i
1 I'
1
!\
1
I-
!
1
I
Buku Ajar lnfeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua
,.
Penyun ting Sumarmo S. Poorwo Soedarmo Herry Garna Sri Rezeki S. Hadinegoro . Hindra Irawan Satari
Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008
Hak cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin penulis dan penerbit. Diterbitkan pertama kali oleh : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI Jakarta, 2002
Percetakan buku ini dikelola oleh : Badan Penerbit IDAI, Iakarta
ISBN: 979-8421-14-0
+l
j
Sarrrbutan Ketua Umum Pengurus Pusat lkatan Dokter Anak lndonesia Assnlnmualikurn ui~rahmatullahwabarakatuh, Sejawat Yth,
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena dengan rahmat-Nya buku ajar Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI ini dapat diterbitkan. Buku ini merupakan hasil karya anggota Unit Kerja Koordhasi InFeksi dan Pediatri Tropis IDAI dan diharapkan dapat dipakai sebagai acuan bagi dokter dalam bidang bidang infeksi dan pediatri tropis. Dalam buku ajar ini dimuat materi-materi yang mengkuti perkembangan ilmu kedokteran di bidang infeksi pediatri tropis, dituangkan secara singkat tetapi cukup untuk dapat menangani masalah-masalah penyakit infeksi anak yang lazim dijumpai. Berisi aspek patogenesis dan teori yang mendasari, langkah-langkah untuk membuat diagnosis serta penanganan mutakhir yang sesuai dengan mengikuti perkembangan ilmu penyakit infeksi anak. Materi yang tersaji pun mudah untuk dibaca dan dipahami, dengan berbagai perbaikan dan tambahan materi-materi dalam edisi pertama. Dengan terbitnya buku ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis, maka UKK Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI turut menambah daftar buku-buku yang sudah diterbitkan IDAI yang dapat menjadi bahan rujukan sebagai acuan nasional bagi dokter anak di Indonesia dalam menghadapi masalah kesehatan anak Indonesia. Selain itu, buku ini juga menambah khazanah keilmuan dalam rangka pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk meningkatkan profesionalisme dalam menghadapi masa yang akan datang. Atas nama seluruh jajaran Pengurus Pusat IDAI saya menyampaikan selamat dan penghargaan kepada pengurus UKK Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI yang telah berhasil menerbitkan buku ajar edisi kedua ini. Diharaukan UKK Infeksi d m Pediatri Troois IDAI di masa yang akan datang dapat terus menerbitkan beberapa buku yang mengulas penyakit infeksi sesuai dengan perkembangan dan kemajuan ilmu kesehatan anak. Harapan karni mudah-mudahan buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bagi anak-an& Indonesia. Wassalamualaikum warahmatullah wabarakatuh Jakarta, Juni 2008 Dr. Sukman T. Putra, SpA(K)., FACC., FESC. Ketua Umum ' Pengurus Pusat lkatan Dokter Anak lndonesia 2005-2008
Kata Pengantar Edisi Pertama
Assalarnu'alaikurn wr. wb. Sepantasnyalah kami mengucap puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa unit Keja Koordinasi Infeksi dan Pediatri Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia (UKK Infeksi & Pediatri Tropis IDAI) telah berhasil menghimpun karya tulis para staf pengajar dari Pusat Pendidikan Dokter Spesialis Anak di seluruh Indonesia, dalam bentuk buku ajar. Buku ajar ini disusun dengan tujuan menyamakan materi pembelajaran bagi dokter spesialis di seluruh tanah air. Diharapkan buku ajar ini merupakan materi wajib yang harus dikuassi oleh para calon dokter spesialis anak. Namun dapat juga dipergunakan sebagai bahan acuan dari rnahasiswa Fakultas Kedokteran atau mahasiswa lain yang memerlukan bahan rujukan. Mengingat kemajuan ilmu kedokteran khususnya penyakit infeksl anak serta waktu penyusunan materi buku ajar yang memerlukan waktu cukup lama, kami merasa bahwa buku ajar ini akan segera rnemerlukan revisi atau penambahan materi dalam waktu dekat. Untuk ha1 tersebut, editor mengharapkan saran dan kritik dari pembaca untuk kelengkapan buku ini. Kepada para kontributor yang telah meluangkan waktu dan aktif dalam penyusunan buku ajar ini, sebagai ketua UKK Infeksi & Pediatri Tropis IDAI saya mengucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya. Tanpa rasa kebersamaan yang mendalam di antara para anggota UKK Infeksi & Pediatri Tropis IDAI serta tanggung-jawab kepada anak didik, mustahil buku ajar ini dapat diterbitkan. Demikian pula kepada para editor yang telah berupaya menyusun dan mengolah sehingga buku ajar ini layak untuk dibaca
Wassalarnu'alaikum wr.zub. Ketua UKK Infeksi dan Pediatri Tropis IDA1 Ketua Editor
Prof. DR. Sri Rezelu S. Hadinegoro, Dr., Sp.A(K)
,
Kata Pengantar Ketua UKK Infeksi dan Penyakit Tropis lkatan Dokter Anak Indonesia
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas berkah dan karunia-Nya hingga berhasil terbitnya kembali Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis edisi kedua ini. Habisnya persediaan buku edisi pertama dalam tempo yang singkat menunjukkan antusias masyarakat yang meningkat, menunjukkan t i n g p y a minat dan kebutuhan kalangan kedokteran, baik mahasiswa, perawat, dokter umum maupun dokter spesialis anak terhadap pembelajaran dan perkembangan ilmu infeksi pediatri tropis yang kian pesat. Menyadari akan pentingnya ha1 tersebut, maka dalam edisi kedua ini selain revisi terhadap sebagian besar bab-bab terdahulu dengan referensi-referensi terbaru, kami juga memasukkan dua bab baru mengenai topik yang sedang berkembang dalam dunia infeksitropis, yakni mengenai SARS dan virus nipah, serta melibatkan penulis-penulis baru. Walaupun demikian, kami menyadari bahwa edisi kedua ini masihlah jauh dari sempurna dan dengan demikian kami mohon masukan-masukan, kritik dan saran yang membangun dari segenap pembaca. Tak lupa kepada segenap penulis dan pihak-pihak yang sudah bekerja keras demi terbitnya edisi ini, atas nama UKK Infeksi dan Pediatri Tropis kami ucapkan banyak terimakasih. Semoga dengan penerbitan edisi kedua in maka khasanah Ilmu Pediatrik Tropis akan semakin meresap dan meluas ke seluruh persada Indonesia, dan bermanfaat demi kemajuan dan kesehatan generasi penerus bangsa. Akhir kata, kami ucapkan selamat membaca!
H. Hindra Irawan Satari, dr., Sp.A(K).MTropPaed. Ketua UKK Infeksi dan Pediatri Tropis
Daftar Kontributor
Abbas Merdjani., Dr., Sp.A(K), Bagian llmu Kesehatan Anak FK. Universitas Sriwijaya, Palembang Abdul Azis Syoeib., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Andalas, Sumatera Barat Alan R-Tumbelaka., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta Prof. Alex Chairulfatah., Dr., Sp.A(K) Bagian llmu Kesehatan Anak FK. Universitas Padjadjaran, Bandung Anggoro D.B Sachro., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Diponegoro, Semarang Bagus Ngurah Putu Arhana, Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Udayana, Denpasar Prof. Chairuddin P.Lubis, DTMH., Dr., Sp.A(K) Bagian llmu Kesehatan Anak FK. Universitas Sumatra Utara, Medan Djatnika Setiabudi, Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Padjadjaran, Bandung Prof. Faried Kaspan., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Airlangga, Surabaya
Prof. Moch.Hardjono Abdoerrachman., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta Herawati Yuslam, Dr., Sp.A Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Diponegoro, Semarang Prof. Herry Garna Ph.D., Dr.,Sp.A(K) Bagian llmu Kesehatan Anak FK. Universitas Padjadjaran, Bandung Hindra Irawan Satari MMTrop.Paed., Dr., SP.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta Ida Safitri, Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta I Komang Kari., Dr., Sp.A(K) Bagian llmu Kesehatan Anak FK. Universitas Udayana, Denpasar Prof. DR. Ismoedijanto P., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Airlangga, Surabaya Prof. M.Z. Azhali., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Padjadjaran, Bandung MMDEAH Hapsari, Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Diponegoro, Semarang
.
Mulya Rahma Karyanti, Dr., Sp.A Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta Narain Punjabi, Dr., Sp.A, Ph.D NAMRU-2 Prof. Parwati Setiono B., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Airlangga, Surabaya Putu Suwendra., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Udayana, Denpasar Prof. DR. Soegeng Soegijanto., Dr., SP.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Airlangga, Surabaya Soemakto, Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Brawijaya, Malang
Prof. DR. Sri Rezeki S. Hadinegoro., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta Prof. DR. Sumarmo S.Poorwo Soedarmo., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta Prof. DR. Syahril Pasaribu DTMH., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Sumatra Utara, Medan Prof. T.H. Rampengan., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Sam Ratulangi, Manado Widodo Darmowandoyo., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Airlangga, Surabaya Prof. Zarkasih Anwar., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Sriwijaya, Palembang
vii
Daftar Isi
---. . Sambutan Ketua Pengurus Pusat IDA1 .................................................................. Sambutan Kolegium IDA1 ........................................................................................ Kata Pengantar Edisi Pertama ................................................................................. Kata Pengantar ........................................................................................................... Daftar Kontributor .....................................................................................................
iii iv v vi vii
Dasar Penyakit Infeksi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Patogenesis Penyakit Meksi ........................................................................... Respons Imun Penyakit Infeksi ............................ .......................................... Demam: Patogenesis dan Pengobatan ........................................................... Demam Tanpa Kausa Jelas (Fever of unknown origin) ................................... Standard Precaution ......................................................................................... Pemakaian Antimikroba di Bidang Pediatri ................................................. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ................................................................ Nilai Normal ......................................................................................................
Penyakit Infeksi Virus 9. 10. 11. 12.
viii
Pendekatan Diagnostik Penyakit Eksantema Akut ..................................... Campak .............................................................................................................. Rubella ................................................................................................................ Eksantema Subitum .......................................................................................... Varisela ............................................................................................................... Herpes Simpleks ............................................................................................... Meksi Virus Dengue ........................................................................................ Poliomyelitis ...................................................................................................... Parotitis Epidemika .......................................................................................... Epstein Barr Virus (Mononukleosis Infeksiosa) ................................................ Rabies .................................................................................................................. Demam Chikungunya ...................................................................................... Influenza ............................................................................................................. Human Immunodeficiency Virus ........................................................................ Japanese Encephalitis ........................................................................................... Sitomegalovirus ................................................................................................. Virus Nipah ........................................................................................................ Virus Hanta ........................................................................................................
1 13 21 47
56 66 83 90
Penyakit Infeksi Bakteri 27. Difteria ................................................................................................................ 312 28. Tetanus .............................................................................................................. 322 29 . Pertusis ............................................................................................................... 331 30. Demam Tifoid ................................................................................................... 338 31. Infeksi Streptokokus Grup A .......................................................................... 347 32. InfeksiStafilokokus .......................................................................................... 353 33. Sepsis dan Syok Septik ..................................................................................... 358 34. Leptospirosis .................................................................................................... 364
.
Penyakit Infeksi Parasit 35. Askariasis (Meksi Cacing Gelang) ................................................................ 36. Trichuriasis (Infeksi Cacing Cambuk) ........................................................... 37. Ankilostomiasis (Infeksi Cacing Tambang) .................................................. 38. Oxyuriasis (Infeksi Cacing Kremi) ................................................................. 39. Taeniasis Saginata dan Solium ....................................................................... 40. Hymenolepiasis Nana ...................................................................................... 41. Filariasis ............................................................................................................. 42. Malaria pada Anak ........................................................................................... 43. Amubiasis .......................................................................................................... 44. Giardiasis ........................................................................................................... 45. Toxoplasmosis ...................................................................................................
370 376 380 385 389 397 400 408 438 449 458
Penyakit Infeksi Jamur 46. Kandidiasis ........................................................................................................ 47. Histoplasmosis ..................................................................................................
466 475
Lain-lain 48. Infeksi Nosokomial ........................................................................................... 478 49. Keracunan Pada Anak ..................................................................................... 497 50. Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV) ....................... 515
Patogenesis Penyakit Infeksi
D
-
alam istilah biologi umum, bentuk asosiasi antara dua organisme yang berbeda dapat diklasifikasikan menjadi asoslasi parasitik atau slmbiotik (mutualistik). Terdapat kategori antara yang disebut komensalisme dimana organisme yang satu mendapat keuntungan tanpa menirnbulkan kerusakan pada yang lain. Klaslfikasi seperti diatas dapat diterapkan pada asosiasi antara mikroorganisme dengan vertebrata. Meksi generalisata seperti campak, tuberkulosis, atau demam tifoid jelas merupakan contoh bentuk parasitik. Bakteri yang hidup pada kulit manusia dan beradaptasi secara khusus pada kulit, sesaat mungkin dianggap sebagai komensal. Mereka menikrnatiperlindungan dan makanan (lemak, peluh dsb) dan dalam keadaan normal tidak merugkan. Bakteri kulit yang tidak berbahaya, keberadaannya menghambat pertumbuhan bakteri yang lebih patogen. Sekali lagi menunjukan keuntungan bagi hospes dan diklasifikasi bersifat simbiotik. Kemampuan mikroba bermultifikasi jelas sangat penting, mikroba dikatakan mati atau tidak dapat hidup bila tidak bereflikasi. Yang sama pentingnya adalah kemampuan menyebar dari hospes ke hospes lain. Pada suatu spesies, penyebarannya mungkin horisontal, satu individu mengmfeksi individu lain secara kontak, melalui vektor insekta. Penyebaran mungkin vertikal pada suatu spesies, orang tua menpfeksi anaknya melalui sperma, telur, plasenta, air susu ibu atau secara kontak. Jelas bila mikroba tidak menyebar dari orang keorang, kuman akan mati bersama hospesnya dan tidak dapat lestari di alam. Hanya sebagian kecil mikroorganisme saja (yang berhubungan dengan manusia) yang mampu mengakibatkan perubahan patologi atau menyebabkan penyakit.
Cara Mikroorganisme Masuk ke Dalam Tubuh Pada dasarnya, tubuh dilintasi suatu tabung, saluran cerna, dengan divertikula buntu yaitu saluran nafas, dan saluran urogenital. Permukaan tubuh tertutup kulit tanduk. Hal ini memberikan suatu isolasi dari dunia luar, struktur kulit mengilustrasi keadaan kompromi antara keperluan melindungi tubuh dan pada saat yang sama mempertahankan komunikasi sensori dengan dunia luar, memberi mobilitas mekanis dan terutama pada manusia, berfungsi sebagai organ termoregulator yang penting.
Kulit yang kering dan bersifat melindungi tidak menutupi semua permukaan tubuh. Dimata, kulit diganti oleh suatu lapis sel hidup yang transparan, konjungtiva. Bahan makanan harus dimakan dan produk digestinya diabsorpsi dan karena itu pada saluran cema, kontak dengan dunia luar harus dipermudah, lapisannya terdiri dari 1 atau lebih' lapisan sel hidup. Diperlukan juga adanya diskontinuitas kulit yang lain pada saluran urogenital, dimana urine dan produk sex disekresi dan dikeluarkan ke dunia luar. Sel permukaan di daerah tersebut tertutupi suatu "film" yang cair. Dalam saluran cerna, sel pelapis tak terelakkan terpapar kerusakan mekanis oleh bahan makanan dan sel-sel tersebut diganti secara kontinyu. Konjunghva, saluran cerna, saluran nafas, dan saluran urogenital merupakan "jalan masuk" infeksi mikroorganisme. Penetrasi melaluinya lebih mudah daripada melalui kulit. Selama proses evolusi terbentuklah upaya-upaya bersifat anti mikroba untuk menghadapi bahaya tersebut, juga sistem pembersihan yang menjaga tetap bersihnya konjungtiva dan saluran nafas sehingga dapat bekerja sesuai dengan fungsinya. Agar dapat mengadakan kolonisasi atau penetrasi, mula-mula mikroorganisme harus mengadakan penempelan. Penyakit-penyakit infeksi yang dikenal, hampir semuanya melalui saluran nafas dan saluran cema.
Infeksi dibagi dalam 3 kelompok Infeksi dimana mikroorganisme mempunyai mekanisme khusus untuk menempel pada permukaan tubuh dan kadang-kadang mengadakan penetrasi pada hospes sehat dan normal. 2. Mikroorganismememasuki tubuh hospes sehat melalui gigitan artropoda (malaria dll), mikroorganisme ini mempunyai mekanisme khusus untuk menpfeksi artropoda dan tergantung artropodanya untuk memasuki tubuh hospes. 3. Meliputi lnfeksi dimana mikroorganismenya sendiri tidak mampu menginfeksi pejamu. Harus terjadi kerusakan dahulu d m . menurunnya pertahanan permukaan tubuh, seperti luka kulit, "kerusakan" saluran nafas akibat mikroba kelompok 1, atau terdapat abnormalitas saluran kemih yang mengganggu fungsi urine membilasi dan membersihkan (infeksi oportunistik). Terdapat juga mikroorganismeyang mampu menimbulkanpenyakit tanpa melakukan penetrasi permukaan tubuh dan mencapai jaringan tubuh. Vibrio Kolera mengsekresi bahan toksik yang bekerja lokal dan menyebabkan penyakit. Kuman "melakukan" patogenisitasnyawalaupun tetap berada dalam lumen usus. Ada kuman lain, yang menetap di permukaan tubuh dan melepaskan toksin yang menyebabkan penyakit sistemik setelah toksin terabsorpsi (difteria).
1.
Flora Mikroba Normal Individu normal mempunyai bakteri pada kulitnya, dalam mulutnya dan saluran usus. Sebagian besar daripadanya adalah bakteri sangat khusus, menggunakan makanan yang ada, sering dengan mekanisme untuk menempel pada permukaan tubuh, dan sepertinya mereka mengalami adaptasi secara evolusi terhadap hospes khusus Giardia lamblia adalah
2
Buku Ajar Infeksi don Pediafri Tropis
protosoa berflagella yang hidup di usus halus atas manusia, menempel pada mukosa melalui diskus penghisap. Distribusinya mendunia, infeksi, biasanya tanpa gejala dan kista yang resisten dikeluarkan dari tubuh dalam tinja.
Apakah tlora normal berarti ? Efek menguntungkan dan paling penting untuk manusia adalah ke-cendrungannya mencegah mikroorganisme lain. Bakteri usus seperti E.coli misalnya, gaga1 memantapkan dirinya pada mulut dan tenggorok normal, dan gangguan flora normal terjadi karena penggunaan antibiotik yang lama, dapat menimbulkan pertumbuhan berlebih Candida albicans dalam mulut, atau stafilokokus dalam usus. Komposisi flora usus manusia sangat kompleks, tetapi hanya sejumlah kecil tipe bakteri yang dorninan. Gambarannya sangat dipengaruhi diit. Karena jumlahnya, bakteri usus mempunyai potensi metabolik cukup besar (dikatakan sarna dengan potensi hepar) dan produk metabolisme dapat diabsorpsi. Bakteri usus misalnya, penting dalam pemecahan asarn empedu. Produk metabolisme kadang-kadang menyebabkan masalah. Bakteri yang resisten sangat teradaptasi dengan kehidupan komensal, dan pada keadaan normal hanya sedikit menimbulkan kerusakan. Mereka ada selama hidup dan tidak menimbulkan respons inflamasi maupun respons imun. Pada individu normal, mikroorganismeyang dapat memantapkan dirinya adalah, per definisi, infeksius. Kadangkadang mikroorganisme ini menyebabkan penyakit dan pelan-pelan dieliminasi. Dengan kata lain, bila permukaan tubuh tidak tercegah terkolonisasi mikroorganisme, dapat dianggap beruntung bila yang mengkolonisasi adalah komensal khusus yang nonpatogen.
lnfeksi Oportunistik Ada suatu konsekuensi penting karena adanya flora mikroba normal. Mikroorganisme tersebut berada sebagai komensal yang tidak berbahaya, kebutuhan makan dan bermultiplikasi sudah terpenuhi berkaitan dengan resistensi hospes terhadap invasi dan kerusakan. Bila pada individu tertentu, keseimbanganini terganggu dan terjadi penurunan tingkat resistensi, umurnnya bakteri komensal ini yang pertarna memanfaatkannya. Kerusakan saluran nafas menggangu keseimbangan dan memungkinkan bakteri penghuni yang biasanya tidak berbahaya; tumbuh dan menyebabkan sinusitis atau pneumonia. Bakteri'tinja normal menginfeksi saluran kemih bila masuk melalui kateter. Kecendrungan bakteri komensal memanfaatkan kesempatan bila ada, dan melakukan invasi pada hospes ini bersifat universal. Karena itu infeksi-infeksitersebut disebut infeksi oportunistik. Disamping bakteri komensal yang biasa ada patogen oportunistik lain. Misalnya Pseudomonas aeruginosa, merupakan spesies bakteri yang hidup bebas, kadang-kadang terdapat dalam saluran usus. Di Rumah Sakit kuman ini sekarang menjadi sumber infeksi oportunistik utama. Hal ini karena kuman ini resisten terhadap banyak antibiotik baku dan desinfektan, karena kebutuhan untuk tumbuhnya sangat sederhana, dan karena terdapat tersebar di lingkungan rumahsakit. Kuman ini dapat bermultifikasi dalam tetes mata, desinfektan lemah, gabus, dalam reservoar air sekitar kran dan tempat cuci piring, bahkan dalam vas bunga. Ps. aeruginosa menyebabkaninfeksi terutama pada luka bakar, di saluran kemih sesudah instrumentasi. Bila resistensi sangat lemah, kuman dapat menyebar secara
Patogenesis Penyakit lnfeksi
3
sistemik keseluruh tubuh. Virus juga dapat menjadi patogen oportunistik. Kebanyakan orang sering terinfeksi secara persisten oleh virus sitomegalo, virus herpes simpleks, virus varicella-zoster dl1 dan virus-virus ini sering menyebabkan penyakit pada individu yang sistem imunologinya tertekan. Pneumonitis cranii, suatu parasit protosoa sangat sering menjadi penghuni manusia, biasanya patogenesitasnya hampir nol, tetapi dapat berperan dalam timbulnya pnemoni pada individu yang sistem imunnya tertekan.
Cara rnikroorgansirne keluar dari tubuh Hampir semua mikroorganisme dikeluarkan dari permukaan tubuh. Transmisibilitas suatu organisme dari satu ke lain hospes tergantung pada tingkat pelepasan, pada stabilitas dan sifat-sifat lain. Sifat yang meningkat-kan transmisibilitas tidaklah sama dengan sifat yang menentukan pato-genisitas. Ada yang virulen, tetapi transrnisinya tidak efektif. Transmisibilitas merupakan atribut genetik virus yang terpisah. Juga untuk mikroorganisme lain, seperti stafilokok dan streptokok, transmisibilitas dapat bervariasi tak tergantung pada patogeninitas. Pada infeksi yang ditransmisi melalui route respirator, pengeluaran tergantung pada produksi aerosol yang mengandung mikroorganisme. Erbsol tersebut di produksi dalam farings, mulut dan tenggorok waktu berbicara dan bernafas. Waktu batuk efisiensinya jauh lebih besar, dan pengeluaran dari tubuh akan terjamin bila terdapat peningkatan sekresi mukus dan dapat ditimbulkan refleks batuk. Kuman tuberkel dalam paru yang dipindah ke tenggorok bagian belakang, sebagian besar ditelan dan batuk akan mengeluarkan bakteri ke udara. Pengeluaran dari cavum nasi secara efisien tergantung pada peningkatan sekret hidung dan pada ditimbulkannya gerakan bersin. Pengeluaran bakteri kulit komensal terjadi secara efektif. Bakteri yang dikeluarkan menempel pada scale kulit yang mengelupas, kecepatan pengeluarannya sangat tinggi tergantung aktivitas fisik. Debu putih halus yang terkumpul di Iantai bangsal rumah sakit sebagian besar terdiri dari scales kulit. Semua rnikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna dikeluarkan bersama tinja, dikeluarkan ke empedu, seperti Salmonella &hi pada karier tifoid, juga terdapat pada tinja. Mikroorganisme yang ditelan dapat juga berada dalam tinja, tetapi sebagian besar mikroorganisme tersebut tidak resisten terhadap asam, empedu dan bahan usus lain sehingga terinaktivasi. Tinja merupakan kontribusi tubuh paling besar pada lingkungan, dan walaupun hampir semua bersifat komensal tinja merupakan sumber mikroorganisme yang kurang berbahaya tapi penting. Saat terinfeksi, isi usus sering disegerakan dikeluarkan dan tinja menjadi cair. Tidak ada ekuivalensi yang tepat dengan bersin, tetapi diare jelas menyebabkan peningkatan pencemaran lingkungan (oleh tinja)dan penyebaran kepada individu lain. Pada masyarakat primitif, terdapat daur ulang tinja kembali ke mulut. Pencemaran makanan, air dan tempat pemukiman memungkinkan ha1 tersebut, dan efisiensi "gerakan" faeco-oral ini dibuktikan dengan adanya berbagai mikroba dan parasit yang menyebar dari satu ke individu lain dengan route tsb. Bila mikroorganisme yang dikeluarkan resisten terhadap kekeringan dan keadaan lingkungan yang lain, kuman tetap infeksius untuk waktu yang lama. Tanah banyak mengandung spora tetanus, spora
4
Buku Ajar lnieksi don Pediatri Tropis
+
, I
I
ini dapat menpfeksi luka dan menimbulkan tetanus. Virus mempunyai resistensi yang bervariasi terhadap inaktivasi karena suhu dan kekeringan. Virus polio misalnya segera terinaktivasi dengan pengeringan. Urine dapat mencemari makanan, minuman dan ruang hidup; ha1 yang sama dapat berlaku seperti yang diceritakan tentang tinja. Urine dalam kandung seni biasanya steril, hanya tercemar bakteri saat dikeluarkan. Patogen yang biasa terdapat dalam urine adalah dari kelompok khusus yakni yang dapat menyebar keseluruh tubuh dan mengrnfeksi ginjal dan kandung seni. Karier tifoid menderita infeksi persisten dalam kandung seni, temtama bila kandung seni mempunyai parut karena parasit Schistosoma, dan kuman tifoid dikeluarkan dalam urin. Mikroorganisme yang keluar dari uretra transmisinya tergantung pada kontak mukosa dengan individu rentan. Gonokokus mengrnfeksi mata bayi dengan cara tersebut. Mikroorganisme yang ditransmisi oleh artropoda penghisap datah harus ada dalam darah. Mikroorganisme yang dimaksud meliputi virus, malaria, dan penyebabinfeksi lain. Pada penyakit-penyakit tersebut transmisinya secara biologi. Mikroorganisme masuk bersama makanan (darah), bermultiplikasi dalam artropoda dan kemudian dikeluarkan melalui kelenjar ludah atau saluran usus artropoda dan mengmfeksi hospes baru. Agar dapat mengmfeksi vektor (artropoda) darah pejamu (vertebrata)harus mengandung cukup penyebab infeksi. Dikatakan bahwa mikroorganisme dikeluarkan kedalam darah. Mikroorganisme jarang terdapat dalam (air) mani, yang tidak dirancang untuk mengeluarkan ke lingkungan. Mungkin karena kesempatan yang sudah baik dengan penyebaran melalui mukosa saat berhubungan kelamin sehingga mikroorganisme tidak memanfaatkan mani sebagai sarana transmisi. Sebaliknya, susu merupakan sarana (cukup penting) untuk transmisi. Virus parotitis dan sitomegalo dikeluarkan ke dalam ASI, walaupun mungkin tidak ditransmisi secara demikian.Susu sapi yang mengandung Brucelln abortus, kuman tuberkulosis atau Rickettsia,Q fever merupakan sumber infeksi manusia. Kadang-kadang transmisi te jadi tanpa pengeluaran mikroorganisme secara spesifik ke dunia luar. Anthrax misalnya menginfeksi dan mematikan binatang yang rentan, bangkainya mencemari lingkungan. Spora terdapat pada bangkai yang terinfeksi dan tetap infeksius dalam tanah untuk kurun waktu yang sangat lama. Rupanya spora hanya terbentuk pada tahap penyakit terminal sehingga perlu terjadi kematian hospes untuk terjadinya transmisi mikroorganisme yang tidak biasa ini. Mikroorganisme tertentu menyebar dari orang tua kepada anaknya secara langsung denganmenpfeksi telur atau embrio yang sedang berkembang. Semua keturunanindividu yang terinfeksi juga terinfeksi dan tidak perlu te jadi pengeluaranke dunia luar. Peristiwa yang terjadi segera setelah masuknya mikroorganisme
Pertumbuhan Dalam Sel Epitel Beberapa mikroorganisme yang paling sukses, bermultiplikasi dalam per-mukaan epitel pada tempat masuknya mikroorganisme, menyebabkan infeksi yang menyebar dalam epitel dan dikeluarkan langsung ke dunia lux. Hal tersebut adalah bentuk parasitisme
Patogenesis Penyokit lnfeksi
5
mikrobial yang paling sedarhana dan paling langsung. Bila infeksi berkembang dengan cepat, dan "keturunan" mikroba dikeluarkan ke dunia luar dalam beberapa hari, seluruh proses mungkin sudah selesai sebelum respons imun sempat mempengaruhi perjalanan peristiwa. Paling tidak, perlu beberapa hari baru terbentuk antibodi atau sel imun (dalam jurnlah yang cukup) dan berada di tempat infeksi. Begitulal~yang terjadi pada berbagai lnfeksi virus respiratoar. Sel epitel mungkin rusak dan timbul respons inflamasi tetapi tidaklhanya sedikit terjadi invasi virus ke jaringan di bawahnya. Infeksi terhenti oleh faktor resistensi nonimunologik dan karena sebagian besar sel lokal telah terinfeksi. Interferon adalah faktor resistensi non-imunologik yang penting. Interferon terbentuk beberapa jam setelah hfeksi sel epitel pertama di tempat dimana diperlukan, tanpa menunggu respons imun yang tertunda timbulnya. Apakah ada cara mencegahnya menpvasi jaringan subepitel dan menyebar secarasisternik dalam hospes. Sejurnlah virus, termasuk campak, secara tidak mencolok menpfeksi melalui saluran nafas, kemudian menyebar secara sistemik ke seluruh tubuh, baru timbul lagi dan menyebabkan lnfeksi respiratorius yang luasdan dikeluarkan ke dunia luar sesudah masa tunas yang memanjang. Banyak infeksi bakteri (kurang lebih) terbatas pada permukaan epitel. Demikianlah gambaran infeksi tenggorok karena difteri dan streptokok, infeksi konjungtiva atau uretra karena gonokok dan kebanyakan infeksi salmonella pada usus. Hal ini terutama karena kekuatan antibakteri hospes, menghentikan invasi (jaringan) lebih lanjut. Bakteri seperti gonokokus dan streptokokus mempunyai kemampuan melawan pertahanan tubuh, dan terjadi penyebaran subepitel. Gonokokus menyebabkan infeksi epitel kuboid uretra lakilaki, mencapai jaringan subepitel 3 - 4 hari setelah infeksi, sekret kuningnya terdiri dari sel epitel yang di deskuaminasi, eksudat inflamasi, leukosit dan gonokokus. Penyebaran subepitel ini dapat mernindahkan infeksi ke bagian uretra lain dan ke kelenjar lokal. Kebanyakan bakteri gram negatif, mempunyai kemampuan yang terbatas untuk menpvasi hospes. Pada manusia E.coli dan Ps.aeruginosa hanya mampu menginvasi bila pertahanan terganggu atau bila bakteri masuk secara tidak sengaja ke tempat dalarn tubuh yang sesuai. Kuman-kuman tersebut menyebabkan infeksi sistemik pada penderita yang debil, malnutrisi atau mengalami supresi imun, menyebabkan sepsis uteri pasca keguguran dan bila masuk tubuh melalui alat intravaskular atau kateter. Bakteri gram negatif tertentu melakukan panetrasi ke epitel usus tetapi tidak ke tempat lebih dalam seperti Shigella disentriae dan Salmonellosis non tifoid.Satu atau 2 bakteri gram negatif khusus, mengadakan penetrasi pada epitel usus, memasuki saluran limfe dan menyebar sistemik ke seluruh tubuh dan menyebabkan demam enterik atau demam tifoid. (Salmonella typhi dan paratphi). Beberapa bakteri mengalami hambatan berhubungan dengan suhu (virus rhino), yang mencegah penyebaran lebih lanjut dan terbatas berupa penyebaran lokal. Mycobacterium tertentu (M. ulcerans dan M. murium), masuk kulit manusia melalui abrasi superfisial, terutama di negara beriklim panas, dan menyebabkan ulkus kulit kronik. Infeksi tetap terbatas di kulit karena bakteri tersebut mempunyai suhu tumbuh optimum 30-33°C. Jamur dari kelompok dermatophyta (ringworm, athletesfoot) menginfeksi kulit, kuku dan rambut, tetapi terbatas pada lapisan epitel mati dan terkeratinisasi. Antigen jamur diabsorbsi dari tempat infeksi dan menimbulkan respons imun. Mengapa gaga1 menginvasi jaringan hidup belum jelas, tetapi faktor yang rawan panas dan dapat didialisis yang
6
Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis
-
terdapat pada serum normal menghambat pertumbuhan jamur tersebut dan menimbaan resistensi jaringan.
Mikroorganisme lntrasel dan Penyebaran ke Seluruh Tubuh Ada satu perbedaan penting antara rmkroorganisme intrasel dan ekstrasel. Agar suatu mikroba intrasel obligat dapat menyebar secara sistemik dari permukaan tubuh, mula-mula hams memasuki darah atau M e . Ini berarti mendapat jalan ke lumen pembuluh limfeldarah subepitel, baik sebagai mikroorganisme bebas atau masuk sel yang mobil (leukosit) yang akan membawanya ke bagian tubuh yang lain. Mikroorganisme tidak dapat bereplikasi sampai ia mencapaisel rentan dan tidak adanyalkurangnya jumlah sel sedemikian (kecuali di permukaan tubuh) akan mencegah atau sangat menghalangi penyebarannya ke seluruh tubuh. Karena itu virus influenza dan virus rhino, hanya bereplikasi pada permukaan epitel, tetapi tidak dapat mengmfeksilekosit dan tidaklah mungkin bertemu sel rentan dimanapun dalarn tubuh kita bila memasuki pembuluh darah limfe. Virus tertentu (yellowfever, virus polio) menyebar ke seluruh tubuh mencapai organ target yang rentan (hepar, SSP) setelah partikel virus bebas masuk pembuluh di bawah kulit/epitel usus. Virus campak dan kuman tuberkulosis menpfeksi lekosit yang membawanya ke seluruh tubuh ke organ seperti hepar, limpa, kulit dan paru. Sebaliknya, bila mikroba dapat bereplikasi di luar sel dan tidak perlu menemukan sel rentan, secara prinsip kuman dapat bermultiplikasi secara lokal, dalam darah dan limfe dan di bagian tubuh apapun yang ditemui. Tetapi, replikasi ekstrasel sendiri mempunyai kerugian besar, karenamikroorganismeselamanya" telanjang" dan terpapar terhadap semua kekuatan antimikroba yang dapat dikumpulkan. Sebenarnya, bakteri dan rnikroorganisme lain yang mampu mengadakan replikasi ekstrasel melepaskan berbagai produk ke dalam cairan sekitarnya, banyak diantaranya menyebabkaninflamasi. Karena itu pembuluh darah mengalami dilatasi, dint sesudah terdapatnya bakteri dalam jaringan dan ini membawa bahan antibakteri seperti globulin imun dan lekosit ke tempat infeksi. Pembuluh limfe juga mengalami dilatasi dan membawa mikroorganisme yang meng~nfeksike kelenjar limfe agar terpapar lebih lanjut terhadap kekuatan antibakteri dan kekuatan imun. Sebaliknya, mikroorganisme intrasel, walaupun terpapar terhadap mekanisme pertahanan sel yang terinfeksi, langsung terpapar terhadap pertahanan tubuh umum hanya selama transit dari satu sel yang terinfeksi ke sel lain. Tetapi, bila sel terinfeksi dikenal seperti apa adanya oleh pertahanan umum, selnya dapat dihancurkan. Sejumlah bakteri, seperti Mycobacterium tuberculosis, Salmonella typhiatau Brucella abortus, melakukan sebagian besar multiplikasinya di dalam makrofag yang "memakannya". Walaupun bakteri tersebut bukan parasit intrasel obligat, medan pertempuran diteruskan antara pejamu dan mikroba bergeser ke dalam sel. Pertempuran diteruskan dalam makrofag yang terinfeksi, kekuatan antimikroba d m partisipasinya dalam pelaksanaan pertahanan imun menjadi sangat penting.
lnvasi Subepitel Setelah melintasi lapisan sel epitel, mikroorganisme menghadapi membrana basalis. Membrana basalis ini bekerja sebagai penapis dan agak meng-hentikan infeksi tetapi integrasinya segera rusak karena inflamasi dan kerusakan sel epitel.
Pologenesir Penyokit lnfeksi
Mikroorganisme yang mengadakan invasi mencapai jaringan sub-epitel dan terpapar pada 3 sistem pertahanan pejamu penting yaitu cairan jaringan, sistem limfe (yang mengarah ke kelenjar M e ) dan sel fagosit. Ketiga mekanisme pertahanan ini sangatlah penting dan mulai bekerja di bagian mana saja dalam tubuh yang terinfeksi. Masing-masing mekanisme tergantung pada respons inflamasi, karena respons ini yang mengarahkan fagosit dan faktor serum ketempat infeksi dan melancarkan sistem pengaliran (drainage) dari tempat tersebut oleh sistem limfatik. Beberapa mikroorganisme terus menyebar ke seluruh tubuh walaupun terdapat faktor antimikroba.
Respons inflamasi Pembuluh kapiler yang mensuplai suatu jaringan, membawa oksigen dan bahan dengan berat molekul kecil ke sel, dan mengambil C0 2 dan produk metabolisme dan produk sekresi. Terdapat juga secara konstan, pasase proteln plasma dan lekosit (hampir semuanya limfosit) dari kapiler ke jaringan (normal), protein dan lekosit ini kembali ke darah melalui sistem limfatik setelah memasuki kapiler limfatik. LimFosit ini meninggalkan kapiler darah secara aktif melewati sel endotel. Setelah berkelana dan melaksanakan tugasnya dalam jaringan, limfosit menerobos kapiler limfatik danmasuk ke cairan limfe. Cairan limfe dengan kandungannya berupa protein dan sel, kemudian melewati kelenjar limFe lokal dan pada umumnya akan melewati paling sedikit satu kelenjar limfe lagi sebelum me masuki duktus toraksikus dan ke vena dalam toraks dan abdomen. Limfosit darah juga langsung masuk ke kelenjar limfe dan melalui venula pasca kapiler (dalam jumlah lebih besar). Gerakan limfosit yang beredar, sebagian besar berkaitan dengan CMI dan di dalam perjalanannya, limfosit berpeluang bertemu setiap antigen mikroba yang mungkin ada. Terdapat suatu sistem monitoring yang teratur terhadap jaringan oleh limfosit, immune surveillance. Berbagai protein plasma timbul di jaringan, jumlahnya sama dengan yang di plasma, konsentrasi aktualnya tergantung struktur capillary bed. Sebagaimana diukur dari konsentrasinya dalarn saluran limfe lokal, sinusoid hepar (yang bocor) membiarkan keluar 80-90% protein plasma dsb. Dengan demikian, globulin imun, unsur komplemen dl1 selalu ada dalam jaringan normal (kadamya lebih rendah dibanding kadamya dalam darah). Ada diskrirninasi terhadap molekul sangat besar, karena globulin imun terbesar (IgM) tidak dapat keluar dari pembuluh darah dan tidak terdeteksi dalam saluran limfe aferen. Segera terjadi perubahan besar dalam sirkulasi-mikro bila terjadi kerusakan jaringan atau terinfeksi. Pembuluh mengalami dilatasi dan permeabilitasnya meningkat sehingga timbul kebocoran cairan yang kaya protein dan darah, jumlah imunoglobulin dan protein lain dalam jaringan meningkat, dan fibrinogen misalnya, dapat berubah menjadi fibrin dan terjadi jaringan fibril yang Iuas. Endotel vaskular menjadi sticky (kenapa, belum diketahui) yang memudahkan melekat~~ya leukosit yang beredar, kemudian disusul dengan d~apedesis (pasase akhf) leukosit melewati endotel, kedalam jaringan. Daerah yang bersangkutan menunjukkan tanda-tanda inflamasi (merah, hangat karena vasodilatasi, bengkak karena vasodilatasi dan terjadi eksudasi sel dan cairan, dan nyeri karena keregangan jaringan dan adanya mediator yang menlmbulkan rasa nyeri)
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
Kapilerlimfatikjugamengalamidlatasi, mengambilcairaninflamasidanmembawanya ke kelenjar limfe lokal. Terdapat peningkatan turn-over unsur plasmadalam jaringan yang mengalami keradangan. Mula-mula sel yang dominan adalah polimorph, suatu refleksi keadaan dalam darah tetapi umur polimorph hanya sehari dua dalam jaringan, bila keadaan radang akut surut, sel mononuklear lebih dominan khususnya makrofag, yang memfagositosis polimorph yang mati dan debris jaringan. Apapun sifat cedera (insult) jaringan, fase awal respons radang kurang lebih sama, karena terdapat hanya sejumlah kecil mediator radang, termasuk histamin, 5-hidroksitriptamin dan kinin. Beberapa jenis kinin sangat aktif dan seperti kallidin, suatu decapeptida yang terbentuk dari kallidinogen (suatu alfa-2 globulin) kurang lebih 15 kah lebih aktif daripada histamin dalam menyebabkan keradangan. Sebagian besar bakteri membentuk bahan inflamasi selama tumbuh di jaringan. Belum banyak yang diketahui tentang cara pengendalian dan dihentikannya respons inflamasi, yang diperkirakan berperan adalah prostaglandin E dan F. Bila inflamasi disebabkan infeksi oleh salah satu bakteri pyogen dan infeksinya berlanjut, suplai inflamasi (yang juga kontinyu) dan produk kemotaktik dari bakteri yang bermultiplikasi (lihat selanjutnya) memper-tahankan keadaan vasodilatasi dan aliran polimorph ke daerah yang terkena (eksudat polimorf).Terdapat peningkatan jumlah polimorf yang beredar karena meningkatnya kecepatan pelepasan dari surnsurn tulang. Sumsum tulang mempunyai cadangan suplai yang banyak, polimorf jumlahnya 20 kali jumlah dalam darah. Bila permintaan jaringan berlanjut, kecepatan produksi dalam surnsum tulang meningkat, polimorph yang beredar jumlahnya tetap meningkat pada infeksi bakteri yang persisten seperti pada SBE. Mekanisme yang mengatur produksi polirnorph dalam sumsum tulang belum diketahui secara tuntas, akan timbul masalah yang gawat bila terjadi sesuatu dan suplainya habis. Menurunnya jumlah polirnorph yang beredar (neutropeni) saat menderita infeksi bakteri merupakan suatu kesialan. Virus memproduksi produk inflamasi dalam jaringan berbentuk bahan sel hospes yang nekrotik atau kompleks antigen-antibodi, produk ini kurang poten dibanding produk bakteri dan respons inflamasi akut berlangsung lebih pendek, polimorf diganti sel mononuklear. Infiltrat mononuklear juga diuntungkan pada infeksi virus, karena jaringan terinfeksinya sendiri sering menjadi salah satu tempat bagi respons irnun, dengan infiltrat mononuklear dan perbelahan (division) sel. Setelah melakukan ekstravasasi dari pembuluh darah, lekosit tidak secara otomatis bergerak ke tempat infeksi secara tepat. Polimorf bergerak secara acak dalam jaringan dan bergerak terarah (kemotaksis) sebagai respons terhadap gradien kimiawi yang diproduksi oleh bahan kemotaktik.Monosit tidak bergerak secara acak, tetapi mengadakan juga respons terhadap bahan kemotaktik. Banyak bakteri seperti S.aureus atau S.typhi membentuk bahan kemotaktik dan dengan demikian (secara otomatis) mengecohkan kehadlrannya dan tidak menarik sel fagosit. Suatu keuntungan bagi kuman penyebab infeksi bila tidak terbentuk produk inflamasi/kemotaktik, tetapi untuk hampir scmua rnikroorganisme besar (bakteri, jamur, protozoa), produk tersebut merupakan sesuatu yang tak terelakkan akibat pertumbuhan dan metabolisme mikroba. Terdapat juga berbagai produk inflamasi/ kemotaktik pada reaksi imunologik yang terjadi dengan sernua bentuk mikroba atau antigen mikroba dan produk-produk tersebut juga menarik leukosit ke tempat tersebut.
Patogenesis Penyakit lnfeksi
Respons inflamasi, tahap awal terutama, mempunyai efek protektif yang penting terhadap mikroorganisme. Pada infeksi kulit stafilokokus secara percobaan misalnya, bila respons inflamasi awal dihambat dengan adrenalin, dengan demikian, kedatangan (awal) faktor plasma dan lekosit ke tempat infeksi akan berkurang, multiplikasi bakteri menjadi lebih cepat dan menyebabkan lesi yang lebih berat. Staphyllococcus aureus galur virulen mengeluarkan suatu faktor yang sulit dicirikan, yang menekan udema inflamasi dini dan dengan demikian menambah/ meningkatkanlesi. Suatu faktor yang terkait menghambat kemotaksis polimorph. Relevansi faktor tersebut inviva belum jelas. Yang sudah jelas adalah bila infeksi dapat ditingkatkan secara demikian, faktor-faktor tersebut tadi datangnya harus dari mikroba patogen. Mikroorganisme yang invasif dan infeksius dan infeksinya "menemukan" dan memanfaatkan setiap "senjata" yang dimungkinkan dan kuat. Saluran limfatik dan kelenjar limfe. Jaringan limfatik yang kompleks terletak di bawah lapisan epitel pada permukaan tubuh. Semua macam partikel asing termasuk mikroorganisme, setelah sampai dalam jaringan subepitel, dengan cepat masuk ke kapiler limfatik setelah terambil oleh atau mengadakan pasase melalui celah-celah sel endotel limfatik. Dalam lapisan kulit dan dinding usus terdapat sangat banyak pleksus limfatik superfisial. Mikroorganisme yang masuk kulit, deng& garukan atau disuntikan, segera memasuki saluran limfe. Limfatik usus selain mengambil mikroorganismeyang menerobos permukaan epitel, juga mengambil lemak berbentuk khilomikron. Mikroorganisme dalam limfatik perifer secara cepat dibawa ke kelenjar limfe lokal yang ditempatkan secara strategis untuk mengelola aliran limfe sebelum kembali ke darah. Kecepatan aliran limfe sangat meningkat selama inflamasi, bila ada peningkatan eksudasi cairan dari pembuluh darah lokal dan saluran limfatik mengalami dilatasi. Mikroorganisme yang terbawa dalam limfe ke kelenjar limfe terpapar pada makrofag yang melapisi sinus marpalis dan sel-sel tersebut mengarnbil semua jenis partikel dari limfe dan dengan demikian menyaring limfe. Efisiensi penyaringan tergantung pada sifat partikel, status fisiologi makrofag dan juga pada konsentrasi partikel atau kecepatan aliran, efisiensi berkt~rangpada konsentrasi partikel atau kecepatan aliran yang tinggi. Semua mikro organisme yang m e n w e k s i diperlakukan sama dan dibawa melalui limfatik ke kelenjar lokal. Bila sudah terjadi multiplikasi kuman pada tempat infeksi awal, jumlah yang dibawa ke kelenjar sangat besar. Efisiensi kelenjar sebagai pos pertahanan tergantung kemampuannya untuk menahan dan membasmi kuman d m tidak memberi kesempatan untuk bereplikasi lebih lanjut di dalam kelenjar, dan menyebar ke seluruh tubuh. Kekuatan antimikrobanya berupa makrofag kelenjar, polimorph dan faktor serum yang terkumpul selama inflamasi dan respons imun yang bermula di dalam kelenjar. Dalam keadaan normal, saat aliran pertama mikroorganisme mencapai kelenjar, kejadian utama adalah pertemuannya dengan makrofag dalarn sinus marginalis. Mikroorganisme yang tidak terfagositasi masuk ke sinus intermediate dimana mikroorganisme berhadapan dengan sel makrofag lain sebelum meninggalkan kelenjar. Bila terdapat reaksi inflamasi di dalam kelenjar, adanya migrasi polimorph ke dalam sinus yang sangat besar meningkatkan kekuatan fogositosis dan dengan demikian meningkatkan juga efisiensi penyaringan. Biasanya terdapat kelenjar lain yang harus dilalui sebelum limfe memaski sistem vena.
Buku
Ajar lnfeksi don Pediafri Tropis
*
Tentu saja selain berfungsi sebagai penyaring, kelenjar lirnfe juga menjadi. tempat dimana respons irnun mulai bekerja. Sistem limfatik mengambil mikroorganisme yang datang, langsung membawanya ke sel fagosit dan ke sistem imun. Segera setelah tejadi infeksi, sejak produk inflamasi sampai di dalam kelenjar, akan terjadi pembengkakan dan inflamasi. Antigen kuman menimbulkan respons imun, terjadi pembengkakan kelenjar karena perbelahan sel dan tambahan sel limfosid dikerahkan dari darah ke kelenjar.
Sel fagosit Sel fagosit-spesialis terbagi dalam 2 kelompok utama: Makrofag yang tersebar dalarn semua kompartemen tubuh yang penting dan neutrofil granulosit yang beredar bolimorf atau mikrofag). Mikroba dalam jaringan subepitel terpapar pada sel fagosit yakni makrofag lokal Wstiosit) (juga sel-sel yang datang dari pembuluh darah kecil selama inflamasi).Sel fagosit ini terdiri dari monosit darah yang menjadi makrofag setelah ekstravasasi dan polimorf. Sejak Elis Metchnikoff (zoologist Rusia) menjelaskan tentang fago-sitosis pada tahun 1883 telah diterima bahwa fagosit penting dalam pertahanan tubuh terhadap kuman penyakit, dan bahwa lekosit berfungsi ganda sebagai pemulung dan polisi, membersihkan debris, partikel asing dan mikroorganisme. Tetapi sejak tahun 1920-an, para peneliti mengabaikan (peran) fagosit tersebut, setelah penelitian pionir, sangat sedikit tambahan ilmu baru. Pada tahun-tahun terakhir ini, seperti terjadi penemuan kembali tentang fagosit sebagai fenomenasentral dan relevan dalam penyakit infeksi. Hal ini menggugah kembali minat peneliti dan teknologi biokimia, imunologi dan ultrastruktur yang modern, diterapkan pada topik fagositosis. Pertemuan antara mikroba dengan Sel Fagosit Fagosit merupakan bagian hospes yang paling kuat dan paling penting. Fagosit segera beke j a terhadap kuman yang menyerang setelah menerobos permukaan epitel. Terdapat 2 macam sel fagosit spesialis; makrofag dan lekosit PMN. Dalam jaringan subepitel terdapat makrofag penghuni lokal (histiosit), dan segera sesudah tersulut respons inflamasi, lekosit PMN berdatangan dalam jumlah besar setelah melalui dinding pembuluh darah kecil. Sel inflamasi meliputi juga monositdan llrnfosit. Lekosit PMN berasal dari sumsum tulang dan terus menerus dikeluarkan dan masuk ke dalam darah dalam jumlah yang besar. Monosit merupakan cikal bakal makrofag yang beredar. Monosit berasal dari stemcell dalam sumsum tulang dan segera setelah meninggalkansirkulasi dan mulai melaksanakan tugas fagositiknya di dalam jaringan, monosit berubah menjadi makrofag. Makrofag terdapat tersebar di seluruh tubuh, tetapi tidak sebanyak polimorf dan cadangannya dalam jaringan tidak besar. Makrofag yang terikat, melapisi sinusoid pembuluh darah pada hepar (sel Kupffer), limpa, sumsum tulang, adrenal, dan memonitor darah terhadap adanya sel tua, mikroorganisme atau partikel asing lainnya. Makrofag yang melapisi sinus dalam kelenjar limfe memonitor lirnfe, dan makrofag alveoli dalam paru memonitor isi alveoli. Kavum peritoneum dan cavum pleura juga mengandung makrofag dalam jumlah besar. Dalam fakta, makrofag "ditempatkan" secara strategis di seluruh tubuh untuk melawan mikroorganisme yang menyerang. Makrofag alveoli mengelola mikro-organisme yang
Potogenesis Penyokit Infeksi
11
masuk paru saat diendapkan dalam alveolus di luar jangkauan pertahanan mukosilia. Makrofag di subepitel kulit, USUS dl1 "bertemu" mikroorganisme yang menyerang segera saat permukaan epitelnya rusak dan makrofag yang melapisi saluran limfe dan sinusoid berfungsi bila terjadi penyebaran infeksi melalui limfe atau darah. Makrofag dalam cavum peritoneum dan cavum pleura merupakan pertahanan terdepan pada cavum yang rawan ini. Limfosit mempunyai fungsi imunologi. Bila limfosit bertemu antigen, terhadap mana limfosit tersensitisasi baik secara alami maupun karena pernah bertemu sebelumnya, akan mengalami perubahan besar. Sel limfosit-B terangsang untuk berdiferensiasi menjadi sel yang memproduksi antibodi (sel plasma) dan sel limfosit-T berdiferensiasi menjadi limfoblast, membagi diri dan melepaskan limfokin dalam proses melakukan respons imun cell mediated. Limfosit menyulut perubahan-perubahan idamatoar atau imunologik lebih lanjut dan sangat mempengaruhi fungsi makrofag, mengaktifkannya, melancarkan akumulasinya dalarn jaringan khususnya mernfokuskan makrofag ke tempat infeksi. Fagositosis merupakan fungsi dasar semua sel, bukan terbatas fungsi makrofag dan polimorph. Sel epidermis kulit "mengambil" partikel karbon yang disuntikan.
Daftar Bacaan Stites DP, Ten: AL, Parslow TG. Medical Immunology; Edisi ke-9. Connecticut: Appleton & Lange, 1997. 2. Davies, Halablab, Clarke. Infection and Immunity. Edisi pertama. London: Taylor and Francis, 1999. 3. Janeway CA, Travers P, Walport M, Capra JD. Immunobiology: The immune system in Health and Disease. Edisi ke-4. London: Elsevier Science Ltd. 1999. 4. Leder P. Exploring the biomedical revolution Edisi pertama. Baltimore: Howard Hughes Medical Institute, 1999.
1.
