

Tidak

Tem.a% %id#r

Pen"e!$!aan .asien %er%#nda

Ada

Penda#taran Ra7at Ina Pen#nan"

Ruang Pera7atan

9armasi/ Lab$ra%$ri#m/

(asir 111 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Pulang    

Semb#h APS R##k RS Lain Menin""a!

Lam.iran

PEMERINTA8 PROPINSI POK@A H TIM GSI

N$m$r Tan""a!

: Pera%#ran Direk%#r RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i : II H E H -3 H *4 H *-<+ : <+ A.ri! *-<+

RUMA8 SAKIT PROPINSI

DINAS KESE8ATAN PROPINSI

ALUR RU4U(AN PA1IEN PEMDA KA'UPATEN HKOTA TIM POK@A GSI

KEJAMATAN H SATGAS GSI

RUMA8 SAKIT KA'UPATENH PONEK *6 IAM

PUSKESMAS PONEDH PUSKESMAS RANAP

PUSKESMAS

DINAS KESE8ATAN KA'UPATEN

RS SWASTA KESE8ATAN PROPINSI

DOKTER SWASTA 'PS

POLINDES

KADER H DUKUN

112 RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis MASYARAKAT H 'UMIL



: Pera%#ran Direk%#r RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i : II H E H -3 H *4 H *-<+ : <+ A.ri! *-<+

ALUR RU4U(AN PA1IEN P)NE( D)(TER )B12/N  D)(TER  BIDAN

IBU HAMIL DAN NE)NATAL

LAB)RAT)RIUM

IN1TALA1I 2A5AT DARURAT

(AMAR TINDA(AN Pr$sed#r %indakan kas#s r##kan ses#ai s%andar .e!ayanan keseha%an ma%erna! dan ne$na%a!

RA5AT INAP  NI"A1 (AMAR )PERA1I Pr$sed#r $.erasi .ada kas#s r##kan

BAN21AL PERINAT)L)2I (AMAR BER1ALIN ADMINI1TRA1I (EUAN2AN

Pr$sed#r .ersa!inan n$rma! kas#s r##kan ses#ai s%andar .e!ayanan

IN1TALA1I "ARMA1I

BAN( DARAH


LAPORAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT RSUD RAA SOEWONDO PATI (PERATURAN MENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SIRS TGL 15 JUNI 2011)

NO 1

JENIS DATA

NAMA FORMULIR

KODE

PERIODE

JADUAL

LAPORAN St'a* +a&t#

LAPORAN

KET

 Data a!a" "#$a% !a&'t

Data a!a" "#$a% !a&'t

RL 11

O, -',

 I,'&at." *-aa,a, RS

I,'&at." *-aa,a, "#$a% !a&'t

RL 12

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

 Fa!'-'ta! t$*at t'#"

Fa!'-'ta! t$*at t'#"

RL 1

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

2

Kt,aaa,

Kt,aaa,

RL 2

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',



Data K'ata, P-aa,a, RS

K'ata, *-aa,a, "a+at ',a*

RL 1

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, *-aa,a, a+at a"#"at

RL 2

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, &!%ata, '' a, $#-#t

RL 

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, &'a,a,

RL 3

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, *"',at.-.'

RL 5

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K!%ata, *$a%a,

RL 4

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, "a'.-.'

RL 7

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

P$"'&!aa, -a."at."'#$

RL 

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

P-aa,a, "%a'-'ta!' $'&

RL 6

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, *-aa,a, &%#!#!

RL 10

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, &!%ata, '+a

RL 11

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, K-#a"a 8",9a,a

RL 12

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

P,aaa, .at: *,#-'!a, a,

RL 1

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

K'ata, R##&a,

RL 13

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

;a"a 8aa"

RL 15

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

RL 3a

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

RL 3

Ta%#,a,

15 Ja,#a"'

O, -',

RL 5

8#-a,a,

15 -, "&t,a

O, -',

P,#,#, "#$a% !a&'t

RL 51

8#-a,a,

15 -, "&t,a

O, -',

K#,#,a, "a+at a-a,

RL 52

8#-a,a,

15 -, "&t,a

O, -',

Da
RL 5

8#-a,a,

15 -, "&t,a

O, -',

Da
RL 53

8#-a,a,

15 -, "&t,a

O, -',

*-aa,a, "!*

3

Data $."''ta!