Buku Ajar lnfeksi d o n Pediotri Tropis
Respons lmun Penyakit Infeksi
T
ubuh (manusia) rawan terhadap infeksi oleh berbagai macam mikroorganisme patogen. Agar dapat menyebabkan infeksi, mula-mula mikroorganisme harus mengadakan kontak dengan hospes dan kemudian membentuk fokus infeksi. Mikroorganisme patogen mempunyai pola hidup dan cara patogenesis yang berbedabeda, sehingga memerlukan respons pertahanan tubuh yang berbeda-beda pula. Tubuh mempertahankan diri terhadap infeksi terhadap mikroorganismepatogen melalui beberapa cara. Fungsi fisiologik sistem imun adalah melindungi tubuh terhadap mikroorganisme patogen. Evolusi penyakit infeksi pada seseorang melibatkan serangkaian interaksi antara mikroorganismedengan tubuh antara lain masuknya mikroorganisme,invasi dan kolonisasi dalam jaringan tubuh, proses hindar dari imunitas tubuh dan proses penyembuhan luka. Beberapa gambaran urnum tentang imunitas terhadap mikroorganisme, antara lain adalah 1. Pertahanan tubuh terhadap rnikroorganisme dilakukan oleh imunitas alami (nonspesifik/bawaan) dan imunitas spesifik (adaptifldidapat) 2. Mikroorganisme yang berbeda merangsang respons (lidosit) yang berbeda pula 3. Survzval dan patogenitas mikroorganisme di dalam tubuh dipengaruhi oleh kemampuannya menghindu atau melindungi diri dari imunitas tubuh 4. Kerusakan jaringan dan akibat infeksi lebih disebabkan oleh respons tubuh terhadap mikroorganisme dan produk yang dihasilkan daripada oleh mikroorganisme itu sendiri. Mekanisme alami dan mekanisme adaptif, secara bersama membentuk sistem imun. Komponen pertama yang dihadapi mikroorganisme (yang berhasil mengadakan penetrasi melintasi barrier epitel) adalah sel dan molekul sistem imun alami. Reaksi alami meliputi fagositosis oleh makrofag, pemicuan kaskade komplemen jalur altematif, proses mematikan sel terinfeksi oleh NKcell (natural killer). Pengenalan dilakukan oleh reseptor yang berjurnlah banyak dan respons terjadi segera setelah mikroorganisme masuk. Sebagian besar mikroorganisme yang melakukan penetrasi dikenal dan dimatikan dalam kurun waktu beberapa jam. Imunitas alami, merupakan mekanisme yang sudah ada dan siap bekerja setiap saat. Epitel permukaan tubuh merupakan baris pertahanan pertama.
Banyak virus dan bakteri baru dapat masuk melalui interaksi khusus dengan permukaan sel. Imunitas alami meliputi mekanisme efektor, bekerja segera setelah ada kontak dengan mikroorganisme patogen, kemampuannya tidak berubah saat melawan tantangan berikutnya. Mikroorganisme yang berhasil menerobos epitel akan dieliminasi oleh reaksi pertahanan tubuh. Reaksi pertahanan yang teraktivasi sebagai respons terhadap kerusakan epitel adalah, Koagulasi darah Terjadi aktivasi kaskade fibrinogen yang berusaha menghentikan perdarahan dan menangkap serta mencegah penyebaran kuman. Inflamasi Inflamasi terpicu langsung oleh mikroorganisme menyebabkan peningkatan aliran darah dan peningkatan permeabilitas kapiler di sekitar lokasi infeksi. Hal tersebut memungkinkan sel dan cairan meninggalkan kapiler dan memasuki tempat infeksi, sehingga menirnbulkan gejala radang: yaitu bengkak, kemerahan, demam, dan nyeri. Fungsi inflamasi terdiri dari unsur sel dan humoral. Sistem imun mengadakan infiltrasi ke lokasi untuk membantu membersihkan mikroorganismeyang menginfeksi, sel yang mengadakan infiltrasi membantu memperbaiki kerusakan jaringan. Mikroorganisme menjadi sasaran serangan humoral karena komplemen jalur altematif teraktivasi. Komplemen (dalam plasma) menjadi aktif secara spontan, mengopsonisasi dan menghancurkan mikroorganisme. Mikroorganisme ditelan/ dimakan oleh makrofag melalui reseptor. Sistem imun Fungsi sistem imun adalah mematikan atau menetralisasi kuman dan membentuk memori sehingga pertemuan berikutnya akan memberi respons spesifik yang jauh lebih cepat. Respons yang terinduksi dini dan non-adaptif meliputi mekanisme efektor tertuju pada mikroorganisme.Respons tersebut dipicu oleh reseptor tetapi responsnya tidak memberi imunitas tahan lama atau menimbulkan memori. Beberapa respons terinduksi sitokin yang dilepas oleh makrofag, sebagai respons terhadap infeksi bakteri, mempunyai 3 efek utama. Pertama, respons menginduksi produksi protein fase akut oleh hepar, protein ini berikatan dengan molekul-permukaan-bakteri dan mengaktivasi komplemen atau makrofag. Kedua, beberapa respons dapat menaikkan suhu tubuh yang diduga merugikan mikroorganisme tetapi meningkatkan respons imun (kedua efek tersebut dipicu oleh IL-1 dan TL-6). Ketiga, sitokin menginduksi inflamasi, sehingga sifat permukaan dan permeabilitaspembuluh darah berubah, mengerahkansel dan molekul imun ke lokasi infeksi. Respons dini-nonadaptif penting dalam mengendalikan infeksi dan menahannya sampai respons irnun adaptif terbentuk. Hanya bila mikroorganisme mengungguli baris pertahanan alami ini, barulah terjadi mobilisasi respons adaptif. Imunitas adaptif butuh waktu beberapa hari untuk berkembang karena limfosit T dan B harus bertemu antigenspesifiknya, berproliferasi dan berdiferensiasi. Setelah teqadi respons imun adaptif, infeksinya biasanya akan terkendali atau dapat di-eliminasi dan terjadi keadaan imunitas protektif. Respons ini dapat mengeliminasi mikroorganisme yang menglnfeksi dan memberi imunitas protektif terhadap re-infeksi oleh rnikroorganismeyang sama. 14
Buku Ajor lnfeksi dan Pediatri Tropis
Imunitas adaptif dimediasi oleh limfosit yang mempunyai reseptor antigeh yang spesifik. Limfosit mengadakan respons terhadap antigen rnikroorganisme perlu sinyal kostimulatori. Limfosit baru teraktivasi setelah bertemu dengan antigen spesifik dan mengadakan diferensiasi menjadi sel efektor. Sistem adaptif berevolusi dari sistem imun alami dan terdapat saling ketergantungan. Antigen (asing) belum cukup untuk mernicu respons adaptif, perlu sitokin stimulatori dan mediator lain yang mula-mula timbul karena inflamasi dan oleh sel dan molekul sistem imun alami. Limfosit terdiri dari sel B dan sel T. Setelah proses aktivasi, sel B berdiferensiasi menjadi sel plasma yang memproduksi reseptor antigen larut yang disebut antibodi. Sel T mempunyai subkelas menurut ekspresi koreseptor nya yakni CD4 dan CD8. Sel yang mempunyai CD8 berdiferensiasi menjadi lirnfosit T sitotoksik (sel Tc) yang mempunyai fungsi mematikan sel pejamu terinfeksi mikroorganisme.Sebaliknya, sel T yang mempunyai CD4 berdiferensiasi melalui jalur yang berbeda, yang ditentukan oleh rangkaian sitokin yang disekresi. Hasil diferensiasi sel T CD4 adalah sel TH1dan sel T,2. Sel T,1 menjadi pembantu perkembangan imunitas yang dimediasi sel. Sel TH2membantu perkembangan imunitas humoral. Jenis mekanisme efektor yang berkembang dari sistem i m u alami dan adaptif utamanya ditentukan apakah kuman berada intraselular atau ekstraselular.
Respons imun terhadap bakteri ekstraselular Bakteri ekstraselular adalah bakteri yang bereplikasi di luar sel tubuh, di dalam sirkulasi, di jaringan ikat ekstraselular dan di berbagai ruang di antara jaringan seperti pada saluran napas dan lumen intestinal. Kuman patogen ekstraselular meliputi semua jamur dan cacing, serta sebagian besar bakteri. Termasuk juga kuman patogen yang normalnya intraselular seperti virus, beberapa spesies bakteri dan protozoa, dalam tahap siklus hidupnya sebelum mengadakan invasi sel hospes. Bakteri ekstraselular menyebabkan penyakit melalui dua mekanisme dasar: pertama, menginduksi inflamasi yang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan di sekitar tempat infeksi dan kedua memproduksi toksin patologik. Respons imun terhadap bakteri ekstraselular bertujuan untuk mengeliminasi bakteri dan menetralisasi efek toksinnya.
Respons imun alami terhadap bakteri ekstraselular Bakteri ekstraselular mudah dimatikan oleh fagosit, maka mekanisme utama imunitas alami terhadap kuman tersebut dilakukan oleh neutrofil, monosit dan makrofag. Aktivasi sistem komplemen (melalui jalur alternatf) juga berperan penting dalam proses eliminasi kuman. Aktivasi komplemen tersebut menghasilkan MAC (membrane attack complex) yang dapat melisis bakteri, menghasilkanfragmen komplemen kemoatraktan yang mengerahkan leukosit ke lokasi infeksi atau inflamasi juga menghasilkan fragmen komplemen lain yang mengikat bakteri sehingga lebih cepat difagositosis melalui cara opsonisasi. 1. Komplemen Banyak produk pemecahan (yang dibentuk oleh kedua jalur) yang membantu membersihkankuman. Hal yang penting adalah faktor kemotaktik dan opsonin. Faktor kemotaktik menuntun fagosit (makrofagdan neutrofil) ke lokasi infeksi dan memakan
Respon lrnun Penyokit lnfeksi
15
2.
kuman. Opsonin adalah bahan yang berikatan dengan permukaan kuman sehingga fagosit dapat mengikat dan memakan kuman lebih efisien. Setelah itu kedua jalur menyatu (converge) menjadi jalur litik yang sama yang menghasilkan MAC. Membrane attack complex membuat pori pada membran sel dan merusak kuman patogen Fagositosis dan pemicuan inflamasi Fagosit utama adalah makrofag jaringan dan neutrofil. Makrofag menjelajahi jaringan ikat, mengingesti debris ekstraselular dan sel mati. Makrofag terbentuk (terus menerus) dari monosit darah. Monosit memasuki jaringan, setelah rnigrasi melalui kapiler pembuluh darah. Makrofag juga ditarik oleh faktor kemotaktik yang dilepas oleh mastcell sebagai respons terhadap kerusakan jaringan. Makrofag berpartisipasi dalam proses ingesti kuman. Pada proses tersebut makrofag terangsang dan melepas sitokin (IL-1, IL-6 dan TNF-a) yang mempunyai sifat inflamasi. Sitokin tersebut mempunyai 2 dampak. Dampak lokal meliputi aktivasi endotel vaskular. Hal tersebut meningkatkan permeabilitas vaskular dan memungkinkan komplemen dan kemudian antibodi memasuki lokasi infeksi dan meningkatkan drainase cairan dan sel ke kelenjar limfe. Interleukin-1 dan TNF-a juga meningkatkan ekspresi molekul adesi pada endotel vaskular dan menyebabkan endotel menjadi lebih adesif bagi netrofil dan kemudian limfosit T yang teraktivasi. Pada efek sistemik, sitokin-sitokin tersebut mempengaruhi hipotalamus dan menyebabkan demam untuk menghambat pertumbuhan kuman dan menyebabkan produksi protein fase akut oleh hepatosit. Selama proses fagositosis, makrofag juga melepas IL-8, sitokin kemotaktik (kemokin) bagi neutrofil dan komplemen yang membantu menghilangkan kuman dan melancarkan proses inflamasi. Dalam keadaan normal neutrofil terdapat dalarn darah tetapi selama fase akut (dini) inflamasi neutrofil ditarik oleh sitokin yang dikeluarkan makrofag. Pada tahap inflamasi lanjut monosit juga menphltrasi lokasi mflarnasi, di situ monosit berdiferensiasi menjadi makrofag jaringan. Banyak kuman patogen dikenal secara langsung ole11 fagosit karena fagosit mempunyai reseptor seperti CR3 (complement receptor), dan reseptor mannosa, keduanya dapat berikatan secara langsung dengan (permukaan) luman. Cara pengambilan (up take) lebih efisien bila mikroba diopsonisasi lebih dahulu, yang meningkatkan aviditas interaksi antara kuman (yang diopsonisasi) dengan fagosit (yang mempunyai reseptor opsonin yang sesuai). Setelah kurnan terikat pada fagosit, kuman dikelilingi oleh membran sel dan dikurung (enclosed) di dalam fagosom.Setelah proses fagositosis, fagosom mengadakan fusi dengan lisosom membentuk fagolisosom. Lisosom berisi ensim mematikan dan peptida bersifat mematikan dan rnenghancurkan isi fagolisosom. Fagolisosom rnenjadi bersifat lebih asam. Asidifikasi tersebut membantu mematikan kuman yang teringesti dan memberi suasana pH optimal bagi aktivitas ensim. Proses fagositosis oleh neutrofil dan makrofag merangsang proses metabolik yang disebut respiratoy burst, terbentuk produk-samping metabolisme oksigen dan nitogen yang bersifat toksik, yang membantu proses rnematikan. Di samping itu sitokin tersebut menpduksi sintesis protein fase akut juga merangsang limfosit T maupun limfosit B yang akan bekerja dalam mekanisme respons imun spesifik (didapat). Endotoksin seperti LPS menstimulasi produksi sitokin oleh Buku Ajor lnfeksi d o n Pediofri Tropis
.
makrofag atau sel endotel vaskular, diantaranya TNF, IL-1, IL-6 dan kemokin. Berbagai sitokin tersebut menginduksi adesi neutrofil dan monosit dengan endotel vaskular di tempat tejadinya inflamasi, sehingga mempercepat terjadinya proses inflamasi dan mempercepat pengerahan sel-sel ~nflamasike tempat terjadinya infeksi/ inflamasi, akibatnya eliminasi mikroba dapat dipercepat.
Respons imun spesifik terhadap bakteri ekstraselular Prinsip perlindungan dari respons imun spesifik terhadap bakteri ekstraselular adalah imunitas humoral. Komponen imunogenik dinding sel atau kapsul kuman, polisakarida, merangsang limfosit B menghasilkan respons IgM spesifik. Respons limfosit T terhadap bakteri ekstraselular terutama dilakukan oleh limfosit Thelper ( 6 ~ 4 )Bakteri . ekstrasel&r dan antigen yang larut difagositosis oleh APC (antigen presentingcells) seperti monosit/makrofag,sel dendritik,sel Langerhans dan sel B, selanjutnya akan dimatikan, dihancurkan secara ensimatik menjadi fragmen peptida, diikat oleh molekul MHC kelas I1selanjutnya diekspresikan bersama dengan molekul MHC kelas 11di permukaan sel. Kompleks molekul MHC kelas 11-peptida yang diekspresikan tersebut dikenali oleh limfosit T-helper (CD4) melalui TCR (T-cell receptor), akibatnya akan mengaktivasi limfosit T-helper tersebut untuk mengsekresi berbagai lirnfokin.Limfokin yang disekresi oleh h f o s i t T-helper 1 (Thl) (IL-2, TNF-a,FN-)Idan IL-12), berhubungan dengan respons imun selular, sedangkan yang disekresi oleh limfosit T-helper 2 (Th2) (IL4, IL-5, IL-10, IL-13) berhubungan dengan respons imun humoral. Kerjasama antara sel T dan sel B, melalui respons imun humoral, menghasilkan antibodi spesifik terhadap antigen bakteri ekstraselular tersebut, baik dari kelas IgM maupun IgG. Kedua kelas antibodi spesifik tersebut merniliki3 macam mekansime efektor dalam menghadapi bakteri ekstraselular yaitu: 1. Mengopsonisasi bakteri dan meningkatkan fagositosis, dengan cara berikatan dengan reseitor Fcy pada monosit, makrofag dm-neutrofil. (I&); mengaktivasi sistem komplenen jalur klasik dan menghasilkan fragmen C3b dan iC3b yang dapat berikatan dengan reseptor komplemen spesifik tipe1 d m tipe 3, selanjutnya mempromosi proses fagositosis (IgG dan IgM). 2. Menetralisasi toksin bakteri dan mencegah untuk berikatan dengan sel target. Contoh, imunisasi pasif terhadap toksin tetanus dan antibodi kelas IgA dalam lumen usus dan saluran napas menetralisasi toksin dan mencegah kolonisasi bakteri (IgG dan IgM). 3. Mengaktivasi sistem komplemen menghasilkan MAC yang melisis bakteri (IgG dan IgM)
Respons imun terhadap bakteri intraselular Sejurnlah bakteri ( d m semua virus) hidup dan bereplikasi di dalam sel tubuh. Bakteri tersebut terhindar dari atau tidak terjangkau oleh respons antibodi maupun komplemen sehingga memerlukan mekanisme yang lain untuk mengeliminasinya.
Respons imun alami terhadap bakteri intraselular Mekanisme prinsip imunitas alami terhadap bakteri intraselular adalah fagositosis. Bakteri intraselular relatif resisten terhadap proses degradasi di dalarn sel fagosit mononuklear, Respon lrnun Penyakit lnfeksi
17
sehingga imunitas alami sangat tidak efektif mengendalikan kolonisasi dan penyebaran kuman intraselular. Resistensi terhadap fagositosis tersebut yang menyebabkan infeksi bakteri intraselular selalu kronis, dan mudah menimbulkan rekurensi serta sukar dieradikasi. Bakteri intraselular rnengaktivasi NKcell. Aktivasi dapat langsung atau dengan cara merangsang makrofag memproduksi IL-12. Interleukin-12 merupakan sitokin pengaktivasi NKcell yang sangat poten. Naturnl Killer cell yang aktif akan memproduksi IFN-11 yang mengaktivasi makrofag dan meningkatkan proses mematikan bakteri yang difagositosis. Nnturnl Killer cell merupakan pertahanan awal terhadap bakteri intraselular sebelum imunitas spesifik berkembang.
Respons imun spesifik terhadap bakteri intraselular Respons imun protektif utama terhadap bakteri intraselular adalah imunitas selular. Imunitas selular terdiri dari 2 tipe reaksi; pertama, proses mematikan kuman yang difagositosis rnelalui aktivasi oleh sitokin yang dilepas oleh sel T terutama IFN-y. Kedua, lisis sel yang terinfeksi oleh limfosit T-sitotoksik (CD8).Antigen bakteri intraselular dapat merangsang limfosit T-helper (CD4)maupun limfosit T-sitotoksik (CD8). Antigen dari bakteri Mycobacterium tuberculosis (PPD, purified protein derivative) merupakan inducer poten bagi diferensiasi sel T-helper (CD4) rnenjadi sel T-helper 1 (Thl). Antigen PPD merangsang NKcell untuk memproduksi IFN-y dan merangsang makrofag untuk memproduksi IL-12, kedua sitokin tersebut merangsang diferensiasi sel Thelper menjadi Thl. Thl mengsekresi IFN-y yang merangsang makrofag kembali untuk memproduksi oksigen reaktif dan ensirn guna mematikan bakteri yang difagositosis. Sel T-helper-1 juga mengsekresi TNF yang menginduksi inflamasi lokal sehingga tejadi pengerahan sel-sel inflamasi ke tempat terjadinya infeksi. Guna mengeradikasi bakteri intraselular, terjadi kerjasama antara makrofag dan limfosit T-sitotoksik (CD8).Bakteri di dalam fagosom makrofag, sebagian masuk ke dalam sitoplasma dan sebagian lagi dihancurkan oleh ensim berasal dari lisosom. Bakteri dipecah menjadi fragrnen peptida. Peptida dalam sitoplasma akan diekspresikan bersama molekul MHC kelas I. Kompleks MHC kelas I-peptida dikenali oleh sel T-sitotoksik (CD8) yang melisis sel yang terinfeksi tersebut. Peptida dalam fagolisosom di-ekspresikan bersama molekul MHC kelas I1 dan dikenali oleh limfosit T-helper (CD4) Kompleks MHC kelas IIpeptida dengan TCR-sel T-helper menyebabkan sel T-helper teraktivasi dan mengsekresi berbagai sitokin, diantaranya adalah IFNy yang mengaktivasi makrofag guna rnemproduksi oksigen reaktif dan ensim yang mematikan bakteri intraselular di dalarnnya.
Respons imun terhadap virus Virus adalah mikroorganisme intraselular-mutlak yang bereplikasi di dalam sel dan seringkali menggunakan mesin sintetik protein dan asam nukleat milik sel tubuh pejamu (Izospes).Virus rnasuk ke dalam tubuh melalui reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu dalam tubuh. Setelah masuk ke dalam sel, virus menyebabkan kerusakan jaringan dan penyakit melalui beberapa mekanisme, replikasi virus mempengaruhi fungsi dan sintesis protein selular, mengakibatkan terjadinya injuy d m kematian sel. Virus semacam
18
Buku Ajar hfeksi don Pediotri Tropis
.
ini dikenal sebagai virus sitopatik dan infeksi yang terjadi dinamakan litik karena sel yang terinfeksi mengalami lisis. Sedangkan virus non-sitopatik menyebabkan infeksi laten, virus tetap berada di dalam sel tubuh dan memproduksi protein yang dianggap asing oleh tubuh sehingga menstimulasi imunitas spesifik. Apabila protein virus tersebut diekspresikan bersama molekul MHC kelas I di permukaan sel yang terinfeksi maka akan dikenali oleh limfosit T-sitotoksik (CD8) dan menjadi aktif hingga mampu melisis sel yang terinfeksi tersebut.
Respons imun alami terhadap virus Dikenal ada 2 macam mekanisme prinsip imunitas alami terhadap virus. 1. Infeksi virus secara langsung merangsang sel terinfeksi memproduksi IFN tipe I. Fungsi IFN tipe I adalah menghambat replikasi virus dan merangsang pelepasan sitokin yang mengakibatkan terjadinya antiviral state sel di sekitarnya. 2. NK-cell melisis sel yang terinfeksi virus. Diperkirakan NKcell merupakan salah satu mekanisme prinsip imunitas alami terhadap virus yang bekerja paling awal sebelum respons imun spesifik berkembang. Interferon tipe I dapat meningkatkan aktivitas sitotoksisitas NKcell dalam melisis sel terinfeksi virus. Setelah sel terinfeksi virus mengalami lisis berarti virus berada dalam ekstraselular yang akan diatasi oleh sistem komplemen dan sistem fagosit.
Respons imun spesifik terhadap virus Imunitas spesifik terhadap infeksi virus dilaksanakan oleh gabungan mekanisme imun hurnoral dan selular. Antibodi spesifik merupakan komponen terpenting dalarn pertahanan tubuh terhadap virus di awal terjadinya infeksi: antibodi neutralisasi berikatan dengan protein envelope atau kapsul guna mencegah perlekatan dan masuknya virus ke dalam sel tubuh antibodi opsonisasi meningkatkan clearance partikel virus. Beberapa hal perlu diperhatikan sehubungan dengan peran respons imun humoral spesihk terhadap infeksi virus. Antibodi hanya efektif pada saat sebelum virus memasuki sel atau mencegah penyebaran dari sel ke sel Pada umumnya sangat sulit untuk mentransfer imunitas antiviral ke hewan percobaan nafve dengan antibodi murni Kapasitas netralisasi dari antibodi in vitro seringkali korelasinya rendah, bahkan tidak ada korelasi sama sekali dengan kapasitas protektif in vivo Antibodi merupakan komponen terpenting dalam mekanisme proteksi terhadap infeksi virus, tetapi belum cukup untuk mengeliminasi infeksi virus secara keseluruhan. Mekanisme dasar dari imunitas spesifik terhadap infeksi virus yang telah berkembang (established) adalah limfosit T-sitotoksik (CD8).Limfosit T-sitotoksik hanya akan mengenali antigen virus yang disintesis secara endogenus dan dipresentasikan bersama molekul MHC kelas I oleh berbagai macam tipe sel yang terinfeksi virus, oleh karenanya sel CD8
Respon lrnun Penyokit lnleksi
19
dikenal sebagai class I MHC molecule restricted. Efek antiviral dari CD8 disebabkan oleh lisis dari sel yang terinfeksi, sehingga virus akan menjadi ekstraselular atau masuk ke dalam sirkulasi yang selanjutnya akan dieliminasi oleh mekanisme fagosit atau aktivitas sistem komplemen. Namun ada pula yang membuktikan bahwa sel CD8 dapat menstimulasi ensim intraselular untuk mendegradasi genom virus dan mensekresi sitokin yang memiliki aktivitas seperti interferon.
Daftar Bacaan 1.
2. 3. 4.
Davies, Halablab, Clarke dkk. Infection and Immunity. Taylor & Francis Ltd:London 1999.h.132 Janeway CA, Travers P, Walport M, Capra JD. The Immune System in Health and Disease. Dalarn Irnmunobiology. Edisi ke-4. Elsevier Science Ltd/Garland Publishing. 1999. h.362-415 Suprapto Ma'at. Ekstrak Phyllanthus nirun' L sebagai imunomodulator pada iideksi anak Disampaikan pada Forum Komunikasi Ilmiah Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fak. Kedokteran UNAIR/RSUD Dr Soetomo, Surabaya 2001.h.10-7.
Buku Ajor lnfeksi don Pediafri Tropis
Demam: Patogenesis don Pengobatan
P
ara peneliti beranggapan bahwa masalah demam berawal dari suatu hipotesis yang menyatakan bahwa demam merupakan suatu proses alamiah yang timbul sebagai suatu stimulus. Ahli dari Mesir beranggapan bahwa demam diakibatkan oleh inflamasi lokal. Billroth (1868) menyuntikkan pus pada binatang untuk membuktikan pendapat tersebut, ternyata demam yang teqadi sebagai akibat adanya endotoksin, yaitu produk bakteri Gram-negatif yang mengkontaminasi bahan suntikan. Pada tahun 1943, Menkin melakukan penelitian yang sama dan berhasil mengisolasi bahan penyebab demam yang disebut pyrexin. Hasil percobaannya juga tercemar oleh endotoksin; karena sifatnya yang stabil terhadap pemanasan maka disebut sebagai endotoxin-induced fever. Beeson (1948) menggunakan teknik antiseptik untuk menghindari endotoksin d m berhasil mengisolasi fever-inducing substance yang berasal dari leukosit pejamu, yang disebut pirogen endogen. Selanjutnya, Gery dan Waksman berhasil mengidentifikasi Interleukin-1 (IL-1) dikenal sebagai sitokin yang terbukti identik dengan pirogen endogen.
Definisi Demam (pireksia)adalah keadaarisuhu tubuh di atas normal sebagai akibatpeningkatanpusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1. Pengaturan suhu pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas. Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diatur, disebabkan ketidakseimbanganantara produksi dan pembatasan panas. Interleukin-1pada keadaan ini tidak terlibat, oleh karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam keadaan normal. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk merangsang IL-1, sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh dan mempunyai kemampuan untuk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF), dan interferon (INF)adalah pirogen endogen.
Pirogen Eksogen Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah terpapar. Umumnya, pirogen berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau monosit, untuk merangsang sintesis IL-1. Mekanisme lain yang mungkin berperan sebagai pirogen eksogen (misalnya endotoksin) bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah pengatur suhu. Radiasi, racun DDT, dan racun kalajengking dapat pula menghasilkan demam dengan efek langsung pada hipotalamus.
Pirogen Mikrobial Bakteri Gram-negatif Pirogenitas bakteri Gram-negatif (misalnya Escherichi coli, Salmonela) disebabkan adanya lzeat-stable factor yaitu endoktosin, suatu pirogen eksogen yang pertama kali ditemukan. Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida. Endotoksin menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung dari dosis (dose-related). Endotoksin Gram-negatif tidak selalu merangsang terjadinya demam; pada bayi dan anak . infeksi Gram-negatif akan mengalami hipotermia. Bakteri Gram-positif Pirogen utama bakteri Gram-positif (misalnya Stafilokokus) adalah peptidoglikan dinding sel. Per unit berat, endotoksin lebih aktif daripada peptidoglikan. Hal ini menerangkan perbedaan prognosis lebih buruk berhubungan dengan infeksi bak
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
Pirogen Non-Mikrobial Fagositosis Fagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat bertanggung jawab untuk tejadinya demam dalam proses transfusi darah dan anemia hemolitik imun (immune haemolytic anemia). Kompleks Antigen-antibodi Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul baik sebagai akibat reaksi antigen terhadap antibodi yang beredar, yang tersensitisasi(immunefzver) atau oleh antigen yang diaktivasi sel-T untuk memproduksi limfokin, yang sebaliknya akan merangsang monosit dan makrofag untuk melepas IL-1. Contoh demam yang disebabkan oleh immunologically mediated di antaranya lupus eritematosus sistemik dan reaksi obat yang berat. Demam yang berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin lebih mungkin disebabkan oleh akibat interaksi kompleks antigen-antibodi dengan leukosit dibandingkan dengan pelepasan IL-1. Steroid Steroid tertentu bersifat pirogenik bagi manusia. Ethiocholanolon d m metabolik androgen diketahui sebagai perangsang pelepasan IL-1. Ethiocholanolon memproduksi demam hanya bila disuntikkan secara intramuskular (bukan intravena), maka diduga demam tersebut diakibatkan oleh pelepasan IL-1 oleh jaringan subkutis pada tempat suntikan. Steroid ini diduga bertanggung jawab terhadap tejadinya demam pada pasien dengan sindrom adrenogenital dan demam yang tidak diketahui penyebabnya (fmer of unknmn origin).
.
Sistem Monosit-Makrofag Sel mononuklear bertanggung jawab terhadap produksi IL-1 dan tejadinya demam. Granulosit polimorfonuklear tidak lagi diduga sebagai penanggung jawab dalam memproduksi IL-1 oleh karena demam dapat tirnbul dalam keadaan agranulositosis. Sel mononuklear selain merupakan monosit yang beredar dalam darah perifer juga tersebar dalam organ seperti paru (makrofag alveolar), nodus lirnfatik, plasenta, ruang peritoneum, dan jaringan subkutan. Monosit dan makrofag berasal dari granulocyte-monocyte colonyforming unit (GM-CFU)dalam sumsum tulang, kemudian memasuki peredaran darah untuk tinggal beberapa hari sebagai monosit yang beredar atau bermigrasi kedalam jaringan yang akan berubah fungsi dan morfologi menjadi makrofag yang berumur beberapa bulan. Sel-sel ini berperan penting dalam pertahanan tubuh termasuk di antaranya merusak d m engulfing mikroba, mengenal antigen dan mempresentasikannya untuk menempel pada lirnfosit, aktivasi limfosit-T, dan desatruksi sel tumor (Tabel1). Keadaan yang berhubungan dengan perubahan fungsi sistem monosit-makrofag di antaranya bayi baru lahir, kortikosteroid dan terapi imunosupresi lain, lupus eritematosus sistemik, sindrom Wiskott-Aldrich, dan penyakit granulomatosus kronik. Dua produk utama monosit-makrofag adalah JL-1 dan TNF.
Dernam: Patogenesis don Pengobaton
Interleukin -1 (11-1) Interleukin-1 (Gambar 1) disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel sekretori dengan bantuan enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum dilepas melalui membran sel kedalam sirkulasi. Interleukin-1 dianggap sebagai hormon oleh karena mempengaruhi organ-organ yang jauh. Penghancuran IL-1 terutama dilakukan di p j a l . Interleukin-1 terdiri atas tiga struktur polipeptida yang saling berhubungan, yaitu dua agonis (IL-1 alfa dan IL-I beta) dan sebuah antagonis (IL-I reseptor antagonis). Reseptor antagonis IL-1 ini berkompetisi dengan IL-1 alfa dan IL-1 beta untuk berikatan dengan reseptor IL-1. Jumlah relatif IL-1 dan reseptor antagonis IL-1 dalam suatu keadaan sakit akan mempengaruhi reaksi inflamasi menjadi aktif atau ditekan. Selain makrofag sebagai sumber utama produksi IL-1, sel Kupffer di hati, keratinosit, sel Langerhans pankreas, serta astrosit juga memproduksi IL-1. Pada jaringan otak, produksi IL-1 oleh astrosit diduga berperan dalam respons imun dalarn susunan saraf pusat (SSP) dan demam sekunder terhadap perdarahan SSP.
Tabel 1 Fungsi Utama Sistem Monosit-Makrofag Fagositosis Memproses & mempresentasikan antigen Aktivasi sel-T Tumorisidal
I Antigen Mikrobial dan Non-mikrobial I Peran utama mekanisme pertahanan sebelum antigen
I dipresentasikan pada sel T I Sel-T menjadi aktif hanya setelah kontak antigen - .pada permukaan .
I monosit-iakrofag I Umumnya disebabkan oleh efek faktor nekrosis tumor
-Interferon a dan p
Mempengaruhi respons imun, antivirus, antiproliferatif
Efek primer pada hipotalamus untuk menginduksi demam, aktivasi - IL-1 sel-T, dan produksi antibodi oleh sel-B lnduksi demam dan hepatic acute ~ h a s eproteins, aktivasi sel-B dan - IL-6
- IL-8
- IL-I1 -Tumor necrosis factor -Prostaglandin - Lisozim
I I
stem-cell, resistensi nonspesifik pads infeksi Aktivasi neutrofil dan sintesis IgE Efek pada sel limfopoetik dan mieloidleritroid, perangsangan sekresi T-cell-dependent B-cell, dan lg Aktivasi selular, aktivitas antitumor Beraksi sebagai supresi imun, mengurangi IL-1 Zat penting bagi proses peradangan
Interleukin-1 mempunyai banyak fungsi, fungsi primer menginduksi demam pada hipotalamus untuk menaikkan suhu. Peran mutlak diperlukan untuk proliferasi sel-T serta aktivasi sel-B maka, sebelumnya IL-1 dikenal sebagai LAF = lymphocyte activating factor dan BAF = B-cell activating factor. Interleukin-1 merangsang beberapa protein tertentu di hati, seperti protein fase akut misalnya fibrinogen, haptoglobin, seruloplasrnin dan CRP, sedangkan sintesis albumin dan transferin menurun. Secara karakteristik akan terlihat
24
Buku Ajar Infeksi don Pediotri Tropis
:
penurunan konsentrasi zat besi serta seng dan peningkatan konsentrasi tembaga. Keadaan hipoferimiaterjadi sebagai akibat penurunan asirnilasi zat besi pada usus dan peningkatan simpanan zat besi dalam hati. Perubahan ini mempengaruhi daya tahan tubuh pejamu oleh karena menurunkan daya serang mikroorganisme dengan mengurangi nutrisi esensialnya, seperti zat besi dan seng. Dapat timbul leukositosis, peningkatan kortisol, d m laju endap darah. Tumor Necrosis Factor (TNF) Tumor necrosis factor ditemukan pada tahun 1968. Sitokin ini selain dihasilkan oleh monosit dan makrofag,-limfosit,natural killer cells (sel NK), sel Kupffer juga oleh astrosit otak, sebagai respons tub& terhadap rangsang atau luka yang ikasif. ~itokindalam jumlah sedikit mempunyai efek biologik yang menguntungkan. Berbeda dengan K-1 yang mempunyai aktivitas antitumor yang rendah, TNF mempunyai efek langsung terhadap sel tumor. Ia mengubah pertahanan tubuh terhadap infeksi dan merangsang pemulihan jaringan menjadi normal, termasuk penyembuhan luka. Tumor necrosis factor juga mempunyai efek merangsang produksi IL-1, menambah aktivitas kemotaksis makrofag dan neutrofil, serta meningkatkan fagositosis dan sitotoksik. Apabila jumlah yang dilepas di jaringan terlampau banyak, maka TNF akan diikuti kerusakan jaringan yang mematikan serta syok (syok septik atau toksik). Meskipun TNF mempunyai efek biologis yang serupa dengan IL-1, TNF tidak mempunyai efek langsung pada aktivasi sel stem dan limfoss. sepe& K-1, TNF dianggap sebagai pirogen endogen oleh karena efeknya pada hipotalamus dalam induksi demam. Tumor necrosis factor identik dengan cackectin, yang menghambat aktivasi lipase lipoprotein dan menyebabkan hiper-triglisedemia serta cachexia, petanda adanya hubungan dengan infeksi kronik. T i n g p y a kadar TNF dalam serum mempunyai hubungan dengan aktivitas atau prognosis berbagai penyakit infeksi, seperti meningitis bakterialy leimaiasis, infeksi virus HIV, malaria, dan penyakit peradangan usus. Diduga terjadi peningkatan produksi TNF pada penyakit Kawasaki. Limfosit yang Teraktivasi Dalam sistem imun, limfosit merupakan sel antigen spesifik dan terdiri atas dua jenis yaitu sel-B yang bertanggung jawab terhadap produksi antibodi dan sel-T yang mengatur sintesis antibodi dan secara tak langsung berfungsi sitotoksik, serta memproduksi respons inflamasi hipersensitivitas tipe lambat. Interleukin-1 berperan penting dalam aktivasi limfosit (dahulu disebut LAF). Sel limfosit-T hanya mengenal antigen dan menjadi aktif setelah antigen diproses dan dipresentasikan kepadanya oleh makrofag. Efek stimulasi IL-1 pada hipotalamus (seperti pirogen endogen menginduksi demam) dan pada sel lirnfosit-T (sebagai LAF) merupakan bukti kuat dan nyata manfaat demam. Sebagai jawaban stimulasi IL-1,limfosit-T menghasilkan berbagai zat seperti terlihat pada Garnbar1.
Dernorn: Patogenesis dan Pengobatan
lnduksi demam
Rasa kantukltidur
Aktivitas sel-T dan B
Absorpsi tulang
Reaksi fase akut Respons inflamasi
Supresi nafsu makan
' I
\ Proteolisis otot
Stimulasi kolagenase dan prostaglandin E2 Gambar 1 Fungsi Utama Interleukin-1
Interferon (INF) Interferon dikenal oleh karena kemampuan untuk merintangi replikasi virus di dalam sel yang terinfeksi. Berbeda dengan K-1 dan TNF, INF diproduksi oleh limfosit-T yang teraktivasi. Terdapat tiga jenis molekul yang berbeda dalam aktivitas biologik dan urutan asam aminonya, yaitu INF-alfa, beta, dan gama. Interferon-alfa dan beta diproduksi oleh hampir semua sel (seperti leukosit, fibroblas, dan makrofag) sebagai respons terhadap infeksi virus, sedang sintesis INF-gama dibatasi oleh limfosit-T. Meski fungsi sel limfosit-T neonatus normal sama efektifnya dengan dewasa, INF (khususnya INF-gama) fungsinya belum memadai, diduga menyebabkan makin beratnya infeksi virus pada bayi baru lahir Interferon-gama dikenal sebagai penginduksi makrofag yang poten dan menstimulasi sel-B untuk meningkatkan produksi antibodi. Fungsi IFN-gama sebagai pirogen endogen dapat secara tidak langsung pada makrofag untuk melepas IL-1 (macrophage-acttvating factor) atau secara langsung pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Interferon mungkin mempengaruhi aktivitas antivirus dan sitolitik TNF, serta meningkatkan efisiensi sel NK Aktivitas antivirus disebabkan penyesuaian sistem INF dengan berbagai jalur biokimia yang mempunyai efek antivirus dan bereaksi pada berbagai fase siklus replikasi virus. Interferon juga memperlihatkan aktivitas antitumor baik secara langsung dengan cara mencegah pembelahan sel melalui pemanjangan jalur siklus multiplikasi sel atau secara tidak langsung dengan mengubah respons imun. Aktivitas antivirus dan antitumor INF terpengaruhi oleh meningkatnya suhu. Interleukin-4 (K-4), yang menginduksi sintesis imunoglobulin igE dan IgG4 oleh sel polimorfonuklear, tonsil, atau sel limpa manusia sehat dan pasien alergi, dihalangi oleh INF-gama dan INF-alfa, berarti limfokin ini beraksi sebagai antagonis IL-4. Interferon melalui kemampuan b i l o w y a , dapat digunakan sebagai obat pada berbagai penyakit. Interferon-alfa semakin sering dipakai dalam pengobatan berbagai infeksi virus, seperti hepatitis B, C, d m delta. Efek toksik preparat INF di antaranya, demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala yang berat, somnolen, dan 26
Buku Ajor Infeksi don Pediotri Jropis
:
muntah. Demam dapat muncul pada separuh pasien yang mendapat INF sampai mencapai 40°C. Efek samping ini dapat diatasi dengan pemberian parasetamol dan prednisolon. Efek samping berat di antaranya, gagal hati, gagal jantung, neuropati, dan pansitopenia. Interleukin-2 (11-2) Interleukin-2 merupakan lidokin penting yang kedua (setelah INF) yang dilepas oleh limfosit-T yang teraktivitasi sebagai respons stimulasi IL-1. Interleukin-2 mempunyai efek penting pada perturnbuhan dan fungsi sel-T, sel NK, dan sel-8. Telah dilaporkan adanya kasus defisiensi imun kongenitalberat disertai dengan efek penting pada pertumbuhan dan fungsi sel-T, sel NK, dan sel 8. Telah dilaporkan adanya kasus defisiensi imun kongental berat disertai dengan defek spesifik produksi IL-2. Interleukin-2memperlihatkan sitotoksik antitumor (terhadap melanoma p j a l , usus besar, dan paru) sebagai hasil aktivasi spesifik sel NK (lymphokine-activated killer cells atau LAK) yang memiliki aktivitas sitotoksik terhadap proliferasi sel tumor. Uji klinis dengan IL-2 sedang dilakukan saat ini pada tumor tertentu pada anak. Respons neuroblastoma tampaknya cukup baik terhadap terapi imun dengan IL-2. Sayangnya terapi imun IL-2 dapat menyebabkan defek kemotaksis neutrofil yang reversibel, diikuti peningkatan kerentanan terhadap ~nfeksipada pasien yang menerimanya. Efek samping lainnya di antaranya lemah badan, demam, anoreksia, dan nyeri otot. Gejala ini dapat dikontrol dengan parasetamol. Interleukin-2 menstirnulasi pelepasan sitkokin lain, seperti IL-I, TNF, dan INF-alfa, yang akan menginduksi aktivitas sel endotel, mendahului bocornya pembuluh darah, sehingga dapat menyebabkan edema paru dan retensi cairan yang hebat. Penyakit yang berhubungan dengan defisiensi IL-2 di antaranya lupus eritematosus sistemik, diabetes melitus, luka bakar berat, dan beberapa bentuk keganasan. Granulocyte-macrophage coloby-stimulating factor (GM-CSF) Dari empat hemopoetic colony-stimulating factors yang berpotensi tinggi menguntungkan adalah eritropoetin, granulocyt colony-stimulating factor (G-CSF), dan macrophage colonystimulatingfactor (M-CSF). Granuloyte-macrophage colony-stimulatingfactor (GM-CSF)adalah limfokin lain yang diproduksi terutama oleh lunfosit, meskipun makrofag dan sel mast mempunyai kemampuan untuk~memproduksinya.Fungsi utama GM-CSF menstimulasi sel progenitor hemopoetik untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi granulosit dan makrofag serta mengatur kematangan fungsinya. Penggunaan dalam pengobatan di antaranya digunakan untuk pengobatan mielodisplasia, anemia aplastik, dan efek mielotoksik pada pengobatan keganasan serta transplantasi. Pemberian GM-CSF dapat disertai dengan terjadinya demam, yang dapat diharnbat dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid seperti ibuprofen.
Suhu Tubuh Normal Suhu tubuh terdiri dari suhu permukaan (shell temperature) dan suhu inti (core temperature). Suhu permukaan adalah suhu yang terdapat pada permukaan tubuh yaitu pada kulit dan jaringan subkutan, sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ visera yang
Dernom: Patogenesis don Pengobatan
27
terlindungi dari paparan suhu lingkungan sekitar. Suhu inti sering diartikan sebagai suhu organ otak tempat pusat pengaturan suhu tubuh berada.
Pengaturan Suhu Tubuh Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yaitu keseimbangan produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pusat pengatui suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh mekanisme.
Produksi Panas Pada keadaan istirahat, berbagai organ seperti otak, otot, hati, jantung tiroid, pankreas, dan kelenjar adrenal berperan dalam menghasilkan panas pada tingkat sel yang melibatkan adenosin trifosfat (All'). Bayi baru lahir menghasilkan panas pada jaringan lemak coklat (non-shivering themzogenesis) yang terletak terutama di leher dan daerah skapula. Jaringan ini kaya akan pembuluh darah dan mempunyai banyak mitokondria sehingga dapat meningkatkan produksi panas sampai dua kali lipat. Dewasa dan anak besar mempertahankan panas dengan vasokonstriksi dan memproduksi panas dengan vasokonstriksi dan memproduksi panas dengan menggigil sebagai respons terhadap selesma atau kenaikan suhu tubuh. Aliran darah yang diatur oleh susunan saraf memegang peranan penting dalam mendistribusikan panas dalam tubuh. Pada lingkungan panas atau bila suhu tubuh meningkat, pusat pengatm suhu di hipotalamus mempengaruhi serabut eferen dari sistem saraf autonom untuk melebarkan pembuluh darah. Peningkatan aliran darah di kulit menyebabkan pelepasan panas dari pusat tubuh melalui permukaan kulit ke sekitarnya dalam bentuk keringat. Di lain pihak, pada lingkungan dingin, penurunan aliran peredaran darah di kulit (vasokonstriksi)akan mempertahankan suhu tubuh. Hipertermia maligna adalah suatu keadaan patalogs, ditandai adanya peningkatan produksi panas yang tidak terkendali.
Pelepasan Panas Tubuh melepaskan panas melalui empat cara, yaitu radiasi, penguapan, konveksi, atau konduksi. Kegagalan dalam melepas panas dianggap sebagai penyebab heat stroke, yang sering menyebabkan kematian. Secara umum, enarn puluh persen panas dilepas secara radiasi, yaitu transfer dari permukaan kulit melalui permukaan luar dengan gelombang elektromagnet. Seperempat bagian lainnya dilepas melalui penguapan dari kulit dan paru, dalam bentuk air yang diubah dari bentuk cair menjadi gas, 243 kj (58 kkal) dilepaskan untuk setiap 100 mL air. Konveksi adalah pemindahan panas melalui pengerakan udara atau cairan yang menyelimuti permukaan kulit, sedangkan konduksi adalah pemindahan panas antara dua objek secara langsung pada suhu berbeda. Dibandingkan dengan posisi berdiri, anak pada posisi tidur dengan permukaan kontak yang lebih luas akan melepas panas lebih banyak melalui konduksi. Faktor fisik jelas akan mempengaruhi kemampuan respons perubahan suhu. Pelepasan panas pada bayi sebagian besar disebabkan oleh permukaan tubuhnya yang lebih luas daripada anak besar. Kegagalan pelepasan panas tejadi pada displasia ektodermal anhidrotik dan kelebihan dosis penggunaan obat antikolonergik.
28
Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis
+
Susunan Saraf Pusat sebagai Pengaturan Suhu Tubuh Daerah spesifikdari IL-1 preoptik danhipotalamus anterior, yang mengandung sekelompok saraf termosentif yang berlokasi di dinding rostral ventrikel 111, disebut juga sebagai korpus kalosum lamina terminalis (OVTL) yaitu batas antara sirkulasi dan otak. Saraf termosensitif ini terpengaruh oleh daerah yang dialiri darah dan masukan dari reseptor kulit dan otot. Saraf yang sensitif terhadap hangat terpengaruh dan meningkat dengan penghangatan atau penurunan dingin, sedang saraf sensitif terhadap dingin meningkat dengan pendinginan atau penurunan dengan penghangatan. Telah dibuktikan bahwa IL-1 menghambat saraf sensitif terhadap hangat dan merangsang cold-sensitive neurons. Korpus kalosum lamina terminalis mungkin merupakan sumber prostaglandin. Selama demam, IL-1 masuk kedalam ruang perivaskular OVLT melalui jendela kapiler untuk merangsang sel memproduksi PGE-2, secara difusi masuk kedalam preoptik/regio hipotalamus untuk menyebabkan demam atau beraksi pada serabut saraf dalam OVLT. Prostaglandin E2 memainkan peran penting sebagai mediator, terbukti dengan adanya hubungan erat antara demam, 1L-1, dan peningkatan kadar PGE2 di otak. Penyuntikan PGE2 dalam jumlah kecil kedalam hipotalamus binatang memproduksi demam beberapa menit, l e b i cepat daripada demam yang diinduksi oleh IL-1. Hasil akhir mekanisme kompleks ini adalah peningkatan thermostaticset-point yang akan memberi isyarat serabut saraf eferen, terutama serabut sirnpatis untuk memulai menahan panas (vasokonstriksi) dan produksi panas (menggigl). Keadaan ini dibantu dengan tingkahlaku manusia yang bertujuan menaikkan suhu tubuh, seperti mencari daerah hangat atau menutup tubuh dengan selirnut.Hasil peningkatan suhu melanjut sampai suhu tubuh mencapai peningkatan set-point. Kation Na+,Ca2+,dan CAMPberperan dalam mengatur suhu tubuh, meski mekanisme pastmya belurn begitu jelas. Peningkatan set-point kembali normal apabila teqadi penurunan konsentrasi IL-1 atau pemberian antipiretik yang menghambat sintesis prostaglandin. Prostaglandin E2 diketahui mempengaruhi secara negative feed-back dalam pelepasan IL-1, sehingga mengakhiri mekanisme ini yang awalnya diinduksi demam. Sebagai tambahan, vasopresin (AVP) beraksi dalam susunan saraf pusat untuk mengurangi pyrogen induced fevers. Kembalinya suhu menjadi normal diawali oleh vasodilatasi dan berkeringat melalui peningkatan aliran darah kulit yang dlkendalikan serabut simpatis.
Pengukuran Suhu Tubuh Pengukuran suhu tubuh sebetulnya ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. Nilai suhu tubuh sangat dipengaruhi metabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. Secara umum organ yang mendekati ke arah permukaan tubuh mempunyai suhu tubuh lebih rendah dibanding organ yang lebih dalam. Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagai berikut:
Arteri pulmonalis Suhu tubuh yang dianggap paling mendekati suhu yang terukur oleh thermostat di
Oernorn: Patogenesis don Pengobaton
29
hipotalamus adalah suhu darah arteri pulmonalis, tetapi pengukuran tersebut merupakan cara invasif, menggunakan kateter arteri pulmonal sehingga hanya sesuai digunakan untuk perawatan intensif atau pasien bedah tertentu.
Esofagus Suhu esofagus dianggap suhu yang mendekati suhu inti karena dekat dengan arteri yang membawa darah dari jantung ke otak, dan lebih tidak invasif dibandingkan dengan pengukuran suhu arteri pulmonalis. Namun suhu esofagus tidak sama di sepanjang esofagus. Pada esofagus bagian atas dipengaruhi udara trakeal sedangkan bagian 113 bawah paralel dengan suhu aliran darah arteri pulmonalis.
Kandung kemih Kandung kemih merupakan tempat lain yag digunakan untuk pengukuran suhu tubuh, karena diasumsikan bahwa urin merupakan hasil filtrasi darah yang ekivalen dengan 20% curah jantung dan merefleksikan suhu rata-rata aliran darah yang melalui ginjal pada satuan waktu tertentu. Namun tingkat keakuratan pengukuran suhu sangat tergantung dari jurnlah urin yang keluar.
Rektal Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu karena bersifat praktis dan akurat dalam estimasi rutin suhu tubuh. Namun demikian ditemukan beberapa kelemahan. Benzinger dkk. menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi. Suhu rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain (arteri pulmonalis), ha1 ini mungkin akibat aktivitas metabolik bakteri feses. Suhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan p e n m a n suhu inti, sehingga tidak dapat dipakai sebagai salah satu alat untuk deteksi hipoperfusi seperti pada keadaan syok. Nilai suhu rektal. dipengaruhi oleh kedalaman insersi termometer, kondisi aliran darah, dan adaltidaknya feses. Selain itu terdapat risiko perforasi rektal dan infeksi nosokomial.
Oral Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian juga dengan responsnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup relevan secara klinis karena arteri utamanya merupakan cabang arteri karotid eksterna dan mempunyai respons yang cepat terhadap perubahan suhu inti. Beberapa kelemahannya yaitu: Memerlukan kerjasama yang baik dengan pasien sehingga tidak dapat dilakukan pada anak kecil, penderita dengan intubasi, dan lain-lain Sangat dipengaruhi suhu makanan/minuman dan merokok Pengaruh takipnea terhadap suhu oral masih kontroversi
Buku Ajar Infeki don Pediatri Tropis
+
1
Aksila Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien, dan mempunyai risiko yang paling kecil untuk penyebaran penyakit. Kelemahan pengukuran suhu aksila terletak pada sensitivitasnya yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan sangat dipengaruhi suhu lingkungan. Rekomendasi American Academy of Pediatrics ( A M ) untuk pengukuran suhu pada neonatus adalah suhu aksila karena risiko perforasi rektal bila menggunakan termometer rektal. Selain itu penelitian Mayfield dan Buntain seperti yang dikutip Mackowiak mendapatkan pengukuran suhu aksila pada neonatus mempunyai hasil yang akurat dan berkorelasi baik dengan pengukuran suhu rektal. Sedangkan untuk anak yang lebih besar atau dewasa hal ini tidak berlaku karena perbedaan nilai suhu yang cukup besar dibandingkan suhu rektal.
Membran timpani Teoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti karena terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. Termoneter membran timpani saat ini menggunakan metode infrared radiation emitted detectors (IRED). Menurut penelitian Chamberlain, Terndrup, dan Childs metode ini cukup akurat dalam mengestimasi suhu inti. Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik, pengukuran suhu membran timpani hingga saat ini jarang dipergunakan karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau rektal cukup besar.
a - patogen penyebab - kepekaan I pola
darah, urin,lcs, sputum
n
-9 Modifikasi antibiotik spektrum sempit - sesuaikan cara pemberian - resistensi
-
I
Perkiraan
1
Uji
(3 Sembuh
Bagan 1. Strategi Pengobatan Penyakit lnfeksi
Dernorn: Pofogeneslsdon Pengoboton
Nilai Suhu Tubuh Normal Persepsi mengenai suhu tubuh normal tampaknya dimulai oleh Carl Wunderlich yang menerbitkan buku clinical thermometer pada tahun 1868. Namun diktum Wunderlich mengenai suhu tubuh normal tampaknya berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh dokter-dokter masa kini.Keterbatasanpenelitian Wunderlich adalah dalam ha1 analisis data karena saat itu teknologi komputer belum ada sehingga tidak dapat menganalisis hingga fraksi yang kecil. Prinsip analisisstatistik belum dipakai, sebagai contoh Wunderlich tidak dapat mengemukakan proses seleksi data. Selain itu observasi Wunderlich memakai termometer yang berbeda, pada saat itu termometer yang dipakai kurang akurat. Dalam protokol Kaiser Pemanente Appointement and Advice Call Center tahun 2000 demam untuk anak, didefinisikan sebagai berikut: temperatur rektal di atas 38OC, aksila di atas 37,5'C, dan di atas 38,2"C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demam tinggi adalah bila suhu tubuh di atas 39,5OC dan hiperpireksia bila suhu > 41,1°C. Penelitian Mackowiak mengenai analisis deskriptif 700 data observasi suhu oral dari 148 subjek laki-laki dan perempuan sehat didapatkan kisaran 35,6OC (96OF) hingga 38,2OC (100,8OF), secara keseluruhan didapatkan Nlai rata-rata sebesar 36,8O+0,4OC (98,2O+0,7OF) dan nilai tengah 36,8OC (98,2OF). Nilai rata-rata suhu bemariasi secara diurnal dengan mencapai nadir pada pukul 06.00 pagi dan puncaknya pada pukul04.00-06.00 sore. Suhu maksimum (sesuai persentil 99) terendah dan tertinggi bemariasi dari 37,2OC (98,9OF) pada pukul 06.00 pagi hingga 37,FC (99,9"F) dari 4.00 sore. Perbandingan suhu inisial dibandingkan suhu pada jam yang sama hari berikutnya didapatkan tidak ada perbedaan yang signhkan (p20,12). Bila dikorelasikan antara umur dan suhu tidak ada perbedaan yang sigrufikan dalam kisaran umur yang diteliti (18-40 tahun)(p>0,99). Berdasarkan jeNs kelarnin, rata-rata suhu oral perempuan lebih tinggi daripada lakilaki (36,g°C (98,4OF) us 36,FC (98,1°F), namun rata-rata variasi diurnal pada laki-laki lebih tinggi (0,56OC (1,0O0F)us 0,54OC (0,97OF). Penelitian pada anak menunjukkan bahwa suhu normal tertinggi adalah 37,9OC (100,2OF), suhu tertinggi dan terendah (persentil 99) bervariasi tergantung waktu, suhu terendah biasanya pada jam 6.00 pagi d m tertinggi jam 6 sore. Oleh karena itu, pengajaran tradisional yang menyatakan bahwa suhu tubuh normal adalah 37"C, terlalu restriktif. Di sisi lain bila ditemukan suhu sama atau di atas 38OC ha1 tersebut dikatagorikan sebagai demam. Canadian Paedzatric Soclety (CPS) memberikan rekomendasi mengenai suhu tubuh normal pada anak dengan berbagal cara pengukuran seperti yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini: Tabel 1 Suhu Normal Menurut Metode Pengukuran Metode Pengukuran ReMal Membran timpani Oral aksila
Suhu Normal 26,6 - 38OC 35,8 - 38OC 355 - 3,5OC 34,7 - 37,3OC
.
(97,9 - 100,4OF) (96,4 - 100,4OF) (95,9 - 99,5OF) (94,5 - 99,lT)
Sumber: CPS 2004
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
Pola Demam sebagai Alat Diagnostik Pola demam saja tidak dapat menjelaskan secara pasti etiologi yang mendasarinya tetapi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Beberapa pola demam dapat dimiliM oleh satu penyakit tergantung dari fase penyakit, misal pada awal penyakit demam tifoid, pola demam bisa berupa remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu. Namun tidak selalu suatu penyakit mempunyai pola demam yang spesifik. Di bawah ini adalah berbagai pola demam yang dapat membantu dalam menegakkan dignosis. 1. Demam kontinu Demam dengan varisi diurnal di antara 1,O-1,5'F (0,55-0,82"C).Dalam kelompok ini, demam meliputi penyakit pneumonia tipe lobar, infeksi kuman Gram-negatif, riketsia, demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia, dan malaria falciparum 2. Demam Intermiten Demam dengan variasi diurnal >lac, suhu terendah mencapai suhu normal misal: endokarditis bakterialis, malaria, bruselosis 3. Demam remiten Demam dengan variasi normal lebar >lac, tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tifoid fase awal dan berbagai penyakit virus 4. Pola demam tersiana dan kuartana merupakan demam intermiten yang ditandai dengan periode demam yang diselang dengan periode normal. Pada demam tersiana, demam terjadi pada hari ke-1 dan ke-3 (malaria oleh Plasmodium vivax) sedangkan kuartana pada hari ke-1 dan ke-4 (malaria oleh Plasmodium malariae) 5. Demam saddlebacklpelana (bifasik),penderita mengalami beberapa hari demam tinggi disusul oleh penurunan suhu, lebih kurang satu hari, dan kemudian timbul demam tinggi kembali. Tipe ini didapatkan pada beberapa penyakit seperti dengue, yeilowfever, Colorado tick fever, Rit valley fever, dan infeksi virus misalnya influenza, poliomielitis, dan koriomeningitis lirnfositik. 6. Demam intermiten hepatik (demam Charcot), dengan episode dema yang sporadis, terdapat penurunan temperatur yang jelas dan kekambuhan demam. Hal ini adalah pola yang sering terjadi dan dapat dipercayai pada kolangitis, biasanya terkait dengan kolelitiasis, ikterik, leukositosis, dan adanya tanda-tanda toksik 7. Demam Pel-Ebstein, ditandai oleh periode demam setiap minggu atau lebih lama dan periode afebril yang sama durasinya disertai dengan berulangnya siklus. Keadaan ini terjadi pada penyakit Hodgkin, bruselosis dari tipe Brucella melitensis 8. Kebalikan dari pola demam diurnal (typhus inversus), dengan kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari bukan selama senja atau di awal malam. Kadang-kadang ditemukan pada tuberkulosis rnilier, salrnonelosis, abses hepatik, dan endokarditis bakterial. 9. Reaksi Jarisch-Herxheimer, dengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan eksaserbasi manifestasi klinis, terjadi beberapa jam sesudah pemberian terapi penisilin pada sifilis primer atau sekunder, keadaan ini dapat pula terjadi pada leptospirosis, dan relapsing fever, juga sesudah terapi tetrasiklin atau klorarnfenikol pada bruselosis akut
Dernom: Patogenesis don Pengobaton
10. Relapsing fever Seperti demam Pel-Epstein namun serangan demam berlangsung setiap 5-7 hari 11. Factitiousfever atau self induced fever, mungkin merupakan manipulasi yang disengaja untuk memberi kesan adanya demam
Tatalaksana Demam Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam. PGE, merupakan mediator demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti respons fisiologi termasuk penurunan produksi panas, peningkatan aliran darah ke kulit, serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan radiasi, konveksi, dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat antiinflamasi nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Protaglandin juga mengakibatkan bronkoditalasidan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medula adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, peredaran saluran cema, d m penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama episode demam, atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan demam tergantung pada derajat demam (makin tinggi suhunya, makin besar penurunannya), daya absorpsi, dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung. Pemberian terapi simtomatik pada demam hingga saat ini masih diperdebatkan. Ada pendapat yang menyatakan bahwa demam tidak perlu diterapi sedangkan pendapat lain menyatakan perlu terapi pada demam.
lndikasi Pemberian Antipiretik Pada umurnnya obat antipiretik digunakan bila suhu tubuh anak lebih dari 38,5OC. Orangtua dan sebagian besar dokter memberikanantipiretik pada setiap keadaan demam. Seharusnya antipiretik tidak diberikan secara automatis, tetapi memerlukan pertimbangan. Pemberian antipiretik hams berdasarkan pada kenyamanan anak, bukan dari suhu yang tertera pada angka termometer. Saat ini pemberian resep antipiretik terlalu berlebihan, antipiretik diberikan demi keuntungan orangtua daripada si anak. Meski tidak ada efek samping antipiretik pada perjalanan penyakit, terdapat beberapa bukti yang memperlihatkan efek yang merugkan. Indikasi pemberian antipiretik, antara lain adalah: 1. Demam lebih dari 39OC yang berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman, biasa tirnbul pada keadaan otitis media atau mialgia 2. Demam lebih dari 40,5OC 3. Demam berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme. Keadaan
34
Buku Ajar lnfeksidon PediotriTropis
4.
undernutrition, penyakit jantung, luka bakar, atau pascaoperasi memerlukan antipiretik Anak dengan riwayat kejang atau delirium yang disebabkan demam
Pemberian Antipiretik Bermanfaat atau Merugikan ? Golongan obat antipiretik merupakan obat paling sering dipergunakan dalam mengobati anak. Demam merupakan keluhan yang paling sering yang menyebabkan orangtua mencari pertolongandan antipiretik merupakanresep yang selalu dibuat untuk mengurangi demam. Tantangan bagi para dokter adalah membedakan penyakit berat dengan self limited disease. Berapa jauh derajat sakitnya lebih penting daripada derajat demarnnya. Demam fobia sering ditemukan pada orangtua, yang dari suatu penelitian menunjukkan bahwa pengobatan antipiretik diberikan ketika suhu anak sama atau lebih dari 37,8OC (lOO°F). Jawaban untuk pertanyaan penting mengenai digunakannya antipiretik untuk menurunkan demam bergantung pada apakah demam itu memgikan atau menguntungkan bagi anak. Tabel 2 memperlihatkan faktor-faktor yang menyokong dan menentang penggunaan antipiretik. Tabel 2 Alasan Pro dan Kontra Pemberian Obat Antipiretik Setuiu penqaunaanantipiretik
Menolak penaaunaan antipiretik
Demam dapat merugikan atau membahayakan
Demam adalah self-limited dan jarang serius, selama penyebab diketahui dan kehilangan cairan dapat diatasi.
Demam berbahaya karena dapat mengakibatkan kerusakan susunan saraf pusat Menentramkan kegelisahan orangtua Risiko kejang demam
Kecuali hipertemia, demam diatur oleh hipotalamus dan tidak akan meningkat secara drastis
~~~~~~~~~i ketidaknyamanandan gejala yang berhubungan dengan demam seperti nyeri ~ t ~rasa t , kantuk, dan delirium
Demam dapat mengakibatkan dehidrasi
Waktu lebih baik dipakai untuk penyuluhan orangtua mengenai manfaat demam daripada menulis resep antipiretik. Antipiretik mungkin tidak melindungi terhadap terjadinya kejang demam, karena kecepatan naiknya suhu lebih penting daripada tingginya suhu dalam proses terjadinya kejang demam. Menurunkan suhu dengan antiprretlk memerlukan aktivitas yang membutuhkan energi kinetik. Hal ini bertentangan dengan efek ' demam yang memerlukan istirahat dan memungkinkan energi ini digunakan untuk reaksi yang bermanfaat seperti pembentukan antibodi. Demam dapat mempunyai pola karakteristik yang bermanfaat untuk menegakkan diagnosis. Antipiretik dapat mempengaruhi pola tersebut, demikian pula pemberian antibodi. Antipiretik mempunyai efek samping yang kadang-kadang berakibat fatal. Demam melindungi terhadap lnfeksi dan antipiretik dapat menghalangi seperti supresi respons antibodi serum
Meskipun indikasi pemberian antipiretik masih merupakan kontroversi dengan pendapat masing-masing, sampai saat ini antipiretik masih diberikan pada keadaan
Demom: Patogenesis don Pengoboton
35
demam. Hampir semua dokter anak memilihsuhu 38,5-3g°Cuntuk memberikanpengobatan dengan tujuan mengurangi ketidak nyamanan anak dan kegelisahan orangtua, juga sebagai pencegah kejang demam pada kelompok umur anak yang muda. Tetapi bila anak terlihat nyaman dan orangtua menyetujui sebetulnya hanya ada sedikit bukti menyokong praktik pemberian antipiretik tersebut. Rasa tidak nyaman ringan dan mialgia sebenarnya lebih bermanfaat dengan meminimalkan aktivitas sehingga energi yang tersedia dialihkan, digunakan untuk reaksi biokimia selama demam. Latihan, bila berlebihan juga dapat menaikkansuhu tubuh. Meskipun demikian, sangat tidak praktis dan tidak bijaksana untuk tidak memberikan antipiretik apabila anak tidak merasa nyaman yang disebabkan oleh demam. Pendidikan bagi orangtua diperlukan untuk kerjasamanya mengatasi rasa takut mereka terhadap demam (misalnya, demam dapat meningkat apabila tidak diperiksa) dan biasanya tidak ada informasi bahwa demam bermanfaat dalam perjalanan penyakit. Secara umum orangtua beranggapan antipiretik harus digunakan untuk menurunkan demam, pendapat yang disokong pula oleh sebagian besar para dokter. Insidens kejang demam pada anak hanya sekitar 3%, sehingga sulit menyokong pendapat untuk pemberian antipiretik bagi 97% anak yang tidak mempunyai risiko kejang. Penelitian mendapatkan tidak tampak penurunan kasus kejang deman dengan pemberian antipiretik. Kenaikan suhu tubuh seringkali terlalu cepat untuk diatasi antipiretik dalam mencegah terjadinya kejang demam, atau tidak jarang seorang anak mengalami kejang sebelum orangtuanya sadar bahwa anaknya menderita demam. Meskipun demikian, sebagian besar orangtua anak dengan riwayat kejang demam sangat mengharapkan pemberian antipiretik oleh dokter. Banyak para ahli beranggapan demam yang moderat merupakan respons yang bermanfaat terhadap infeksi.
Klasifikasi Antipiretik Obat antipiretik dapat dikelompokkan dalam empat golongan, yaitu para arninofenol (parasetamol), devirat asam propionat (ibuprofen dan naproksen), salisilat (aspirin, salisilamid), dan asam asetik (indometasin).
Parasetamol (Asetaminofen) Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan demam pada anak. Keuntungannya, terdapat dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Cara terakhir ini merupakan cara altematif bila obat tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk, atau tidak sadar. Beberapa penelitian menunjukkan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan supositoria. Dengan dosis yang sama daya terapeutik antipiretiknya setara dengan aspirin, hanya parasetamol tidak mempunyai daya antiinflamasi, oleh karena itu tidak digunakan pada penyakit jaringan ikat seperti artritis reumatoid. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping lain yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai terlihat pada Tabel 3, dosis 5 mg/kgBB tidak akan menurunkan suhu, tetapi dosis yang tidak memadai
36
Buku Ajar Infeki don Pediotri Tropis
*
ini sering dipakai orangtua pasien. Di lain pihak, dosis 10-15 mg/kgBB (akan tercapai konsentrasi serum 10-25 ug/mL) direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6 jam. Tabel 3
Efek Antipiretik Tiga Jam Setelah Pemberian Parasetamol
Dosis (mglkgBB)
Penurunan suhu (OC) yang diharapkan (temperatur awal>39,5OC)
5 10-15 20
0,3-0,4 1,2-1,4 1,4-1,6
Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam, dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberiik. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat tinggi akan mengurangi absorpsi sehingga menghalangi penurunan demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedangkan rasa riang dan nafsu makan belum kembali normal. Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati (meskipun metabolit aktif adalah asetanilid dan fenasetin) maupun koagulopati. Tabel 4 memperlihatkan efek samping utama yang sangat jarang kecuali nyeri perut dan muntah (insidens sekitar 1%).Parasetarnol jarang mempengaruhi homeostasis glukosa dalam hati yang biasanya menyebabkan hipoglikemia. Dengan terjadinya penurunan suhu, antipiretik dapat memungkinkan peningkatan atau pemanjangan waktu penyebaran virus. Suatu penelitian terbaru yang dirancang untuk menentukan apakah parasetamol mempengaruhi lamanya atau beratnya varisela pada anak berhasil membuktikan obat ini tidak meringankan gejala bahkan memperpanjang perjalanan penyakit. Obat yang dilaporkan mempunyai interaksi dengan parasetamol, dl antaranya adalah warfarin, metoklopromid, beta-adrenergic blocker, dan klopromazin. Tabel 4 Efek Samping Parasetamol Organ
Manifestasi klinis
Saluran cerna Sistem hemopoetik Susunan saraf pusat Kulit Paru Lain-lain
Muntah, myeri perut, mual Purpura yang disebabkan trornbositopenia Pusing, gelisah, penglihatan kabur Ruarn (urlikaria),dermatitis eksfoliativa Spasme bronkus Hipoglikemia, hipotermia
Keracunan parasetamol jarang terjadi pada anak, kejadian fatal di bawah usia 13 tahun hampir tidak pernah dilaporkan. Toksisitas terjadi apabila anak makan meleb* dosis rekomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Penggunaan kotak obat yang tidak mudah
Dernarn Patogenes~sdon Pengobatan
37
dijangkau anak berperan dalam menurunkan keracunan pada anak kecil. Parasetamol berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dielirninasi tubuh dengan cepat. Oleh karena itu keracunan kronik akibat akumulasi yang sering terlihat pada pemakaian salisilat tidak pemah terjadi. Penyakit utama keracunan parasetamol di antaranya adalah nekrosis tubular akut, hipofosfatemia, gaga1 ginjal, trombositopenia, hipotermia, ensefalopati, kardiomiopati, hiperglikemia, hipoglikemia, hipotermia, ensefalopati, kardiomiopati, hiperglikemia, hipoglikemia, metabolik asidosis, dan kelainan sistem pembekuan. Organ utama yang terkena adalah hati. Baik parasetamol atau dua metabolit utamanya, sulfat atau glukoronid bersifat toksik. N-asetil-p-benzokuinoniminadalah suatu bahan perantara yang bereaksi dengan hati dan dapat menyebabkan nekrosis. Dosis toksik bagi dewasa sebesar 140 mg/kgBB (15 g) atau kadar plasma lebih dari 300 mg/dL, akan menyebabkan nekrosis hati setelah 4 jam pemberian. Kadar parasetamol dalam plasma dapat diukur setelah diserap yaitu sekitar 4 jam. Prognosis menjadi buruk apabila didapat pH arteri < 7,30 satu hari pemberian, pemanjangan waktu protrombin, kadar kreatinin dalam serum meningkat, dan timbulnya ensefalopati. Tatalaksana Keracunan Parasetamol 1. Lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama. Pemberian sirup ipecacuanha yang menpduksi emesis akan memberikan hasil yang baik. Pada anak dengan kesadaran menurun merupakan indikasi untuk melakukan bilas lambung atau apabila tidak muntah setelah pemberian ipecacuanha dosis yang ke-2 2. Untuk mengurangi absorpi dapat digunakan activated charcoal 3. Oleh karena parasetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi cairan. 4. N-asetil-sistein merupakan antidotum yang bereaksi dengan mengubah penyimpanan glutation dan menghasilkan glutation substitusi. Dosis 300 mg/kgBB, intravena selama 20 jam (diberikan dalam waktu 24 jam setelah pemberian parasetamol. Dilaporkan obat ini cukup efektif bila diberikan 140 mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai 17 dosis. Ibuprofen Ibuprofen adalah suatu derivat asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik, analgesik, dan antiinflamasi. Seperti antipiretik lain dan NSAID (non steroid anti inj7ammatoy drug),ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE, melalui penghambatan siklooksigenase. Sejak tahun 1984 satu-satunya NSAID yang direkomendasikan sebagai antipiretik di Amerika Serikat adalah ibuprofen, sedangkan di Inggris sejak tahun 1990. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran cema, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik (sekitar10 mg/L) dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2°C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/ h a ~ i d i l ~ ~ o r lebih k a n poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Awitan antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling - banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya,tersedia dalam sediaan si;up dan keamanan serta tolerabilitasnya. Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis
'
Tabel 5 Reaksl Samping Ibuprofen Menurut Dosis Organ
Dosls antipiretik (5-10 mglkgBB)
Dosls antl-inflamasi (2040 mglkgBB)
Dosis lebih (*I00 mglkgBB)
Saluran cerna
Muntah, mual, nyeri perut, diare lritabel, nyeri kepala, agitasi, pusing
Muntah, mual, nyeri perut, diare, buang air besar berdarah, perdarahan~ Iritabel, nyeri kepala, agitasi, pusing
Muntah, mual, nyeri perut, diare, buang air besar berdarah, perdarahan Bingung, penglihatan kabur, nistagmus, kejang, koma
Ruam
Ruam
Ruam
Peningkatan enzim Peningkatan enzim Agranulositosis, anemia hemolitik
Peningkatanenzim Peningkatan enzim
Hipertermia, penurunan fungsi denaar
Lupus eritematosus
'
'istern susunan saraf pusat Kulit Saluran kemih Hati Sistem Hemopoetik Lan-lain
Sumber: Konstan et a/. J Pediatr. 1991;118;956-64.
Efek antidamasi serta analgesik ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan demam. Indikasi kedua pemakaian ibuprofen adalah artritis reumatoid. Dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari efeknya sama dengan dosis aspirin 60-80 mg/kgBB/hari disertai efek samping yang lebih rendah. Pemberian sitokin (misalnyaGM-CSF) seringkali menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen temyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang luas. Beberapa efek samping yang dilaporkan disebabkan adanya penyakit yang sebelumnya telah ada pada anak tersebut dan bukan disebabkan oleh pengobatannya. Di pihak lain efek samping biasanya berhubungan dengan dosis dan sedikit lebih sering dibandingkan dengan parasetamol dalam dosis antipiretik. Reaksi samping ibuprofen lebih rendah daripada aspirin. Anak yang menelan 100 mg/kbBB tidak menunju&an gejala, bahkan dosis sampai 300 mg/kgBB seringkalii asimtomatik. Tatalaksana kasus keracunan ibuprofen, dilakukan pengeluaran obat dengan muntah (atau cuci lambung), activated charcoal, dan perawatan suportif secara umum. Tidak ada antidotum spesihk terhadap keracunan ibuprofen.
Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik-analgetik yang luas dipakai dalam bidang kesehatan anak. Di Arnerika Serikat pangsa pasar salisilat mencapai 70% sedangkan parasetamol hanya mencapai30%,di Inggris kecenderungannya terbalik. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan parasetamol dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektivitas antipiretik yang sama tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgesik. Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin,
Dernorn: Potogenesis don Pengoboton
39
Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada laporannya tahun 1982 bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan kemungkinan influenza. Walaupun dernikian, aspirin masih digunakan secara luas di berbagai tempat di dunia, terutama di negara berkembang. Kekurangan utama aspirin adalah tidak stabil dalam bentuk larutan (oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk tablet) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol. Adapula peningkatan insidens interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral (menyebabkan peningkatan risiko perdarahan), metoklopromid dan kafein (menyebabkan peningkatan daya serap), serta natrium valproat (menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat).
lndikasi Pemakaian Aspirin 1.
Sebagai antipiretik/analgetik, aspirin tidak lagi direkomendasikan. Dosis 10-15 mg/ kgBB memberikan efek antipiretik yang efektif. Dapat diberikan 4-5 kali/hari oleh karena waktu paruh di dalam darah sekitar 3-4 jam. 2. Pada penyakit jaringan ikat seperti artritis reumatoid dan demam reumatik, dosis awal 80 mg/kgBB dibagi 3-4 dosis. Dosis ini kemudian disesuaikan untuk mempertahankan kadar salisilat dalam darah sekitar 20-30 mg/dL. Oleh karena akhir-akhirini dilaporkan adanya sindrom Reye pada kasus artritis reumatoid yang mendapat aspirin, maka aspirin tidak lagi dipakai pada pengobatan artritis reumatoid. 3. firomboxane A, merupakan vasokonstriktor poten dan sebagai platelet aggregation agent yang terbentuk dari asam arakidonat melalui siklus siklooksigenase. Aspirin menghambat siklooksigenase sehingga mempunyai aktivitas antitrombosit dan fibrinolitik dalam dosis rendah, direkomendasikan bagi anak dengan penyakit Kawasaki, penyakit jantung bawaan sianotik, dan penyakit jantung koroner dewasa. Penelitian terakhir menyatakan dosis rendah aspirin (60 mg/hari) diberikan mulai kehamilan 12 minggu pada ibu dengan hipertensi yang diinduksi kehamilan, ternyata mempunyai manfaat memperpanjang masa gestasi serta meningkatkan berat badan bayi yang dilahirkannya.
+
Pemberian Aspirin pada Kelompok Berisiko Pasien dalam kondisi klinis berisiko, apabila keadaan memungkinkan harus dihindarkan pemberian aspirin, yaitu: 1. Infeksi virus, khususnya infeksi saluran napas bagian atas atau cacar air. Aspirin dapat menyebakan sindrom Reye. 2. Defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD), aspirin dapat menyebabkan anemia hemolitik. 3. Anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi, urtikaria, pilek atau angioedema. Aspirin dapat menghambat sintetis, yang akan mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan pembentukan leukotrien pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas.
40
Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis
,
4.
Pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi untuk mengalami perdarahan, aspirin dapat menghambat agregasi trombosit yang bersifat reversibel.
Efek Samping Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah <20 mg/100 mL, umumnya dianggap sebagai efek samping; sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut keracunan.Gambaran yang saling tumpah tindih timbul di antara kedua kelompok tersebut. Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis prostaglandin pada organ-organ terkena.
I
I
Keracunan Aspirin Pada anak besar gambaran klinis menunjukan alkalosis respiratorik, sedangkan pada anak yang lebih muda fase alkalosis respiratorik terjadi singkat dan ketika anak tiba di rumah sakit sudah terjadi asidosis metabolik bercampur dengan alkalosis respirkatorik. Pada bayi atau keracunan salisilat berat, keseimbangan asam-basa sangat terganggu ditandai dengan penurunan pH (dapat kurang dari 7,O). Alkalosis respiratorik menunjukkan adanya keracunan ringan atau tanda awal keracuan berat. Pemeriksaan laboraturium yang harus dilakukan adalah: darah perifer lengkap, kadar salisilat, gula dalam darah, enzim hati, waktu protrombin, analisis gas darah, bikarbonat serum, ureum dan elektrolit, benda keton, dan osmolaritas serum. Pemeriksaan win, untuk melihat hasil pH, mikroskopis, elektrolit, dan aseton. Pemantauan EKG harus pula dilakukan. Uji feri klorida berguna untuk menemukan adanya salisilat dalam urin (perubahan warna dari merah lembayung menjadi ungu).
Tatalaksana Keracunan Aspirin Pasen harus dirawat di rumah sakit yang mempunyai unit perawatan intensif. Prinsip perawatan meliputi pemantauan tanda vital, keseimbamgancairan dan basa, serta analisis gas darah dan pH urin. Tidak ada obat penawar spesifik. Tatalaksana meliputi: 1. Kuras lambung dengan merangsang muntah atau pencucian untuk mengeliminasi salisilat 2. Berikan norit 3. Koreksi cairan dan elektrolit (terutama kalium) dan gangguan asam-basa. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya dehidrasi segera berikan cairan yang banyak dalam jam jam pertama perawatan (misalnya10 mL/kgBB/jam) 4. Untuk meningkatkan eliminasi salisilatforced alkaline diuresis dapat bermanfaat. Pada keadaan asidosis koreksi dengan bikarbonat (1-2 rnEq/kgBB) 5. Vitamin K diberikan untuk mengobati defek koagulasi 6. Demam tinggi diobati dengan kompres 7. Pada keadaan keracunan berat, hernodialisis perlu dipertimbangkan. Bila ada depresi pernapasan yang ditandai dengan peningkatan pCO, diperlukan alat bantu pernapasan.
Dernarn:Potogenesisdon Pengobaton
1
Antipiretik Lain 1.
2.
3. 4.
5.
6.
hdometasin tidak digunakan sebagai antipiretik pada anak oleh karena ketersediaan obat-obat lain yang efek sampingnya lebih rendah. Reaksi samping indometasin berupa gejala gastrointestinal dan susunan saraf pusat, seperti sakit kepala, pusing, dan bingung. Obat ini lebih efektif untuk mengobati demarn pada anak dengan keganasan, setara dengan naproksen. Dipiron adalah derivat lain pirazolon, berbeda dengan parasetamol, efek toksisitasnya lebih tinggi, terutama agranulositosis sehingga tidak diperbolehkan beredar di pasar Amerika sejak tahun 1997. obat ini tidak direkomendasikan lagi untuk digunakan pada anak. Salisilamid saat ini sudah jarang digunakan sebagai antipiretik. Dibandingkan dengan parasetamol atau aspirin efektivitasnya lebih rendah. Aminopirin pernah digunakan secara luas di dunia sebagai antipiretik tetapi tidak dipakai lagi oleh oleh karena toksisitasnya terutama agranulositosis. Nirnesulid adalah suatu NSAID (non-steroid anti inflammatory drug) baru dengan aktivitas antipiretik, antiinflamasi, dan analgesik. Dosis 5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Klorpromazin menurunkan suatu tubuh melalui efek sentral melalui hipotalamus dan efek perifer (vasodilatasi). Teknik surface cooling mempunyai efek potensiasi dengan klorpromazin yang berakibat hipoterrnia dan hipotensi postural.
Antipiretik Steroid Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respons terhadap infeksi, seperti sepsis. Umumnya penekanan demarn berlagsung sampai 3 hari setelah penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi Interleukin-1 (IL-1) oleh makrofag (menyebabkan terhambatnya respons fase akut proses infeksi yang sedang berjalan), supresi aktivitas lunfosit dan respons inflamasi lokal, serta menghambat pelepasan prostaglandin. Pengobatan Fisik Selain pengobatan dengan antipiretik, metode fisik di bawah ini direkomendasikan untuk menurunkan demam: seperti tirah baring, total body surface cooling, sponging, dan cool or ice water enema. Tirah Baring Sejak seribu tahun lalu, aktivitas fisik dianggap dapat meningkatkan demam. Penelitian saat ini memperlihatkan aktivitas normal anak tidak cukup untuk menaikkan suhu tubuh. Banyak dokter spesialis anak melihat bahwa anak yang tidak beristirahat sama cepat sembuhnya dengan anak yang istirahat di tempat tidur. Oleh karena itu, metode lama
Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis
I i i ,
+
tirah baring yang digunakan tidak hanya tidak efektif tetapi tidak disukai dan secara psikologik berbahaya bagi anak ynag merasa cukup kuat untuk melakukan aktivitas. Pada penelitian kasus-kelola terhadap 1.082 orang anak yang menderita demam, temyata tidak ada perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok.
I
Total Body Surface Cooling Beberapa metode yang ada pada saat ini seperti coolzng blanket, ice packs, air conditioner, dan circulating ultrasonic humidifier diindikasikan untuk keadaan hiperterrnia. Kompres alkohol denganetilalkohol70%atauisopropilalkohol70%lebihungguldibandingkandengankompres air hangat, tetapi apabila alkohol terhirup anak dapat menyebabkan hipoglikemia dan koma. Jadi metode kompres alkohol merupakan indikasi kontra bagi anak. Penggunaan substansi yang d i n p pada kulit untuk menurunkan demam dicapai oleh kerena terjadi peningkatan penguapan. Hippocrates pada 4 abad sebelum Masehi menunjukkan keunggulan aplikasi substansi dinginpada luka baru, sedang Galen pada 5 abad berikutnya menganjurkanaplikasi hangat. Pada akhir abad ke-18, Currie mempelopori hydrotherapy untuk menurunkan suhu tubuh. Agar air yang digunakan terasa netral pada kulit maka direkomendasikandigunakan air dengan suhu sekitar 27-34°C (hangat kuku) dan disebut sebagai tepid water. Oleh karena ketersediaan obat penurun demam yang mudah dipakai serta cukup efektif, metode kompres yang kadang-kadang tidak nyaman tidak selalu hams dipakai. Penelitian membuktikan bahwa kompres air tidak meningkatkan efek obat antipiretik. Penelitian terakhir yang memperlihatkan pemberian parasetamol lebih efektif daripada metode fisik saja dan dapat diterima dengan bails oleh orangtua dan anak pada pengobatan di rumah. Oleh karena itu kompres hanya direkomendasikan pada keadaan kasus dengan demam sangat tinggi (>41°C)atau > 40°C apabila demam ini tidak bereaksi dengan pengobatan antipiretik. Apabila menggunakan kompres, berikan setelah pemberian antipiretik untuk memastikan penurunan suhu oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus. Apabila anak menggigil, suhu air kompres harus dinaikkan. Penggunaan kompres d i n p atau es merupakan indikasi kontra. Hal ini bertentangan denganpeningkatanpusat pengatur suhu hipotalamus secarafisiolo@, yangakan berakibat menggigil, suatu keadaan yang kontra-produktif dan berakibat peningkatan suhu tubuh. Vasokonstriksi akibat kompres dingin juga akan meningkatkan suhu tubuh. Selain itu, air dingin tidak terasa nyaman bagi anak. Sebagai kesimpulan kompres hanya mempunyai kegunaan terbatas di bidang kesehatan an&. Hanya kompres dengan air hangat yang dapat diterima. Air harus cukup hangat untuk tidak menyebabkan menggigd, kurang nyaman, dan dilakukan setelah pemberian obat antipiretik.
Demam Pada Anak yang Memerlukan Evaluasi dengan Penanganan Segera Demampada anak normal (tanpapenyakit dasar infeksi)tidak memerlukan tindakansegera. Namun beberapa gejala klinis anak yang disertai demam perlu evaluasi dan penanganan yang segera. Di awal ini diringkas berbagai gejala klinis anak yang perlu penanganan demam segera.
Dernorn: Patogenesis don Pengobotan
43
Tabel 6 Anak yang Perlu Penanganan Demam Segera Klinis
Keterangan
Umur < 2-3 bulan
Sulit untuk diindentifikasiinfeksi berat Perlu pengontrolan suhu untuk mengontrol kejang Risiko tinggi false fever (non-IL-I fever) dan bakteremia lnfeksi SSP Risiko infeksi berat dengan tanda minimal Sepsis Tidak mampu mengembalikan suhu ke keadaan normal
Kejang
Gangguan kesadaran Penyakit imunokompromais (penyakit sickle cell, leukemia) Hipotensi, takikardia, takipnea Suspek non-interleukin (IL)-I fever (seperti gangguan sentral, luka bakar (burn) atau akibat suhu lingkungan yang tinggi Sumber: Rothrock 1999
Mc Cathy membuat Yale observation scale untuk membantu evaluasi anak umur 3-36 bulan yang sangat berisiko terhadap meningitis atau kondisi serius lainnya. Kalau penilaian ini tidak terlalu akurat dalam mengindentifikasianak dengan penyakit berat bila digunakan secara tunggal, maka diperlukan sehingga perlu penunjang lainnya. Penelitian Broadhurst seperti yang dikutip Rothrock mendapatkan: bila dalam penilaian total skor <11 terdapat kemungkinan sebanyak 3% untuk mendapat infeksi berat, sedangkan untuk total skor antara 11-15 terdapat kemungkinan sebesar 26% untuk mendapatkan infeksi berat, dan bila total skor > 15 terdapat kemungkinan sebanyak 92% mendapatkan infeksi berat. Penelitian terakhir menyatakan anak dengan meningitis mempunyai nilai tengah Yale observation scale sebesar 18, untuk anak dengan demam tanpa penyakit berat adalah sebesar 7-8. Skala ini terdiri dari enam kriteria berupa: evaluasi cara menangis, reaksi terhadap orangtua, variasi keadaan, respons sosial, wama kulit, dan status hidrasi. Masing-masing item diberi nilai1 (normal), 3 (moderat), dan 5 (berat). Tabel 7 The Yale Observation Scale Pengamatan Kualitas tangisan
Normal (I) Kuat atau senang
Simulasi orangtua Tangis segera berhentil tidak menangis
Gangguan ringan (3) Merengeklterisak
. Tangisan hilang timbul
Gangguan berat (5) Lemah atau mengiking Terus menangis atau menangis bertambah keras
Variasi keadaan
Bila bangun tetap terbangun Mata segera menutup lalu Terus tertidur atau tidak atau bila tidur distimulasi terbangun atau terbangun terstimulasi dengan simulasi yang lama akan segera bangun
Warna kulit
Merah muda
Ekstremitas pucat
Pucat
Hidrasi
Kulit, mata normal. membran mukosa basah
Membran mukosa kering
Turgor kulit buruk
Segera tersenyum atau segera alert (<2 bulan)
Tidak tersenyum tampak cemas, bodoh, kurang berekspresi
Respons terhadap Senyum atau alert kontak sosial (<2 bln) Sumber : Rothrock 1999
44
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
.
Daftar Pustaka 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
:
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Albert RM,Hong R. Basic and clinical considerations of the monocyte-macrophagesystem in man. J Pediatr 1976;88:751-65. American Academy of Pediatrics: Committee on Drugs. Commentary on acetaminophen. Pediatrics 1978;61:108-12. Blatteis CM, Sehic E. Prostaglandin E2: a putative fever mediator, Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: LippincottRaven Publishers; 1997. h. 117-45. Boulant JA. Thermoregulation. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippicont-Raven Publishers; 1997. h. 35-55. Brayden RM. Common general pediatric issue. Dalam: Hay Jr WWH, Hayward AR, Levin MJ, penyunting. Current pediatric diagnosis and treatment. Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill CO.;2003. h. 237-9. Cashman TM, Starns RJ, Johnson J. Comparative effects of naproxen and aspirin on fever in children. J Pediatr 1979;95:626-9. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisted : have parental misconceptionsabout fever changed in 20 years. Pediatrics 2001;107:1241-6. De Gowin RL. Methods in the physical examination.Dalam: DeGowin & DeGowin, penyunting. Diagnostic examination. Edisi ke-6. New York: McGraw-W; 1994. h. 41-5. Dinarello CA, Gelfand JA. Fever and hyperthermia. Dalam: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, penyunting. Harrison principles of internal medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw-W; 2005. h. 104-8. El-Radh SA, Carol JE. Fever in paediatric practice. Edisi ke-1. Edinburgh: Blackwell Scientific Publications;1994. FinkelsteinJA,ChristiansenCL,Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000;105:260-6. Freddy WP. Analgesic- antipiretik anti-inflamasinonsteroid dan obat pirai. Dalam: SulistiaGA, penyunting. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-4 dengan perbaikan. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI; 1995. h. 207-22. Guyton AC. Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi ke-7. Bagian 111. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 1993. Kayman H. Management of fever: making evidence based decisions. Clin Ped 2003;42: 383-92. Karwoska A, Jordan CN, Jhonon D, Parental and health care provider understanding of childhood fever: A Canadian perspective. Pediatric EM 2002;4:6. Lorin MI. Fever: pathogenesis and treatment. Dalam: Feigin, Cherry JD, penyunting. Textbook of pediatric infectious diseases. Edisi ke-3. Philadelphia: WB Saunders; 1992. h. 130-6. Lorin MI. Pathogenesis of fever and its treatment. Dalam: McMillan JA, DeaAngelis CD, Feigin RD, penyunting. Oski's pediatrics principles and practice. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. h. 848-50. Lovejoy FH. Aspirin and acetaminophen:a comparative view of their antipyretic and analgesic activity.Pediatrics 1978;62:904-9. Marriot SC, Stephenson TJ, Hull D. A dose ranging study of ibuprofen suspension as an antipyretic. Arch Dis Child 1991;66:1037-42. Mackowiak PA. Normal "body" temperature. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever: basic mechanism and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997. h. 207-13. Mackowiak PA. Normal "body" temperature. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever: basic mechanism and management.Edisi ke-2. Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers; 1997. h. 1-10.
Dernorn: Potogenesis don Pengobotan
45
22. Mc Carthy PL. Fever. Ped in Rev 1998;19(12)401-8. 23. Nizet V, Vinci RJ, Lovejoy RH. Fever in children. Pediatric in Review 1994;4:17-34. 24. Paul A, Lusel T. Analgesic, antipyretic and anti-inflammatory agents and drugs employed in treatment of gout. Dalam: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, penyunting. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of theurapeutics. Edisi ke-10. Philadelphia: McGraw-Hill; 2001. h. 696-712. 25. Plaisance KI, Mackowiak PA. Antipyretic therapy. Arch Intern Med 2000;160:449-56. 26. Plipat N, Hakim S, Ahrens WR. The febrile child. Dalam: Strange GR, Ahrens WR, Lelyveld S, penyunting. Pediatric emergency medicine. Edisi ke-2. New York: McGraw-Hill; 2002. h. 31524. 27. Powel KR. Fever. Dalam: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Elsevier Science Limited; 2004. h. 839-46. 28. Rothrock SG, Green SM. Initial approaches for the febrile child: Tarascon pediatric emergency pocketbook. Edisi ke-3. California: Tarascon Publishing;1999. 29. Sakarnoto KM, Golde DW, Gasson JC. The biology and clinical applications of granulocytemacrophage colony-stimulatingfactor. J Pediatr 1991;118:S17-20. 30. Schmitt BD. Fever phobia. Am J Dis Child 1980;134:176-81. 31. Schmitt BD. Fever in children. Pediatrics 1984;74:929-36. 32. The Canadian Paediatric Society. Temperature measurement in paediatric. Community Paediatrics Committee, 2004 (diunduh 10 Februari 2005). Tersedia dari: http:// Gmw.cps.ca 33. The NSW Department of Health. Acute management of infants and children with fever: clinical practical guidelines. The NSW Depatment of Health, 2003 (diunduh 10 Februari 2005). Tersedia dari: h W : / /www.health.nsw.e;ov.au 34. Woodward TE.The fever patem as a diagnostic aid. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher;1997. h. 215-35. 35. World Health Organisation. Management of the fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. Geneva: World Health Organization;1993.
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
Demam Tanpa Kausa Jelas (Fever of unknown origin)
D
emam atau peningkatan suhu tubuh merupakan marufestasi mum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Untuk mencari penyebab demam tanpa kausa jelas ini di-perlukan pendekatan secara sistematik.
Definisi
-
Demam didefinisikan sebagai keadaan kenaikan suhu tubuh. Batas kenaikan suhu adalah 100°F (37,PC) bila diukur secara oral atau di atas 101°F (38,4"C) pada pengukuran di rektal. Suhu tubuh normal pada anak berkisar antara 36,l-37,PC (97-100°F) atau (37" f 1-1,5)"C. Kepustakaan lain membatasi demam menurut tempat pengukuran yaitu pada pengukuran rektal batas suhu normal sampai 38°C (100,4"F),oral 37,6"C (99,7"F),aksila 37,2"C (99°F) atau aksila 37°C dan rektal37,2-37,5"C. Dikenal variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah di pagi hari pukul02.00-06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi di sore hari pukul 17.00-19.00, perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1°C (1,8"F), fluktuasi ini lebih besar pada anak daripada orang dewasa terutama selama episod demam. Lorin membatasi suhu tub& normal tertinggi 38,5"C (101°F) pada pengukuran rektal di sore hari atau setelah berolah raga. Dengan demikian untuk menetapkan seorang anak menderita demam atau tidak harus diperhatikan kondisi pengukuran, waktu dan di bagian tubuh mana suhu tubuh tersebut diukur. Hiperpireksia didefhsikan seb&ai kenaikan suhu tubuh 41°C atau lebih. Keadaan ini sering dihubungkan dengan infeksi berat, kerusakan hipotalamus atau perdarahan SSP dan memerlukan terapi. Sedangkan demam tanpa kausa jelas atau fever of unknown origin (FUO) adalah kedaan temperatur tubuh minimal 37,8-38°C terus menerus untuk periode waktu paling sedikit selama 3 rninggu tanpa diketahui sebabnya setelah dilakukan
pemeriksaan medis lengkap. Lorin dan Feigin mendefinisikan, demam tanpa kausa jelas sebagai timbulnya demam 8 hari atau lebih pada anak setelah dilakukan anamnesis dengan teliti dan cermat, sedangkan pada pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium awal, tidak ditemukan penyebab demam tersebut. Sedangkan Bherman membatasi demaln berkepanjangan pada anak sebagai demam yang menetap lebih dari 7-10 hari tanpa diketahui sebabnya. Kepustakaan lain membatasi demam berke-panjangan pada anak sebagai (1) Riwayat demam lebih dari 1 minggu, (2) Demam tercatat selama perawatan di rumah sakit., (3) Tidak ditemukan diagnosis setelah dicari penyebabnya selama 1 minggu di rumah sakit.
i I I I
I
1
!
I
Etiologi Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak, ialah penyakit infeksi (50%)diikuti penyakit vaskular-kolagen (15%),neoplasma (7%),inflamasi usus besar (4%)dan penyakit lain (12%).Penyakit infeksi meliputi sindrom virus, infeksi saluran nafas atas, saluran nafas bawah, traktus urinarius, gastrointestinal, osteomielitis, infeksi susunan saraf pusat, tuberkulosis, bakteremia, endokarditis bakterialis subakut, mononukleosis, abses, bruselosis, dan malaria, sedangkan penyakit vaskular-kolagen meliputi artritis reumatoid, SLE dan vaskulitis. Keganasan yang sering menimbulkan demam tanpa kausa jelas adalah leukemia, limfoma dan neuroblastoma. Bannister dkk mengelompokkan penyebab demam berkepanjangan dalam 6 kelompok, yaitu infeksi (4555%), keganasan (12-20%),gangguan jaringan ikat (10-15%),gangguan hipersensitivitas, kelainan metabolik yang jarang terjadi, danfactitiousfever.
Patogenesis Demam Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen, yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk rnikroba, toksin atau rnikroba itu sendiri. Bakteri Gram negatif memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram-positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan ekso-toksin. Pirogen eksogen menginduksi pelepasansenyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-lP, interleukin-1, interleukin-6), tumor nekrosis faktor (TNF-a, TNF-P) dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau denganperantaraanpembuluhlimfemasuksistemsirkulasi dandibawa ke hipotalamus. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E, (PGE,) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set polnt untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau teqadi demam.
48
Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis
-
I
1
1
Tabel 1. Berbagai Penyaklt Sebagal Penyebab Demam Tanpa Kausa Jelas pada Anak lnfeksi Virus
Sindrom virus (meningitis aseptik, ensefalitis, gastroenteritis) lnfeksi mononukleosus Hepatitis Sitomegalovirus lnfeksi saluran kemih (sistitis, pielonefritis), meningitis Pneumonia Tonsilitis Sepsis Enteric fever (salmonelosis, shigelosis) Osteomielitis Tuberkulosis Abses hati, perinefrik,periapendikal, otak, subdiafragma, pelvis sinusitis, mastoiditis Leptospirosis Endokarditis Histoplasmosis Malaria Toksoplasmosis Blastomikosis
Bakteri
Penyakit kolagen
Rheumatoid artritis juvenile Lupus eritematosus Demam reumatik Periarteritis nodosa Neoplasma Leukemia limfoblastik akut Leukemia mieloblastik akut Penyakit Hodgkin Limfoma Neuroblastoma Miscellaneous Sarkoidosis lktiosis Pneumonia aspirasi Drug fever (sulfonamid, penisilin, rifampisin, isorjazid, streptomisin, fenitoin, feno-barbital) Eritema multiforrne Salisilism Mucocutaneous l v m ~ node h svndrome Tirotoksikosis Dikutip dari Chusid, 1984 4
8
Pendekatan Diagnosis Secara klasik, memberikan beberapa pedoman penting dalarn menghadapi demarn berkepanjangan pada anak, yaitu : 1. Pada umumnya anak yang menderita demam tanpa kausa jelas tidak menderita penyakit yang jarang tejadi, tetapi penyakit yang biasa dijumpai yang mempunyai manifestasi Minis yang a-tipik (tidak khas, tidak lazirn)
Dernarn Tonpa Kouso Jelos
49
2.
Penyakit infeksi dan penyakit vaskular-kolagen (bukan neoplasma) merupakan penyebab terbanyak demam tanpa kausa jelas pada anak 3. Anak dengan demam tanpa kausa jelas mempunyai prognosis lebih baik daripada dewasa 4. Pada anak yang menderita demam tanpa kausa jelas, observasi pasien terus menerus serta pengulangan anamnesis dan pemeriksaan fisis seringkali bermanfaat 5. Adanya demarn hams dibuktikan dengan pengukuran suhu pada rawat inap di rumah sakit 6. Perlu difikirkan kemungkinan demam yang disebabkan oleh obat (drugfever) 7. Di Amerika Serikat, penyakit infeksi yang seringkali dikategorikan pada demam tanpa kausa jelas adalah tuberkulosis, bruselosis, salmonelosis, dan penyakit riketsia. Untuk mencari etiologi demam tanpa kausa jelas, seorang dokter perlu memiliki wawasan luas dan melakukan pendekatan yang terorganisasi dengan mempertimbangkan umur anak, tipe demam, daerah tinggal anak atau pemahkah bepergian ke daerah endemis penyakit tertentu, dan sebagainya. Pendekatan tersebut memerlukan anamnesis lengkap dan rinci. Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis lengkap dan teliti serta berbagai pemeriksaan penunjang yang dirnulai dengan pemeriksaan rutin seperti darah tepi, feses dan urin lengkap. Behrman membuat beberapa tahapan algoritmik dalam penata-laksanaan demam, yaitu : 1. Tahap pertama, anamnesis, pemeriksaan fisis dan laboratorium tertentu. Setelah itu dievaluasi untuk menentukan apakah ada gejala dan tanda spesifik atau tidak 2. Tahap kedua, dapat dibagi 2 kemungkinan, yaitu : a. Bila ditemukan tanda dan gejala fokal tertentu maka dilakukan pemeriksaan tambahan yang lebih spesifik yang mengarah pada penyakit yang dicurigai b. Bila tidak ada tanda dan gejala fokal, maka dilakukan pemeriksaan ulang darah lengkap a dan b kemudian dievaluasi untuk dilanjutkan dengan tahap 3. 3. Tahap ketiga, terdiri dari pemeriksaan yang lebih kompleks d m terarah, konsultasi ke bagian lain dan tindakan invasif dilakukan seperlunya. Lorin dan Feigin melakukan pendekatan melalui dua tahap, yaitu evaluasi klinis dan laboratorium.Evaluasiklinismengutamakananamnesisdanpemeriksaanfisisselengkap dan serinci mungkin yang dilakukan dengan cermat dan berhati-hati serta berulangulang. Pemeriksaan fisis juga perlu diulang karena kemungkinan berubah setelah beberapa hari setelah terdapat tanda atau gejala klinis yang jelas yang sebelumnya tidak ada. Evaluasi laboratorium harus dikerjakan langsung, selengkap mungkin, mengarah ke diagnosis yang paling mungkin dan diulang seperlunya. Dengan cara ini diperoleh sejurnlah data yang digunakan sebagai data dasar dan dievaluasi untuk menentukan tindakan diagnosis selanjutnya. Bila anak dalam keadaan kritis pemeriksaan harus dilakukan secepatnya. Kadang-kadang demam telah hilang sebelum diagnosis pasti ditegakkan dan sebelum prosedur diagnosis invasif dilakukan. Lorin dan Feign menulis tentang petunjuk diagnosis pada anak dengan FUO. Untuk menegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium.
50
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
Anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan selengkap mungkin, sedangkan pemeriksaan laboratorium di-lakukan secara bertahap. Jacobs dkk mengusulkan pendekatan diagnosis FUO dengan melakukan pencatatan tirnbulnya demam untuk memastikan bahwa demam tersebut tidak disengaja. Anamnesis dilakukan selengkap mungkin, pemeriksaanfisis terinci dan berulang-ulang mungkin dapat menemukan ha1 yang sebelumnya tidak ditemukan dan merupakan kunci diagnosis. Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara bertahap dari yang rutin sampai yang paling canggh seperti CT scan dan MRI. Dari literatur di atas jelas terlihat bahwa seorang anak yang datang berobat ke rumah sakit dengan demam lebih dari satu minggu perlu sekali menjalani pemeriksaan yang sangat teliti, sesuai dengan tatalaksana tertentu.
Anamnesis Anamnesis perlu dilakukan selengkap dan seteliti mungkin serta berulang kali dalam beberapa hari oleh karena seringkali pasien atau orangtua mengingat suatu ha1 yang sebelumnya lupa diberitahukannya. 1. Umur Umur harus diperhatikan, oleh karena pada anak di bawah 6 tahun sering menderita infeksi saluran kemih (ISK), infeksi lokal (abses, osteomielitis) dan juvenile rheumatoid arthritis (JRA).Sedangkan anak yang lebih besar sering menderita tuberkulosis, radang usus besar, penyakit auto-imun dan keganasan 2. Karakteristik demarn Karakteristik demarn (saat timbul, lama dan polaltipe) dan gejala non-spesifik seperti anoreksia, rasa lelah, menggigl, nyeri kepala, nyeri perut ringan dapat membantu diagnosis. Pola demam dapat membantu diagnosis, demam intermiten terdapat pada infeksi piogenik, tuberkulosis, limfoma dan JRA, sedangkan demam yang terus menerus dapat terjadi pada demam tifoid. Demam yang relaps dijurnpai pada malaria, rat-bitefever, infeksi borelia dan keganasan. Demam yang rekurens lebih dari satu tahun lamanya mengarah pada kelainan metabolik, SSP atau kelainan pada pusat pengontrol temperatur dan defisiensi imun 3. Data epidemiologi Riwayat kontak dengan binatang (anjing, kucing, burung, tikus) atau pergi ke daerah tertentu perlu ditanyakan, demikian pula latar belakang genetik pasien perlu diketahui serta terpapamya pasien dengan obat (salisilism).
Pemeriksaan Fisis Pada kasus FUO diperlukan pemeriksaan fisis lengkap, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu. Sumber demam mungkin terlihat dengan melakukan palpasi pada sendi yang bengkak. Pemeriksaan fisis tidak hanya pada hari pertama, tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis dapat ditegakkan. Pembesaran kelenjar getah bening regional dapat timbul akibat proses infeksi lokal, sedangkan pembesaran kelenjar getah bening umum mungkin disebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses inflamasi.
Demom Tonpo Kouso Jelos
51
Adanya artralgia, artritis, mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada penyakit vaskular-kolagen. Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus dipikirkan endokarditis, gejala gastrointestinal seperti nyeri perut, adanya darah pada tinja, diare atau kehilangan berat badan mengarah pada idlamasi di usus besar. Nyeri perut atau adanya massa mungkin timbul menyertai ruptur apendiks. Ikterus mengarah kepada hepatitis, sedangkan ruam menunjukkan penyakit vaskular-kolagen, keganasan atau infeksi. Faringitis, tonsilitis atau abses peritonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau infeksi mononukleosis, CMV, tularemia atau leptospirosis.
Laboratoriurn Pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu penunjang untuk menegakkan penyebab demam sangat diperlukan. Sebaiknya dilakukan secara bertahap dan tidak serentak. Luasnya pemeriksaan laboratorium hams disesuaikan dengan derajat penyakit pasien. Tahapan pemeriksaan laboratorium demam tanpa kausa jelas tertera pada Tabel 2. Tabel 2. Tahapan Diagnosis Demam Tanpa Kauha Jelas pada Anak 1
2 3
Anamnesis lengkap Pemeriksaan fisis Pemeriksaaan penunjang Tahap I
Foto toraks Darah perifer lengkap, hitung jenis 8 morfologi Hapusan darah tebal Laju endap darah dan atau C-reactive protein Urinalisis Pemeriksaan mikroskopik apusan darah, urin (likuor serebrospinal, feses, cairan tubuh lain bila terdapat indikasi) Biakan darah, urin, feses, hapusan tenggorok Uji tuberkulin Uji fungsi hati Pemeriksaan uji serologik: terhadap salmonela, toksoplasma. Tahap II leptospira, mononukleosis, virus sitomegalo, histoplasma USG abdomen, kepala (bila ubun-ubun besar masih terbuka) Aspirasi sumsum tulang Tahap Ill Pielografi intravena Foto sinus paranasal Antinuclear antibody (ANA) Enema barium Skaning Limfangiogram Biopsi hati Laparatomi Catatan: simpan sebagian serum untuk pemeriksaan lain yang belum dapat dilakukan Dikutip dari Chusid, 1984.