Data &aaa, $."''ta! *a!', "a+at ',a* Data &aaa, $."''ta! *a!', "a+at a-a,

5

Data 8#-a,a,

Data #-a,a,


Lam.iran <: 9$rm#!ir Rekam Medis Ra2a% @a!an Rawat jalan

Asesmen awa# rawat )a#an diisi o#e/ %erawat

RMR, 1 a# 12

Asesmen Awa# Medis Rawat ,a#an diisi o#e/ dokter

RMR, 2

asi# %emeriksaan rawat )a#an terinte"rasi

RMR, 3

Da(tar Riwa+at Rawat ,a#an Smmar+ -ist

RMR, 4

asi# Pemeriksaan Penn)an"

RMR, 8

Penem%e#an Sa#inan Rese%

RMR, 7

Opsional

orm#ir Skrinin" Rawat ,a#an

RMR, 5

Asesmen $ebidanan di Rawat ,a#an

RMR, $ebidanan 6 a# 12

Pemeriksaan isik Pen+akit Da#am

RMR, 9 Da#am

Pemeriksaan Mata

RMR, 10 Mata

Pemeriksaan 'i"i dan M#t

RMR, 11 'i"i

Pemeriksaan Stats -oka#is eda/  rt/o%edi

RMR, 12 

Pen"ka)ian $e%erawatan Pediatrik Rawat ,a#an

RMR, 13 P$P a# 12

Pemeriksaan !!

RMR, 18 !!

Pemeriksaan $#it  $e#amin

RMR, 19 $$

RM &n(erti#it+

RMR, &n(erti#it+

Rehab Medik orm#ir -a+anan $edokteran isik Dan Re/abi#itasi Medik $#aim Rawat ,a#an

RMR, Re/ab Med 14

Protoko# !era%i Ren*ana !indakan Re/abi#itasi Medik


Asesmen $ekatan tot  -in"k% 'erak Sendi  #eksibi#ititas


Asesmen n"si $omnikasi


Asesmen n"si -/r


Asesmen Akti(itas $e/id%an Se/ari  ari


Hemodialia

As/an $e%erawatan Pasien emodia#isa :;R 2

RMD 1 a# 1

As/an $e%erawatan Pasien emodia#isa :;R 2

RMD 1 a# 2

;atatan Medis &nsta#asi emodia#isa

RMD 2

-a%oran Dinas &nsta#asi emodia#isa Da(tar Pasien

RMD 3 a# 1

-a%oran Dinas &nsta#asi emodia#isa Data Peskri%si D

RMD 3 a# 2

-a%oran Dinas &nsta#asi emodia#isa  Uraian -a%oran

RMD 3 a# 3

Ma#ntrition in(#ammation s*ore  M&S &nsta#asi emodia#isa

RMD 4

-a%oran emodia#isis &nsta#asi emodia#isa

RMD 5

Srat R)kan emodia#isa !ra.e##in"

RMD 6

!a"#a

RM < R, :a%=a 117

Lam.iran *:


9$rm#!ir Rekam Medis Ra2a% Ina. Rawat $na" Asesmen Awa# rawat &na% di isi o#e/ %erawat

RMAP R& 1 a# 15

Asesmen Awa# Medis Rawat &na% di isi o#e/ dokter

RMR& 25 AM

;atatan Perkemban"an Pasien !erinte"rasi

RMR& 3 ;PP! 1

'ra(ik

RMR& 17 '

Ren*ana Pe#a+anan Pasien &nterdisi%#in

RMR& 4 &nterdisi%#in

-embar >dkasi Pasien Dan $e#ar"a &nterdisi%#in

RMR& 5 >dkasi 1 a# 12

>.a#asi Pemberian >dkasi Pasien  $e#ar"a

RMR& 5 >dkasi 2

Penem%e#an Srat $ores%ondensi

RMR& 20 PS$

asi# Pemeriksaan Penn)an"

RMR& 19 PP

Penem%e#an Sa#inan Rese%

RMR& 18 PSR

Rin"kasan Rekam Medis Resme Pasien P#an"

RMR& 16 RRM

Opsional

Dia"nosis $e%erawatan? &nter.ensi dan &m%#ementasi Aske% -embar Pen"ka)ian Risiko ,at/ Pasien Rawat &na% Anak m%t+ Dm%t+ @ 14 !/ -embar Pen"ka)ian Risiko ,at/ Pasien Rawat &na% Dewasa Morse a##  14 !/

RMR& 2 $e% 132

RMR& 6 PR, 2

Pen"ka)ian :+eri $om%re/ensi(

RMR& 7 P:$ 1

;atatan bser.asi $/ss :+eri

RMR& 7 P:$ 2

Pen"ka)ian De*bits

RMR& 8 PD

Pemeriksaan isik Pen+akit Da#am

RMR& 9 Da#am

Pemeriksaan Mata

RMR& 10 Mata

Pemeriksaan 'i"i dan M#t

RMR& 11 'i"i

Pemeriksaan Stats -oka#is eda/  rt/o%edi

RMR& 12 

Ren*ana Pem#an"an Pasien Dis*/an"e P#annin"

RMR& 13 RPP

Asesmen Pasien !ermina#  Men)e#an" Ak/ir a+at

RMR& 14 AP!