Bila anak tampak sakit berat, diagnosis harus dilakukan dengan cepat; tetapi bila penyakit lebih kronik pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan secara bertahap. Pemeriksaan awal dan rutin meliputi darah tepi lengkap termasuk hitung jenis, trombosit,
52
Buku Ajar Infeksi don Pediatri Tropis
i
feses lengkap dan urinalisis, uji tuberkulin, laju endap darah, biakan darah, biakan win, kalau perlu dilakukan hapusan tenggorok. Adanya pansitopenia, neutropenia yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, apalagi bila disertai dengan trombositopenia atau adanya limfoblas pada hapusan darah perifer perlu dikonsultasikan kepada ahli hematologi/ onkologi serta dilakukan pungsi surnsum tulang. Jurnlah lirnfosit yang meningkat pada hitung jenis mengarah pada mononukleosis atau mfeksi virus sedangkan neutropenia berat pada pasien yang sakit ringan sampai sedang bisa disebabkan oleh berbagai infeksi lain. Leukositosis dan meningkatnya LED menunjukkan adanya infeksi dan penyakit vaskular-kolagen. Anemia hemolitik bisa terdapat pada penyakit vaskular-kolagen atau endokarditis, sedangkan anemia non-hemolitik mengarah pada penyakit kronik atau keganasan. Piuria dan bakteriuria menunjukkan infeksi saluran kemih, hematuria menunjukkan kemungkinan endokarditis. Pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan untuk semua pasien sedangkan foto mastoid dan sinus nasalis serta traktus gastrointestinal dilakukan atas indikasi tertentu. Uji untuk HIV seharusnya dilakukan untuk semua pasien. Uji serologk lain dapat dilakukan untuk shigelosis, salrnonelosis, bruselosis, tularemia, infeksi mononukleosis, CMV, toksoplasmosis dan beberapa infeksi jamur. CT-scan dapat membantu meng-identifikasi lesi di kepala, leher, dada, rongga peritoneum, hati, limpa, kelenjar getah bening intra abdominal dan intra toraks, ginjal, pelvis dan mediastinum. CT-scan atau USG juga dapat membantu dalam melakukan biopsi atau aspirasi pada daerah yang dicurigai terdapat lesi. Cara ini dapat mengurangi laparotomi eksplorasi atau torakostomi. Biopsi kadang-kadang dapat membantu menegakkan diagnosis FUO. Chusid mengurnpulkan data diagnosis akhir demam tanpa kausa jelas dari penulis lain seperti tertera pada Bagan Tabel 3. Diagnosis Akhir Demam Tanpa Kausa Jelas Setelah Dua Minggu Pemeriksaan Penulis
Jumlah kasus
lnfeksi
Penyakit kolagen
Neoplasms
Miscellaneous
Tidak terdiagnosis
Mc lung
99
29
11
8
19
32
Pizzo
100
52
20
6
10
12
Mc Carthy dkk
54
18
11
7
8
10
Jumlah
253
99 (39%)
42 (17%)
21 (8%)
37 (15%)
54 (21%)
.
Dikutip dari Chusid dengan modifikasi
Pengobatan Risiko Terapi Percobaan Menurut pendapat umum, sebaiknya terapi percobaan tidak boleh diberikan pada saat sedang mencari penyebab demam tanpa kausa jelas. Pendapat ini berdasarkan bahwa obat yang diberikan akan mempersulit pemeriksaan lebih lanjut, kadang-kadang dapat sangat mengganggu. Beberapa antibiotik seringkali menyebabkan reaksi hipersensitivitas yang berakibat menimbulkan demam, timbulnya ruam kulit, kelainan darah atau kadangkala
Demom Tanpo Kousa Jelas
53
menyebabkan kegagalan fungsi organ tertentu. Antibiotik spektrum luas juga dapat mengurangi kepekaan terhadap pemeriksaan biakan. Hal ini terutama terjadi pada demam enterik (salmonelosis, shigelosis), dan Streptotococcus pyogenes. Pemberian antibiotik saja pada abses tidak dapat menyembuhkan tanpa dilakukan drainase, sehingga demam tidak akan segera turun. Pemberian obat antituberkulosis (rifampisin atau streptomisin) akan mempengaruhi hasil biakan bakteri piogenik. Tetrasiklin dan kotrimoksazol akan mengharnbat sebagian pertumbuhan parasit malaria atau protozoa lain, sehingga manifestasi klinisnya menjadi tidak khas lagi. Hal lain yang penting adalah pemberian kortikosteroid. Kortikosteroid dapat menghambat respons irnun sehingga mengganggu hasil uji serologik dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (misalnya uji tuberkulin). Dengan menghambat respons inflamasi dan memberikan perbaikan semu, maka kortikosteroid dapat menyebabkan infeksi tetap berlangsung dan cenderung menjadi berat sehingga mudah terjadi penyulit seperti perforasi dan meluasnya infeksi.
Risiko Pernberian Terapi Percobaan 1
Mengurangi kepekaan perneriksaan biakan
2
Mengubah perjalanan penyakit, tetapi tidak sernbuh
3
Reaksi sarnping obat rnengecohkan penyakit dasar
4
Kortikosteroid rnenurunkan kepekaan uji serologik
5
Kortikosteroid rnenyebabkan perjalanan penyakit lain parah tanpa gejala klinis yang jelas
Kegunaan Terapi Percobaan Di dalam kenyataannya, pemberian terapi percobaan tidak dapat dihindarkan. Setelah dilakukan pemeriksaan dengan seksama (klinis dan laboratorium) kita dapat menduga diagnosisnya, walaupun seringkali tidak terbukti. Apabila dugaan diagnosis terhadap infeksi yang spesifik, maka terapi percobaan dapat dibenarkan; dengan memberikan antibiotik spektrum sempit tetapi relevan untuk rnikroorganisme patogen yang diduga. Apabila dugaan diagnosis tersebut memang benar, maka pada tindak lanjut pemberian terapi percobaan harus sesuai dengan hasil yang diharapkan. Pengobatan juga harus segera diberikan apabila keadaan umum pasien sangat berat dan kritis, tetapi spesimen pemeriksaan harus diambil terlebih dulu sebelum pengobatan diberikan. Penting pula diingat bahwa pemberian pengobatan harus sesuai panduan baik dosis maupun lama pemberian, jangan sekali-kali mengganti antibiotik setiap saat tanpa panduan yang jelas. Masalah yang seringkali tirnbul adalah berapa lama antibiotik harus diberikan ? Hal ini tergantung pada jenis infeksi yang diduga dan sarana laboratorium yang tersedia. Bagan suhu merupakan salah satu alat pemantau terpenting dari awal keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan penunjang lain seperti CRP atau LED dapat dipergunakan untuk memantau. Untuk penyakit kolagen, LED atau kadar auto-antibodi dapat dipergunakan sebagai alat pemantau. Di samping itu, indikator non-spesifik seperti perbaikan nafsu makan atau peningkatan berat badan perlu diperhatikan.
Buku Ajor Infeksi don Pediotri Tropis
!
,ii '
Kegagalan pengobatan pada terapi percobaan temyata hanya sekitar 5%,sepertiyang dilaporkan oleh para penulis. Separuh kasus tampakmengalarni perbaikan klinis, walaupun demam masih menetap tetapi keadaan mum tidak memburuk; dalam ha1 dernikian penyakit keganasan seringkali merupakan penyebab demam. Dapat disimpulkan, bahwa pemeriksaan pada demam tanpa kausa jelas harus dilakukan secara sistematik, walaupun pada umumnya pengobatan berhasil memuaskan dan jarang berakhir dengan kegagalan.
Daftar Bacaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Andreoli TE, Carpenter CCJ, Plum F, Smith LH. Cecil essentials of medicine; edisi ke-2. Philadelphia: WB Saunders Company,1990.h.551-63. Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH. Pyrexia of unknown origin. Oxford, Blackwell Science, 1996.h.414-27. Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan 111VC. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992.h.647-54. BhermanS. Prolong fever of unknownorigin.Pediatric decision making; edisi ke-2. Philadelphia: BC Decker Inc, 1991.h.10-11. Black JB, Grossman M. Fever infants and young children. Dalam: Rudolph AM (penyunting). Rudolph's pediatrics; edisi ke-19. America: Prentice-Hall International Inc, 1991.h.545-50. Chusid MJ. Fever. Dalam: Wedgwood RJ, DavisSD, Ray CG, KeUey VC (penyunting). Infections in children; edisi ke-2. Philadelphea: Harper & Row 1984.h.228-34. Darwis D. Hiperpireksi. Dalam: Hassan R, Kasirn YA, Markum HAM (penyunting). Penatalaksanaan kegawatan pediatric; Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1981.h.120-7. Davis AT, Phair JF'. Pengatwan suhu, patogenesis demam dan pendekatan terhadap penderita demarn. Dalam: Shulman ST, Phair I T',Sommers HM (penyunting).Dasar biologis dan klinis penyakit infeksi; edisi ke-4. Yogyakarta: Gajah Mada University Press, 1994.h.624. Jacobs RA, Jawetz E, Grossrnan M. Intruction to infectious disease. Dalam: Schrueder SA, Kryp MA, Tierney LM, Phee SJ (penyunting).Current medical diagnosis and treatment; edisi ke-30. America: Prentice-Hall International Inc, 1991.h.9224. Linakis JG, Lovejoy FH. Antipyretics. Dalam: Yaffe SJ, Aranda JV (penyunting). Pediatrics pharmacology; edisi ke-2. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992.h.35-44. Lorin MI. Fever : pathogenesis'and treatment. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infectious disease; edisi ke-3. Philadelphia:Saunders, 1992.h.148-52. Lorin MI, Feigin RD. Fever of unknown origin. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infectious disease; edisi ke-3. Philadelphia: Sanders, 1992.h.1012-22. Markurn AH, Aminullah A, Abdoerachman H, Budjang RF, Madiyono B. Kegawatan pada anak; edisi ke-1. Jakarta:IKA-FKUI, 1981.h.1-7. Miller ML, Szer L, Yogev R, Bernstein B. Fever of unknown origin. Pediatr Clin North Am 1995; 42:999-1015. Radhi AS, Carroll JE. Fever in pediatric practice; edisi ke-1. London: Blackwell Scientific Publications, 1994.h.15-236. Strickland GT. Hunter's tropical medicine; edisi ke-6. Philadelphia: WB Saunders Company, 1984.h.945-52.
DernomTanpo Kauso Jelos
55
Standard Precaution
s
ejak terjadinya kejadian luar biasa infeksi nosokomial pada tahun 1960-an, Centers or Disease Control and Preuention (CDC) mulai menyusun kebijakan isolasi pasien penyakit menular di rumah sakit. Rekomendasi pertama CDC "Isolation techniques for use i n hospitals" yang diterbitkan pada tahun 1970, membagi cara isolasi dalam tujuh kategori berdasarkan cara penularan epidemiologik. Penggunaan tujuh kategori yang dipantau mengakibatkan terjadinya pengisolasian yang tidak diperlukan atau berlebihan, sehingga terjadilah beberapa kali revisi. Pada tahun 1985 diperkenakan urnversa1 precaution, yang dibuat untuk mengurangi risiko transmisi patogen yang ditularkan melalui darah dan cairan tubuh, yang diterapkan pada pasien yang diketahui atau dicurigai terinfeksi kuman yang menular melalui darah. Pada tahun 1987 diperkenalkan body substance isolation (BSI) yang dibuat untuk mengurangi risiko transmisi patogen melalui cairan tubuh. BSI difokuskan terhadap cairan tubuh yang berpotensi menyebarkan infeksi seperti darah, feses, win, sputum, saliva, cairan luka, dan cairan tubuh lain dari semua pasien tanpa memandang status infeksinya. Pada tahun 1996 CDC menerbitkan pedoman isolasi terbaru (Isolation Precaution) yang terdiri dari dua lapis kewaspadaan, yaitu: (1) Standard precaution dan (2) Additional (transmission-based) precaution. Transmisi infeksi di fasilitas kesehatan dapat dicegah dan dikontroI melalui aplikasi kewaspadaan kontrol infeksi dasar yang dikelompokkan menjadi standard precaution, yang hams diaplikasikan setiap saat terhadap semua pasien, tanpa memandang diagnosis atau status infeksi, dan additional (transmission-based) precaution yang khusus ditujukan kepada cara transmisi (udara, droplet, dan kontak). Standard precaution merupakan ha1 pokok dalam universal precaution (tindakan pencegahan terhadap darah dan cairan tubuh, yang dibuat untuk mengurangi risiko transmisi patogen yang dapat ditularkan melalui darah) dan body substance isolation (dibuat untuk mengurangi risiko transmisi patogen melalui cairan tubuh), serta diaplikasikan pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit, tanpa memandang diagnosis atau status infeksinya. Standard precaution diaplikasikan terhadap: (1) darah; (2) semua cairan tubuh, sekresi, dan ekskresi kecuali keringat, tanpa memandang apakah mengandung darah atau tidak; (3) kulit yang tidak utuh; dan (4) membran mukosa. Standar ini dibuat untuk mengurangi risiko transmisi mikroorganisme penyebab infeksi di rumah sakit, baik dari
sumber yang dikenali ataupun tidak. Additional (transmission-based) precaution khusus ditujukan kepada cara transmisi penyakit, apakah melalui udara, droplet, ataupun kontak.
Praktek Standard Precaution Standard precaution merupakan suatu praktek kontrol infeksi yang diperlakukan terhadap semua pasien di fasilitas pelayanan kesehatan dengan dasar pencegahan "standar" termasuk praktek kerja yang mendasar, untuk memberikan proteksi tingkat tinggi terhadap pasien, pekerja kesehatan, dan pengunjung. Hal-hal yang merupakan praktek dari standard precaution adalah: 1. Mencuci tangan dan antiseptik tangan (kebersihan tangan). 2. Menggunakan alat pelindung diri saat bersentuhan dengan darah, cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi. 3. Penanganan yang tepat terhadap alat yang digunakan untuk merawat pasien dan kainkain kotor. 4. Mencegah injuri akibat jarum atau alat-alat tajarn. 5. Kebersihan lingkungan dan pengelolaan zat-zat yang tumpah. 6. Penanganan sarnpah dengan tepat.
1. Mencuci Tangan dan Antiseptik Tangan (Kebersihan Tangan)
+.
Kebersihan tangan yang tepat dapat meminimalkan mikroorganisme di tangan selama melakukan tugas harian dan saat kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, dan alat-alat ataupun permukaan, baik diketahui atau tidak diketahui telah terkontaminasi. Mencuci atau membersihkan tangan dilakukan: Setelah menangani darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, dan benda-benda yang terkontarninasi. Setiap kontak dengan pasien yang berbeda. Setiap tugas dan tindakan pada pasien yang sama untuk mencegah kontaminasi silang pada tempat yang berbeda. Segera setelah melepas sarung tangan. Menggunakan sabun biasa, sabun antimikroba, atau cairan antiseptik. Semua individu pelaku kesehatan dan pengelola pasien harus melakukan cuci tangan yang efektif. Cuci tangan membantu menghilangkan mikroorganisme yang dapat masuk d m menyebabkan penyakit. Cuci tangan dengan sabun dan air membunuh banyak mikroorganisme transien dan menjadikan mereka hilang secara mekanis melalui bilasan. Cuci tangan dengan produk antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganismepada lapisan yang dalam. Tipe cuci tangan Tipe-tipe cuci tangan adalah sebagai berikut: a) Cuci tangan bersih Cuci tangan dibatasi pada tangan dan pergelangan tangan; tangan dicuci minimal 1015 detik dengan sabun biasa dan air.
Standard Precaution
57
b) Cuci tangan antiseptik/dekontaminasi o Menghilangkan atau membasmi rnikroorganisme transien dan memberikan efek jangka panjang. Dapat dilakukan dengan cara: i. Cuci tangan dan lengan bawah dengan sabun antimikroba dan air selama 1530 detik. ii. Dekontaminasi tangan dengan antiseptik tanpa air, yaitu gel berbahan dasar alkohol selama 15-30 detik. Cara ini dapat digunakan untuk membersihkan kotoran yang tidak mengandung protein atau lemak. o Mencelupkan tangan pada wadah yang mengandung antiseptik tidak direkomendasikan. c)
Cuci tangan persiapan operasi o Antiseptik tangan untuk persiapan operasi dapat menghilangkanatau membunuh mikroorganisme yang berefek dalam jangka panjang. Tangan dan lengan bawah dicuci menggunakan sabun antiseptik selama minimal 2-3 menit. Tangan kemudian dikeringkan dengan handuk steril. Antiseptik tangan persiapan operasi diperlukan sebelum melakukan tindakan o invasif.
Fasilitas dan material yang diperlukan untuk cuci tangan: a) Air mengalir Diperlukan air bersih mengalir, westafel yang untuk pengoperasiannya tidak o menggunakan tangan dan didisain tidak memercikkan air. Jika tidak tersedia air mengalir, dapat digunakan wadah yang dilengkapi dengan kran, atau antiseptik berbahan dasar alkohol. b) Material yang digunakan untuk cuci tangan/antiseptik tangan o Sabun biasa atau antiseptik tergantung jenis tindakan. o Sabun biasa digunakan untuk cuci tangan rutin, bisa berbentuk batangan, bubuk, atau cairan. o Sabun antimikroba digunakan untuk cuci tangan antiseptic. Jika menggunaki sabun batangan, gunakan ukuran kecil serta wadahnya yang mempunyai saluran air. Sabun batangan tidak diizinkan diletakkan di sisi tempat air. Dispenser sabun cair dibersihkan setiap hari. ~ i kcontainer a sabun cair kosong, buanglah, jangan diiisi ulang. Antiseptik khusus yang direkomendasikan untuk antiseptik tangan: o Klorheksidin 2-4% Povidon-iodin 5-7,5% Triklosan1% Alkohol. Pembasuh berbahan dasar alkohol dengan gel emolien pada kain pembersih dapat digunakan untuk membersihkan tangan, dan merupakan cara cepat yang baik untuk dekontaminasi saat kontak antar pasien.
Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis
Fasilitas untuk mengeringkan tangan Harus tersedia fasilitas pengering tangan, bisa berupa handuk steril sekali pakai, tisu gulung, atau mesin pengering tangan. Tidak diizinkan menggunakan handuk secara bersama-sama. Langkah-langkah mencuci tangan Adapun langkah-langkah mencuci tangan adalah sebagai berikut: 1. Persiapan a. Lepas perhiasan dan jam tangan sebelum mencuci tangan. b. Pastikan kuku dalam keadaan pendek, tidak menggunakan kuku palsu. c. Gulung lengan baju sampai berada di atas siku. 2. Basahi tangan, jaga tangan lebih rendah dari pada siku (agar air mengalir ke jari, menghindari kontarninasi lengan). 3. Gunakan sabun (biasa atau antimikrobial) dan gosok hingga berbusa. 4. Lakukan gerakan memutar sampai ke siku, semua area termasuk telapak, punggung tangan, jari-jari, dan sisi samping kelima jari, buku-buku jari, pergelangan, dan lengan bawah. Lakukan selama minimal 10-15 detik. 5. Jika tangan sangat kotor, ulangi lagi. 6. Bersihkan bawah kuku. 7. Bilas tangan seluruhnya, pertahadan tangan lebih rendah dari lengan bawah. 8. Air yang sudah digunakan buang ke saluran air. 9. Keringkantangandenganlap steril atau kertas tisu steril sekalipakai, ataumenggunakan pengering. - -
A g m d procedurefor hand washing is gibm in Figure 1
Garnbar 1. Prosedur umum mencuci tangan Sumber: Practical guidelines for infection control in health care facilities.
Standard.Precaution
10. Buang tisu atau letakkan handuk di tempatnya tanpa menyentuhnya. 11. Gunakan tisu atau siku untuk mematikan kran untuk mencegah kontaminasi.
2. Gunakan Alat Pelindung Diri Menggunakan alat pelindung diri memberikan barier fisik antara mikroorganisme dan pengguna. Hal ini memberikan perlindungan dengan membantu mencegah mikroorganisme berefek: Kontaminasi terhadap tangan, mata, pakaian, rambut, dan sepatu. Transrnisi antara pasien ke pasien dan staf. Alat-alat perlindungan diri yang digunakan adalah: 1. S m g t a n g a n 5. Apron 2. Kaca mata 6. Sepatu boots atau penutup sepatu 3. Masker 7. Penutup rambut 4. Gaun
Alat proteksi diri hams digunakan oleh: Petugas kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dan yang mungkin berkontak dengan darah, cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi. Petugas pendukung seperti pekarya medis, petugas kebersihan, dan staf laundri yang mungkin berkontak dengan darah, cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi. Petugas laboratorium yang menangani spesimen pasien. Anggota keluarga yang menjaga pasien dan memiliki kernungkinan berkontak dengan cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi.
Full Personal Protective Equipment
Hair cover Eye wear (goggles) Mask Gown
Apron Shoe coven
Gambar 2. Alat-alat proteksi diri lengkap Sumber: Practical guidelines for infection control in health care facilities."
Buku Ajar lnfeksi d o n Pediatri Tropis
Prinsip-prinsip penggunaan alat proteksi diri: Alat perlindungan diri mengurangi tapi tidak secara sempurna menghilangkanrisikoinfeksi. Penting untuk menggunakannya secara efektif, benar, dan digunakan setiap berkontak dengan darah dan cairan tubuh pasien. Sangat diperlukan ketersediaan alat proteksi diri secara berkelanjutan dan pelatihan yang benar tentang penggunaanya. Para petugas tetap harus waspada bahwa penggunaan alat proteksi diri tidak dapat menggantikan kebutuhan dasar kontrol infeksi seperti higiene tan gar^.^ Acuan prinsip-prinsip penggunaan alat proteksi diri: a Alat proteksi diri harus dipilih berdasarkan risiko paparan. Petugas kesehatan harus menilai apakah mereka berisiko untuk terpapar darah, cairan tubuh, ekskresi, atau sekresi dan memil.ih alat proteksi yang sesuai. Hindari kontak antara alat proteksi yang terkontaminasi dengan permukaan, pakaian, atau orang-orang di luar area perawatan pasien. Buang alat proteksi diri di kantong pembuangan yang tepat berdasarkan protokol fasilitan perawatan kesehatan. Jangan gunakan alat proteksi kesehatan secara bergantian. Ganti alat proteksi dengan lengkap dan cuci tangan setiap berpindah dari satu pasienke-pasien lainnya. Sarung tangan Tata cara pemakaian sarung tangan adalah sebagai berikut: Gunakan sarung tangan (bersih, nonsteril)saat menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, dan ekskresi. Ganti sarung tangan saat kontak dengan pasien yang berbeda. Ganti sarung tangan antara tiap prosedur pada satu pasien, untuk mencegah kontaminasi silang antar bagian tubuh yang berbeda. Lepas sarung tangan segera setelah digunakan dan sebelum mendatangi pasien yang lain. Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan. Gunakan sabun biasa atau htimikroba, atau cairan antiseptik. = Sarung tangan sekali pakai jangan digunakan ulang, harus dibuang sesuai protokol tempat pelayanan kesehatan. Masker Tata cara penggunaan masker adalah sebagai berikut: Gunakan masker untuk melindungi membran mukosa mulut dan hidung saat melakukan prosedur yang mungkin memercikkan darah, cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi. Gunakan masker operasi, karena didisain untuk menahan cairan. Jangan ulangi penggunaan masker sekali pakai. Buang berdasarkan protokol fasilitas pelayanan kesehatan.
Standard Precaution
Pelindung mata/kacamata/pelindung wajah Gunakan pelindung mata atau kacamata atau pelindung wajah untuk melindungi membran mukosa mata saat melakukan tindakan yang mungkin terpercik oleh darah, cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi. Jika sekali pakai, buang dengan tepat, jika dapat dipakai ulang, bersihkan sesuai instruksi pabrik.
-
Gaun dan apron Gunakan gaun (bersih, nonsteril) untuk melindungi kulit dan mencegah pakaian menjadi kotor saat melakukan tindakan yang mungkin terpercik darah, cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi. Lebih disukai gaun yang tidak menyerap air. Lepaskan sesegera mungkin gaun yang kotor atau basah. Apron plastik dapat digunakan di atas gaun untuk melindungi dari paparan darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi. Cuci gaun d m apron dengan tepat jika dapat digunakan ulang berdasarkan petunjuk rumah sakit. * Jangan menggunakan ulang gaun dan apron sekali pakai, melainkan harus dibuang berdasarkan protokol fasilitas pelayanan kesehatan. Topilbootslpenutup sepatu Gunakan topi dan boots jika terdapat kemungkinan darah, cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi pasien memercik ke rambut atau sepatu. Jangan pakai ulang topi sekali pakai. Buang berdasarkan protokol fasilitas pelayanan kesehatan. Bersihkan boots yang dapat digunakan kembali. Buang penutup sepatu setelah digunakan berdasarkan protokol fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Tangani Alat Perawatan Pasien don Kain-kain Kotor Alat perawatan pasien * Tangani alat perawatan pasien yang terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekresi atau ekskresi dengan tepat, sehingga tidak mengontarninasi kulit, membran mukosa, pakaian dan lingkungan. Pastikan alat yang dapat digunakan kembali telah dibersihkan dan diproses dengan tepat sebelum digunakan oleh pasien yang lain. Kain Tmgani, pindahkan, dan proses kain yang telah digunakan dan terkotori oleh darah, cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi dengan hati-hati untuk memastikan tidak adanya kebocoran cairan.
Buku Ajar lnfeksi don Pediofri Tropis
4. Pencegahan lnjuri Karena Jarum dan Alat-alat Tajam Hati-hati saat menggunakan jarum, skalpel dan alat-alat tajam lainnya untuk mencegah terjadinya luka. = Tempatkan jarum dan spuit, pisau skalpel, dan benda-benda tajam lain dalam wadah bertutup yang ditempatkan dekat benda-benda tajam itu digunakan. Sangat berhati-hatisaat membersihkan alat-alat tajam yang dapat digunakan kembali. Jangan pemah menyarungkan kembali atau membengkokkan jarum. Benda-benda tajam hams didekontaminasi dan/atau dihancurkan sesuai petunjuk atau standar nasional.
5. Pengelolaan Lingkungan Lingkungan yang bersih berperan penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Diperlukan disain khusus untuk area perawatan pasien, ruang operasi, kualitas udara, sumber air, dan laundri. Gedung rumah sakit harus didisain dan direncanakan memibkk o Sumber air yang adekuat dan aman, yang dibersihkan dengan tepat, o Area ruang rawat yang memadai, o Jarak antar tempat tidur yang memadai (1-2 meter), o Ventilasi yang adekuat untuk ruang isolasi dan area risiko tinggi, seperti ruang operasi, unit transplantasi, ruang perawatan intensif, d m lain-lain, o Fasilitas isolasi untuk infeksi yang menular melalui udara, droplet, dan kontak, o Pengaturan arus lalu lintas yang dapat merninimalisasi paparan pasien risiko tinggi dan fasilitas transpor pasien, o Mencegah paparan pasien terhadap spora jamur selama renovasi; pencegahan dan pengontrolan terhadap tikus, hama, dan vektor-vektor lain, o Fasilitas pengelolaan sampah. Pembersihan lingkungan secara teratur penting untuk memastikan rumah sakit bersih dan bebas debu. Area perawatan pasien harus dibersihkan dengan kain basah, tidak diperkenankan menyapu dalam keadaan kering. Dapat ditarnbahkan cairan pembersih dan menggunakan air panas (80°C) yang sangat berguna dan efektif sebagai pembersih. o Area yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh harus segera dibersihkan. o Ruang isolasi dan area lain yang merniliki pasien yang memungkinkan penularan infeksi dibersihkan degan cairan pembersih/dismfektan sekurang-kurangnya sekali sehari. o Seluruh permukaan horizontal dan toilet harus dibersihkan setiap hari.
6. Penanganan Sampah Rumah Sakit Sampah rumah sakit merupakan sumber potensial mikroorganisme dan memerlukan penanganan yang tepat. Risiko utama dihubungkan dengan infeksi adal* adanya sampah benda tajam yang terkontaminasi darah. Harus ada bagan yang bertanggung jawab terhadap pengumpulan, penanganan, penyirnpanan, dan pembuangan sampah. Penanganan sampah harus berkoordinasi dengan tim pengendali infeksi. Prinsip dan langkah-langkah penanganan sampah rumah sakit:
Standard Precaution
Pengambilan dari tempat-tempat sampah Pemisahan Pisahkan sampah medis (infeksius) dengan sampah nonmedis pada tempat yang berbeda. Pengurnpulan Pemindahan Pindahkan sampah-sampah dengan troli khusus Penyimpanan Simpansampahdi tempat khusus denganakses terbatas.Sirnpansampah tajam dalamwadah khusus yang terbuat dari logam atau plastik bertutup, dan diberi logo biohazard Penanganan yang tepat = Pembuangan akhir
Additional (Transmission-based) Precaution Additional (transmission-based) precaution dilakukan bersarnaan dengan standard precaution. Termasuk additional precaution adalah: i. airborne precaution ii. droplet precaution iii. contact precauhon
Airborne precaution Alrborne precaution dibuat untuk mengurang.1 transmsi penyakit melalui udara. Transmisi udara tejadi saat inti droplet (droplet yang menguap), yang berukuran <5 mikron menyebar di udara. Inti droplet ini dapat tetap berada dl udara dalam waktu yang lama. Inti droplet merupakan residu droplet dan saat berada di udara akan mengering dan memiliki ukuran 1-5 rnikron. Parhkel-partikel ini tetap melayang-layang di udara. Penyakit yang dapat disebarkan melalui cara ini adalah TB paru, campak, varisela, dan pneumonia. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah: Terapkan standard precaukon. Tempatkan pasien pada ruangan tersendiri dengan tekanan udara negatif. Udara harus disaring sebelum bersirkulasi ke area lain. = Jaga pintu tetap tertutup. Semua yang rnasuk harus menggunakan masker khusus yang memilik~tingkat filtrasi tinggi (masker N 95). Batasi pergerakan dan perpindahan pasien hanya untuk tujuan yang mendasar. Jika diperlukan transpor, batasi penyebaran inti droplet dengan memakaikan masker kepada pasien. Penting untuk mermnta bagian pemeliharaan agar menjaga tekanan udara dl dalam ruangan tersebut tetap negabf.
Droplet precaution Penyakit yang dapat ditularkan melalui droplet adalah pneumonia, pertusis, difteria, influenza tipe B, parotitis, dan meningitis. Penularan melalui droplet terjadi jika ada kontak 64
Buku Ajar lnfeksr don Pediofri Tropis
I
I
erat dengan membran mukosa hidung, mulut, atau konjungtiva dengan partikel droplet berukuran >5 mikron. Droplet akan menyebar bila penderita batuk, bersin, berbicara, atau saat petugas melakukan hisap lendir. Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah: Terapkan standard precaution. Tempatkan pasien pada ruangan tersendiri (atau dengan pasien berpenyakit sama). Gunakan masker bila berada 1-2 meter dari pasien. * Kenakan masker pada pasien bila diperlukan transpor. Penanganan udara dan ventilasi secara khusus tidak diperlukan untuk pencegahan transrnisi infeksi melalui droplet.
Contact precaution Penyakit yang dapat ditularkan melalui cara ini adalah kolonisasi atau infeksi oleh organisme yang resisten terhadap bermacam-macam antibiotik. Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah Terapkan standard precaution. Tempatkan pasien di ruang tersendiri (atau bersama dengan pasien lain dengan penyakit yang sarna). Kenakan sarung tangan bersih, nonsteril saat memasuki ruangan. Gunakan gaun bersih, nonsteril saat memasuki ruangan dan jika berkontak dengan pasien, atau lingkungan sekitarnya. Batasi perpindahan pasien, kecuali bila sangat diperlukan.
Kesimpulan Transmisi infeksi pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat dicegah dan dikendalikan melalui aplikasi pencegahan dan pengendalian infeksi melalui standard precaution yang harus diaplikasikan setiap saat pada semua pasien tanpa melihat diagnosis atau status mfeksinya dan additional (transmission-based) precaution yang berbeda-beda berdasarkan jenis penularan penyakitnya.
Daftar Bacaan 1. Departemen Kesehatan RI. Pedoman pengendalian infeksi nosokomial ch rumah sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI;2001. 2. Garner JS. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Atlanta: Hospital infection control advisory committee;1996. 3. WHO. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. Edisi ke-2. Malta: WHO; 2002. 4. WHO. Practical guidelines for infection control in health care facilities. WHO; 2003. 5. CDC. Guideline for infection control in health care personnel. Atlanta: CDC; 1998. 6. CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facdities. Atlanta: CDC; 2003. 7. Mayhal CG. Hospital epidemiology and infection control. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. Sfandard Precoufion
65
Pemakaian Antimikroba di Bidang Pediatri
D
alam memilih antimikroba untuk pasien anak, diperlukan pemahaman farmakologi klinis obat yang akan dipergunakan. Farmakologi klinis obat mengupas farmakodinamik obat yaitu interaksi antara pejamu dengan obat, dan farmakokinetiknya mengenai pengetahuan bagaimana cara tubuh pejamu mengamankan pengaruh obat tersebut. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dosis, cara pemberian, dan indikasi pengobatan antimikroba: apakah sebagai pengobatan awal (pengdbatan empiris), pengobatan definitif (berdasarkan hasil biakan) atau untuk pencegahan @rofilaksis). Terdapat beberapa dasar perbedaan anak dengan orang dewasa pada penggunaan antimikroba. Sebagai contoh, volume distribusi beberapa jenis obat lebih besar pada anak daripada dewasa sehingga elirninasi waktu paruhnya pun lebih lama. Demikian pula daya ekskresi dan elimmasi obat pada anak lebih tinggi daripada dewasa. Sebaliknya daya ekskresi dan eliminasi pada neonatus rendah seiring dengan maturasi organ yang berperan pada metabolisme obat. Oleh sebab itu, saat ini Food and Drug Administration (FDA)dan National Institute of Health (NIH)di Amerika Serikat telah memutuskan untuk melakukan uji klinis fase I terlebih dulu pada obat baru yang akan diberikan pada anak.
I
1
j
[ 1
,
I
Fisiologik Disposisi Obat pada Anak I
Tidak banyak literatur yang membicarakan farmakokietik antimikroba pada anak, oleh karena itu agak sulit mencari hubungan antara umur biologk dengan perubahan disposisi obat pada anak. Keadaan fisiologis anak akan mendekati dewasa setelah anak berumur 2-3 tahun, maka keadaan ini akan berpengaruh pada daya absorbsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat.
Absorbsi Dari sejak usia neonatus sampai adolesens dapat dijumpai berbagai faktor yang mempengaruhi daya absorbsi obat. Faktor-faktor yang berpengaruh pada daya absorbsi obat adalah pH lambung, daya pengosongan lambung, perfusi gastrointestinal dan luas
1
,
permukaan saluran gastrointestinal. Setelah usia 3 tahun ekskresi asam lambung per kilogram berat badan sama dengan ekskresi pada dewasa, sedangkan daya pengosongan lambung pada neonatus lebih rendah daripada dewasa. Belum diketahui dengan jelas kapan seorang anak mempunyai daya pengosongan lambung sama dengan orang dewasa. Pemberian obat oral akan diserap baik melalui proses difusi pasif maupun melalui mekanisme transport aktif. Dalam suatu studi dijumpai daya penyerapan sulfonamid, fenobarbital dan digoksin lebih rendah pada neonatus dibandingkan pada anak besar, walaupun demikian jumlah obat yang diserap tidak tergantung dari umur.
Distribusi Segera setelah obat diabsorbsi dan disebarkan ke beberapa bagian tubuh, obat tersebut akan diikat oleh protein plasma atau akan tetap berada dalam sirkulasi sampai diekskresi oleh p j a l . Obat yang larut di dalam darah akan didistribusikan dengan bebas ke dalam cairan tubuh, sedangkan obat yang larut di dalarn lemak akan didistribusikan ke dalarn jaringan lemak. Mengmgat ha1 tersebut di atas, maka maturitas daya ikat protein plasma, jumlah cairan tubuh, jumlah lemak tubuh dan daya ikat jaringan, mempengaruhi htribusi obat dalam tub& Jumlah dan komposisi protein plasma berubah sesuai dengan perubahan umur. Kadar albumin baik pada neonatus maupun dewasa sama-sama tinggi, walaupun demikian pada neonatus terdapat perbedaan afinitas berbagai obat terhadap albumin. Jumlah cairan tubuh terhadap berat badan bayi kecil lebih tinggi bila dibandingkan dengan orang dewasa, berturut-turut 80-90%dan 5560%,sedangkan jumlah lemak terhadap berat badan pada anak rendah sekitar10-15%.
Metabolisme
.
Biometabolisme terjadi antara absorbsi di dalam sirkulasi dan saat ekskresi. Dikenal 2 fase metabolisme obat, fase pertama adalah mengubah obat menjadi lebih polar yaitu menginaktifkanhasil metabolit atau mengubah aktivitasnya. Bila obat tersebut cukup polar maka akan mudah diekskresi, tetapi bila tidak maka memerlukan fase kedua. Fase kedua adalah proses konjugasi dan reaksi sintesis melalui ikatan antara gugus fungsional obat (OH, NH2, -SH)dengan asam glukoronat, asam sulfur, asam asetat, dan asarn amino. Setelah melalui proses konjugasi tersebut obat menjadi lebih polar dan mudah diekskresi. Dalam kenyataannya fase kedua dapat terjadi mendahului fase pertama. Setiap jaringan (saluran cerna, paru, kulit, ghjal) dapat melakukan metabolisme obat, tetapi hati merupakan salah satu organ yang terpenting. Oleh karena itu, jumlah dan aktivitas enzim, maturitas ko-faktor enzirn dan maturitas organ tubuh terutama hati, mempengaruhi metabolisme obat pada neonatus. Metabolismeobat juga dapat dipengaruhi oleh faktor Iain yaitu faktor genetik misalnya gangguan enzim, faktor non-genetik yaitu jenis kelamin, umur, fungsi hati, suhu badan, nutrisi dan pencemaran lingkungan seperti asap rokok atau peptisida.
Ekskresi Secara umum metabolisme dan ekskresi obat oleh ginjal pada neonatus belum sempurna. Perubahan biotransformasi dan ekskresi melalui ginjal berjalan sesuai dengan maturitas
PernokoionAntirnikroba di BidongPediatri
67
janin, sehingga perubahan ini tergantung pada masa gestasi. Kemampuan metabolisme dan ekskresi obat pada anak besar lebih sempuma, tercermin dari fungsi ginjal dan klirens ginjal pada anak besar dan dewasa hampir sama. Walaupun demikian pada beberapa penyakit, fungsi gmjal harus diperiksa terlebih dahulu sebelum pemberian obat antimikroba tertentu. Untuk mengetahui kadar obat di dalam darah perlu diketahui klirens obat dalam tubuh. Ginjal dan hati merupakan dua organ pembersih dalam tubuh, yang akan mengekskresi hasil metabolit obat setelah obat menjadi non-polar dan terkonjugasi. Klirens p j a l tergantung dari aliran darah yang melalui ginjal, protein pengikat obat dalam plasma, dan fungsi nefron untuk membersihkan komponen obat. Sedangkan untuk klirens hati diperlukan aliran darah ke hati yang optimal, protein pengikat obat dalam plasma, dan enzim untuk metabolisme obat tersebut.
Strategi Pemakaian Antimikroba pada Penyakit lnfeksi Bakteria M e n p g a t bioavibilitas anak terhadap obat yang akan diberikanlebih terbatas dibandingkan dengan dewasa, maka dalam menyusun strategi pemberian antimikroba pada anak perlu dipikirkan hal-ha1 yang tertera di bawah ini.
Faktor yang Menentukan Keberhasilan Pengobatan 1. Tercapainya aktivitas anti bakteri pada tempat yang terinfeksi, sehingga cukup untuk menghambat pertumbuhan bakteri tersebut. 2. Dosis obat harus cukup tinggi dan efektif terhadap rnikroorganisme, tetapi konsentrasi di dalam plasma dan jaringan tubuh harus tetap lebih rendah dari dosis toksik. Apabila kita menjumpal pasien yang diduga menderita penyakit infeksi bakteri, pengobatan antirnikroba empiris dapat segera dimulai. Pengobatan antimikroba empiris dipilih berdasarkan jenis patogen yang sering dijumpai sebagai penyebab dan sifat resistensinya. Namun, sementara itu harus dilakukan pemeriksaan biakan, baik dari darah, urin, maupun cairan serebrospinal untuk mengetahui bakteri penyebab Setelah dilakukan identifikasipatogen dan uji resistensinya, dapat dipilih antimikroba yang sesuai. Pemilihan antimikroba sedapat mungkin harus memenuhi kriterla (1)mempunyai spektrum yang sempit, (2) cara pemberian disesuaikan, dan (3) mekanisme resistensinya. Dalam menentukan penyebab penyakit infeksi pada anak, faktor umur sangat mempengaruhi manifestasi Minis. Bakteri patogen yang bertanggung jawab terhadap berbagai penyakit cenderung berubah sejalan dengan bertambahnya umur. Dalam ha1 memilih jenis antimikroba pada pasien anak harus diperhatikan mengenai volume distribusi, metabolisme di dalam hati, dan proses eliminasi oleh ginjal. Upaya menuju keberhasilan pengobatan antirnikroba perlu diperhatikan hal-ha1 sebagai berikut : Pengobatan empiris harus mencakup jenis bakteri patogen yang pada umumnya diketahui sebagai penyebab, sambil menunggu hasil biakan.
Buku Ajar lnfeksi don Pedrotrr Tropls
I
Nilai kembali antirmkroba yang sesuai dan spesifik terhadap patogen yang ditemukan. Eradikasi secepatnya bakteri patogen yang diduga sebagai penyebab infeksi. Antirnikroba dipilih yang tidak menimbulkan efek samping pada organ vital lain. Dalam penggunaannya, tidak menimbukan tanda-tanda toksisitas.
Pemilihan Antimikroba Antimikroba untuk pengobatan penyakit infeksi pada pasien anak dapat diklasifikasikan dalam 4 golongan, yaitu penisilin dengan derivatnya, sefalosporin, aminoglikosidaa, dan antimikroba lain termasuk kloramfenikol, makrolid (eritromisin dan derivatnya), kotrimoksazol, metronidazol, dan lain-lain. Golongan penisilin sangat luas dipergunakan dalam bidang pediatri untuk berbagai derajat infeksi. Untuk pengobatan infeksi berat pada umumnya dipergunakan golongan penisilin, sefalosporin dan aminoglikosida baik sebagai monoterapi atau kombinasi; maka berikut ini akan dibicarakan ketiga golongan antirnikroba tersebut secara singkat. Penisilin-resisten-terhadap-penisilinase dipergunakan untuk lnfeksi kuman Stafilokokus yang resisten terhadap penisilin. Metilsilin adalah preparat penisilin-resistenterhadap-penisilinaseyang pertama kali dibuat dalam bentuk parenteral. Di dalam praktek, derivat penisilin ini dipergunakan sebagai terapi awal pneumonia yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae sebelum diperoleh hasil biakan. Namun tidak lama setelah obat ini diperkenalkan, timbul kurnan methylcillin resistant Staphyllococcus aureus (MRSA). Galur (strain) mikroorganisme mi biasanya telah resisten terhadap semua golongan penisilin resisten penisilinase dan sebagian galur juga resisten terhadap sefalosporin.Sedangkan penisilin antipseudomonas tradisional adalah ticarcillin, mezlocillin, dan azlocillin. Golongan sefalosporin mempunyai afinitas spektrum luas, baik terhadap bakteri kokus Gram positif maupun basil enterik negatif, maupun bakteri anaerob. Sebagian besar sefalopsorin relatif resisten terhadap sifat hidrolisis enzirn beta laktamase yang dihasilkan S. aureus. Seperti halnya penisilin, sefalopsorin aman untuk anak dan toksisitas tidak tergantung dari dosis, namun perlu diwaspadai bahwa sefalosporin bersifat nefrotoksik (terutama bila diberikan bersama aminoglikosidaa) dan dapat menyebabkan kelainan perdarahan. Ekskresi sefalosporin sama dengan penisilin, melalui filtrasi glumerulus dan ekskresi tubulus ginjal. Tingginya kadar sefalosporin dalam win merupakan dasar mengapa sefalosporin baik untuk pengobatan infeksi saluran kemh. Golonganaminoglikosidaa merupakan antimikroba spektrum luas untuk basil enterik dan beberapa organisme Gram positif, bersifat bakterisidal dan mudah diabsorbsi. Namun, golongan aminoglikosidaa bersifat nefrotoksik, ototoksik, dengan daya penetrasi melalui membran biologk (termasuk penetrasi ke dalam likuor serebro spinal) yang rendah. Kombinasi aminoglikosidaa dengan penisilin akan memberikan daya bakterisidal yang lebih cepat dengan konsentrasi aminoglikosidaa yang rendah, sehingga mengurangi efek toksik.
Pernokaion Antirnikroba di BidongPediofri
Terapi Empiris vs Terapi Definitif Pengobatan antimikroba pada dasamya dibagi menjadi pengobatan empiris dan definitif. Untuk menentukan kedua pengobatan tersebut, pertimbangan klinis, pengetahuan farmakologk dan mikrobiologik perlu dikuasai dengan baik. Pada saat pengobatan dimulai sebagian besar mikroba penyebab belum diketahui secara definitif, maka pengobatan diberikan secara empiris. Pengobatan antimikroba secara empiris dilakukan tanpa pembuktian secara laboratorik, pada umurnnya diberikan saat pengobatan awal. Antimikroba tersebut diberikan sambil menunggu hasil biakan (darah, urin, CSF atau sputum). Untuk menentukan pengobatan awal harus dipahami mengenai jenis mikroba terseringsebagaipenyebabsertapola kepekaanbakteri.Pengobatanantimikrobaberdasarkan jenis mikroorganisme penyebab yang telah teridentifikasi disebut pengobatan definitif. Setelah patogen penyebab serta uji resistensinya dapat diidentifikasi, antimikroba harus disesuaikan dengan mempertimbangkan keadaan klinis pasien. Pemilihan antimikroba yang akan diberikan apakah monoterapi atau polifarmasi (kombinasi) harus didasarkan pada lokasi infeksi dan pengetahuan mengenai kemunglunan mikroba penyebab infeksi pada lokasi tersebut (Bagan1). Sebelum memberikan pengobatan antimikroba pada pasien, seyogyanya harus diperhatikan: bagaimana cara memilih antimikroba empiris pada pengobatan awal; berapa dosis, cara dan lama pemberiannya; apakah diperlukan pemantauan kadar obat; apa parameter keberhasilan pengobatan; serta bagaimana kiat memperbaiki pengobatan apabila teqadi kegagalan pengobatan Pasien diduga menderita infeksi
a darah, urin,lcs, sputum
Pernberian antibiotik empiris - patogen penyebab - kepekaanl pola
n 9 Modifikasi antibiotik - spektrurn sernp~t - sesuaikan cara pernberian - resistensi
Perkiraan
Uji
Bagan I.Strategi Pengobatan Penyakit lnfeksi
Buku Ajar lnfeksi don Pediotn' Tropis
Mikroorganisme Penyebab dan Uji Resistensi Identifikasi mikroba penyebab penyakit dan sifat resistensi antmkroba terhadapnya merupakan ha1 yang sangat penting dalam menentukan pilihan antimikroba yang akan dipergunakan. Secara umum, antimikroba pilihan harus bersifat bakterisidal, mempunyai spektrum sempit, ditoleransi dengan baik pada anak, dan cost effective. Apabila kita dapat mengidentifikasi rnikroba penyebab maka antimikroba dapat ditentukan dengan tepat. Namun, pada awal pengobatan kita harus menduga mikroorganisme yang tersering menjadi penyebab penyakit infeksi pada lokasi tersebut. Misalnya, bakteria yang sering menjadi penyebab pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Branhamella catharralis, Mycoplasmapneumoniaeatau Chlamydia; seperti juga halnya penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Branhamella catharralis. Echenchia coli atau Enterobacteriaceae seringkali merupakan penyebab infeksi saluran kernih. Sedangkan infeksi jaringan lunak terutama disebabkan oleh Streptococcus pyogenes dan Staphyllococcusaureus. Pertimbangan risiko (efek samping) dan manfaat (khasiat) selalu harus dipikirkan dalam menentukan obat anti infeksi yang akan diberikan kepada pasien. Sayangnya untuk pemakaian pada anak tidak semua obat mempunyai data efek toleransi dan efikasi. Perhitungan dosis pada umumnya diukur dengan mempergunakan berat badan pasien sesuai dengan studi farmakokinetik untuk anak dengan fungsi ginjal normal. Namun, beberapa peneliti menyarankan perhitungan dosis berdasarkan luas permukaaan tubuh akanmemberikannilai konsentrasidalamserum yang lebih tepat daripada berdasarkan berat badan. Pada pemberian obat secara intravena, maka suatu saat konsentrasi di dalam serum akan lebih tinggi dibandingkan bila diberikan secara intramuskular. Sebenarnya tidak ada keuntungan dinilai dari segi hasil pengobatan antara pemberian intravena dibandingkan pemberian intramuskular. Pada anak, pemberian secara lntravena lebih dianjurkan untuk pengobatan jangka panjang mengingat massa otot anak kecil sehingga mengurangi rasa sakit. Misahya pada pemberian kloramfenikol dan sefalosporin injeksi. Perlu diingat pula efek samping pemberian obat secara intravena, misalnya dapat tejadi tromboflebitis atau abses steril akibat suntikan intramuskular. Pemberian antimikroba intravena dapat juga diberikan secara bolus (sekaligus) dalam waktu 5-15 menit atau dilarutkan melalui infus yang diberikan dalam waktu 1-2 jam. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perbedaan ini mendapatkan keuntungan klinis, hanya saja pada pemberian secara bolus akan menghasikan aktifitas antibakterial dalam konsentrasi tinggi namun hanya bertahan dalam waktu pendek. Absorbsi beberapa antimikroba oral akan berkurang apabila diminum bersama makanan atau dalarn rentang waktu yang singkat, termasuk ampisitin, penisilin-resisten-terhadappenisilinase, dan linkomisin. Susu dan makanan yang berasal dari bahan dasar susu atau obat yang mengandung kalsium dan magnesium akan mempengaruhi penyerapan tetrasiklin. Sedangkan amoksisilin, sefaleksin, sefaklor, kloramfenikol, eritromisisn dan klindamisisn hanya sedikit terpengaruh oleh makanan. Apabila absorbsi obat diduga akan terganggu oleh makanan maka sebaiknya diminum1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan. Untuk obat yang hams diminum 4 kali, dianjurkan h u m saat bangun tidur, 1jam sebelum rnakan siang dan malam, dan waktu &an tidur malam.
PernakoianAntirnikroba di Bidang Pediofri
Beberapa jenis obat perlu dipantau kadamya dalam serum, khususnya bila obat tersebut mempunyai indeks terapeutik yang sempit, variasi pasien luas, tidak mudah menentukan keberhasilan pengobatan secara farmakologik, dan terdapat hubungan antara kadar obat dalam serum dengan efek samping obat. Pada umumnya antimikroba yang perlu dipantau adalah golongan aminoglikosidaa, vankomisin dan kloramfenikol. Di negara rnaju pemantauan kadar obat dilakukan secara rutin. Pemantauan dilakukan bila pengobatan lebih dari 3 hari danlatau pasien menderita imunokompromais. Keberhasilan pengobatan tidak terlepas dari pertimbangan klinis, pengetahuan dokter mengenai farmakologi obat serta pengetahuan mikrobiologik mengenai mikroorganisme penyebab. Faktor-faktor yang menentukan keberhasilanpengobatan adalah:1)Tercapainya aktivitas anti bakteri pada tempat infeksi sehingga cukup waktu untuk menghambat perturnbuhan bakteri, dan 2) Dosis obat harus cukup tinggi dan efektif terhadap mikroorganisme, namun konsentrasi di dalam plasma d m jaringan tubuh hams tetap lebih rendah dari dosis toksik.
Resistensi Antirnikroba Kegagalan pengobatan tidak selalu disebabkan oleh antimikroba resisten terhadap mikroba penyebab. Ha-ha1 yang perlu diperhatikan apabila terjadi kegagalan pengobatan adalah apakah mikroba penyebab yang diduga telah benar dan sesuai dengan antimikroba yang diberikan secara empiris?; Apakah dosis dan cara pem,berian telah dipatuhi (perhatikan compliance pemberian obat)?; Apakah ada fokus infeksi yang menjadi sumber infeksi?; Apakah ada komplikasi?; Apakah antimikroba resisten?; dan pertanyaan terakhir yang hams dipikirkan adalah apakah diagnosis pasien tersebut sudah benar? Resistensi antimikroba merupakan isu penting dalam pengobatan penyakit infeksi, yang pada dasarnya dapat disebabkan oleh, Mikroorganisme menghasikan enzim adenyllacting, fosforilacting, acetylacting agent sehingga dapat menghancurkan obat. Antmikroba tidak dapat menembus dinding bakteri untuk mencapai tempat yang potensial oleh karina penurunan permeabiltas mikroorganisme dinding sel. Mikroorganisme berkembang dan mengadakan perubahan struktur tubuh, seperti perubahan kromosom dengan menghilangkan protein tertentu pada subunit ribosom. Miroorganisme mempunyai kemarnpuan meningkatkan sintesis lintasan metabolisme esensial sehingga melawan antimikroba. Secara umum, antimikroba &an mempengaruhi metabolisme bakteri melalui ekspresi genetik sel (transcription), ekspresi informasi genetik dalam fungsi protein (translation), dan kerusakan komponen sel bakteri seperti dinding sel atau membran sel. Hal tersebut di atas terjadi karena adanya plasmid bakteri. Plasrnid adalah DNA yang mengandung gen berbeda, terletak di luar kromosom dan bertanggung jawab terhadap replikasi bakteri. Resistensi disebabkan tejadinya perubahan genetik bakteri berupa mutasi genetik. Bakteri yang kebal tersebut dapat memindahkan gen-nya kepada bakteri lain melalui proses transduksi, transformasi dan konjugasi sehingga resistensi mudah menyebar.
Buku Ajar lnfeksi don Pediofri Tropis
i
"
;. ;
!',
'
Pengobatan Penyakit lnfeksi Berat Sebagai contoh pengobatan penyakit lnfeksi berat, berikut ini tertera kemungkinan etiologi dan antimikroba pilihan pada pneumonia, sepsis, meningitis bakterialis , dan febrile
neutropenia. Tabel 1; Etiologi 8 antimikroba pilihan pada pneumonia, sepsis, meningitis bakterialis, febrile neutro~enia Penyakit Pneumonia
Sepsis
Meningitis bakterialis
Patogen penyebab Umur Ibl-10 th Streptococcus pneumoniae Haemo~hvllusinfluenzae eona at us' ~'imunokompromais Staphyllococcus aureus Bakteri Gram negatif lnfeksi nosokomial Bakteri Gram negatif Haemophyllus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus grup B Staphyllococcus aureus Neonatus: bakteri enterik Gram
.. Haemophyllus influenzae Streptococcus pneumoniae Neonatus Streptococcus grup B Bakteri enterik Gram negatif (E.coli, K.pneumoniae) Listeria monocylogenes
Febrile neutropenia
Risiko terjadi infeksi: Jumlah neutrofil <1000/ul Pengobatan sitostatikl imuosupresif Menderita leukemia atau timor padat Penyebab utama bakteri enterik Gram negatif Pseudomonas peny,ebabkematian tertinggi 60-70% tidak diketahui penyebabnya
.
Antimikroba pilihan Ringan: ampisilin, amoksisilin Berat : sefalosporingen. k e 3 Nosokomial: sefalosporin gen.ketiga atau penisilin + . amino glikosid
Sefalosporinatau penisilin aminoglikosida .Kadang-kadang vankomisin Sesuai uji resistensi +
+
Bayi Ampisilin + kloramfenikol Sefotaksim Seftiiakson Anak besar Ampisilin Sefotaksim Sefbiakson Kombinasi p-laktam anti-pseudomonas(tikarsilin, piperasilin atau cefoperazone, ceftazidime) + aminoglikosida (amikin). Kombinasi P-laktam spektrum luas (cefoperazone dan ceftazidime) Mono terapi antimikroba spektrum luas - P-laktam anti-pseudomonas dg spektrum diperluas (sefalosp.gen-3, monobaktam, karbapenem) - Kluinolon (kontra indikasi untuk umur < I 4 thn) Vankomisin+aminoglikosida+p-laktamantipseudomonas Vankomisin+sefaios~orinaen-3
.. .
Pada infeksi berat pada an&, terdapat beberapa masalah yang perlu mendapat perhatian antara lain: Pengobatan awal yang diberikan umumnya hanya secara empiris maka kemungkinan mengganti antimikroba sangat besar. Pemberian obat lebih dari 1 jenis (multiple drug therapy) akan menimbulkan masalah peningkatan biaya pengobatan, mempertinggi risiko terjadinya efek samping dan memudahkan proses resistensi.
Pemokoion Antimikrobo di Bidong Pediotri
Pemberian obat kadang-kadang mengalami hambatan karena vena untuk IV line sulit dicari atau karena adanya inkompatibilitas antar obat. Antimikroba yang dapat dipergunakan untuk pengobatan empiris adalah arninope~silin,turunan spektrum penisilin atau golongan sefalosporin generasi tiga atau empat. Narnun apabila telah didapatkan hasil biakan maka harus dievaluasi kembali (Bagan 2). Apabila keadaan klinis pasien belum seperti yang kita harapkan maka perlu penyesuaikan antimikroba, misalnya apabila dijumpai; S. aureus atau Staphylococcus koagulasi negatif, pengobatan ditambah vankomisin, Pada kasus dengan imunokompromais,pengobatan ditambah dengan aminoglikosida + vankomisin, Enterobacteriaceaeatau Pseudomonas, pengobatan ditambah arninoglikosida, Patogen anaerob, pengobatan ditambah klindarnisinatau metronidazol atau sefotetan. Pada dasamya tidakada antimikrobayang ungguluntuksegalajenisinfeksi,oleh karena antirnikroba ideal harus mencakup kriteria secara empirls mencakup community 8hospital patogen, mampu menembus jaringan dengan baik, afinitas tinggi menuju organ sasaran, mampu menahan aktivitas enzim bakteri, mempunyai efek samping minimal, terbukti mempunyai efikasi klinis yang baik dan harga terjangkau. Mengingat pola resistensi saat ini maka telah diproduksi antimikroba baru, termasuk di antaranya sefalosporin generasi keempat (cefepime), streptogramin, everninomisin, magainin, tribaktam, glycylcycline, cecropin dan nahptlzndone. Khususnya sefalosporin generasi keempat mempunyai spektrum luas, terutama efektif terhadap bakteri aerob Gram negatif dan positif, tahan terhadap plasmid 8chromosomally mediated beta-lactamase. Pada penggunaannya di klinik, sefalosporin generasi keempat dapat diberikan bersama amikasin untuk menurunkan resistensi terhadap Enterobacteriaceae, terindikasi untuk febnle neutropenia sebagai monoterapi dan sensitif terhadap Enterobacter dan sp. Klebsiella yang telah reslsten terhadap ceftazzdime.
Amlnogl~k
Vankomlsin
Enterobacter
lmunokompromaisl neutropenia .,
Amin~~enl~llln aiau Penisilin spektum luas atau Sefalosporin generasi ketigal keempat
Ps.monas
Klindamisin Vankomisin
metronidazol
Bagan 2. Pemilihan Antibiotik Sesuai Hasil Biakan
Buku Ajar Infeksidon Pediotri Tropis
*
Keberhasilan pengobatan penyakit infeksi tidak terlepas dari upaya membatasi resistensi antimikroba khususnya di rumah sakit. Hal-ha1 yang penting dilakukan untuk mengurangi resistensi: Batasi penggunaan antirnikroba (khususnya sefalosporin generasi ketiga). Segera pulangkan pasien apabila tidak ada indikasi rawat. Tingkatkan program pengendalian penggunaan antimikroba. Rotasi penggunaan antimikroba, kurangi pemakaian antimikroba yang diduga telah resisten. Canangkan kembali budaya cuci tangan. Lakukan biakan dari koloni yang dicurigai sebagai sumber nosokomial.
Panduan Dosis , ,
Pertimbangan risiko (efek samping, harga) dan manfaat (khasiat) selalu harus d i f h k a n dalam menentukan obat antiinfeksi yang akan dipakai. Sayangnya untuk anak tidak semua obat mempunyai data mengenai efek toleransi dan efikasi. Di dalam bidang pediatri standar dosis obat secara umum berdasarkan pada berat badan yang ditentukan sesuai dengan studi farmakokinetik untuk anak dengan fungsi gmjal normal. Faktor-faktor lain yang hams dipertimbangkan dalam menentukan dosis pada anak ialah. a. Dosis obat ditentukan berdasarkan penelitian kasus pediatri yang mengacu pada hasil uji klinis orang dewasa. b. Tidak dijumpai formula dosis untuk anak. c. Seringkali dijumpai dosis suboptimal karena pemberian dalam bentuk suspensi atau karena cara melarutkannya tidak homogen/tidak akurat. d. Kesalahan perhitungan besar dosis. e. Larutan yang dipakai bersifat hipertonik baik oral maupun intravena. f. Adanya keterbatasan jumlah larutan
Pemantauan Kadar Obat dalam Serum Terdapat 4 ha1 yang mendukung untuk memantau konsentrasi obat dalam serum, yaitu: a. Indeks terapeutik obat yang sempit. b. Variasi pasien yang luas. c. Tidak mudah menentukan keberhasilan pengobatan secara farmakologLk. d. Terdapat hubungan antara kadar obat dalam serum dengan efek samping. Obat-obatan yang perlu dipantau adalah golongan aminoglikosida, vankomisin dan kloramfenikol. Pemantauan kadar aminoglikosida di dalam serum di sebagian besar institusi di luar negeri telah dikerjakan secara rutin. Pemantauan ini tidak perlu dilakukan untuk pemakaian obat secara empiris sebagai pengobatan awal2-3 hari pada pasien dengan fungsi ginjal yang baik dan bukan pasien imunokompromais. Sedangkan kloramfenikol di negara Barat sudah banyak ditinggalkan karena dampak penekanan surnsum tulang d m menyebabkan kolaps sistem vasomotor yang dikenal sebagai sindroma grey baby. Bila
Pernokaion Antirnikraba di Bidang Pediotri
75
kloramfenikol diperlukan, maka kadar dalam serum harus diperiksa oleh karena tingginya kadar kloramfenikol dalam serum sebanding dengan efek samping obat tersebut.
Kegagalan Pengobatan Antimikroba Kegagalan pengobatan seringkali disebabkan oleh resistensi bakteri terhadap antimikroba yang diberikan, sehingga menghambat kerja antimikroba. Resistensi bakteri dapat disebabkan oleh: 1. Milcroorganisme menghasilkan enzirn yang menghancurkan obat tersebut. Contoh: Stnphylowcnts aureus menghasilkan beta laktarnase, Gram-negatif penghasil adenylilacting, fosforilacting, acetilacting, yang dapat menghancurkan obat. Ada pda sebagian bakteri Gram-negatif penghasil chloramphenicol acetyl t r a n s f m e yang dapat menghambat kerja kloramfenikol. 2. Antimikroba tidak dapat menembus dinding bakteri oleh karena mikroorganisme mengubah permeabilitas dinding sel. 3. Mikroorganisme berkembang dan mengadakan perubahan struktur tubuh, seperti perubahan kromosom dengan menghilangkan protein tertentu pada subunit ribosomnya. 4. Mikroorganismemengubah lintasan metabolisme dengan jalan pintas yang merupakan reaksi inhibisi terhadap obat. 5. Mikroorganisme mengubah fungsi enzirn sehingga tidak dipengaruhi oleh obat. Hal-ha1 tersebut terjadi karena adanya plasmid bakteri. Plasmid adalah DNA yang mengandung gen berbeda dan terletak di luar kromosom. Plasmid bertanggung jawab terhadap replikasi bakteri. Resistensi terjadi akibat perubahan genetik bakteri secara mutasi gen. Bakteri yang kebal tersebut dapat mernindahkan gen-nya kepada bakteri lain melalui proses transduksi, transformasi, dan konjugasi, sehingga resistensi mudah menyebar.
Jenis Antimikroba untuk Anak yang Perlu Mendapat Perhatian Di dalam keadaan tertentu, beberapa obat yang oleh FDA tidak direkomendasikan untuk anak dapat diberikan dengan perhatian khusus. Obat tersebut adalah fluorokuinolon dan tetrasiklin. 1. Fluorokuinolon Pemakaian fluorokuinolon secara umum merupakan indikasi kontra untuk anak 4 8 tahun karena menyebabkan kerusakan tulang rawan (artropati) pada binatang percobaan (IDA, Desember 1996). Tetapi, dari data yang telah dipublikasi, pemakaian kluinolontidak menirnbulkanartropati pada manusia. Maka, direkomendasikanbahwa kuinolon dapat dipergunakan pada anak apabila (1) tidak ada obat lain yang sensitif terhadap kuman penyebab, (2) infeksi disebabkan oleh kuman dengan resistensi ganda (multiresistant). Kuinolon dapat diberikan pada infeksi saluran kemih, otitis media supurativa, osteomielitis kronik, kistik fibrosis, tuberkulosis, dan infeksi Gram-negatif pada pasien imunokompromais dengan pengobatan oral yang telah lama.
Buku Ajar lnfeki don Pediafri Tropis
2. Tetrasiklin Pemakaian tetrasiklin pada anak telah dibatasi oleh karena dapat menyebabkan warna gigi permanen kecoklatan apabila diberikan pada anak berumur <8 tahun, sebagai akibat gangguan pembentukan (hipoplasia) dentin dan email gigi. Kerusakan email sebanding dengan besar dosis dan lama pemberian tetrasiklin. Pertumbuhan gigi secara umum selesai setelah umur 8 tahun, maka apabila tertrasiklin akan diberikan sebaiknya pada anak > 8 tahun.
Antimikroba Profilaksis Obat antimikroba untuk mencegah infeksi sering diberikan pada bayi dan anak (Tabel1 dan 3). Keampuhan pencegahan untuk beberapa tujuan telah dibakukan, tetapi banyak pula yang belum disepakati. Tujuan pemberian antimikroba profilaksis adalah pertarna, mencegah infeksi terhadap patogen tertentu; kedua, mencegah infeksi pada organ tubuh tertentu; dan ketiga, untuk pasien yang rentan terhadap infeksi (rnisalnya pada pasien dengan imunokompromais).Untuk dua tujuan pertama telah banyak disepakati, sedangkan untuk tujuan ketiga masih banyak ketidaksepakatan. American Medical Association, 1995 memperingatkan pemberian antimikroba profilaksis yang rasional harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut: Risiko terjadinya lnfeksi apabila profilaksis tidak diberikan Derajat infeksi yang hendak dicegah Fungsi pertahanan non-spesifik pasien Efektivitas antimikroba yang akan digunakan Keamanan antimikroba yang akan digunakan Lama pemberian profilaksis Kemungkinan terjadinya resistensi Biaya dan ketersediaan obat
Pencegahan lnfeksi Mikroba Patogen Tertentu Pencegahan ini dilakukan bila seorang dokter mengetahui situasi yang berhubungan dengan kemungkinan peningkatan risiko infeksi berat oleh m k o b a tertentu terhadap orang lain, maka dapat dipilihkan obat apa yang tepat yang mempunyai efek sarnping minimal. Penyakit dan obat yang telah disepakati tertera pada Tabel 2. Perubahan fisiologk pada masa neonatus menyebabkan disposisi obat berbeda dengan orang dewasa, tetapi perubahan tidak terjadi lagi pada umur 2-3 tahun. Oleh sebab itu, dosis obat untuk anak umur 3-12 tahun dapat diperhitungkandarimg/kg berat badan. Perlu &gat bahwa volume distribusi (L/kg) untuk kebanyakan antimikroba tetap lebih tinggi daripada dewasa, oleh karena itu pada anak dianjurkan memberikan dosis awal. Aminoglikosida berguna untuk mengatasi infeksi Gram-negatd, tetapi oleh karena obat ini mempunyai indeks terapeutik yang sempit, maka perlu dilakukan pemantauan kadar obat dalam serum. Dernikian pula bila kloramfenikol harus diberikan, maka dianjurkan pemeriksaan kadar dalam serum untuk memantau efek samping terhadap sumsum tulang. Walaupun ketentuan tersebut belum sepenuhnya dikerjakan di Indonesia, perlu mendapat perhatian untuk di kemudian
Pernokoion Anfimikrobodi Bidong Pedioiri
77
hari apabiia telah mungkin dikejakan di negara kita. Panduan dosis yang tercantum dalam berbagai buku farmakologi berguna untuk pedoman. Tabel 2. Antirnikroba Profilaksis pada Anak Patogen
Penyakit yang dicegah
Obat
Efikasi
Eritromisin Tetrasiklin,eritromisin Penisilin, eritromisin
Baku Diusulkan Diusulkan
Bakteri Bordetella pertussis Kontak serumah Chlamydia trachomatis lnfeksi urogenital pada kontak Corynebacteriurndiphtheriae Kontak erat pada anak yang tidak imun Haemophilus influenzae lnfeksi sistemik pada kontak erat, tipe B umur <4thn Profilaksis primer dan sekunder Mycobactenurn tuberculosis Meningokoksernia Neisseria meningitidis Kontak dengan penisilin resisten Neisseria gonorrhoeae Streptococcuspneurnoniae Bentuk fulrninan Streptococcus grup A Streptococcus grup B
Demarn rematik (reinfeksi) lnfeksi pada neonatus
Vibrio cholerae Treponerna pallidum Yersinia pestis
Kontak erat Sifilis untuk kontak Kontak serumah
Baku untuk kontak serumah lsoniazid Baku Rifarnpisin Baku Sefiriakson Baku Baku unt. anemia Penisilin sickle-sel Penisilin, sulfadiazin Baku Baku Arnpisilin (intrapartum) Diusulkan Tetrasiklin Baku Penisilin Diusulkan Tetrasiklin, sulfonamid Rifarnpisin
Plasmodium
Seorang non-imun rnemasuki daerah endemis
Klorokuin
Baku
lnfluenzae tipe A Herpes simpleks Varisela-zozter HIV
Risiko teqadi kornplikasi Risikoinfeksi rekurens Risiko tejadi komplikasi Risiko tejadi infeksi kongenital
Amantadin Asiklovir Asiklovir Zidovudin
Baku Baku Diusulkan Baku
Pneumonia pada pejamu yg kompromais
Trimetoprim sulfarnetoksazol (TMP-SMZ)
Funai Pneumocystis carinii
Baku
Sumbec Red Book 2000.
Pencegahan lnfeksi pada Pejarnu yang Rentan Hal yang perlu diperhatikan pada pemberian antimikroba profilaksis pada pejamu yang rentan (anak yang menderita keganasan, pasien neutropenia, mendapat pengobatan imunosupresan, pasien HW)adalah bakteri penyebab mudah resisten terhadap antimikroba yang pemah diberikan.Sampai kini antimikroba profilaksis untuk pejamu anak yang rentan terhadap infeksi hanya trimetoprim-sulfametoksazolsebagai pencegahan peumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis carinii.
78
Buku Ajar lnfeksi don Pediatrr Tropis
Tabel 2. Antimikroba Profilaksis Beberapa Penyakit pada Anak Jenis Penyakit Endokarditis bakterialis
Antimikroba 1. Tindakan pada rongga mulut atau saluran nafas atas Amoksisilin Ampisilin
Cara Pemberian Oral:50mglkgBB,satu jam sebelum tindakan, 6 jam kemudian diberikan lagi 25mglkgBB imliv:50mglkgBB setengah jam sebelum tindakan, 6 jam kemudian diberikan lagi 25 mglkgBB Oral:20mglkgBB dua jam sebelum tindakan, 6 jam kemudian diberikan lagi 10mglkgBB
Eritrom~sinetilsuksinatlstearat im1iv:Ampisilin 50mg/kgBB+gentamisin2mglkgBB, 2. Tindakan pada saluran setensah iam sebelum tindakan; 8 jam kemudian kemih atau saluran cerna keduaobat diberikan lagi dengan dosis setengah dosis semula Vankomisin 20mglkgBB (infus 1 jam)+gentamisin 2mglkgBB Im atau IV, 1 jam aebelum tindakan; 8 jam kemudian kedua obat diberikan lagi dengan dosis setengah dosis semula. im:1,2 juta unit setiap 4 minggu sampai umur 20 tahun Demam reumatik Penisilin GI Pen.benzatin dan 5 tahun bebas serangan Oral:2x250mg sehari Penisilin V 0ral:lO mglkgBB sehari selama 3 bulan lsoniazid Tuberkulosis 0ral:lO mglkgBB dua kali sehari selama 2 hari Meningokoksemia Rifampisin Oral:20 mglkgBB sekali sehari selama 4 hari H.influenza tipe B Rifampisin Oral: umur<5 tahun: 2x125 mg sehari; >5tahun:2x259 Pneumokokus Penisilin V mg sehari, lama 2-4 tahun pada pasien splenektomi Topikal ,diberikan sekali dalam waktu 1 jam setelah bayi Ofialmia Eritromisin lahir neonatorum Tetrasiklin Oral5 mglkgBB seminggu, dimulai 1 minggu sebelum Klorokuin Malaria memasuki dan diakhiri 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis Oral:40-50 mglkgBB sehari dibagi dalam 4 dosis, Pertusis Eritromisin selama 14 hari Oral:20 mglkgBB sekali sehari, malam, selama 6 bulan Otitis media Amoksisilin Oral50 mglkgBB sekali sehari, malam, selama 6 bulan TMP-SMZ Surnber: Setiabudy R.. 1997
Beberapa ha1 yang ~ a r u s Diperhatikan pada Pengobatan Antimikroba untuk Anak Seorang dokter apabila akan memberikan anti-mikroba kepada seorang pasien anak, maka harus diperhatikan hal-ha1 seperti tersebut di bawah ini.
Sebelum pemberian obat: Apakah antimikroba yang akan diberikan tersebut sesuai dengan hasil biakan yang dibuat? Apakah pasien telah mendapat antimikroba sebelumnya? Bila sudah pemah, apakah obat tersebut dapat ditoleransi dengan baik? Apakah ada tanda efek samping atau sensitisasi ?
Pernakaian Antimikobo di Bidang Pediatri
Apakah terdapat indikasi kontra terhadap sesuatu obat pada pasien ? Misalnya pasien dengan defisiensi G6PD dapat terjadi hemolisis bila mendapat pengobatan preparat sulfonamid, nitrofurantoin, atau primakuin.
Pada penulisan resep antimikroba di rurnah sakit, perhatikan: Bila obat akan diberikan secara oral, apakah makanan dapat mengganggu absorbsi obat? Bila obat akan diberikan parenteral, apakah obat akan diberikan secara intra muskular atau intra vena? Bila obat akan diberikan secara intra vena, akan diberikan secara intravena lansung atau per infus? Apakah obat akan diberikan langsung pada tempat infeksi? Apakah obat akan mengalami difusi ke dalam tempat infeksi? Apakah akan dilakukan insisi d m drainase pada daerah infeksi? Pada umurnnya bila terdapat pus, insisi dan drainage harus dilakukan. Untuk mendapat panduan antimikroba yang tepat, perlu dilakukan biakan sekret pus. Apakah pasien mempunyai kelainan fungsi hati dan gmjal, sehingga dosis obat harus disesuaikan? Apakah penyakit pasien berbahaya terhadap kontak serumah sehingga diperlukan antimikroba pencegahan? Misalnya infeksi N. meningitidis, H. influenzae dan infeksi Streptokokus.
Untuk pemilihan antimikroba pada pasien berobat jalan, perhatikan Apakah narna dan fungsi obat tersebut telah diterangkan kepada orang tua dan pasien? Apakah cara pemberian obat sesuai dengan kegiatan anak? (sesuai dengan program sekolah atau sesuai dengan acara kerja orang tuanya). Apakah pasien mempunyai cukup persediaan sarnpai pada waktu kunjungan berikutnya? Bagaimana komunikasi orang tua dengan dokter untuk mengetahui bila terdapat efek samping obat (per telepon, rnisalnya). Apakah orang tua pasien tahu mengenai kriteria keberhasilan pengobatan? Dapatkah orangtua mengukur suhu tubuh anaknya? Apakah kemasan dosis obat memadai? Apakah orang tua mengetahui efek samping dan toksisitas obat yang dirninum anaknya? Apakah orang tua dapat membeli resep yang kita berikan? (Bila harga obat yang diberikan termasuk obat mahal).
Pertimbangkan tindak lanjut pernberian antimikroba: Berapa lama pengobatan diberikan?
Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis
-
Bagaimana bila antimikroba initial telah diberikan terlebih dahulu? Bila tel* ada hasil biakan dan tes kepekaan, maka hams dievaluasi kembali apakah antimilcroba tersebut telah sesuai. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat digunakan untuk memantau dan ketepatan antimikroba tersebut. Apakah biakan ulang perlu dilakukan? Untuk pengobatan infeksi saluran kernih pada 24 dan 48 jam setelah pengobatan dimulai perlu diketahui efikasi pengobatan. Hal ini juga penting pada pengobatan faringitis yang disebabkan oleh Streptokokus. Tentukan parameter klinis dan laboratorium apa yang dapat dipakai untuk memantau efikasi obat.
Beberapa faktor yang harus difikirkan bila hasil pengobatan tidak memuaskan: Faktor penyakit Kemungkinan antimikroba yang diberikan tidak sesuai dengan penyebab penyakit (salah diagnosis atau salah menduga jenis kuman penyebab). Diperlukan obat tambahan (kombinasi)untuk memperkuat efikasi a n d o b a . Terdapat fokus infeksi lain yang tidak terdeteksi dan perlu pengobatan khusus (misalnya meningitis bakterialis pada anak dengan pemasangan VP-shunt, otitis media supurativa kronik yang dianggap sebagai fokal lnfeksi pada tetanus). Faktor pejarnu Defek respons imun terhadap infeksi, baik respons imun spesifik maupun nonspesifik. Defek anatomi (misalnya abses otak pada kelainan jantung bawaan sianotik). Adanya benda asing.
b.
Faktor obat Ketaatan minum obat kurang. Dosis dan cara pemberian obat yang kurang tepat. Difusi ke tempat infeksi kurang baik (antimikrobatopikal untuk otitis media supurativa harus didahului dengan pemberian H202 3%,antimikroba untuk abses otak yang telah berkapsul). Kombinasi obat yang kurang tepat yang diberikan baik oral maupun parenteral. Kemasan atau penyimpanan yang kurang baik. Faktor mikroorganisrne Resisten terhadap obat yang diberikan. Superlnfeksidengan bakteri yang resisten.
Pernokoian Anthnikrobo di Bidang Pediam
Daftar Pustaka 1.
Butler DR, Kuhn RJ, Chandler MHH. Clinical pharmacokinetics in special populations. Clin P h m 1994; 26:374-95 2. Wilson WR.General principles of antimicrobial therapy. Dalam: Current. diagnosis &treatment in infectious diseases, Wilson WR,Sande MA., penyunting. New York, Toronto: Lange Mediacl Book/ Mcgraw-Hill Med Pub1 Div. 2001.h.28-32. 3. Report of the Committee on Infectious Diseases. Antimicrobials prophylaxis. American Academy of Pediatrics, illinois USA 1994.h.593-601. 4. Red Book 2000, Report Committee on Infectious Diseases. Antimicrobials and related therapy. Dalam: Pickering LK. Edisi ke-25. Elk Grove, American Academy of Pediatric, 2000.h.605-65. 5. Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH. Antimicrobial chemotherapy. Infectious diseases. Edisi pertama. Blackwell Science, Berlin 1996.h.51-75. 6. Hadinegoro SR. Chemo and antibiotics prophylaxis in pediatrics use. Acta Medica Indones 1991; 1:19-25. 7. 8. Setiabudy R. Antimikroba profilaksis pada anak, indikasi dan cara pemberiannya. Dalam: Tumbelaka AR, Hadinegoro SR, Satari HI, Oswari H (penyunting) Strategi pemilihan dan penggunaan vaksin serta antimikroba dalam upaya antisippi era perubahan pola penyakit. Naskah lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXXIX, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997.h.151-7. 9. Hadinegoro SR. Pemakaian kuinolon pada anak, suatu dilema. Dalam: Tumbelaka AR, Hadinegoro SR, Satari HI, Oswari H (penyunting) Strategi pemilihan dan penggunaan vaksin serta antimikroba dalam upaya antisipasi era perubahan pola penyakit. Naskah lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXXIX, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997.h.133-40. 10. Blumer J. Selecting antibiotics for treating pediatrics infections that will minimize the impact on hospital bacterial ecology. Cefixirne Product Information. Bristol-Myers Scuibb Company, 2001.
Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis
-
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis
P
emeriksaan laboratorium merupakan satu bagian penting sebagai alat penunjang diagnosis. Hasil pemeriksaan laboratorium bermanfaat untuk: (1) membantu menentukan penyebab infeksi, (2) menunjukkan apakah diagnosis dan pengobatan sudah benar, (3) memberikan petunjuk untuk pengobatan pasien dengan penyebab yang sama di masa yang akan datang, dan (4) dalam upaya penanggulangan penyakit, beberapa penyakit dapat diketahui dengan bantuan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, tetapi sebagian lain memerlukan pemeriksaan dengan peralatan, teknik, dan keahlian khusus. Pada saat ini terdapat beberapa metode laboratorium, di antaranya histologi, biakan, serologi, pemeriksaan asam nukleat, dan uji kulit yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis d m mengetahui penyebab penyakit infeksi. Hasil pemeriksaan laboratorium pada penyakit infeksi sebagian besar tergantung dari jenis bahan pemeriksaan, waktu pengumpulan bahan pemeriksaan, ketelitian teknis dan pengalaman pekerja laboratorium. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan laboratorium memerlukan kerja sama yang baik antara dokter, ahli patologi anatomi, ahli patologi klinik, peneliti di bidang laboratorium, dan para eksekutif di bidang kesehatan.
Beberapa Jenis Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan laboratorium, pada sebagian besar pasien secara umurn seringkali
2.
mengandung petunjuk mengenai kemungkinan terjadinya suatu infeksi. Ditemukannya ha1 ini akan sangat membantu dalam usulan pemeriksaan selanjutnya yang kemungkinan diperlukan dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium suatu penyakit infeksi biasanya mencakup pemeriksaan mikroskopik bahan segar, dengan pewarnaan atau tidak, disertai pembiakan pada media tertentu. Bila jasad renik telah diisolasi, selanjutnya dilakukan uji kepekaan terhadap obat. Pada keadaan tertentu, pemeriksaan yang dilakukan tersebut tidaklah cukup untuk me-nentukan diagnosissuatu penyakit sehinggadiperlukanpemeriksaan laboratorium tambahan tertentu.
Pemeriksaan Histologi 1. Pewamaan Gram merupakan salah satu cara pemeriksaan histologi yangsering digunakan untuk memeriksa segera berbagai cairan purulen. Dengan menggunakan mikroskop dapat dilihat morfologi bakteri dan reaksi dari pewamaan Gram (warna biru keunguan menunjukkan reaksi Gram-positif dan warna merah menunjukkan Gram-negabf). Hasil yang didapat tidaklah memastikan spesies bakteri, tetapi dengan diketahui reaksi Gram maka para klinisi sangat terbantu dalam pemilihan antirnikroba yang sesuai. Pemeriksaan ini biasanya digunakan bersamaan dengan pemeriksaan biakan, kecurigaan ke arah penyebab berdasarkan hasil pemeriksaan Gram diharapkan membantu pemilihan jenis biakan. 2. Selain pewarnaan Gram, pewamaan lain yang juga sering digunakan adalah pewamaan Ziehl-Nielsen untuk mencari bakteri tuberkulosis, pewamaan Albert untuk bakteri difteria, pewarnaan Giernsa untuk parasit, dsb. 3. Penyakit infeksi lain yang dapat diketahui dari pemeriksaan histologik antara lain rabies (ditemukan Negri bodies), infeksi virus Sitomegalo (ditemukan intranuclear inclusions), d m sebagainya.
Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan biakan merupakan prosedur laboratorium yang sering digunakan untuk mencari penyebab infeksi. Pada tahap awal, pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi atau mengisolasi kuman. Untuk bakteri dan jamur akan tampak koloni pada lempeng atau kekeruhan pada bulyon, sedangkan untuk deteksi virus dilakukan dengan cytopathic efect, interference, hemadsorption, atau dengan melakukan percobaan pada binatang. Pada tahap berikutnya, pemeriksaan biakan ditujukan untuk identifikasi kuman. Pada identifikasi akhir biasanya dilakukan pemeriksaan biokimia atau reaksi serologik, misalnya untuk virus dilakukan neutralisasi dari cytupathiceffect dengan anti serum tipe spesifik,sedangkan untuk bakteri d m jamur dilakukan reaksi aglutinasi dengan dilusi tinggi dari anti serum spesifik. Jenis biakan yang sering digunakan unkk pemeriksaan bakteri ialah agar darah, agar coklat, d m agar MacConkey, sedangkan bahan pemeriksaan umurnnya diambil dari darah, urin, feses, atau dapat juga berasal dari cairan serebrospinal, pus pada abses, cairan pleura, cairan sendi, swab dari nasofaring, tenggorok dan kulit. Media standar untuk kultur adalah agar darah, biasanya dibuat dari 5% darah domba. Beberapa kuman -. patogen seperti Neiseria, Hemofilus tidak dapat tumbuh pada agar coklat. Media lainnya yaitu MacConkey biasanya digunakan untuk bakteri bentuk batang Gram-negatif. Bulyon biakan dengan media yang diperkaya digunakan untuk bahan yang berasal dari biopsi jaringan dan cairan tubuh, misalnya cairan serebrospinal, dengan cara ini sediaan yang mengandung sedikit kuman dapat membeiikm hasil positif, yang dengan cara biasa hasilnya inungkin negatif. Untuk kuman anaerob diperlukan cara pengumpulan spesimen, perbenihan dan tehnik yang khusus, bila tidak pemeriksaanbakteriologik akanmemberikan hasil negatif. Media yang sebenamya semula dibuat untuk bakteri, misalnya agar darah, ternyata juga dapat digunakan untuk beberapa spesies jamur. Hasil yang didapat memang tidak
84
Buku Ajar hfeksi don Pediatri Tropis
, I
I
,
i ,
sebaik bila jamur tersebut ditanam dalam media khusus jamur seperti agar Sabouraud dekstrosa. Untuk virus, pembiakan atau isolasi menggunakan media hidup, misalnya tikus dan embrio telur ayam. Golongan jasad renik yang lain, yaitu protozoa dan cacing jarang menggunakan pemeriksaan biakan untuk kepentingan diagnosis, lnfeksi yang timbul biasanya dapat didiagnosis dengan hanya menggunakan pemeriksaan mikroskopik. Bahan pemeriksaan darah untuk biakan sebaiknya diambil sebelum pemberian antimikroba. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan positif untuk bakteri tertentu, maka selanjutnya diperlukan pemeriksaan biakan darah ulangan untuk mengetahui apakah respons pengobatan antimikroba baik dan apakah kuman yang diisolasi merupakan kontamnan atau bukan. Perlu diperhatikan bahwa pada pasien irnunokompromais kuman kontaminan yang biasanya apatogen dapat menjadi patogen. Pada stadium awal infeksi, bakteri biasanya ada dalam aliran darah sebelum ditemukan di tempat lain. Bahan pemeriksaan urin untuk biakan dapat berupa urin midstream, urin yang diambil melalui kateter atau pungsi suprapubik. ~ e n g a nkateterisasi, adanya infeksi dGegakkan apabila ditemukan &borg&sme sebanyak 1.000/mL atau lebih, sedangkan yang diambil secara midstream dikatakan infeksi apabila ditemukan mikroorganisme sebanyak 100.00O/mL atau lebih dan dipikirkan kemungkinan infeksi jika ditemukan mikroorganisme sebanyak 10.000-100.000/mL. Bila ditemukan mikroorganisme sebanyak >100.000/ mL sebaiknya dibuat sediaan dari sedimen urin yang telah disentrifus untuk mengetahui spesies penyebab infeksi. Pada wanita, pengambilan urin midstream biasanya sukar terlepas dari kontaminasi sehingga hasil yang didapatkan tidak dipercaya. Dari biakan feses biasanya didapatkan bakteri patogen seperti Salmonela, Shigela, Yersinia enterocolitica, Clostridium deficile, spesies Vibrio, E. coli. Dengan pemeriksaan DNA, deteksi antigen, dan deteksi toksin adanya kuman yang disebutkan di atas dapat lebih cepat diketahui. Bahan untuk pemeriksaan biakan seperti pus dari abses, cairan sendi, dan eksudat uretra dapat langsung ditanarnkan pada agar. Untuk bahan pemeriksaan yang berasal dari kulit dan mukosa nasofaring/tenggorok, sulit untuk memastikan kuman penyebab infeksi disebabkan banyaknya flora normal ymg ada pada daerah tersebut. ~eberapacontoh kuman yang bila ditemukan pada biakan berarti patogen yaitu Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis, Neisseria gonorhoe. Kuman lain seperti Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae dan Stafilokokus dapat patogen atau apatogen tergantung keadaan. Untuk mengetahui penyebab lnfeksi traktus respiratorius secara akurat, bahan pemeriksaan sebaiknya dengan cara bilasan bronkoalveolar, aspirasi trakea, atau pungsi paru. Bahan yang diambil dari sputum mungkin tidak menggambarkan penyebab infeksi sebenarnya karena tidak ada korelasi antara flora yang terdapat pada saluran nzfas bagian bawah dengan bagian atas.
Pemeriksaan Serologik Pada banyak laboratoriumsaat ini seringdilakukan pemeriksaanserologik untuk membantu diagnosis dan mengontrol penyakit infeksi. Dasar pemeriksaan serolo@ adalah adanya reaksi antigen dengan antibodi yang bertujuan: Membantu diagnosis penyakit infeksi bila pemeriksaan bahan secara rutin atau dengan tehnik yang ada kuman sulit diisolasi atau diidentifikasi, misalnya riketsiosis, leptospirosis, hepatitis virus, infeksi rotavirus. Pemeriksaan Penunjong Diagnosis
85
Menentukan diagnosis dini pada keadaan endemis, misalnya meningitis, kolera. Mengidentifikasi dan menentukan serotipe kuman patogen yang telah diisolasi dari biakan, misalnya Salmonela, Shigela, Vibrio cholerae. Untuk mengetahui kenaikan titer antistreptolisin 0 pada diagnosis demam reumatik, glomerulonefritis akut. Mengukur kadar antibodi serta peningkatannya dalam penentuan prevalensi, penyebaran serta mengontrol penyakit.
Jenis Pemeriksaan Serologik 1.
2.
Uji antibodi Uji ini menggunakan suspensi antigen yang telah diketahui untuk mendeteksi dan mengukur kenaikan titer antibodi spesifik pada serum pasien antara periode akut dan konvalesens.Secara urnum seseorang dikatakan terinfeksi apabila terdapat kenaikan titer sebanyak 4 kali lipat atau lebih. Saat ini diketahui bahwa dengan menggunakan deteksi imunoglobulin M yang spesifik, suatu infeksi yang baru teqadi dapat diketahui hanya dengan satu kali pemeriksaan serum. Uji antigen Uji ini menggunakan antisera yang spesifik yang telah diidentifikasiuntuk mendeteksi antigen dari bahan pemeriksaan. Dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi antigen spesifik dari kuman, rnisalnya antigen Pneumokokus, antigen Haemophilus influenzae.
Terdapat beberapa jenis uji serologik yaitu : 1. Uji Aglutinasi Uji aglutinasi merupakan cara yang paling banyak digunakan di laboratorium dibanding cara lain sebab uji ini mudah, tidak banyak memerlukan peralatan khusus dan relatif murah. Prinsip uji ini adalah terbentuknya aglutinasi antara antigen dari bakteri, sel atau partikel dengan antibodi spesifik. Uji aglutinasi dapat dilakukan dengan metode : a. Aglutinasi slzde dan tlle, terdiri dari aktif dan pasif. Contoh aglutinasi pasif adalah: (a) Aglutinasi lateks, pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi kenaikan titer antibodi antistreptolisin 0 pada pasien dengan penyakit pasca infeksi Streptokokus. @) Partikel karbon (c) Stabilized Staphylococcal strain, dengan cara ini dapat juga diketahui adanya antigen Salmonella typhi dari urin, Haemophilus influenzae hpe b, Streptococcus pneurnontae, Neisena meningitidis. b. Aglutinasi tabung, uji ini lebih sensitif daripada sltde, kegunaannya untuk mendeteksi dan mengukur kadar antibodi serum pada beberapa penyaklt, misalnya uji Widal. c. Aglutinasi rnikrotiter: (a) Uji hemaglutinasi tak langsung (paslf), uji ini biasanya dipergunakan pada pemeriksaan Treponema pallidum, beberapa parasit, dan salmonelosis.
Buku Ajar lnfeksidon Pediotrirropis
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(b) Uji hemaglutinasi inhibisi antibodi, uji ini biasanya dipergunakan untuk menentukan antibodi terhadap arbovirus, virus influenza, dan lainnya. Presipitasi Uji presipitasi lebih sulit dan sensitivitasnyarendah. Prinsip uji ini adalah terbentuknya presipitat akibat gabungan antigen dan antibodi. Cara ini dapat dipakai untuk mendeteksi Haemophilusinjluenzae tipe b, Streptococcusbeta-haemolyticus, Co ynebacterium diphtheriae, Enterotoxigenic E,coli (ETEC). Counter Imrnuno-electrophoresis (CIE) Elektroforesis mempercepat gerakan antigen dan antibodi dalam sel agar, sehingga dengan uji ini akan didapatkan hasil yang lebih cepat. Pemeriksaan ini baik digunakan untuk mendeteksi antigen Haemophilus inpuenzae tipe b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus grup B, Hepatitis B, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii. Uji Imunofluoresens Prinsip uji imunofluoresens adalah fluoresens yang kemudian diiluminasi dengan sinar ultraviolet untuk memperlihatkan adanya gabungan antigen dan antibodi komplemen. Pemeriksaan imunofluoresens ini untuk mendeteksi Streptococcus pneumoniae, Haernophilus injluenzae tipe b, Neisseria meningitidis dan Bordetella pertussis. Enzyme-linked Imrnunoabsorbent Assay (ELISA) Pemeriksaan ELISA inisensitif, spes~fik,hanya memerlukanbahan pemeriksaansedikit, mudah, reagensnya stabil, hasil pemeriksaannya dapat terlihat jelas, dan beberapa macam bahan pemeriksaan dapat diperiksa dalam satu kali pemeriksaan. Prinsip uji ini dengan menggunakan sistem enzirn untuk memperlihatkan gabungan antigen dan antibodi yang spesifik. Dengan cara ini dapat dideteksi antigen dari Haernophilus inpuenzae tipe b, Herpes simplex, Hepatitis A dan B, Respiratory syncytial virus, EpsteinBurr virus, Rotavirus, Aspergillus, Candida albicans, Toxoplasma gondii. Uji Fiksasi Komplemen Uji fiksasi komplemen ini digunakan untuk mendeteksi dan menentukan kadar antibodi yang tidak menimbulkan aglutinasi atau presipitat jika bereaksi dengan -antigen,namun dapat terlihat bila menggunakan atau difiksasi dengan komplemen. Uji fiksasi ini spesifik tapi tak sensitif, membutuhkan alat, reagens serta keahlian khusus. Uji ini dapat digundan untuk mengetahui adanya infeksi oleh Riketsia. Radioimrnuno Assay Pemeriksaan radioimuno assay ini sangat sensitif dan spesifik namun memerlukan peralatan yang mahal. Prinsip uji ini adalah antibodi atau antigen diberi label radioaktif untuk mendeteksi dan menentukan kadar antibodi atau antigen dari bahan pemeriksaan. Cara ini sering digunakan dalam mendeteksi adanya infeksi virus hepatitis Polymerase Chain Reaction PCR merupakan tehnik pemeriksaan biokimia dan biologi molekuler untuk mengamplifikasi DNA secara bertingkat melalui replikasi enzimatik, tanpa menggunakan organisme hidup (semisal E. coli atau jamur). Karena PCR mempakan tehnik in vitro, maka tehnik ini dapat dilakukan tanpa melihat bentuk sample DNA yang dipakai. PCR umum digunakan dalam penelitian medis dan biologis dalam berbagai
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis
87
kasus, seperti deteksi penyakit-penyakit herediter, identifikasi genetic fingerprinting, diagnosis penyakit infeksi, cloning gen-gen, paternity test, dan DNA computing. Reaksi serologik dapat dipengaruhi beberapa faktor, yaitu faktor pejamu dan aspek teknis. 1. Faktor yang berhubungan dengan pejamu Faktor yang menghambat pembentukan antibodi, antara lain umur, malnutrisi, dan penggunaan obat imunosupresan. Saat pemeriksaan, antibodi atau aglutinin umurnnya baru ada dalam darah setelah pasien sakit satu minggu dan mencapai puncaknya pada minggu ke-5 atau ke-6. Pada uji Widal, kadar antibodi anti H mencapai puncaknya pada satu bulan setelah vaksinasi dan tampaklmenetap sampai usia satu tahun, sedangkan antibodi anti 0 puncaknya pada rninggu pertama dan hanya bertahan sampai 6 bulan Antibodi pada seseorang yang telah divaksinasi, misalnya vaksinasi tifoid akan didapat titer aglutinasi 0 dan H yang meningkat. Infeksi subklinis atau klinis pada orang yang terinfeksi Salmonella typhl sebelurnnya akan didapat reaksi Widal yang positif walaupun dengan titer rendah, oleh karena itu di daerah endernis tifoid dapat dijumpai aglutinasi pada orang sehat. Pengobatan dini dengan antimikroba. Beberapa peneliti berpendapat bahwa pengobatan dini dengan antimikroba akan menghambat respons imunologik. Hal ini tidak diketahui pasti, namun diduga antimikroba menyebabkan antigen lebih sensitif sehingga hanya dengan sedikit antibodilaglutinin sudah terjadi aglutinasi. Reaksi anamnestik adalah keadaan terjadinya peningkatan titer aglutinin terhadap Salmonella &hi yang disebabkan penyakit infeksi yang bukan tifoid pada seseorang yang telah divaksinasi atau infeksi subklinis di masa lalu. Hal ini tejadi oleh karena ada beberapa kuman pada farnili Enterobacteriaceae yang mernpunyai antigen mirip dengan Salmonela. 2. Faktor teknis Aglutinasi silang, beberapa spesies Salmonela mengandung antigen 0 dan H yang sama, maka reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat terjadi pada spesies lain, oleh karena itu spesies Salrnonela penyebab infeksi tidak dapat ditentukan dengan reaksi Widal. Konsentrasi suspensi antigen d m galuh Salmonela yang dipergunakan.
Pemeriksaan Asam Nukleat
- '
Pemeriksaan asam nukleat tergolong pemeriksaan baru, spesifik dan dapat dengan cepat mengidentifikasi rangkaian DNA atau RNA mikroorganisme patogen. Seorang peneliti mengatakan bahwa kuman dapat diidentifikasi dalam 4-6 jam. Bahan pemeriksaan dapat berupa darah, urin atau feses. Jika didapatkan spesimen berlabel maka hasil dikatakan positif. Dengan cara ini dapat dideteksi berbagai kuman penyebab infeksi, termasuk
88
Buku Ajarlnfeksi don Pediotri Troprs
Enterotoxige~icE . coli, Neissen'a gonorhoe, spesies Salmonela, spesies Shigela, Cytomegalovirus, Adenovirus, Virus. Hepatitis B, Enterovirus, dapat membedakan M. tuberculosis dengan M. nvium dan M. intracellure, membedakan Plasmodium falciparum dengan Plasmodium vivax.
Uji Kulit Uji kulit biasanya dilakukan dengan cara menyuntikan antigen intradermal, hasilnya dapat digunakan untuk mendeteksi hipersensitivitas yang lambat, misalnya uji tuberkulin, circulating antibody, misalnya uji Schick. Adanya reaksi hipersensitivitas yang lambat terhadap suatu kuman menunjukkan adanya kemungkinan bahwa kuman tersebut merupakan penyebab infeksi yang timbul saat ini. Kelemahan uji ini adalah bila pasien anergi atau berdaya-imun rendah, reaksi terhadap uji kulit mungkin akan negatif sehingga tidak menggambarkan keadaan sebenamya. Hasil uji kulit biasanya ditentukan dalam 48 jam; positif/ tidaknya dilihat dari luas indurasi pada daerah suntikan, eritema yang timbul tidaklah bermakna bila tidak disertai indurasi.
Daftar Pustaka Cheesbrough M. Principles of immunity serologcal diagnosis of microbial diseases. Medical laboratory manual for tropical countries, Vol.11. England The Ford Press Ltd, 1984.h.70-99. 2. Feigin RD, KaplanS. Rapid identification of the invading microorganism.Pediat Clin North Am.1980; 4783-804. 3. Fung JC, Tilton RC. Detection of bacterial antigens by counter immuno- electrophoresis, coag glutination, and latex agglutination. Manual of Clinical Microbiology, edisi ke4. Washington: American Society for Microbiology,1985.h.883-90. 4. JawetzE,Brooks GF. Principles of diagnostic medical microbiology.Dalam: Bankspenyunting, Modem practice in infectious fevers. London: Butterworh & Co Publisher,1951.h.315-38. 5. JawetzE, Brooks GF. Dasar-dasar mikrobiologikedokterandiagnotik. Mikrobiologiuntuk Profesi Kesehatan, edisi ke-16. CV EGC, Jakarta,1986.h.391-421. 6. Laboratorium Mirobiologi. Perbenihan. Laboratorium mikrobiologi, penuntun praktikum rnikrobiologi. Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung, 1992.h.18-9. 7. McCartney. Laboratory aids to diagnosis and treatment. Dalam: Jawetz, penyunting, Review of medical microbiology. USA, Lange Medical Publication,1984.h.31-75. 8. Moffet HL. Analysis of laboratory data. Pechatric infectious diseases.Philadelphia: JBLippincott Company, 1989.h.9-11. 9. Plotkin. Clinical use of the microbiology laboratory. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Voughan 111VC penyunting. Textbook of pediatrics, edisi ke114. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992.h.658-61. 10. Ryan RW, Kwasnik I. Specific immunoglobulin detection. Dalam: Lennette (penyunting), Manual of clinical microbiology, edisi ke4. Washington: American Society for Microbiology, 1985.h.877-82. 11. Tenover, Wuth DF. DNA probes promise to transform diagnosis of infectious disease. JAMA1987; 258:301-2. 12. Wikipedia. Updated 2007, Feb; cited 2007 Apr, 17. available from: http://en.wikipedia.org/wki/ Polymerase-chain-reaction
1.
Pemeriksoon PenunjangDiagnosis
Nilai Normal
Darah Perifer Urnur
Hb gldl
Ht
rerata -2SD
rerata -2SD rerata x 95% CI 103 ,103
Baru lahir 16,5 13,5 51 1 - 3 hari 18.5 145 56 2 minggu 1 bulan 2 bulan 6 bulan 6 - 24 bulan 2 - 6 tahun 6 - 12 tahun 12 - 18 tahun (laki2)
12-18 tahun (perempuan)
Leukositlpl
42 45
18,l 18,9
Trombositl MCV MCHC PI rerata x l o 3 rerata -2SD rerata -2SD
9-30 290 9.4-34 192
108 108
98 95
33,O 30,O 33,O 29,O
Kirnia Darah Perneriksaan ACTH
Satuan lnternasional (SI) Umbilikus : 130-160 ngll 1 minggu : 100-140 dewasa 08.00 iam : 25-1 00 18.00 : < 50
ism
Faktor konversl Unit konvenslonal Umbilikus: 130-160 pglml 1 minggu : 100-140 dewasa : 08.00 iam : 25-100 18.00 jam : < 50
ALT
< 1 tahun : 5-28 UII > 1 tahun : 8-20 UII
sama dengan SI
Albumin
35 - 50 gll
3,5 - 5.0 gldl
Aldolase
baru lahir : < 32 UII anak : < 16 dewasa : < 8
sama dengan SI
Aldosteron
baru lahir : 0,14-1,6 nmolll 1 minggu-1 th : 0,03-4,43 1-3 th : 0,14-1,66 3-5 th : < 0,14-2,22 5-7 th : < 0,14-1,39 7-11 th : 0,14-1,94 11-15 th : < 0,14-1,39
Alkali fosfatase
bayi : 150-400 UII 1-10 th : 100-300 11-18 th (laki) : 50-375 11-18 th (prmp) : 30-300 dewasa : 30 - 100
sama dengan SI
Alfa-l antitripsin
2 - 4 gll
200 - 400 mgldl
Alfa fetoprotein
fetus : 2 - 4 gldl umbilikus : < 0,05 gll > I th : < Ugll 9 - 34 Umolll
Amonia nitrogen Amilase
baru lahir : 5-65 UII > I th:25-125
Androstenedion
anak : 0,17 - 1,7 nmolll dewasa (laki) : 2,4 - 5,2 dewasa (prp) : 2,7 - 8,O < 670 nmol
Angiotensin enzim Anion gap Na-(CItHC03)
7 - 14 mmolll
Aspartat amino transferase (AST)
< l th:15-60UII > 1 th : 5 20 UII
Bikarbonat
< 2 th : 20 25 mmolll > 2 th : 22 - 26 mmolll
Nilai Normal
-
nmolll X 36,l =
. ngldl
baru lahir : 5-60 ngldl 1 minggu - 1 th : 1-160 ngldl 1-3 th : 5-60 ngldl 3-5 th : < 5 - 80 5-7 th : < 5 - 50 7-11 th : 5 - 70 11-15th:<5-50
fetus : 200 - 400 mgldl umbilikus : < 5 > I th:<30 umolllxl,4=ngldl 13 - 48 ugldl sama dengan SI nmolIlx28,7=ngl anak : 5-50 ngldl dl dewasa (laki) : 70-150 dewasa (prp) : 76-228 < 40 nmollmllmnt
sama dengan SI
Kimia Darah Pemeriksaan Bilinrbin (total)
Satuan lnternasional (SI) Preterm : umbilikus : < 34 UmolIL 0-1 hari : < 137 1-2 hari : < 205 3-5 hari : < 274 Selanjutnya : < 34 Cukup bulan : umbilikus : < 34 0-1 hari : < 103 1-2 hari : < 137 3-5 hari : c 205 selanjutnya : < 17
Faktor konversi
Unit konvensional Preterm : umbilikus : < 2 0-1 hari : < 8 1-2 hari : < 12 3-5 hari : < 16 selanjutnya : < 2 Cukup bulan : umbilikus : < 2 0-1 hari : < 6 1-2 hari : < 8 3-5 hari : < 12 selanjutnya : < 1
Bilirubin
0 - 3,4 Urnolll
0 - 0,2 mgldl
Kalsium (ion)
1,12 - 1,23 mmolll
umo111x0,05848= mgldl. mmolllx4=mg/dl
Kalsium (total)
Preterm < I mgg : 1,5 - 2,5 Term
Preterm < I mgg : 6-10 Term < I rngg : 7-12 Anak-anak . 8-10,5 dewasa : 8,5-10.5
C02
< 0,02 % total Hb
< 2 fraksi Hb saturasi
Karoten
Bayi : 0,37 - 1,30 umolll Anak : 0.74 - 2,42 Dewasa : 1 , I 2 - 3.72
Seruloplasmin
1 - 12 th : 300-650 mgll > 12 th : 150-600 mgll
Klorida
94- 106 mmolll
Kolesterol
Bayi : 1,81 - 4,53 mrnolll Anak : 3,11 - 5,18 Dewasa : 3,11 - 5,44
CH4 (komplemen total hemolitik)
umo111x53,7=ugldl
4,48 - 4,92 mgldl
Bayi : 20-70 ugldl Anak : 40 - 130 Dewasa : 60 - 200
94- 106 mEqll mmo111x38,61=mg/dl Bayi : 53-135 mgldl Anak : 70-175 Dewasa : 120-200
1 bl : 0,61 - 1,30 gll 6 bl : 0,87 - 1,36 Dewasa : 1,11 - 1,71
1 bl : 61-130 mgldl 6 bl : 87-136 Dewasa : 111-171
Baru lahir : 0,16 - 0,39 gll Dewasa : 0,15 - 0,45 gll
Baru lahir : 16-39 mgldl Dewasa : 15-45
75 - 160 Ulml.