$ontro# &stimewa

RMR& 21 $& a# 1

$ontro# Setia% 15 Menit

RMR& 21 $& a# 2

Pen"awasan !rans(si

RMR& 22 P!

Srat $eteran"an Dirawat

RMR& 23 S$D

Perset)an Pemberian bat

RMR& 24 PP

!rans(er %asien &nterna# Rma/ Sakit

RMR& 15 !P 1

!rans(er %asien >ksterna# Rma/ Sakit Permintaan Penda%at $eda Se*ond %inion

RMR& 15 !P 2 RMR&  2

orm#ir Permintaan Pe#a+anan Ro/ani

RMR&  3

Srat Pern+ataan ,an"an Di#akkan Ressitasi Do :ot Res*itate

RMR&  4

orm#ir ,an"an Di#akkan Ressitasi Do :ot Res*itate

RMR&  5

RMR& 6 PR, 1

Srat Perset)an !indakan IKB


%"ional RM $b& 'e(alin ) 'a*i

Anamnesis Dan Pemeriksaan isik a+i ar -a/ir

RMR& a+i 1

Assesmen Awa# a+i ar -a/ir

RMR& a+i 2

&denti(ikasi a+i

RMR& a+i 3

bser.asi ba+i da#am 2 ,am Pertama

RMR& a+i 4

As/an $e%erawatan neonats

RMR& a+i 5

Srat $eteran"an Persa#inan

RMR& a+i 6

Srat Sera/ !erima a+i

RMR& a+i 7

-a%oran Persa#inan

RMR& &b 8

Parto"ra(

RMR& &b 9 /a# 12

:i(as

RMR& &b 10

$'+

Dokmentasi Pemberian &n(ormasi tindakan kedokteran

RM&S 1

Dokmentasi Pemberian &n(ormasi

RM&S 2

Dokmentasi Pemberian &n(ormasi anestesi re"iona#e%idra#

RM&S 3

Dokmentasi Pemberian &n(ormasi anestesi re"iona#sab

RM&S 4

Srat Perset)an !indakan $edokteran

RM&S 5

Srat Peno#akan !indakan $edokteran Assesmen %ra o%erasi? %ra anestesi? site markin" sa(et+ sr"er+ %asien #aki #aki Assesmen %ra o%erasi? %ra anestesi? site markin" sa(et+ sr"er+ %asien %erem%an

RM&S 6 RM&S 7

Da(tar !i#ik $ese#amatan eda/

RM&S 9

Pra indksi%ra sedasi

RM&S 10

-a%oran Anestesi

RM&S 11

Pemantaan Stats isio#o"is

RM&S 12

Pen"awasan Pem#i/an dire*o.er+ Room

RM&S 13

roma"e S*ore

RM&S 14

Drante o%erasi /a# 1

RM&S 15

Drante o%erasi /a# 2

RM&S 16

Pemantaan Anestesi -oka#

RM&S 17

-a%oran o%erasi o#ak a#ik

RM&S 18

Rekaman As/an ke%erawatan $amar eda/

RM&S 19

Dia"nosa $e%erawatan

RM&S 20

&m%#ementasi

RM&S 21

RM&S 8

,e(inatal

Lam.iran 3: 9$rm#!ir Rekam Medis Ga2a% Dar#ra%


Admii

Re"istrasi Rana% ;etak $om%ter Perset)an Rana%

RMR& A 2

Pemi#i/an Dokter Penan""n")awab Pe#a+anan DP,P

RMR& A 3

Perset)an Umm  'enera# ;onsent

RMR& '; A1 a# 14

Penn)kan $ewenan"an Penerima &n(ormasi Perkemban"an Pasien RMR& A 5 Pe#e%asan &n(ormasi Opsional

Srat Pern+ataan Pasien P,S :aik $e#as Perawatan Atas Permintaan Sendiri

RMR& A 4

orm#ir Permintaan !ena"a Pener)ema/

RMR& A 6

$-.