75 - 160 Ulml
Buku Ajar lnfeksi dan Pediatri Tropis
Kimia Darah Pemeriksaan Ternbaga
Satuan lnternasional (SI) 0,6 bl : 3,l-11 urnolll 6th:14-30 12 th : 12,6 - 25 dewasa (laki): 11-22 dewasa (prp): 12,6-24
Faktor konversi umo111x6,35=ugldl
Unit konvensional 0,6 bl : 20-70 ugldl 6 th : 90-190 12 th : 80-160 dewasa (laki): 70-140 dewasa (prp): 80-155
Kortisol
225 - 505 mrnolll
nrno111~0,0362=ugldl
8-18 ugldl
Kreatinin kinase
Baru lahir : 76-600 UII dewasa (laki): 38-174 dewasa (prp): 96-140
Sama dengan SI /
Baru lahir : 27-88 umolll Bayi : 18-35 Anak : 27-62 Anak besar : 44-88 dewasa (laki): 53-106 dewasa (prp): 44-97
DHEA
Anak : 3-IOnrnolll dewasa (laki): 6-15 dewasa (prp): 7-18
Anak : 1-3 ugll dewasa (laki): 1,7-4,2 dewasa (prp): 2-5,2
DHEA-S
1-4 hari : < 52 urnolll Anak : 1.6-6,6
1-4 hari : < 20 uglml Anak : 0,6-2.54
Laki-laki: St. pubertal 1: 7-29 prnolll 11: 40 111: > 73 Perernpuan : St. pubertal 1: 0-84 11: 0-242 111: 0-385 IV: 73-1101 Folikular : 37-330 Midcycle : 367-1835 Luteal : 184-881 Asam lernak bebas Anak : < 1,lO rnrnolll Dewasa : 0,3-0,9
urno1/1x0,0113=rngldl
Baru lahir : 0,3-I ,0 rngldl Bayi : 0,2-0,4 Anak : 0,3-0,7 Anak besar : 0,5-1,O dewasa (laki): 0,6-1,2 dewasa (prp): 0,5-l,l
Kreatinin
Estradiol
nmo111x28,25=mgldl
Laki-laki: St. pubertal 1: 2-8 pglml II: 11 111: > 20 Perempuan : St. pubertal I: 0-23pglml 11: 0-66 111: 0-105 IV: 20-300 Folikular : 10-90 Midcycle : 100-500 Luteal : 50-240 Anak : < 31 rngldl Dewasa : 8 - 25
Feritin
7 - 144 ugll
1 - 144 nglrnl
Fibrinogen
2 - 4 gll
200 - 400 mgldl
Fruktosa
55 - 330 umolll
Galaktosa
Baru lahir : 0 - 1,11 Selanjutnya : < 0,28
Baru lahir : 0 - 20 mgldl Selanjutnya : < 5
GGT
0-3 rngg : 0-130 UII 3 rngg-3 bl : 4 - 120 3bl-lth:5-65 1-15th:O-23 dewasa : 0 - 35
sama dengan Sl
Niloi Norrnol
umo111x0,018=rngldl
1 - 6 mgldl
93
Kimia Oarah Pemeriksaan Gastrin
Satuan lnternasional (SI) < 100 ngll
Glukagon
50 - 100 ngll
Glukosa
Preterm : 1,l - 3,6 mmolM FT: 1,l - 6.1 1 mgg - 16 th : 3,3 - 5,8 > 16 th : 3,9 - 6,4
Haptoglobin
0.4 - 1,8 gll
lmunoglobulin IgA
Faktor konversi
Unit konvensional
< 100 pglml
m~0lllx18,02=~gldl Sama dengan SI
40 - 180 mgldl
Baru lahir : 0 - 05 gll 1 - 3 bl : 0.03 - 0,66 3 - 6 bl : 0,04 - 0.90 6 - 12 bl : 0,45 - 2,25 1 - 2 th : 0.35 - 2,40 2 - 6 th : 0,40 - 2,70 12 - 16 th : 0.50 - 2,32 dewasa : 0,70 - 3,90 Baru lahir : 6,4 - 16 gll 1 - 3 bl : 3.0 - 10.0 3 - 6 bl : 1.4 - 10,O 6 - 12 bl:4,0 - 11,5 1 -2th:3,5-12.0 2 - 6 th : 5,O - 13.0 6 - 12 th : 7,O - 16,5 12 - 16 th : 0.45 - 2,40 Baru lahir : 0.06 - 0,24 gll 1 - 3 bl: 0,15- 1,5 3 - 6 bl : 0,15 - 1.10 6 - 12 bl : 0,43 - 2,25 1 - 2 th : 0,36 - 2.40 2 - 6 th : 0,50 - 1,99 6 - 12 th : 0,50 - 2,60 12 - 16 th : 0,45 - 2.40 dewasa : 0,40 - 3.4 Baru lahir : 0 - 10 Ulml 6-12th:O-200 dewasa : 0 - 400
Baru lahir : 0 - 24 ugll 6-12th:O-480 dewasa : 0 - 969 Insulin (puasa)
Neonatus: 107 mull Anak : 2 - 42 mull
Besi
Baru lahir : 20-48 umolll 4 - 10 bl : 5,4 - 12,5 3 - 10 th : 9,5 - 27,O dewasa : 13,O - 33,O
IBC
baru lahir : 10,6 - 31,3 selanjutnya : 45 - 72
94
..
Baru lahir : 110 - 270 4 - 10 bl :30 - 70 3-10th:53-119 dewasa : 72 - 186
-
baru lahir : 59 175 ugldl selanjutnya : 250 - 400
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Trapis
Kimia Darah Pemeriksaan Laktat
Satuan lnternaslonal (SI) vena : 0,5 - 2,O mmolll arteri : 0,3 - 0,8
Laktat dehidrogenase
baru lahir : 160 - 1500 UII bayi : 150 - 360 anak : 150 - 300
Lipid VLDL (kolesterol)
Faktor konvenl
Unit konvenslonal vena : 5 - 18 mgldl arteri : 3 - 7 sama dengan SI
Laki-laki : 5-9 th : 0,47 10-14 th : 0,57 15-19 th : 0,67 Perempuan : 5-9 th : 0.62 10-14 th : 059 15-19 th : 0,62
LDL (kolesterol)
Laki-laki : 5-9 th : 3,34 10-14 th : 3,41 15-19 th : 3,36 Perempuan : 5-9 t h : 3,62 10-14 th : 352 15-19 th : 3,36
HDL (kolesterol)
Laki-laki : 5-9 th : 0,98 10-14 th : 0,96 15-19 th : 0,80 Perempuan : 5-9 th : 0.93 10-14 th : 0,91 15-19 th : 0,91
Hormon luteinizing
Prepubertal: < 5 lull dewasa (L) : 3,9 - 18 dewasa (P) 12 - 22,6
Prepubertal: < 5 mlUll dewasa (L) : 3,9 - 18 dewasa (P) : 2 - 22,6
Prolaktin
Baru lahir : < 200 ugll dewasa : < 20 ugll
Baru lahir : < 200 nglml dewasa : < 20 nglml
TSH
Umbilikus: 0-17,4 1 - 3 hari : 0 - 13,3 selanjutnya : 0 - 5,5 Umbilikus : 95-168 nmoll < 1 bl : 90-292 1 bl-1 th : 93 - 213 1-5th:94-194 5-10th:83-172 dewasa : 55 - 161
Total tiroksin (T4)
Tiroksin T4, bebas
Niloi Normol
9 - 22 pmolll
Umbilikus : 0-17,4 1 - 3 hari : 0 - 13,3 selanjutnya : 0 - 5,5 Nmo111x0,0775=ug/dl Umbilikus : 7,4-13,O ugldl < 1 bl : 7 - 22,6 1 bl -1 th : 7,2 - 16,5 1-5 th : 7,3 - 15,O 5-10th:6,4-13,3 10- 15 th: 5,6- 11,7 dewasa : 4,3 - 12,5 0,7 - 1,7 ngldl
95
Kimia Darah Pemeriksaan Triiodotironin (T3)
Satuan Internasional (SI) Umbilikus : 0,23 - 1,16 < 1 bl : 0,49 - 3.70 1 bl-1 th: 1,70-4,31 1-5 th : 62-4,q4 5 - 10 th : 1,45 - 3,71 10 - 15 th : 1,28-3,14 dewasa : 1,08 - 3,14
Faktor konversi nmolllx65,1=ngldl
Unit konvensional Umbilikus : 15 - 75 ngldl < Ibl : 32 - 240 1 bl-1 th : 110 - 280 1-5 th : 105 - 269 5 - 10 th : 94-241 10-15th:83-215 dewasa : 70 204
-
Trigliserida
Laki-laki : 0-4th: 1,12 5-9 th : 1,14 10-14 th : 1,41 15-19 th : 1,67 Perempuan : 0-4 th : 1,26 5-9 th: 1,19 10-14 th: 1,48 15-19 th: 1.40
Magnesium
0,75 - 1.O mmolll
mm0lll~2=mEqll
Fosfor
Baru lahir : 1,36 - 2,91 1 th : 1,23 - 2,00 2-5th: 1,13-2,20 Dewasa : 0.97 - 1,45
mmo111~3,097=mgldl Baru lahir : 4,2 - 9,O 1 th : 3,8 - 6,2 2-5 th : 3,5 - 6,8 Dewasa : 3,O - 4,5
Kalium
< 10 hari : 3,5 - 6,O > 10 hari : 3,5 - 5,O
< 10 hari : 3,5 - 6.0 > 10 hari : 3,5 - 5.0
Protein total
Preterm : 40 - 70 gll FT : 50 - 71 1-3 bl : 4 7 - 7 4 3-12bl:50-75 1 -15th:65-86
Preterm : 4,O - 7.0 gldl FT: 5,O - 7,l
Alfa 1 globulin Alfa 2 globulin Beta globulin Gama globulin
0.1 - 0,4 gldl 0,5 - 1,O gldl 0,6 - 1.2 gldl 0,6 - 1,6 gldl
Asam piruvat
0,003 - 0,10 mmolll
c 0,3
gldl
0,3 - 0,9 mgldl
Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis
Kimia Darah Pemeriksaan Proaesteron
Satuan lnternasional (St) Faktor konversi Laki-laki : Prepubertas : 0,35 - 0,83 dewasa : 0,38 - 0,95 Perempuan : Prepubertas : 5 0.95 Pubertas st 1 : 5 1.46 Pubertas st II : 5 1,91 Pubertas st Ill: 5 0,16 - 41,3 Folikular : 0,06 - 2,86 Luteal : 19,08 - 95,40
Testosteron total
Prepubertas : 0,35 0,70 dewasa (L): 0,8 - 2,6 dewasa (P): 95 - 30
Prepubertas : 10 - 20 ngldl dewasa (L): 23 - 75 dewasa (P): 275 - 875
Testosteron bebas
Prepubertas : 2,08 - 13,19 dewasa (L): 48,6 - 201 dewasa (P): 6,94 - 25
Prepubertas : 0,06 0,38 dewasa (L): 1,40 - 5,79 dewasa (P): 0,20 - 0,73
Asarn urat
120 - 420 umolll
2 - 7 mgldl
Urea nitrogen Vitamin A
2 - 7 mmolll Baru lahir : 1.22 - 2,62 umolll Anak : 1,05 - 2,79 Dewasa : 1,05 - 2.27
5 - 20 mgldl Baru lahir : 35 - 75 ugldl Anak : 30 - 80 Dewasa : 30 - 65
Vitamin 86
14,6 - 72,8 nmolll
nmo111x0,247=nglml 3.6 - 18 nglrnl
Vitamin 812
96 - 579 pmolll
prno111x1,355=pglml 130 - 785 pglml
Vitamin C
11,4 - 113,6 umolll
urnolllx0,l76=mgldl 0,2 - 2,O mgldl
Vitamin D3
60 - 108 prnolll
pmol/lx0,417=pg/ml 25 - 45 pglml
Vitamin E
11,6 - 46,4 urnolll
umo111x0,043=mgldl 0,5 - 2,O mgldl
Zinc (seng)
10.7 - 22,9 urnolll
umolllx6,54=ugldl
Niloi Normal
-
Unit konvenslonal Laki-laki : Prepubertas : 0,11 - 0,26 dewasa : 0,12 - 0,30 Perempuan : Prepubertas : 5 0,30 Pubertas st I : 5 0,46 Pubertas st II: 5 0,60 Pubertas st Ill : 5 0,05-13 Folikular : 0,02-0,9 Luteal : 6,O - 30,O
-
70 - 150 ugldl
Urin Pemeriksaan Aminolevunilic acid
Satuan lnternasional (SI) 8 - 53 umollhari
Faktor konversi umollhrx0,131=mglhari
Unit konvensional 1 - 7 mglhari
Kalsium
< 0,l mmollkglhari
mmollharix40=mglhari
< 4 mglkglhari
Copper
< 0,6 umollhari
umollharix63,7=uglhari
< 40 uglhari
Koproporfirin
< 300 nmollhari
Kortisol bebas
70 - 340 nmollhari
Kreatinin
Bayi : 71 - 177 umollkglhari Anak : 71 - 194 Anak besar : 71 - 265
Bayi : 8 - 20 mglkglhari Anak : 8 - 22 Anak besar : 8 - 30
Sistin
40 - 260 umollhari
5 - 31 mglhari
DHEA
< 5 th : < 0,3 umollhari 6 - 9 th :< 0.7 10- 15th :<1,4 dewasa (L) : < 8,O dewasa (P) : < 4.2
< 5 th : < 0,l mglhari 6 - 9 th : < 0,7 10-15th:<0,4 dewasa (L) : < 2,3 dewasa (P) : < 1,2
Epinefrin
< 55 nmol 1hari
nmollharixO.l83=nglhari
< 10 uglhari
Fluorida
< 50 umollhari
urnollharix0,019=mglhari
< Imglhari
Norepinefrin
< 590 nmollhari
Osmolalitas
50 - 1200 umollkg
Oksalat
110 - 440 umollhari
umollharix0,088=ng/hari
Porfobilinogen Homovanillic acid (HVA)
0 - 8,8 umollhari -12 bl : 0,75 - 21,7 1 - 2 th : 2,5 - 14,3 2 - 5 th : 0,43 - 8.4 5 - 10 th : 0,31 - 5,6 10 - 15 th : 0,15 - 7,4 15 - 18 th : 0,31 - 1.24
umollharix0,226=mg/hari 0 - 2 rnglhari 1-12 bl: 1,2 - 35,O 1 - 2 th : 4,O - 23,O 2 5 th : 0,7 - 13.5 5 - 10 th : 0,5 - 9,O 10 - 15 th : 0,25 - 12,O 15 - 18 th : 0.5 - 2,O
Metanefrin
Kalium
< 1 th : 0,001 - 2,64 1 - 2 th : 0,15 - 3,09 2-5th:0,20-1,72 5 - 10 th : 0,25 - 1,55 10 - 15 th : 0,001 - 0,38 15 - 18 th : 0,03 - 0,69 125 - 125 mmollhari
Pregnanentriol
< 7.4 umollhari
Protein
10 - 140 mgll
98
< 200 uglhari
nrnollharix0,362=uglhari
25 - 125 uglhari
< 100 uglhari
10 - 40 mglhari
-
urnollharix0,3365=mglhari < 2,5 rnglhari 1 - 14 mgldl
Buku Ajar lnfeksi d o n Pediatri Tropis
Urin Pemeriksaan Steroid : 17 hidroksikortikosteroid
Satuan lnternasional (SI) Prepub : 2,75 - 15,5 dewasa (L) : 11 - 33 dewasa (P) : 11 - 22
Steroid : 17 ketosteroid
< 1 bl : 5 6,9 mrnollhari 1 bl- 5 th : < 1,73 6 - 8 th : 3,47 - 6,9 dewasa (L) : 21 - 62 dewasa (P) : 14 - 45
Asam urat
1,48 - 4,43 mmollhari
Vanilylmandelic acid (VMA)
1- 6 bl: 1,71 - 9,71 6 - 12 bl : 1,14 - 8,57 1 - 5 t h : 1,14-5,71 10 - 15 th : 0.57 - 3,43 > 15 th : 0.57 - 3,43
Faktor konversi
Unit konvensional Prepub : 1 - 5,6 mglhari dewasa (L) : 4 - 12 dewasa (P) : 4 - 8 < 1 bl :5 2 mglhari 1 bl - 5 th :< 0,5 6-8th:l-2 dewasa (L) : 6 - 18 dewasa (P) : 4 - 13
mmollharixl69=mg/hari
250 - 750 mglhari
Cairan Serebrospinal Hitung sel Bayi lahir kurang bulan : 0,25 leukosit x 106 sell1 (57%PMN) Bayi lahir cukup bulan : 0 - 22 leukosit x 106 sell1 (61%PMN) Anak : 0 - 7 leukosit x 106 sell1 (0 % PMN) Umur < 6 rninggu
6 minggu - 3 bulan 3 - 6 bulan 6 - 12 bulan > 12 bulan
Persentil hitung sel Total Leukosit
PMN
25% 0,50 0.34 0,OO 0,41 0,OO
25% 0 0 0 0 0
50% 2,57 1.86 1,11 1,47 0,68
75% 5,16 3,75 2,31 3,25 1,82
MN 50% 0 0 0 0 0
75% 25% 2,42 0 0,66 0 0,40 '0 0,52 0,03 0 0
50% 0,83 0,96 0,43 0.93 0,25
Pemeriksaan Glukosa
Satuan lnternasional (SI) Preterm : 1.3 - 3.5 mmolll Term : 1,9 6,6 Anak : 2,2 - 4,4
Unit konvensional Preterm : 24 - 63 maldl Term: 34 - 119 Anak : 40 - 80
Protein
Preterm : 0,65 - 1,50 rnmolll Term : 0,20 - 1,70 Anak : 0,05 - 0,40
Preterm : 65 - 150 mgldl Term : 20 - 170 Anak : 5 - 40
Tekanan
< 200 mmH20
< 200 mmH20
Niloi Normal
-
2 .
75% 2,71 2,78 1,64 2,32 1,45
Pendekatan Diagnostik Penyakit Eksantema Akut
D
alam tatalaksana pasien yang datang dengan keluhan kemerahan pada kulit, seorang dokter dihadapkan pada tanggung jawab yang sangat besar, mengingat konsekuensi yang akan terjadi akibat penegakan diagnosis penyakit yang tidak tepat. Diagnosis yang kurang tepat dapat berdampak luas pada penderita, kontak serumah dan juga lingkungan komunitasnya. Sebagai contoh penderita meningococcemia yang didiagnosis sebagai campak. Terapi spesifik mungkin tidak atau terlarnbat diberikan, dengan akibat prognosis akan lebih buruk saat kesalahan diagnosis disadari kemudian. Pada kasus demam skarlatina yang didiagnosis sebagai rubella kemungkinan komplikasi otitis media mungkin dapat dihindarkan bila diagnosis tepat serta terapi yang adekuat terjadi lebih awal. Pada kasus dengan gambaran klinis eksantema subitum yang temyata didiagnosis sebagai rubella, mungkin secara normal tidak akan berdampak apa-apa. Tetapi bila ternyata ibu pasien juga sedang harnil muda akan menimbulkan efek psikologis rasa takut terhadap penularan rubella pada ibu. Dalam kasus lain dimana seorang anak dengan campak ringan terdiagnosis sebagai rubela, temyata telah menularkan penyakit campak pada saudaranya dengan akibat komplikasi pneumonia berat, yang pada dasarnya mungkin dapat dicegah dengan pemberian imunoglobulin bila diagnosis pada saudaranya tidak salah. Dampak pada komunitas atau lingkungan penderita dapat dilihat pada suatu contoh kasus varisela pada anak yang tidak terdeteksisecara dini dan tetap bersekolah dan berakibat tertularnya beberapa murid dikelas tersebut. Mungkin penularan ini tidak bersifat fatal, tetapi jelas akan mengganggu produktifitas anak dan kelancaran sekolahnya. Brogan dan Raffles melakukan penelitian pada anak-anak dengan demam dan petekie terhadap kemungkinan infeksi bakteri/sepsis. Temyata 50% kasus merupakan infeksi saluran nafas karena virus, 12% purpura Henoch-Schonlein, 8% bakteremia, dan sisanya adalah alergi, sindrom Kawasaki, dan lainnya. Disamping itu, mereka juga menguji kriteria tatalaksana berdasarkan ILL (irritab~lity-lethargy-lowcapillary reJI11)yang temyata menjadi prediktor infeksi bakteri berat dengan sensitivitas loo%,spesifisitas 57%,nilai duga positif 29% dan nilai duga negatif 100%.
-
Etiologi Virus dikenal sebagai penyebab terbanyak penyakit eksantema akut, bahkan sebelum jenisjenis virus tertentu dapat diisolasi sebagai penyebab yang spesifik. Pada awalnya penyakit eksantema diberi nama berdasarkan urutan ditemukannya dengan urutan nomor saja, seperti penyakit pertama (firstdisease) untuk campak (virus campak), penyakit kedua untuk rubella (virusrubella), penyakit ketiga untuk varisela (virus varicella-zoster),penyakit kelima untuk eritema infeksiosa (Parvovirus B19),dan penyakit keenam untuk roseola infantum (virus herpes 6 dan 7). -
Diagnosis Banding Bintik merah atau kelainan kulit yang terlihat pada kelompok penyakit eksantema akut memang biasanya sulit dibedakan secara klinis. Bentuk-bentuk makula, papula, vesikula, pustula ataupun krusta sering terjadi sendiri-sendiri ataupun bersamaan tanpa menunjukkan karakterlstik khusus yang dapat mengarahkan diagnosis. Namun demikian tidak sedikit penyakit yang mempunyai gambaran kemerahan pada kulit dengan pola dan sifat yang khas sehingga sangat mudah mendeteksi penyakitnya. Diagnosis banding penyakit eksantema akut pada dasarnya dapat didekati dengan mengenal beberapa kriteria antara lain, (1)riwayat penyakit adanya penyakit infeksi serta data irnunisasi pasien, (2) gambaran gejala masa prodromal, (3) gambaran/karakteristik dari rash (rum), baik lokasi maupun pola penyebarannya, (4) adanya gejala patognomonik atau ciri tertentu, dan (5) hasil laboratorium uji diagnostik. Pada umumnya penyakit-penyakit eksantema akut pada anak membenkan imunitas seumur hidup pada penderitanya, dengan konsekuensi adanya riwayat penyakit tersebut akan dapat menyingkirkanpenyakit tersebut.Namundisadari pula bahwa riwayat penyakit tersebut sangat tergantung pada kemampuan/ daya ingat orang tua penderita serta ketepatan diagnosis saat lalu. Karakteristik serta lama masa prodromal juga penting. Beberapa penyakit memiLiki masa yang cukup panjang (4 hari atau lebih) sebelum timbulnya kemerahan atau kelainan kulit sedang pada pihak lain ada yang sangat pendek bahkan tidak ada. Pada beberapa penyakit, gejala gangguan salurannafassangat menonjol pada masa prodrornal.Karakteristik, distribusi, serta lama tirnbulnya kemerahan pada kulit perlu dievaluasi secara rinci. Erupsi atau kelainan kulit yang terjadi dapat bersifat tunggal atau bergabung satu sarna lain, juga lokasinya dapat bersifat sentralisasiatau hanya di bagian periferlalatgerak saja. Kelainan kuht bisa berlangsung selama 1 sampai 2 rninggu atau hanya beberapa hari saja. Tanda patognomonik selalu merupakan hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis, bercak Koplik misalnya akan sangat berarti dalam penegakan diagnosis campak bila dapat ditemukan. Diagnosis akhir sering kali sulit ditegakkan tanpa bantuan pemeriksaan laboratorium baik sederhana maupun spesifik seperti pemeriksaan petanda imunologlk ELISA atau lainnya.
Klasifikasi Penyakit eksantema akut dapat digolongkan dalam 2 kelompok besar, untuk kepentingan diagnosis. Kelompok ini didasarkan atas gambaran kemerahan /kelainan kulit yang
Pendekoton Diognostik Penyokit EksontemoAkut
101
ada yaitu adanya kemerahan di kulit atau bentolan merah dan umumnya ditandai dengan gambaran makulopapular; atau kelompok lain yang ditandai dengan gambaran papulovesikular. Secara rinci kelompok penyakit ini terlihat pada tabel berikut: Tabel1. Kelompok penyakit eksantema akut berdasarkan gambaran kemerahanlkelainan kulit. Kelornpok Makulopapular ~Campak .Rubella ~Demamskarlatina staphylococcal scalded skin syndrome .Staphylococcal toxic shock syndrome Meningococcemia ~Toxoplasmosis .Infeksi virus Sitomegali .Roseola infantum ~InfeksiEnterovirus .Mononukleosis infeksiosa ~Eritematoksis .Erupsi obat .Miharia Penyakit Kawasaki mdan lain-lain
.
Kelompok Papulovesikular lnfeksi virus Varisela-zoster .Variola Eczema herpeticum elnfeksi virus Coxsakie .Impetigo .Gigitan serangga ~Urtikariapapularis *Erupsiobat .Molluscum contagiosum Dermatitis herpetiformis -dan lain-lain
-
Diagnosis Banding Penyakit Kelompok ~ a k u l o ~ a ~ u l a r Seperti telah disebutkan diatas, kriteria yang digunakan dalam melakukan dalam pendekatan diagnosis adalah mengenal riwayat penyakit, masa prodromal, karakteristik kelainan kulit, adanya tanda patognomonik serta uji laboratorik.
Masa Prodromal Campak Timbulnya kelainan kemerahan kulit diawali oleh demam tinggi 3-4 hari, konjungbvitis, serta bat& pilek.
Rubela Pada anak umumnya tidak diawali suatu masa prodromal yang spesifik. Pembesaran kelenjar getah bening yang khas jarang terlihat pada anak. Remaja d m dewasa muda dapat menunjukkan gejala demam ringan serta lemas dalam1 - 4 hari sebelum timbulnya kemerahan.
Demam skarlatina Kelainan kulit pada demam skarlatina biasanya timbul dalam 12 jam pertama sesudah demam, batuk dan muntah. Gejala prodromal ini dapat berlangsung selama 2 hari.
Buku Ajar lnfeksi don Pediofri Tropis
=
;:j
I I",
iii
E
c.
lOO
99 98 Rosh
lymph d..
Cough
Rosh Son
threat
Gambar 1. Skerna diagram ernpat penyakit Eksantema akut makulopapular Dikutip dari Krugman dkk.' dengan modifikasi
Staphylococcal scalded skin syndrome Demam dan iritabilitas terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala kemerahan pada kulit, sehingga tidak ditemukan gejala prodromal pada pende~itaini.
Staphylococcal toxic shock syndrome Demam tinggi, nyeri kepala, batuk, muntah serta diare, dan renjatan sering mendahului atau juga terjadi bersamaan dengan keluarnya kelainan kulit pada penderita dengan sindrom ini.
-
Meningococcemia dengan atau tanpa meningitis Gejala prodromal pada penyakit s,angatbervariasi, biasanya kemerahan pada kulit timbul dalam 24 jam pertama. Gejala awal dapat berupa demam, muntah, kelernahan umum, gelisah, dan kemungkinan adanya kuduk kaku.
Roseola infantum Gejala demam tinggi selama 3 - 4 hari disertai iritabilitasbiasanya terjadi sebelum timbulnya kemerahan pada kulit penderita roseola infantum dan diikuti dengan penurunan demam secara drastis menjadi normal.
lnfeksi Enterovirus Gejala demam biasanya tidak tinggi dan menghilang saat timbulnya kemerahan, sedang pada infeksi Coxsackie kadang-kadang juga terjadi bersarnaan dengan kemerahan.
Pendekoton Diognostik Penyokit Eksonterno Akut
103
Penyakit Kawasaki Demam yang tidak spesifik disertai nyeri tenggorokan sering mendahului kemerahan pada penyakit ini selama 2-5 hari. Sering juga ditemui konjungtivitis bilateral.
Eritema ToksCk Erupsi obat serta rniliaria dan penyakit non-infeksi lain dengan gambaran makulopapular biasanya tidak mempunyai gejala prodromal.
Sindrom Gianotti-Crosti Biasanya didahului dengan gejala infeksi saluran nafas atas dan saat ini etiologinya dihubungkan dengan beberapa jenis virus antara lain Epstein-Barr.
Varisela Pada anak sering tidak dijumpai gejala prodromal pada penderita varisela. Gejala konstitusional dan eksantema tejadi secara bersamaan. Pada remaja dan dewasa muda, kadang-kadang dijumpai masa prodromal 1 - 2 hari dengan gejala demam, sakit kepala lemas dan anoreksia.Herpes simpleks, herpes zoster dan vaksinia, biasanya tidak ditemukan gejala prodromal.
Ric kettsialpox Erupsi papulovesikular secara menyeluruh sering didahului oleh adanya gejala seperti influensa.
Karakteristik Erupsi KulitjEksantema Campak Eksantema yang terjadi biasanya berwarna coklat kemerahan, timbul pertama kali di daerah leher, belakang telinga dan muka, kemudian meluas ke bawah melibatkan dada, perut punggung dan kemudian ekstremitas. Eksantema ini akan memenuhi seluruh tubuh dalam 3 hari. Lesi di muka, dada dan punggung cenderung bergabung menjadi kemerahan yang besar tanpa batas yang tegas. Sedang pada ekstremitas masih terlihat secara sendiri-sendiri. Eksantema ini akan memudar pada hari ke 5 atau 6 yang diikuti terjadinya deskuamasi.
Rubella Eksantema pada rubella berwarna merah-muda, dan mulai timbul di leher dan muka dan menyebar ke seluruh tubuh lebih cepat dari campak, biasanya dalam 24-48 jam sudah menyeluruh. Kemerahanini jarang bergabung sehingga terlihat sebagai bintik-bintik merah kecil. Pada hari ke 3 biasanya eksantema di bagian tubuh mulai memudar dan tinggal menyisakan bagian ekstremitas saja, yang kemudian menghilang tanpa deskuamasi.
1 04
Buku Ajar Infeksi don Pediafri Tropis
Meningococcemia Pada penderita ini, eksantema makulopapular timbul mendahului timbulnya petekie serta purpura, yang dapat juga terlihat bersamaan. Tidak dikenal distribusi khusus eksantema ini.
Roseola infantum Penyakit ini sering disebut "campak mini" karena tampilannya yang sangat rnirip. Kelainan kulit pada eksantema subitum bersifat diskrit makulopapular berwarna merah tua dan biasanya timbul di daerah dada pada awalnya yang kemudian menyebar ke muka dan ekstremitas. Dalam 2 hari gambaran ini akan menghilang, dengan didahului memudamya warna dalarn beberapa jam sesudah timbul. Beda utama dengan campak adalah tiadanya bercak Koplik. Biasanya menyerang bayi dan anak usia 1 - 2 tahun.
Sindrorn Gianotti-Crosti Eksantema yang tirnbul berupa papula berukuran 1 - 5 mm terbatas pada daerah pipi, daerah extensor dan pantat. Kelainan ini bisa menetap sampai 3 bulan.
lnfeksi Enterovirus Karakteristik eksantema pada lnfeksi virus Echo dan Coxsackie mirip dengan gambaran rubella. Biasanya bersifat makulopapular, diskrit, tidak gatal dan menyeluruh. Tidak terjadi deskuamasi saat menghilang. Meksi virus echovims-9 juga sering menimbulkan erupsi berupa petekie yang mernbuatnya sulit dibedakan dengan infeksi Meningococcus. Lokasi spesifik sering ditemui pada infeksi virus Coxsackie tipe Enterovirus yang dikenal sebagai penyakit tangan-kaki dan mulut yaitu dimulai dengan vesikel dimulut yang membesar menjadi luka, serta timbulnya eksantema di tangan, kaki dan perineum.
Penyakit Kawasaki Pada penyakit ini eksantema yang terjadi bersifat generalisata dan makulopapular. Telapak tangan dan kaki membengkak merah dan menghilang dalarn beberapa hari sampai minggu. Bibir, mulut, lidah sering mengering dan merah serta ditemui juga konjungtivitis nonpurulen.
Erupsi obat dan eritema toksik Kelainan ini sering ditandai dengan eksantema yang tampilannya dapat menyerupai penyakit-penyakit lainnya, sehingga ditinjau dari tampilannya sering sulit dibedakan.
Miliaria Eksantema berupa bintik-bintik kecil kemerahan sering diternui terutama didaerah fleksor. Biasanya tidak menyeluruh dan tidak ada deskuamasi. Purpura Henoch-Schonlein, juga sering menunjukkan karakteristik lesi yang spesifik dimulai seperti urtikaria di pantat yang menyebar ke kaki. Pendekoton Diognostik Penyakit Eksonterno Akut
105
Day of illness
u 103
Chickenpox
Day of illness
I
Rash Day of illness Doy of illness
1 2 3 A 5 6 7 8 91011121314 Eczema voccinotum eczema herpelicum
rr-
99 00
------
99
Primary lesion Grippe-like symptoms
Rash
Rosh
Gambar 2. Skema diagram empat penyakit Eksantema akut papulovesikular Dikutip dari Krugman, dkk.' dengan modifikasi
Varisela Eksantema pada varisela ditandai dengan beberapa karakteristik yaitu (1)evolusi cepat dari bentuk makula-papula-vesikula dan krusta, (2) distribusi terutama terjadi pada bagian sentral badan, (3) terdapatnya berbagai stadia eksantema pada satu saat di suatu area badan, (4) erupsi juga terjadi di kulit kepala dan selaput mukosa.
Herpes zoster Lesi herpes zoster bersifat unilateral dan terdistribusi sesuai garis persyarafan yang terkena. Biasanya vesikel akan berkelompok dan cenderung bergabung menjadi satu.
Impetigo Eksantema pada impetigo biasanya dimulai dengan bentuk vesikel yang secara cepat bergabung dan mecah menjadi krusta. Tempat tersering adalah di daerah nasolabialis dan daerah lain yang sering digaruk. Selapot mukosa biasanya tidak terkena.
Gigitan serangga dan urtikaria Biasanya tidak ada garnbaran khusus dan tidak melibatkan daerah kulit kepala dan selaput mukosa.
106
Buku Ajar lnfeksidon Pediatri Tropis
Tanda Patognomonik Campak Bercak Koplik merupakan tanda khas bagi campak bila dapat ditemukan, sedang campak atipik biasanya dihubungkan dengan gambaran radiologis berupa pneumonia dan atau efusi pleura.
Rubella Adanya pembesaran kelenjar getah bening khususnya pada daerah belakang telinga dan oksipital sangat menunjang diagnosis rubella, walaupun keadaan ini juga dapat ditemui di penyakit lain.
Demam skarlatina Lidah berwarna merah strawberry serta tonsilitis eksudativa atau membranosa sangat spesifik untuk menegakkan diagnosis penyakit ini.
Hasil Uji Laboratorium Campak Peningkatan kadarltiter antibodi pada uji HI (hemagglutinasi-inhibisi) sebanyak 4 kali sangat menyokong diagnosis campak, disamping adanya leukopenia pada pemeriksaan darah tepi.
Rubella Penemuan virus pada isolasi usap tenggorok serta peningkatan kadar antibodi membantu penegakkan diagnosis rubella. Gambaran darah tepi biasanya normal atau sedikit leukopenia.
Demam skarlatina Menemukan Streptokokus hemolitikus grup A pada biakan usap tenggorok memastikan diagnosis dan juga terjadi peningkatan kadar titer antistreptolisin-0.
Meningococcemia Kuman penyebab penyakit ini dapat ditemukan melalui pemeriksaan dengan pewarnaan Gram pada darah, cairan serebrospmalis.
Roseola infantum Belum ada pemeriksaanlaboratorium untuk menunjang penyakit ini. Garnbaran darah tepi biasanya menunjukkan leukopenia saat timbul eksantema.
Pendekoton Diognostik Penyokit Ekiontemo Akut
lnfeksi virus Coxsackie Virus Echo dan Coxsackie dapat ditelusuri melalui isolasi terhadap virus di feses, usap tenggorok, dan cairan serebrospinalis. Konfirmasi diagnosis dengan peningkatan antibodi netralisasi terhadap virus ini juga dapat dilakukan.
Mononukleosis infeksiosa Sediaan apus darah dapat menunjukkan adanya limfosit abnormal, serta pemeriksaan imunologis lainnya juga dapat membantu.
Varisela Deteksi antibodi spesifik terhadap varisela dapat dilakukan dengan menggunakan metode FAMA, ELISA atau agluinasi lateks.
Kesimpulan 1. Pendekatan diagnostik terhadap penderita dengah tampilan utama eksantema memerlukan strategi yang tepat agar tidak terjadi kesalahan diagnosis. 2. Pengertian dan pengenalan bentuk-bentuk eksantema merupakan keharusan bagi dokter untuk mampu melakukan pendekatan diagnostik. 3. Pengetahuan akan epidemiologi penyakit eksantema pada anak merupakan faktor penunjang keberhasilan penegakan diagnosis.
Daftar Bacaan 1. 2. 3. 4. 5.
Diagnosis of acute exanthematous diseases. Dalam; Krugrnan S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Infectious Diseases of Children, Pded. St. Louis: Mosby Year Book. 1992.h.631-9. Brogan PA, Raffles A. The management of fever and petechiae: making sense of rash decisions. Arch Dis Child 2000; 83:507-7. McKinnon HD, Howard T. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician 2000; 62804-16. Wong HB. Exanthemas in infants and children. The Singapore Family Physician 1995; 213-10. Mancini A. Features of exanthems helpful in diagnosing childhood disease. Kawasaki syndrome, fifth disease and Gianotti Crosti syndrome are diseases associated with exanthems. Website URL: htrp:// www.idinchildren.com/200005/exanthmhmas~ 2001.
Buku Ajar lnfeks~don Pedrotn Troprs
+
Campak
Definisi Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh infeksi virus yang umumnya menyerang anak. Campak merniliki gejala klinis khas yaitu terdiri dari 3 stadium yang masing-masing mempunyai ciri khusus: (1)stadium masa tunas berlangsung kirakira 10-12 hari, (2) stadium prodromal dengan gejala pilek dan batuk yang meningkat dan ditemukan enantem pada mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan peradangan mukosa konjungbva, dan (3) stadium akhir dengan keluamya ruam mulai dari belakang telinga menyebar ke muka, badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului dengan suhu badan yang meningkat, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas.
Epidemiologi Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0,7%)dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun (0,77%). Campak merupakan penyakit endernis, terutama di negara sedang berkembang. Di Indonesia penyakit campak sudah dikenal sejak lama. Di masa lampau campak dianggap sebagai suatu ha1yang harus dialami setiap anak, sehingga anak yang terkena campak tidak perlu diobati, mereka beranggapan bahwa penyakit campak dapat sembuh sendiri bila ruam sudah keluar. Ada anggapan bahwa semakin banyak ruam yang keluar semakin baik. Bahkan ada usaha dari masyarakat untuk mempercepat keluarnya r u m . Ada kepercayaan bahwa penyakit campak akan berbahaya bila ruam tidak keluar pada kulit sebab ruam akan muncul di dalamrongga tubuh lain seperti dalam tenggorokan, paru, perut atau usus. Hal ini diyakini akan menyebabkan anak sesak nafas atau diare, yang dapat menyebabkan kematian. Dari penelitian retrospektif dilaporkan bahwa campak di Indonesia ditemukan sepanjang tahun. Studi kasus campak yang dirawat inap di rumah sakit selama kurun waktu lima tahun (1984-1988), memperlihatkan peningkatan kasus pada bulan Maret d m mencapai puncak pada bulan Mei, Agustus, September dan Oktober.
Pengalaman menunjukkan bahwa epidemi campak di Indonesia timbul secara tidak teratur. Di daerah perkotaan epidemi campak terjadi setiap 2- 4 tahun. Wabah teqadi pada kelompok anak yang rentan terhadap campak, yaitu di daerah dengan populasi balita banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang lemah. Telah diketahui bahwa campak menyebabkan penurunan daya tahan tubuh secara umum, sehingga mudah terjadi infeksi sekunder atau penyulit. Penyulit yang sering dijumpai ialah bronkopneumonia (75,2%),gastroenteritis (7,1%),ensefalitis (6,7%)dan lain-lain (7,9%). Secara biologk, campak mempunyai sifat adanya ruam yang jelas, tidak diperlukan hewan perantara, tidak ada penularan melalui serangga (vektor),adanya siklus musiman dengan periode bebas penyakit, tidak ada penularan virus secara tetap, hanya memiliki satu serotipe virus dan adanya vaksin campak yang efektif. Sifat-sifat biologik campak ini serupa dengan cacar. Hal ini menirnbulkan optimisme kemungkinan campak dapat dieradikasi dari muka bumi sebagairnana yang dapat dilakukan terhadap penyakit cacar. Cakupan imunisasi campak yang lebih dari 90% akan menghasiJkan daerah bebas campak, seperti halnya di Amerika Serikat. Di Indonesia penyakit campak mendapat perhatian khusus sejak tahun 1970, setelah terjadi wabah campak yang cukup serius di Pulau Lombok (dilaporkan 330 kematian di antara 12.107 kasus) dan di Pulau Bangka (65 kematian di antara 407 kasus) pada tahun yang sarna. Sampai sekarang permasalahan campak masih menjadi sumber perhatian dan keprihatinan. Wabah dan kejadian luar biasa campak masih sering terjadi. Salah satu di antaranya adalah wabah di Kecamatan Cikeusal - Kabupaten Serang pada tahun 1981, dengan CFR mencapai 15%. Pada kejadian luar biasa campak di Desa Bondokodi - Kabupaten Sumba Barat pada bulan Agustus 1984 sampai Februari 1985,50%anak balita terserang campak dengan CFR 5,3%. Menurut kelompok umur kasus campak yang rawat inap dirumah sakit selama kurun waktu 5 tahun (1984-1988) menunjukkan proporsi yang terbesar dalam golongan umur balita dengan perincian 17,6%berumur <1 tahun, 15,2%berumur 1 tahun, 20,3% berumur 2 tahun, 12,3%berumur 3 tahun d m 8,2% berumur 4 tahun. Hampir semua anak Indonesia yang mencapai usia 5 tahun pemah terserang penyakit campak, walaupun yang dilaporkan hanya sekitar 30.000 kasus pertahun. Hasil survei prospektif oleh Badan Litbangkes di Sukabumi tahun 1982 menunjukkan CFR campak pada anak balita sebesar 0,64%.Sedangkan survai retrospektif di Sidoarjo dan 19 propinsi lainnya mendapatkan CFR campak berkisar antara 0,76-1,4%.Sedangkan laporan kasus di rumah sakit menunjukkan CFR campak yang jauh lebih besar. Hal ini disebabkan kebanyakan kasus campak yang dibawa ke rumah sakit merupakan kasus yang parah dan hampir selalu dengan penyulit. Bagian anak RS Pimgadi Medan melaporkan bahwa angka kematian akibat penyulit campak rata-rata 26,4% setiap tahunnya. Kejadian luar biasa campak lebih sering terjadi di daerah pedesaan terutama daerah yang sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan, khususnya dalam program imunisasi. Di daerah transmigrasi sering terjadi wabah dengan angka kematian yang tinggi. Di daerah perkotaan khusus, kasus campak tidak terlihat, kecuali dari laporan rumah sakit. Hal ini
110
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
tidak berarti bahwa daerah urban terlepas dari campak. Daerah urban yang padat dan kumuh merupakan daerah rawan terhadap penyakit yang sangat menular seperti campak. Daerah semacam ini dapat merupakan sumber kejadian luar biasa penyakit campak.
Etiologi Virus campak berada di sekret nasofaring dan di dalam darah, minimal selama masa tunas dan dalam waktu yang singkat sesudah timbulnya ruam. Virus tetap aktif minimal 34 jam pada temperatur kamar, 15 minggu di dalam pengawetan beku, minimal 4 minggu disimpan dalam temperatur 35OC, dan beberapa hari pada suhu O°C. Virus tidak aktd pada pH rendah.
Bentuk Virus Virus campak termasuk golongan paramyxovirus berbentuk bulat dengan tepi yang kasar dan bergaris tengah 140 nm, dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan protein. Di dalamnya terdapat nukleokapsid yang berbentuk bulat lonjong, terdiri dari bagian protein yang mengelilingi asam nukleat (RNA) - yang merupakan struktur heliks nukleoprotein dari myxovirus. Pada selubung luar seringkali terdapat tonjolan pendek. Salah-satu protein yang berada di selubung luar berfungsi sebagai hemaglutinin. Ketahanan Virus
e
Virus campak adalah organisme yang tidak memiliki daya tahan tinggi. Apabila berada di luar tubuh manusia, keberadaannya tidak kekal. Pada temperatur kamar ia akan kehilangan 60% sifat infektivitasnya setelah 3-5 hari, pada suhu 37°C waktu paruh usianya 2 jam, sedangkan pada suhu 56°C hanya satu jam. Sebaliknya virus ini mampu bertahan dalam keadaan dingin. Pada suhu -70°C dengan media protein ia dapat hidup selama 5,5 tahun, sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 4-6"C, dapat hidup selama 5 bulan. Tetapi bila tanpa media protein, virus ini hanya mampu bertahan selama 2 minggu, dan dapat dengan mudah dihancurkan oleh sinar ultraviolet. Oleh karena selubungnya terdiri dari lemak maka virus campak termasuk mikroorganismeyang bersifat ether labile. Pada suhu kamar, virus ini akan mati dalam 20% ether setelah 10 menit dan dalam 50% aseton setelah 30 menit. Virus campak juga sensitlf terhadap 0,01% betapropiacetone - pada suhu 37°C dalam 2 jam, ia akan kehilangan sifat infektivitasnyanamun tetap mernilikiantigenitas penuh. Sedangkan dalamformalin 1/4.000, virus ini menjadi tidak efektif setelah 5 hari, tetapi tetap tidak kehilangan antigenitasnya. Penambahan tripsin akan mempercepat hilangnya potensi antigen*.
Pertumbuhan Virus Virus campak dapat tumbuh pada berbagai macam tipe seI, tetapi untuk isolasi primer digunakan biakan sel ginjal manusia atau kera. Pertumbuhan virus campak lebih lambat daripada virus lainnya, baru mencapai kadar tertinggi pada fase larutan setelah 7-10 hari. Virus tidak akan tumbuh dengan baik pada perbenihan primer yang terdiri dari continuous
Carnpok
111
cell lines, tetapi dapat diisolasi dari biakan primer sel manusia atau kera terlebih dahulu dan selanjutnya virus ini akan dengan mudah menyesuaikan diri dengan berbagai macam biakan yang terdiri dari continuous cell lines yang berasal dari sel ganas maupun sel normal manusia. Sekali dapat menyesuaikan diri pada perbenihan tersebut, ia dapat tumbuh dengan cepat dibandingkan dalam perbenihan primer, dan mencapai kadar maksimurnnya dalam 2 4 hari. Virus campak menyebabkan dua perubahan tipe sitopatik. Perubahan sitopatik yang pertama berupa perubahan pada sel yang batas tepinya menghilang sehingga sitoplasma dari banyak sel akan saling bercampur dan membentuk anyaman dengan pengumpulan 40 nucleus di tengah. inclusion bodies tampak pada kedua sitoplasma dan intinya. Efek sitopatik' yang kedua menyebabkan perubahan bentuk sel perbenihan dari poligonal menjadi bentuk gelondong.Sel ini menjadi lebih hitam dan lebih membias daripada sel normal dan jika dicat menunjukkan inclusion bodies yang berada di dalam inti. Efek pada sel gelondong ini lebih sering teqadi pada sub-kultur yang berurutan, terutama apabila virus telah menyesuaikan diri dalam sel amnion manusia. Ada atau tidak adanya glutamin dalam media mungkin menentukan efek sitopatik utama mana yang akan timbul, terutama bila virus ditumbuhkan dalam sel H.Ep2. Tipe efek sitopatik yang bervariasi ini tergantung pada tipe sel penjamu, media, jalur virus yang dilalui dan genetik strain virus itu sendiri. Struktur serat dan pipa kecil terlihat dalam inti sel yang terinfeksi virus campak, namun struktur tersebut bukan merupakan partikel virus melainkan tanda istimewa dari infeksi virus campak. Struktur serupa juga terlihat pada kasus subacute sclerosing encephalitis.
Struktur antigenik Virus campak menunjukkan antigenitas yang homogen, berdasarkan penemuan laboratorik dan epidemiologik. Infeksi dengan virus campak merangsang pembentukan neutralizing antibody, complement frxing antibody dan haemaglutinine inhibition antibody. Imunoglobulin kelas IgM dan IgG distimulasi oleh infeksi campak, muncul bersama-sama diperkirakan 12 hari setelah infeksi dan mencapai titer tertinggi setelah 21 hari. Kemudian IgM menghilang dengan cepat sedangkan IgG tinggal tidak terbatas dan jumlahnya terus terukur. Keberadaan imunoglobulin kelas IgM menunjukkan pertanda baru terkena infeksi atau baru mendapatkan vaksinasi, sedangkan IgG menunjukkan bahwa pernah terkena infeksi walaupun sudah lama. Antibodi IgA sekretori dapat dideteksi dari sekret nasal dan terdapat di seluruh saluran nafas. Daya efektivitas vaksin virus campak yang hidup dibandingkan dengan virus campak yang mati adalah adnya IgA sekretori yang hanya dapat ditimbulkan oleh vaksin virus campak hidup. Seluruh virion penting untuk infeksi, tetapi antibodi protektif sudah dapat terbentuk dengan penyuntikan antigen hemaglutinin murni. Bila lebih dari satu bagian virus muncul, dapat menyebabkan hemagluhnasi pada sel darah merah kera dan baboon. Anhgen ini dapat dipisahkan dari antigen lainnya yang terbawa bersama virus, dengan membubuhkan Tzueen 80 ether. Dengan pemberian Tween 80 ether, terlepaslah inti kapsul yang bertanggungjawab terhadap terbentuknya complementfrxingantibody. Hemolisin mungkin berasal dari selubung luar yang dapat menyebabkan perubahan sitopatik, namun tidak ditularkan.
112
Buku Ajar lnfeksr don Pediatri Tropis
.
Patogenesis Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksiussudah dapat menimbulkan infeksi pada seseorang. Penularan campak terjadi secara droplet melalui udara, sej hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul r u m . Di tempat awal infe si, penggandaan virus sangat minimal dan jarang dapat ditemukan virusnya. Virus masuk ke dalam limfatik lokal, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuklear, kemudian mencapai kelenjar getah bening regional. Di sini virus memperbanyak diri dengan sangat perlahan dan dimulailah penyebaran ke sel jaringan Lmforetikular seperti limpa. Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak (sel Warthin), sedangkan limfosit-T (termasuk T-supressor dan T-lzelper) yang rentan terhadap infeksi, turut aktif membelah. Gambaran kejadian awal di jaringan limfoid masih belum diketahui secara lengkap, tetapi 5-6 hari setelah infeksi awal, terbentuklah fokus infeksi yaitu ketika virus masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, kunjunghva, saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus. Pada hari ke-9-10, fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva, akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Pada saat itu virus dalam jurnlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi klinis dari sistem saluran nafas diawali dengan keluhan batuk pilek disertai selaput konjunghva yang tampak merah. Respons irnun yang terjadi ialah proses peradangan epitel pada sistem saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi, anak tampak sakit berat dan tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak Koplik, yang dapat tanda pasti untuk menegakkan diagnosis. Selanjutnya daya tahan tubuh menurun. Sebagai akibat respons delayed hypersensztivity terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi d m pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi pada kulit. Kejadian ini tidak tampak pada kasus yang mengalami defisit sel-T. Fokus infeksi tidak menyebar jauh ke pembuluh darah. Vesikel tampak secara mikroskopik di epidermis tetapi virus tidak berhasil tumbuh di kulit. Penelitian dengan imunofluoresens dan histologik menunjukkan adanya antigen campak dan diduga terjadi suatu reaksi Arthus. Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pemafasan memberikan kesempatan infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia, otitis media dan lain-lain. Dalam keadaan tertentu pneumonia juga dapat terjadi, selain itu campak dapat menyebabkan gizi kurang.
Y2
Manifestasi Klinis dan Diagnosis Diagnosis campak biasanya dapat dibuat berdasarkan kelompok gejala klinis yang sangat berkaitan, yaitu koriza dan mata meradang disertai batuk dan demam tinggi dalam beberapa hari, diikuti timbulnya ruam yang merniliki ciri khas, yaitu diawali dari belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas.
Pada stadium prodromal dapat ditemukan enantema di mukosa pipi yang merupakan tanda patognomonis campak (bercak Koplik). Meskipun demikian menentukan diagnosis perlu ditunjang data epidemiologi. Tidak semua kasus manifestasinya sarna dan jelas. Sebagai contoh, pasien yang mengidap gizi kutang, ruamnya dapat sampai berdarah dan mengelupas atau bahkan pasien sudah meninggal sebelum ruam timbul. Pada kasus gizi kurang juga dapat terjadi diare yang berkelanjutan. Jadi, dapat disimpulkan bahwa diagnosis campak dapat ditegakkan secara klinis, sedangkan pemeriksaan penunjang sekedar membantu; seperti pada pemeriksaan sitologik ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi, dan pada pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik. Campak yang bermanifestasi tidak khas disebut campak atipikal; diagnosis banding lainnya adalah rubela, demam skarlatina, ruam akibat obatobatan, eksantema subitum dan infeksi Stafilokokus.
Penyulit a.
Laringitis akut Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran nafas, yang bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan distres pemafasan, sesak, sianosis dan stridor. Ketika demam turun keadaan akan membaik dan gejala akan menghilang. b. Bronkopneumonia Dapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri. Ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi nafas, dan adanya ronki basah halus. Pada saat suhu turun, apabila disebabkan oleh virus, gejala pneumonia akan menghilang, kecuali batuk yang masih dapat berlanjut sampai beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga t u r n pada saat yang diharapkan dan gejala saluran nafas masih term berlangsung, dapat diduga adanya pneumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat pada foto toraks dan adanya leukositosis dapat mempertegas diagnosis. Di negara sedang berkembang dimana malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumonia bakteri biasa terjadi dan dapat menjadi fatal bila tidak diberi antibiotik. c. Kejangdemam Kejang dapat timbul pada periode demam, umurnnya pada puncak demam saat ruam keluar. Kejang dalam ha1 ini diklasifikasikansebagai kejang demam. d. Ensefalitis Merupakan penyuht neurologik yang paling sering terjadi, biasanya terjadi pada hari ke-47 setelah timbulnya ruam. Kejadian ensefalitis sekitar1dalam1.000 kasus campak, dengan mortalitas antara 3040%.Terjadinya ensefalitis dapat melalui mekanisme irnunologik rnaupun melalui invasi langsung virus campak ke dalam otak. Gejala ensefalitis dapat berupa kejang, letargi, koma dan iritabel. Keluhan nyeri kepala, frekuensi nafas meningkat, bitching, disorientasijuga dapat ditemukan. Pemeriksaan cairanserebrospinal menunjukkan pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuklear, peningkatan protein ringan, sedangkan kadar glukosa dalam batas normal
114
Buku Ajar lnfeksi don Pedrofri Tropis
SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis) Subacute sclerosingpanencephalitismerupakan kelainan degeneratif susunan saraf pusat yang jarang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak yang sebelumnya pernah menderita campak adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak. Risiko terjadi SSPE lebih besar pada usia yang lebih muda, denganmasa inkubasirata-rata 7 tahun. Gejala SSPE didahului dengan gangguan tingkah laku dan intelektual yang progresif, diikuti oleh inkoordinasi motorik, kejang umumnya bersifat mioklonik. Laboratorium menunjukkan peningkatan globulin dalam cairan serebrospinal, antibodi terhadap campak dalam serum (CF dan HAI) meningkat (1:1280). Tidak ada terapi untuk .SSPE. Rata-rata jangka waktu timbulnya gejala sampai meninggal antara 6-9 bulan Otitis media Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga biasanya hiperemis pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan tejadi otitis media purulenta. Dapat pula terjadi mastoiditis. Enteritis Beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus. Dapat pula timbul enteropati yang menyebabkan kehilangan protein (protern losing enteropathy). Konjungvitis Pada hampir semua kasus campak terjadi konjunghvitis,yang ditandai dengan adanya mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang terjadiinfeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigemya dapat dideteksi pada lesi konjungtiva pada hari-hari pertama sakit. Konjungtivitis dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis hingga menyebabkan kebutaan. Dapat pula timbul ulkus kornea. Sistem kardiovaskular Pada EKG dapat ditemukan kelainan berupa perubahan pada gelombang T, kontraksi prematur aurikel dan perpanjanganinterval A-V. Perubahan tersebut bersifat sementara dan tidak atau hanya sedikit mempunyai arti klinis. Adenitis servikal Purpura trombositopenik d m non-trombositopenik Pada ibu hamil dapat terjadi abortus, partus prematurus dan kelainan kongenitd pada bayi Aktivasi tuberkulosis Pneumomediastinal Emfisema subkutan Apendisitis Gangguan gizi sampai kwasiorkhor Meksi piogenik pada kulit Kankrum oris (noma)
Pengobatan Pasien campak tanpa penyulit dapat berobat jalan. Anak harus diberikan cukup cairan dan kalori, sedangkan pengobatan bersifat simtomatik, dengan pemberian antipiretik, antitusif, eks~ektoran,dan antikonvulsan bila diperlukan. Sedangkan pada campak dengan penyulit, pasien perlu dirawat inap. Di rumah sakit pasien campat dirawat di bangsal isolasi sistem pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan umum dengan memperbaiki kebutuhan cairan dan diet yang memadai. Vitamin A 100.000 IU per oral diberikan satu kali, apabila terdapat malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari. Apabila terdapat penyulit, maka dilakukan pengobatan untuk mengatasi penyulit yang timbul, yaitu : Bronkopneumonia Diberikan antibiotik ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis intravena dikombinasikan dengan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis, sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat per oral. Antibiotik diberikan sahpai tiga hari demam reda. Apabila dicurigai infeksi spesifik, maka uji tuberkulin dilakukan setelah anak sehat kembali (3-4 minggu kemudian) oleh karena uji tuberkulin bisanya negatif (anergi)pada saat anak menderita campak. Gangguan reaksi delayed hipersensitivity disebabkan oleh sel lirnfosit- T yang terganggu fungsinya. Enteritis Pada keadaan berat anak mudah jatuh dalam dehidrasi. Pemberian cairan intravena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis + dehidrasi. Otitismedia Seringkalidisebabkan oleh karena infeksi sekunder, sehingga perlu diberikan antibiotik kotrimoksazol-sulfametokzasol(TMP 4 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis) Ensefalopati, Perlu reduksi jurnlah pemberian cairan hingga 314 kebutuhan untuk mengurangi edema otak, di samping pemberian kortikosteroid. Perlu dilakukan koreksi elektrolit dan gangguan gas darah.
Pencegahan Pencegahancampakdilakukandengan pemberianimunisasiaktif pada bayi berumur 9 bulan atau lebih. Program imunisasi campak secara luas baru dikembangkan pelaksanaannya pada tahun 1982. Pada tahun 1963 telah dibuat dua macam vaksin campak, yaitu (1) vaksin yang berasal dari virus campak yang hidup dan dilemahkan (tipe Edmonstone B) dan (2) vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan (virus campak yang berada dalam larutan formalin yang dicampur dengan garam aluminium). Sejak tahun 1967 vaksin yang berasal dari virus campak yang telah dimatikan tidak digunakan lagi oleh karena efek proteksinya hanya bersifat sementara dan dapat menimbulkan gejala atypical measles yang hebat. Sebaliknya, vaksin campak yang berasal dari virus hidup yang dilemahkan, dikembangkan dari Edmonstone strain menjadi strain Schwarz (1965) dan kemudian
116
Buku Ajar lnfeksi don PediotriTropis
*
menjadi strain Moraten (1968) dengan mengembangbiakan virusnya pada embrio ayam. Vaksin Edmonstone Zagreb merupakan hasil biakan dalam human diploid cell yang dapat digunakan secara inhalasi atau aerosol dengan hasil yang memuaskan. Dosis baku minimal untuk pemberian vaksin campak yang di-lemahkan adalah 1.000 TCID-50 atau sebanyak 0,5 rnl. Tetapi dalam ha1 vaksin hidup, pemberian dengan 20 TCID50 saja mungkin sudah dapat memberikan hasil yang baik. Cara pemberian yang dianjurkan adalah subkutan, walaupun dari data yang terbatas dilaporkan bahwa pemberian secara intramuskular tampaknya mempunyai efektivitas yang sama dengan subkutan. Intranasal dan cara inokulasi konjungtiva sampai sekarang mash terus dilakukan penyelidikan untuk mengetahui efektivitas pemberian vaksin Edmonstone B yang dilemahkan. Sebaliknya pada pemberian vaksin Edrnonstone Zagreb secara aerosol didapatkan respons antibodi yang baik walaupun pada anak usia di bawah 9 bulan. Sayangnya pemberian aerosol ini sulit dan kurang praktis. Kombinasi beberapa vaksin dalam satu semprit atau secara simultan di beberapa tempat pada waktu yang sama sering digunakan untuk menyederhanakan prosedur dan mengurangi biaya. Dalam ha1 demikian ada 2 kemungkinan yang mungkm terjadi, yaitu peningkatan respons imun atau sebaliknya, menunggu respons imun. Laporan mengenai peningkatan reaksi yang lebih baik karena pemakaian vaksin yang dikombinasikan dibandi&kan dengan;aksin tunggal, oleh pe&liti tidak ditemuki. Dikatakan bahwa pada kombinasi deng& virus mati tidak didapatkan penurunan respons imun akan tetapi virus hidup dapat saling mempengaruhi. Vaksin campak sering dipakai bersama-sama dengan vaksin rubela dan parotitis epidemika yang dilemahkan, vaksin polio oral, vaksin difteriatetanus dan lain-&. ~ a ~ o rbeberapa & peneliti menyatakan bahwa kombinasi tersebut pada umumnya aman dan tetap efektd Seperti yang ditemukan oleh Schwarz (1975), serokonversi dapat terjadi antara 97-loo%, sedangkan geometric mean titer-nya sama tinggi dengan yang didapatkan pada pemberian vaksin tunggal. - ~ f e kproteksi dari vaksin campak diukur d e n G berbagai macam cara. Salah satu indikator pengaruh vaksin terhadap proteksi adalah penurunan angka kejadian sakit kasus campak sesudah pelaksanaan program imunisasi. -Krugman, dkk mencatatbahwa sebagian besar kasus campak dari suatu populasi kelompok anak sekolah akan menghilang setelah program irnunisasi berjalg lancar, sedangkan di masyarakat sekitamya tingkat penularan yang tinggi mash dijurnpai. Hasil pengamatan tersebut sesuai dengan hasil nilai secara nasional di Amerika Serikat maupun hegGa lainnyayangsudahrnel&anakanprogramimunisasicampak secara meluas. ~ e t o d e lain untuk mengukur efek proteksi dari vaksin campak ialah membandingkan angka kejadian sakit pada kelompok anak yang sudah diirnunisasi dan mengukur efektivitas vaksin dengan formula (ARU-ARU) x 100/ARU. Efektivitas vaksin dapat dihitung dengan memakai pendekatan kasus dan kontrol, yaitu membandingkan proporsi kasus d& konh-01 yang sudah diimunisasi. Dari data yang benar, efektivitas vaksin adalah sebesar 90-95% atau lebih. Hasil ini harus didukung dengan data serokonversi. Perhitungan ini sangat bermanfaat apabila angka cakupan imunisasi campak sangat tinggi, yaitu lebih dari 95%. Jika proporsi kasus campak pada kelompok yang sudah diimunisasi mash tetap tinggi berarti bahwa vaksinnya yang kurang baik. Proteksi dapat dicatat dengan memeriksa respons imun dan manifestasi klinis y&g timbul akibat pe*berian imunisaii dengan virus
Carnpok
117
vaksin yang tidak ganas. Akibat setiap pemberian imunisasi akan menyebabkan respons imun anamnestik pada kasus yang tidak menunjukkan gejala klinis dari penyakitnya. Kegagalan vaksinasi perlu dibedakan antara kegagalan primer dan sekunder. Dikatakan primer apabila tidak terjadi serokonversi setelah diimunisasi dan sekunder apabila tidak ada proteksi setelah terjadi serokonversi. Berbagai kemungkinan yang menyebabkan tidak terjadinya serokonversi ialah: (a) Adanya antibodi yang dibawa sejak lahir yang dapat menet~alisirvirus vaksin campak yang masuk, @) Vaksinnya yang rusak, (c) Akibat pemberian irnunoglobulin yang diberikan bersama-sama. Kegagalan sekunder dapat terjadi karena potensi vaksin yang kurang kuat sehingga respons imun yang terjadi tidak adekuat dan tidak cukup untuk memberikan perlindungan pada bayi terhadap serangan campak secara alami.
Daftar Bacaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Alber CH, Ennis FA, Saltzam EJ, Krugman S. Persistenceof maternal antibody in infants beyond 12 months : mechanism of measles vaccine failure. J Pediatr 1971; 91: 715-8. Arbete AM, Arthur JH, Blakemen GJ, Mclntosh K. Measles immunity : reirnmunization of children who previously received livemeasles vaccine and gamma glob;lin. J Pediatr 1977; 81: 73741. Bech V. Studies on the development of complement fixing antibodies in measles patient. Observations during a measles epidemic in Greenland. J Immunol1959;83 : 267-75. Behrman RE, Vaughan VC. Measles. Dalam: Behrman RE, Vaughan 111 VC, Nelson WE (penyunting). Textbook of pediatrics, edisi ke-13. Philadelphia: WB Saunders, 1987.h.655-8. Bellanti JA, Robbin JB. Immunoprophylaxis : The use of vaccines. Immunology, edisi ke-3. Philadelphia: WB Saunders,1985; 472 : 508-32. Black FL. Measles. Dalam: Evans AC (penyunting).Viral infections of humans, edisi ke-2. New York: Plenum Med, Book, 1983.h. 397418. Black FL. Measles. Textbook of tropical and geographical medicine. Mc Graw-Hill, 1985.h.58692. Bloch AB. Orenstein WA, Stetler HC dkk. Health impact of measles vaccination in the United States Pediatric, 1985; 76:524-32. Budiarso LR. Pola Penyakit penyebab kematian bayi. Survei Kesehatan.Rumah Tangga 1985/1986. Disajikan pada Seminar Kelangsungan Hidup Anak. Biro Pusat Statistik, Jakarta 29-30 Juni,1987. CendricAM, David OW. Viral pathogenesis and immunologi.Blackwell Scientific Publications, 1984. Cheny JD, Feigin RD, Lobes JA, JR. Urban measles in the vaccine era : a clinical, episdemiologic and serologic study. J Pediatr 1972; 81:217-30. Cherry JD, Feigin RD, Lobes LA, Shakelford PG. A Typical measles in children previously immunized with attenuated measles virus ,vaccines.Pediatrics, 1972; 50:712-7. Cheny ID, Feigin RD, Shackelford PG, Hinthom DR, Schmidt RR. A clinical and serologic study of 103 children with measles vaccine failure. J Pediatr 1973; 82802-8. Morley D. Overview of the present situation as to measles in the developing world Trans R Soc Trop Med Hyg. 1975; 6922-3. David J, Drutz, Graybill JR.Infectious diseases basic &clinicalimmunology,edisi ke-6. Appleton & Lange medical Publication,1987.h.534-80.
.
"
:
i
I
Buku Ajar lnfeksi don Pediatn' Tropis
i
j
i !
i
I
i
Departemen Kesehatan' Republik Indonesia. Cakupan program imunisasi 1986/1987,Berita Epidemiologi Edisi Khusus/ kwartal1I dan 111, Ditjen PPM & PLP. Jakarta,1987. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan penelitian faktor-faktor yang mempengaruhistatus kesehatan di D.1. Yogyakarta dan Nusa Tenggara Barat. SekretarisJendral Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, Maret 1989. Dibley MJ. Risk factors for severe measles. Laporan Semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsungan hidup anak. UPEKA, Puslitkes-LPUI. Jakarta,1988. Feigin RD, Garg R. Interaction of infection and nutrition. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-2. Hongkong, WB Saunders CO, 1992.h.17-25. Fireman P, Friday G, Kumate J. Effect of measles vaccine on immunologic responsiveness. Pediatrics.1969; 43: 264-72. Fulginiti VA. Immunologic responses to infection. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-2. Hongkong, WB Saunders Company,1987. h.28-38. Ginting S. Kejadian luar biasa campak di desa Bondokodi, Sumba barat NTT, Agustus 84Februari 1985. Laporan semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsungan Hidup Anak. UPEKA, Puslitkes. LPUI. Jakarta.1988. Gunawan S. Masalah Campak di Indonesia. Laporan semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsingan hidup anak. UPEKA, Puslitkes LPUI, Jakarta.1988. Halsey NA, Atetler HC. Adverse reactions associated with vaccines administered in expanded on immunization project. Dalam: Halsey NA, Quardros CA @enyunting).-~ecent advances in immunization. Washington: Pan America Health Organization, Scientific Publication, 1983; 451:90-102. Halsey NA. The optimal age for administering measles vaccine in developing countries. Dalam: Halsey NA, de Quadros CA, penyunting. Recent advances in immunization. A bibliographic review. Washington DC : Pan American Health Organization (publication 451), 1983. Halsey NA. Recent advances in immunization. Washington 1 PAHO, scientivic publication, 1983; 451: 65-80. Hardiono DP, Passat J, Abdoerrachman MH. Subacuta sclerosing panencephalitis, manifestasi klinis dan laboratorium.Seminar Campak. Jakarta, 4 Mei 1991. Jurita Harjati, Susy Sannie, lamtiur H. Tampubolon., Lusia Gani J. Bondan Lukita. Penyalut campak dan permasalahannya.Seminar campak sehari di Jakarta 7 Nopember 1989. Jusak. Studi retrospekbf morbiditas dan mortalitas penderita penyakit campak yang dirawat tinggal di RSUD Dr. Soetomo tahun 1984-1989.Diajukan di LaboratoriumIlmu Kesehatan Anak FK Unair Surabaya, (Unpublished).1989. Kandun Ny. Program imunisasi Pelita V dengan telaah cakupan imunisasi campak, berita Pokja Campak edisi V/ Agustus. 1989. Kasinyah Kaniek.Persepsi orang Jawa terhadap penyakit morbili dan perawataruiya, salah satu kendala dalam rangka program imunisasi.. Thesis Universitas Indonesia Jakarta, 1983. Kandun I Ny, Hariadi W, Ruspandi H, Basuki L, Arnold RB, SuharyonoW. Penelitiankekebalan bawaan dan serokonversi setelah vaksinasi campak pada bayi di Kabupaten Mojokerto Jawa Timur 1986. Seminat campak sehari. Jakarta, 7 Nopember 1989.
33. Kandun. Kebijakan program imunisasi dalam reduksi insidens campak setelah UCI Tercapai. Seminar sehari Pokja Campak. Jakarta, 4 Mei 1991. 34. Katz SL, Morley DC, Krugmans S. Attenuated measles vaccine in Nigeria children, Am J Dis Child 1962; 103402-05. 35. Katz GL. International symposium on measles immunization : summary and recommendations. Pediatrics 1983; 71:653-4. 36. Kemp A, Asperen PV, Mukhi A. Measles immunization in children with clinical reaction to egg protein. AJDC, 1990; 144. 37. Krause PJ, Cherry JD, Naiditch MJ, Deseda-Tous J, Walbergh EJ. Revaccination of provious recipients of killed measmes vaccine : clinical and imrnunologc studies. J Pediat 1978; 93:56571. 38. Krause PJ, Cherry JD, Carney JM, Naidith MJ, 0'Connor K. Measles spesific lymphocyte reactivity and serum antibody in subjects with different measles histories. Am J Dis Child 1980; 134:567-71. 39. Kristiani, Sanusi R. Vaksinasi campak pada anak umur 6-36 bulan dengan berbagai tingkat gizi di Kecamatan Salam sehari, Jakarta, 1989. 40. Katz SL. Measles (Rubeola). Dalarn: Krugman's Infectious Diseases of Children. Ed. 11. Gerson AA, Hotez PJ, Katz SL. Penyunting. Mosby Philadelphia, 2004; 353-71. 41. Linnemann CC, Dine MS, Bloom JE, Schiff GM. Measles antibody in previously vaccinated cluldren : the need for revaccination. Am J Dis Child 1972; 124:53-7. 42. Markowitz LE, Bemier RH. Immunization of young infants with Edmonston-Zagred measles vaccine. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:809-12. 43. Markowitz LE, Stephen RP, Paul EM Fi, Walter A. Duration of live measles vaccine-induced immunity. Pediatr Infect Dis J 1987; 9:101-10 44. Markowitz LE, Nieburg P. The burden of acute respiratory infectiondue to measles in developing countries and potential impact of measles vaccine. Reviews Infect Dis. 1991; 13 (suppl6):S555-61. 45. Marks JS, Hayden GF, Orenstein WA. Methodologic issues in the evaluation of vaccine efectiveness Measles vaccine at 12 vs. 15 months. Am. J. Epidemiol.1982; 116:510-23 46. McGraw TY.Reimmunization following early immunization with measles vaccine : a prospective study. Pediatrics, 1986; 77:45-8. 47. Murphy MD, Bmnell PA, Lievevs AW, Schebab ZM. Effect of early immunization on antibody response to reimmunization with measles vaccine as demonstrated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Pediatrics 1984; 7490-3. 48. Nelson WE. Measles. Textbook of pediatrics. WB Saunders Company 1987 49. Nosaal GJV.The biotechnology revolution and new vaccines. Dalam: Mandl PE (penyunting).Universal Child Immunization by 1990. Geneve : Assignment children. UNICEF, 1985.h.115-36. 50. Orenstein WA, Betnier RH, Dondero TJ, ads. Field evaluation of vaccine efficacy. Bull WHO 1985; 63:105568. 51. Peballi JK, Merigan TC, Wilbur JR. Circulating interferon after measles vaccination. N Engl J Med 1965; 273198-201. 52. Plotkin, Mortimer. Vaccines. Textbook on vaccine. WB Saunders Co, 1988. 53. Reblud SR, Katz SL. Measles vaccine. Dalam: Meier AE (penyunting). Vaccines. Philadelphia, WB Saunders, 1988 h.182-222.
Buku Ajor lnfeksr don Pedratr~Tropls
,
Pudjiadji S. Ilmu gizi klinis pada anak. Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia, Jakarta,1990. Ranuh IGN Gde. Perkembangan mutakhir tentang masalah hunbuh kembang anak.Muktamar XX Ikatan Dokter Indonesia. Surabaya, 28 Nopember. 1988. Rauh LW, Schmidt R. Measles immunization with killed virus vaccine. Serum antibody titers and experience with exposure to measles epidemic. Am J Dis Child 1965; 109:232-7. Rayes MA, Bokero MF, Roa J, Bergonzoli G, Saravia NG. Measles vaccine failure after documented seroconversion. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:848-51. Stephen NC, Immunization. Basic & clinical immunology, edisi ke-6. Appleton & Lange medical Publication,1987.h.669-89. Soegeng S, Nurmawati. Penderita campak yang duawat tinggal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya sejak tahun 1984-1988. Seminar campak sehari. Jakarta 7 Nopember 1989. Stokes JJr,Really CM, Buynak EB, Hilleman MR. Immunologic studies of measles. Am J Hyg 1961; 74293303. Titi Indijati S. Penyakit-penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi hasil pengamatan 1971-1983. Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit menular dan penyehatan Lingkungan Pemukiman Departemen Kesehatan. Juli,1984. Yeager AN, Harvey B, Crosson FJ, Davis JH, Ross L4, Halonen PK. Need for measles revaccination in adolescents : Correlation with birth date prior to 1972. J Pediat. 1983; 102.
Carnpok
Rubella
R
ubella (German measles) menjadi terkenal karena sifat teratogeniknya. Rubella merupakan suatu penyakit virus yang umum pada anak dan dewasa muda, yang ditandai oleh suatu masa prodromal yang pendek, pembesaran kelenjar getah bening servikal, suboksipital dan postaurikular, disertai erupsi yang berlangsung 2 - 3 hari. Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa dapat terjadi infeksi berat disertai kelainan sendi dan purpura. Kelainan prenatal akibat rubella pada kehamilan muda dilaporkan pertama kali oleh Gregg di Australia pada tahun 1941. Rubella pada kehamilan muda dapat mengakibatkan abortus, bayi lahir mati, dan menimbulkan kelainan kongenital yang berat pada janin. Sindrom rubella kongenital merupakan penyakit yang sangat menular, mengenai banyak organ dalam tubuh dengan gejala klinis yang luas. Hingga saat ini penyakit rubella masih merupakan masalah dan terus diusahakan eliminasinya. Rubella disebabkan oleh suatu RNA virus, genus Rubivirus, famili Togaviridae. Virus dapat diisolasi dari biakan jaringan penderita. Secara fisikokimiawi virus ini sama dengan anggota virus lain dari famili tersebut, tetapi virus rubella secara serologik berbeda. Pada waktu terdapat gejala klinis virus ditemukan pada sekret nasofaring, darah, feses dan urin. Virus rubella hanya menjangkiti manusia saja.
Patogenesis Penularan terjadi melalui oral droplet, dari nasofaring, atau rute pernafasan. Selanjutnya virus rubella memasuki aliran darah. Namun terjadinya erupsi di kulit belum diketahui patogenesisnya. Virernia mencapai puncaknya tepat sebelum tirnbul erupsi di kulit. Di nasofaring virus tetap ada sampai 6 hari setelah timbulnya erupsi d m kadang-kadang lebih lama. Selain dari darah dan sekret nasofaring, virus rubella telah diisolasi dari kelenjar getah bening, urin, cairan serebrospinal, ASI, cairan sinovial dan paru. Penularan dapat terjadi biasanya sejak 7 hari sebelum hingga 5 hari sesudah timbulnya erupsi. Daya tular tertinggi terjadi pada akhir masa inkubasi, kemudian menurun dengan cepat, dan berlangsung hingga menghilangnya erupsi.
Epidemiologi '
!
: i I
Penyakit ini terdistribusi secara luas di dunia. Epidemi terjadi dengan interval 5-7 tahun (69 tahun), paling sering timbul pada musim semi dan terutama mengenai anak serta dewasa muda. Pada manusia virus ditularkan secara oral droplet dan melalui plasenta pada infeksi kongenital. Sebelum ada vaksinasi, angka kejadian tertinggi terdapat pada anak usia 5-14 tahun. Dewasa ini kebanyakan kasus terjadi pada remaja dan dewasa muda. Kelainan pada fetus mencapai 30% akibat infeksi rubella pada ibu hamil selama rninggu pertama kehamilan.Risiko kelainan pada fetus tertinggi (50-60%)terjadi pada bulan pertama dan menurun menjadi 4-5% pada b u l q keempat kehamilan ibu. Survei & Inggris (1970-1974) menunjukan insidens infeksi fetus sebesar 53%dengan rubella klinis dan hanya 19% yang subklinis.Sekitar 85% bayi yang terinfeksi rubella kongenital mengalami defek.
i I
Manifestasi Klinis
I
Masa lnkubasi
!
Masa inkubasi berkisar antara 14 - 21 hari. Dalam beberapa laporan lain waktu inkubasi minimum 12 hari dan maksimum 17 sampai 21 hari.
Masa Prodromal Pada anak biasanya erupsitimbul tanpa keluhansebelumnya; jarang disertai gejala dan tanda pada masa prodromal. Namun pada remaja dan dewasa muda masa prodromal berlangsung 1-5 hari dan terdiri dari demam ringan, sakit kepala, nyeri tenggorok, kemerahan pada konjunghva, rinitis, batuk dan lirnfadenopati. Gejala ini segera menghilang pada waktu erupsi timbul. Gejala dan tanda prodromal biasanya mendahului erupsi di kulit 1-5 hari sebelumnya. Pada beberapa penderita dewasa gejala dan tanda tersebut dapat menetap lebih lama dan bersifat lebih berat. Pada 20% penderita selama masa prodromal atau hari pertama erupsi, timbul suatu enantema, Forschheimer spot, yaitu makula atau petekia pada palatum molle, bisa saling merengkuh sampai seluruh permukaan faucia. Pembesaran kelenjar limfe bisa timbul 5 - 7 hari sebelum timbul eksantema, khas mengenai kelenjar suboksipital, postaurikular dan servikal, dan disertai nyeri tekan.
Masa Eksantema Seperti pada rubeola, eksantema mulai retroaurikular atau pada muka dan dengan cepat meluas secara kraniokaudal ke bagian lain dari tubuh. Mula-mula berupa makula yang berbatas tegas dan kadang-kadang dengan cepat meluas dan menyatu, memberikan bentuk morbillifom. Pada hari kedua eksantema di muka menghilang, diikuti hari ke-3 di tubuh dan hari ke-4 di anggota gerak. Pada 40% kasus infeksi rubella terjadi tanpa eksantema. Meskipun sangat jarang, dapat terjadi deskuamasi posteksantematik. Limfadenopati merupakan suatu gejala klinis yang penting pada rubella. Biasanya pembengkakan kelenjar getah bening itu berlangsung selama 5-8 hari.
Rubella
123
Pada penyakit rubella yang tidak mengalami penyulit sebagian besar penderita sudah dapat bekeja seperti biasa pada hari ke-3. Sebagian kecil penderita masih terganggu dengan nyeri kepala, sakit mata, rasa gatal selama 7-10 hari.
i j
i Penyulit Jarang terjadi pada anak. Pada remaja dan dewasa dapat terjadi artritis dan artralgia dari sendi kecil tangan, kaki, lutut, dan bahu yang berupa pembengkakan dan nyeri. Khususnya artralgia pada tangan timbul setelah erupsi pada penderita dewasa, merupakan gejala klinis yang sangatmeyakinkanuntukrubella. Artritis dapatmengenai30% serta5%wanita. Artritis biasanya hilang dalam 1 bulan. Ensefalitis dapat terjadi tetapi sangat jarang (1:5.000 kasus). Satu minggu setelah erupsi timbul dapat terjadi purpura (purpura trombositopenik).Dapat pula terjadi epistaksis, per-darahan gusi dan saluran cema, hematuria serta ekimosis pada palatum dan periorbita. Penyulit tersebut jarang berakibat fatal dan umurnnya penderita sembuh dalarn 2 rninggu.
1
Rubella kongenital Meksi rubella pada ibu hamil dapat menimbulkan infeksi pada janin dengan kelainan teratogenesisyang bergantung dari umur kehamilan. Pada waktu mengalami infeksi rubella sebagian ibu hamil (50%)tidak menunjukkan gejala atau tanda klinis. Meskipun demikian virus dapat menimbulkan infeksi pada plasenta dan diteruskan ke janin, yang mana virus itu menyerang banyak organ dan jaringan. Rubella pada ibu dapat menimbulkan berbagai kemungkinan di janinnya, yaitu: (1)non-infeksi, (2) infeksi tanpa kelainan apapun, (3)infeksi dengan kelainan kongenital, (4) resorpsi embrio, (5) abortus atau (6) kelahiran mati. Bayi yang lahir dari ibu hamil yang menderita rubella pada trimester pertama bisa terkena sindrom rubella kongenital, yaitu trias anomali kongenital pada mata (katarak, rnikroftalmia, glaukoma, retinopati), telinga (ketulian) dan defek jantung (stenosis arteri pulmonalis, patent ductus arteriasus, ventricle septa1 dqecf). Kerusakan jantung dan mata terjadi karena infeksi embrio yang berumur kurang dari 6 minggu, sedangkan ketulian dan defek mental terjadi pada semua embrio yang berumur sampai kira-kira 16 minggu. Selain itu dapat tejadi kelainan susunan saraf pusat dan gigi. Manifestasi lainnya adalah glaukoma, rnikrosefali d m berbagai kelainan viseral. Manifestasiurnum rubella kongenital pada waktu lahir adalah retardasi pertumbuhan dan psikomotorik. Antara 50-85%dari semua bayi beratnya kurang dari 2.500 gram, setelah lahir pertumbuhannya punakan terhambat (growth retardation).Angka kematian bayi dengan rubella kongenitd pada tahun pertama tinggi. Kematian dapat disebabkan karena gaga1 pertumbuhan, kelainan jantung atau miokarditis, pneumonia, hepatitis, trombositopenia, bluebewy mufin rash, lirnfopenia, classic ensefalitis atau defisiensi sistem imun. Kira-kira sepertiga bayi rubella kongenital akan mengalami katarak. Katarak ini dapat bilateral atau unilateral dan seringkali sudah ada pada waktu lahir. Biasanya juga terdapat retinopati dan rnikroftalmia yang biasanya unilateral. Pada 5% bayi rubella kongenital terdapat glaukoma. Diagnosis dini sangat penting untuk mencegah kebutaan.
124
Buku Ajor lnfeksi d o n Pediotri Tropis
.
Tanda yang paling umum rubella kongenital adalah tuli sensorineural, paling sering bilateral tetapi kadang-kadang unilateral. Kadang-kadang satu-satunya manifestssi infeksi kongenital adalah ketulian. Kelainan neurologik pada bayi dengan rubella kongenital berupa meningoensefalitis yang aktif pada waktu lahir. Manifestasinya antara lain berupa fontanel anterior yang cembung, gelisah, hipotonia, kejang-kejang, letargi, retraksi kepala dan opistotonus. Pada rubella kongenital yang berat terjadi miokarditis yang sering menyebabkan kematian janin. Kelainan struktur jantung yang paling sering ialah paten duktus arteriosus, yang disusul stenosis arteria pulmonalis dan stenosis katup pulmonal. Kelainan lain yang mungkin terjadi di antaranya adalah osteomielitis, malabsorbsi dan diabetes. Anomali kongenital lain dapat pula terjadi tetapi jarang dilaporkan, sehingga tidak dapat dipastikan apakah memang tejadi karena rubella atau karena sebab lain.
Diagnosis Banding Penyakit yang memberikan gejala klinis dan eksantema yang menyerupai rubella adalah, a. Penyakit virus: campak, roseola infanturn, eritema mononukleosis infeksiosa dan
pityriasis rosea Penyakit bakteri: scarlet fever (Skarlatina). Erupsi obat: ampisilin, penisilin, asam salisilat, barbiturat, INH, fenotiazin dan diuretik tiazid. Bercak erupsi rubella yang berkonfluens sulit dibedakan dari morbili, kecuali bila ditemukan bercak Koplik yang patognomonik untuk morbili. Erupsi rubella cepat menghilang sedangkan erupsi morbili menetap lebih lama. Bila terjadi kernerahandifus dan tampak bercak-bercakbenvarnalebihgelap diatasnya, perlu dibedakan dari Scarlet fever. Tidak seperti Scarlet fever, pada rubella daerah perioral terkena. Erupsi pada infeksi mononukleosis dapat menyerupai rubella derajat berat, namun penyakit itu dimulai dengan difteroid atau Plaut-Vincent-like tonsillitis, demam lebih tinggi, pembesaran kelenjar getah bening umum serta pembesaran hepar dan lirnpa. Pada sifilis stadium dua ditemukan juga eksantema yang menyerupai rubella, disertai pembesaran kelenjar getah bening umum. Kadang-kadang perlu pemeriksaan serologk untuk sifilis. Erupsi obat menyerupai rubella yang dapat disertai pembesaran kelenjar getah bening disebabkan terutama oleh senyawa hidantoin. Pada kasus yang meragukan dapat dilakukan pemeriksaan hemogram dan serologi. b. c.
Diagnosis Diagnosis klinis sering kali sukar dibuat untuk seorang penderita oleh karena tidak ada tanda atau gejala yang patognomik mtuk rubella. Seperti dengan penyakit eksantema lainnya, diagnosis dapat dibuat dengan anamnesis yang cermat. Rubella merupakan penyakit yang epidemi sehingga bila diselidiki dengan cermat, dapat ditemukan kasus kontak atau kasus
Rubella
125
lain di dalam lingkungan penderita. Sifat demam dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, oleh karena demam pada rubella jarang sekali di atas 38,5OC. Pada infeksi yang tipikal, makula merah muda yang menyatu menjadi eritema difus pada muka dan badan serta artralgia pada tangan penderita dewasa merupakan petunjuk diagnosis rubella. Perubahan hematologik hanya sedikit membantu penegakan diagnosis. Peningkatan sel plasma 5-20% merupakan tanda yang khas. Kadang-kadang terdapat leukopenia pada awal penyakit yang dengan segera diikuti limfositosis relatif. Sering terjadi penurunan ringan jurnlah trombosit. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan serologi yaitu adanya peningkatan titer antibodi 4 kali pada haemaglutination inhibition test (HAIR)atau ditemukannya antibodi IgM yang spesifikuntukrubella. Titer antibodi mulaimeningkat 24-48 jam setelahpermulaan erupsi dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-12. Selain pada infeksi primer, antibodi IgM spesifik rubella dapat ditemukan pula pada reinfeksi. Dalam ha1 ini adanya antibodi IgM spesifik rubella harus di interpretasi dengan hati-hati. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa telah terjadi reaktivitas spesifik terhadap rubella dari sera yang dikoleksi, setelah terinfeksi virus lain. Pada kehamilan, 1-2 rninggu setelah timbulnya rash dapat dilakukan pemeriksaan serologi IgM-immunoassay (dengan sampel berasal dari tenggorok atau urin) sebanyak dua kali dengan selang 1-2 rninggu. Bila didapatkan kenaikan titer sebanyak 4 kali, dapat dipertimbangkan terminasi kehamilan.
Diagnosis Rubella Kongenital Pada neonatus diagnosis rubella intrauterin ditegakkan bila ditemukan 2 dari 3 tanda klinis utama (ketulian, katarak dan/atau retinopati rubella, lesi jantung kongenital), serta ada bukti virologik dan/atau serologk segera setelah lahir, atau mempunyai bukti infeksi rubella maternal selarna kehamilan. Adanya antibodi IgM dan produksi antibodi terusmenerus merupakan petunjuk infeksi kongenital. Pada bayi yang terinfeksi kongenital, IgM serum spesifik rubella dapat dideteksi sejak lahir selama beberapa bulan. Virus dapat diisolasi dari sekret nasofaring, konjunghva, urin, feses, dan cairan serebrospinal. Ekskresi virus paling aktif 1-3 bdan sejak lahir dan 2-20%bayi yang terinfeksi masih mengekskresi virus pada umur 1 tahun. Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan RNA hybridization dari biopsi vilus korionik dan kultur dari cairan amnion.
lmunitas Setelah serangan rubella, biasanya timbul imunitas jangka panjang. Reinfeksi dapat terjadi, namun biasanya tidak disertai dengan gejala dan tanda klinis. Pada reinfeksl subklinis dapat terjadi peningkatan kadar antibodi IgM. Bila seorang ibu yang mengalami reinfeksi rubella pada waktu hamil, sangat kecil kemungkinan bahwa bayinya menderita rubella kongenital. Belurn ada standar pengukuran antibodi rubella dan kepastian mengenai kadar minimal antibodi yang dapat memberikan proteksi klinis. Uji HA1 merupakan teknik
I Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
standar yang pertarna kali digunakan secara luas untuk pemeriksaan antibodi rubella. Bila dengan pemeriksaan HA1 titernya >I116sampai 11512maka ada imunitas terhadap infeksi rubella. Suatu penelitian jangka panjang dengan pemeriksaan ELISA di Hawai dengan menggunakan 3 jenis vaksin rubella menunjukkan bahwa imunitas pasca vaksinasi rubella menetap setelah 16 tahun dengan angka seropositif 98% untuk vaksin HPV-77 DK 12 dan 88,8% untuk vaksin Cendehill. Sedangkan hasil penelitian di Eropa memperlihatkan menetapnya antibodi pada 87-89% individu selama 8-18 tahun pasca vaksinasi.
Profilaksis Makin dini terjadi ideksi rubella pada kehamilan, makin besar bahaya terjadinya embriopati. Dari 212 wanita hamil dengan abortus diperiksa antibodi IgM dan IgG spesifik rubella dengan cara enzyme immunoassay dan temyata seropositif 39 (18%) dan 80 (38%) berturut-turut untuk IgM dan IgG. Sedangkan dari 143 wanita hamil dengan kelahiran normal sebanyak 7 (5%)d m 23 (16%)seropositif untuk IgM dan IgG. Karenanya pemeriksaan status imun terhadap infeksi rubella seharusnya merupakan bagian rutin dari pemeriksaan antenatal pada wanita harnil. Seharusnya setiap wanita pada masa reproduksi memeriksakan titer antibodi rubella. Bila dengan tes HAI titer antibodi kurang atau sebesar 1/16 maka dianggap rentan terhadap infeksi. Perlu dilakukan vaksinasi pada wanita pasca pubertas dengan seronegatif untuk mengurangi morbiditas.
Daftar Bacaan 1. 2.
Chery JD. Rubella. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infections disease, edisi ke-1. Philadelphia: WB Saunders Co, 1981; 1370-400. Phillip CP. Rubella (german for three day measles). Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (penyunting). Nelson textbook of pediatric, edisi ke-12. Philadelphia: WB Saunders Co, 1982.h.658-60.
Rubella
Eksantema Subitum
E
ksantema subitum adalah penyakit virus pada bayi dan anak kecil yang bersifat akut, biasanya terjadi secara sporadik dan dapat menimbulkan epiderni.Hal yang unik dari eksantema subitum ialah r u m dan perbaikan klinis yang tejadi hampir simultan. Eksantema subitum sudah lama dikenal sebagai penyakit eksantematus yang sering terjadi pada anak. Beberapa nama lain dari penyakit ini adalah roseola infanturn, sixth disease, the rose rash of infants dan pseudorubella. Awalnya penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, sampai pada tahun 1988, Yamanishi dkk menemukan human herpesvirus 6 (HHV-6) dalam darah 4 anak yang menderita eksantema subitum. Penyakit ini ditandai dengan periode panas tinggi yang berlangsung 1-5 hari (biasanya 3-4 hari). Setelah panas turun akan timbul ruam yang timbul pada tubuh, menyebar ke arah leher, wajah dan ekstremitas. Selain HHV-6, infeksi primer human herpesvirus 7 (HHV-7) yang mirip dengan HHV-6 juga dapat menyebabkan eksantema subitum dengan demam yang tinggi.
Epidemiologi Eksantema subitumcenderung hmbul di musim semi dan musim gugur pada negara dengan 4 musim. Angka kejadian penyakit ini pada anak laki-laki dan perempuan sama besar. Secara geografis, angka kejadian eksantema subitum tidak berbeda bermakna. Eksantema subitum diperkirakan memiliki periode inkubasi selama 7-17 hari. Pada suatu penelitian dengan tes imunofluoresens, secara langsung telah dibuktikan adanya antibodi terhadap HHV-6 pada awal penyakit. Sebagian besar bayi mempunyai antibodi maternal untuk beberapa bulan pertama kehidupan. Pada umur 4 bulan hanya 25% didapatkan antibodi. Persentase ini meninggi sampai 76% pada waktu berumur 11 bulan, 90% pada umur 5 tahun, dan 98% pada waktu berumur 17 tahun. Sebagian besar kasus klinik terjadi antara usia 6 dan 18 bulan. Didapatkannya virus pada saliva orang dewasa asimtomatik dapat merupakan sumber infeksi. Berbagai penelitian serologi menggambarkanbahwa infeksi HHV-6 terdapat pada setiap negara yang diteliti, seperti di Jepang dan Amerika Serikat. Infeksi primer HHV-6 didapat pada usia 6-18 bulan, dimana rata-rata usia adalah 9 bulan. Semua bayi atenn memiliki antibodi maternal sejak lahir dan menurun pada usia 4 bulan. Titer ini akan meningkat kembali karena adanya infeksi primer
dari HHV-6. Hal ini menggambarkan bahwa hampir semua anak terkena KHV-6-dalam usia 6 bulan pertama. Di Amerika Serikat, hampir semua tes serologi infeksi HHV-6 hasilnya positif. Pada penelitian yang lain juga menunjukkan variasi dalam prevalensi penyebaran. Seperti diketahui terdapat asosiasi kuat antara HHV-6A pada anak di Zambia dengan demam yang tejadi pada daerah endemik. Pada kejadian infeksi HHV-6 tidak mengenai ras tertentu saja. Penelitian seroepidemiologi menyatakan bahwa lnfeksi HHV-7 terjadi pada anak dengan usia yang lebih lanjut bila dibandingkan dengan infeksi HHV-6. Juga dikatakan antibodi HHV-7 tidak terdeteksi pada anak usia di bawah 2 tahun.
Etiologi
.
Pada tahun 1986 HHV-6 telah diisolasi dari penderita dengan penyakit limfoproliferatif. Dua tahun kemudian (1988) Yamanishi, dkk mengisolasi virus yang sama dari darah 4 bayi dengan eksantema subitum. Dilaporkan juga bahwa virus yang diisolasi berasal dari penderita AIDS. HHV-6 merupakan anggota genus Roseolovirus, subfamili Beta- herpesvirus. Seperti pada virus herpes lainnya, HHV-6 memiliki karakteristik electron-dense core dan kapsid ikosahedral, dikelilingi oleh tegurnen dan lapisan luar yang merupakan lokasi dari glikoprotein yang penting dan membran protein. Kapsid HHV-6 dengan diameter 90-110 mrn, dirangkai dalam nukleus, dimana terdapat pula tegumen. Kapsid tegurnen berdiameter 165 nrn melepaskan diri masuk ke sitoplasma, kemudian kapsid menjadi envelope dengan membuat tunas ke dalam vesikel sitoplasma. Virion luar memiliki diameter sekitar 200 nm. Telah diketahui bahwa HHV-6 menpfeksi dan bereplikasi dalam lirnfosit dari sel T. Terdapat 2 jenis HHV-6, yaitu jenis HHV-6A dan HHV-6B. Kedua varian ini sangat mirip, tetapi dapat dibedakan berdasarkan selular, karakteristik biologi moluker, epidemiologi dan asosiasi klinik. Genom DNA HHV-6 sekitar 162-170 kb, dengan panjang segmen sekitar 141-143 kb Pada saliva, lebih banyak terdapat jenis HHV-6B. Meksi primer penyakit eksantema subitum disebabkan oleh HHV-6B. Transmisi yang mungkin terjadi adalah saat intrauterin atau perinatal, dirnana dapat ditemukan genom HHV-6 pada sel mononuklear di darah tepi neonatus sehat dan sekret dari senriks wanita hamil. Isolasi HHV-6 diikuti dengan identifikasi dari 2 herpesvirus yang lain yang dapat menpfeksi manusia, yaitu HHV-7 dan human herpes virus-8 (HHV-8) atau Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus (KSHV). HHV-6 dan HHV-7 merupakan subfamili beta herpesvirus. HHV-6A dan HHV-6B memiliki hubungan yang erat dengan HHV-7. Meksi primer HHV-7 yang rnirip dengan HHV-6 dapat menyebabkan eksantema subitum dengan demam yang tinggi. HHV-7 diisolasi pada tahun 1990 dari CD4+ limfosit T individu yang sehat. Transmisi dari HHV-7 belum ditentukan secara pasti, tetapi dilaporkan bahwa virus dapat diisolasi dari saliva orang dewasa.
Patogenesis Transrnisi infeksi HHV-6 dan HHV-7 pada anak belum jelas. Umumnya infeksi virus yang terjadi pada masa bayi bersumber secara horizontal dari orang yang tinggal dekat dengan
Eksonterna Subifurn
129
bayi tersebut. Seperti orangtua, dokter, perawat saat membantu melahirkan, atau terjadi infeksi transplasental. DNA HHV-6 dapat ditemukan pada saliva dan sel mononuklear darah tepi dari 90% individu yang sehat. Pada individu yang sehat dapat ditemukan 1004000 DNA genom virus HHV-6 untuk satu juta sel mononuklear pada darah tepi. Walaupun dernikian individu yang sehat dapat mentolerir jurnlah virus tersebut, atau bahkan yang lebih banyak lagi, tanpa timbul gejala penyakit. Adanya DNA HHV-6 dalam saliva dan kelenjar liur menyebabkan HHV-6 dapat diisolasi dari saliva dan kelenjar liur tersebut, yang berarti virus dapat rnenyebar secara horizontal dari satu individu ke individu yang lain melalui sekret oral. Walaupun jarang, virus ini diduga juga dapat menyebar secara vertikal dari ibu ke bayi, dengan ditemukannya virus DNA HHV-6 dalam sekret sewiks uteri. Infeksi primer dari HHV-7, diduga berasal dari virus yang hidup di saliva orang dewasa karena ditemukannya DNA HHV-7 pada kelenjar liur dari dewasa yang sehat. Transmisi yang mungkin terjadi berasal dari orangtua ke anak melalui kontak dekat. Penelitian serologis pada hubungan infeksi HHV-6 dengan eksantema subitum telah dilaporkan di Jepang. Sampel serum pasien pada fase akut dan konvalesen diperiksa melalui antibodi imunoglobulin G (I$) dan imunoglobulin M (IgM). Antibodi IgM dideteksi pada hari ke-5 dan marnpu bertahan selama 3 rninggu, tetapi tidak dapat dideteksi setelah 1 bulan. Antibodi I$ dideteksi pada hari ke-7, dan meningkat sampai 3 minggu serta bertahan selama 2 bulan. Ditemukan ha1 yang menarik bahwa titer antibodi terhadap HHV-6 menjadi lebih tinggi saat terjadi infeksi virus lain seperti HHV-7. Pada penderita transplantasi sumsum tulang, infeksi HHV dapat mengakibatkan fungsi surnsum tulang menjadi tersupresi. Hal ini terjadi pada infeksi HHV-6, sedangkan infeksi HHV-7 tidak merniliki efek terhadap formasi koloni hematopoietik.
Manifestasi KlinCk Eksanterna subitum rnerupakan infeksi primer HHV-6B. Eksantema subitum merupakan penyakit yang umum, disertai panas yang akut pada anak. Meskipun manifestasi klinik dari bayi atau anak yang menderita eksantema subitum bewariasi, tetapi memiliki karakteristik khas yaitu tirnbul demam mendadak tinggi sampai 39,4" C- 41,2 C. Panas akan berlangsung 3-6 hari. Pada periode demam ini berhubungan dengan terdapatnya virus dalam darah. Saat periode demam selama 3-6 hari, anak menjadi rewel, tetapi bila demam sudah menurun, anak menjadi tampak normal. Umumnya terjadi lirnfadenopati sewikal, tetapi karakteristik yang paling utama adalah timbulnya limfadenopati di oksipital posterior pada 3 hari pertama infeksi, disertai eksantema (Nagayana's spots) pada palatum molle dan uvula. Setelah panas turun, kemudian timbul ruam pada tubuh, menyebar ke arah leher, wajah dan ekstremitas. Lesi yang timbul berbentuk morbilifom atau rubella-like dengan makular, lesi benvama merah muda, u k u h dengan diameter 1-3 mrn. Dapat ditemukan juga ubun-ubun besar yang menonjol namun akan sembuh secara spontan. Infeksi primer ini dapat asimtomatik, tetapi juga dapat menimbulkan m d e s t a s i klinik yang lain dari eksantema subiturn yang klasik. Pada beberapa kasus, eksantema subitum dapat disertai gejala-gejala yang lain seperti otitis media sampai infeksi saluan pernapasan atas dan
130
Buku Alor lnfeks~ don Pedrotr~Trop~s
j :
i
'1 1 1
;,
gastroenteritis. Eksantema subitum yang disebabkan oleh lnfeksi HHV-7 memiliki.gejala yang sama dengan HHV-6, yaitu adanya demam tinggi.
Diagnosis Diagnosis eksantema subitum ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik dan pemeriksaan penunjang. Demam menurun pada hari ke-3-4. Saat temperatur kembali normal, timbul erupsi makula dan makulopapular di seluruh tubuh, dimulai pada dada yang menyebar ke lengan dan leher serta sedikit mengenai muka dan kaki. Ruam kemudian menghilang, jarang menetap selama 24 jam. Jarang terjadi deskuamasi atau menimbulkan pigmentasi. Kadang-kadang kelenjar limfe membesar, terutama di daerah servikal. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratoriurn. Pemeriksaan darah rutin seperti jumlah leukosit, dirnana dapat dijumpai leukositosis. Selama 24-36 jam pertama panas, jumlah lekosit dapat mencapai 16000-20000/mm3 dengan peninggian neutrofil. Pada hari ke-2 dapat timbul leukopenia (3000-5000/mm3) biasanya pada hari ke 3-4 panas. Dapat terdapat neutropenia absolut dengan limfositosis relatif (90%).Kadang-kadang dapat timbul monosit dalarn jurnlah besar. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan serologis, seperti pemeriksaan terhadap irnunoglobulin M terhadap antibodi penderita, d m dapat dilakukan pemeriksaan polymerase c h i n reaction (PCR)untuk mendeteksi DNA HHV-6 pada saliva dan kelenjar liur.Pemeriksaan secara pasti untuk menentukan infeksi primer dari HHV-6 sangat sulit. Meskipun terdapat berbagai macam tes serologi tetapi tetap tidak akurat. Adanya antibodi maternal pada bayi dengan peningkatan 4 kali pada titer serologi, dapat menandakan reaktivasi atau dapat pula berhubungan dengan infeksi yang lain. Pemeriksaan serologis HHV-6 dan HHV-7 dapat menunjukkan adanya reaksi silang, sehingga menyebabkan hasil positif palsu. Antibodi IgM terhadap HHV-6 umumnya dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer. Deteksi DNA HHV-6 pada darah dan saliva, dengan polymerase c h i n reaction tidak dapat membedakan suatu infeksi persisten atau infeksi primer. HHV-6 yang persisten pada sel mononuklear darah tepi umumnya terdapat pada anak setelah infeksi primer. '
: I
i
Diagnosis Banding
:
Secaraumumuntukmendiagnosis banding penyakiteksantematousakut, dapatberdasarkan beberapa ha1 seperti ini yaitu riwayat dan pejalanan penyakit dari infeksi tersebut dan imunisasi, tipe dari periode prodormal, bentuk dari ruamnya, adanya tanda patognomonis atau tanda diagnostik lainnya, dan tes laboratorium. Pada penyakit eksantema subitum dengan ruam makulopapular terdapat banyak diagnosis banding, seperti morbili, rubela, demam skarlet, drug eruptions, dan rniliaria.
i
Terapi
1
Tidak ada terapi spesifik yang direkomendasikan untuk infeksi primer dari HHV-6, karena pada umumnya anak dengan eksantema subitum dapat sembuh sempurna hanya dengan pengobatan simptomatik saja.
I
I
' I
i
Penyulit Penderita dengan eksantema subitum memiliki komplikasi-komplikasi yang umumnya terjadi pada susunan saraf pusat. Komplikasi yang jarang terjadi adalah meningoensefalitis atau ensefalitis, dan hemiplegia. Kejang demam merupakan komplikasi yang paling serjng terjadi saat infeksi akut dan timbul pada anak dengan infeksi primer dengan usia antara 12-15 bulan. HHV-6 dapat bertahan dalam cairan serebrospinal setelah infeksi primer pada anak sehat. Hal ini berhubungan dengan kejadian kejang demam berulang pada anak. Predileksi yang sering adalah pada lobus temporal dan lobus frontal. HHV-6 seperti telah dijelaskan dapat menginvasi otak secara langsung dan sel-sel neural, baik pada individu yang sehat maupun pada penderita yang imunokompromis.
Prognosis Prognosis pada penderita eksantema subitum adalah baik. Hal ini disebabkan karena perjalanan penyakit eksantema subitum adalah akut dan ringan. Penyakit ini dapat sembuh secara sempurna. Erupsi yang terjadi pada kulit dapat hilang dan kembali normal tanpa adanya bekas. Pada penderita imunokompromis yang 'menderita eksantema subitum, dapat terjadi infeksi kronis hingga menyebabkan kematian.
Daftar Bacaan Yamanishi K. Human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7. Dalam: Knipe DM, Howley PM, editor. Virology. 4" ed. Philade1phia:Lippincott Williams&Wilkins,2001. p.2785-2795. Hall CB, Caserta MT. Exanthem subitum (eksantema subitum). HERPES 1999; 6(3):64-67. Hall CB. Human herpesvirus 6,7, and 8. Dalarn: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, editor. Krugrnan's infectious diseases of children. St Louis:CV Mosby-Yearbook Inc, 1998. p.204-210. Berhman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC. Exanthem subitum. Dalam: Nelson textbook of pediatrics.141hed. Philadelphia: WB Sanders Company, 1992. p.769-797. Grose H. Human herpesviruses 6,7, and 8. Dalam: Feigin RD, Cheny JD,DemrnlerGJ, KaplanSL, editor. Textbook of pediatric infectious diseases. 5'hed. Philadelphia: WB Sanders Company, 2004. p.1957-1962. Schleiss h4R, Bernstein DI. Human herpesvirus6. Dalam: Rudolph CD, RudolphAM. Rudolph's pediatrics. 21" ed. The McGraw-Hill companies, 2002. p.1039-1041. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, melnick, & adelberg's medical microbiology. 2Pded. Boston:The McGraw-Hill Companies,Inc, 2004. p.429-446. Lewis LS. Pediatrics, eksantema subitum. Emergency medicine. (diakses tanggal 8 Februari topic400.htm. 2005) Didapat dari:URL: http:/ /www.emedicine.com/emer~c/ Dewhurst S, Skricosky D, van Loon N. Human herpesvirus 6. Expert reviews in molecular medicine. (diakses tanggal 7 Januari1998) Didapat dari:URL: http:/ /www-ermm.cbcu.cam.
ac.uk. 10. Sandstrom E, Whitley RJ. The increasing importance of cytomegalovirus,epstein-barr virus and the human herpesvirus types 6,7 and 8. Recommendation from the International herpes management forum-managemktstrategies workshop and Pdannual meeting 1995.' 11. Carnpadelli-Fiurne G, Mirandola P, Menotti L. Human herpesvirus 6: an emerging pathogen. Emerging infectious diseases 1999; 5(3):353-366.
132
Buku Ajor lnfeksi dan Pediatfi Tropis
'
'
12. Dewhurst S, Skricosky D, van Loon N. Human herpesvirus 7. Expert reviews in molecular medicine. (diakses tanggal 7 Januari 1998) Didapat dari:URL: http: / /www-ennm.cbcu.cam.
ac.uk. 13. Freitas RB, Freitas MR, Oliveira CS, Linhares AC. Human herpesvirus-7 as a cause of exanthematous illnesses in Belen, Para, Brazil. Rev Inst Med trop S.Paulo.2004;46(3);1348-52. 14. Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous disesases. Dalarn: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, editor. Krugman's infectious diseases of children. St Louis:CV Mosby-Yearbook Inc, 1998. p.706-706-713. 15. Ansari A, Li S, Abzug MJ, Welnberg A. Human Herpesvirus 6 and 7 and centralnervous system infection in children Emerging Infectious Diseases 2004; 10(8).1450-54. 16. Irving WL, Chang J, Raymond DR, Dunstan R, Grattan-Smith P, Cunningham AL. Eksantema subitum and other syndromes associated with acute HHV-6 infection. Arch Disc Child 1990; 65,1297-300. 17 Pickering LK, Peter G, Baker CJ, Gerber MA, MacDonald NE, Orenstein WA, et al. Human Herpesvirus 6 (including roseola) and 7. Dalam: Pickering LK, Peter G, Baker CJ, Gerber MA, MacDonald NE, Orenstein WA, et al. Editors. Red Book: Report of the committee on infechous diseases. 25Lhed. Elk Grove Village, 1L.American academy of pediatrics;2003. p.322-24.