!riase Primer Pasien 'awat darrat Barna

RM&'D 1

!riase Seknder Pasien 'awat Darrat Barna

RM&'D 2 a# 1

Pemeriksaan isik

RM&'D 2 a# 2

Penan"anan -an)tan %asien 'awat darrat

RM&'D 3

Opsional IGD

Dia"nosis $e%erawatan

RM&'D 4

Srat Perinta/ Rawat &na%

RMR& 15 !P 4

-embar Pen"ka)ian Risiko ,at/ Pasien Rawat &na% Anak m%t+ Dm%t+ @ 14 !/ -embar Pen"ka)ian Risiko ,at/ Pasien Rawat &na% Dewasa Morse a##  14 !/

RMR& 6 PR, 1 RMR& 6 PR, 2

Pen"ka)ian :+eri $om%re/ensi(

RMR& 7 P:$ 1

;atatan bser.asi $/ss :+eri

RMR& 7 P:$ 2

!rans(er %asien &nterna# Rma/ Sakit

RMR& 15 !P 1

!rans(er %asien >ksterna# Rma/ Sakit

RMR& 15 !P 2

Pen"antar R)kan

RMR& 15 !P 3

Peno#akan Rana%

RM < R& A 7

Ponek IGD

Anamnesis Dan Pemeriksaan isik a+i ar -a/ir

RMR& a+i 1

Assesmen Awa# a+i ar -a/ir

RMR& a+i 2

&denti(ikasi a+i

RMR& a+i 3

bser.asi ba+i da#am 2 ,am Pertama

RMR& a+i 4

As/an $e%erawatan neonats

RMR& a+i 5

Srat $eteran"an Persa#inan

RMR& a+i 6

Srat Sera/ !erima a+i

RMR& a+i 7

-a%oran Persa#inan

RMR& &b 8

Opsional Ponek IGD


:i(as

RMR& ib 10


!. Perjalanan

Pen*akit6

Pengo+atan

Instruksi

Dokter

dan

;RM?RI ' Interdisilin<

Perin%ah medis %er%#!is ada!ah .e%#n#k d$k%er ke.ada ba"ian .era2a%an dan s%a0 medis H .aramedis men"enai sem#a medikasi dan .en"$ba%an yan" diberikan ke.ada .asien, Pe%#"as rekam medis da!am mene!i%i ke!en"ka.an !embaran .erin%ah d$k%er/ har#s men"ama%i : a,

Sem#a

.erin%ah

har#s

%e!ah

di%anda%an"ani

$!eh

.emberi .erin%ah, Perin%ah yan" diberikan se?ara !isan a%a# !e2a% %e!e.$n har#s di%anda%an"ani $!eh si .emberi .erin%ah .ada k#n#n"an berik#%nya/ yan" men#n#kkan dia benar7 benar ber%an""#n"a2ab a%as .erin%ah %erseb#%, Un%#k men"hindari keke!ir#an/ di#sahakan a"ar .erin%ah !isan %e!e.$n %idak serin" %eradi, b,

Perin%ah

ke!#ar

har#s

di%#!is

sebe!#m

.asien

menin""a!kan r#mah saki%, @ika .erin%ah ke!#ar be!#m di%#!is/ .e%#"as rekam medis har#s mene!i%i a.akah ada .ernya%aan

yan"

di%anda%an"ani

.asien

ke!#ar

a%as

%an""#n" a2ab sendiri, Pernya%aan ini har#s disim.an di da!am rekam medisnya, Da!am ha! ini har#s ada ?a%a%an dari d$k%ernya yan" menya%akan bah2a .asien %e!ah ke!#ar %an.a .erse%##an, ?,

8asi!7hasi!

.emeriksaan

dia"n$sis

yan"

di.erin%ahkanH dimin%akan $!eh d$k%er har#s ada di da!am rekam

medis,

mem.er$!ehnya/

Pe%#"as #n%#k

rekam

medis

se?e.a%nya

har#s

disa%#kan

ber#saha den"an

berkas rekam medis yan" bersan"k#%an, d,

Ja%a%an medis har#s diisi !a.$ran7!a.$ran %indakanH .en"$ba%an yan" di.erin%ahkan ke.ada .aramedis/ se.er%i %era.i inha!asi/ $??#.a%i$na! %hera.y/ .hysi?a! %hera.y/ dan seba"ainya,