Eksonterno Subiturn
Varisela
v
arisela disebabkan oleh virus Herpes varicella atau disebut juga varicella-zoster virus (VZV). Varisela terkenal dengan nama chickenpox atau cacar air adalah penyakit primer VZV, yang pada umumnya menyerang anak. Sedangkan herpes zoster atau shingles merupakan suatu reaktivitasi infeksi endogen pada periode laten VZV, umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang menderita defisiensi imun. Varisela sebagai penyakit virus pada anak sangat menular, lebih menular daripada parotitis, tetapi kurang menular blla dibandingkan dengan campak. Gejala klinis varisela bila mengenai anak sehat pada umumnya tidak berat dan sangat sedikit yang menderita penyulit. Walaupun demikian, berdasarkan penelitian di Amerika bila anak menderita varisela, anak akan mangkir dari sekolah rata-rata 5,6 hari; dan akan diikuti oleh teman sekelasnya yang lain oleh karena penularan varisela terjadi sejak sebelum ruam keluar sampai terjadi keropeng @a-kira 7 hari). Di lain pihak, anak dengan status imunitas menurun (misalnya anak yang sedang menderita leukemia, anemia aplastik, atau anak yang sedang mendapat pengobatan imunosupresan), akan mudah menderita penyulit dan kematian.
Epidemiologi Di negara Barat, kejadian varisela tergantung dari musim (musim dingin dan awal musim semi). Di Indonesia walaupun belum pernah dilakukan penelitian, agaknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya. Angka kejadian di negara kita belum pemah diteliti, tetapi di Amerika dikatakan kira-kira 3,l-3,5 juta kasus dilaporkan tiap tahun. Varisela sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet atau aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun melalui sekret saluran nafas, dan jarang melalui kontak tidak langsung. Varisela dapat menyerang semua golongan umur termasuk neonatus, 90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9 tahun. Viremia terjadi pada masa prodromal sehingga transmisi virus dapat terjadi pada fetus intrauterin atau melalui transfusi darah. Pasien dapat menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul, sampai semua lesi timbul krusta/keropeng, biasanya 7-8 hari. Seumur hidup seseorang hanya satu kali menderita varisela. Serangan kedua mungkin berupa penyebaran ke kulit pdda herpes zoster. 134
I
1 I
i
1 1
1 j
II
i -1!
Tabel1 di bawah ini memperlihatkan angka kejadian varisela pada anak yang berobat jalan di Poliklinik bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta. Tampak varisela terutama terjadi pada kelompok urnur balita dan urnur sekolah, sedangkan data pasien yang berobat ke poliklinik Bagian Kulit di berbagai rumah sakit (Tabel 2), angka kejadian makin meningkat sesuai dengan umur sampai umur 40-an. Tabel I . Angka Kejadian Varisela Poliklinik Bagian llmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, 1990-1995 Tahun
Kelompok Umur (tahun) <1 1-4 5-14
Jumlah
Tabel 2. Angka Kejadian Varisela di Poliklinik Kulit di Berbagai Rumah Sakit di Indonesia 1994-1995 Rumah Sakit Surakarta Jogyakarta Surabaya Semarang Palembang Jakarta Jumlah
Kelompok Umur
5-14 5 6 65 30 22 15 144
15-24 3 45 41 46 16 28 179
25-44 9 45 69 44 15 20 202
45-64 0 0 4 1 8 1 14
Jumlah 19 103 196 145 74 70 607
Patogenesis Virusvaricella-zoster merupakansalah-satu dari8jenis herpesvirus darifarnilyherpesviridae yang dapat menyerang manusia dan primate, merupakan virus DNA alfa herpesvirus, mempunyai 125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen. Virus ini mempunyai 3 tipe liar (wild type) Dumas di Eropa dan Oka di Jepang mengumumkan rangkaian genetic virus varisela yang ditelitinya. Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring. Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui pembuluh darah dan lirnfe (viremia pertama). Selanjutnya virus berkembang biak di sel retikuloendotelial (Gambar1).Pada kebanyakan kasus, virus dapat mengatasi pertahanan non-spesifik seperti interferon dan respons imun. Satu minggu kemudian, virus kembali menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan
Varisela
malaise. Penyebaran ke seluruh tubuh terutama kulit dan mukosa. Lesi kulit muncul tidak bersamaan, sesuai dengan siklus virernia. Pada keadaan normal, siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan selular spesifik. Timbulnya pneumonia varisela dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan respons imun mengatasi replikasi dan penyebaran v h s .
Gejala Klinis Stadium Prodromal Gejala prodromal timbul setelah14-15 hari masa inkubasi, dengan timbulnya ruam kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak lebih besar besar dan dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya, menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa kasus nyeri tenggorok dan batuk. Stadium Erupsi R u m kulit muncul di muka dan kulit kepala, d e n g h cepat menyebar ke badan dan ekstrernitas.Ruarn lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varisela bersifat sentrifugal.Gambaran yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula, vesikula, pustula dan akhirnya menjadi krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel khas, superfisial, dinding tipis dan terlihat seperti tetesan air. Penampang 2-3 rnm berbentuk elips dengan sumbu sejajar garis lipatan kulit. Cairan vesikel pada permulaan jernih, dan dengan cepat menjadi keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya terbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu bergantung kepada dalarnnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal benvama merah muda dan kemudian berangsur-angsur hilang. Apabila terdapat penyulit berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut. Vesikel juga dapat tirnbul pada mukosa mulut terutama pada palatum. Vesikel ini dengan cepat pecah sehingga luput dari pemeriksaan, bekasnya masih dapat terlihat berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3 rnm. Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit, sehingga tidak menimbulkan bekas. Jaringanparut yang menetap terjadi sebagai akibat infeksi sekunder (lesi menembus membran basalis kulit). Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan konjunGva. Gambaran lain dari lesi varisela adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pada satu area. Pada kasus yang khas dan berat suhu badan dapat mencapai 39-40,5OC. Apabila demam berlanjut mungkin telah terjadi infeksi bakteri sekunder atau penyulit lain. Keluhan yang paling menonjol adalah perasaan gatal selama fase erupsi, sehingga dapat dijumpai lesi bekas garukan.
Buku Ajar infeksi don Pediotri Tropis
.
Penyulit Pada anak sehat, varisela merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan penyulit yang serius. Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun tahun diperkirakan 2/100.000 kasus, namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30%.Penyulit tersering adalah lnfeksi sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh Stafilokokusaureus dan Streptokokus beta hemolitikus grup A yang menirnbulkan impetigo, furunkel, selulitis, erisipelas dan jarang ganggren, Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut. Pneumonia primer akibat varisela 90%terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal. Gejala muncul 1-6 hari setelah lesi kulit, beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi kulit. Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumonia, arthritis, osteomielitis, fascilitis bahkan sepsis. Komplikasi lain dapat pula menyerang susunan saraf pusat, berupa ataksia serebelar (1/4000 kasus) sampai dengan meningoensefalitis, meningitis, vaskulitis. Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kah untuk terjadinya komplikasi. Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia. Muncul pada hari ke1 sampai hari ke-6 setelah timbulnya r u m dengan gejala sesak, takipneu dan demam. Kadang dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum tmbulnya r u m . Mekanisme dasar terjadinya pneumonia mash belum jelas. Tetapi diduga akibat rendahnya paparan terhadap virus varisela (seperti di Negara iklim tropis), jumlah individu pada setiap keluarga yang sedikit, ataupun tingginya virulensi virus. Faktor lain yang merupakan factor risiko terjadinya pneumonia, antara-lain:jumlah lesi >loo, perokok, riwayat kontak, kehamilan trimester ketiga. Varisela pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin. Pada janin dapat terjadi infeksi VZV intrauterin, sehingga terjadi infeksi kongenital. Apabila terjadi pada permulaan keharnilan (20 rninggu pertama keharnilan) dapat menimbulkan kira-kira 5% malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas, parut pada kulit, katarak, korioretinitis, mikrosefali, atrofi korteks serebri dan bayi berat badan lahir rendah. Jika ibu menderita varisela berat pada periode perinatal (terutama 0 4 hari pra-persalinan), infeksi dapat mengenai bayi baru lahir dan menirnbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi kematian bayi sekitar 26-30%.~ a aberbahaya t adalah lima hari sebelum dan dua hari setelah melahirkan, pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu. Kesakitan dan kematian jelas meningkat pada kasus imunokompromais termasuk leukemia, penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid, kemoterapi dan terapi slnar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang mendapat kortikosteroid,atau kasus defisiensi imun kongenital. Viremia yang hebat dapat menyerang berbagai organ seperti hati, saraf pusat dan paru. Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapatkan kortikosteroid dapat menirnbulkan gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligns). Penyebab perdarahan mungkin tidak sama pada setiap kasus. Trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat penyakit dasar, akibat pengobatan, efek langsung VZV pada sumsum tulang, atau dekstrusi trombosit akibat proses imunologk. Pada kasus varisela fulminan Voriselo
137
dan purpura maligna kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama. Kerusakan sel endotel ini menyebabkan koagulasi intravaskular diserninata (disseminated intravascular coagulation = DIC) dan purpura trombotik. Penyulit dari infeksi varisela primer yang baru muncul kemudian adalah herpes zoster. Setelahinfeksi primervarisela, VZVdapatmenjadi laten dan berdiamdigangliasaraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis, hingga bila tereaktivasi akan menyebabkan herpes zoster. Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak terjadi pada orang dewasa, terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari. Penelitian di Amerika melaporkan 20,30,59, dan 63 kasus zoster per 100.000 anak per tahun, berturutturut pada kelompok umur 0-4, 5-9, 10-14, dan 15-19 tahun. Risiko menderita zoster meningkat pada kasus imunokompromais dan pada anak yang menderita varisela pada umur <1tahun. Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus varisela.
Diagnosis Diagnosis varisela dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan lesi kulit yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya. Gambaran khas terrnasuk (1). Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan, (2) Lesi berkelompok terutama di bagian sentral, (3)Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai krusta, (4) Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan pada daerah yang sama, (5) Terdapat lesi mukosa mulut. Diagnosis banding dapat berupa sindrom Stevens Johnson, herpes zoster generalisata atau herpes simpleks. Umurnnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi. Pada tiga hari pertama dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum antibody IgA dan IgM dapat terdeteksi pada hari pertama d m kedua pasca ruam. Untuk mengkonfirmasi diagnosis varisela dapat dengan pewamaan imunohistokirniawi dari lesi kulit. Prosedur ini umumnya dilakukan pada pasien risiko tinggi yang memerlukan konfirmasi cepat. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di antaranya isolasi virus (3-5 hari), PCR, ELISA, thenik irnunofluoresensi Fluorosecent Antibody to Membrane Antigen (FAMA), yang merupakan baku emasnya Pemeriksaan Rontgen thoraks dilakukan untuk mengkonfirmasi ataupun untuk mengeksklusi pneumia. Gambaran nodul infiltrat difus bilateral umumnya terjadi pada pneumonia varisela primer sedangkan infiltrat fokal mengindikasikanpneumonia bacterial sekunder. Pungsi lumbal dapat dilakukan pada anak dengan kelainan neurologis.
Pengobatan Pada anak sehat, variselaumumnyaringan dan sembuhsendiri, cukup diberikanpengobatan simtomatik. Pada lesi kulit lokal dapat diberikan lotio calamine. Untuk mengurangi rasa gatal dapat dengan kompres dingin, mandi secara teratur ataupun dengan pemberian antihistauin. Antipiretik jarang diperlukan. Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
Buku Ajar lnfeksi d a n Pediotri Tropis
dengan timbulnya sindrom Reye, sedangkan asetaminofen cenderung memberikan efek yang berlawanan, tidak meringankan gejala malahan mu~lgkinmemperpanjang masa sakit. Kuku dipotong pendek dan bersihagar supaya tidak terjadi infeksi sekunder dan parut bekas garukan. Apabila terjadi lnfeksi bakteri sekunder diberikan antibiotik. Antibiotik untuk pneumonia varisela tidak bermanfaat kecuali terdapat superinfeksi bakteri. Kortikosteroid tidak dianjurkan. Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi, muntah yang menetap dan anak tampak bingung. Diagnosis dini serta penanganan yang baik terhadap peninggian tekanan intrakranial dan hipoglikemia dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian. Pasien dengan penyulit neurologik seperti ataksia serebelar, ensefalitis, meningoensefalitis, dan mielitis diberikan obat anti virus. Penyuht perdarahan hendaknya diatasi sesuai dengan hasil pemeriksaan sistem pembekuan dan pemeriksaan sumsurn tulang, akan tetapi karena VZV dapat menyebabkan kerusakan langsung pada endotel pembuluh darah maka pada varisela fulrninan terutama apabila vesikel baru timbul maka dapat diberikan obat antivirus. Pasien dengan risiko tinggi mendapat penyulit seperti leukemia, kelainan limfoproliferatif, keganasan, defisiensi imun, bayi baru lahir, pengobatan dengan sitostatik dan kortikosteroid, radioterapi, sindrom nefrotik, penyakit kolagen, obat antivirus diberikan secepat mungkin. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir atau vidarabin. Asilklovir terbukti efektif menurunkanmorbiditas dan mortalitas varisela pada pasien imunokompromais apabila diberikan dalarn 24 jam sejak onset ruam. Pada pasien yang sehat, asilklovir terbukti mampu mengurangi lama demam dan mengurangi jumlah maksimum lesi yang tirnbul, namun tidak mempengaruhi lama berkurangnya lesi ataupun mengurangi rasa gatal yang timbul. Dosis asiklovir 80 mg/kgBB/hari per oral, terbagi dalam 5 dosis selama 5 hari atau 500 mg/m2, intravena tiap 8 jam selama 7 hari dan vidarabin 10 mg/kgBB selama 5 hari. Anak yang mendapat terapi asilklovir disarankan harus mendapat cukup hidrasi karena asilklovir dapat mengkristal pada tubulus renal bila diberikan pada individu yang dehidrasi.
Pencegahan
.
Semula vaksin varisela yang merupakan vaksin virus hidup yang telah dilemahkan (llve attenuated) hanya diberikan pada'anak dengan risiko terjadi penyulit berat, yaitu anak yang menderita penyakit keganasan, mereka yang sedang mendapat pengobatan imunosupresif, atau menderita defisiensi imun; tetapi dalam perkembangannya vaksin ini juga diberikan pada anak sehat. Imunisasi aktif ini dilakukan dengan menggunakan vaksin single liveattenuated strain OKA yang sudah terbukti aman, ditoleransi baik dengan efek samping yang minimal (demam dan ruam minimal) dan mempunyai tingkat perlindungan yang tinggi pada anak usia 1-12 tahun (dengan angka serokonversi positif sebesar 99,3%), sedangkan di negara maju tersedia sediaan kombinasi dengan vaksin lain, seperti MMR-V. Immisasi pasif dapat diberikan pada kelompok risiko tinggi, sedang pada pasca paparan varisela harus diberikan dalam 96 jam pertama. Berdasarkanguidelines terbaru dari Advlsoy Committee on immunization Practices (ACLP) of the Centers for Disease Control and Prevention, pemberian vaksin varisela dosis tunggal belum mampu mencegah wabah varisela sepenuhnya. Sehingga kini direkomendasikan
pemberian vaksin varisela dua kali (masing-masing 0,5 mL) subkutan pada anak-anak berusia di 12 bulan - 12 tahun, dengan interval minimum 3 bulan. Sedangkan pemberian pada pasien yang telah berusia lebih dari 12 tahun, interval yang direkomendasikanadalah empat minggu. Serokonversi teqadi pada 78% kasus setelah dosis pertama dan 99% terjadi setelah dosis kedua. Vaksin varisela ini terbukti mampu memberikan perlindungan hingga 10 tahun kemudian. Rekomendasi ACIP selengkapnya dapat dilihat dalam tabel 3. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP-IDAI) sampai saat ini mash merekomendasikan vaksinasi pada anak di atas 5 tahun, satu kali pemberian, dengan mengingat masih tingginya kemungkinan untuk mendapat kekebalan secara alamiah. Tabel. 3. Rekapitulasi rekomendasi ACIP untuk pengendalian varisela Kategori Vaksinasi rutin pada anak Remaja 2 13 tahun dan dewasa Vaksinas~kejar (catch-up) Pasien HIV
Skrining antenatal Pengendalian wabah Pasca pajanan Lingkup vaksinasi
Rekomendasi Direkomendasikandalam 2 kali pemberian: # pertama pada usia 12-15 bulan # kedua pada usia 4-6 tahun Dalam 2 kali pemberian, dengan interval 4-8 minggu. Direkornendasikan pada semua remaja dan dewasa tanpa bukti irnunitas. Dosis kedua direkomendasikanuntuk semua orang yang telah menerima satu dosls sebelumnya. Dua dosis, dengan interval 3 bulan. Sebaiknya diberikan pada anak terinfeksi HIV dengan persentase CD4 Tlirnfosit 215%. Dapat dipertirnbangkan pernberi-annyapada dengan jurnlah CD4 T-limfosit 2200 selluL, Direkornendasikan evaluasi prenatal dan vaksinasi postpartum. Direkomendasikanpemberian dua dosis. Diberikan dalam kurun waktu 3-5 hari. Direkomendasikanuntuk anak-anak di pusat penitipan anak, sekolah dan institusi pendidikan lainnya.
Profilaksis Pasca Pajanan Varicella zosfer Immunoglobulin (VZIG)diindikasikan untuk: 1. mereka yang dikontraindikasikan mendapat vaksinasi varisela 2. neonatus yang ibunya mengalami gejala varisela dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari setelah pajanan 3. pajanan pasca natal pada bayi prematur (usia gestasi 128 minggu atau berat lahir
Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis
, ,
.
hingga kira-kira 3 minggu. Sebaliknya, VZIG dikontraindikasikan pada pasien yang sudah pemah menerima vaksinasi varisela dan sudah seropositif. Dosis VZIG yang direkomendasikan adalah125 unit110 kgBB (min125 U dan maksirnal 625 U) secara intramuskular. Pemberian VZIG relatif aman dengan efek samping minimal berupa rasa nyeri dan bengkak di daerah injeksi pada 1%pasien; keluhan gastrointestinal, pusing dan ruam terjadi pada <0,2%; sementara anafilaktik syok dan angioneurotik edema hanya pada <0,1% resipien.
Daftar Bacaan Brunnel PA. Varicella zoster infections. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting).Texbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-3. Philadelphia: WB Saunders, Co., 1992.h.1587-91. 2. Budiardja SA, Sugito TL. Epidemiology of varicella and preliminary reports on acyclovir treatment in varicella patients. Dipresentasikanpada the 8th RCD, Pattaya, Thailand 11-14 Mei 1996. 3. Choo PW, Dohnahue JG, Manson JE. The epidemiology of its complications. J Infect Dis 1995; 172:706-12. 4. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, dkk. Varicella zoster infections. Dalam: Infectious diseases of children, edisi ke-9. St Louis: CV Mosby, 1992.h.587-91. 5. Padovan D, Cantrell CA. Varicella-like herpesvirus infections of non-human primates. Lab Anirn Sci 1986:36:7-13. 6. Davison AJ, Scott JE. The complete DNA sequence of varicella-zoster virus. J Gen Virol 1986;67:1759-816. 7. Varisella Vaccine. Diunduh dari: http: / /www.who.int/vaccines/en/varicella.shtml. Diakses pada tanggal 6 November 2007. 8. Mehta P. Varicella. Diunduh dari: htt~://www.emedicine.com/ped/ to~ic2385.htm. Diakses pada tanggal 6 November 2007. 9. Bonhoeffer J, Baer G, Muehleisen B, et al. Prospective surveillanceof hospitalization associated with varicella-zoster infections in children and adolescents. Eur J pediatr 2005; 164366-70. 10. Satari HI, Hadinegoro SR, et al. Imunogenitas dan keamanan vaksin varisela pada anak sehat. Sari Pediatri 2002; 3:202-205. 11. Ramli Y, Hadinegoro SR, et al. Seroconversion and adverse reaction of live-attenuated (OKA strain) varicella vaccine. PaedTnd 2003; 43:171-176. 12. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368:1365-7. 1 3 . Sawyer MH, WU YN, Chamberlin CJ, et al. Detection of varicella-zoster virus DNA in the oropharynx and blood of patients with varicella. J Infect Dis 1992; 166:885-8. 14. Mohsen AH, Peck RJ, Mason Z, Mattock L, et al. Lung functions tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox. Thorax 2001;56:796-9. 15. Mohsen AH, Peck RJ, McKendrick M. Varicella pneumonia in adults. Eur Respir J 2003;21:88691. 16. Shepp DH, Dandliker PS, Mayers JD. Treatment of varicella-zoster virus infection in severely immunocompromised patients. A randomized comparison of acylclovir and vidarabine. N Engl J Med 1986:314:208-12. 17. Satari HI. Varisela. Dalam: Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro SR, Kartasasmita CB. Pedoman Imunisasi di Indonesia, ed. 3. Jakarta: Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2007; 140-3 (in press). 1.
Voriselo
141
18. CDC Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports. Preventions on PDF/rr/rr4806.PDF. Varicella. Diunduh dari: www.cdc.eov.milll.silibrarv.or~/mmwr/ Diakses pada tanggal 6 November 2007. 19. Liz Smith. PracticeGuidelines:ACIP Recommendations for the Prevention of Varicella. Diunduh dari: www.aa~.or~/afu/20071101/vractice.htrnl. Diakses pada tanggal 20 November 2007.
Buku Ajar lnfeksi dan Pediatri Tropis
Herpes Simpleks
v
irus herpes pada manusia meliputi virus lzerpes kominis (herpes simpleks), Virus sitomegalo (cytomegalovirus), virus varicella-zoster dan virus Epstein-Barr. Virus ini selain menyebabkan infeksi yang aktif, dapat juga menetap hidup dalam sel pejamu, menghasilkan ~nfeksilaten yang pada suatu saat dapat mengalami reaktivasi. Telah diketahui bahwa sebagian besar manusia pernah mengalami infeksi virus herpes selama hidupnya. Virus herpes yang menyebabkan infeksi umum pada mulut dan genital disebut virus herpes simpleks. Virus herpes simpleks merupakan virus yang paling banyak dipelajari dibandingkan virus herpes lainnya. Dua tipe virus herpes simpleks yang diketahui menyebabkan infeksi pada kulit dan lapisan mukosa adalah virus herpes simpleks tipe-1 yang masuk melalui oral dan virus herpes simpleks tipe-2 yang masuk melalui genital. Virus varicella-zoster menyebabkan chickenpox (varisela)danherpes zoster. Virus sitomegalo menyebabkanhepatitis, pneumonia dan infeksi kongenital yang serius. Virus Epstein-Barr dikenal merupakan penyebab mononukleosisinfeksiosa, tetapi virus ini juga dikatakan terlibat pada kanker tertentu pada manusia. Suatu virus herpes ke-6 yang disebut human herpesvirus tipe-6, ditemukan pada tahun 1986 tetapi masih sedikit pengetahuan tentang penyakit yang ditimbulkan. Beberapa laporan menyatakan bahwa virus herpes tipe 6 menyebabkan eksantema subitum. Human herpes virus tipe-7 diidentifikasi pada tahun 1990 tetapi mash belum diketahui penyakit apa yang ditimbulkan virus ini.
Etiologi Virus herpes merupakan virus yang relatif besar, kompleks dengan molekul DNA doublestranded yang sanggup men@at 50-80 protein (Garnbar1 dan Tabel I).Virus ini bereplikasi dan berkumpul di dalam inti sel, kemudian virus ini tumbuh dan terbungkus di dalam bagian inti dan membran sitoplasma. Kita tidak dapat membedakan dengan cepat masingmasing anggota virus herpes dengan mikroskop elektron, karena virus tersebut terlihat sangat mirip. Walaupun dernikian, mereka dapat dibedakan dengan pemeriksaanserologik dan hibridisasi DNA. Sebagian besar virus herpes secara relatif tidak berhubungan dalam ha1 antigennya atau homolog DNA, kecuali kedua virus herpes simpleks, tipe-1 dan 2, yang mirip satu sama lainnya. Antibodi terhadap protein tipe-1 bereaksi dengan protein tipe-
2, tetapi protein ini secara keseluruhan bersifat unik terhadap masing-masing tipe sejauh telah diidentifikasi akhir-akhir ini. DNA dari satu tipe herpes simpleks dapat berhibridisasi terhadap DNA tipe lainnya dengan kira-kira setengah kemampuannya berhibridisasi terhadap diri sendiri. Genome dari kelima virus herpes yang menyebabkan infeksi pada manusia adalah unik. Virus tersebut panjang, berupa molekul yang linier double-stranded dengan beberapa susunan yang berulang dan terbalik. Pada virus herpes simpleks berbagai susunan dari segrnen utama akan menghasilkan empat bentuk isometrik dari genome. Tabel 1. Herpes Virus Manusia Herpes simplex virus 1 Herpes simplex virus 2 Varicella zoster virus Cytomegalovirus Epstein-Barr virus Human herpesvirus type 6 Human herpesvirus type 7
HSV I HSV 2 VZV CMV EBV HHV6 RHV7
Sumber: Straus, 1993.
Transmisi Meksi oleh satu atau lebih virus herpes mungkin terjadi dengan segera atau dikemudian hari pada kehidupan manusia. Virus herpes tipe-1 sering menyebar melalui ciuman atau pemindahan saliva. Sebagian besar anak tertular virus tersebut, tetapi bila mereka terhindar mereka akan terinfeksi setelah terdapat aktivitas seksual baik melalui kontak oral-oral atau oral-genital. Dua-perhga sampai tiga-perempat orang dewasa memiliki antibodi terhadap virus herpes simpleks tipe-1, ha1 ini menunjukkan adanya infeksi sebelurnnya. Virus herpes simpleks tipe-2 juga tersebar melalui kontak oral-oral dan oral-genital, tetapi terutama menyebar melalui kontak genital-genital. Infeksi virus ini jarang terjadi sebelum adolesens, tetapi prevalensi infeksi muncul dengan cepat dengan adanya aktivitas seksual. Kira-ha seperenam sampai seperempat dari semua orang dewasa telah mengalami infeksi dengan virus ini, tergantung dari frekuensi aktivitas seksual mereka. Sebagian besar infeksi virus herpes simpleks bersifat asirntomatik. Mungkin hanya sepertiga dari individu yang terinfeksi virus tersebut dikenali gejalanya. Secara klinis bukti infeksi dengan virus herpes tipe-2 meningkat, perkiraan kasar menunjukkan peningkatan kira-kira 10 kali lipat dari tahun 1965 sampai 1985. Virus herpes sangat rapuh dan peka terhadap kekeringan dan dapat inaktif akibat panas, detergen d m pelarut ringan. Virus herpes dapat menimbulkan infeksi pada manusia melalui berbagai jalur yang berbeda (Tabel 2). Membran mukosa mulut, mata, genital, saluran nafas dan anus adalah tempat yang paling siap untuk diinfeksi virus herpes simpleks. Pertahanan pertama yang kita miliki terhadap infeksi virus ini adalah kulit. Tampaknya ketebalan kulit, lapisan tanduk kulit mencegah masuknya virus. Membran mukosa tidak memiliki barier yang seperti itu sehingga mudah terinfeksi.
I-
,
1 44
Buku Alor lnfeksr don Pedrofrr Tropa
Virus HSV 1 HSV 2 VZV CMV EBV
Tabel 2. Transmisi Virus Herpes pada Manusia Portal of entry Target sel awal Mukosa, kulit Epitel Mukosa, kulit Epitel Sal.nafas. mukosa Epitel Aliran darah, mukosa Neutrofil, rnonosit, lain-lain Mukosa, aliran darah Limfosit B, kelenjar ludah
Transrnisi Kontak iangsung Kontak langsung Inhalasi, kontakiangsung Saliva, darah ? urin ? semen.
Sumber: Straus, 1993.
Virus sitomegalo dan virus Epstein-Barr dapat ditularkan melalui leukosit yang terinfeksi selama transfusi darah, melalui saliva, dan mungkin melalui semen. Saliva dipercaya sebagai perantara penularan virus stein-~arr, sehingga penyakit utama yang berhubungan dengan virus ini, yaitu mononukleosisinfeksiosa sering disebut sebagai kissing disease. Sedangkan pada varisela, inhalasi virus melalui udara nampaknya merupakan cara kontak yang utama. Walaupun demikian inokulasi langsung dapat juga menyebabkan infeksi. Tidak banyak diketahui bagaimma cara herpes virus manusia tipe-6 dan tipe-7 ditularkan, tetapi mereka didapat pertama-tama pada anak, jadi pertukaran saliva atau kontak dengan beberapa permukaan membran mukosa yang lain harus terlibat.
Epidemiologi
.
Insidens antibodi virus herpes simpleks yang tinggi ditemukan pada masyarakat dengan sosial ekonomi yang rendah, yang hidup dalam lingkungan yang berdesakan. Epidemiologi kedua virus herpes simpleks berbeda. Pengkajian serologi telah dilakukan hanya pada masyarakat berpenghasilan rendah. Pada kelompok ini, kebanyakan bayi memperlihatkan adanya antibodi melalui plasenta selama kurang lebih 6 bulan pertama kehidupan. Mulai usia 1-4 tahun terdapat kenaikan tajarn terhadap tipe-1, kecepatan yang lebih lambat tampak pada usia 5-14 tahun. Setelah 14 tahun terdapat lagi kenaikan yang tajam antibodi terhadap virus herpes simpleks terutama tipe-2, hingga 60% dari kalangan orang dewasa. hsidens antibodi tipe-2 pada kelompok masyarakat sosial ekonomi yang lebih baik kurang lebih sebesar 10% dan pada biarawati kurang lebih 3%.Sekali terdeksi maka sebagian besar orang akan terus membawa virus tersebut dalam keadaan laten dan mempertahankan kadar antibodi yang beredar secara konstan. Karier penyakit ini dapat menyebarkan virus tanpa manifestasi apapun. Virus herpes simpleks dapat diisolasi di daerah faring pada sekitar 5% orang dewasa yang asimtomatik. Sejak 1988, gambaran seroepiderniologk virus herpes tipe-6 dilaporkan dari beberapa negara. Saat lahir, sebagian besar bayi seropositif akibat transfer transplasental antibodi maternal. Seroprevalensi menurun antara 20-60% dari lahir hingga usia 5 bulan dan kemudian meningkat dengan cepat antara 60-100% saat berusia 1-2 tahun. Prevalensi ini sama pada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Penemuan ini berhubungan dengan observasi epiderniologi pada saat umur eksantema subitum terjadi. Varisela adalah penyakit yang sangat menular. Sembilan puluh persen dari seluruh kasus yang dilaporkan tejadi pada usia kurang dari 10 tahun. Puncak insidens terdapat pada usia 5-9 tahun, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada semua kelompok usia termasuk neonatus. Sebaliknya pada herpes zoster, penyakit ini jarang ditemukan pada anak berusia
Herpes Sirnpleks
145
kurang dari 10 tahun, namun setelah usia tersebut insidensnya meningkat. Orang yang terkena herpes zoster biasanya pemah mempunyai riwayat menderita varisela. Infeksi virus sitomegalo tersebar luas di seluruh dunia. Insidens infeksi kongenital pada umurnnya lebih besar di kalangan penduduk dengan tingkat kehidupan lebih rendah. Paling tidak setengah dari wanita usia subur mempunyai bukti serologi infeksi virus sitomegalo sebelumnya. Ekskresi virus melalui air seni terlihat pada 4-5% wanita hamil. Prevalensiinfeksi kongenital berkisar antara 0,4-0,7%.Di Jepang, sebagian besar anak secara serologik akan positif selama masa bayi, sedangkan di Amerika Serikat hanya 10%. Epidemiologi mononukleosis infeksiosa berhubungan dengan epidemiologi virus Epstein-Barr(EB).Infeksi virus EB terjadi secara dini dalam kehidupan orangyang bertempat tinggal di negara sedang berkembang. Di Afrika Tengah misalnya, hampir semua anak telah terkena infeksi ketika mencapai usia 3 tahun, pada lingkungan demikian secara praktis tidak dikenal penyakit mononukleosis infeksiosa yang khas. Mononukleosis infeksiosa dapat terjadi pada semua umur, tetapi jarang ditemukan pada usia kurang dari 2 tahun. Infeksi virus EB akan tetap tenang pada usia lebih dari 40 tahun karena pada umurnnya individu telah memiliki kekebalan. Secara keseluruhan, insidens infeksi ini kurang lebih 50 : 100.000 penduduk/tahun, tetapi pada dewasa insidens inj meningkat hingga kurang lebih 1 : 1.000 penduduk/tahun.
Patogenesis dan Patologi Herpes simpleks mempunyai tendensi me~mbulkaninfeksi pada sel yang berasal dari ektoderm danpada sebagian besar kasus replikasi virus awalnya terjadi pada tempat masuk, biasanya pada kulit atau membran mukosa. Sel yang terinfeksi akan membengkak dengan edema intraselular dan berdegenerasi. Nukleus sel yang terkena menunjukkan eosinophilic intranuclear inclusion dan marginated nuclear chromatin, yang seringkali pada preparat yang difiksasi tarnpak terpisah dengan inclusion oleh sebuah halo. Apabila sel mengalami trauma dan peradangan lokal, edema intraselular akan berkembang dan membentuk vesikel pada daerah yang terkena. Secara makroskopik vesikel ini dikelilingi oleh eritema. Kemudian vesikel akan mengalami infeksi sekunder oleh bakteri pada flora normal kulit, membentuk pustula yang kemudian mengering dan berkrusta. Lesi ini hanya superfisial dan tidak terbentuk jaringan parut. Vesikel pada membran mukosa sangat cepat menghilang dan biasanya yang terlihat pertama kali adalah gambaran ulserasi. Bila infeksi virus herpes mengenai mata, maka akan menimbulkan konjungtivitis atau lebih jelas lagi menimbulkan keratitis. Keratitis dapat minimal berupa opasitas kecil pada komea, dapat juga melebar membentuk gambaran dendrit yang berkembang menjadi ulserasi, jaringan parut dan kebutaan yang nyata. Virus herpes memiliki predileksi untuk sel yang berasal dari ektoderm. Tidak mengherankan bahwa virus tersebut akan menyerang susunan saraf pusat. Ensefalitis dapat menyertai atau mengikuti infeksi HSV, tetapi dapat juga timbul saat terjadinya reaktivasi. Mengikuti infeksi primer herpes simpleks, diduga bahwa virus tersebut tetap laten dan dapat mengalami reaktivasi dalam keadaan tertentu. Walaupun demikian, tampaknya
Buku Ajar lnfeks~don Pedrotn Troprs
virus ini tidak tetap laten pada sel epidermis seperti pada infeksi primer. Teori terbaru, berdasarkan pengalaman dan observasi klinis, menunjukkan bahwa HSV tetap laten pada ganglion saraf yang mempersarafi bagian kulit (membran mukosa) yang pertama kali terkena. Jadi seseorang yang mengalami lnfeksi HSV berulang hampir selalu mengalami reaktivasi lesi HSV pada daerah yang identik. Dengan stimulasi yang adekuat, HSV laten akan mengalami reaktivasi dan bergerak ke bawah melalui elemen saraf dari ganglion ke daerah kulit yang dipersarafi oleh nervus sensori tersebut. Setelah infeksi primer virus herpes simpleks, sebagian besar individu membentuk suatu respons imun yang sesuai. Setelah kontak pertama dengan HSV titer antibodi m i tetap stabil dan tidak berubah secara sigruhkan, bahkan dengan reaktivasi virus yang laten. Munculnya imunitas serum yang spesifik mungkin menghambat penyebaran HSV walaupun pertahanan ini tidak mungkin menghambat keseluruhan infeksi virus. Cellmediated immunity (CMI) mungkin penting untuk mengontrol infeksi HSV. Apapun yang menghambat atau mengurangi CMI dapat menimbukan penyebaran luas virus ini. Bila infeksi virus herpes simpleks terjadi pada individu dengan imunokompromais, virus tersebut dapat menyebar secara luas melibatkan visera dan bukan hanya sel yang berasal dari ektoderm. Kerusakan hati yang luas telah ditemukan pada lnfeksi HSV dari pemeriksaan post mortem. Hal ini menjadi bukti bahwa penyebaran luas pada viseral dapat ditemukan.
Manifestasi Klinis Herpes Neonatus
-
Herpes neonatus didapat melalui infeksi intrauterin, perinatal atau postnatal. Meksi HSV intrauterine, berbeda dengan infeksi HSV perinatal dan post natal, biasanya jarang terjadi hanya sekitar 5% dari infeksi HSV pada neonatus. Bayi yang terinfeksi intrauterin mempunyai ciri-ciri lesi kulit atau jaringan parut, korioretinitis, rnikrosefalus atau fudrosefalus, yang dapat dilihat saat lahir. Bayi yang tetap hidup sering memperlihatkan kerusakan neurologi berat, termasuk retardasi mental, growth retardation, dan defek penglihatan serta pendengaran. Sebagian besar infeksi HSV didapat secara perinatal, yaitu pada saat neonatus kontak dengan virus yang berada di dalam jalan lahir pada bayi yang lahir per vagmam. Infeksi HSV postnatal, yang diperkirakan terdapat pada 10% kasus herpes neonatus, berasal dari kontak antara bayi dengan virus herpes orolabial penolong persalinan atau melalui penyebaran nosokomial virus di antara bayi saat perawatan. Manifestasi klinis infeksi HSV perinatal d m postnatal sering rnirip dengan sepsis bakteri. Gambaran non-spesihk meliputi: iritabel, temperatur yang tidak stabil, ikterus, apnea, syok, hepatosplenomegali, dan kejang. Meksi HSV telah dikategorikan dalam 3 gambaran urnum : a. Penyakit terlokalisir pada kulit, mata atau mulut. Manifestasi klinis berupa vesikel pada kulit, konjungtivitis, atau ekskresi virus dari orofaring, dan tidak terdapat keterlibatan organ lain. Herpes Simpleks
147
b.
c.
Penyakit terbatas pada susunan saraf pusat, dengan atau tanpa keterlibatan kulit, mata atau mulut. Manifestasi klinis berupa ensefalitis, kejang dan kelainan pada EEG atau CTscan denganltanpa keterlibatan kulit, mata dan rnulut. Infeksi menyebar melibatkan berbagai organ. Manifestasi klinis berupa keterlibatan organ (misalnya hepatitis, pneumonia, KID) denganl tanpa keterlibatan susunan saraf pusat atau kulit, mata dan mulut.
Herpes Labialis, Herpes Fasialis Herpes labialis merupakan infeksi primer yang menyebabkan terjadinya lesi vesikular menyeluruh yang berukuran kecil dan berlangsung selama 2-3 rninggu. Jika manifestasi sistemiknya bersifat ringan maka infeksi tersebut harus dibedakan dengan varisela dan bila berat dengan variola. Manifestasi klinis infeksi herpes rekurens tejadi pada kulit atau mukosa. Pada kul~t,lesi terdiri atas kumpulan sejurnlah vesikel yang berdinding tipis dengan dasar eritema. Vesikel akan pecah, berkrusta dan menyembuh dalam 7-10 hari tanpa meninggalkan jar~nganparut, kecuali jika mengalami serangan berulang dan mengalami infeksi sekunder. Lesi lokal tersebut dapat didahului iritasi ringan atau rasa terbakar di tempat lesi atau nyeri neuralgik hebat di daerah tersebut. Pada anak vesikel tersebut sering mengalami infeksi sekunder sehingga harus dibedakan dengan impetigo kontangiosa. Lesi sering muncul pada pertemuan mukosa-kulit tetapi pada dasarnya dapat terjadi dirnanapun juga, selain itu cenderung untuk muncul kembali di tempat yang sama. Lesi traumatik pada kulit dengan mudah mengalami infeksi virus herpes. Jika kulit anggota badan terkena infeksi, maka ves~kelakan muncul dalam waktu 2-3 hari pada tempat trauma tersebut. Seringkali terdapat penyebaran sentripetal di sepanjang saluran limfe yang akan menyebabkan pembesaran kelenjar limfe dan penyebaran vesikel pada kulit yang utuh. Gambaran klinis ini dapat disalahtafsirkan dengan gambaran pada herpes zoster, terutama jika disertai nyeri neuralgik. Lesi akan sembuh lambat, kerap kali berlangsung selama 3 minggu, kekambuhan sering ditemukan pada tempat trauma lokal dan berbentuk lesi bulosa.
.
Eksema Herpetikum Eksema herpetikum merupakan manifestasi paling berat dari herpes traumatis, biasanya terjadi akibat infeksi primer oleh virus herpes pada kulit eksematosa yang tersebar luas. Serangan dapat berat atau ringan. Pada serangan berat yang khas, maka vesikel berkembang secara mendadak dalam jurnlah besar di atas kulit yang eksematosa dan terus berlanjut dan berkelompok hingga 7-9 hari. Apabila ukuran lesi luas, epidermis akan terbuka disusul terbentuknya krusta dan epitelisasi. Reaksi sistemik yang terjadi berbeda-beda, tetapi tidak jarang terjadi peningkatan suhu badan sebesar 39,4O-40,6OC yang berlangsung selama 7-10 hari. Serangan berulang terjadi pada lesi atopis kronik. Kematian mungkin terjadi sebagai akibat gangguq fisiologis berat seperti kehilangan cairan, elektrolit dan protein melalui kdit prig mengalami lesi, akibat penyebaran virus ke jaringan otak dan jaringan lain atau akibat invasi infeksi bakteri sekunder.
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
'
Gingivostomatitis Herpes Akut Gingivostomatitis herpes akut adalah infeksi primer penyebab tersering stomatitis pada anak usia 1-3 tahun. Penyakit ini dapat juga terjadi pada orang dewasa. Gejala dapat muncul mendadak disertai rasa nyeri di dalam mulut, sekresi liur berlebihan, fetor oris, tidak mau makan dan demam yang mencapai 40°-40,60C.Serangan penyakit dapat berlangsung tersembunyi disertai demam dan iritabel sebelum terjadinya lesi mulut selama 1-2 hari. Lesi awal berbentuk vesikel jarang ditemukan karena pecah secara dini. Lesi sisa yang terlihat berdiameter 2-10 mm dan ditutupi suatu membran berwarna kuning kelabu. Jika membran tersebut diangkat maka terlihat ulkus yang sebenamya. Walaupun lidah dan pipi paling sering terlibat namun tidak ada bagian muiut yang bebas dari kemungkinan infeksi. Kecuali pada bayi yang belurn mempunyai gigi, maka ginggivitis akut merupakan ciri khas penyakit dan dapat mendahului munculnya vesikel pada mukosa disertai sering timbulnya limfadenitis submaksilaris. Fase akut berlangsung selama 4-9 hari dan sembuh spontan. Rasa nyeri cenderung menghilang 2-4 hari sebelum ulkus sembuh sempurna.
lnfeksi HSV Berulang Semua tempat yang dibicarakan berhubungan dengan penyakit HSV primer juga terlibat pada infeksi berulang. Gambaran yang paling penting dari infeksi HSV adalah kemampuannya membentuk keadaan laten berhubungan dengan episode reaktivasi dalam keadaan terdapatnya respons imun yang adekuat. Seseorang yang mengalami lnfeksi herpes berulang. " akan memvertahankan kadar imunitas humoralnva dan biasanva tidak teqadi perubahan titer antibodi yang bermakna dalam hubungannya dengan episode reaktivasi. Telah diketahui bahwa beberapa individu dapat meng-alami infeksi berulang sedangkan yang lainnya tidak. Pola bemianpya penyakit ini r&ngkin berhubungan dengansifat genetik individu tersebut. Stimulasi yang dapat menimbulkan reaktivasi dari virus yang laten adalah terjadinya episode imunosupresi atau imunodepresi secara iatrogenikatau alarni, oleh faktor endokrin atau eksogen yang mempengaruhi cell-mediafedimmunity atau oleh faktor-faktor yang tidak dapat dijelaskan atau tidak dapat diperkirakan. Bentuk yang p a h g sering dari infeksi HSV berulang adalah lesi labial atau cold sore. Walaupun demikian, reaktivasi HSV setempat dapat terjadi pada setiap tempat 'di kulit, membran mukosa atau pada mucocufaneous juncfions. Herpes labialis muncul secara klasik dalam hubungannya dengan penyakit lain yang menimbulkan panas. Ensefalitis yang mungkin berhubungan dengan infeksi primer tampaknya muncul sebagai manifestasi reaktivasi HSV.
Herpes Genital Infeksi genital dengan virus herpes paling sering terjadi pada masa remaja dan dewasa muda. Infeksi biasanya disebabkan oleh HVH-2 dan disebarluaskan melalui hubungan seksual. Lima sarnpai sepuluh persen kasus yang ditemukan berhubungan dengan HVH-1. Pada wanita dewasa, vulva dan vagina dapat turut terlibat dalam proses penyakit, tetapi serviks merupakan tempat infeksi primer. Kekambuhan sering terjadi pada penyakit ini. Kekambuhan yang hanya melibatkan serviks sering bersifat subklinis, suatu kenyataan yang penting karena penyakit aktif pada serviks dengan mudah menirnbulkaninfeksi pada Herpes Simpleks
149
bayi ketika bayi tersebut melintasi jalan lahir. Pada pria, vesikel dan ulkus terdapat pada glans penis, preputium atau batang penis, sementara skrotum jarang terkena. Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa HVH-2 merupakan suatu faktor kemungkinan etiologi karsinoma sewiks.
Lesi Mata Konjungbvitis dan keratokonjungtivitis merupakan manifestasi infeksi primer maupun kekambuhan dari infeksi virus herpes. Konjungtiva mengalami kongesti, membengkak disertai sedikit sekret purulen. Pada infeksi primer, maka kelenjar lirnfe preaurikular membesar dan terasa nyeri. Katarak, uveitis dan korioretinitis telah ditemukan pada neonatus. Lesi pada kornea bersifat superfisial dalam bentuk ulkus dendritik atau sebagai keratitis disiforme. Diagnosis ditegakkan dengan adanya vesikel herpes pada kelopak mata dan dipastikan dengan isolasi virus.
lnfeksi HSV pada Susunan Saraf Pusat Virus herpes simpleks merupakan penyebab paling umum yang dapat diidentifikasikan dari ensefalitis pada manusia dan seringkali sangat serius. Case fatality rate ensefalitis HSV sangat sigrufikan, dan yang bertahan hidup dapat menunjukkan kelainan neurologik yang permanen. Baik HSV-1 maupun HSV-2 dapat menjadi etiologi ensefalitis, walaupun mempunyai patogenesisberbeda antara terjadinya ensefalitis dari subtipevirus oral maupun genital. Penyebaran dari HSV-1 menuju susunan saraf pusat adalah melalui neurogenic pathway sedangkan pada HSV-2 meningitis dan ensefalitis terjadi melalui penyebaran hematogen. Walaupun ensefalitis virus herpes simpleks dapat mengenai setiap daerah di otak, terdapat kecenderungan mengenai daerah orbita dari lobus frontalis, dan kadangkadang mengenai lobus temporalis. Gambaran klinis ensefalitis virus herpes simpleks dimulai dengan demam, nyeri kepala dan malaise diikuti perubahan kesadaran.
Diagnosis Diagnosis infeksi HSV ditegakkan berdasarkan pola klinis yang khas ditunjang pemeriksaan laboratorium. Metode untuk pemeriksaan laboratorium infeksi HSV, disimpulkan pada Tabel 3. Isolasi virus merupakan metode diagnosis yang paling sensitif dan menghasilkan isolasi yang cepat dari tipe virus HSV-1 atau HSV-2.
Prognosis, Penyulit, dan Gejala Sisa Infeksi primer herpes virus merupakan penyakit yang dapat sembuh spontan, biasanya berlangsung selama 1-2 minggu. Kematian dapat terjadi pada masa neonatus, anak dengan malnutrisi berat, kasus meningo-ensefalitis, dan eksema herpetikum yang berat; di luar keadaan ini biasanya prognosisnya baik. Mungkin sering ditemukan serangan berulang, tetapi serangan ulang tersebut jarang berat, kecuali serangan ulang pada mata yang dapat menyebabkan timbulnya jaringan parut pada komea dan menimbulkan kebutaan.
150
Buku Ajar lnfeksr don Pedrotrr Troprs
. :. .
li'.
p.;!
r: "S
i..
g;;'.;.. .
.
-
Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium untuk Diagnosis lnfeksi Virus Herpes Simpleks Kerugian Kadangkala spesimen perlu diambil selama 5 hari untuk mendapatkan hasil positif
Keterangan WaMu observasi untuk CPE tergan-tung pada konsen-trasi virus di da-lam spesimen (18 jam-5 hari)
Lesi kerokan atau Cepat (daiarn hibiopsi, LCS tidak tungan jam) Sensitivitas 78 - 88% da-pat dipakai, sekret genital, aspirasi trakea, BAL
Hasil negatif dapat dipercaya, kecuali sei yang intak ditransfer ke gelas objek
Pengumpulan Spesimen diambil dari dasar lesi, angkat sel dengan mempergunakan ujung aplikator katun. Patahkan sarnpel ke dalam tabung.
Seperti DFA
Murah
Cepat Qam)
ELlSA
Serum, LCS, lesi mukokutaneus, biopsi Serum
Tidak spesitik untuk Seperti DFA HSV Sensitivitas rendah Tidak untuk komersial
Western blot
Serum
Metode lsolasi virus
Spesimen Darah, lesi kulit. orofaring, urin, LCS, sekret vagina ibu, jaringan biopsi
Deteksi langsung, DFA, atau imunoperoksidase
Pewarnaan Papa-nicolou, Uji Tzanck PCR
Keuntungan Metode paling sensitif, dapat meigetahui tipe virus
Sensitif untuk pasca Uji komersiai tidak Dapat rnembeda-kan infeksi HSV dapat rnembedakan antara HSV-I dan HSV-2 tetapi tidak an-tara HSV-1 dan HSV-2 untuk komersial Sensitif untuk pasca Tidak untuk komersial infeksi, dapat membedakan HSV-1 dengan HSV-2
Keteranaan: BAL--bronchoalveolarlavage; CPE--cyfopathiceffect; DFA- direct fluorescent antibody; €LISA - enzyme linked immunosorbent assay, HSV-- herpes simplex virus; HSV-1--herpes simplex virus type 1; HSV-2-herpes simplex virus type 2; PCR-- polymerase chain reaction. Surnber: Straus, 1993.
Infeksi HSV yang terjadi pada masa fetal dan neonatal biasanya mengganggu tetapi tidak dengan cepat membahayakan kehidupan. Eksema herpetikum biasanya ringan dan bila sembuh tidak terdapat gejala sisa. Ensefalitis infeksi HSV dapat sangat serius, dapat menyebabkan kematian dan kerusakan neurologk yang permanen. Case fatality rate ensefalitis yang tidak diobati adalah 75%.Penelitian pada awal1970 menunjukkan bahwa infeksi serviks uteri dengan HSV-2 berhubungan dengan munculnya karsinoma semiks.
Pengobatan dan Pencegahan Karena dugaan bahwa sebagian besar herpes neonatorum didapat saat bayi melintasi jalan lahir yang terinfeksi, maka pada wanita hamil dengan herpes genital dianjurkan melahirkan dengan cara tindakan bedah kaisar. Jika ketuban telah pecah lebih dari 4 jam, maka terjadi
Herpes Simpleks
151
peningkatan risiko infeksi asendens dan dalam keadaan demikian tindakan bedah kaisar tidak dapat melindungi bayi tersebut. Beberapa jenis obat topikal baik untuk herpes labial maupun herpes genital telah dianjurkan. Obat topikal asiklovir (asikloguanosin;9-2-hidroksietoksimetil guanin) dapat menurunkan periode pelepasan virus, tetapi hanya berpengaruh kecil pada gejala penyakit. Obat topikal5-iodo-2'-deoksiuridin (IDU), adenin arabinosid (vidarabin, ara-A), eter dan 2-deoksi-D glukosa tidak efektif. Pengobatan oral dengan levamisol atau lisin juga tidak memperlihatkan hasil yang efektif. Untuk keratitis herpes, obat topikal IDU atau adenin arabinosid (vidarabin, araA) biasanya efektif, tetapi tidak berhasil menurunkan jumlah dan kecepatan terjadinya kekambuhan. Kortikosteroid topikal dapat menyebabkan peningkatan keterlibatan mata dan sebaiknya tidak dipergunakan. Adenin arabinosid yang diberikan intravena dengan dosis sebesar 15 mg/kgBB/24 jam selama 10 hari memberikan hasil efektif pada ensefalitis herpes dan herpes lokal pada neonatus. Asiklovir merupakan obat antivirus yang sama efektifnya dengan vidarabin. Asiklovir adalah obat yang paling banyak tersedia karena keamanan yang tinggi dan mudah pemberiannya. Asiklovir diberikan intravena pada herpes neonatus, dosis 10 mg/ kgBB/dosis, selama 1-2 jam setiap 8 jam untuk selama 10-14 hari. Pemberian asiklovir pada penderita infeksi virus herpes khususnya herpes simpleks, varisela dan herpes zoster dapat dilihat pada tabel rangkuman. Pada tabel tersebut dibedakan pemberian asiklovir pada penderita imunokompoten, imunokompromais, wanita hamil dan penderita dengan kerusakan ginjal. Pada penderita hamil, ringkasan penanganan terhadap infeksi genital herpes simpleks primer dapat dilihat pada Bagan 1. Sedangkan untuk penanganan wanita hamil dengan herpes genitalis rekurens dan bayinya dapat dilihat pada Bagan 2. Harus diketahui bahwa asiklovir akan diekskresikan melalui ginjal, sehingga pemberiannya pada pasien yang mengalami kerusakan ginjal harus hati-hati. Pemberian asiklovir hams melihat kadar klirens kreatinin, sehingga dosis harus disesuaikan. Untuk pemberian asiklovir intravena bila klirens kreatinin > 50 maka dosis tetap diberikan seperti biasa, bila klirens kreatinin 25-50 maka pemberian diberikan tiap12 jam, bilaklirens kreatinin 10-25 maka pemberian yang dianjurkan adalah tiap 24 jam, bila klirens kreatinin 0-10 maka pemberian yang dianjurkan setengah dosis tiap 24 jam. Pada pemberian asiklovir oral pada pasien terinfeksi herpes simpleks dengan klirens kreatinin 10, dianjurkan asiklovir dengan dosis 2 x 200 mg/hari. Pengobatan simtomatik dan penunjang mempunyai arti penting dalam pengobatan penyakit. Terutama pada bayi, eksema herpetikum dan stomatitis dapat mengakibatkan terjadinya dehidrasi, syok dan hipoproteinemia serta membutuhkan penggantian cairan termasuk elektrolit dan protein. Beberapa jenis imunisasi telah dicoba namun tanpa hasil memuaskan. Beberapa vaksin herpes simpleks yang diinaktivasi telah dikembangkan dan sejumlah pengkajian memperlihatkan bahwa vaksin tersebut bermanfaat dalam mencegah kekambuhan, terutama yang disebabkan oleh tipe-1. Gamaglobulin hiperimun terhadap herpes simpleks tipe-1 atau tipe-2 belum tersedia. Pengobatan neonatus dengan infeksi, melalui pemberian gamaglobulin dosis tinggi dianjurkan, tetapi tidak terbukti bermanfaat. 152
Buku Ajar Infeksr don Ped~otrrTroprs