-. Ta+ulasi ;Indeksing < +. Indeks Pasien Pen"er%ian indeks .asien ada!ah da%abase k$m.#%er SIMRS yan" berisi da%a s$sia! .asien yan" .ernah ber$ba% di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i, In0$rmasi da%a s$sia! yan" ada di da!am da%abase ini me!i.#%i : 7

Nama !en"ka./ N$m$r rekam medis/ enis ke!amin/ #m#r/ a!ama%/ %em.a% dan %"! !ahir/ .ekeraan/ d!!,

7

Tan""a! ber$ba% ra2a% a!an ma#.#n ra2a% ina.,

Ke"#naan : Da%abase .asien mer#.akan k#n?i #n%#k menem#kan da%a dan berkas rekam medis .asien, Jara Penyam.aian : a, Da%abase %ers#s#n se?ara alphaet , b, Da%abase ini di"#nakan #n%#k men?ari .asien dan berkas rekam medis

.asien

berdasarkan

nama

.asienHn$m$r

rekam

medisHNIKHa!ama%, Jara Penyim.anan da!am k$m.#%erisasi dik$n%r$! se%ia. hari $!eh .e%#"as,

=. Indeks Pen*akit ;Diagnosis< dan )erasi Pen"er%ian Indeks .enyaki% dan indeks $.erasi ada!ah s#a%# da%a base yan" menyim.an k$de dia"n$sis .enyaki% ma#.#n %indakan $.erasi se%ia. .asien yan" ber$ba% di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i, In0$rmasi yan" ada dida!am da%a base ini ada!ah : 

K$de Dia"n$sis .enyaki% a%a# %indakan $.erasi,



Wak%# : Tan""a!/ '#!an/ Tah#n

Ke"#naan : Da%abase ini da.a% #n%#k men"indeks .enyaki% ma#.#n %indakan $.erasi ses#ai den"an in0$rmasi yan" diin"inkan #n%#k ke.er!#an seba"ai berik#% : 

Mem.e!aari kas#s 7 kas#s %erdah#!# dari sa%# .enyaki% #n%#k mem.er$!eh

.en"er%ian

%en%an"

.enan""#!an"an

%erhada.

.enyaki%7.enyaki%Hmasa!ah7masa!ah keseha%an .ada saa% ini,




Un%#k men"#i %e$ri 7 %e$ri membandin"kan da%a 7 da%a %en%an" .enyaki% H .en"$ba%an da!am ran"ka .eny#"#han %#!isan 7 %#!isan i!mia



Meny#"#hkan da%a #n%#k meny#s#n ke.er!#an a!a%7a!a% bar#/ %em.a% %id#r d!!,



Meni!ai k#a!i%as .e!ayanan di RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i,



Meny#"#hkan da%a .e!ayanan yan" di.er!#kan da!am s#rey kemam.#an RSUD RAA S$e2$nd$ Pa%i,



Menem#kan rekam medis dimana d$k%ernya hanya in"a% dia"n$sis

a%a# $.erasinya/

sedan"kan

nama .asien yan"

bersan"k#%an !#.a, 

Menyediakan ma%eri .endidikan #n%#k mahasis2a ked$k%eran/ .era2a%/ d!!,

Jara .enyim.anan : Den"an sis%em k$m.#%erisasi yan" diba?k#. se%ia. 2ak%# %er%en%# se?ara .eri$dik sehin""a da%a r#sak a%a# hi!an" da.a% di?e"ah,

d. Indeks Dokter Pen"er%ian : indeks d$k%er ada!ah da%abase yan" berisi nama d$k%er dan d$k%er "i"i yan" memberikan .e!ayanan medik ke.ada .asien, Ke"#naan : a, Un%#k meni!ai .ekeraan d$k%er, b, '#k%i .en"adi!an Jara .enyim.anan : Den"an sis%em k$m.#%erisasi yan" diba?k#. se%ia. 2ak%# %er%en%# se?ara .eri$dik sehin""a da%a r#sak a%a# hi!an" da.a% di?e"ah,

e. Indeks (ematian In0$rmasi yan" %e%a. da!am indeks kema%ian: a, Nama .enderi%a b, N$m$r Rekam Medis ?, @enis Ke!amin d, Um#r e, A!ama% 0, Kema%ian : k#ran" dari 6 am ", Kema%ian : !ebih dari 6 am h, D$k%er Penan""#n" @a2ab Pe!ayanan (DP@P) i, Dia"n$sis


Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rm Rsud Raa Soewondo Pati 2015 Final

Recommend Documents